Tribunal: TJMT
Processo: 1005170-84.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-24
Data de publicação: 2022-03-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1005170-84.2022
AGRAVANTES: UNIMED CUIABÁ.
AGRAVADO: JULIANO LUIZ MARAFON.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (RETIRADA DE CÁLCULO RENAL) – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – LIMINAR RECURSAL INDEFERIDA.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.
Vistos.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ, com pedido de efeito suspensivo, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso, nos autos da Ação Cominatória no 1001692-45.2022.8.11.0040, deferiu a tutela de urgência requerida pelo agravado, para que a agravante autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico, para realização de cirurgia de emergência para retirada de cálculo renal, no valor de R$6.750,00, com a equipe médica, R$3.585,22, com custos dos serviços hospitalares e R$598,12, com materiais a serem utilizados na cirurgia.
Em breve síntese, a recorrente sustenta que a recusa quanto à realização do procedimento solicitado foi legal, uma vez que não havia esgotado o prazo de carência estabelecido no contrato firmado, do qual a parte agravada tinha pleno conhecimento.
Ao final, pede o provimento do recurso, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.
Em breve relato, era o que merecia apreço.
Decido.
Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo que não restaram configurados os pressupostos autorizadores ao deferimento da pretensão recursal.
Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever da operadora de plano de saúde, ora recorrente, em promover o custeio das despesas hospitalares, referentes à internação da parte agravada em hospital pediátrico e intervenção cirúrgica, independente do prazo de carência previsto no contrato do plano de saúde entabulado entre as partes.
A recorrente sustenta que a negativa de cobertura do plano de saúde à recorrida justifica-se em razão da ausência do cumprimento dos prazos de carência, que encontra amparo na Lei n° 9.656/98 e no contrato pactuado entre as partes.
Pois bem.
Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.
Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de plano de saúde estabelecer limites em seus contratos, por se tratar de relação de consumo, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, com o fito de não comprometer sua natureza e finalidade.
Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:
“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, in verbis:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V - quando fixar períodos de carência:
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” (destaquei).
Pelo que se denota dos autos, ficou demonstrado que a parte recorrida é beneficiária de plano de saúde junto à UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, bem como o caráter emergencial da internação e do procedimento cirúrgico.
Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.
A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência.
Confira-se:
“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS. Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98. Caso em que a situação enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida.” (TJRS, RAC n. 70029373255, 5a Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).
“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]” (TJMT. RAC no 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).
Dessa forma, a recusa da recorrente quanto à internação prescrita à parte agravada se mostrou injustificada, tendo em vista a observação prevista na Lei no 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência.
Assim, andou bem o Juízo a quo, ao determinar que a recorrente procedesse a internação e atendimento médico e hospitalar necessário para manutenção da integridade física da parte agravada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do procedimento.
Com essas considerações, INDEFIRO a medida liminar recursal vindicada.
Notifique-se o Juízo de origem para que preste as informações que entender necessárias.
Intime-se a parte agravada, como de estilo, para, querendo e no prazo legal, apresentar contraminuta.
Às providências.
Desembargador DIRCEU DOS SANTOS
Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1005170-84.2022
AGRAVANTES: UNIMED CUIABÁ.
AGRAVADO: JULIANO LUIZ MARAFON.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (RETIRADA DE CÁLCULO RENAL) – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – LIMINAR RECURSAL INDEFERIDA.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.
Vistos.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ, com pedido de efeito suspensivo, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso, nos autos da Ação Cominatória no 1001692-45.2022.8.11.0040, deferiu a tutela de urgência requerida pelo agravado, para que a agravante autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico, para realização de cirurgia de emergência para retirada de cálculo renal, no valor de R$6.750,00, com a equipe médica, R$3.585,22, com custos dos serviços hospitalares e R$598,12, com materiais a serem utilizados na cirurgia.
Em breve síntese, a recorrente sustenta que a recusa quanto à realização do procedimento solicitado foi legal, uma vez que não havia esgotado o prazo de carência estabelecido no contrato firmado, do qual a parte agravada tinha pleno conhecimento.
Ao final, pede o provimento do recurso, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.
Em breve relato, era o que merecia apreço.
Decido.
Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo que não restaram configurados os pressupostos autorizadores ao deferimento da pretensão recursal.
Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever da operadora de plano de saúde, ora recorrente, em promover o custeio das despesas hospitalares, referentes à internação da parte agravada em hospital pediátrico e intervenção cirúrgica, independente do prazo de carência previsto no contrato do plano de saúde entabulado entre as partes.
A recorrente sustenta que a negativa de cobertura do plano de saúde à recorrida justifica-se em razão da ausência do cumprimento dos prazos de carência, que encontra amparo na Lei n° 9.656/98 e no contrato pactuado entre as partes.
Pois bem.
Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.
Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de plano de saúde estabelecer limites em seus contratos, por se tratar de relação de consumo, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, com o fito de não comprometer sua natureza e finalidade.
Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:
“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, in verbis:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V - quando fixar períodos de carência:
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” (destaquei).
Pelo que se denota dos autos, ficou demonstrado que a parte recorrida é beneficiária de plano de saúde junto à UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, bem como o caráter emergencial da internação e do procedimento cirúrgico.
Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.
A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência.
Confira-se:
“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS. Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98. Caso em que a situação enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida.” (TJRS, RAC n. 70029373255, 5a Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).
“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]” (TJMT. RAC no 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).
Dessa forma, a recusa da recorrente quanto à internação prescrita à parte agravada se mostrou injustificada, tendo em vista a observação prevista na Lei no 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência.
Assim, andou bem o Juízo a quo, ao determinar que a recorrente procedesse a internação e atendimento médico e hospitalar necessário para manutenção da integridade física da parte agravada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do procedimento.
Com essas considerações, INDEFIRO a medida liminar recursal vindicada.
Notifique-se o Juízo de origem para que preste as informações que entender necessárias.
Intime-se a parte agravada, como de estilo, para, querendo e no prazo legal, apresentar contraminuta.
Às providências.
Desembargador DIRCEU DOS SANTOS
Relator