Tribunal: TJMT
Processo: 1008620-35.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-13
Data de publicação: 2022-05-13

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1008620-35.2022.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1008620-35.2022.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVADO: B. L. F. D.., representado por sua genitora ANA LUCIA MOREIRA FERREIRA .
Processo na origem: 1013527-27.2022.8.11.0041
Comarca de Cuiabá.
Agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu tutela de urgência.
AÇÃO: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA (Proc. n°1013527-27.2022.8.11.0041) que B. L. F. D., representado por sua genitora ANA LUCIA MOREIRA FERREIRA move contra UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
DECISÃO AGRAVADA (ID origem): deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando à requerida que autorize ou custeie o tratamento da parte autora, nos moldes prescritos nos relatórios médicos, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor do tratamento.
AGRAVO: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Aduz que não há previsão contratual ou no Rol de Procedimentos da ANS para tratamentos novos e alterativos e somente tem o dever de autorizar os procedimentos, medicamentos e eventos de saúde constantes do rol de procedimentos médicos abrangidos pelo contrato, portanto ausente a probabilidade do direito. Sustenta que não se trata de tratamento de urgência ou emergência, o que afasta perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência. Defende que o rol da ANS não pode ser considerado como meramente explicativo e que os serviços poderiam ter sido objeto de uma contratação adicional e específica aumentando a abrangência para além da cobertura descrita no rol da ANS, o que não ocorreu. Aduz que não se negou a fornecer o tratamento e que o corpo clínico da Unimed Cuiabá já dispõe de profissionais aptos para atender o tratamento de autismo pelos métodos convencionais na rede credenciada, conforme lista fornecida (ID 127277658 - Pág. 10/12). Alternativamente, defende que os valores a serem assumidos por tratamento realizado fora da rede credenciada devem limitar-se aos valores de tabela praticados pela operadora de planos de saúde e a impossibilidade de custeio integral porquanto o contrato foi celebrado no regime de coparticipação. Pugna pela concessão de efeito suspensivo até o julgamento do presente recurso e, no mérito, pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência e para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.
É o relato.
Decido.
Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, nos moldes da prescrição do médico assistente do paciente.
O agravado, atualmente com 4 anos de idade, contratou com a requerida o plano de saúde, UNIMED PREMIUM – INDIV/ FAMILIAR APARTAMENTO, registrado sob o número 465.801-11/9, tendo aderido ao referido contrato em 2020, e diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID10 F84.0), condição que interfere negativamente no desenvolvimento da fala, de habilidades motoras e de interação social, razão pela qual procurou atendimento médico, sendo-lhe recomendada a realização de terapias multidisciplinares, objetivando melhorar a qualidade de vida e independência (ID 127277661 - Pág. 64/85).
Assim, passou a realizar acompanhamento médico com neurologista, e deu início ao tratamento com equipe multidisciplinar (PSICÓLOGA INFANTIL, habilitado para aplicação de intervenção comportamental, baseada na análise do comportamento aplicada –5 sessões semanais com duração de 06 horas cada sessão (clínica, AT em escola e domicilio), FONOAUDIOLOGIA 3 Sessões por semana – ABA, TERAPIA OCUPACIONAL com ênfase em integração sensorial 2x semana, e TERAPIA OCUPACIONAL clínica 2x semanal), através da implementação dos métodos ABA/DENVER.
O autor vinha fazendo as terapias pela rede credenciada e algumas de maneira particular, mas por ser beneficiário de plano de saúde da Agravante, entrou em contato no intuito de requerer a indicação do quadro clínico especialista para prestar atendimento ao menor, momento em que fora informado que a Agravante não possuía profissionais capacitados pelos métodos prescritos, porque não tem cobertura obrigatória.
A agravante se recusou ao custeio do tratamento, sob o argumento que o tratamento não consta no rol de cobertura do contrato vigente, tampouco consta no rol de cobertura da ANS.
Diante da necessidade de continuidade do tratamento, promoveu a ação de obrigação de fazer, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravante seja compelida a autorizar e custear, imediatamente, todo o tratamento, de forma contínua e por tempo indeterminado, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.
A decisão de primeiro grau concedeu a medida requerida pelo agravado, razão do inconformismo da agravante.
A tutela cujos efeitos se antecipa é aquela que, mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.
Para a concessão, então, constitui ônus de quem a postula demonstrar os requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.
No caso, a requerida, ora agravante, não logrou demonstrar a probabilidade do direito porque há previsão no contrato para o tratamento da patologia que acomete o autor, ora agravado, e quanto aos tratamentos recomendados pelos médicos, incumbe aos especialistas decidir qual a melhor forma de tratamento.
Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravada.
Isso posto, nega-se o efeito suspensivo pleiteado.
Intime-se o agravado para apresentar contraminuta.
Após, colha-se o parecer da i. Procuradoria-Geral de Justiça.
Defere-se o pedido de publicação exclusiva em nome dos representantes indicados no ID 127277658 - Pág. 25.
Cuiabá, 12 de maio de 2022.
Des. Guiomar Teodoro Borges
Relator
6

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1008620-35.2022.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1008620-35.2022.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVADO: B. L. F. D.., representado por sua genitora ANA LUCIA MOREIRA FERREIRA .
Processo na origem: 1013527-27.2022.8.11.0041
Comarca de Cuiabá.
Agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu tutela de urgência.
AÇÃO: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA (Proc. n°1013527-27.2022.8.11.0041) que B. L. F. D., representado por sua genitora ANA LUCIA MOREIRA FERREIRA move contra UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
DECISÃO AGRAVADA (ID origem): deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando à requerida que autorize ou custeie o tratamento da parte autora, nos moldes prescritos nos relatórios médicos, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor do tratamento.
AGRAVO: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Aduz que não há previsão contratual ou no Rol de Procedimentos da ANS para tratamentos novos e alterativos e somente tem o dever de autorizar os procedimentos, medicamentos e eventos de saúde constantes do rol de procedimentos médicos abrangidos pelo contrato, portanto ausente a probabilidade do direito. Sustenta que não se trata de tratamento de urgência ou emergência, o que afasta perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência. Defende que o rol da ANS não pode ser considerado como meramente explicativo e que os serviços poderiam ter sido objeto de uma contratação adicional e específica aumentando a abrangência para além da cobertura descrita no rol da ANS, o que não ocorreu. Aduz que não se negou a fornecer o tratamento e que o corpo clínico da Unimed Cuiabá já dispõe de profissionais aptos para atender o tratamento de autismo pelos métodos convencionais na rede credenciada, conforme lista fornecida (ID 127277658 - Pág. 10/12). Alternativamente, defende que os valores a serem assumidos por tratamento realizado fora da rede credenciada devem limitar-se aos valores de tabela praticados pela operadora de planos de saúde e a impossibilidade de custeio integral porquanto o contrato foi celebrado no regime de coparticipação. Pugna pela concessão de efeito suspensivo até o julgamento do presente recurso e, no mérito, pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência e para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.
É o relato.
Decido.
Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, nos moldes da prescrição do médico assistente do paciente.
O agravado, atualmente com 4 anos de idade, contratou com a requerida o plano de saúde, UNIMED PREMIUM – INDIV/ FAMILIAR APARTAMENTO, registrado sob o número 465.801-11/9, tendo aderido ao referido contrato em 2020, e diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID10 F84.0), condição que interfere negativamente no desenvolvimento da fala, de habilidades motoras e de interação social, razão pela qual procurou atendimento médico, sendo-lhe recomendada a realização de terapias multidisciplinares, objetivando melhorar a qualidade de vida e independência (ID 127277661 - Pág. 64/85).
Assim, passou a realizar acompanhamento médico com neurologista, e deu início ao tratamento com equipe multidisciplinar (PSICÓLOGA INFANTIL, habilitado para aplicação de intervenção comportamental, baseada na análise do comportamento aplicada –5 sessões semanais com duração de 06 horas cada sessão (clínica, AT em escola e domicilio), FONOAUDIOLOGIA 3 Sessões por semana – ABA, TERAPIA OCUPACIONAL com ênfase em integração sensorial 2x semana, e TERAPIA OCUPACIONAL clínica 2x semanal), através da implementação dos métodos ABA/DENVER.
O autor vinha fazendo as terapias pela rede credenciada e algumas de maneira particular, mas por ser beneficiário de plano de saúde da Agravante, entrou em contato no intuito de requerer a indicação do quadro clínico especialista para prestar atendimento ao menor, momento em que fora informado que a Agravante não possuía profissionais capacitados pelos métodos prescritos, porque não tem cobertura obrigatória.
A agravante se recusou ao custeio do tratamento, sob o argumento que o tratamento não consta no rol de cobertura do contrato vigente, tampouco consta no rol de cobertura da ANS.
Diante da necessidade de continuidade do tratamento, promoveu a ação de obrigação de fazer, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravante seja compelida a autorizar e custear, imediatamente, todo o tratamento, de forma contínua e por tempo indeterminado, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.
A decisão de primeiro grau concedeu a medida requerida pelo agravado, razão do inconformismo da agravante.
A tutela cujos efeitos se antecipa é aquela que, mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.
Para a concessão, então, constitui ônus de quem a postula demonstrar os requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.
No caso, a requerida, ora agravante, não logrou demonstrar a probabilidade do direito porque há previsão no contrato para o tratamento da patologia que acomete o autor, ora agravado, e quanto aos tratamentos recomendados pelos médicos, incumbe aos especialistas decidir qual a melhor forma de tratamento.
Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravada.
Isso posto, nega-se o efeito suspensivo pleiteado.
Intime-se o agravado para apresentar contraminuta.
Após, colha-se o parecer da i. Procuradoria-Geral de Justiça.
Defere-se o pedido de publicação exclusiva em nome dos representantes indicados no ID 127277658 - Pág. 25.
Cuiabá, 12 de maio de 2022.
Des. Guiomar Teodoro Borges
Relator
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