Tribunal: TJMT
Processo: 0019072-13.2013.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2022-06-28
Data de publicação: 2022-06-28

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0019072-13.2013.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: ELIANETH GLAUCIA DE OLIVEIRA NAZARIO SILVA
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado assim ementado (id 4894866):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO – CERCEAMENTO DE DEFESA EM RAZÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – INOCORRÊNCIA – QUESTÃO EMINENTEMENTE JURÍDICA – REAJUSTE DE MENSALIDADE POR FAIXA ETÁRIA – POSSIBILIDADE – ABUSIVIDADE CONSTATADA – RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO A MAIOR DE FORMA SIMPLES – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO DA FORMA APLICADA PELA SENTENÇA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Inexiste cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não haja necessidade de produzir provas orais e/ou periciais; nessas hipóteses, até mesmo em prestígio ao princípio da razoável duração do processo, o julgador deve imediatamente julgar a causa, recusando a produção de diligências processuais inúteis ( CF, art. 5o, LXXVIII; e CPC, arts. 370 e 355, I). 2. “É possível a majoração das mensalidades do plano de saúde em razão da faixa etária, a partir de estudos técnico-atuariais, para buscar a preservação da situação financeira da operadora do plano. O reajuste, no entanto, deve observar critérios objetivos de forma proporcional e razoável, além de obrigatoriamente respeitar as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e o Estatuto do Idoso” (STJ - TERCEIRA TURMA – AgInt no AREsp 1238365/SP – Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - julgado em 01/10/2018 - DJe 04/10/2018). 3. A expressiva variação provocada pelo reajuste contratualmente previsto (108,38%), sem observância ao limite fixado no inciso II do artigo 3o da Resolução Normativa no 63 da ANS, configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, parágrafo 1o. e incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor, porquanto, a implementação tornou excessivamente onerosa a prestação. 4. O parágrafo 2o do artigo 85 do CPC estabelece que são devidos honorários no percentual entre 10% e 20% da condenação, do proveito econômico ou, na impossibilidade de estimar-se o quantum debeatur, sobre o valor atualizado da causa, o que foi observado pelo Juízo singular.
(TJ-MT - AC: 00190721320138110041 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 27/11/2018, Vice-Presidência, Data de Publicação: 05/12/2018)
O presente recurso foi interposto contra o aresto, que, em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais “para confirmar parcialmente a tutela antecipada e determinar que o valor da mensalidade do esposo da autora, Sr. José Carlos da Silva, contenha estritamente os reajustes anuais previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar”, condenando “os requeridos à restituição dos valores pagos a maior pela autora a partir de abril de 2013, corrigidos monetariamente pelo INPC e acrescidas de juros de 1% ao mês, desde a data do desembolso, que deverá ser apurado em liquidação de sentença”.
A parte recorrente alega a violação aos artigos 355, inciso I e 369 do CPC, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide caracterizou o cerceamento de defesa, uma vez que “(...) a produção de prova pericial contábil é imprescindível para se comprovar a licitude do índice pactuado (...)”.
Suscita, além de divergência jurisprudencial, a afronta aos artigos 421 e 422 do Código Civil, sol a alegação de que “(...) não há qualquer abusividade no reajuste praticado no plano de saúde do Recorrido, mas há, tão somente, uma ação que visa manter o equilíbrio econômico entre as partes contratantes, princípio basilar das relações contratuais. (...)”.
Aponta a contrariedade ao artigo 15 da Lei no 9.656/98, porquanto “(...) o contrato originário da relação foi firmado depois do advento da Lei 9.656/98 e antes da vigência do Estatuto do Idoso. E, para os contratos firmados nesse ínterim, tem-se como aplicável tão somente a lei em comento, a qual é regulada pela Resolução CONSU no 06/98 da Agência Nacional de Saúde, que prevê a possibilidade do reajuste dos valores dos planos de saúde para sete faixas etárias, com reajuste para a última faixa aos 70 (setenta) anos de idade em diante, determinando que a variação entre a primeira e a última o percentual de reajuste não seja 6x (seis vezes) superior ao valor da primeira faixa etária , situação respeitada pelo contrato atacado pelo Recorrido. (...)”.
Recurso tempestivo e preparado (id 5702323).
Sem contrarrazões (id 6258276).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Da aplicabilidade do Tema 1.016/STJ
Quanto à matéria relativa ao reajuste de faixa etária em plano de saúde coletivo, no julgamento dos recursos especiais no 1.716.113/DF, no 1.721.776/SP, no 1.723.727/SP, no 1.728.839/SP, no 1.726.285/SP e no 1.715.798/RS, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Tema 1016/STJ, foram fixadas as seguintes teses:
“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”.
Verifica-se, portanto, que o STJ entendeu ser aplicável aos planos de saúde coletivos o Tema 952 (REsp 1568244/RJ), que restou assim ementado:
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido.
(STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)
In casu, o órgão fracionário deste tribunal manteve a sentença que reconheceu como abusivo o reajuste por faixa etária do contrato de plano de saúde firmado entre as partes e determinou a restituição dos valores pagos a maior, com os seguintes fundamentos (id 4894867):
“(...) Consta dos autos que no ano de 2010 a autora/apelada aderiu ao Contrato de Plano de Saúde Coletivo celebrado entre a Caixa de Assistência dos Advogados do Estado de Mato Grosso - CAA-MT e a UNIMED.
A autora se queixa da aplicação do reajuste no seu plano de saúde em abril de 2013, em razão da última mudança de faixa etária, quando seu esposo/dependente completou 59 anos de idade, daí porque pediu a revisão do contrato, diante da abusividade constatada no reajuste, e a restituição em dobro dos valores pagos a maior.
(...)
O contrato em questão prevê a possibilidade de reajustes dos preços nas cláusulas 16.6 e 16.6.1 [...]
(...)
Conforme admitido pela própria ré/apelante, o reajuste deve respeitar os limites ditados pela Resolução Normativa no 63, de 22 de dezembro de 2003, da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar [...]
(...)
A expressiva variação provocada pelo reajuste contratualmente previsto (108,38%), sem observância ao limite fixado no inciso II do artigo 3o retro transcrito, configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, parágrafo 1o. e incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor, porquanto, a implementação tornou excessivamente onerosa a prestação. (...)” (g.n.)
Em análise ao caso concreto, verifica-se que o contrato em discussão foi firmado em 2010, razão pela qual a ele foram aplicadas as regras da RN no 63/2003 da ANS, conforme dispõe do item “c” acima destacado, o que evidencia a conformidade do acórdão com a orientação do STJ quanto a esse ponto.
Contudo, no que diz respeito à apuração do percentual devido a título de reajuste, a Câmara julgadora manteve a sentença quanto à determinação de que o valor da mensalidade do plano de saúde “contenha estritamente os reajustes anuais previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.”.
No entanto, por oportunidade do julgamento do Tema 952, a Corte Superior firmou o entendimento de que “se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença”.
Diante desse quadro, a fim de que esta Vice-Presidência possa aplicar, no presente caso, as teses firmadas, faz-se necessário o retorno do feito à Câmara julgadora, para que esta delibere sobre possível desconformidade do acórdão recorrido com o entendimento do STJ firmado por meio da sistemática de recursos repetitivos.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, II, do CPC, determino a devolução dos autos à Primeira Câmara de Direito Privado para a verificação de um possível juízo de conformidade – retratação.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0019072-13.2013.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: ELIANETH GLAUCIA DE OLIVEIRA NAZARIO SILVA
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado assim ementado (id 4894866):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO – CERCEAMENTO DE DEFESA EM RAZÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – INOCORRÊNCIA – QUESTÃO EMINENTEMENTE JURÍDICA – REAJUSTE DE MENSALIDADE POR FAIXA ETÁRIA – POSSIBILIDADE – ABUSIVIDADE CONSTATADA – RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO A MAIOR DE FORMA SIMPLES – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO DA FORMA APLICADA PELA SENTENÇA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Inexiste cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não haja necessidade de produzir provas orais e/ou periciais; nessas hipóteses, até mesmo em prestígio ao princípio da razoável duração do processo, o julgador deve imediatamente julgar a causa, recusando a produção de diligências processuais inúteis ( CF, art. 5o, LXXVIII; e CPC, arts. 370 e 355, I). 2. “É possível a majoração das mensalidades do plano de saúde em razão da faixa etária, a partir de estudos técnico-atuariais, para buscar a preservação da situação financeira da operadora do plano. O reajuste, no entanto, deve observar critérios objetivos de forma proporcional e razoável, além de obrigatoriamente respeitar as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e o Estatuto do Idoso” (STJ - TERCEIRA TURMA – AgInt no AREsp 1238365/SP – Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - julgado em 01/10/2018 - DJe 04/10/2018). 3. A expressiva variação provocada pelo reajuste contratualmente previsto (108,38%), sem observância ao limite fixado no inciso II do artigo 3o da Resolução Normativa no 63 da ANS, configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, parágrafo 1o. e incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor, porquanto, a implementação tornou excessivamente onerosa a prestação. 4. O parágrafo 2o do artigo 85 do CPC estabelece que são devidos honorários no percentual entre 10% e 20% da condenação, do proveito econômico ou, na impossibilidade de estimar-se o quantum debeatur, sobre o valor atualizado da causa, o que foi observado pelo Juízo singular.
(TJ-MT - AC: 00190721320138110041 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 27/11/2018, Vice-Presidência, Data de Publicação: 05/12/2018)
O presente recurso foi interposto contra o aresto, que, em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais “para confirmar parcialmente a tutela antecipada e determinar que o valor da mensalidade do esposo da autora, Sr. José Carlos da Silva, contenha estritamente os reajustes anuais previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar”, condenando “os requeridos à restituição dos valores pagos a maior pela autora a partir de abril de 2013, corrigidos monetariamente pelo INPC e acrescidas de juros de 1% ao mês, desde a data do desembolso, que deverá ser apurado em liquidação de sentença”.
A parte recorrente alega a violação aos artigos 355, inciso I e 369 do CPC, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide caracterizou o cerceamento de defesa, uma vez que “(...) a produção de prova pericial contábil é imprescindível para se comprovar a licitude do índice pactuado (...)”.
Suscita, além de divergência jurisprudencial, a afronta aos artigos 421 e 422 do Código Civil, sol a alegação de que “(...) não há qualquer abusividade no reajuste praticado no plano de saúde do Recorrido, mas há, tão somente, uma ação que visa manter o equilíbrio econômico entre as partes contratantes, princípio basilar das relações contratuais. (...)”.
Aponta a contrariedade ao artigo 15 da Lei no 9.656/98, porquanto “(...) o contrato originário da relação foi firmado depois do advento da Lei 9.656/98 e antes da vigência do Estatuto do Idoso. E, para os contratos firmados nesse ínterim, tem-se como aplicável tão somente a lei em comento, a qual é regulada pela Resolução CONSU no 06/98 da Agência Nacional de Saúde, que prevê a possibilidade do reajuste dos valores dos planos de saúde para sete faixas etárias, com reajuste para a última faixa aos 70 (setenta) anos de idade em diante, determinando que a variação entre a primeira e a última o percentual de reajuste não seja 6x (seis vezes) superior ao valor da primeira faixa etária , situação respeitada pelo contrato atacado pelo Recorrido. (...)”.
Recurso tempestivo e preparado (id 5702323).
Sem contrarrazões (id 6258276).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Da aplicabilidade do Tema 1.016/STJ
Quanto à matéria relativa ao reajuste de faixa etária em plano de saúde coletivo, no julgamento dos recursos especiais no 1.716.113/DF, no 1.721.776/SP, no 1.723.727/SP, no 1.728.839/SP, no 1.726.285/SP e no 1.715.798/RS, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Tema 1016/STJ, foram fixadas as seguintes teses:
“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”.
Verifica-se, portanto, que o STJ entendeu ser aplicável aos planos de saúde coletivos o Tema 952 (REsp 1568244/RJ), que restou assim ementado:
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido.
(STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)
In casu, o órgão fracionário deste tribunal manteve a sentença que reconheceu como abusivo o reajuste por faixa etária do contrato de plano de saúde firmado entre as partes e determinou a restituição dos valores pagos a maior, com os seguintes fundamentos (id 4894867):
“(...) Consta dos autos que no ano de 2010 a autora/apelada aderiu ao Contrato de Plano de Saúde Coletivo celebrado entre a Caixa de Assistência dos Advogados do Estado de Mato Grosso - CAA-MT e a UNIMED.
A autora se queixa da aplicação do reajuste no seu plano de saúde em abril de 2013, em razão da última mudança de faixa etária, quando seu esposo/dependente completou 59 anos de idade, daí porque pediu a revisão do contrato, diante da abusividade constatada no reajuste, e a restituição em dobro dos valores pagos a maior.
(...)
O contrato em questão prevê a possibilidade de reajustes dos preços nas cláusulas 16.6 e 16.6.1 [...]
(...)
Conforme admitido pela própria ré/apelante, o reajuste deve respeitar os limites ditados pela Resolução Normativa no 63, de 22 de dezembro de 2003, da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar [...]
(...)
A expressiva variação provocada pelo reajuste contratualmente previsto (108,38%), sem observância ao limite fixado no inciso II do artigo 3o retro transcrito, configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, parágrafo 1o. e incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor, porquanto, a implementação tornou excessivamente onerosa a prestação. (...)” (g.n.)
Em análise ao caso concreto, verifica-se que o contrato em discussão foi firmado em 2010, razão pela qual a ele foram aplicadas as regras da RN no 63/2003 da ANS, conforme dispõe do item “c” acima destacado, o que evidencia a conformidade do acórdão com a orientação do STJ quanto a esse ponto.
Contudo, no que diz respeito à apuração do percentual devido a título de reajuste, a Câmara julgadora manteve a sentença quanto à determinação de que o valor da mensalidade do plano de saúde “contenha estritamente os reajustes anuais previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.”.
No entanto, por oportunidade do julgamento do Tema 952, a Corte Superior firmou o entendimento de que “se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença”.
Diante desse quadro, a fim de que esta Vice-Presidência possa aplicar, no presente caso, as teses firmadas, faz-se necessário o retorno do feito à Câmara julgadora, para que esta delibere sobre possível desconformidade do acórdão recorrido com o entendimento do STJ firmado por meio da sistemática de recursos repetitivos.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, II, do CPC, determino a devolução dos autos à Primeira Câmara de Direito Privado para a verificação de um possível juízo de conformidade – retratação.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça