Tribunal: TJMT
Processo: 1007690-17.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-13
Data de publicação: 2022-05-13

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1007690-17.2022.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – CUIABÁ
Agravante: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: LUCAS ROCHA MARTINS, representado por sua mãe KARINE ROCHA DA SILVA
Número do Protocolo: 1007690-17.2022.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais” (Proc. no 1012636-06.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por LUCAS ROCHA MARTINS, representado por sua mãe KARINE ROCHA DA SILVA, deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar à Cooperativa/ré que “autorize/custeie as sessões de psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, como prescrito pela médica assistente do autor, sob pena de multa diária de R$ 2 mil até o limite de R$ 60 mil” (sic – cf. Id. no 81572762 dos autos de origem).
A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “legalidade do ato praticado”, qual seja, a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar, dizendo, de um lado, que o contrato celebrado pelas partes “não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas (ou com) profissionais não conveniados”, e, lado outro, que o autor/agravado “optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED Cuiabá, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada”, mesmo sabendo que “há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e à contento” (sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 7/9).
Em outra frente argumentativa, sustenta a legalidade da negativa de autorização/custeio do tratamento multidisciplinar por ausência de previsão de procedimentos pelo Método ABA, de Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, e de fisioterapia pelo Método BOBATH, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, alongando-se sobre a natureza taxativa da lista de procedimentos de cobertura mínima obrigatória do plano-referência (sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 13/22).
Por fim, em caráter alternativo, assevera que eventual ordem de custeio e/ou reembolso de valores deve ser limitada à tabela de honorários médicos prevista no contrato celebrado pelas partes e, ainda, a incidência de coparticipação (sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 22/24).
Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “permitindo o indeferimento dos materiais negados objetado da demanda” sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 25).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“No que diz respeito à psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, negados pela ré, o perigo da demora é evidente, uma vez que não sendo realizadas as terapias da forma como prescritas, poderá o menor sofrer consequências irreversíveis em seu desenvolvimento, restando demonstrada ainda a existência de cobertura pelo plano.
De igual modo, é manifesto a probabilidade do seu direito, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas.
Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência a respeito ao tratamento psicoterápico com psicólogo especialista no método ABA, fonoaudiólogo de intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde do autor.
É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.
Ademais, no contrato anexado, não há qualquer cláusula que prevê a exclusão expressa do tratamento postulado.
Portanto, ante a gravidade da doença, assim como em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, que é o bem maior do ser, o deferimento parcial da tutela se impõe, (...).
Com estes fundamentos, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela antecipada de urgência, e determino à ré que autorize/custeie as sessões de psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH; como prescrito pela médica assistente do autor, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em caso de descumprimento desta decisão” (cf. Id. no 81572762 dos autos de origem – grifei e destaquei).
Verifica-se, pois, que a r. decisão parcialmente deferitória do pedido de tutela de urgência tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Não parece, portanto, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio do tratamento multidisciplinar, com psicologia e fonoaudiologia com intervenção precoce pelo Método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia pelo Método BOBATH, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.
Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “Cláusula I – OBJETO”, garantia de “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 387/2015 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, conforme dispõe o inciso I do artigo 1a da Lei no 9.656/98” (cf. Id. no 125666165 - pág. 22 – grifei), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 125666169).
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio do tratamento multidisciplinar depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se à MMa. Juíza da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 13 de maio de 2022.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1007690-17.2022.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – CUIABÁ
Agravante: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: LUCAS ROCHA MARTINS, representado por sua mãe KARINE ROCHA DA SILVA
Número do Protocolo: 1007690-17.2022.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais” (Proc. no 1012636-06.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por LUCAS ROCHA MARTINS, representado por sua mãe KARINE ROCHA DA SILVA, deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar à Cooperativa/ré que “autorize/custeie as sessões de psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, como prescrito pela médica assistente do autor, sob pena de multa diária de R$ 2 mil até o limite de R$ 60 mil” (sic – cf. Id. no 81572762 dos autos de origem).
A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “legalidade do ato praticado”, qual seja, a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar, dizendo, de um lado, que o contrato celebrado pelas partes “não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas (ou com) profissionais não conveniados”, e, lado outro, que o autor/agravado “optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED Cuiabá, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada”, mesmo sabendo que “há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e à contento” (sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 7/9).
Em outra frente argumentativa, sustenta a legalidade da negativa de autorização/custeio do tratamento multidisciplinar por ausência de previsão de procedimentos pelo Método ABA, de Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, e de fisioterapia pelo Método BOBATH, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, alongando-se sobre a natureza taxativa da lista de procedimentos de cobertura mínima obrigatória do plano-referência (sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 13/22).
Por fim, em caráter alternativo, assevera que eventual ordem de custeio e/ou reembolso de valores deve ser limitada à tabela de honorários médicos prevista no contrato celebrado pelas partes e, ainda, a incidência de coparticipação (sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 22/24).
Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “permitindo o indeferimento dos materiais negados objetado da demanda” sic – cf. Id. no 125666162 - pág. 25).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“No que diz respeito à psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, negados pela ré, o perigo da demora é evidente, uma vez que não sendo realizadas as terapias da forma como prescritas, poderá o menor sofrer consequências irreversíveis em seu desenvolvimento, restando demonstrada ainda a existência de cobertura pelo plano.
De igual modo, é manifesto a probabilidade do seu direito, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas.
Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência a respeito ao tratamento psicoterápico com psicólogo especialista no método ABA, fonoaudiólogo de intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde do autor.
É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.
Ademais, no contrato anexado, não há qualquer cláusula que prevê a exclusão expressa do tratamento postulado.
Portanto, ante a gravidade da doença, assim como em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, que é o bem maior do ser, o deferimento parcial da tutela se impõe, (...).
Com estes fundamentos, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela antecipada de urgência, e determino à ré que autorize/custeie as sessões de psicologia método ABA, fonoaudiologia com intervenção precoce método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia método BOBATH; como prescrito pela médica assistente do autor, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em caso de descumprimento desta decisão” (cf. Id. no 81572762 dos autos de origem – grifei e destaquei).
Verifica-se, pois, que a r. decisão parcialmente deferitória do pedido de tutela de urgência tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Não parece, portanto, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio do tratamento multidisciplinar, com psicologia e fonoaudiologia com intervenção precoce pelo Método ABA, terapia ocupacional com método de integração sensorial e fisioterapia pelo Método BOBATH, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.
Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “Cláusula I – OBJETO”, garantia de “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 387/2015 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, conforme dispõe o inciso I do artigo 1a da Lei no 9.656/98” (cf. Id. no 125666165 - pág. 22 – grifei), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 125666169).
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio do tratamento multidisciplinar depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se à MMa. Juíza da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 13 de maio de 2022.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator