Tribunal: TJMT
Processo: 1012293-36.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-27
Data de publicação: 2022-06-27

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1012293-36.2022.8.11.0000
AGRAVANTE(S):
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S):
DEBORAH AGUIAR TUYAMA
Vistos.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, Dr. Cristiano dos Santos Fialho, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1009846-30.2022.8.11.0015 - 3a Vara Cível da Comarca de Sinop, ajuizada por ANA LIDIA MINARI SGUISSARDI LOSSO deferiu a tutela de urgência determinando que a ora agravante custeie o tratamento vindicado com Clexane (Enoxaparina sódica) 60mg, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida.
A agravante aduz que a decisão agravada merece ser suspensa e reformada com fulcro no que estabelece o artigo 300, do Código de Processo Civil, uma vez 6 que não foram preenchidos, ante à ausência de probabilidade do direito e perigo de dano,
Ressalta que “a restrição/exclusão de cobertura para fornecimento de medicamento é baseada no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador e fiscalizador das operadoras de planos de saúde”.
Afirma que “a operadora é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante e somente na internação hospitalar, o que não é o caso em supra, eis que o fármaco ‘Clexane 60’ mg é ministrado/utilizado em ambiente externo ao clínico, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar” (sic).
Diz que em relação ao pedido médico, necessário se faz observar que o laudo médico não faz referência a medida de urgência/emergência, tratando-se de pedido médico com natureza ELETIVA, que consequentemente, não caracteriza perigo de dano, que é requisito ensejador para deferimento de tutela.
Com estes argumentos, a agravante requer seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso até julgamento do mérito.
Preparo recolhido, conforme id. 132847694.
É o relatório.
Decido.
Por tempestivo e próprio recebo o recurso na forma do art. 1.015, inc. I c/c art. 1.017, ambos do CPC.
Constata-se pela leitura do recurso interposto, que a agravante postula, de início, seja dado efeito suspensivo à decisão vergastada, onde foi determinado para a agravante fornecer o medicamento Clexane (enoxaparina sódica) 60 mg à agravada, alegando que não é cabível o custeio do medicamento para uso domiciliar, conforme contrato firmado entre as partes.
Exige-se para a concessão da medida, a demonstração da probabilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris) e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), consoante preconiza o parágrafo único do art. 995 do CPC.
Na espécie dos autos, atenta ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada em juízo provisório e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, não verifico que restaram configurados os pressupostos autorizativos para a concessão do efeito vindicado.
Voltando-se os olhos ao caso sub judice, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.
Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:
“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.
In casu, infere-se que o fármaco indicado para o tratamento da autora/recorrida é o Clexane (enoxaparina), um anticoagulante utilizado para tratamento de trombofilia, como é o caso que acomete a autora/recorrida. Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que é um medicamento registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia.(fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_
ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022).
Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo que deve ser fornecido aquele medicamento prescrito pela médica da paciente, sendo evidente aqui o caráter de urgência.
Extrai-se do relatório médico de Id. 86570732 – autos de origem, datado de 30/05/2022, que a autora/agravada está gestante e necessita do fármaco “para profilaxia de eventos tromboembólicos durante a gestação e pós-parto e profilaxia de desfechos fetais ruins como abortamento, CIUR (restrição de crescimento intra útero) e morte fetal intraútero. Associado a esse diagnóstico também é portadora de endometriose infiltrativa e doença de Chron (...)” (sic).
Fato é que tendo a médica especializada prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.
Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.
A propósito:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.” (AI 1004659-57.2020.8.11.0000, DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/06/2020, Publicado no DJE 23/06/2020) (sem destaques no original).
“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS A GRAVIDEZ - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – AGRAVO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto a obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional. (TJ-MT 10270596520208110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 10/03/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021)
Logo, por ora, se mostra prudente manter os efeitos da decisão de Primeiro Grau até o julgamento do mérito recursal, quando a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito recursal.
Diante do exposto, NÃO CONCEDO o pretendido efeito suspensivo.
Intime-se a agravada para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, onde poderá juntar a documentação que entender conveniente, nos termos do artigo 1.019, inciso II, do CPC.
Intime-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 27 de junho de 2022.
Desa. Antônia Siqueira Gonçalves
Relatora

Inteiro teor:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1012293-36.2022.8.11.0000
AGRAVANTE(S):
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S):
DEBORAH AGUIAR TUYAMA
Vistos.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, Dr. Cristiano dos Santos Fialho, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1009846-30.2022.8.11.0015 - 3a Vara Cível da Comarca de Sinop, ajuizada por ANA LIDIA MINARI SGUISSARDI LOSSO deferiu a tutela de urgência determinando que a ora agravante custeie o tratamento vindicado com Clexane (Enoxaparina sódica) 60mg, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida.
A agravante aduz que a decisão agravada merece ser suspensa e reformada com fulcro no que estabelece o artigo 300, do Código de Processo Civil, uma vez 6 que não foram preenchidos, ante à ausência de probabilidade do direito e perigo de dano,
Ressalta que “a restrição/exclusão de cobertura para fornecimento de medicamento é baseada no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador e fiscalizador das operadoras de planos de saúde”.
Afirma que “a operadora é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante e somente na internação hospitalar, o que não é o caso em supra, eis que o fármaco ‘Clexane 60’ mg é ministrado/utilizado em ambiente externo ao clínico, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar” (sic).
Diz que em relação ao pedido médico, necessário se faz observar que o laudo médico não faz referência a medida de urgência/emergência, tratando-se de pedido médico com natureza ELETIVA, que consequentemente, não caracteriza perigo de dano, que é requisito ensejador para deferimento de tutela.
Com estes argumentos, a agravante requer seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso até julgamento do mérito.
Preparo recolhido, conforme id. 132847694.
É o relatório.
Decido.
Por tempestivo e próprio recebo o recurso na forma do art. 1.015, inc. I c/c art. 1.017, ambos do CPC.
Constata-se pela leitura do recurso interposto, que a agravante postula, de início, seja dado efeito suspensivo à decisão vergastada, onde foi determinado para a agravante fornecer o medicamento Clexane (enoxaparina sódica) 60 mg à agravada, alegando que não é cabível o custeio do medicamento para uso domiciliar, conforme contrato firmado entre as partes.
Exige-se para a concessão da medida, a demonstração da probabilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris) e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), consoante preconiza o parágrafo único do art. 995 do CPC.
Na espécie dos autos, atenta ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada em juízo provisório e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, não verifico que restaram configurados os pressupostos autorizativos para a concessão do efeito vindicado.
Voltando-se os olhos ao caso sub judice, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.
Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:
“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.
In casu, infere-se que o fármaco indicado para o tratamento da autora/recorrida é o Clexane (enoxaparina), um anticoagulante utilizado para tratamento de trombofilia, como é o caso que acomete a autora/recorrida. Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que é um medicamento registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia.(fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_
ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022).
Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo que deve ser fornecido aquele medicamento prescrito pela médica da paciente, sendo evidente aqui o caráter de urgência.
Extrai-se do relatório médico de Id. 86570732 – autos de origem, datado de 30/05/2022, que a autora/agravada está gestante e necessita do fármaco “para profilaxia de eventos tromboembólicos durante a gestação e pós-parto e profilaxia de desfechos fetais ruins como abortamento, CIUR (restrição de crescimento intra útero) e morte fetal intraútero. Associado a esse diagnóstico também é portadora de endometriose infiltrativa e doença de Chron (...)” (sic).
Fato é que tendo a médica especializada prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.
Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.
A propósito:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.” (AI 1004659-57.2020.8.11.0000, DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/06/2020, Publicado no DJE 23/06/2020) (sem destaques no original).
“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS A GRAVIDEZ - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – AGRAVO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto a obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional. (TJ-MT 10270596520208110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 10/03/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021)
Logo, por ora, se mostra prudente manter os efeitos da decisão de Primeiro Grau até o julgamento do mérito recursal, quando a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito recursal.
Diante do exposto, NÃO CONCEDO o pretendido efeito suspensivo.
Intime-se a agravada para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, onde poderá juntar a documentação que entender conveniente, nos termos do artigo 1.019, inciso II, do CPC.
Intime-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 27 de junho de 2022.
Desa. Antônia Siqueira Gonçalves
Relatora