Tribunal: TJMT
Processo: 1002143-93.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-15
Data de publicação: 2022-02-15

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1002143-93.2022.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: K. C. F. G. representado por RAFAELLE MALHEIROS GOMES DE CASTRO CUNHA
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pela MM.a Juíza de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, de deferimento da tutela provisória de urgência, para determinar que a agravante autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo eles: Psicólogo Infantil habilitado para aplicação de intervenção comportamental invasiva, baseada na análise do comportamento aplicada/ABA (carga horaria 30 horas semanais); Musicoterapia (1 sessão por semana) e Psicopedagoga (2 sessões por semana, devendo os tratamentos supracitados serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, fixado o patamar da penalidade em R$ 10.000,00.
A agravante narra que o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED PERSONAL EXECUTIVO ADESÃO, registrado sob o número 0564110000384110, tendo aderido ao referido contrato em 01/06/2018; menciona que o autor solicitou o tratamento com acompanhamento multidisciplinar, mas são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental e não há previsão no Rol de Procedimentos da ANS, de modo que impossível incluir todos os tratamentos novos e alterativos que frequentemente criam abordagens diferentes.
Afirma que a Cláusula XII, denominada de SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, prevê expressamente a exclusão de tratamentos não incluídos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar; aduz que a Lei 9.656/98, em seu artigo 10, §1a, autoriza e legaliza a exclusão de tratamentos fora do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Aduz que o autor optou por conta própria buscar atendimento em rede não credenciada para utilizar de métodos nada convencional para seu tratamento, sendo assim, não pode a ré suportar o ônus das sessões em sua integralidade, mas sim na tabela médica do plano a qual certamente seria fornecida; alega a existência de perigo ou dano grave e com necessários reflexos à toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários, já que será obrigada, acaso não revertida a liminar, a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.
Requer a concessão do efeito suspensivo. No mérito, seja reformada a decisão, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela, permitindo o indeferimento das terapias objeto da demanda; subsidiariamente, requer que seja realizado o custeio/reembolso nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a coparticipação de 15% (quinze por cento) sobre o valor da tabela de cada procedimento.
O CPC/2015 assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.
Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.
Na petição inicial, o agravado relatou foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), com recomendação médica de realização de abordagem multidisciplinar contínua e intensiva com psicologia comportamental especialista em ABA, fonoaudiologia especialista em ABA, terapia ocupacional especialista em integração sensorial, equoterapia, musicoterapia, psicopedagoga.
Narrou que a ré concordou com o custeio do tratamento com psicóloga infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental invasiva, baseada na análise do comportamento aplicada/ABA, bem como procedeu com as tratativas diretas junto a Clínica Evoluir, por possuir profissionais habilitados a técnica indicada pela médica especialista; citou que a ré custeava integralmente o tratamento, mas negou os demais sob justificativa de que não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como por não possuir em sua rede profissionais que pudessem atender a demanda.
Disse que em 23/09/2021 o atendimento com psicólogo foi unilateralmente suspenso junto a clínica em que realizava o tratamento, finalizando, portanto, a tratativa direta anteriormente firmada, e, desta forma, o paciente foi transferido/direcionado para outro profissional credenciado na Clínica da Unimed, devendo ser submetido a tratamento com a psicóloga indicada pela empresa sem especialidade na análise do comportamento aplicada/ABA.
Pois bem. A negativa da Unimed foi fundamentada na alegação que negou o tratamento para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental por não conter previsão no Rol de Procedimentos da ANS.
No laudo médico, a Neurologista infantil que acompanha o agravado que está com 07 anos, devido Transtorno do Espectro Autista Moderado, consignou que a criança apresenta déficits de comunicação verbal e não verbal, dificuldade de interação social, não sustenta contato visual, dificuldades com a coordenação motora fina, fixação por alguns objetos, simbólico mais empobrecido, agitação psicomotora, oscilação do humor, alterações sensoriais e comportamentos restritos/estereotipias.
Ainda no laudo médico, a profissional constatou que esses sinais causam prejuízo significativo no funcionamento social da criança, sendo imprescindível o tratamento adequado com uma equipe multidisciplinar com início imediato, sob pena de limitação em suas possibilidades de desenvolvimento, “irá se manter com atrasos significativos na linguagem e na interação social, o que atrapalhará o seu desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional.”
Tal conclusão, indica, inicialmente, que os tratamentos convencionais ofertados pela agravante (psicólogo) não estavam surtindo o resultado esperado, revelando a urgência no início dos métodos indicados nos laudos e na decisão agravada, a fim de minimizar os prejuízos.
A negativa não se reveste, neste momento, de conduta adequada, visto que o laudo médico indica a indispensabilidade do tratamento imediato para auxiliar no desenvolvimento da linguagem, interação social, desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional. Em relação ao Método ABA, consta que algumas questões de comunicação e socialização demonstram a urgência de estimulação, em razão do atraso no desenvolvimento esperado para essa idade.
Ademais, me filio à corrente que o rol da ANS é exemplificativo. Além disso, a decisão agravada está em sintonia com o recente entendimento adotado pela Resolução no 469 de 12.07.2021, na qual consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, bem como, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” – (Anexo II).
Desta feita, de acordo com as novas delimitações e orientações pertinentes ao caso, revela-se ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Também não está evidente que a ré não possua profissionais na rede credenciada aptos a realizarem os tratamentos previsto nos relatórios médicos, de modo que pertinente os tratamentos fora da rede credenciada no caso de ausência de disponibilização de profissionais na rede cooperada.
Ademais, inexiste ofensa ao § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil (irreversibilidade da medida), já que a agravante poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.
Em relação à cobrança de coparticipação, sem interesse a agravante, visto que na decisão a Magistrada indeferiu o pedido para que se abstenha de efetuar a cobrança, já que não haveria equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde em razão da previsão contratual.
Portanto, nessa fase de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, nem perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a ensejar na concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento.
Com essas considerações, em razão da ausência de requisitos previsto nos artigos 300 e 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil/2015, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões.
Encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça.
Cuiabá, 15 de fevereiro de 2022
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora

Inteiro teor:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1002143-93.2022.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: K. C. F. G. representado por RAFAELLE MALHEIROS GOMES DE CASTRO CUNHA
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pela MM.a Juíza de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, de deferimento da tutela provisória de urgência, para determinar que a agravante autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo eles: Psicólogo Infantil habilitado para aplicação de intervenção comportamental invasiva, baseada na análise do comportamento aplicada/ABA (carga horaria 30 horas semanais); Musicoterapia (1 sessão por semana) e Psicopedagoga (2 sessões por semana, devendo os tratamentos supracitados serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, fixado o patamar da penalidade em R$ 10.000,00.
A agravante narra que o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED PERSONAL EXECUTIVO ADESÃO, registrado sob o número 0564110000384110, tendo aderido ao referido contrato em 01/06/2018; menciona que o autor solicitou o tratamento com acompanhamento multidisciplinar, mas são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental e não há previsão no Rol de Procedimentos da ANS, de modo que impossível incluir todos os tratamentos novos e alterativos que frequentemente criam abordagens diferentes.
Afirma que a Cláusula XII, denominada de SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, prevê expressamente a exclusão de tratamentos não incluídos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar; aduz que a Lei 9.656/98, em seu artigo 10, §1a, autoriza e legaliza a exclusão de tratamentos fora do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Aduz que o autor optou por conta própria buscar atendimento em rede não credenciada para utilizar de métodos nada convencional para seu tratamento, sendo assim, não pode a ré suportar o ônus das sessões em sua integralidade, mas sim na tabela médica do plano a qual certamente seria fornecida; alega a existência de perigo ou dano grave e com necessários reflexos à toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários, já que será obrigada, acaso não revertida a liminar, a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.
Requer a concessão do efeito suspensivo. No mérito, seja reformada a decisão, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela, permitindo o indeferimento das terapias objeto da demanda; subsidiariamente, requer que seja realizado o custeio/reembolso nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a coparticipação de 15% (quinze por cento) sobre o valor da tabela de cada procedimento.
O CPC/2015 assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.
Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.
Na petição inicial, o agravado relatou foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), com recomendação médica de realização de abordagem multidisciplinar contínua e intensiva com psicologia comportamental especialista em ABA, fonoaudiologia especialista em ABA, terapia ocupacional especialista em integração sensorial, equoterapia, musicoterapia, psicopedagoga.
Narrou que a ré concordou com o custeio do tratamento com psicóloga infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental invasiva, baseada na análise do comportamento aplicada/ABA, bem como procedeu com as tratativas diretas junto a Clínica Evoluir, por possuir profissionais habilitados a técnica indicada pela médica especialista; citou que a ré custeava integralmente o tratamento, mas negou os demais sob justificativa de que não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como por não possuir em sua rede profissionais que pudessem atender a demanda.
Disse que em 23/09/2021 o atendimento com psicólogo foi unilateralmente suspenso junto a clínica em que realizava o tratamento, finalizando, portanto, a tratativa direta anteriormente firmada, e, desta forma, o paciente foi transferido/direcionado para outro profissional credenciado na Clínica da Unimed, devendo ser submetido a tratamento com a psicóloga indicada pela empresa sem especialidade na análise do comportamento aplicada/ABA.
Pois bem. A negativa da Unimed foi fundamentada na alegação que negou o tratamento para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental por não conter previsão no Rol de Procedimentos da ANS.
No laudo médico, a Neurologista infantil que acompanha o agravado que está com 07 anos, devido Transtorno do Espectro Autista Moderado, consignou que a criança apresenta déficits de comunicação verbal e não verbal, dificuldade de interação social, não sustenta contato visual, dificuldades com a coordenação motora fina, fixação por alguns objetos, simbólico mais empobrecido, agitação psicomotora, oscilação do humor, alterações sensoriais e comportamentos restritos/estereotipias.
Ainda no laudo médico, a profissional constatou que esses sinais causam prejuízo significativo no funcionamento social da criança, sendo imprescindível o tratamento adequado com uma equipe multidisciplinar com início imediato, sob pena de limitação em suas possibilidades de desenvolvimento, “irá se manter com atrasos significativos na linguagem e na interação social, o que atrapalhará o seu desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional.”
Tal conclusão, indica, inicialmente, que os tratamentos convencionais ofertados pela agravante (psicólogo) não estavam surtindo o resultado esperado, revelando a urgência no início dos métodos indicados nos laudos e na decisão agravada, a fim de minimizar os prejuízos.
A negativa não se reveste, neste momento, de conduta adequada, visto que o laudo médico indica a indispensabilidade do tratamento imediato para auxiliar no desenvolvimento da linguagem, interação social, desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional. Em relação ao Método ABA, consta que algumas questões de comunicação e socialização demonstram a urgência de estimulação, em razão do atraso no desenvolvimento esperado para essa idade.
Ademais, me filio à corrente que o rol da ANS é exemplificativo. Além disso, a decisão agravada está em sintonia com o recente entendimento adotado pela Resolução no 469 de 12.07.2021, na qual consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, bem como, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” – (Anexo II).
Desta feita, de acordo com as novas delimitações e orientações pertinentes ao caso, revela-se ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Também não está evidente que a ré não possua profissionais na rede credenciada aptos a realizarem os tratamentos previsto nos relatórios médicos, de modo que pertinente os tratamentos fora da rede credenciada no caso de ausência de disponibilização de profissionais na rede cooperada.
Ademais, inexiste ofensa ao § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil (irreversibilidade da medida), já que a agravante poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.
Em relação à cobrança de coparticipação, sem interesse a agravante, visto que na decisão a Magistrada indeferiu o pedido para que se abstenha de efetuar a cobrança, já que não haveria equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde em razão da previsão contratual.
Portanto, nessa fase de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, nem perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a ensejar na concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento.
Com essas considerações, em razão da ausência de requisitos previsto nos artigos 300 e 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil/2015, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões.
Encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça.
Cuiabá, 15 de fevereiro de 2022
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora