Tribunal: TJMT
Processo: 1006324-40.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-05
Data de publicação: 2022-04-05

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1006324-40.2022.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pela Juíza da 5.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1007955-90.2022.8.11.0041, movida por J.P.B.D., representado por sua genitora NILSARA DE LIMA BATISTA, deferiu a tutela de urgência formulada pelo Agravado consistente na autorização do tratamento médico específico pelo método ABA e terapia ocupacional de equoterapia e musicoterapia, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).
Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.
Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em suposta contrariedade à legislação especial aplicável.
Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com o Agravado não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.
Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.
No mérito, pedem o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. DECIDO.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019, inciso I, do Código de Ritos dispõe sobre a possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca o imediato sobrestamento da tutela concedida ao Recorrido.
O Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado “Super Class Individual/Familiar Enfermaria Nacional”, registrado sob o número 056.0100.855000.01-7, aderido em 01/10/2018 (ID. 78919253).
Ressaem dos autos que os Agravantes são beneficiários do plano de saúde denominado “Coletivo Empresarial Enfermaria” n.o 0.279.589700000111-5 e 0.279.589700000112-3 junto à Cooperativa Agravada (ID. 72482544).
Após consulta com a Neurologista Infantil, Dr.a Viviane Cabral Quixabeira (CRM – 6.491/MT), em 25/01/2022, a profissional atestou que o Recorrido foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, solicitando, com urgência, o seguimento contínuo e regular com equipe multidisciplinar de psicóloga infantil; fonoaudiólogo com ênfase em linguagem; terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial; psicopedagogia; equoterapia e musicoterapia, como se denota do ID. 78915939.
Em que pese à prescrição médica, o requerimento administrativo foi indeferido pela Recorrente sob o fundamento de que o procedimento específico de psicologia e fonoaudiologia pelo método ABA e terapia ocupacional de equoterapia e musicoterapia não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde, assim como não consta na lista da Resolução Normativa 428/2017 (IDs. 78918118 e 78918120).
Diante da negativa, a Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura do tratamento com psicólogo e fonoaudiólogo com método ABA e terapia ocupacional de equoterapia e musicoterapia.
Por vislumbrar os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, a Juíza a quo deferiu a tutela de urgência e determinou à Agravante que autorize e custeie o tratamento prescrito pela profissional (indicados na exordial), sob pena de serem cominadas astreintes em caso de descumprimento.
Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma da decisão, aduzindo que não tem obrigação legal ou contratual de custear o tratamento com psicólogo e fonoaudiólogo com método ABA e terapia ocupacional de equoterapia e musicoterapia.
Da análise acurada dos autos e da documentação que o escolta, notadamente o contrato securitário objeto da demanda, constata-se a existência de cláusula que estabelece cobertura para tratamentos de reeducação e reabilitação física (Cláusula VII –7.2, X, alínea “j”), nos seguintes termos, ipsis litteris:
Cobertura para os procedimentos abaixo indicados, considerados especiais:
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física.
Sob esta perspectiva e, de acordo com o pactuado em contrato, conclui-se facilmente que a seguradora/Agravada tem obrigação contratual para custear, não só o tratamento específico com psicólogo e fonoaudiólogo com método ABA, como também a terapia ocupacional de equoterapia e musicoterapia, eis que há cláusula expressa prevendo cobertura para procedimentos de reeducação e reabilitação física.
A propósito, como se sabe, os procedimentos especificados como de reeducação e reabilitação se constituem como gênero, do qual o tratamento de equoterapia e musicoterapia é espécie. Assim, ao menos em tese, não há falar em negativa do tratamento almejado pelos Recorrentes, porquanto há previsão contratual previamente estabelecida.
Há que se ressaltar, portanto, que os tratamentos indicados são, até prova em contrário, imprescindíveis para que o autor/Recorrido possa se desenvolver, considerando, sobretudo, que existe cláusula contratual que prevê o tratamento vindicado. Daí se extrai a probabilidade do direito.
O perigo da demora está consubstanciado no fato de que a negativa dos tratamentos médicos prescritos pela profissional da saúde que acompanha o Agravado J.P.B.D., acarretará graves prejuízos no desenvolvimento da saúde da criança, como destacado no laudo médico supra mencionado.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.
A propósito, de acordo com o relatório médico supra destacado, a situação de J.P.B.D., é classificada como urgente, o que deixa cristalino o risco decorrente da negativa, até prova em contrário.
Neste compasso, não desconstituídos, por ora, os fundamentos que escoram a decisão agravada quanto à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se à Juíza da causa.
Dê-se vista ao Ministério Público.
Intime-se a Agravada para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 05 de abril de 2022.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1006324-40.2022.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pela Juíza da 5.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1007955-90.2022.8.11.0041, movida por J.P.B.D., representado por sua genitora NILSARA DE LIMA BATISTA, deferiu a tutela de urgência formulada pelo Agravado consistente na autorização do tratamento médico específico pelo método ABA e terapia ocupacional de equoterapia e musicoterapia, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).
Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.
Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em suposta contrariedade à legislação especial aplicável.
Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com o Agravado não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.
Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.
No mérito, pedem o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. DECIDO.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019, inciso I, do Código de Ritos dispõe sobre a possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca o imediato sobrestamento da tutela concedida ao Recorrido.
O Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado “Super Class Individual/Familiar Enfermaria Nacional”, registrado sob o número 056.0100.855000.01-7, aderido em 01/10/2018 (ID. 78919253).
Ressaem dos autos que os Agravantes são beneficiários do plano de saúde denominado “Coletivo Empresarial Enfermaria” n.o 0.279.589700000111-5 e 0.279.589700000112-3 junto à Cooperativa Agravada (ID. 72482544).
Após consulta com a Neurologista Infantil, Dr.a Viviane Cabral Quixabeira (CRM – 6.491/MT), em 25/01/2022, a profissional atestou que o Recorrido foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, solicitando, com urgência, o seguimento contínuo e regular com equipe multidisciplinar de psicóloga infantil; fonoaudiólogo com ênfase em linguagem; terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial; psicopedagogia; equoterapia e musicoterapia, como se denota do ID. 78915939.
Em que pese à prescrição médica, o requerimento administrativo foi indeferido pela Recorrente sob o fundamento de que o procedimento específico de psicologia e fonoaudiologia pelo método ABA e terapia ocupacional de equoterapia e musicoterapia não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde, assim como não consta na lista da Resolução Normativa 428/2017 (IDs. 78918118 e 78918120).
Diante da negativa, a Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura do tratamento com psicólogo e fonoaudiólogo com método ABA e terapia ocupacional de equoterapia e musicoterapia.
Por vislumbrar os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, a Juíza a quo deferiu a tutela de urgência e determinou à Agravante que autorize e custeie o tratamento prescrito pela profissional (indicados na exordial), sob pena de serem cominadas astreintes em caso de descumprimento.
Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma da decisão, aduzindo que não tem obrigação legal ou contratual de custear o tratamento com psicólogo e fonoaudiólogo com método ABA e terapia ocupacional de equoterapia e musicoterapia.
Da análise acurada dos autos e da documentação que o escolta, notadamente o contrato securitário objeto da demanda, constata-se a existência de cláusula que estabelece cobertura para tratamentos de reeducação e reabilitação física (Cláusula VII –7.2, X, alínea “j”), nos seguintes termos, ipsis litteris:
Cobertura para os procedimentos abaixo indicados, considerados especiais:
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física.
Sob esta perspectiva e, de acordo com o pactuado em contrato, conclui-se facilmente que a seguradora/Agravada tem obrigação contratual para custear, não só o tratamento específico com psicólogo e fonoaudiólogo com método ABA, como também a terapia ocupacional de equoterapia e musicoterapia, eis que há cláusula expressa prevendo cobertura para procedimentos de reeducação e reabilitação física.
A propósito, como se sabe, os procedimentos especificados como de reeducação e reabilitação se constituem como gênero, do qual o tratamento de equoterapia e musicoterapia é espécie. Assim, ao menos em tese, não há falar em negativa do tratamento almejado pelos Recorrentes, porquanto há previsão contratual previamente estabelecida.
Há que se ressaltar, portanto, que os tratamentos indicados são, até prova em contrário, imprescindíveis para que o autor/Recorrido possa se desenvolver, considerando, sobretudo, que existe cláusula contratual que prevê o tratamento vindicado. Daí se extrai a probabilidade do direito.
O perigo da demora está consubstanciado no fato de que a negativa dos tratamentos médicos prescritos pela profissional da saúde que acompanha o Agravado J.P.B.D., acarretará graves prejuízos no desenvolvimento da saúde da criança, como destacado no laudo médico supra mencionado.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.
A propósito, de acordo com o relatório médico supra destacado, a situação de J.P.B.D., é classificada como urgente, o que deixa cristalino o risco decorrente da negativa, até prova em contrário.
Neste compasso, não desconstituídos, por ora, os fundamentos que escoram a decisão agravada quanto à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se à Juíza da causa.
Dê-se vista ao Ministério Público.
Intime-se a Agravada para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 05 de abril de 2022.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora