Tribunal: TJMT
Processo: 1008057-41.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-06
Data de publicação: 2022-05-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1008057-41.2022.8.11.0000.
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVADO: ERNALDO CABRAL DE MORAIS .
EMENTA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “RITUXIMABE 500MG” – NEGATIVA DA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – LIMINAR RECURSAL INDEFERIDA.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, em face da decisão prolatada pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar c/c Danos Morais no 1007795-82.2022.8.11.0003, ajuizada por ERNALDO CABRAL DE MORAIS, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a agravante forneça ao autor o fármaco indicado na exordial,, no prazo de 05 dias, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento,.
Em síntese, a recorrente aduz que não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento em desconformidade com as Diretrizes de Utilização apontadas pela ANS, como é o caso do tratamento com aplicação do medicamento RITUXIMABE 500mg.
Salienta que o medicamento pleiteado não consta no item 65 das Diretrizes de Utilização da ANS para o tratamento de Esclerose Múltipla e o pedido médico não consta com status de urgência ou emergência, o que afasta os requisitos para a concessão da antecipação da tutela.
Repisa, em seguida, que a UNIMED CUIABÁ, enquanto operadora de planos de saúde, não pode ser obrigada a autorizar a consecução de procedimentos que não se encontram previstos em contrato e no rol elencado pela ANS.
Desse modo, requer a concessão de liminar recursal, a fim de atribuir o efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, pugna pela revogação da decisão agravada.
Eis os relatos necessários.
Decido.
A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único e art. 1.019, I, do CPC).
Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo que não restaram configurados os pressupostos autorizadores ao deferimento da pretensão recursal.
A tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.
No caso, a probabilidade do direito está consubstanciado no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado.
Narra a parte autora na inicial que, “(...) sempre foi saudável, sem comorbidades e repentinamente passou a ter diversos sintomas patológicos e há aproximadamente 9 (nove) meses passou a sofrer eventos de Acidente Vascular Cerebral-AVC isquêmicos recorrentes. Realizou vários tratamentos nesta cidade sem melhoras e quando buscou tratamento, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, com atendimento especializado de uma equipe de neurologistas e, após submeter a inúmeros exames, internações gerais e UTI, cirurgias, biópsias dentre outros procedimentos, mediante extensa investigação, é que se concluiu o diagnóstico de Vasculite Primária de Sistema Nervoso Central (CID:167.7), doença de origem autoimune.”
Segue dizendo que, diante da patologia apresentada, fora indicado como tratamento, pelo médico especialista, a medicação RITUXIMABE (MABTHERA), a qual fora negada pelo plano de saúde demandado.
Pelos documentos de id. 80936310 e 80936307 (da origem) se verifica que houve a negativa do tratamento, sob o argumento de não estar em acordo com as diretrizes da ANS.
Sabe-se que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias para a prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente (art. 35-F da Lei no 9.656/1998).
Dessa maneira, a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário (arts. 7o, parágrafo único, e 17 da Resolução Normativa no 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Acerca da legalidade da negativa de cobertura, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
Nesse contexto, entendeu-se que cabe ao profissional habilitado a indicação do tratamento mais adequado ao seu paciente, sendo responsabilidade da seguradora o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.
1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.
3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.
4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.
5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.
6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO" (AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/6/2020, DJe 26/6/2020).
Portanto, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.
No caso, conforme receituário médico juntado, o medicamento é o único adequado para o tratamento da enfermidade que acomete o agravado, restando demonstrado o fumus boni iuris para a concessão da tutela, bem como o periculum in mora diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, sob pena de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.
Importa registrar, ainda, que a não concessão da tutela enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde do agravado e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.
Além disso, caso a demanda seja julgada improcedente, nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela.
Com essas considerações, INDEFIRO a medida liminar recursal vindicada.
Notifique-se o Juízo de origem para que, querendo, preste as informações que entender necessárias.
Intime-se a parte agravada, como de estilo, para, querendo e no prazo legal, apresentar contraminuta.
Às providências.
Des. DIRCEU DOS SANTOS
Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1008057-41.2022.8.11.0000.
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVADO: ERNALDO CABRAL DE MORAIS .
EMENTA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “RITUXIMABE 500MG” – NEGATIVA DA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – LIMINAR RECURSAL INDEFERIDA.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, em face da decisão prolatada pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar c/c Danos Morais no 1007795-82.2022.8.11.0003, ajuizada por ERNALDO CABRAL DE MORAIS, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a agravante forneça ao autor o fármaco indicado na exordial,, no prazo de 05 dias, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento,.
Em síntese, a recorrente aduz que não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento em desconformidade com as Diretrizes de Utilização apontadas pela ANS, como é o caso do tratamento com aplicação do medicamento RITUXIMABE 500mg.
Salienta que o medicamento pleiteado não consta no item 65 das Diretrizes de Utilização da ANS para o tratamento de Esclerose Múltipla e o pedido médico não consta com status de urgência ou emergência, o que afasta os requisitos para a concessão da antecipação da tutela.
Repisa, em seguida, que a UNIMED CUIABÁ, enquanto operadora de planos de saúde, não pode ser obrigada a autorizar a consecução de procedimentos que não se encontram previstos em contrato e no rol elencado pela ANS.
Desse modo, requer a concessão de liminar recursal, a fim de atribuir o efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, pugna pela revogação da decisão agravada.
Eis os relatos necessários.
Decido.
A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único e art. 1.019, I, do CPC).
Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo que não restaram configurados os pressupostos autorizadores ao deferimento da pretensão recursal.
A tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.
No caso, a probabilidade do direito está consubstanciado no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado.
Narra a parte autora na inicial que, “(...) sempre foi saudável, sem comorbidades e repentinamente passou a ter diversos sintomas patológicos e há aproximadamente 9 (nove) meses passou a sofrer eventos de Acidente Vascular Cerebral-AVC isquêmicos recorrentes. Realizou vários tratamentos nesta cidade sem melhoras e quando buscou tratamento, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, com atendimento especializado de uma equipe de neurologistas e, após submeter a inúmeros exames, internações gerais e UTI, cirurgias, biópsias dentre outros procedimentos, mediante extensa investigação, é que se concluiu o diagnóstico de Vasculite Primária de Sistema Nervoso Central (CID:167.7), doença de origem autoimune.”
Segue dizendo que, diante da patologia apresentada, fora indicado como tratamento, pelo médico especialista, a medicação RITUXIMABE (MABTHERA), a qual fora negada pelo plano de saúde demandado.
Pelos documentos de id. 80936310 e 80936307 (da origem) se verifica que houve a negativa do tratamento, sob o argumento de não estar em acordo com as diretrizes da ANS.
Sabe-se que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias para a prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente (art. 35-F da Lei no 9.656/1998).
Dessa maneira, a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário (arts. 7o, parágrafo único, e 17 da Resolução Normativa no 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Acerca da legalidade da negativa de cobertura, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
Nesse contexto, entendeu-se que cabe ao profissional habilitado a indicação do tratamento mais adequado ao seu paciente, sendo responsabilidade da seguradora o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.
1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.
3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.
4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.
5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.
6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO" (AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/6/2020, DJe 26/6/2020).
Portanto, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.
No caso, conforme receituário médico juntado, o medicamento é o único adequado para o tratamento da enfermidade que acomete o agravado, restando demonstrado o fumus boni iuris para a concessão da tutela, bem como o periculum in mora diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, sob pena de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.
Importa registrar, ainda, que a não concessão da tutela enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde do agravado e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.
Além disso, caso a demanda seja julgada improcedente, nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela.
Com essas considerações, INDEFIRO a medida liminar recursal vindicada.
Notifique-se o Juízo de origem para que, querendo, preste as informações que entender necessárias.
Intime-se a parte agravada, como de estilo, para, querendo e no prazo legal, apresentar contraminuta.
Às providências.
Des. DIRCEU DOS SANTOS
Relator