Tribunal: TJMT
Processo: 1008199-45.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-10
Data de publicação: 2022-05-10

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1008199-45.2022.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: THAMINI CRISTINA RIBEIRO FERREIRA
Vistos, etc.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (autos n. 1012832-73.2022.8.11.0041), que deferiu a tutela de urgência determinando que a agravante autorize e custeie, no prazo de cinco dias, os procedimentos cirúrgicos prescritos no relatório médico de ID 81613466, com o fornecimento de todo e qualquer material requisitado para os procedimentos e pós-cirúrgico, necessários ao restabelecimento da saúde da agravada, e fixou a multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da decisão. (id. 126492199)
A agravante, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sustenta que a agravada não demonstrou os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada de urgência.
Aduz que o caso em análise clama pela revogação da tutela concedida, ao passo que a agravante não negou o pedido da agravada, e, ainda, não tem obrigação legal ou contratual de custear cirurgia plástica estética, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, além da ausência de demonstração de situação de urgência ou emergência.
Aduz que a parte agravada manejou demanda originária visando realização de procedimento de estéticos pós cirurgia bariátrica, sob argumento de que teria sido negado. Contudo, os procedimentos não foram negados, pois os pedidos dos procedimentos estavam em análise no sistema.
Expõe que embora a decisão objurgada tenha feito alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência, o que se observa da narrativa dos fatos e dos documentos acostados aos autos de origem, é que o quadro clínico da agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência de acordo com a concepção legal do termo.
Afirma que na realidade a agravada deseja tão somente obter a dermolipectomia abdominal para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal; lifting de braços bilateral; dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobra; reconstrução mamaria bilateral, inexistindo nos autos qualquer comprovação que demonstre os riscos a que está sujeita caso não realize imediatamente os procedimentos vindicados na exordial.
Assevera que as cirurgias plásticas em pessoas que tenham realizado bariátrica, seja estética ou reparadora, não se enquadram na definição legal de urgência/emergência, inexistindo lastro legal para a concessão da liminar.
Pondera que a cirurgia plástica reparadora tem a finalidade de corrigir defeitos congênitos ou adquiridos e lesões deformantes. São procedimentos em que a cirurgia plástica procura aprimorar ou recuperar funções e, ainda, de restabelecer a forma mais próxima possível do normal. Já a cirurgia plástica estética é realizada com o propósito de melhorar a aparência do paciente. Quando a pessoa se submete a tal procedimento cirúrgico não o faz com o propósito de alcançar melhora em seu estado de saúde ou recuperar função corporal que tenha sido prejudicada, mas, sim, de aperfeiçoar algum aspecto físico que não gosta, ou seja, condições que não lhe causam prejuízo de ordem funcional, mas, sim, de ordem estética, sendo verdadeiramente desnecessárias para que a pessoa viva com saúde.
Alega que não há probabilidade do direito, tendo em vista ausência de previsão legal ou contratual de cobertura de cirurgias plásticas estéticas.
Defende a irreversibilidade da tutela antecipada, bem como a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento.
Discorre sobre a necessidade de concessão do efeito suspensivo e a presença dos requisitos legais para tanto.
Ao final, requer “a) A concessão de EFEITO SUSPENSIVO ao presente recurso, determinando o Relator designado a IMEDIATA CASSAÇÃO da medida concedida, ou ainda, seja determinada a imediata realização de PERÍCIA MÉDICA, para que se apure se os procedimentos vindicados pela Agravada têm ou não finalidade meramente estética, ante o caráter satisfativo da tutela deferida e risco de lesão grave e de difícil reparação à esfera de direitos da Agravante, que pode vir a não reaver os valores gastos com o cumprimento da liminar em caso de improcedência da ação; b) Seja afastada a obrigação do custeio de materiais pós cirúrgicos, tais como: meias, cintas, etc.; c) Determinar a intimação da Agravada para, caso queira, ofertar contraminuta ao presente recurso, a teor do que dispõe o art. 1.019, inciso II do Código de Processo Civil; d) Ao final, o provimento integral ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, consoante as razões expostas neste recurso; e) Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.” (id. 126492183)
É o necessário.
O Código de Processo Civil estabelece sobre o recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;”
A agravada, THAMINI CRISTINA RIBEIRO FERREIRA, ingressou com ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela em face da agravante, com objetivo de que ela custeie/autorize integralmente o tratamento cirúrgico, nos exatos termos e condições apresentadas no relatório médico responsável pelo tratamento, em razão da urgência e da recusa do plano de saúde.
Eis o trecho da decisão agravada:
“(...)
Deste modo, os requisitos para a concessão da tutela de urgência são a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, não diferindo muito dos conhecidos requisitos fumus boni iuris e o periculum in mora. Nesse sentido são os ensinamentos dos professores Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero:
“A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória.
(...)
A tutela provisória é necessária simplesmente porque não é possível esperar, sob pena de o ilícito ocorrer, continuar ocorrendo, ocorrer novamente, não ser removido ou de dano não ser reparado ou reparável no futuro. Assim, é preciso ler as expressões perigo de dano e risco ao resultado útil do processo como alusões ao perigo da demora. Vale dizer: há urgência quando a demora pode comprometer a realização imediata ou futura do direito.” (Novo código de processo civil – São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2015. p. 312 e 313.)
Logo, para o deferimento da tutela almejada pela autora deve estar evidenciada a probabilidade do seu direito e o perigo da demora.
A relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
E, em havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser extirpada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV, § 1o, incisos II e III), uma vez que constatado a desvantagem do consumidor.
Ademais, a negativa e/ou a demora em fornecer o procedimento/medicamento para o tratamento prescrito pelo médico responsável pela paciente, ora autora, desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida, a saúde.
O médico responsável pela autora relata o motivo pelo qual deve ser realizado os procedimentos solicitados, demonstrando requisito do perigo da demora. Eis o que diz a declaração médica:
“[...] Em vista do exame físico realizado e seguindo o principio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do inicio ao fim, o paciente apresenta indicação de operar com brevidade máxima, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clinico e pelo laudo psicológico (SIC).”
É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir o medicamento, a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.
(...)
Com estes fundamentos, defiro a tutela antecipada de urgência e determino à ré que autorize e custeie, no prazo de cinco dias, os procedimentos cirúrgicos prescritos no relatório médico de ID 81613466, com o fornecimento de todo e qualquer material requisitado para os procedimentos e pós-cirúrgico, necessários ao restabelecimento da saúde da autora.
(...)”(id. 126492199)
Em juízo de cognição sumária, o que se apresenta é o caso de uma paciente que foi submetida a cirurgia bariátrica custeada pela agravante, e evoluiu com a perda de 30 (trinta) quilos, sendo indicada a realização dos procedimentos reparadores de reconstrução mamaria bilateral, dermolopectomia abdominal para correção do abdômen em avental com reconstrução da parede abdominal, lifting de braços bilateral, dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobras, indicados pelo médico para ser realizado com a brevidade máxima, devido o grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.
A demora ou recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento/medicamento não é previsto em lei e nem no contrato, e que não foi demonstrada a urgência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento, não há porque negá-lo ao paciente.
A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)
Ademais, o tratamento indicado em paciente pós-bariátrica é considerado complementar e reparador, e a não realização poderá acarretar piora no quadro de saúde da agravada.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.
3. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.
4. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. A jurisprudência desta Corte Superior possui o entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes.
6. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nos 5 e 7/STJ.
7. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula no 7/STJ, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos.
8. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1782946/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 02/03/2022)
Portanto, ao menos em sede de cognição sumária, a agravante não demonstrou os requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo.
Quanto ao pedido de caução em razão da alegada irreversibilidade da medida, não se vislumbra dano irreparável com a manutenção da decisão, porque se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados.
Ante o exposto, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO.
Intime-se a agravada para, no prazo de 15 (quinze) dias apresentar contrarrazões.
Cuiabá, 10 de maio de 2022.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora

Inteiro teor:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1008199-45.2022.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: THAMINI CRISTINA RIBEIRO FERREIRA
Vistos, etc.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (autos n. 1012832-73.2022.8.11.0041), que deferiu a tutela de urgência determinando que a agravante autorize e custeie, no prazo de cinco dias, os procedimentos cirúrgicos prescritos no relatório médico de ID 81613466, com o fornecimento de todo e qualquer material requisitado para os procedimentos e pós-cirúrgico, necessários ao restabelecimento da saúde da agravada, e fixou a multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da decisão. (id. 126492199)
A agravante, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sustenta que a agravada não demonstrou os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada de urgência.
Aduz que o caso em análise clama pela revogação da tutela concedida, ao passo que a agravante não negou o pedido da agravada, e, ainda, não tem obrigação legal ou contratual de custear cirurgia plástica estética, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, além da ausência de demonstração de situação de urgência ou emergência.
Aduz que a parte agravada manejou demanda originária visando realização de procedimento de estéticos pós cirurgia bariátrica, sob argumento de que teria sido negado. Contudo, os procedimentos não foram negados, pois os pedidos dos procedimentos estavam em análise no sistema.
Expõe que embora a decisão objurgada tenha feito alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência, o que se observa da narrativa dos fatos e dos documentos acostados aos autos de origem, é que o quadro clínico da agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência de acordo com a concepção legal do termo.
Afirma que na realidade a agravada deseja tão somente obter a dermolipectomia abdominal para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal; lifting de braços bilateral; dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobra; reconstrução mamaria bilateral, inexistindo nos autos qualquer comprovação que demonstre os riscos a que está sujeita caso não realize imediatamente os procedimentos vindicados na exordial.
Assevera que as cirurgias plásticas em pessoas que tenham realizado bariátrica, seja estética ou reparadora, não se enquadram na definição legal de urgência/emergência, inexistindo lastro legal para a concessão da liminar.
Pondera que a cirurgia plástica reparadora tem a finalidade de corrigir defeitos congênitos ou adquiridos e lesões deformantes. São procedimentos em que a cirurgia plástica procura aprimorar ou recuperar funções e, ainda, de restabelecer a forma mais próxima possível do normal. Já a cirurgia plástica estética é realizada com o propósito de melhorar a aparência do paciente. Quando a pessoa se submete a tal procedimento cirúrgico não o faz com o propósito de alcançar melhora em seu estado de saúde ou recuperar função corporal que tenha sido prejudicada, mas, sim, de aperfeiçoar algum aspecto físico que não gosta, ou seja, condições que não lhe causam prejuízo de ordem funcional, mas, sim, de ordem estética, sendo verdadeiramente desnecessárias para que a pessoa viva com saúde.
Alega que não há probabilidade do direito, tendo em vista ausência de previsão legal ou contratual de cobertura de cirurgias plásticas estéticas.
Defende a irreversibilidade da tutela antecipada, bem como a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento.
Discorre sobre a necessidade de concessão do efeito suspensivo e a presença dos requisitos legais para tanto.
Ao final, requer “a) A concessão de EFEITO SUSPENSIVO ao presente recurso, determinando o Relator designado a IMEDIATA CASSAÇÃO da medida concedida, ou ainda, seja determinada a imediata realização de PERÍCIA MÉDICA, para que se apure se os procedimentos vindicados pela Agravada têm ou não finalidade meramente estética, ante o caráter satisfativo da tutela deferida e risco de lesão grave e de difícil reparação à esfera de direitos da Agravante, que pode vir a não reaver os valores gastos com o cumprimento da liminar em caso de improcedência da ação; b) Seja afastada a obrigação do custeio de materiais pós cirúrgicos, tais como: meias, cintas, etc.; c) Determinar a intimação da Agravada para, caso queira, ofertar contraminuta ao presente recurso, a teor do que dispõe o art. 1.019, inciso II do Código de Processo Civil; d) Ao final, o provimento integral ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, consoante as razões expostas neste recurso; e) Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.” (id. 126492183)
É o necessário.
O Código de Processo Civil estabelece sobre o recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;”
A agravada, THAMINI CRISTINA RIBEIRO FERREIRA, ingressou com ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela em face da agravante, com objetivo de que ela custeie/autorize integralmente o tratamento cirúrgico, nos exatos termos e condições apresentadas no relatório médico responsável pelo tratamento, em razão da urgência e da recusa do plano de saúde.
Eis o trecho da decisão agravada:
“(...)
Deste modo, os requisitos para a concessão da tutela de urgência são a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, não diferindo muito dos conhecidos requisitos fumus boni iuris e o periculum in mora. Nesse sentido são os ensinamentos dos professores Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero:
“A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória.
(...)
A tutela provisória é necessária simplesmente porque não é possível esperar, sob pena de o ilícito ocorrer, continuar ocorrendo, ocorrer novamente, não ser removido ou de dano não ser reparado ou reparável no futuro. Assim, é preciso ler as expressões perigo de dano e risco ao resultado útil do processo como alusões ao perigo da demora. Vale dizer: há urgência quando a demora pode comprometer a realização imediata ou futura do direito.” (Novo código de processo civil – São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2015. p. 312 e 313.)
Logo, para o deferimento da tutela almejada pela autora deve estar evidenciada a probabilidade do seu direito e o perigo da demora.
A relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
E, em havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser extirpada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV, § 1o, incisos II e III), uma vez que constatado a desvantagem do consumidor.
Ademais, a negativa e/ou a demora em fornecer o procedimento/medicamento para o tratamento prescrito pelo médico responsável pela paciente, ora autora, desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida, a saúde.
O médico responsável pela autora relata o motivo pelo qual deve ser realizado os procedimentos solicitados, demonstrando requisito do perigo da demora. Eis o que diz a declaração médica:
“[...] Em vista do exame físico realizado e seguindo o principio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do inicio ao fim, o paciente apresenta indicação de operar com brevidade máxima, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clinico e pelo laudo psicológico (SIC).”
É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir o medicamento, a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.
(...)
Com estes fundamentos, defiro a tutela antecipada de urgência e determino à ré que autorize e custeie, no prazo de cinco dias, os procedimentos cirúrgicos prescritos no relatório médico de ID 81613466, com o fornecimento de todo e qualquer material requisitado para os procedimentos e pós-cirúrgico, necessários ao restabelecimento da saúde da autora.
(...)”(id. 126492199)
Em juízo de cognição sumária, o que se apresenta é o caso de uma paciente que foi submetida a cirurgia bariátrica custeada pela agravante, e evoluiu com a perda de 30 (trinta) quilos, sendo indicada a realização dos procedimentos reparadores de reconstrução mamaria bilateral, dermolopectomia abdominal para correção do abdômen em avental com reconstrução da parede abdominal, lifting de braços bilateral, dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobras, indicados pelo médico para ser realizado com a brevidade máxima, devido o grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.
A demora ou recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento/medicamento não é previsto em lei e nem no contrato, e que não foi demonstrada a urgência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento, não há porque negá-lo ao paciente.
A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)
Ademais, o tratamento indicado em paciente pós-bariátrica é considerado complementar e reparador, e a não realização poderá acarretar piora no quadro de saúde da agravada.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.
3. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.
4. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. A jurisprudência desta Corte Superior possui o entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes.
6. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nos 5 e 7/STJ.
7. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula no 7/STJ, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos.
8. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1782946/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 02/03/2022)
Portanto, ao menos em sede de cognição sumária, a agravante não demonstrou os requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo.
Quanto ao pedido de caução em razão da alegada irreversibilidade da medida, não se vislumbra dano irreparável com a manutenção da decisão, porque se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados.
Ante o exposto, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO.
Intime-se a agravada para, no prazo de 15 (quinze) dias apresentar contrarrazões.
Cuiabá, 10 de maio de 2022.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora