Tribunal: TJMT
Processo: 0018879-61.2014.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2022-06-24
Data de publicação: 2022-06-24

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0018879-61.2014.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: DALVA BENEDITA DE CARVALHO
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado assim ementado (id 7443307):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – REAJUSTE ABUSIVO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – READEQUAÇÃO DO VALOR DA MENSALIDADE AO IMPORTE PREVISTO PELA ANS – RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR DE FORMA SIMPLES – DANO MORAL – INEXISTENTE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
A alteração dos valores pagos pelo contratante do plano de saúde não pode alcançar patamares exacerbados e desproporcionais, a ponto de impedir que a parte continue a adimplir as parcelas do contrato.
Mostra-se evidente a desproporcionalidade dos valores agora exigidos pela fornecedora do plano de saúde, sendo medida de rigor a manutenção da sentença, a fim de equiparar os reajustes das prestações mensais ao limite estabelecido pela ANS.
Não verificada a má-fé na cobrança efetuada pela ré, a devolução dos valores pagos de forma indevida deve ser realizada na forma simples.
(TJ-MT - 001887920148110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 08/05/2019, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2019)
Opostos os embargos de declaração, estes foram rejeitados (id 10955970).
O presente recurso foi interposto contra o aresto, que, em sede de apelação cível, interposta por Dalva Benedita de Carvalho, deu parcial provimento ao recurso para determinar a redução dos percentuais de reajuste por faixa etária e anual do plano de saúde da autora para os patamares autorizados pela ANS aos planos de saúde individuais e condenar a ré a restituir, de forma simples, os valores pagos a maior, corrigidos monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de 1% a. m., desde o efetivo desembolso.
A parte recorrente alega a violação aos artigos 16, Inciso XI da Lei 9.656/98 e artigos 421 e 422 do Código Civil, porquanto “(...) não há que se falar em abusividade nos índices de reajuste praticados, eis que, o contrato prevê em cláusula expressa a forma de reajuste, em estrita observância à legislação que rege a matéria, o que legitima a conduta da Recorrente. (...)”.
Suscita, além de divergência jurisprudencial, a afronta ao artigo 35-E, §2o da Lei 9.656/98 e artigos 478 e 479 do Código Civil, ao argumento de que “(...) quando se trata de reajuste de planos coletivos não há necessidade de prévia aprovação da ANS, limitação esta válida somente para os contratos individuais. (...)”.
Aponta a contrariedade aos artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, sob a alegação de que “(...) não praticou qualquer ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar, vez que o reajuste anual nada mais é do que exercício regular de um direito reconhecido. (...)”.
Alega a violação ao artigo 206, §3o, inciso IV do Código Civil, ao argumento de que “(...) o prazo prescricional para ressarcimento de indébito é de 03 (três) anos anteriores a propositura da demanda (...)”.
Recurso tempestivo (id 13562458) e preparado (id 13619466).
Contrarrazões apresentadas (id 17011492).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Da aplicabilidade do Tema 1.016/STJ
Quanto à matéria relativa ao reajuste de faixa etária em plano de saúde coletivo, no julgamento dos recursos especiais no 1.716.113/DF, no 1.721.776/SP, no 1.723.727/SP, no 1.728.839/SP, no 1.726.285/SP e no 1.715.798/RS, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Tema 1016/STJ, foram fixadas as seguintes teses:
“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”.
Verifica-se, portanto, que o STJ entendeu ser aplicável aos planos de saúde coletivos o Tema 952 (REsp 1568244/RJ), que restou assim ementado:
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido.
(STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)
In casu, o órgão fracionário deste tribunal deu parcial provimento ao recurso para reconhecer a abusividade do reajuste de faixa etária aplicado ao contrato da parte autora e determinar a redução do percentual para os patamares autorizados pela ANS aos planos de saúde individuais, bem como a restituição, de forma simples, dos valores pagos a maior, com os seguintes fundamentos (id 7443302):
“(...) Acerca dos requisitos a serem observados para a realização do reajuste contratual de plano de saúde, o STJ fixou entendimento em sede de Recurso Repetitivo, que sucintamente apresenta a seguinte orientação:
(...) O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. (REsp 1.568.244-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 22/8/2016.).
Logo, apesar da disposição contratual que permite à operadora de plano de saúde, e reajustar o valor das prestações do contrato, estas devem ser realizadas em patamar razoável, respeitando o equilíbrio contratual e não colocando o consumidor em desvantagem exagerada.
Extrai-se dos autos que a operadora de plano de saúde ré não esclareceu a razão nem a natureza do uso de percentual desproporcional para o reajuste da faixa etária da autora, nem tampouco os anuais ocorridos a partir de 2005, limitando-se a alegar que os reajustes foram praticados nos termos dos aditivos contratuais e para a mantença do equilíbrio financeiro e atuarial, sem comprovar de forma concreta e objetiva o respeito ao índice fixado no art. 3o da Res. 63/2003, ou a justificativa para a elevação nos percentuais aplicados aos reajustes anuais.
Assim, não se pode olvidar que a cláusula que trata do reajuste do contrato firmado entre as partes coloca o consumidor em grave desvantagem, mostrando-se evidente a desproporcionalidade dos valores cobrados pela parte ré, sendo medida de rigor a reforma da decisão de base neste ponto, para reduzir o reajuste das prestações mensais aos limites estabelecidos pela ANS. (...)”. (g.n.)
Conforme se verifica do item 7 da ementa transcrita, o STJ estabeleceu os seguintes parâmetros a serem observados em respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais quanto aos reajustes por faixa etária:
“a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.”
Com efeito, para a aplicação da tese firmada, é imprescindível que haja deliberação a respeito da data em que firmado o contrato objeto de revisão, de forma que seja adotada solução jurídica que correspondente a uma das hipóteses destacadas: contrato firmado antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998; contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003 ou contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004.
Não obstante, para a aplicação do Tema 1.016, é necessário que se observe a tese firmada no sentido de que “a melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”
Por fim, no que diz respeito ao percentual devido a título de reajuste, a Câmara julgadora determinou a redução do aludido percentual de reajuste para os patamares autorizados pela ANS aos planos de saúde individuais.
Quanto a esse ponto, é necessário que seja observado o item 9 do referido paradigma, no sentido de que “se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença”.
Diante desse quadro, a fim de que esta Vice-Presidência possa aplicar, no presente caso, as teses firmadas, faz-se necessário o retorno do feito à Câmara julgadora, para que esta delibere sobre possível desconformidade do acórdão recorrido com o entendimento do STJ firmado por meio da sistemática de recursos repetitivos.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, II, do CPC, determino a devolução dos autos à Terceira Câmara de Direito Privado para a verificação de um possível juízo de conformidade – retratação.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0018879-61.2014.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: DALVA BENEDITA DE CARVALHO
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado assim ementado (id 7443307):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – REAJUSTE ABUSIVO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – READEQUAÇÃO DO VALOR DA MENSALIDADE AO IMPORTE PREVISTO PELA ANS – RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR DE FORMA SIMPLES – DANO MORAL – INEXISTENTE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
A alteração dos valores pagos pelo contratante do plano de saúde não pode alcançar patamares exacerbados e desproporcionais, a ponto de impedir que a parte continue a adimplir as parcelas do contrato.
Mostra-se evidente a desproporcionalidade dos valores agora exigidos pela fornecedora do plano de saúde, sendo medida de rigor a manutenção da sentença, a fim de equiparar os reajustes das prestações mensais ao limite estabelecido pela ANS.
Não verificada a má-fé na cobrança efetuada pela ré, a devolução dos valores pagos de forma indevida deve ser realizada na forma simples.
(TJ-MT - 001887920148110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 08/05/2019, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2019)
Opostos os embargos de declaração, estes foram rejeitados (id 10955970).
O presente recurso foi interposto contra o aresto, que, em sede de apelação cível, interposta por Dalva Benedita de Carvalho, deu parcial provimento ao recurso para determinar a redução dos percentuais de reajuste por faixa etária e anual do plano de saúde da autora para os patamares autorizados pela ANS aos planos de saúde individuais e condenar a ré a restituir, de forma simples, os valores pagos a maior, corrigidos monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de 1% a. m., desde o efetivo desembolso.
A parte recorrente alega a violação aos artigos 16, Inciso XI da Lei 9.656/98 e artigos 421 e 422 do Código Civil, porquanto “(...) não há que se falar em abusividade nos índices de reajuste praticados, eis que, o contrato prevê em cláusula expressa a forma de reajuste, em estrita observância à legislação que rege a matéria, o que legitima a conduta da Recorrente. (...)”.
Suscita, além de divergência jurisprudencial, a afronta ao artigo 35-E, §2o da Lei 9.656/98 e artigos 478 e 479 do Código Civil, ao argumento de que “(...) quando se trata de reajuste de planos coletivos não há necessidade de prévia aprovação da ANS, limitação esta válida somente para os contratos individuais. (...)”.
Aponta a contrariedade aos artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, sob a alegação de que “(...) não praticou qualquer ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar, vez que o reajuste anual nada mais é do que exercício regular de um direito reconhecido. (...)”.
Alega a violação ao artigo 206, §3o, inciso IV do Código Civil, ao argumento de que “(...) o prazo prescricional para ressarcimento de indébito é de 03 (três) anos anteriores a propositura da demanda (...)”.
Recurso tempestivo (id 13562458) e preparado (id 13619466).
Contrarrazões apresentadas (id 17011492).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Da aplicabilidade do Tema 1.016/STJ
Quanto à matéria relativa ao reajuste de faixa etária em plano de saúde coletivo, no julgamento dos recursos especiais no 1.716.113/DF, no 1.721.776/SP, no 1.723.727/SP, no 1.728.839/SP, no 1.726.285/SP e no 1.715.798/RS, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Tema 1016/STJ, foram fixadas as seguintes teses:
“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”.
Verifica-se, portanto, que o STJ entendeu ser aplicável aos planos de saúde coletivos o Tema 952 (REsp 1568244/RJ), que restou assim ementado:
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido.
(STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)
In casu, o órgão fracionário deste tribunal deu parcial provimento ao recurso para reconhecer a abusividade do reajuste de faixa etária aplicado ao contrato da parte autora e determinar a redução do percentual para os patamares autorizados pela ANS aos planos de saúde individuais, bem como a restituição, de forma simples, dos valores pagos a maior, com os seguintes fundamentos (id 7443302):
“(...) Acerca dos requisitos a serem observados para a realização do reajuste contratual de plano de saúde, o STJ fixou entendimento em sede de Recurso Repetitivo, que sucintamente apresenta a seguinte orientação:
(...) O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. (REsp 1.568.244-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 22/8/2016.).
Logo, apesar da disposição contratual que permite à operadora de plano de saúde, e reajustar o valor das prestações do contrato, estas devem ser realizadas em patamar razoável, respeitando o equilíbrio contratual e não colocando o consumidor em desvantagem exagerada.
Extrai-se dos autos que a operadora de plano de saúde ré não esclareceu a razão nem a natureza do uso de percentual desproporcional para o reajuste da faixa etária da autora, nem tampouco os anuais ocorridos a partir de 2005, limitando-se a alegar que os reajustes foram praticados nos termos dos aditivos contratuais e para a mantença do equilíbrio financeiro e atuarial, sem comprovar de forma concreta e objetiva o respeito ao índice fixado no art. 3o da Res. 63/2003, ou a justificativa para a elevação nos percentuais aplicados aos reajustes anuais.
Assim, não se pode olvidar que a cláusula que trata do reajuste do contrato firmado entre as partes coloca o consumidor em grave desvantagem, mostrando-se evidente a desproporcionalidade dos valores cobrados pela parte ré, sendo medida de rigor a reforma da decisão de base neste ponto, para reduzir o reajuste das prestações mensais aos limites estabelecidos pela ANS. (...)”. (g.n.)
Conforme se verifica do item 7 da ementa transcrita, o STJ estabeleceu os seguintes parâmetros a serem observados em respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais quanto aos reajustes por faixa etária:
“a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.”
Com efeito, para a aplicação da tese firmada, é imprescindível que haja deliberação a respeito da data em que firmado o contrato objeto de revisão, de forma que seja adotada solução jurídica que correspondente a uma das hipóteses destacadas: contrato firmado antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998; contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003 ou contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004.
Não obstante, para a aplicação do Tema 1.016, é necessário que se observe a tese firmada no sentido de que “a melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”
Por fim, no que diz respeito ao percentual devido a título de reajuste, a Câmara julgadora determinou a redução do aludido percentual de reajuste para os patamares autorizados pela ANS aos planos de saúde individuais.
Quanto a esse ponto, é necessário que seja observado o item 9 do referido paradigma, no sentido de que “se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença”.
Diante desse quadro, a fim de que esta Vice-Presidência possa aplicar, no presente caso, as teses firmadas, faz-se necessário o retorno do feito à Câmara julgadora, para que esta delibere sobre possível desconformidade do acórdão recorrido com o entendimento do STJ firmado por meio da sistemática de recursos repetitivos.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, II, do CPC, determino a devolução dos autos à Terceira Câmara de Direito Privado para a verificação de um possível juízo de conformidade – retratação.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça