Tribunal: TJMT
Processo: 1006594-14.2017.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2022-04-29
Data de publicação: 2022-04-29

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1006594-14.2017.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: ESPÓLIO DE ARISTÓTELES FERREIRA DA FONSECA
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 117602980):
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA ESTADUAL – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI – NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS - INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA POSSIBILIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA –– VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012) “O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” ( AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, com risco de morte, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento. na esteira da jurisprudência do STJ “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora” (AGINT NO ARESP 1394583/SP, REL. MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, JULGADO EM 27/05/2019, DJE 03/06/2019) A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento. Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.
(TJ-MT 10065941420178110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 22/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2022)
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a decisão que deferiu a liminar e obrigar a ré a custear e/ou autorizar todos os procedimentos e tratamentos médicos prescritos, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir citação, além de custas e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
A parte recorrente alega a violação aos artigos 12, inciso V, “b” e 35-F da Lei n. 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC, ao fundamento de que “(...) a negativa de cobertura de internação requestada pelo Recorrido, quando não implementado o respectivo período de carência pactuado, de forma alguma viola a finalidade e a funcionalidade do contrato. (...)”.
Suscita a afronta aos artigos 1o, §1o e 10, §§1o, 4o da Lei no 9.656/98, sob a alegação de que a Resolução Normativa no 13/98 estabelece para os casos de emergência e urgência a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, o que foi autorizado no caso dos autos.
Aponta a contrariedade aos artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, ao argumento de que agiu em exercício regular de direto ao negar a cobertura de internação solicitada pela recorrida, de forma que deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Indica, ainda, a ofensa ao artigo 944 do Código Civil, ao argumento de que a quantia fixada a título de indenização por danos morais se revela exorbitante, razão pela qual deve ser reduzida.
Recurso tempestivo (id 121755474) e preparado (id 121705958).
Contrarrazões apresentadas (id 123371468).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a alegada violação aos 12, inciso V, “b” e 35-F da Lei n. 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC está amparada na assertiva de que “(...) a negativa de cobertura de internação requestada pelo Recorrido, quando não implementado o respectivo período de carência pactuado, de forma alguma viola a finalidade e a funcionalidade do contrato. (...)”.
A parte recorrente argumenta, ainda, que ao condená-la ao pagamento de indenização por danos morais o aresto recorrido violou os artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, pois não restaram preenchidos os requisitos autorizadores da reparação civil, já que agiu em exercício regular de direito ao negar a referida cobertura.
Quanto a esses pontos, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) No caso dos autos, a emergência é evidenciada pelos documentos de (id.112126623-pág.1/2), onde o médico especifica quadro clinico de urgência do Apelado determinando transferência para UTI.
Com efeito, não se pode negar a necessidade de urgência/emergência do procedimento indicado, ainda que o plano de saúde se encontre no prazo de carência.
Não faz sentido, além de ser desumano, fazer que a paciente aguarde, sofrendo, até o fim do prazo de carência, ainda mais havendo risco que comprometem sua saúde, inclusive risco de vida.
Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83 DO STJ. PRECEDENTES. 1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral). 2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. (...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (destaquei)
E mais:
“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)
Assim, restando evidenciado, pois, o caráter de urgência na realização dos exames e internação em UTI, não há como prevalecer à cláusula do contrato que estabelece prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.
(...)
No que se refere ao questionamento acerca do valor fixado, tenho que não merece reparo, pois a fixação de R$ 10.000,00 (dez mil reais) satisfaz o critério pedagógico da condenação, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (...)”. (g.n)
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal quanto às questões apontadas está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai dos seguintes julgados:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO ESTADUAL NO SENTIDO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. NECESSIDADE DE COBERTURA, MESMO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. JULGADO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual concluiu, com base na apreciação fática da causa, estarem presentes os requisitos para o reconhecimento de situação configuradora de urgência e emergência, o que atrai a aplicação da Súmula 7/STJ. 2. Conforme precedentes do STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, mesmo durante o período de carência. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1635279 RJ 2019/0366224-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 10/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2020) (g.n)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ÔNUS PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. ESTADO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS RECONHECIDOS. SÚMULA 83/STJ. FUNDAMENTO AUTÔNOMO NÃO IMPUGNADO NO RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 283/STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 2. O Tribunal a quo, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que o consumidor se desincumbiu do ônus de comprovar a recusa ilegítima da operadora do plano de saúde, assim como a urgência do atendimento e do exame. A revisão desse entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ - AgInt no AREsp: 1657744 SE 2020/0024604-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2021) (g.n)
Com efeito, a destacada súmula deve ser aplicada quanto à afronta alegada, eis que os fundamentos do acórdão recorrido estão em sintonia com o pacífico entendimento do STJ.
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
Ademais, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido acerca existência de situação emergencial do quadro de saúde da parte recorrida ensejaria o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na súmula 7 do STJ.
Da ausência de prequestionamento (Súmulas 282 e 356 do STF)
Como é cediço, a fim de evitar a supressão de Instância, o artigo 105, inciso III, da Constituição Federal estabelece que o reexame pelo Superior Tribunal de Justiça da questão suscitada em sede de Recurso Especial é cabível quando tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, conforme estabelece a Súmula 282/STF, ao dispor que “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Com efeito, a Súmula 356/STF estabelece que “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
Assim, se houver omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, devem ser opostos embargos de declaração com a indicação precisa do ponto supostamente omisso.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO EM RAZÃO DO ÓBICE DA SÚMULA 182/STJ.RECONSIDERAÇÃO. INDENIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO. ACTIO NATA. ALEGAÇÃO DE OFENSA AO ART. 202, V, DO CÓDIGO CIVIL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA.SÚMULAS 282 E 356 DO STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF.
2. (...)
3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 507.475/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020) (g.n.)
In casu, a suposta afronta aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o, 4o da Lei no 9.656/98 está amparada na assertiva de que a Resolução Normativa no 13/98 estabelece para os casos de emergência e urgência a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, o que foi autorizado no caso dos autos.
Contudo, verifica-se que a questão não foi debatida no acórdão, tampouco foram opostos embargos de declaração para prequestionar a matéria, situação que obsta o seu exame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso.
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, por força da Súmula 7/STJ.
In casu, a alegada violação ao artigo 944 do Código Civil está amparada na assertiva de que o valor fixado pelo acórdão a título de indenização por danos morais deve ser reduzido, pois se afigura exorbitante.
Quanto a estes pontos, consignou-se no aresto recorrido que “(...) no que se refere ao questionamento acerca do valor fixado, tenho que não merece reparo, pois a fixação de R$ 10.000,00 (dez mil reais) satisfaz o critério pedagógico da condenação, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (...)”.
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre estes pontos, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO. TRIBUNAL A QUO ENTENDEU QUE A NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE HOME CARE GEROU ABALO MORAL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O eg. Tribunal estadual, soberano na análise do acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu pelo cabimento dos danos morais, pois indevida a negativa de fornecimento do serviço de home care pela gestora do plano de saúde, em especial porque o relatório médico ressaltou a urgência no referido tratamento. A pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria revolvimento fático-probatório, inviável em sede de recurso especial, consoante preconiza a Súmula 7/STJ. 2. A revisão do valor fixado pelas Instâncias Ordinárias a título de danos morais esbarra no óbice da Súmula 7/STJ, a qual somente é relativizada se o quantum se revelar irrisório ou exorbitante, contrariando os padrões de razoabilidade, o que não é o caso dos autos. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1366621 BA 2018/0243347-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/12/2018) (g.n)
A partir dessas premissas, é incabível a revisão do entendimento adotado pela Câmara de origem, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que obsta a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1006594-14.2017.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: ESPÓLIO DE ARISTÓTELES FERREIRA DA FONSECA
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 117602980):
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA ESTADUAL – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI – NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS - INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA POSSIBILIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA –– VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012) “O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” ( AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, com risco de morte, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento. na esteira da jurisprudência do STJ “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora” (AGINT NO ARESP 1394583/SP, REL. MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, JULGADO EM 27/05/2019, DJE 03/06/2019) A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento. Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.
(TJ-MT 10065941420178110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 22/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2022)
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a decisão que deferiu a liminar e obrigar a ré a custear e/ou autorizar todos os procedimentos e tratamentos médicos prescritos, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir citação, além de custas e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
A parte recorrente alega a violação aos artigos 12, inciso V, “b” e 35-F da Lei n. 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC, ao fundamento de que “(...) a negativa de cobertura de internação requestada pelo Recorrido, quando não implementado o respectivo período de carência pactuado, de forma alguma viola a finalidade e a funcionalidade do contrato. (...)”.
Suscita a afronta aos artigos 1o, §1o e 10, §§1o, 4o da Lei no 9.656/98, sob a alegação de que a Resolução Normativa no 13/98 estabelece para os casos de emergência e urgência a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, o que foi autorizado no caso dos autos.
Aponta a contrariedade aos artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, ao argumento de que agiu em exercício regular de direto ao negar a cobertura de internação solicitada pela recorrida, de forma que deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Indica, ainda, a ofensa ao artigo 944 do Código Civil, ao argumento de que a quantia fixada a título de indenização por danos morais se revela exorbitante, razão pela qual deve ser reduzida.
Recurso tempestivo (id 121755474) e preparado (id 121705958).
Contrarrazões apresentadas (id 123371468).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a alegada violação aos 12, inciso V, “b” e 35-F da Lei n. 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC está amparada na assertiva de que “(...) a negativa de cobertura de internação requestada pelo Recorrido, quando não implementado o respectivo período de carência pactuado, de forma alguma viola a finalidade e a funcionalidade do contrato. (...)”.
A parte recorrente argumenta, ainda, que ao condená-la ao pagamento de indenização por danos morais o aresto recorrido violou os artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, pois não restaram preenchidos os requisitos autorizadores da reparação civil, já que agiu em exercício regular de direito ao negar a referida cobertura.
Quanto a esses pontos, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) No caso dos autos, a emergência é evidenciada pelos documentos de (id.112126623-pág.1/2), onde o médico especifica quadro clinico de urgência do Apelado determinando transferência para UTI.
Com efeito, não se pode negar a necessidade de urgência/emergência do procedimento indicado, ainda que o plano de saúde se encontre no prazo de carência.
Não faz sentido, além de ser desumano, fazer que a paciente aguarde, sofrendo, até o fim do prazo de carência, ainda mais havendo risco que comprometem sua saúde, inclusive risco de vida.
Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83 DO STJ. PRECEDENTES. 1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral). 2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. (...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (destaquei)
E mais:
“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)
Assim, restando evidenciado, pois, o caráter de urgência na realização dos exames e internação em UTI, não há como prevalecer à cláusula do contrato que estabelece prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.
(...)
No que se refere ao questionamento acerca do valor fixado, tenho que não merece reparo, pois a fixação de R$ 10.000,00 (dez mil reais) satisfaz o critério pedagógico da condenação, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (...)”. (g.n)
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal quanto às questões apontadas está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai dos seguintes julgados:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO ESTADUAL NO SENTIDO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. NECESSIDADE DE COBERTURA, MESMO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. JULGADO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual concluiu, com base na apreciação fática da causa, estarem presentes os requisitos para o reconhecimento de situação configuradora de urgência e emergência, o que atrai a aplicação da Súmula 7/STJ. 2. Conforme precedentes do STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, mesmo durante o período de carência. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1635279 RJ 2019/0366224-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 10/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2020) (g.n)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ÔNUS PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. ESTADO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS RECONHECIDOS. SÚMULA 83/STJ. FUNDAMENTO AUTÔNOMO NÃO IMPUGNADO NO RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 283/STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 2. O Tribunal a quo, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que o consumidor se desincumbiu do ônus de comprovar a recusa ilegítima da operadora do plano de saúde, assim como a urgência do atendimento e do exame. A revisão desse entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ - AgInt no AREsp: 1657744 SE 2020/0024604-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2021) (g.n)
Com efeito, a destacada súmula deve ser aplicada quanto à afronta alegada, eis que os fundamentos do acórdão recorrido estão em sintonia com o pacífico entendimento do STJ.
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
Ademais, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido acerca existência de situação emergencial do quadro de saúde da parte recorrida ensejaria o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na súmula 7 do STJ.
Da ausência de prequestionamento (Súmulas 282 e 356 do STF)
Como é cediço, a fim de evitar a supressão de Instância, o artigo 105, inciso III, da Constituição Federal estabelece que o reexame pelo Superior Tribunal de Justiça da questão suscitada em sede de Recurso Especial é cabível quando tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, conforme estabelece a Súmula 282/STF, ao dispor que “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Com efeito, a Súmula 356/STF estabelece que “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
Assim, se houver omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, devem ser opostos embargos de declaração com a indicação precisa do ponto supostamente omisso.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO EM RAZÃO DO ÓBICE DA SÚMULA 182/STJ.RECONSIDERAÇÃO. INDENIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO. ACTIO NATA. ALEGAÇÃO DE OFENSA AO ART. 202, V, DO CÓDIGO CIVIL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA.SÚMULAS 282 E 356 DO STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF.
2. (...)
3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 507.475/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020) (g.n.)
In casu, a suposta afronta aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o, 4o da Lei no 9.656/98 está amparada na assertiva de que a Resolução Normativa no 13/98 estabelece para os casos de emergência e urgência a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, o que foi autorizado no caso dos autos.
Contudo, verifica-se que a questão não foi debatida no acórdão, tampouco foram opostos embargos de declaração para prequestionar a matéria, situação que obsta o seu exame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso.
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, por força da Súmula 7/STJ.
In casu, a alegada violação ao artigo 944 do Código Civil está amparada na assertiva de que o valor fixado pelo acórdão a título de indenização por danos morais deve ser reduzido, pois se afigura exorbitante.
Quanto a estes pontos, consignou-se no aresto recorrido que “(...) no que se refere ao questionamento acerca do valor fixado, tenho que não merece reparo, pois a fixação de R$ 10.000,00 (dez mil reais) satisfaz o critério pedagógico da condenação, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (...)”.
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre estes pontos, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO. TRIBUNAL A QUO ENTENDEU QUE A NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE HOME CARE GEROU ABALO MORAL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O eg. Tribunal estadual, soberano na análise do acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu pelo cabimento dos danos morais, pois indevida a negativa de fornecimento do serviço de home care pela gestora do plano de saúde, em especial porque o relatório médico ressaltou a urgência no referido tratamento. A pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria revolvimento fático-probatório, inviável em sede de recurso especial, consoante preconiza a Súmula 7/STJ. 2. A revisão do valor fixado pelas Instâncias Ordinárias a título de danos morais esbarra no óbice da Súmula 7/STJ, a qual somente é relativizada se o quantum se revelar irrisório ou exorbitante, contrariando os padrões de razoabilidade, o que não é o caso dos autos. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1366621 BA 2018/0243347-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/12/2018) (g.n)
A partir dessas premissas, é incabível a revisão do entendimento adotado pela Câmara de origem, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que obsta a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça