Tribunal: TJMT
Processo: 1009012-72.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-31
Data de publicação: 2022-05-31

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1009012-72.2022.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – VÁRZEA GRANDE
Agravante: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: LUIZ DIEGO DA SILVA ARAÚJO, representado por sua mãe, NAIR THAYMARA DA SILVA
Número do Protocolo: 1009012-72.2022.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais” (Proc. no 1010668-58.2022.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por LUIZ DIEGO DA SILVA ARAÚJO, representado por sua mãe, NAIR THAYMARA DA SILVA, deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar à Cooperativa/ré que “autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no Laudo Médico”, ou seja, 20 horas semanais de psicologia pelo Método ABA, três sessões semanais de fonoaudiologia pelo Método ABA e duas sessões semanais de Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 15 mil (cf. Id. no 82870636 dos autos de origem).
A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “legalidade do ato praticado”, qual seja, a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar, dizendo, de um lado, que o contrato celebrado pelas partes “não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas (ou com) profissionais não conveniados”, e, lado outro, que o autor/agravado “optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED Cuiabá, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada”, mesmo sabendo que “há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e à contento” (sic – cf. Id. no 127771166 - Pág. 6/9).
Em outra frente argumentativa, sustenta a legalidade da negativa de autorização/custeio do tratamento multidisciplinar por ausência de previsão de procedimentos pelo Método ABA e de Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, alongando-se sobre a natureza taxativa da lista de procedimentos de cobertura mínima obrigatória do plano-referência (sic – cf. Id. no 127771166 - pág. 12/22).
Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “permitindo o indeferimento dos materiais negados objetado da demanda” sic – cf. Id. no 127771166 - Pág. 23).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“Os documentos juntados pela parte autora demonstram a probabilidade do direito, haja vista a existência de vínculo contratual entre as partes (id. 80955170), a negativa perpetrada pela parte requerida (id. 80955164), e a necessidade de realização do tratamento por terapia de Análise do comportamento Aplicada - terapia DENVER/ABA, conforme atesta o laudo médico acostado no id. 80955166.
Já o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação funda-se na necessidade de o infante ter o tratamento adequado o quanto antes, para garantir-lhe qualidade de vida, com o fortalecimento de habilidades existentes e para formar as que não foram desenvolvidas pela criança.
Destarte, estando a parte requerente em dia com os pagamentos das mensalidades junto a empresa ré, faz jus à cobertura de seu tratamento de saúde, conforme recomentado por médico especialista.
Inclusive, não se pode ignorar que a indicação de manutenção de acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional com integração sensorial), foi solicitada por médica pediatra infantil, Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha – CRM/MT 8.110, conforme documento de id. 80955166.
Nesse passo, sobre o assunto, a jurisprudência majoritária tem firmado o entendimento de que o Plano de Saúde deve fornecer o tratamento médico recomendado por especialista, ainda que a terapia não conste no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). (...).
Ante o exposto, tendo em vista a presença dos requisitos autorizadores da medida, nos termos do artigo 300 do CPC, CONCEDO EM PARTE A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA pretendida, e, com base no Laudo Médico, DETERMINO que a ré UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no Laudo Médico (id. 80955166), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$15.000,00 (quinze mil reais)” (cf. Id. no 82870636 dos autos de origem – grifei e destaquei).
Verifica-se, pois, que a r. decisão parcialmente deferitória do pedido de tutela de urgência tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Não parece, portanto, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio do tratamento multidisciplinar, com psicologia e fonoaudiologia pelo Método ABA e Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.
Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua Cláusula “2 – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS”, que “a CONTRATADA obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela ANS, vigente à época do evento, com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças, e o art. 12 da Lei no 9.656/98” (cf. Id. no 127771171 - Pág. 16 – grifei), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 80955164 dos autos de origem).
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio do tratamento multidisciplinar depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se ao MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 31 de maio de 2022.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1009012-72.2022.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – VÁRZEA GRANDE
Agravante: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: LUIZ DIEGO DA SILVA ARAÚJO, representado por sua mãe, NAIR THAYMARA DA SILVA
Número do Protocolo: 1009012-72.2022.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais” (Proc. no 1010668-58.2022.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por LUIZ DIEGO DA SILVA ARAÚJO, representado por sua mãe, NAIR THAYMARA DA SILVA, deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar à Cooperativa/ré que “autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no Laudo Médico”, ou seja, 20 horas semanais de psicologia pelo Método ABA, três sessões semanais de fonoaudiologia pelo Método ABA e duas sessões semanais de Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 15 mil (cf. Id. no 82870636 dos autos de origem).
A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “legalidade do ato praticado”, qual seja, a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar, dizendo, de um lado, que o contrato celebrado pelas partes “não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas (ou com) profissionais não conveniados”, e, lado outro, que o autor/agravado “optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED Cuiabá, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada”, mesmo sabendo que “há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e à contento” (sic – cf. Id. no 127771166 - Pág. 6/9).
Em outra frente argumentativa, sustenta a legalidade da negativa de autorização/custeio do tratamento multidisciplinar por ausência de previsão de procedimentos pelo Método ABA e de Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, alongando-se sobre a natureza taxativa da lista de procedimentos de cobertura mínima obrigatória do plano-referência (sic – cf. Id. no 127771166 - pág. 12/22).
Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “permitindo o indeferimento dos materiais negados objetado da demanda” sic – cf. Id. no 127771166 - Pág. 23).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“Os documentos juntados pela parte autora demonstram a probabilidade do direito, haja vista a existência de vínculo contratual entre as partes (id. 80955170), a negativa perpetrada pela parte requerida (id. 80955164), e a necessidade de realização do tratamento por terapia de Análise do comportamento Aplicada - terapia DENVER/ABA, conforme atesta o laudo médico acostado no id. 80955166.
Já o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação funda-se na necessidade de o infante ter o tratamento adequado o quanto antes, para garantir-lhe qualidade de vida, com o fortalecimento de habilidades existentes e para formar as que não foram desenvolvidas pela criança.
Destarte, estando a parte requerente em dia com os pagamentos das mensalidades junto a empresa ré, faz jus à cobertura de seu tratamento de saúde, conforme recomentado por médico especialista.
Inclusive, não se pode ignorar que a indicação de manutenção de acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional com integração sensorial), foi solicitada por médica pediatra infantil, Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha – CRM/MT 8.110, conforme documento de id. 80955166.
Nesse passo, sobre o assunto, a jurisprudência majoritária tem firmado o entendimento de que o Plano de Saúde deve fornecer o tratamento médico recomendado por especialista, ainda que a terapia não conste no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). (...).
Ante o exposto, tendo em vista a presença dos requisitos autorizadores da medida, nos termos do artigo 300 do CPC, CONCEDO EM PARTE A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA pretendida, e, com base no Laudo Médico, DETERMINO que a ré UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no Laudo Médico (id. 80955166), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$15.000,00 (quinze mil reais)” (cf. Id. no 82870636 dos autos de origem – grifei e destaquei).
Verifica-se, pois, que a r. decisão parcialmente deferitória do pedido de tutela de urgência tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Não parece, portanto, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio do tratamento multidisciplinar, com psicologia e fonoaudiologia pelo Método ABA e Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.
Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua Cláusula “2 – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS”, que “a CONTRATADA obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela ANS, vigente à época do evento, com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças, e o art. 12 da Lei no 9.656/98” (cf. Id. no 127771171 - Pág. 16 – grifei), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 80955164 dos autos de origem).
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio do tratamento multidisciplinar depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se ao MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 31 de maio de 2022.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator