Tribunal: TJMT
Processo: 1002542-25.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-18
Data de publicação: 2022-02-18

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1002542-25.2022.8.11.0000 – CLASSE CNJ 202 – COMARCA DE CUIABÁ
AGRAVANTE: ALICE DALLAGNOL RIBEIRO REPRESENTADA POR GILIANDRA CRISTINA DALLAGNOL
AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido liminar interposto por ALICE DALLAGNOL RIBEIRO REPRESENTADA POR GILIANDRA CRISTINA DALLAGNOL., contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos de Ação de Obrigação de Fazer n. 1002547-21.2022.8.11.0041 ajuizada em face de BRADESCO SAUDE S/A, que indeferiu pedido de tutela de urgência.
A agravante sustenta nas razões do recurso que em virtude dos altos valores envolvidos os genitores não conseguem custear integralmente a carga horária de terapias prescritas, mesmo porque a operadora está fazendo reembolso apenas PARCIAL, sendo que a menor está realizando aproximadamente 9h de terapia por semana, e que a prescrição é de aproximadamente 30h por semana; acerca do tratamento indicado a menor, a agravada indeferiu parte das terapias prescritas no Laudo Médico (musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia realizada por psicopedagoga), e deferiu outra parte com restrições, determinando que sejam custeadas pelos genitores da menor para posterior reembolso parcial, restrito à “Tabela de Honorários e Serviços Médicos da Bradesco Saúde”; fundamenta que no parecer da operadora do plano de saúde (Doc. 5), necessário destacar o trecho em que afirma que a terapia de fonoaudiologia deveria ser realizada na clínica referenciada indicada, e as terapias de psicologia e terapia ocupacional, por não possuírem clínicas referenciadas, teriam reembolso integral; é preciso dizer que neste formato os genitores são obrigados a custear integralmente as terapias, para somente após a emissão das notas fiscais solicitar os reembolsos, que passam por análise do setor responsável e demoram até meses para serem reembolsados, e o pior, mesmo tendo afirmado no parecer que os reembolsos de psicologia e terapia ocupacional seriam integrais, estão realizando apenas reembolsos parciais com se provará adiante; conforme consta no Laudo Médico (Doc. 3), são mais de 25h semanais de terapia (descrito abaixo), demandando um gasto de mais de R$6.000,00 por semana (cada sessão de psicoterapia custa R$300,00; cada sessão de terapia ocupacional custa R$200,00 e de fonoaudiologia custa R$150,00, como se vê nas notas fiscais anexas; e segue em destaque: 1. Terapia intensiva pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicado), com psicóloga especializada, em ambiente clínico, escolar e domiciliar – 15 horas semanais; 2. Terapia ocupacional com foco em integração sensorial – 3 horas semanais; 3. Fonoterapia – 3 horas semanais; 4. Psicopedagoga (3h), musicoterapia (2h) e equoterapia (2).; Além dos altos valores necessários para custeio, os genitores ainda precisam aguardar os longos prazos de análise pela operadora do plano de saúde para serem reembolsados, e quando há o reembolso estes ainda são em valores parciais, e por isso não conseguem custear integralmente as terapias prescritas; a Clínica FONO indicada pela operadora como referenciada para a terapia de fonoaudiologia está desativada há tempos, e o fato ainda mais grave, mesmo tendo exposto no parecer (Doc. 5) que os tratamentos de psicologia e terapia ocupacional seriam reembolsados integralmente diante da ausência de profissional referenciado, a agravada está fazendo apenas reembolsos parciais; fundamenta abusividade da negativa, a ANS publicou a Resolução Normativa no 469, que alterou a RN no 465 e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA); tendo sido definido pela ANS que os pacientes diagnosticados com TEA devem possuir cobertura em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional; por fim, requer a concessão liminar para determinar à operadora de plano de saúde agravada que promova a cobertura integral do tratamento prescrito no Laudo Médico (Doc. 3) da paciente Alice Dallagnol Ribeiro, sem restrições e/ou limitações de sessões e com o pagamento integral das despesas dele decorrentes pela operadora do plano diretamente aos profissionais envolvidos; de forma subsidiária, caso não seja deferido o pagamento das terapias diretamente pela operadora aos profissionais envolvidos, sendo mantida a forma de reembolso, que seja determinado que os reembolsos sejam pagos integralmente (como reconhecido pela própria no Doc. 5) em prazo razoável a ser determinado pelo juízo (não superior a 3 dias úteis); Seja ainda fixada multa diária em desfavor da agravada para a hipótese de descumprimento da tutela de urgência, com intuito de conferir efetividade à obrigação de fazer, nos termos do art. 537 do CPC, em valor não inferior a R$1.000,00 por dia de descumprimento; no mérito, requer o provimento do recurso para reforma da decisão agravada.
É o relatório. Decido.
Com relação à pretensão da agravante, o Código de Processo Civil assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;”
“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
A concessão do efeito suspensivo condiciona-se a relevância da fundamentação formulada pelo agravante, bem como a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, nos termos do artigo 995 do Novo Código de Processo Civil.
Consta na decisão agravada:
“Por esta via a autora objetiva a concessão de tutela de urgência para que a ré seja obrigada a custear integralmente os tratamentos a seguir descritos: 15h semanais de terapia intensiva pelo método ABA, com profissional especializado, em ambiente clínico, escolar e domiciliar; 3h semanais de terapia ocupacional com foco em integração sensorial; 3h semanais de fonoterapia; psicopedagoga, musicoterapia e equoterapia. Para que seja concedida a tutela vindicada pela autora, é indispensável o preenchimento dos requisitos do artigo art. 300 do Código de Processo Civil, qual seja: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. In casu, a autora relata a necessidade ser submetida aos tratamentos de terapia intensiva pelo método ABA, com profissional especializado, em ambiente clínico, escolar e domiciliar, de terapia ocupacional com foco em integração sensorial, fonoterapia, psicopedagoga, musicoterapia e equoterapia, tendo em vista os benefícios que o tratamento traz, conforme prescreve a médica responsável em razão do seu diagnóstico (ID 74421879). Nesse juízo de cognição sumária, verifico a impossibilidade de conceder a tutela vindicada, isto porque dos documentos que instruem a inicial é possível verificar que não há negativa por parte da ré quanto àquilo que o contrato prevê. Na verdade, conforme descrito no parecer da operadora, a mesma está agindo em cumprimento do seu direito ao estabelecer que os tratamentos que possuem cobertura deverão ser custeadas pelo beneficiário para posterior reembolso restrito à Tabela de Honorários e Serviços Médicos da Bradesco Saúde (ID74423892), eis que estes foram os termos contratados. Importante acrescentar que a autora não comprovou que há um descumprimento contratual por parte da ré, não estando, portanto, demonstrada a probabilidade do direito. Também não resta preenchido o requisito do perigo da demora no caso em tela, pois como afirmado na inicial, a autora vem fazendo os tratamentos prescritos e solicitando o reembolso à ré. Por fim, sobre a negativa para equoterapia e musicoterapia, em que pese a indicação médica, não restou demonstrado que no contrato firmado entre as partes há cobertura expressa para os referidos tratamentos, sendo que na negativa a ré afirmou inexistir as referidas coberturas, o que afasta a probabilidade do direito vindicado. Nesse sentido, a nossa Corte decidiu recentemente a respeito: “RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – ALEGADA OMISSÃO – VÍCIO CONFIGURADO EM PARTE NO CASO CONCRETO – CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RELAÇÃO ENTRE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE E OPERADORA – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) – PREVISÃO NO ROL DA ANS DE ALGUNS TRATAMENTO TERAPÊUTICOS INDICADOS PELAS MÉDICAS QUE ACOMPANHAM O CASO – DECISÃO COMPLEMENTADA – EMBARGOS ACOLHIDOS EM PARTE. 1 – Nos termos do art. 4o, inciso III, da Lei 9.961, de 2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades. 2 – De acordo com o Anexo I do Rol de procedimento e eventos em saúde, publicado pela ANS em 2018, são obrigatórios os seguintes procedimentos: consulta/sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização), consulta/sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), consulta/sessão com terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização), e sessão de psicoterapia (com diretriz de utilização). 3 – No caso concreto, é de rigor a complementação do julgado, a fim de sanar ponto omisso, haja vista que, com exceção da musicoterapia e equoterapia, todos os demais tratamentos recomendados pela médica e pela psicoterapeuta, tais como: terapia comportamental com uso de metodologia ABA (30 horas semanais), terapia ocupacional com especialista no tratamento do autismo (04 horas semanais) e fonoaudiologia para autista (04 horas semanais) estão previstos no rol da ANS como procedimentos obrigatórios a serem prestados pelo Plano de Saúde. (TJMT, N.U 1018552-52.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/07/2020, Publicado no DJE 29/07/2020). “EM E N T A - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MA TERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA (ARTIGO 300 DO CPC/15) – PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO, PSICÓLOGA E TERAPIA OCUPACIONAL GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – ASTREINTES – POSSIBILIDADE – QUANTUM FIXADO - PRAZO PARA CUMPRIMENTO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo. Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de musicoterapia e equoterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 03 (três) anos de idade. Razoável a fixação da multa em R$ 1.000,00 (mil reais), devendo ser limitada a 20 dias multa. Quanto ao prazo de 48 (quarenta e oito) horas para cumprimento da decisão liminar, este se revela exíguo, pelo que, em atenção ao princípio da razoabilidade, deve ser fixado em 15 (quinze) dias, contados da publicação do acórdão.” (TJMT, N.U 1008532-65.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/07/2020, Publicado no DJE 21/07/2020). Posto isto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência”.
De acordo com os argumentos apresentados pela agravante, verifico em parte como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a concessão da tutela pretendida, nessa fase de cognição sumária, de acordo com o demonstrado nos autos.
Pretende a agravante a concessão liminar para determinar à operadora de plano de saúde agravada que promova a cobertura integral do tratamento prescrito no Laudo Médico (Doc. 3) da paciente Alice Dallagnol Ribeiro, sem restrições e/ou limitações de sessões e com o pagamento integral das despesas dele decorrentes pela operadora do plano diretamente aos profissionais envolvidos; de forma subsidiária, caso não seja deferido o pagamento das terapias diretamente pela operadora aos profissionais envolvidos, sendo mantida a forma de reembolso, que seja determinado que os reembolsos sejam pagos integralmente.
Conforme os autos, o Laudo Médico consta o tratamento, sendo mais de 25h semanais de terapia, demandando um gasto de mais de R$6.000,00 por semana (cada sessão de psicoterapia custa R$300,00; cada sessão de terapia ocupacional custa R$200,00 e de fonoaudiologia custa R$150,00, como se vê nas notas fiscais anexas; e segue em destaque: 1. Terapia intensiva pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicado), com psicóloga especializada, em ambiente clínico, escolar e domiciliar – 15 horas semanais; 2. Terapia ocupacional com foco em integração sensorial – 3 horas semanais; 3. Fonoterapia – 3 horas semanais; 4. Psicopedagoga (3h), musicoterapia (2h) e equoterapia (2).
Dos autos, verifica-se que a agravada está custeando o tratamento na forma de reembolso, de acordo com tabela de honorários.
É assente no âmbito do STJ que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma.
No caso em espécie, o tratamento perseguido pela agravante foi recomendado pelos profissionais que o acompanham, com indicação de terapia específica por tempo indeterminado.
A par dos argumentos da agravante, tem-se que recentemente, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021.
Dessa forma, com estas novas diretrizes pertinentes ao caso, o custeio parcial pela agravada se torna ilegal.
A jurisprudência:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE– ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). (N.U 1006109-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). (N.U 1008304-56.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 29/11/2021).
Contudo, acerca do tratamento de musicoterapia e equoterapia, a decisão agravada se mostra plausível já que não se encontra no rol da ANS, e, conforme entendimento desta Relatora, não há de ser concedido por ocasião da liminar.
Portanto, a exceção da musicoterapia e equoterapia, os demais tratamentos devem ser fornecidos na integralidade pela agravada, sem limitações, com o pagamento direto aos profissionais.
Ante o exposto, defiro em parte a liminar para que, à exceção da musicoterapia e equoterapia, os demais tratamentos sejam fornecidos na integralidade pela agravada, sem limitações, com o pagamento direto aos profissionais.
Deixo de aplicar por ora a incidência de multa.
Comunique-se o Juiz de primeira instância, para que preste informações.
Intime-se o agravado para apresentar resposta no prazo legal.
Dê-se vista a douta Procuradoria Geral de Justiça.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora

Inteiro teor:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1002542-25.2022.8.11.0000 – CLASSE CNJ 202 – COMARCA DE CUIABÁ
AGRAVANTE: ALICE DALLAGNOL RIBEIRO REPRESENTADA POR GILIANDRA CRISTINA DALLAGNOL
AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido liminar interposto por ALICE DALLAGNOL RIBEIRO REPRESENTADA POR GILIANDRA CRISTINA DALLAGNOL., contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos de Ação de Obrigação de Fazer n. 1002547-21.2022.8.11.0041 ajuizada em face de BRADESCO SAUDE S/A, que indeferiu pedido de tutela de urgência.
A agravante sustenta nas razões do recurso que em virtude dos altos valores envolvidos os genitores não conseguem custear integralmente a carga horária de terapias prescritas, mesmo porque a operadora está fazendo reembolso apenas PARCIAL, sendo que a menor está realizando aproximadamente 9h de terapia por semana, e que a prescrição é de aproximadamente 30h por semana; acerca do tratamento indicado a menor, a agravada indeferiu parte das terapias prescritas no Laudo Médico (musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia realizada por psicopedagoga), e deferiu outra parte com restrições, determinando que sejam custeadas pelos genitores da menor para posterior reembolso parcial, restrito à “Tabela de Honorários e Serviços Médicos da Bradesco Saúde”; fundamenta que no parecer da operadora do plano de saúde (Doc. 5), necessário destacar o trecho em que afirma que a terapia de fonoaudiologia deveria ser realizada na clínica referenciada indicada, e as terapias de psicologia e terapia ocupacional, por não possuírem clínicas referenciadas, teriam reembolso integral; é preciso dizer que neste formato os genitores são obrigados a custear integralmente as terapias, para somente após a emissão das notas fiscais solicitar os reembolsos, que passam por análise do setor responsável e demoram até meses para serem reembolsados, e o pior, mesmo tendo afirmado no parecer que os reembolsos de psicologia e terapia ocupacional seriam integrais, estão realizando apenas reembolsos parciais com se provará adiante; conforme consta no Laudo Médico (Doc. 3), são mais de 25h semanais de terapia (descrito abaixo), demandando um gasto de mais de R$6.000,00 por semana (cada sessão de psicoterapia custa R$300,00; cada sessão de terapia ocupacional custa R$200,00 e de fonoaudiologia custa R$150,00, como se vê nas notas fiscais anexas; e segue em destaque: 1. Terapia intensiva pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicado), com psicóloga especializada, em ambiente clínico, escolar e domiciliar – 15 horas semanais; 2. Terapia ocupacional com foco em integração sensorial – 3 horas semanais; 3. Fonoterapia – 3 horas semanais; 4. Psicopedagoga (3h), musicoterapia (2h) e equoterapia (2).; Além dos altos valores necessários para custeio, os genitores ainda precisam aguardar os longos prazos de análise pela operadora do plano de saúde para serem reembolsados, e quando há o reembolso estes ainda são em valores parciais, e por isso não conseguem custear integralmente as terapias prescritas; a Clínica FONO indicada pela operadora como referenciada para a terapia de fonoaudiologia está desativada há tempos, e o fato ainda mais grave, mesmo tendo exposto no parecer (Doc. 5) que os tratamentos de psicologia e terapia ocupacional seriam reembolsados integralmente diante da ausência de profissional referenciado, a agravada está fazendo apenas reembolsos parciais; fundamenta abusividade da negativa, a ANS publicou a Resolução Normativa no 469, que alterou a RN no 465 e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA); tendo sido definido pela ANS que os pacientes diagnosticados com TEA devem possuir cobertura em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional; por fim, requer a concessão liminar para determinar à operadora de plano de saúde agravada que promova a cobertura integral do tratamento prescrito no Laudo Médico (Doc. 3) da paciente Alice Dallagnol Ribeiro, sem restrições e/ou limitações de sessões e com o pagamento integral das despesas dele decorrentes pela operadora do plano diretamente aos profissionais envolvidos; de forma subsidiária, caso não seja deferido o pagamento das terapias diretamente pela operadora aos profissionais envolvidos, sendo mantida a forma de reembolso, que seja determinado que os reembolsos sejam pagos integralmente (como reconhecido pela própria no Doc. 5) em prazo razoável a ser determinado pelo juízo (não superior a 3 dias úteis); Seja ainda fixada multa diária em desfavor da agravada para a hipótese de descumprimento da tutela de urgência, com intuito de conferir efetividade à obrigação de fazer, nos termos do art. 537 do CPC, em valor não inferior a R$1.000,00 por dia de descumprimento; no mérito, requer o provimento do recurso para reforma da decisão agravada.
É o relatório. Decido.
Com relação à pretensão da agravante, o Código de Processo Civil assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;”
“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
A concessão do efeito suspensivo condiciona-se a relevância da fundamentação formulada pelo agravante, bem como a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, nos termos do artigo 995 do Novo Código de Processo Civil.
Consta na decisão agravada:
“Por esta via a autora objetiva a concessão de tutela de urgência para que a ré seja obrigada a custear integralmente os tratamentos a seguir descritos: 15h semanais de terapia intensiva pelo método ABA, com profissional especializado, em ambiente clínico, escolar e domiciliar; 3h semanais de terapia ocupacional com foco em integração sensorial; 3h semanais de fonoterapia; psicopedagoga, musicoterapia e equoterapia. Para que seja concedida a tutela vindicada pela autora, é indispensável o preenchimento dos requisitos do artigo art. 300 do Código de Processo Civil, qual seja: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. In casu, a autora relata a necessidade ser submetida aos tratamentos de terapia intensiva pelo método ABA, com profissional especializado, em ambiente clínico, escolar e domiciliar, de terapia ocupacional com foco em integração sensorial, fonoterapia, psicopedagoga, musicoterapia e equoterapia, tendo em vista os benefícios que o tratamento traz, conforme prescreve a médica responsável em razão do seu diagnóstico (ID 74421879). Nesse juízo de cognição sumária, verifico a impossibilidade de conceder a tutela vindicada, isto porque dos documentos que instruem a inicial é possível verificar que não há negativa por parte da ré quanto àquilo que o contrato prevê. Na verdade, conforme descrito no parecer da operadora, a mesma está agindo em cumprimento do seu direito ao estabelecer que os tratamentos que possuem cobertura deverão ser custeadas pelo beneficiário para posterior reembolso restrito à Tabela de Honorários e Serviços Médicos da Bradesco Saúde (ID74423892), eis que estes foram os termos contratados. Importante acrescentar que a autora não comprovou que há um descumprimento contratual por parte da ré, não estando, portanto, demonstrada a probabilidade do direito. Também não resta preenchido o requisito do perigo da demora no caso em tela, pois como afirmado na inicial, a autora vem fazendo os tratamentos prescritos e solicitando o reembolso à ré. Por fim, sobre a negativa para equoterapia e musicoterapia, em que pese a indicação médica, não restou demonstrado que no contrato firmado entre as partes há cobertura expressa para os referidos tratamentos, sendo que na negativa a ré afirmou inexistir as referidas coberturas, o que afasta a probabilidade do direito vindicado. Nesse sentido, a nossa Corte decidiu recentemente a respeito: “RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – ALEGADA OMISSÃO – VÍCIO CONFIGURADO EM PARTE NO CASO CONCRETO – CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RELAÇÃO ENTRE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE E OPERADORA – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) – PREVISÃO NO ROL DA ANS DE ALGUNS TRATAMENTO TERAPÊUTICOS INDICADOS PELAS MÉDICAS QUE ACOMPANHAM O CASO – DECISÃO COMPLEMENTADA – EMBARGOS ACOLHIDOS EM PARTE. 1 – Nos termos do art. 4o, inciso III, da Lei 9.961, de 2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades. 2 – De acordo com o Anexo I do Rol de procedimento e eventos em saúde, publicado pela ANS em 2018, são obrigatórios os seguintes procedimentos: consulta/sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização), consulta/sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), consulta/sessão com terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização), e sessão de psicoterapia (com diretriz de utilização). 3 – No caso concreto, é de rigor a complementação do julgado, a fim de sanar ponto omisso, haja vista que, com exceção da musicoterapia e equoterapia, todos os demais tratamentos recomendados pela médica e pela psicoterapeuta, tais como: terapia comportamental com uso de metodologia ABA (30 horas semanais), terapia ocupacional com especialista no tratamento do autismo (04 horas semanais) e fonoaudiologia para autista (04 horas semanais) estão previstos no rol da ANS como procedimentos obrigatórios a serem prestados pelo Plano de Saúde. (TJMT, N.U 1018552-52.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/07/2020, Publicado no DJE 29/07/2020). “EM E N T A - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MA TERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA (ARTIGO 300 DO CPC/15) – PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO, PSICÓLOGA E TERAPIA OCUPACIONAL GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – ASTREINTES – POSSIBILIDADE – QUANTUM FIXADO - PRAZO PARA CUMPRIMENTO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo. Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de musicoterapia e equoterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 03 (três) anos de idade. Razoável a fixação da multa em R$ 1.000,00 (mil reais), devendo ser limitada a 20 dias multa. Quanto ao prazo de 48 (quarenta e oito) horas para cumprimento da decisão liminar, este se revela exíguo, pelo que, em atenção ao princípio da razoabilidade, deve ser fixado em 15 (quinze) dias, contados da publicação do acórdão.” (TJMT, N.U 1008532-65.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/07/2020, Publicado no DJE 21/07/2020). Posto isto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência”.
De acordo com os argumentos apresentados pela agravante, verifico em parte como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a concessão da tutela pretendida, nessa fase de cognição sumária, de acordo com o demonstrado nos autos.
Pretende a agravante a concessão liminar para determinar à operadora de plano de saúde agravada que promova a cobertura integral do tratamento prescrito no Laudo Médico (Doc. 3) da paciente Alice Dallagnol Ribeiro, sem restrições e/ou limitações de sessões e com o pagamento integral das despesas dele decorrentes pela operadora do plano diretamente aos profissionais envolvidos; de forma subsidiária, caso não seja deferido o pagamento das terapias diretamente pela operadora aos profissionais envolvidos, sendo mantida a forma de reembolso, que seja determinado que os reembolsos sejam pagos integralmente.
Conforme os autos, o Laudo Médico consta o tratamento, sendo mais de 25h semanais de terapia, demandando um gasto de mais de R$6.000,00 por semana (cada sessão de psicoterapia custa R$300,00; cada sessão de terapia ocupacional custa R$200,00 e de fonoaudiologia custa R$150,00, como se vê nas notas fiscais anexas; e segue em destaque: 1. Terapia intensiva pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicado), com psicóloga especializada, em ambiente clínico, escolar e domiciliar – 15 horas semanais; 2. Terapia ocupacional com foco em integração sensorial – 3 horas semanais; 3. Fonoterapia – 3 horas semanais; 4. Psicopedagoga (3h), musicoterapia (2h) e equoterapia (2).
Dos autos, verifica-se que a agravada está custeando o tratamento na forma de reembolso, de acordo com tabela de honorários.
É assente no âmbito do STJ que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma.
No caso em espécie, o tratamento perseguido pela agravante foi recomendado pelos profissionais que o acompanham, com indicação de terapia específica por tempo indeterminado.
A par dos argumentos da agravante, tem-se que recentemente, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021.
Dessa forma, com estas novas diretrizes pertinentes ao caso, o custeio parcial pela agravada se torna ilegal.
A jurisprudência:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE– ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). (N.U 1006109-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). (N.U 1008304-56.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 29/11/2021).
Contudo, acerca do tratamento de musicoterapia e equoterapia, a decisão agravada se mostra plausível já que não se encontra no rol da ANS, e, conforme entendimento desta Relatora, não há de ser concedido por ocasião da liminar.
Portanto, a exceção da musicoterapia e equoterapia, os demais tratamentos devem ser fornecidos na integralidade pela agravada, sem limitações, com o pagamento direto aos profissionais.
Ante o exposto, defiro em parte a liminar para que, à exceção da musicoterapia e equoterapia, os demais tratamentos sejam fornecidos na integralidade pela agravada, sem limitações, com o pagamento direto aos profissionais.
Deixo de aplicar por ora a incidência de multa.
Comunique-se o Juiz de primeira instância, para que preste informações.
Intime-se o agravado para apresentar resposta no prazo legal.
Dê-se vista a douta Procuradoria Geral de Justiça.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora