Tribunal: TJMT
Processo: 1009204-81.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-24
Data de publicação: 2022-02-24

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1009204-81.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: JAIME OSMAR RODRIGUES
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 105835463):
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc). 2. Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade. 3. Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.
(TJ-MT 10092048120198110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 10/11/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2021)
Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (id 112665973).
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelações cíveis, interpostas por ambas as partes, que deu provimento ao recurso da parte autora para reformar a sentença recorrida e condenar a parte ré ao reembolso integral das despesas médicas realizadas com o procedimento cirúrgico noticiado nos autos e deu parcial provimento ao recurso da parte ré para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes “pro rata” ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.
A parte recorrente alega, além da divergência jurisprudencial, a violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, ao argumento de que “(...) somente será obrigada a custear tratamentos dentro de sua rede credenciada (...)”.
Recurso tempestivo (id 114086983) e preparado (id 114090997).
Contrarrazões apresentadas (id 118024470).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Pressupostos satisfeitos
Como se vê do relatório, o acórdão recorrido deu parcial provimento ao recurso da autora para condenar a parte ré ao reembolso integral das despesas médicas referentes ao procedimento cirúrgico realizado em hospital de alto custo.
In casu, a parte recorrente suscita a violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, ao argumento de que “(...) somente será obrigada a custear tratamentos dentro de sua rede credenciada (...)”.
Quanto a esse ponto, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) há que se enfatizar o entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).
(...) ao contrário do que tenta fazer crer a requerida, ora primeira apelante, sua condenação ao ressarcimento das despesas realizadas pelo autor, ora apelado, é medida que se impõe e de forma integral.
Isso porque, embora a requerida, ora primeira apelante, insista que existiam profissionais aptos para realizar o procedimento cirúrgico em sua rede credenciada, não ficou comprovado nos autos a capacidade de qualquer deles de realizá-la pela técnica denominada de “prostatectomia robótica” indicada pelo médico assistente do autor, ora apelado.
Aliás, por meio do documento de id. 103588969, restou demonstrado nos autos que, na cidade de Fortaleza, na qual se encontrava o autor, ora apelado, nenhum dos hospitais conveniados da requerida, ora primeira apelante, possuía o equipamento médico necessário para a realização do procedimento cirúrgico com a técnica denominada de “prostatectomia robótica”.
Noutras palavras, caracterizado nos autos que o procedimento foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade. (...)”. (g.n)
Acerca da matéria, em recente julgado o STJ adotou o entendimento de que mesmo nos casos excepcionais o reembolso das despesas realizadas em hospital de alto custo deve se limitar aos valores constantes da tabela de preços da operadora.
Confira-se:
PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO.
1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral.
5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões.
6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido.
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021) (g.n)
Com efeito, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ).
Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1009204-81.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: JAIME OSMAR RODRIGUES
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 105835463):
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc). 2. Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade. 3. Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.
(TJ-MT 10092048120198110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 10/11/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2021)
Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (id 112665973).
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelações cíveis, interpostas por ambas as partes, que deu provimento ao recurso da parte autora para reformar a sentença recorrida e condenar a parte ré ao reembolso integral das despesas médicas realizadas com o procedimento cirúrgico noticiado nos autos e deu parcial provimento ao recurso da parte ré para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes “pro rata” ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.
A parte recorrente alega, além da divergência jurisprudencial, a violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, ao argumento de que “(...) somente será obrigada a custear tratamentos dentro de sua rede credenciada (...)”.
Recurso tempestivo (id 114086983) e preparado (id 114090997).
Contrarrazões apresentadas (id 118024470).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Pressupostos satisfeitos
Como se vê do relatório, o acórdão recorrido deu parcial provimento ao recurso da autora para condenar a parte ré ao reembolso integral das despesas médicas referentes ao procedimento cirúrgico realizado em hospital de alto custo.
In casu, a parte recorrente suscita a violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, ao argumento de que “(...) somente será obrigada a custear tratamentos dentro de sua rede credenciada (...)”.
Quanto a esse ponto, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) há que se enfatizar o entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).
(...) ao contrário do que tenta fazer crer a requerida, ora primeira apelante, sua condenação ao ressarcimento das despesas realizadas pelo autor, ora apelado, é medida que se impõe e de forma integral.
Isso porque, embora a requerida, ora primeira apelante, insista que existiam profissionais aptos para realizar o procedimento cirúrgico em sua rede credenciada, não ficou comprovado nos autos a capacidade de qualquer deles de realizá-la pela técnica denominada de “prostatectomia robótica” indicada pelo médico assistente do autor, ora apelado.
Aliás, por meio do documento de id. 103588969, restou demonstrado nos autos que, na cidade de Fortaleza, na qual se encontrava o autor, ora apelado, nenhum dos hospitais conveniados da requerida, ora primeira apelante, possuía o equipamento médico necessário para a realização do procedimento cirúrgico com a técnica denominada de “prostatectomia robótica”.
Noutras palavras, caracterizado nos autos que o procedimento foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade. (...)”. (g.n)
Acerca da matéria, em recente julgado o STJ adotou o entendimento de que mesmo nos casos excepcionais o reembolso das despesas realizadas em hospital de alto custo deve se limitar aos valores constantes da tabela de preços da operadora.
Confira-se:
PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO.
1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral.
5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões.
6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido.
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021) (g.n)
Com efeito, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ).
Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça