Tribunal: TJMT
Processo: 0059405-07.2013.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2022-06-24
Data de publicação: 2022-06-24

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0059405-07.2013.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: ANABEL DUARTE PINHEIRO
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara Cível assim ementado (id 111069455 – fls. 328):
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – REVISÃO DE CONTRATO COLETIVO – DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA ABUSIVA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - REAJUSTE POR INCREMENTO DE IDADE – SESSENTA ANOS – ABUSIVIDADE – CLÁUSULA AFASTADA – CONTRARIEDADE AO ESTATUTO DO IDOSO - EXCESSIVA MAJORAÇÃO NO VALOR DA MENSALIDADE – IMPOSSIBILIDADE - APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA ( CDC)– INCIDÊNCIA DOS ÍNDICES AUTORIZADOS PELA ANS - AFRONTA AO ARTIGO 5o, II DA CF – INEXISTENTE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Versando a demanda sobre matéria de direito, interpretação do contrato, se está redigido ou não em harmonia com os ditames constitucionais e legais, desnecessária a abertura de instrução processual que determina a rejeição da preliminar de cerceamento de defesa. Ação revisional de contrato coletivo de plano de saúde, cumulada com repetição de indébito de forma simples, resta viabilizada em sendo constatado qualquer ilegalidade ou abusividade. Assim, é cabível a repetição de indébito quando restar devidamente comprovado o pagamento a maior das prestações relativas ao plano de saúde. No que diz respeito ao aumento realizado por conta da faixa etária, no momento em que os segurados completarem 60 (sessenta) anos, tal prática é vedada pelo estatuto do idoso. Com relação ao reajuste anual, embora a ANS não intervenha nos reajustes de preços dos contratos de plano de saúde coletivos é necessário respeitar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, afastando-se a onerosidade excessiva a teor da legislação consumerista, sendo lícita a aplicação dos índices divulgados pela ANS para planos individuais. De forma que inexiste afronta ao artigo 5o, II da CF quando as partes cumprem o que foi determinado em Lei. (Ap 29743/2017, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/05/2017, Publicado no DJE 22/05/2017)
(TJ-MT - APL: 00594050720138110041 29743/2017, Relator: DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 17/05/2017, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 22/05/2017)
Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (id 11106945 – fls. 348).
O presente recurso foi interposto contra o aresto, que, em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar a incidência, ao plano de saúde da parte autora, dos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde – ANS no reajuste anual limitados aos índices autorizados para os planos individuais e familiares; declarar nula a tabela que aplica valor diferenciado para usuário acima de 60 anos; e, determinar a restituição, na forma simples dos valores pagos em excesso nos últimos três anos, atualizados com juros de 1% e correção monetária pelo INPC desde o desembolso.
A parte recorrente alega a violação ao artigo 369 do CPC, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide caracterizou o cerceamento de defesa, uma vez que “(...) a pretensão quanto a prova pericial contábil/atuarial para comprovar a legalidade dos reajustes aplicados se mostra pertinente e indispensável para o deslinde da controvérsia (...)”.
Suscita a afronta aos artigos 421 e 422 do Código Civil, ao argumento de que “(...) não há qualquer abusividade no reajuste por faixa etária praticado no plano de saúde da Recorrida, mas há, tão somente, uma ação que visa manter o equilíbrio econômico entre as partes contratantes. (...)”.
Aponta a contrariedade ao artigo 15 da Lei no 9.656/98, ao argumento de que esse dispositivo prevê a possibilidade de variação e majoração das mensalidades do plano de saúde em razão da idade dos usuários, desde que estevam previstas no contrato as faixas etárias e os percentuais de reajuste, como no caso dos autos.
Indica a ofensa ao artigo 42, parágrafo único do CDC, porquanto “(...) a cobrança que se perfaz pela mudança de faixa etária fora implementada de forma devida, em conformidade com a lei, com o contrato, não sendo devida a restituição de indébito (...)”.
Aponta a existência de divergência jurisprudencial em relação ao REsp n° 1.568.244/SP quanto ao entendimento de que nos casos em que reconhecida a abusividade do índice contratual, para a fixação dos valores e um novo patamar devem ser realizados cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.
Recurso tempestivo (id 111069456 – fls. 359) e preparado (id 111069456 – fls. 390).
Contrarrazões apresentadas (id 111069456 – fls. 111069456).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Da aplicabilidade do Tema 1.016/STJ
Quanto à matéria relativa ao reajuste de faixa etária em plano de saúde coletivo, no julgamento dos recursos especiais no 1.716.113/DF, no 1.721.776/SP, no 1.723.727/SP, no 1.728.839/SP, no 1.726.285/SP e no 1.715.798/RS, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Tema 1016/STJ, foram fixadas as seguintes teses:
“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”.
Verifica-se, portanto, que o STJ entendeu ser aplicável aos planos de saúde coletivos o Tema 952 (REsp 1568244/RJ), que restou assim ementado:
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido.
(STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)
In casu, o órgão fracionário deste tribunal manteve a sentença que declarou nula a tabela de reajuste de faixa etária do contrato de plano de saúde da parte autora, ao fundamento de que é abusiva a sua fixação com base na faixa etária do consumidor (id 111069455 – fls. 329/333):
“(...) O cerne recursal cinge-se à possibilidade de utilizar critérios diferentes para o reajuste da mensalidade da autora, que aderiu ao plano de saúde por intermédio do SINTEP – Sindicato dos Trabalhadores do Ensino Público de Mato Grosso, na qualidade de aderente.
Restou demonstrado nos autos que o plano de saúde da apelada trata da modalidade de contratação coletiva, previsto no artigo 16, VII, b da Lei n. 9.656/98 e regulamentada por meio da Resolução n. 195 do Conselho de Saúde Suplementar, sendo que o direito civil respalda tal contratação na falta de normas na Lei dos planos de saúde.
Ocorre que, embora a ANS não intervenha nos reajustes de preços dos contratos de plano de saúde coletivos, como bem exposto pela d. Magistrada a quo, é necessário respeitar os princípios da proporcionalidade, razoabilidade e onerosidade excessiva.
Ademais, a apelada já completou 60 anos e assim deve ser aplicado ao caso o Estatuto do Idoso.
Aliás, é certo que tal diploma legal é norma cogente, de ordem pública, de modo que a sua incidência abarca inclusive os contratos anteriores à sua promulgação, em especial os de trato sucessivo, como os de Plano de Saúde. Da mesma forma deve ser reconhecida a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese, nos termos da Súmula 469 do c. Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Assim, no que diz respeito ao aumento realizado por conta da faixa etária, no momento em que os segurados completarem 60 (sessenta) anos, tal prática é vedada pelo estatuto do idoso, conforme previsão no artigo 15, § 3o da Lei n. 10.741/03 [...]
E ainda, como bem exposto nos autos, a própria Lei que trata da regulamentação dos planos de saúde exige prévia autorização da ANS para qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade, nos termos do artigo 35-E da Lei n. 9.656/98.
Por outro lado, se o plano de saúde for reajustado tão somente levando em conta a faixa etária do consumidor, deverá ser reconhecido como abusivo (...)”. (g.n.)
Em outras palavras, aparentemente, a Câmara julgadora não adotou a diretriz constante no paradigma, no sentido de que “a norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.”
Além disso, conforme se verifica do item 7 da ementa transcrita, por oportunidade do julgamento do paradigma REsp 1568244/RJ (Tema 952), o STJ estabeleceu os seguintes parâmetros a serem observados em respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais quanto aos reajustes por faixa etária:
“a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.”
Com efeito, para a aplicação da tese firmada, é imprescindível que haja deliberação a respeito da data em que firmado o contrato objeto de revisão, de forma que seja adotada solução jurídica que correspondente a uma das hipóteses destacadas: contrato firmado antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998; contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003 ou contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004.
Ademais, é necessário que seja observado o item 9 do referido paradigma, no sentido de que “se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença”.
Diante desse quadro, a fim de que esta Vice-Presidência possa aplicar, no presente caso, as teses firmadas, faz-se necessário o retorno do feito à Câmara julgadora, para que esta delibere sobre possível desconformidade do acórdão recorrido com o entendimento do STJ firmado por meio da sistemática de recursos repetitivos.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, II, do CPC, determino a devolução dos autos à Câmara julgadora para a verificação de um possível juízo de conformidade – retratação.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0059405-07.2013.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: ANABEL DUARTE PINHEIRO
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara Cível assim ementado (id 111069455 – fls. 328):
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – REVISÃO DE CONTRATO COLETIVO – DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA ABUSIVA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - REAJUSTE POR INCREMENTO DE IDADE – SESSENTA ANOS – ABUSIVIDADE – CLÁUSULA AFASTADA – CONTRARIEDADE AO ESTATUTO DO IDOSO - EXCESSIVA MAJORAÇÃO NO VALOR DA MENSALIDADE – IMPOSSIBILIDADE - APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA ( CDC)– INCIDÊNCIA DOS ÍNDICES AUTORIZADOS PELA ANS - AFRONTA AO ARTIGO 5o, II DA CF – INEXISTENTE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Versando a demanda sobre matéria de direito, interpretação do contrato, se está redigido ou não em harmonia com os ditames constitucionais e legais, desnecessária a abertura de instrução processual que determina a rejeição da preliminar de cerceamento de defesa. Ação revisional de contrato coletivo de plano de saúde, cumulada com repetição de indébito de forma simples, resta viabilizada em sendo constatado qualquer ilegalidade ou abusividade. Assim, é cabível a repetição de indébito quando restar devidamente comprovado o pagamento a maior das prestações relativas ao plano de saúde. No que diz respeito ao aumento realizado por conta da faixa etária, no momento em que os segurados completarem 60 (sessenta) anos, tal prática é vedada pelo estatuto do idoso. Com relação ao reajuste anual, embora a ANS não intervenha nos reajustes de preços dos contratos de plano de saúde coletivos é necessário respeitar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, afastando-se a onerosidade excessiva a teor da legislação consumerista, sendo lícita a aplicação dos índices divulgados pela ANS para planos individuais. De forma que inexiste afronta ao artigo 5o, II da CF quando as partes cumprem o que foi determinado em Lei. (Ap 29743/2017, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/05/2017, Publicado no DJE 22/05/2017)
(TJ-MT - APL: 00594050720138110041 29743/2017, Relator: DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 17/05/2017, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 22/05/2017)
Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (id 11106945 – fls. 348).
O presente recurso foi interposto contra o aresto, que, em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar a incidência, ao plano de saúde da parte autora, dos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde – ANS no reajuste anual limitados aos índices autorizados para os planos individuais e familiares; declarar nula a tabela que aplica valor diferenciado para usuário acima de 60 anos; e, determinar a restituição, na forma simples dos valores pagos em excesso nos últimos três anos, atualizados com juros de 1% e correção monetária pelo INPC desde o desembolso.
A parte recorrente alega a violação ao artigo 369 do CPC, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide caracterizou o cerceamento de defesa, uma vez que “(...) a pretensão quanto a prova pericial contábil/atuarial para comprovar a legalidade dos reajustes aplicados se mostra pertinente e indispensável para o deslinde da controvérsia (...)”.
Suscita a afronta aos artigos 421 e 422 do Código Civil, ao argumento de que “(...) não há qualquer abusividade no reajuste por faixa etária praticado no plano de saúde da Recorrida, mas há, tão somente, uma ação que visa manter o equilíbrio econômico entre as partes contratantes. (...)”.
Aponta a contrariedade ao artigo 15 da Lei no 9.656/98, ao argumento de que esse dispositivo prevê a possibilidade de variação e majoração das mensalidades do plano de saúde em razão da idade dos usuários, desde que estevam previstas no contrato as faixas etárias e os percentuais de reajuste, como no caso dos autos.
Indica a ofensa ao artigo 42, parágrafo único do CDC, porquanto “(...) a cobrança que se perfaz pela mudança de faixa etária fora implementada de forma devida, em conformidade com a lei, com o contrato, não sendo devida a restituição de indébito (...)”.
Aponta a existência de divergência jurisprudencial em relação ao REsp n° 1.568.244/SP quanto ao entendimento de que nos casos em que reconhecida a abusividade do índice contratual, para a fixação dos valores e um novo patamar devem ser realizados cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.
Recurso tempestivo (id 111069456 – fls. 359) e preparado (id 111069456 – fls. 390).
Contrarrazões apresentadas (id 111069456 – fls. 111069456).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Da aplicabilidade do Tema 1.016/STJ
Quanto à matéria relativa ao reajuste de faixa etária em plano de saúde coletivo, no julgamento dos recursos especiais no 1.716.113/DF, no 1.721.776/SP, no 1.723.727/SP, no 1.728.839/SP, no 1.726.285/SP e no 1.715.798/RS, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Tema 1016/STJ, foram fixadas as seguintes teses:
“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”.
Verifica-se, portanto, que o STJ entendeu ser aplicável aos planos de saúde coletivos o Tema 952 (REsp 1568244/RJ), que restou assim ementado:
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido.
(STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)
In casu, o órgão fracionário deste tribunal manteve a sentença que declarou nula a tabela de reajuste de faixa etária do contrato de plano de saúde da parte autora, ao fundamento de que é abusiva a sua fixação com base na faixa etária do consumidor (id 111069455 – fls. 329/333):
“(...) O cerne recursal cinge-se à possibilidade de utilizar critérios diferentes para o reajuste da mensalidade da autora, que aderiu ao plano de saúde por intermédio do SINTEP – Sindicato dos Trabalhadores do Ensino Público de Mato Grosso, na qualidade de aderente.
Restou demonstrado nos autos que o plano de saúde da apelada trata da modalidade de contratação coletiva, previsto no artigo 16, VII, b da Lei n. 9.656/98 e regulamentada por meio da Resolução n. 195 do Conselho de Saúde Suplementar, sendo que o direito civil respalda tal contratação na falta de normas na Lei dos planos de saúde.
Ocorre que, embora a ANS não intervenha nos reajustes de preços dos contratos de plano de saúde coletivos, como bem exposto pela d. Magistrada a quo, é necessário respeitar os princípios da proporcionalidade, razoabilidade e onerosidade excessiva.
Ademais, a apelada já completou 60 anos e assim deve ser aplicado ao caso o Estatuto do Idoso.
Aliás, é certo que tal diploma legal é norma cogente, de ordem pública, de modo que a sua incidência abarca inclusive os contratos anteriores à sua promulgação, em especial os de trato sucessivo, como os de Plano de Saúde. Da mesma forma deve ser reconhecida a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese, nos termos da Súmula 469 do c. Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Assim, no que diz respeito ao aumento realizado por conta da faixa etária, no momento em que os segurados completarem 60 (sessenta) anos, tal prática é vedada pelo estatuto do idoso, conforme previsão no artigo 15, § 3o da Lei n. 10.741/03 [...]
E ainda, como bem exposto nos autos, a própria Lei que trata da regulamentação dos planos de saúde exige prévia autorização da ANS para qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade, nos termos do artigo 35-E da Lei n. 9.656/98.
Por outro lado, se o plano de saúde for reajustado tão somente levando em conta a faixa etária do consumidor, deverá ser reconhecido como abusivo (...)”. (g.n.)
Em outras palavras, aparentemente, a Câmara julgadora não adotou a diretriz constante no paradigma, no sentido de que “a norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.”
Além disso, conforme se verifica do item 7 da ementa transcrita, por oportunidade do julgamento do paradigma REsp 1568244/RJ (Tema 952), o STJ estabeleceu os seguintes parâmetros a serem observados em respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais quanto aos reajustes por faixa etária:
“a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.”
Com efeito, para a aplicação da tese firmada, é imprescindível que haja deliberação a respeito da data em que firmado o contrato objeto de revisão, de forma que seja adotada solução jurídica que correspondente a uma das hipóteses destacadas: contrato firmado antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998; contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003 ou contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004.
Ademais, é necessário que seja observado o item 9 do referido paradigma, no sentido de que “se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença”.
Diante desse quadro, a fim de que esta Vice-Presidência possa aplicar, no presente caso, as teses firmadas, faz-se necessário o retorno do feito à Câmara julgadora, para que esta delibere sobre possível desconformidade do acórdão recorrido com o entendimento do STJ firmado por meio da sistemática de recursos repetitivos.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, II, do CPC, determino a devolução dos autos à Câmara julgadora para a verificação de um possível juízo de conformidade – retratação.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça