Tribunal: TJMT
Processo: 1001986-23.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-18
Data de publicação: 2022-02-18

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1001986-23.2022.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – CUIABÁ
Agravante: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: BENÍCIO RONDON SIMÕES, representado por sua mãe ANNA LETÍCIA RONDON DA SILVA SIMÕES
Número do Protocolo: 1001986-23.2022.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1001401-42.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por BENÍCIO RONDON SIMÕES, representado por sua mãe ANNA LETÍCIA RONDON DA SILVA SIMÕES, deferiu parcialmente pedido de antecipação da tutela para determinar à Cooperativa/ré/agravante que custeie o tratamento multidisciplinar indicado ao autor/agravado “com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa no valor de R$ 1 mil”, limitada a R$ 300 mil (cf. Id. no 74864332 dos autos de origem).
A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “legalidade do ato praticado”, qual seja, a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar com sessões de psicologia infantil com profissional “habilitado para intervenção comportamental intensiva baseada no Método ABA”, fonoaudiologia pelo Método ABA, terapia ocupacional “com ênfase em integração sensorial” e fisioterapia motora “com conceito neuroevolutivo BOBATH”, dizendo que há “psicólogo, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogo (e) fisioterapeutas credenciados pelo plano”, e que, portanto, não pode ser prestigiada a pretensão antecipatória do autor/agravado, que “optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED CUIABÁ, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada”, até porque o contrato celebrado pelas partes “não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados” (sic – cf. Id. no 117544986 - Pág. 7/8).
Afirma, de um lado, que “há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e à contento”, e, lado outro, que não há “comprovação da ineficácia dos tratamentos já fornecidos”, de modo que “os tratamentos pleiteados não devem ser privilegiados em detrimento de outros tratamentos disponibilizados ao requerente, ainda mais quando não consta dos autos, nenhuma informação de que tenha sido submetido a tratamentos convencionais que não tenha apresentado efeitos positivos” (sic – cf. Id. no 117544986 - Pág. 9/18).
Pede, sob esses exclusivos fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso, e, ao final, reforma da decisão agravada, para que seja “reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo agravado, permitindo o indeferimento dos materiais negados objetado da demanda” (sic – cf. Id. no 117544986 - Pág. 20).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 74811927 (contrato de prestação de serviços), bem como a necessidade do autor no tratamento acerca do Transtorno do Espectro Autista – TEA (Id. 73813300), imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo. (...)
A negativa se deu especificamente ‘pois não há cobertura contratual e nem previsão no Rol da ANS, portanto, havendo apenas cobertura para as consultas/sessões convencionais’.
Quanto a essa questão, inobstante haver entendimentos do Superior Tribunal de Justiça destacando que o custeio dos tratamentos pelo Método ABA depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor ((STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021), é de se destacar o entendimento de que o Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS, até porque entendo que o catálogo tem natureza meramente exemplificativa e aponta as coberturas mínimas, como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não como impedimento para a ampliação de serviços, principalmente quando a novidade oferece tratamento mais adequado.
Ademais, necessário registrar que os planos de saúde são submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que impõe a adoção da interpretação mais favorável ao consumidor. (...)
Nesta fase de cognição, não vislumbro boa-fé, equidade, transparência, ou ausência de abusos quando a operadora de planos de saúde se nega a autorizar, custear tratamento de saúde com o mero argumento de que o mesmo não possui cobertura pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde (RN 387/15), estando excluído da cobertura contratual.
Conforme já se afirmou o presente feito sofre incidência direta do Código de Defesa do Consumidor, o que nos remete à conclusão de que cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, já que eventuais limitações ao direito do consumidor devem possuir suporte na razoabilidade, o que não se verifica na alegação de ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. (...)
Diante do exposto, com amparo no artigos 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO EM PARTE a tutela provisória urgente, para determinar a requerida que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 300.000,00” (cf. Id. no 74864332 dos autos de origem – grifei e destaquei).
Verifica-se, pois, que a r. decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.
Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em seu item 10, que “o benefício cobrirá as despesas com serviços médico hospitalares relacionados no ‘Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde’ descrito na RN N.o 387 de 28 de outubro de 2015 vigente à época do evento, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionadas à Saúde (CID- 10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observada a abrangência das condições gerais deste benefício”, e, em seu item 12, que “as coberturas excluídas do benefício são aquelas que não se incluem no ‘Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde’ descrito na RN N.o 387 de 28 de outubro de 2015 vigente á época do evento, da ANS, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei no 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS” (cf. Id. no 117544990 - Pág. 12/13 – grifei), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 73813315 dos autos de origem).
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos pelo Método ABA e pelo método de integração sensorial depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).
Pelo exposto, parcialmente presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se ao MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 18 de fevereiro de 2022.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1001986-23.2022.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – CUIABÁ
Agravante: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: BENÍCIO RONDON SIMÕES, representado por sua mãe ANNA LETÍCIA RONDON DA SILVA SIMÕES
Número do Protocolo: 1001986-23.2022.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1001401-42.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por BENÍCIO RONDON SIMÕES, representado por sua mãe ANNA LETÍCIA RONDON DA SILVA SIMÕES, deferiu parcialmente pedido de antecipação da tutela para determinar à Cooperativa/ré/agravante que custeie o tratamento multidisciplinar indicado ao autor/agravado “com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa no valor de R$ 1 mil”, limitada a R$ 300 mil (cf. Id. no 74864332 dos autos de origem).
A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “legalidade do ato praticado”, qual seja, a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar com sessões de psicologia infantil com profissional “habilitado para intervenção comportamental intensiva baseada no Método ABA”, fonoaudiologia pelo Método ABA, terapia ocupacional “com ênfase em integração sensorial” e fisioterapia motora “com conceito neuroevolutivo BOBATH”, dizendo que há “psicólogo, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogo (e) fisioterapeutas credenciados pelo plano”, e que, portanto, não pode ser prestigiada a pretensão antecipatória do autor/agravado, que “optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED CUIABÁ, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada”, até porque o contrato celebrado pelas partes “não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados” (sic – cf. Id. no 117544986 - Pág. 7/8).
Afirma, de um lado, que “há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e à contento”, e, lado outro, que não há “comprovação da ineficácia dos tratamentos já fornecidos”, de modo que “os tratamentos pleiteados não devem ser privilegiados em detrimento de outros tratamentos disponibilizados ao requerente, ainda mais quando não consta dos autos, nenhuma informação de que tenha sido submetido a tratamentos convencionais que não tenha apresentado efeitos positivos” (sic – cf. Id. no 117544986 - Pág. 9/18).
Pede, sob esses exclusivos fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso, e, ao final, reforma da decisão agravada, para que seja “reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo agravado, permitindo o indeferimento dos materiais negados objetado da demanda” (sic – cf. Id. no 117544986 - Pág. 20).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 74811927 (contrato de prestação de serviços), bem como a necessidade do autor no tratamento acerca do Transtorno do Espectro Autista – TEA (Id. 73813300), imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo. (...)
A negativa se deu especificamente ‘pois não há cobertura contratual e nem previsão no Rol da ANS, portanto, havendo apenas cobertura para as consultas/sessões convencionais’.
Quanto a essa questão, inobstante haver entendimentos do Superior Tribunal de Justiça destacando que o custeio dos tratamentos pelo Método ABA depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor ((STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021), é de se destacar o entendimento de que o Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS, até porque entendo que o catálogo tem natureza meramente exemplificativa e aponta as coberturas mínimas, como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não como impedimento para a ampliação de serviços, principalmente quando a novidade oferece tratamento mais adequado.
Ademais, necessário registrar que os planos de saúde são submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que impõe a adoção da interpretação mais favorável ao consumidor. (...)
Nesta fase de cognição, não vislumbro boa-fé, equidade, transparência, ou ausência de abusos quando a operadora de planos de saúde se nega a autorizar, custear tratamento de saúde com o mero argumento de que o mesmo não possui cobertura pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde (RN 387/15), estando excluído da cobertura contratual.
Conforme já se afirmou o presente feito sofre incidência direta do Código de Defesa do Consumidor, o que nos remete à conclusão de que cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, já que eventuais limitações ao direito do consumidor devem possuir suporte na razoabilidade, o que não se verifica na alegação de ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. (...)
Diante do exposto, com amparo no artigos 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO EM PARTE a tutela provisória urgente, para determinar a requerida que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 300.000,00” (cf. Id. no 74864332 dos autos de origem – grifei e destaquei).
Verifica-se, pois, que a r. decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.
Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em seu item 10, que “o benefício cobrirá as despesas com serviços médico hospitalares relacionados no ‘Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde’ descrito na RN N.o 387 de 28 de outubro de 2015 vigente à época do evento, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionadas à Saúde (CID- 10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observada a abrangência das condições gerais deste benefício”, e, em seu item 12, que “as coberturas excluídas do benefício são aquelas que não se incluem no ‘Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde’ descrito na RN N.o 387 de 28 de outubro de 2015 vigente á época do evento, da ANS, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei no 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS” (cf. Id. no 117544990 - Pág. 12/13 – grifei), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 73813315 dos autos de origem).
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos pelo Método ABA e pelo método de integração sensorial depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).
Pelo exposto, parcialmente presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se ao MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 18 de fevereiro de 2022.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator