Tribunal: TJMT
Processo: 1001247-50.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-06
Data de publicação: 2022-02-06

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1001247-50.2022.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 5a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada n.o 1043522-22.2021.8.11.0041 proposta por H.B.L., representado por seus genitores JAIR BENEDITO SANTANA LOPES e LEILA BATISTA DA SILVA LOPES, deferiu a tutela de urgência e determinou o custeio dos tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).
Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.
Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em contrariedade à legislação especial aplicável.
Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com o Agravado não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.
Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, pede o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. Decido.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019, inciso I, do Código de Ritos dispõe sobre a possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
O parágrafo único do artigo 995 do mesmo diploma legal estabelece que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca o imediato sobrestamento da tutela concedida ao Recorrido.
O Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado “Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria” n.o 056.0108.721000.01-8 com a Cooperativa Agravante (ID. 116424951).
Após consulta com a Neurologista Infantil, Dr.a Viviane Cabral Quixabeira (CRM – 6.491/MT), em 31/08/2021, a profissional atestou que o Recorrido foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, e solicitou, com urgência, tratamento contínuo e regular com equipe multidisciplinar composta por psicólogo especializado no método ABA, fonoaudiólogo especializado no método BOBATH, terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial e equoterapia, consoante ID. 71795180.
Em que pese à prescrição médica, a cobertura integral foi negada pela Recorrente sob o fundamento de que o procedimento específico de equoterapia não está incluído no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS, assim como não faz parte da lista da Resolução Normativa 428/2017 (ID. 71795188).
Diante da negativa, o Agravado ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura da equoterapia.
Por vislumbrar os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, o Juiz singular deferiu a tutela de urgência e determinou à Agravante que custeie o tratamento negado.
Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma da decisão objurgada, aduzindo que, dentre os tratamentos deferidos, não tem obrigação legal ou contratual de custear a equoterapia pleiteada pela parte Agravada.
Da análise nesta fase preambular, ao examinar os documentos que instruem os autos, notadamente o contrato securitário objeto da demanda, constata-se a existência de cláusula que estabelece cobertura para tratamentos de reeducação e reabilitação física (Cláusula 7.2, inciso X, alínea “j”), nos seguintes termos, ipsis litteris:
X – Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada ao nível de internação hospitalar:
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física.
Sob esta perspectiva, em que pesem às alegações expostas pela Agravante de que não tem obrigação contratual para custear o tratamento específico de equoterapia, há cláusula expressa prevendo cobertura para procedimentos de reeducação e reabilitação física, o que afasta a verossimilhança do direito em que se escora o pedido liminar recursal.
Como se sabe, os procedimentos especificados como de reeducação e reabilitação se constituem como gênero, do qual a equoterapia é espécie. Assim, ao menos em tese, não justifica a negativa do tratamento.
Ademais, o perigo da demora está consubstanciado no fato de que o tratamento negado implica risco de acarretar graves prejuízos ao desenvolvimento da criança, como destacado no laudo supra referido.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça/STJ firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.
Em outras palavras, de acordo com o relatório médico, a situação do Recorrido H.B.L., é classificada como urgente, o que deixa cristalino o risco decorrente da negativa, até prova em contrário.
Neste compasso, não desconstituídos, por ora, os fundamentos da decisão agravada, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se ao Juiz da causa.
Dê-se vista ao Ministério Público.
Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 05 de fevereiro de 2022.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1001247-50.2022.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 5a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada n.o 1043522-22.2021.8.11.0041 proposta por H.B.L., representado por seus genitores JAIR BENEDITO SANTANA LOPES e LEILA BATISTA DA SILVA LOPES, deferiu a tutela de urgência e determinou o custeio dos tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).
Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.
Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em contrariedade à legislação especial aplicável.
Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com o Agravado não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.
Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, pede o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. Decido.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019, inciso I, do Código de Ritos dispõe sobre a possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
O parágrafo único do artigo 995 do mesmo diploma legal estabelece que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca o imediato sobrestamento da tutela concedida ao Recorrido.
O Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado “Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria” n.o 056.0108.721000.01-8 com a Cooperativa Agravante (ID. 116424951).
Após consulta com a Neurologista Infantil, Dr.a Viviane Cabral Quixabeira (CRM – 6.491/MT), em 31/08/2021, a profissional atestou que o Recorrido foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, e solicitou, com urgência, tratamento contínuo e regular com equipe multidisciplinar composta por psicólogo especializado no método ABA, fonoaudiólogo especializado no método BOBATH, terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial e equoterapia, consoante ID. 71795180.
Em que pese à prescrição médica, a cobertura integral foi negada pela Recorrente sob o fundamento de que o procedimento específico de equoterapia não está incluído no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS, assim como não faz parte da lista da Resolução Normativa 428/2017 (ID. 71795188).
Diante da negativa, o Agravado ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura da equoterapia.
Por vislumbrar os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, o Juiz singular deferiu a tutela de urgência e determinou à Agravante que custeie o tratamento negado.
Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma da decisão objurgada, aduzindo que, dentre os tratamentos deferidos, não tem obrigação legal ou contratual de custear a equoterapia pleiteada pela parte Agravada.
Da análise nesta fase preambular, ao examinar os documentos que instruem os autos, notadamente o contrato securitário objeto da demanda, constata-se a existência de cláusula que estabelece cobertura para tratamentos de reeducação e reabilitação física (Cláusula 7.2, inciso X, alínea “j”), nos seguintes termos, ipsis litteris:
X – Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada ao nível de internação hospitalar:
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física.
Sob esta perspectiva, em que pesem às alegações expostas pela Agravante de que não tem obrigação contratual para custear o tratamento específico de equoterapia, há cláusula expressa prevendo cobertura para procedimentos de reeducação e reabilitação física, o que afasta a verossimilhança do direito em que se escora o pedido liminar recursal.
Como se sabe, os procedimentos especificados como de reeducação e reabilitação se constituem como gênero, do qual a equoterapia é espécie. Assim, ao menos em tese, não justifica a negativa do tratamento.
Ademais, o perigo da demora está consubstanciado no fato de que o tratamento negado implica risco de acarretar graves prejuízos ao desenvolvimento da criança, como destacado no laudo supra referido.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça/STJ firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.
Em outras palavras, de acordo com o relatório médico, a situação do Recorrido H.B.L., é classificada como urgente, o que deixa cristalino o risco decorrente da negativa, até prova em contrário.
Neste compasso, não desconstituídos, por ora, os fundamentos da decisão agravada, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se ao Juiz da causa.
Dê-se vista ao Ministério Público.
Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 05 de fevereiro de 2022.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora