Tribunal: TJMT
Processo: 1008307-74.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-09
Data de publicação: 2022-05-09

Ementa:
AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOP TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO:
G.E.L.N., assistido por sua genitora ROSANGELA LOPES ANDRADE NERY
RAI no 1008307-74.2022.811.0000
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Antecipação de Tutela no 1013517-80.2022.811.0041.
Vistos etc.
Pelos argumentos trazidos e documentação anexada aos autos, entendo parcialmente presentes, ao menos prima facie, os requisitos previstos no artigo 300 do CPC/15, a fim de conceder o efeito pretendido, nos termos do inciso I do artigo 1.019 do citado Codex.
Isto porque, não obstante evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, do contrato acostado no ID no 126704152 pag. 82, se observa da cláusula 11.1.d., a expressa previsão da não cobertura de órteses e próteses, caso da FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT, que utiliza equipamentos externos. Ademais, referida terapia sequer consta da RN no 469/2021 da ANS que determina a cobertura de eventos pelos planos de saúde.
Assim, sem se descurar da imprescindibilidade do tratamento do agravado, portador de ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DO TIPO DIPLEGIA ESPÁSTICA E ATETÓIDE, GRAU IV, ao menos por ora, não se verifica a probabilidade do seu direito quanto a este tratamento.
Nesse sentido, recentíssimo julgado desta Corte:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO THERASUIT E BOBATH – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS – NEGATIVA DE COBERTURA – LEGALIDADE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NOVO ROL DA ANS – RESOLUÇAO ANS 429/2021 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA DE ALGUNS TRATAMENTOS DEVIDO – REEMBOLSO DEVIDO APENAS AOS TRATAMENTOS AUTORIZADOS - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MINORADOS - SENTENÇA EM PARTE REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO. Da relação contratual existente entre as partes é de se prevalecer o que efetivamente foi contratado, conforme as cláusulas estabelecidas no contrato, ainda que se aplique ao caso a relação de consumo. Por certo, deve se observar a boa-fé e a pacta sun servanda considerando que as partes têm conhecimento do estabelecido em contrato. A considerar o tratamento pretendido, não está no rol da lista existente, o que torna lícita a negativa. Existente a indicação médica não está demonstrada a ineficácia dos tratamentos anteriores a justificar que a apelante custeie o tratamento experimental sem eficácia comprovada, e que não consta do rol de serviços prestados. Em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021. Honorários minorados. (N.U 1011150-88.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/03/2022, Publicado no DJE 05/04/2022)
Quanto às demais terapias, por ora, devem ser mantidas, até porque atualmente há grande controvérsia jurisprudencial acerca da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.
Desta feita, defiro parcialmente a liminar apenas para desobrigar a agravante da cobertura do tratamento do agravado consistente na FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT, não contemplado no contrato e nem do rol da ANS.
Comunique-se o magistrado condutor do feito.
Notifique-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça para parecer.
Cuiabá, 06 de maio de 2022.-
Marilsen Andrade Addario
Desembargadora

Inteiro teor:
AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOP TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO:
G.E.L.N., assistido por sua genitora ROSANGELA LOPES ANDRADE NERY
RAI no 1008307-74.2022.811.0000
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Antecipação de Tutela no 1013517-80.2022.811.0041.
Vistos etc.
Pelos argumentos trazidos e documentação anexada aos autos, entendo parcialmente presentes, ao menos prima facie, os requisitos previstos no artigo 300 do CPC/15, a fim de conceder o efeito pretendido, nos termos do inciso I do artigo 1.019 do citado Codex.
Isto porque, não obstante evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, do contrato acostado no ID no 126704152 pag. 82, se observa da cláusula 11.1.d., a expressa previsão da não cobertura de órteses e próteses, caso da FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT, que utiliza equipamentos externos. Ademais, referida terapia sequer consta da RN no 469/2021 da ANS que determina a cobertura de eventos pelos planos de saúde.
Assim, sem se descurar da imprescindibilidade do tratamento do agravado, portador de ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DO TIPO DIPLEGIA ESPÁSTICA E ATETÓIDE, GRAU IV, ao menos por ora, não se verifica a probabilidade do seu direito quanto a este tratamento.
Nesse sentido, recentíssimo julgado desta Corte:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO THERASUIT E BOBATH – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS – NEGATIVA DE COBERTURA – LEGALIDADE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NOVO ROL DA ANS – RESOLUÇAO ANS 429/2021 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA DE ALGUNS TRATAMENTOS DEVIDO – REEMBOLSO DEVIDO APENAS AOS TRATAMENTOS AUTORIZADOS - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MINORADOS - SENTENÇA EM PARTE REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO. Da relação contratual existente entre as partes é de se prevalecer o que efetivamente foi contratado, conforme as cláusulas estabelecidas no contrato, ainda que se aplique ao caso a relação de consumo. Por certo, deve se observar a boa-fé e a pacta sun servanda considerando que as partes têm conhecimento do estabelecido em contrato. A considerar o tratamento pretendido, não está no rol da lista existente, o que torna lícita a negativa. Existente a indicação médica não está demonstrada a ineficácia dos tratamentos anteriores a justificar que a apelante custeie o tratamento experimental sem eficácia comprovada, e que não consta do rol de serviços prestados. Em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021. Honorários minorados. (N.U 1011150-88.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/03/2022, Publicado no DJE 05/04/2022)
Quanto às demais terapias, por ora, devem ser mantidas, até porque atualmente há grande controvérsia jurisprudencial acerca da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.
Desta feita, defiro parcialmente a liminar apenas para desobrigar a agravante da cobertura do tratamento do agravado consistente na FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT, não contemplado no contrato e nem do rol da ANS.
Comunique-se o magistrado condutor do feito.
Notifique-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça para parecer.
Cuiabá, 06 de maio de 2022.-
Marilsen Andrade Addario
Desembargadora