Tribunal: TJMT
Processo: 1004018-98.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-30
Data de publicação: 2022-03-30

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1004018-98.2022.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – CUIABÁ
Agravante: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: ARTHUR ROMANINI BORTOLETO SAVIOLI, representado por sua mãe VERA LUCIA ROMANINI
Número do Protocolo: 1004018-98.2022.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais” (Proc. no 1001584-13.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por ARTHUR ROMANINI BORTOLETO SAVIOLI, representado por sua mãe VERA LUCIA ROMANINI, deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à Cooperativa/ré que “autorize/custeie todo o tratamento (de) fonoaudiologia, com duas sessões semanais, fonoaudiologia especializada no método PROMPT, com duas sessões semanais, terapia ocupacional com duas sessões semanais, psicólogo – inspirados pelo autismo, com duas sessões semanais, educador físico (psicomotricidade), com duas sessões semanais e psicopedagoga, duas sessões semanais, de forma individual, contínua e com os profissionais indicados pela médica responsável pelo paciente”, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 3 mil (cf. Id. no 75877556 dos autos de origem).
A Cooperativa/agravante discorre sobre a legalidade da negativa de custeio do tratamento indicado ao autor por seu médico assistente face à sua “não previsão no rol de procedimentos da ANS”, explicando que “todos os procedimentos pleiteados são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem”.
Sustenta que, “não obstante a previsão expressa quanto a cobertura somente dos procedimentos incluídos no Rol, a Cláusula IX, denominada de Serviços Não Cobertos pelo Contrato, prevê expressamente a exclusão de procedimentos ligados a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia e Nutricionista” (sic – cf. Id. no 120542984 - Pág. 8/10).
Alonga-se, no mais, sobre a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e sobre a “necessidade do custeio na tabela médica deduzindo a coparticipação” (sic – cf. Id. no 120542984 - Pág. 11/32).
Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência, ou, subsidiariamente, para que “seja realizado o custeio/reembolso nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a cooparticipação de 10% (dez por cento) sobre o valor da tabela de cada procedimento” (sic – cf. Id. no 120542984 - Pág. 34/35).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência sob os seguintes fundamentos:
“Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, invalida, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.
Ademais, a negativa em fornecer o tratamento prescrito pela médica responsável pelo paciente e/ou promover o ressarcimento de valores, desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida, a saúde. (...)
O autor assevera a necessidade ser submetido aos tratamentos com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, educador físico e psicopedagoga, conforme prescreve a médica responsável (ID 75153893).
O perigo da demora é evidente, uma vez que não sendo realizadas as terapias prescritas, poderá o autor sofrer consequências irreversíveis ao seu desenvolvimento e saúde.
De igual modo, é manifesto a probabilidade do seu direito, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas.
Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde do menor Arthur.
É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.
Ademais, no contrato anexado no ID 73898816, não há qualquer cláusula que exclua expressamente o tratamento postulado.
Registro que a Resolução Normativa n. 469, de 09 de julho de 2021 da ANS, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde Suplementar, regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). (...)
Com estes fundamentos, defiro a tutela de urgência, e determino à ré que autorize/custeie todo o tratamento: fonoaudiologia, com duas sessões semanais, fonoaudiologia especializada no método PROMPT, com duas sessões semanais, terapia ocupacional com duas sessões semanais, psicólogo – inspirados pelo autismo, com duas sessões semanais, educador físico (psicomotricidade), com duas sessões semanais e psicopedagoga, duas sessões semanais, de forma individual, contínua e com os profissionais indicados pela médica responsável pelo paciente, ora autor”.
Verifica-se, pois, que a r. decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.
Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “Cláusula I – OBJETO”, que o contrato garante “a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos adicionais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 82/04 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças” (cf. Id. no 120542998 - Pág. 10 – grifei), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde quanto à terapia de psicomotricidade com educador físico e ao acompanhamento psicopedagógico (cf. Id. no 73899957 e 73899975 dos autos de origem).
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos indicados ao autor depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, nele estão indicados os tratamentos de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e “reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor”, este entendido como terapia de psicomotricidade com educador físico (pág. 1 e 3 do aludido Rol), mas não o tratamento relacionado ao acompanhamento psicopedagógico, daí o acerto apenas parcial da r. decisão agravada ao deferir o pedido de liminar.
Pelo exposto, parcialmente presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO APENAS EM PARTE o pedido antecipatório, tão somente para suspender a eficácia da decisão agravada no tocante ao acompanhamento psicopedagógico (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se à MMa. Juíza da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 30 de março de 2022.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1004018-98.2022.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – CUIABÁ
Agravante: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: ARTHUR ROMANINI BORTOLETO SAVIOLI, representado por sua mãe VERA LUCIA ROMANINI
Número do Protocolo: 1004018-98.2022.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais” (Proc. no 1001584-13.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por ARTHUR ROMANINI BORTOLETO SAVIOLI, representado por sua mãe VERA LUCIA ROMANINI, deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à Cooperativa/ré que “autorize/custeie todo o tratamento (de) fonoaudiologia, com duas sessões semanais, fonoaudiologia especializada no método PROMPT, com duas sessões semanais, terapia ocupacional com duas sessões semanais, psicólogo – inspirados pelo autismo, com duas sessões semanais, educador físico (psicomotricidade), com duas sessões semanais e psicopedagoga, duas sessões semanais, de forma individual, contínua e com os profissionais indicados pela médica responsável pelo paciente”, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 3 mil (cf. Id. no 75877556 dos autos de origem).
A Cooperativa/agravante discorre sobre a legalidade da negativa de custeio do tratamento indicado ao autor por seu médico assistente face à sua “não previsão no rol de procedimentos da ANS”, explicando que “todos os procedimentos pleiteados são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem”.
Sustenta que, “não obstante a previsão expressa quanto a cobertura somente dos procedimentos incluídos no Rol, a Cláusula IX, denominada de Serviços Não Cobertos pelo Contrato, prevê expressamente a exclusão de procedimentos ligados a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia e Nutricionista” (sic – cf. Id. no 120542984 - Pág. 8/10).
Alonga-se, no mais, sobre a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e sobre a “necessidade do custeio na tabela médica deduzindo a coparticipação” (sic – cf. Id. no 120542984 - Pág. 11/32).
Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência, ou, subsidiariamente, para que “seja realizado o custeio/reembolso nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a cooparticipação de 10% (dez por cento) sobre o valor da tabela de cada procedimento” (sic – cf. Id. no 120542984 - Pág. 34/35).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência sob os seguintes fundamentos:
“Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, invalida, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.
Ademais, a negativa em fornecer o tratamento prescrito pela médica responsável pelo paciente e/ou promover o ressarcimento de valores, desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida, a saúde. (...)
O autor assevera a necessidade ser submetido aos tratamentos com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, educador físico e psicopedagoga, conforme prescreve a médica responsável (ID 75153893).
O perigo da demora é evidente, uma vez que não sendo realizadas as terapias prescritas, poderá o autor sofrer consequências irreversíveis ao seu desenvolvimento e saúde.
De igual modo, é manifesto a probabilidade do seu direito, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas.
Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde do menor Arthur.
É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.
Ademais, no contrato anexado no ID 73898816, não há qualquer cláusula que exclua expressamente o tratamento postulado.
Registro que a Resolução Normativa n. 469, de 09 de julho de 2021 da ANS, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde Suplementar, regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). (...)
Com estes fundamentos, defiro a tutela de urgência, e determino à ré que autorize/custeie todo o tratamento: fonoaudiologia, com duas sessões semanais, fonoaudiologia especializada no método PROMPT, com duas sessões semanais, terapia ocupacional com duas sessões semanais, psicólogo – inspirados pelo autismo, com duas sessões semanais, educador físico (psicomotricidade), com duas sessões semanais e psicopedagoga, duas sessões semanais, de forma individual, contínua e com os profissionais indicados pela médica responsável pelo paciente, ora autor”.
Verifica-se, pois, que a r. decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.
Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “Cláusula I – OBJETO”, que o contrato garante “a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos adicionais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 82/04 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças” (cf. Id. no 120542998 - Pág. 10 – grifei), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde quanto à terapia de psicomotricidade com educador físico e ao acompanhamento psicopedagógico (cf. Id. no 73899957 e 73899975 dos autos de origem).
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos indicados ao autor depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, nele estão indicados os tratamentos de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e “reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor”, este entendido como terapia de psicomotricidade com educador físico (pág. 1 e 3 do aludido Rol), mas não o tratamento relacionado ao acompanhamento psicopedagógico, daí o acerto apenas parcial da r. decisão agravada ao deferir o pedido de liminar.
Pelo exposto, parcialmente presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO APENAS EM PARTE o pedido antecipatório, tão somente para suspender a eficácia da decisão agravada no tocante ao acompanhamento psicopedagógico (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se à MMa. Juíza da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 30 de março de 2022.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator