Tribunal: TJMT
Processo: 1001018-90.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1001018-90.2022.8.11.0000
AGRAVANTE:- UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO :- V. D. P. M. representado por CAMILA DELAZARI PIRES
Agravo de Instrumento n. 1001018-90.2022.8.11.0000 de decisão da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito, deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO SUSPENDA IMEDIATAMENTE QUAISQUER COBRANÇAS A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO no que diz respeito aos procedimentos multidisciplinares utilizados pelo Requerente para o tratamento recomendado, bem como SE ABSTENHA de SUSPENDER O PLANO DE SAÚDE DO AUTOR, ambos sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em MULTA DIÁRIA, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.
A agravante alega que a cobrança não é ilegal, pois se trata de contrato de plano de saúde com cláusula de coparticipação, que regula a prestação de serviço, logo, a cobertura não é integral.
Acrescenta que está sendo realizada nos limites contratuais (30% sobre o procedimento), bem como, é autorizada pela legislação (Art. 16 da Lei 9.656/98 e art. 19 da RN 465/2021-ANS).
Pede o efeito suspensivo.
É o relatório.
O agravado foi diagnosticado com Transtorno do Expectro Autista, e vem sendo submetido aos tratamentos indicados pelo médico por força de decisão judicial.
Diante da negativa da agravante em custear os tratamentos, ingressou na Justiça onde obteve a liminar para que ela custeasse as terapias indicadas.
Aduz que em dezembro/2021, sem qualquer aviso, foi surpreendido com a fatura de R$ 3.539,42 lhe cobrando valores referentes à coparticipação dos tratamentos então concedidos no outro feito.
Afirma que não tem condições financeiras de arcar com o valor exigido, o que poderá acarretar na interrupção do tratamento trazendo sérios prejuízos a ele.
Por sua vez, a agravante afirma que como se trata de contrato de coparticipação, não há óbice para a cobrança conforme estabelecido na avença.
A tutela de urgência foi concedida nos seguintes termos:
(...)
Pois bem. A estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.
Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
(...)
Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou, em sua resolução normativa no 469/2021 de 09/07/2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes.
Vejamos:
“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:”
“4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);”
“106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:”
“2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).”
Destarte, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.
Demais disso, há de se ressaltar que a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, visto que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Outrossim, a hipótese dos autos reclama urgência, pois é certo que haverá prejuízos imensuráveis caso a Requerida efetue, por exemplo, a suspensão dos atendimentos e procedimentos em razão de eventual inadimplência, sem deixar de lado que o tratamento do Requerente é essencial para o desenvolvimento dele e sua negativa importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde e vida da parte Autora. (Id 115962997 - Pág. 99/101)
O parágrafo único do art. 995 do CPC dispõe que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Não obstante as razões recursais, não ficou demonstrado dano iminente que exija o deferimento da medida neste momento, mesmo porque, ao que consta, o tratamento vem sendo realizado desde julho/2021 com custeio total pela ora agravante.
A matéria será aprofundada no mérito após a oitiva do agravado.
Importante registrar que Agravo de Instrumento tem tramitação célere e, tão logo apresentada a contraminuta, será imediatamente incluído em pauta para julgamento.
Pelo exposto, indefiro o efeito suspensivo.
Intime-se a parte adversa para oferecer resposta em quinze dias.
Após, vista à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Cuiabá, 31 de janeiro de 2022.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1001018-90.2022.8.11.0000
AGRAVANTE:- UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO :- V. D. P. M. representado por CAMILA DELAZARI PIRES
Agravo de Instrumento n. 1001018-90.2022.8.11.0000 de decisão da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito, deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO SUSPENDA IMEDIATAMENTE QUAISQUER COBRANÇAS A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO no que diz respeito aos procedimentos multidisciplinares utilizados pelo Requerente para o tratamento recomendado, bem como SE ABSTENHA de SUSPENDER O PLANO DE SAÚDE DO AUTOR, ambos sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em MULTA DIÁRIA, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.
A agravante alega que a cobrança não é ilegal, pois se trata de contrato de plano de saúde com cláusula de coparticipação, que regula a prestação de serviço, logo, a cobertura não é integral.
Acrescenta que está sendo realizada nos limites contratuais (30% sobre o procedimento), bem como, é autorizada pela legislação (Art. 16 da Lei 9.656/98 e art. 19 da RN 465/2021-ANS).
Pede o efeito suspensivo.
É o relatório.
O agravado foi diagnosticado com Transtorno do Expectro Autista, e vem sendo submetido aos tratamentos indicados pelo médico por força de decisão judicial.
Diante da negativa da agravante em custear os tratamentos, ingressou na Justiça onde obteve a liminar para que ela custeasse as terapias indicadas.
Aduz que em dezembro/2021, sem qualquer aviso, foi surpreendido com a fatura de R$ 3.539,42 lhe cobrando valores referentes à coparticipação dos tratamentos então concedidos no outro feito.
Afirma que não tem condições financeiras de arcar com o valor exigido, o que poderá acarretar na interrupção do tratamento trazendo sérios prejuízos a ele.
Por sua vez, a agravante afirma que como se trata de contrato de coparticipação, não há óbice para a cobrança conforme estabelecido na avença.
A tutela de urgência foi concedida nos seguintes termos:
(...)
Pois bem. A estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.
Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
(...)
Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou, em sua resolução normativa no 469/2021 de 09/07/2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes.
Vejamos:
“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:”
“4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);”
“106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:”
“2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).”
Destarte, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.
Demais disso, há de se ressaltar que a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, visto que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Outrossim, a hipótese dos autos reclama urgência, pois é certo que haverá prejuízos imensuráveis caso a Requerida efetue, por exemplo, a suspensão dos atendimentos e procedimentos em razão de eventual inadimplência, sem deixar de lado que o tratamento do Requerente é essencial para o desenvolvimento dele e sua negativa importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde e vida da parte Autora. (Id 115962997 - Pág. 99/101)
O parágrafo único do art. 995 do CPC dispõe que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Não obstante as razões recursais, não ficou demonstrado dano iminente que exija o deferimento da medida neste momento, mesmo porque, ao que consta, o tratamento vem sendo realizado desde julho/2021 com custeio total pela ora agravante.
A matéria será aprofundada no mérito após a oitiva do agravado.
Importante registrar que Agravo de Instrumento tem tramitação célere e, tão logo apresentada a contraminuta, será imediatamente incluído em pauta para julgamento.
Pelo exposto, indefiro o efeito suspensivo.
Intime-se a parte adversa para oferecer resposta em quinze dias.
Após, vista à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Cuiabá, 31 de janeiro de 2022.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator