Tribunal: TJMT
Processo: 1008050-49.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-06
Data de publicação: 2022-05-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1008050-49.2022.8.11.0000
AGRAVANTE:- G. D. P. R. representado por JECIANE DE PAULA OLIVEIRA
AGRAVADO:- GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
Agravo de Instrumento n. 1008050-49.2022.8.11.0000 de decisão da 1a Vara da Comarca de Juína que, em Ação de Obrigação de Fazer, indeferiu a tutela de urgência em que o agravante pleiteava o custeio do tratamento médico em especial com o pagamento total do tratamento com órtese craniana, devendo ser depositado o valor diretamente na conta bancaria da CLÍNICA HEADS, apta a desempenhar o tratamento em comento com o valor de R$ 17.500,00.
O agravante alega que nasceu em 10-9-2021 e como ficou por muito tempo em uma mesma posição, teve o crânio deformado.
Diz que, preocupados, os pais procuraram o maior especialista no Brasil que indicou o tratamento feito com uma órtese craniana que deve ser usada por 23 horas por dia, sendo retirada apenas para a higienização e assepsia.
Afirma que a agravada se negou ao procedimento porque não estaria inserido no rol de cobertura da ANS.
Aduz que essa relação é taxativa e não exemplificativa, portanto ela teria a obrigação de cobrir os custos.
Argumenta que pelo artigo 17, parágrafo único, inciso II, da RN 465/2021 da ANS (que revogou a RN 428/2017 ANS), conclui-se que órteses que visam restauração parcial ou total de parte do corpo humano lesionado devem SER COBERTAS, ou seja, são partes integrantes da cobertura assistencial que trata o plano de referência, como no caso, em que se busca restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionado (cabeça).
Reafirma que, a cobertura da órtese craniana para o tratamento em comento está constando tanto em contrato (já que esse, obrigatoriamente deve conter a cobertura contratual mínima estipulada no rol de procedimentos e eventos em saúde), quanto no rol da ANS de forma clara.
Pontua que, caso não seja esse o tratamento, restaria a cirurgia craniada, extremamente invasiva, e com risco de ocorrer a morte do paciente.
Pede a antecipação da tutela recursal.
É o relatório.
O agravante se insurge contra o decisum que indeferiu o custeio do tratamento médico em especial com o pagamento total do tratamento com órtese craniana, devendo ser depositado o valor diretamente na conta bancaria da CLÍNICA HEADS, apta a desempenhar o tratamento em comento com o valor de R$ 17.500,00.
Conforme o relatório médico, trata-se de braquicefalia e plagiocefalia posicionais (Q67.3) que, quando não corrigida a tempo pode trazer consequências funcionais definitivas. E mais, as consequências não são apenas estéticas, mas, implica também em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face.
Consta ainda, que é fundamental o início do tratamento no menor prazo possível e, após esse período, a correção somente poderá ser alcançada por meio de neurocirurgia com elevada morbimortalidade e custos muitos maiores (Id 126281164 - Pág. 1).
Como se vê, se o agravante não fizer esse tratamento, necessariamente terá que ser submetido à cirurgia que seria muito mais onerosa à agravada, além de haver alto risco de morte ao paciente.
É necessário considerar ainda, que se trata de uma criança de apenas oito meses de idade, cujo tratamento poderá evitar danos maiores.
Por outro lado, a medida não é irreversível pois, caso o Recurso não seja provido no final, a operadora do plano de saúde poderá reaver o valor despendido.
Pelo exposto, defiro a antecipação da tutela recursal, para que a agravada providencie o custeio do tratamento indicado ao agravante pelo médico, no prazo de cinco dias.
Comunique-se ao juiz da causa e intime-se a parte adversa para oferecer resposta em 15 dias.
Após, vista à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Cuiabá, 6 de maio de 2022.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1008050-49.2022.8.11.0000
AGRAVANTE:- G. D. P. R. representado por JECIANE DE PAULA OLIVEIRA
AGRAVADO:- GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
Agravo de Instrumento n. 1008050-49.2022.8.11.0000 de decisão da 1a Vara da Comarca de Juína que, em Ação de Obrigação de Fazer, indeferiu a tutela de urgência em que o agravante pleiteava o custeio do tratamento médico em especial com o pagamento total do tratamento com órtese craniana, devendo ser depositado o valor diretamente na conta bancaria da CLÍNICA HEADS, apta a desempenhar o tratamento em comento com o valor de R$ 17.500,00.
O agravante alega que nasceu em 10-9-2021 e como ficou por muito tempo em uma mesma posição, teve o crânio deformado.
Diz que, preocupados, os pais procuraram o maior especialista no Brasil que indicou o tratamento feito com uma órtese craniana que deve ser usada por 23 horas por dia, sendo retirada apenas para a higienização e assepsia.
Afirma que a agravada se negou ao procedimento porque não estaria inserido no rol de cobertura da ANS.
Aduz que essa relação é taxativa e não exemplificativa, portanto ela teria a obrigação de cobrir os custos.
Argumenta que pelo artigo 17, parágrafo único, inciso II, da RN 465/2021 da ANS (que revogou a RN 428/2017 ANS), conclui-se que órteses que visam restauração parcial ou total de parte do corpo humano lesionado devem SER COBERTAS, ou seja, são partes integrantes da cobertura assistencial que trata o plano de referência, como no caso, em que se busca restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionado (cabeça).
Reafirma que, a cobertura da órtese craniana para o tratamento em comento está constando tanto em contrato (já que esse, obrigatoriamente deve conter a cobertura contratual mínima estipulada no rol de procedimentos e eventos em saúde), quanto no rol da ANS de forma clara.
Pontua que, caso não seja esse o tratamento, restaria a cirurgia craniada, extremamente invasiva, e com risco de ocorrer a morte do paciente.
Pede a antecipação da tutela recursal.
É o relatório.
O agravante se insurge contra o decisum que indeferiu o custeio do tratamento médico em especial com o pagamento total do tratamento com órtese craniana, devendo ser depositado o valor diretamente na conta bancaria da CLÍNICA HEADS, apta a desempenhar o tratamento em comento com o valor de R$ 17.500,00.
Conforme o relatório médico, trata-se de braquicefalia e plagiocefalia posicionais (Q67.3) que, quando não corrigida a tempo pode trazer consequências funcionais definitivas. E mais, as consequências não são apenas estéticas, mas, implica também em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face.
Consta ainda, que é fundamental o início do tratamento no menor prazo possível e, após esse período, a correção somente poderá ser alcançada por meio de neurocirurgia com elevada morbimortalidade e custos muitos maiores (Id 126281164 - Pág. 1).
Como se vê, se o agravante não fizer esse tratamento, necessariamente terá que ser submetido à cirurgia que seria muito mais onerosa à agravada, além de haver alto risco de morte ao paciente.
É necessário considerar ainda, que se trata de uma criança de apenas oito meses de idade, cujo tratamento poderá evitar danos maiores.
Por outro lado, a medida não é irreversível pois, caso o Recurso não seja provido no final, a operadora do plano de saúde poderá reaver o valor despendido.
Pelo exposto, defiro a antecipação da tutela recursal, para que a agravada providencie o custeio do tratamento indicado ao agravante pelo médico, no prazo de cinco dias.
Comunique-se ao juiz da causa e intime-se a parte adversa para oferecer resposta em 15 dias.
Após, vista à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Cuiabá, 6 de maio de 2022.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator