Tribunal: TJMT
Processo: 1007680-70.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-26
Data de publicação: 2022-05-26

Ementa:
DECISÃO MONOCRÁTICA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – DIABETES MELLITUS TIPO 1 - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM DISPOSITIVOS ESPECÍFICOS – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
Agravo de Instrumento de decisão da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 1008401-93.2022.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência para determinar a requerida custeie os equipamentos e insumos necessários ao tratamento do autor.
Alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.
Salienta que o agravado foi diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 – Insumo Dependente desde os 02 anos de idade, de maneira que inexiste situação de urgência, já que a presente demanda fora proposta após 4 anos da descoberta da patologia.
Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com os dispositivos pleiteados, visto que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde (RN n. 428/2017 da ANS).
Efeito suspensivo indeferido (id. 126118661).
Contraminuta no Id. 126705689.
Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (id. 126925170).
É o relatório.
A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para compelir que a ré custeie os equipamentos e insumos prescritos, quais sejam, sensor de glicemia - FREE STYLE LIBRE, aparelho de glicosimetro e fitas para glicosimetro da mesma marca, insulina glargina (lantus) e insulina ultra rápida – FIASP.
O autor, hoje com 6 anos, é beneficiário do plano de saúde categoria coletivo empresarial, matrícula n. 00561261000066104, e foi diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 (forma mais severa da doença) quando ainda estava com 2 anos de idade.
Diante da ineficácia da terapia insulínica convencional e intensiva, foi-lhe prescrito o tratamento com “sensor de glicemia intersticial, para intensa monitorização da glicose, a fim de evitar os episódios de queda abrupta da glicose sanguínea. Além do uso do sensor intersticial de glicemia, é necessário que o paciente realize ao menos, 0 glicemias capilares ao dia, para cálculo de dose de insulina ultrarapida a ser aplicada antes das grandes refeições” (Id. no 125655666 - Pág. 27).
A ré aduz que esse procedimento não consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que a isentaria da obrigação de custeá-lo.
A médica que o acompanha destacou que “o paciente apresenta hipoglicemias graves, tanto diurnas quanto noturnas, e com o agravante de serem assintomáticas. Em razão das quedas das glicemias, inclusive na madrugada, é necessária vigilância contínua sobre os seus níveis de glicemia capilar, o que gera grande estresse para o paciente e para a família. Com frequência é necessário, oferecer-lhe uma refeição mais reforçada em proteínas e fibras antes de deitar e até mesmo na madrugada, a fim de evitar episódios de hipoglicemias noturnos. Essas grandes variações glicêmicas, causam-lhe grande mal-estar e grande risco à sua saúde, já que reduções severas dos níveis glicêmicos sanguíneos, afetam diretamente a oferta de glicose ao cérebro, com risco de causa sonolência, crises convulsivas, desmaios, até mesmo a morte do paciente”.
Ainda, salientou que “as consequências do não controle do diabetes à médio e longo prazo incluem a cegueira total e irreversível, falência renal progressiva até a necessidade de hemodiálise, elevada incidência de infarto agudo do miocárdio e derrame cerebral, gangrena dos membros inferiores entre outras complicações que acabam por determinar invalidez e morte precoce do paciente diabético, elevando assim o custo no tratamento da doença. O controle glicêmico adequado possibilita a redução significativa destas complicações”.
Assim, as provas produzidas na lide apontam que, por ora, deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A propósito:
CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.
5. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).
Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.
Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).
O primeiro requisito está consubstanciado no fato de que o agravado tem o diagnóstico acima, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.
E o perigo de dano é evidente uma vez que ele precisa de aplicação diária e periódica de insulina, e a queda abrupta de glicose no sangue pode causar desmaios, convulsões e até a morte.
Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.
Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.
Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravante sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.
Posto isso, infere-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que estão presentes as condições autorizadoras da antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).
Pelo exposto, nego provimento ao Recurso.
Cuiabá, 25 de maio de 2022.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator

Inteiro teor:
DECISÃO MONOCRÁTICA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – DIABETES MELLITUS TIPO 1 - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM DISPOSITIVOS ESPECÍFICOS – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
Agravo de Instrumento de decisão da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 1008401-93.2022.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência para determinar a requerida custeie os equipamentos e insumos necessários ao tratamento do autor.
Alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.
Salienta que o agravado foi diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 – Insumo Dependente desde os 02 anos de idade, de maneira que inexiste situação de urgência, já que a presente demanda fora proposta após 4 anos da descoberta da patologia.
Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com os dispositivos pleiteados, visto que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde (RN n. 428/2017 da ANS).
Efeito suspensivo indeferido (id. 126118661).
Contraminuta no Id. 126705689.
Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (id. 126925170).
É o relatório.
A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para compelir que a ré custeie os equipamentos e insumos prescritos, quais sejam, sensor de glicemia - FREE STYLE LIBRE, aparelho de glicosimetro e fitas para glicosimetro da mesma marca, insulina glargina (lantus) e insulina ultra rápida – FIASP.
O autor, hoje com 6 anos, é beneficiário do plano de saúde categoria coletivo empresarial, matrícula n. 00561261000066104, e foi diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 (forma mais severa da doença) quando ainda estava com 2 anos de idade.
Diante da ineficácia da terapia insulínica convencional e intensiva, foi-lhe prescrito o tratamento com “sensor de glicemia intersticial, para intensa monitorização da glicose, a fim de evitar os episódios de queda abrupta da glicose sanguínea. Além do uso do sensor intersticial de glicemia, é necessário que o paciente realize ao menos, 0 glicemias capilares ao dia, para cálculo de dose de insulina ultrarapida a ser aplicada antes das grandes refeições” (Id. no 125655666 - Pág. 27).
A ré aduz que esse procedimento não consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que a isentaria da obrigação de custeá-lo.
A médica que o acompanha destacou que “o paciente apresenta hipoglicemias graves, tanto diurnas quanto noturnas, e com o agravante de serem assintomáticas. Em razão das quedas das glicemias, inclusive na madrugada, é necessária vigilância contínua sobre os seus níveis de glicemia capilar, o que gera grande estresse para o paciente e para a família. Com frequência é necessário, oferecer-lhe uma refeição mais reforçada em proteínas e fibras antes de deitar e até mesmo na madrugada, a fim de evitar episódios de hipoglicemias noturnos. Essas grandes variações glicêmicas, causam-lhe grande mal-estar e grande risco à sua saúde, já que reduções severas dos níveis glicêmicos sanguíneos, afetam diretamente a oferta de glicose ao cérebro, com risco de causa sonolência, crises convulsivas, desmaios, até mesmo a morte do paciente”.
Ainda, salientou que “as consequências do não controle do diabetes à médio e longo prazo incluem a cegueira total e irreversível, falência renal progressiva até a necessidade de hemodiálise, elevada incidência de infarto agudo do miocárdio e derrame cerebral, gangrena dos membros inferiores entre outras complicações que acabam por determinar invalidez e morte precoce do paciente diabético, elevando assim o custo no tratamento da doença. O controle glicêmico adequado possibilita a redução significativa destas complicações”.
Assim, as provas produzidas na lide apontam que, por ora, deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A propósito:
CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.
5. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).
Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.
Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).
O primeiro requisito está consubstanciado no fato de que o agravado tem o diagnóstico acima, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.
E o perigo de dano é evidente uma vez que ele precisa de aplicação diária e periódica de insulina, e a queda abrupta de glicose no sangue pode causar desmaios, convulsões e até a morte.
Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.
Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.
Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravante sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.
Posto isso, infere-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que estão presentes as condições autorizadoras da antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).
Pelo exposto, nego provimento ao Recurso.
Cuiabá, 25 de maio de 2022.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator