Tribunal: TJMT
Processo: 1000217-77.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-14
Data de publicação: 2022-01-14

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1000217-77.2022.8.11.0000- CLASSE 202 - CNJ - VÁRZEA GRANDE
Agravante: LUIZ MIGUEL BARBOSA DE CAMPOS, menor representado por sua mãe GRAZIELY GONÇALINA MARTINS BARBOSA DE CAMPOS
Agravada: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Número do Protocolo: 1000217-77.2022.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por LUIZ MIGUEL BARBOSA DE CAMPOS, menor representado por sua mãe GRAZIELY GONÇALINA MARTINS BARBOSA DE CAMPOS, contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1039493-46.2021.8.11.0041), ajuizada pelo agravante UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu pedido de antecipação da tutela formulado para que a Cooperativa/ré/agravada fosse compelida à “autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do requerente com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação”, por admitir, primeiro, que “não houve a comprovação da suposta negativa da requerida, haja vista que a solicitação do tratamento multidisciplinar foi efetuada na sexta feira dia 10/12/2021, e a presente demanda foi protocolizada na terça feira dia 14/12/2021, antes mesmo de decorrer o prazo de 72 horas úteis (...) para análise do pedido”, e, depois, que “não há comprovação da necessidade para o tratamento nos moldes buscados, uma vez que o laudo médico da neurologista infantil apenas atesta a necessidade de terapias interdisciplinares, não havendo indicação ou prescrição médica, da necessidade da terapia ocupacional e dos demais métodos apontados na inicial”, enfatizando, nesse aspecto, que “os documentos que recomendam a terapia multidisciplinar pelo método ABA foram prescritos por profissionais especializados que possuem interesse na realização do citado tratamento, sendo estes fonoaudiólogo, psiquiatra e psicólogo” (cf. Ids. no 72655475 - Pág. 56 e 72776584 dos autos de origem).
O agravante reafirma que “tem diagnostico compatível com o Transtorno do Espectro Autista”, pois, de acordo com sua médica psiquiatra assistente, “apresenta quadro de dificuldade de interação social, discreta dificuldade na articulação da fala e do aprendizado, além de alterações pontuais do comportamento”, e assevera que “vinha fazendo as terapias de maneira particular, algumas pelo plano, porém as horas disponíveis são insuficientes (e) logo será necessário um tratamento de várias horas”, mas, a despeito da demonstração da “necessidade de acompanhamento com profissionais especialistas na técnica ABA, a UNIMED não fornece os procedimentos no rol dos serviços constantes no plano” (sic – cf. Id. no 114468972 - Pág. 7/9).
Tece considerações sobre as normas legais (CDC e Lei no 9.656/98) e constitucionais aplicáveis à hipótese, sustenta que “não cabe à operadora de plano de saúde escolher qual o tratamento ao consumidor, mas (ao) médico especialista que faz o acompanhamento médico e psicólogo, que possui conhecimento técnico para fazer tal avaliação”, e alega ser abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar, pois “é desnecessária a contratação específica desse ou daquele procedimento, sendo abrangidos pela cobertura contratual todos os tipos de tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde” (sic – cf. Id. no 114468972 - Pág. 14/23 e 23/29).
Arremata o tópico discorrendo longamente sobre a existência de “divergência de posição jurisprudencial sobre o tema (da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS) no âmbito do STJ” (sic – cf. Id. no 114468972 - Pág. 29/50).
Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, “fim de determinar que o plano de saúde, UNIMED CUIABÁ, ora agravada, seja obrigada ao custeio integral do tratamento da menor”, inclusive em sede de antecipação da pretensão recursal (sic – cf. Id. no 114468972 - Pág. 67/68).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada indeferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“Pretende-se a concessão de tutela de urgência para que seja determinado que a requerida estabeleça convênio com médicos especializados para o tratamento multidisciplinar do requerente, haja vista amplas evidências que atestam a eficácia do tratamento para crianças com diagnóstico de autismo, bem como, que não seja cobrada coparticipação do respectivo tratamento.
Ocorre que, não houve a comprovação da suposta negativa da requerida, haja vista que a solicitação do tratamento multidisciplinar (id. 72655486 - Pág. 1) foi efetuada na sexta feira dia 10/12/2021, e a presente demanda foi protocolizada na terça feira dia 14/12/2021, antes mesmo de decorrer o prazo de 72 horas úteis indicados pela ré como prazo máximo para análise do pedido (id. 72656141 - Pág. 1).
Ademais, verifica-se a ausência da verossimilhança das alegações da requerente, uma vez que em determinado momento afirma que custeava todo tratamento do menor, porém devido ao aumento do número de seções não possui recursos para manter o tratamento (id. 72655475 - Pág. 6/7), já em outra ocasião narra que a parte ré que cuidava de toda a atrativa com os médicos do menor, sempre eximindo o requerente de pagamento de coparticipação, bem como, jamais houve imposição ao requerente de pagamento de qualquer valor (id. 72655475 - Pág. 4).
Além disso, não há comprovação da necessidade para o tratamento nos moldes buscado, uma vez que o laudo médico da neurologista infantil (id. 72656151), apenas atesta a necessidade de terapias interdisciplinares, não havendo indicação ou prescrição médica, da necessidade da terapia ocupacional e dos demais métodos apontados na inicial.
Aliás, os documentos que recomendam a terapia multidisciplinar pelo método ABA, foram prescritos por profissionais especializados que possuem interesse na realização do citado tratamento, sendo estes fonoaudiólogo, psiquiatra e psicólogo (ids. 72656153, 72656152, 72656148).
Por fim, o STJ entende que “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 – Info 586).
Desse modo, ponderando que a participação financeira somente é abusiva nos casos que gere desvantagem exagerada a parte autora, e que o tratamento vindicado nos autos sequer foi iniciado, não há como avaliar que a coparticipação que sequer foi emitida é indevida.
Portanto, a míngua da comprovação da necessidade do tratamento multidisciplinar pela terapia ocupacional método ABA, bem como, da negativa da Unimed em realizar o custeio deste, não há como compelir o plano de saúde a arcar com o pagamento do tratamento pretendido.
De tal modo, a constatação da veracidade dos fatos que nutrem a pretensão deduzida pelo requerente, está condicionada à produção de provas e ao crivo do contraditório.
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA pleiteado pela parte autora” (cf. Id. no 72776584 - Pág. 1/2 dos autos de origem– grifei e destaquei).
De início, anoto que os fundamentos elencados pelo MM. Juiz para indeferimento do pedido de antecipação da tutela, quais sejam, a falta de “comprovação da necessidade do tratamento multidisciplinar pela terapia ocupacional método ABA, bem como, da negativa da Unimed em realizar o custeio deste”, não são diretamente abordados pelas razões recursais, que, sobre esse ponto, diz laconicamente apenas que “a situação do autor é gravíssima, e como o mesmo possui plano de saúde desde seu nascimento, e o tratamento é necessário para o seu tratamento, valendo lembrar que está comprovada a existência de enfermidade e a indicação do tratamento, se faz necessária recorrer o Judiciário para que o mesmo custeia o seu tratamento” (sic – cf. Id. no 114468972 - Pág. 13).
A despeito do indeferimento do pedido por deficiência probatória, o recurso se funda exclusivamente no discurso genérico sobre as normas legais (CDC e Lei no 9.656/98) e constitucionais aplicáveis à hipótese e sobre a “divergência de posição jurisprudencial sobre o tema (da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS) no âmbito do STJ”, sendo, pois, até duvidosa a cognoscibilidade do recurso dada a falta de impugnação específica dos fundamentos decisórios.
De qualquer forma, referida tese não é inédita e já foi analisada e repelida por esta eg. Corte de Justiça em casos semelhantes, em que jurisdicionados portadores de Transtorno do Espectro Autista buscavam operadoras de plano de saúde à autorização e custeio de tratamento multidisciplinar pelo Método ABA, tendo este Sodalício repetidamente afastado a alegação de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, seria ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só seria lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
É que, com efeito, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, ainda que houvesse prova da negativa de cobertura, o que, segundo o MM. Juiz, não existia e justificava o indeferimento do pedido de antecipação da tutela, ainda assim não pareceria, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, e, consequentemente, não parecem preenchidos do art. 300 do CPC.
A propósito, recente julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).
Pelo exposto, à míngua dos requisitos à concessão de efeito suspensivo ao recurso ou à antecipação da pretensão recursal (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), apenas recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, mas INDEFIRO o pedido antecipatório (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 14 de janeiro de 2022.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1000217-77.2022.8.11.0000- CLASSE 202 - CNJ - VÁRZEA GRANDE
Agravante: LUIZ MIGUEL BARBOSA DE CAMPOS, menor representado por sua mãe GRAZIELY GONÇALINA MARTINS BARBOSA DE CAMPOS
Agravada: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Número do Protocolo: 1000217-77.2022.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por LUIZ MIGUEL BARBOSA DE CAMPOS, menor representado por sua mãe GRAZIELY GONÇALINA MARTINS BARBOSA DE CAMPOS, contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1039493-46.2021.8.11.0041), ajuizada pelo agravante UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu pedido de antecipação da tutela formulado para que a Cooperativa/ré/agravada fosse compelida à “autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do requerente com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação”, por admitir, primeiro, que “não houve a comprovação da suposta negativa da requerida, haja vista que a solicitação do tratamento multidisciplinar foi efetuada na sexta feira dia 10/12/2021, e a presente demanda foi protocolizada na terça feira dia 14/12/2021, antes mesmo de decorrer o prazo de 72 horas úteis (...) para análise do pedido”, e, depois, que “não há comprovação da necessidade para o tratamento nos moldes buscados, uma vez que o laudo médico da neurologista infantil apenas atesta a necessidade de terapias interdisciplinares, não havendo indicação ou prescrição médica, da necessidade da terapia ocupacional e dos demais métodos apontados na inicial”, enfatizando, nesse aspecto, que “os documentos que recomendam a terapia multidisciplinar pelo método ABA foram prescritos por profissionais especializados que possuem interesse na realização do citado tratamento, sendo estes fonoaudiólogo, psiquiatra e psicólogo” (cf. Ids. no 72655475 - Pág. 56 e 72776584 dos autos de origem).
O agravante reafirma que “tem diagnostico compatível com o Transtorno do Espectro Autista”, pois, de acordo com sua médica psiquiatra assistente, “apresenta quadro de dificuldade de interação social, discreta dificuldade na articulação da fala e do aprendizado, além de alterações pontuais do comportamento”, e assevera que “vinha fazendo as terapias de maneira particular, algumas pelo plano, porém as horas disponíveis são insuficientes (e) logo será necessário um tratamento de várias horas”, mas, a despeito da demonstração da “necessidade de acompanhamento com profissionais especialistas na técnica ABA, a UNIMED não fornece os procedimentos no rol dos serviços constantes no plano” (sic – cf. Id. no 114468972 - Pág. 7/9).
Tece considerações sobre as normas legais (CDC e Lei no 9.656/98) e constitucionais aplicáveis à hipótese, sustenta que “não cabe à operadora de plano de saúde escolher qual o tratamento ao consumidor, mas (ao) médico especialista que faz o acompanhamento médico e psicólogo, que possui conhecimento técnico para fazer tal avaliação”, e alega ser abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar, pois “é desnecessária a contratação específica desse ou daquele procedimento, sendo abrangidos pela cobertura contratual todos os tipos de tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde” (sic – cf. Id. no 114468972 - Pág. 14/23 e 23/29).
Arremata o tópico discorrendo longamente sobre a existência de “divergência de posição jurisprudencial sobre o tema (da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS) no âmbito do STJ” (sic – cf. Id. no 114468972 - Pág. 29/50).
Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, “fim de determinar que o plano de saúde, UNIMED CUIABÁ, ora agravada, seja obrigada ao custeio integral do tratamento da menor”, inclusive em sede de antecipação da pretensão recursal (sic – cf. Id. no 114468972 - Pág. 67/68).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada indeferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“Pretende-se a concessão de tutela de urgência para que seja determinado que a requerida estabeleça convênio com médicos especializados para o tratamento multidisciplinar do requerente, haja vista amplas evidências que atestam a eficácia do tratamento para crianças com diagnóstico de autismo, bem como, que não seja cobrada coparticipação do respectivo tratamento.
Ocorre que, não houve a comprovação da suposta negativa da requerida, haja vista que a solicitação do tratamento multidisciplinar (id. 72655486 - Pág. 1) foi efetuada na sexta feira dia 10/12/2021, e a presente demanda foi protocolizada na terça feira dia 14/12/2021, antes mesmo de decorrer o prazo de 72 horas úteis indicados pela ré como prazo máximo para análise do pedido (id. 72656141 - Pág. 1).
Ademais, verifica-se a ausência da verossimilhança das alegações da requerente, uma vez que em determinado momento afirma que custeava todo tratamento do menor, porém devido ao aumento do número de seções não possui recursos para manter o tratamento (id. 72655475 - Pág. 6/7), já em outra ocasião narra que a parte ré que cuidava de toda a atrativa com os médicos do menor, sempre eximindo o requerente de pagamento de coparticipação, bem como, jamais houve imposição ao requerente de pagamento de qualquer valor (id. 72655475 - Pág. 4).
Além disso, não há comprovação da necessidade para o tratamento nos moldes buscado, uma vez que o laudo médico da neurologista infantil (id. 72656151), apenas atesta a necessidade de terapias interdisciplinares, não havendo indicação ou prescrição médica, da necessidade da terapia ocupacional e dos demais métodos apontados na inicial.
Aliás, os documentos que recomendam a terapia multidisciplinar pelo método ABA, foram prescritos por profissionais especializados que possuem interesse na realização do citado tratamento, sendo estes fonoaudiólogo, psiquiatra e psicólogo (ids. 72656153, 72656152, 72656148).
Por fim, o STJ entende que “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 – Info 586).
Desse modo, ponderando que a participação financeira somente é abusiva nos casos que gere desvantagem exagerada a parte autora, e que o tratamento vindicado nos autos sequer foi iniciado, não há como avaliar que a coparticipação que sequer foi emitida é indevida.
Portanto, a míngua da comprovação da necessidade do tratamento multidisciplinar pela terapia ocupacional método ABA, bem como, da negativa da Unimed em realizar o custeio deste, não há como compelir o plano de saúde a arcar com o pagamento do tratamento pretendido.
De tal modo, a constatação da veracidade dos fatos que nutrem a pretensão deduzida pelo requerente, está condicionada à produção de provas e ao crivo do contraditório.
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA pleiteado pela parte autora” (cf. Id. no 72776584 - Pág. 1/2 dos autos de origem– grifei e destaquei).
De início, anoto que os fundamentos elencados pelo MM. Juiz para indeferimento do pedido de antecipação da tutela, quais sejam, a falta de “comprovação da necessidade do tratamento multidisciplinar pela terapia ocupacional método ABA, bem como, da negativa da Unimed em realizar o custeio deste”, não são diretamente abordados pelas razões recursais, que, sobre esse ponto, diz laconicamente apenas que “a situação do autor é gravíssima, e como o mesmo possui plano de saúde desde seu nascimento, e o tratamento é necessário para o seu tratamento, valendo lembrar que está comprovada a existência de enfermidade e a indicação do tratamento, se faz necessária recorrer o Judiciário para que o mesmo custeia o seu tratamento” (sic – cf. Id. no 114468972 - Pág. 13).
A despeito do indeferimento do pedido por deficiência probatória, o recurso se funda exclusivamente no discurso genérico sobre as normas legais (CDC e Lei no 9.656/98) e constitucionais aplicáveis à hipótese e sobre a “divergência de posição jurisprudencial sobre o tema (da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS) no âmbito do STJ”, sendo, pois, até duvidosa a cognoscibilidade do recurso dada a falta de impugnação específica dos fundamentos decisórios.
De qualquer forma, referida tese não é inédita e já foi analisada e repelida por esta eg. Corte de Justiça em casos semelhantes, em que jurisdicionados portadores de Transtorno do Espectro Autista buscavam operadoras de plano de saúde à autorização e custeio de tratamento multidisciplinar pelo Método ABA, tendo este Sodalício repetidamente afastado a alegação de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, seria ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só seria lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
É que, com efeito, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, ainda que houvesse prova da negativa de cobertura, o que, segundo o MM. Juiz, não existia e justificava o indeferimento do pedido de antecipação da tutela, ainda assim não pareceria, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, e, consequentemente, não parecem preenchidos do art. 300 do CPC.
A propósito, recente julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).
Pelo exposto, à míngua dos requisitos à concessão de efeito suspensivo ao recurso ou à antecipação da pretensão recursal (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), apenas recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, mas INDEFIRO o pedido antecipatório (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 14 de janeiro de 2022.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator