Tribunal: TJMT
Processo: 1052138-20.2020.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2022-03-24
Data de publicação: 2022-03-24

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1052138-20.2020.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: KATICIMARA SOUZA SHIMIZU
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 114590973):
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – PERÍODO DE CARÊNCIA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL PRESUMIDO – VALOR DA INDENIZAÇÃO – FIXAÇÃO COM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DESPROVIDO – RECURSO DA CONSUMIDORA – PROVIDO. 1- Nos termos do artigo 355, do CPC, o Juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas e, consoante a redação do artigo 370, da Lei de Ritos, cabe ao Julgador determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, bem como indeferir, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Na hipótese, a Julgadora a quo entendeu que as provas existentes nos autos são suficientes para o seu convencimento, agiu com acerto ao prolatar a sentença, pois tem o poder/dever de assim proceder, sem que tal decisão configure cerceamento de defesa. 2- No STJ, é assente o entendimento de que “é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência”. ( AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021). No caso, está suficientemente demonstrada a urgência na realização da internação do procedimento cirúrgico, conforme a guia de solicitação médica que, expressamente, indica o caráter de atendimento de urgência/emergência porque a paciente apresentou septo uterino, além de material heterogêneo na cavidade abdominal. 3- A jurisprudência do STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura de tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial daquela Corte Superior, há configuração de danos morais indenizáveis, que são presumidos. Na hipótese, solicitada a internação e o procedimento cirúrgico em caráter de urgência, a Operadora de plano de saúde negou o pedido sob a tese de que o contrato estava no período de carência. Sentença reformada para condená-la a pagar indenização por dano moral. 4- Ao fixar a indenização por dano moral, o Julgador deve pautar a decisão no juízo de ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da indenização; ao mesmo tempo, não se pode olvidar que a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante. Na hipótese, o valor foi fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois tal quantia atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
(TJ-MT 10521382020208110041 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 09/02/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022)
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelações cíveis, interpostas por ambas as partes, que negou provimento ao recurso interposto pela parte ré e deu provimento ao recurso interposto pela parte autora para reformar a sentença e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do julgado e juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.
A parte recorrente alega a violação aos artigos 12, inciso V, “b” e 35-F da Lei n. 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC, ao fundamento de que “(...) a negativa de cobertura de internação requestada pelo Recorrido, quando não implementado o respectivo período de carência pactuado, de forma alguma viola a finalidade e a funcionalidade do contrato. (...)”.
Suscita a afronta aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o, 4o da Lei no 9.656/98, sob a alegação de que a Resolução Normativa no 13/98 estabelece para os casos de emergência e urgência a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, o que foi autorizado no caso dos autos.
Aponta a contrariedade aos artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, ao argumento de que agiu em exercício regular de direto ao negar a cobertura de internação e a realização de procedimento cirúrgico solicitado pela recorrida, de forma que deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Indica, ainda, a ofensa ao artigo 944 do Código Civil, ao argumento de que a quantia fixada a título de indenização por danos morais se revela exorbitante, razão pela qual deve ser reduzida.
Recurso tempestivo (id 120629950) e preparado (id 120538981).
Contrarrazões apresentadas (id 121035992).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a alegada violação aos 12, inciso V, “b” e 35-F da Lei n. 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC está amparada na assertiva de que “(...) a negativa de cobertura de internação requestada pelo Recorrido, quando não implementado o respectivo período de carência pactuado, de forma alguma viola a finalidade e a funcionalidade do contrato. (...)”.
A parte recorrente argumenta, ainda, que ao condená-la ao pagamento de indenização por danos morais o aresto recorrido violou os artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, pois não restaram preenchidos os requisitos autorizadores da reparação civil, já que agiu em exercício regular de direito ao negar a referida cobertura.
Quanto a esses pontos, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) é inconteste que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações urgentes e/ou emergenciais graves.
Na hipótese, tendo em vista que está suficientemente demonstrada a urgência na realização da internação e cirurgia, conforme a guia de solicitação médica que expressamente indica o caráter de atendimento de urgência/emergência porque a paciente apresentou septo uterino, além de material heterogêneo na cavidade abdominal (Id. 112292018), não há como acolher as teses da Apelante Unimed Cuiabá.
A urgência verificada no caso concreto afasta a justificativa apresentada pela Operadora do plano de saúde porque, conforme já exposto, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação de serviço nestas hipóteses e, sim, acarreta o dano moral presumido.
Com efeito, neste capítulo a sentença comporta reforma, pois tal qual alegado por Katicimara Souza Shimizu nas suas razões recursais, a recusa indevida acarreta danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica do consumidor.
Aliás, no que tange ao tema, o STJ tem firme o entendimento de que “o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis”. (AgInt no AREsp 1661348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020). (sem grifos no original) (...)”. (g.n)
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal quanto às questões apontadas está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai dos seguintes julgados:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO ESTADUAL NO SENTIDO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. NECESSIDADE DE COBERTURA, MESMO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. JULGADO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual concluiu, com base na apreciação fática da causa, estarem presentes os requisitos para o reconhecimento de situação configuradora de urgência e emergência, o que atrai a aplicação da Súmula 7/STJ. 2. Conforme precedentes do STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, mesmo durante o período de carência. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1635279 RJ 2019/0366224-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 10/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2020) (g.n)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ÔNUS PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. ESTADO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS RECONHECIDOS. SÚMULA 83/STJ. FUNDAMENTO AUTÔNOMO NÃO IMPUGNADO NO RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 283/STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 2. O Tribunal a quo, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que o consumidor se desincumbiu do ônus de comprovar a recusa ilegítima da operadora do plano de saúde, assim como a urgência do atendimento e do exame. A revisão desse entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ - AgInt no AREsp: 1657744 SE 2020/0024604-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2021) (g.n)
Com efeito, a destacada súmula deve ser aplicada quanto à afronta alegada, eis que os fundamentos do acórdão recorrido estão em sintonia com o pacífico entendimento do STJ.
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
Ademais, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido acerca existência de situação emergencial do quadro de saúde da parte recorrida ensejaria o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na súmula 7 do STJ.
Da ausência de prequestionamento (Súmulas 282 e 356 do STF)
Como é cediço, a fim de evitar a supressão de Instância, o artigo 105, inciso III, da Constituição Federal estabelece que o reexame pelo Superior Tribunal de Justiça da questão suscitada em sede de Recurso Especial é cabível quando tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, conforme estabelece a Súmula 282/STF, ao dispor que “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Com efeito, a Súmula 356/STF estabelece que “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
Assim, se houver omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, devem ser opostos embargos de declaração com a indicação precisa do ponto supostamente omisso.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO EM RAZÃO DO ÓBICE DA SÚMULA 182/STJ.RECONSIDERAÇÃO. INDENIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO. ACTIO NATA. ALEGAÇÃO DE OFENSA AO ART. 202, V, DO CÓDIGO CIVIL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA.SÚMULAS 282 E 356 DO STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF.
2. (...)
3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 507.475/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020) (g.n.)
In casu, a suposta afronta aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o, 4o da Lei no 9.656/98 está amparada na assertiva de que a Resolução Normativa no 13/98 estabelece para os casos de emergência e urgência a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, o que foi autorizado no caso dos autos.
Contudo, verifica-se que a questão não foi debatida no acórdão, tampouco foram opostos embargos de declaração para prequestionar a matéria, situação que obsta o seu exame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso.
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, por força da Súmula 7/STJ.
In casu, a alegada violação ao artigo 944 do Código Civil está amparada na assertiva de que o valor fixado pelo acórdão a título de indenização por danos morais deve ser reduzido, pois se afigura exorbitante.
Quanto a estes pontos, consignou-se no aresto recorrido:
“(...) destaco que o valor da indenização deve ser fixado com ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da verba. Ou seja, a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante, mas também não pode ser ínfima, tem que ser arbitrada de forma razoável, ponderada e proporcional ao dano sofrido.
No caso, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação e procedimento cirúrgico de caráter urgente), bem como com a situação financeira das partes (professora e cooperativa de trabalho médico). (...)”. (g.n)
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre estes pontos, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO. TRIBUNAL A QUO ENTENDEU QUE A NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE HOME CARE GEROU ABALO MORAL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O eg. Tribunal estadual, soberano na análise do acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu pelo cabimento dos danos morais, pois indevida a negativa de fornecimento do serviço de home care pela gestora do plano de saúde, em especial porque o relatório médico ressaltou a urgência no referido tratamento. A pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria revolvimento fático-probatório, inviável em sede de recurso especial, consoante preconiza a Súmula 7/STJ. 2. A revisão do valor fixado pelas Instâncias Ordinárias a título de danos morais esbarra no óbice da Súmula 7/STJ, a qual somente é relativizada se o quantum se revelar irrisório ou exorbitante, contrariando os padrões de razoabilidade, o que não é o caso dos autos. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1366621 BA 2018/0243347-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/12/2018) (g.n)
A partir dessas premissas, é incabível a revisão do entendimento adotado pela Câmara de origem, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que obsta a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1052138-20.2020.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: KATICIMARA SOUZA SHIMIZU
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 114590973):
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – PERÍODO DE CARÊNCIA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL PRESUMIDO – VALOR DA INDENIZAÇÃO – FIXAÇÃO COM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DESPROVIDO – RECURSO DA CONSUMIDORA – PROVIDO. 1- Nos termos do artigo 355, do CPC, o Juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas e, consoante a redação do artigo 370, da Lei de Ritos, cabe ao Julgador determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, bem como indeferir, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Na hipótese, a Julgadora a quo entendeu que as provas existentes nos autos são suficientes para o seu convencimento, agiu com acerto ao prolatar a sentença, pois tem o poder/dever de assim proceder, sem que tal decisão configure cerceamento de defesa. 2- No STJ, é assente o entendimento de que “é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência”. ( AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021). No caso, está suficientemente demonstrada a urgência na realização da internação do procedimento cirúrgico, conforme a guia de solicitação médica que, expressamente, indica o caráter de atendimento de urgência/emergência porque a paciente apresentou septo uterino, além de material heterogêneo na cavidade abdominal. 3- A jurisprudência do STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura de tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial daquela Corte Superior, há configuração de danos morais indenizáveis, que são presumidos. Na hipótese, solicitada a internação e o procedimento cirúrgico em caráter de urgência, a Operadora de plano de saúde negou o pedido sob a tese de que o contrato estava no período de carência. Sentença reformada para condená-la a pagar indenização por dano moral. 4- Ao fixar a indenização por dano moral, o Julgador deve pautar a decisão no juízo de ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da indenização; ao mesmo tempo, não se pode olvidar que a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante. Na hipótese, o valor foi fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois tal quantia atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
(TJ-MT 10521382020208110041 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 09/02/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022)
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelações cíveis, interpostas por ambas as partes, que negou provimento ao recurso interposto pela parte ré e deu provimento ao recurso interposto pela parte autora para reformar a sentença e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do julgado e juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.
A parte recorrente alega a violação aos artigos 12, inciso V, “b” e 35-F da Lei n. 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC, ao fundamento de que “(...) a negativa de cobertura de internação requestada pelo Recorrido, quando não implementado o respectivo período de carência pactuado, de forma alguma viola a finalidade e a funcionalidade do contrato. (...)”.
Suscita a afronta aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o, 4o da Lei no 9.656/98, sob a alegação de que a Resolução Normativa no 13/98 estabelece para os casos de emergência e urgência a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, o que foi autorizado no caso dos autos.
Aponta a contrariedade aos artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, ao argumento de que agiu em exercício regular de direto ao negar a cobertura de internação e a realização de procedimento cirúrgico solicitado pela recorrida, de forma que deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Indica, ainda, a ofensa ao artigo 944 do Código Civil, ao argumento de que a quantia fixada a título de indenização por danos morais se revela exorbitante, razão pela qual deve ser reduzida.
Recurso tempestivo (id 120629950) e preparado (id 120538981).
Contrarrazões apresentadas (id 121035992).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a alegada violação aos 12, inciso V, “b” e 35-F da Lei n. 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC está amparada na assertiva de que “(...) a negativa de cobertura de internação requestada pelo Recorrido, quando não implementado o respectivo período de carência pactuado, de forma alguma viola a finalidade e a funcionalidade do contrato. (...)”.
A parte recorrente argumenta, ainda, que ao condená-la ao pagamento de indenização por danos morais o aresto recorrido violou os artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, pois não restaram preenchidos os requisitos autorizadores da reparação civil, já que agiu em exercício regular de direito ao negar a referida cobertura.
Quanto a esses pontos, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) é inconteste que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações urgentes e/ou emergenciais graves.
Na hipótese, tendo em vista que está suficientemente demonstrada a urgência na realização da internação e cirurgia, conforme a guia de solicitação médica que expressamente indica o caráter de atendimento de urgência/emergência porque a paciente apresentou septo uterino, além de material heterogêneo na cavidade abdominal (Id. 112292018), não há como acolher as teses da Apelante Unimed Cuiabá.
A urgência verificada no caso concreto afasta a justificativa apresentada pela Operadora do plano de saúde porque, conforme já exposto, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação de serviço nestas hipóteses e, sim, acarreta o dano moral presumido.
Com efeito, neste capítulo a sentença comporta reforma, pois tal qual alegado por Katicimara Souza Shimizu nas suas razões recursais, a recusa indevida acarreta danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica do consumidor.
Aliás, no que tange ao tema, o STJ tem firme o entendimento de que “o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis”. (AgInt no AREsp 1661348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020). (sem grifos no original) (...)”. (g.n)
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal quanto às questões apontadas está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai dos seguintes julgados:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO ESTADUAL NO SENTIDO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. NECESSIDADE DE COBERTURA, MESMO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. JULGADO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual concluiu, com base na apreciação fática da causa, estarem presentes os requisitos para o reconhecimento de situação configuradora de urgência e emergência, o que atrai a aplicação da Súmula 7/STJ. 2. Conforme precedentes do STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, mesmo durante o período de carência. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1635279 RJ 2019/0366224-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 10/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2020) (g.n)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ÔNUS PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. ESTADO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS RECONHECIDOS. SÚMULA 83/STJ. FUNDAMENTO AUTÔNOMO NÃO IMPUGNADO NO RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 283/STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 2. O Tribunal a quo, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que o consumidor se desincumbiu do ônus de comprovar a recusa ilegítima da operadora do plano de saúde, assim como a urgência do atendimento e do exame. A revisão desse entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ - AgInt no AREsp: 1657744 SE 2020/0024604-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2021) (g.n)
Com efeito, a destacada súmula deve ser aplicada quanto à afronta alegada, eis que os fundamentos do acórdão recorrido estão em sintonia com o pacífico entendimento do STJ.
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
Ademais, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido acerca existência de situação emergencial do quadro de saúde da parte recorrida ensejaria o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na súmula 7 do STJ.
Da ausência de prequestionamento (Súmulas 282 e 356 do STF)
Como é cediço, a fim de evitar a supressão de Instância, o artigo 105, inciso III, da Constituição Federal estabelece que o reexame pelo Superior Tribunal de Justiça da questão suscitada em sede de Recurso Especial é cabível quando tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, conforme estabelece a Súmula 282/STF, ao dispor que “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Com efeito, a Súmula 356/STF estabelece que “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
Assim, se houver omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, devem ser opostos embargos de declaração com a indicação precisa do ponto supostamente omisso.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO EM RAZÃO DO ÓBICE DA SÚMULA 182/STJ.RECONSIDERAÇÃO. INDENIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO. ACTIO NATA. ALEGAÇÃO DE OFENSA AO ART. 202, V, DO CÓDIGO CIVIL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA.SÚMULAS 282 E 356 DO STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF.
2. (...)
3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 507.475/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020) (g.n.)
In casu, a suposta afronta aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o, 4o da Lei no 9.656/98 está amparada na assertiva de que a Resolução Normativa no 13/98 estabelece para os casos de emergência e urgência a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, o que foi autorizado no caso dos autos.
Contudo, verifica-se que a questão não foi debatida no acórdão, tampouco foram opostos embargos de declaração para prequestionar a matéria, situação que obsta o seu exame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso.
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, por força da Súmula 7/STJ.
In casu, a alegada violação ao artigo 944 do Código Civil está amparada na assertiva de que o valor fixado pelo acórdão a título de indenização por danos morais deve ser reduzido, pois se afigura exorbitante.
Quanto a estes pontos, consignou-se no aresto recorrido:
“(...) destaco que o valor da indenização deve ser fixado com ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da verba. Ou seja, a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante, mas também não pode ser ínfima, tem que ser arbitrada de forma razoável, ponderada e proporcional ao dano sofrido.
No caso, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação e procedimento cirúrgico de caráter urgente), bem como com a situação financeira das partes (professora e cooperativa de trabalho médico). (...)”. (g.n)
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre estes pontos, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO. TRIBUNAL A QUO ENTENDEU QUE A NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE HOME CARE GEROU ABALO MORAL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O eg. Tribunal estadual, soberano na análise do acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu pelo cabimento dos danos morais, pois indevida a negativa de fornecimento do serviço de home care pela gestora do plano de saúde, em especial porque o relatório médico ressaltou a urgência no referido tratamento. A pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria revolvimento fático-probatório, inviável em sede de recurso especial, consoante preconiza a Súmula 7/STJ. 2. A revisão do valor fixado pelas Instâncias Ordinárias a título de danos morais esbarra no óbice da Súmula 7/STJ, a qual somente é relativizada se o quantum se revelar irrisório ou exorbitante, contrariando os padrões de razoabilidade, o que não é o caso dos autos. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1366621 BA 2018/0243347-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/12/2018) (g.n)
A partir dessas premissas, é incabível a revisão do entendimento adotado pela Câmara de origem, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que obsta a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça