Tribunal: TJMT
Processo: 0016977-10.2013.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-24
Data de publicação: 2022-06-24

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0016977-10.2013.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: LUIZ ALBERTO GOMES DA SILVA
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado assim ementado (id 70658980):
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – REAJUSTE ABUSIVO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ADEQUAÇÃO DO VALOR DO REAJUSTE AO IMPORTE PREVISTO PELA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
É desnecessária a denunciação da lide ao Sindicato dos Economistas do Estado de Mato Grosso se o autor questiona apenas a forma e o acréscimo aplicado.
A alteração dos valores pagos pelo contratante do plano de saúde não pode alcançar patamares exacerbados e desproporcionais, a ponto de impedir que a parte continue a adimplir as parcelas do contrato.
Mostra-se evidente a desproporcionalidade dos valores agora exigidos pela fornecedora do plano de saúde, sendo medida de rigor a manutenção da decisão de base, que ajusta a majoração das prestações mensais do plano de saúde aos limites estabelecidos pela ANS.
(TJ-MT - 00169771020138110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 09/12/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/12/2020)
Opostos os embargos de declaração (id 72940501), estes foram rejeitados (id 83604956).
O presente recurso foi interposto contra o aresto, que, em sede de apelações cíveis, interpostas por ambas as partes, negou provimento aos recursos e manteve a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para declarar ilegal o reajuste de 120,06% previsto no contrato entabulado entre as partes; determinar a redução do aludido percentual de reajuste estabelecido para 10,44% à faixa de 60 acima anos; condenar a ré, ora recorrente, a devolver ao autor, ora recorrido, a diferença apurada (109,62%) entre o percentual ora fixado e aquele efetivamente cobrado, de forma simples, a partir das mensalidades que foram pagas entre o período de agosto de 2011 até o efetivo cumprimento da redução ora deliberada, valor a ser acrescido de juros de 1% a. m. e corrigido pelo INPC, a partir do efetivo desembolso.
A recorrente alega, além da divergência jurisprudencial, a afronta aos artigos 421 e 422 do Código Civil, ao argumento de que “(...) nos contratos coletivos por adesão, sem patrocinador, o índice de reajuste é aplicado após o acordo entre as partes contratantes, cabendo a Operadora de planos de saúde, apenas, o dever de informar a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, o índice pactuado no período, diferentemente do que ocorre com os planos individuais familiares onde o índice de reajuste a ser aplicado deve ser previsto pela ANS. (...)”.
Aponta a contrariedade ao artigo 15 da Lei no 9.656/98, porquanto “(...) prevê a possibilidade da variação e majoração das mensalidades do plano de saúde, em razão da idade dos usuários, desde que estejam previstas no contrato as faixas etárias e os percentuais de reajuste (...)”.
Recurso tempestivo (id 83459980) e preparado (id 86505463).
Sem contrarrazões (id 89879964).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Da aplicabilidade do Tema 1.016/STJ
Quanto à matéria relativa ao reajuste de faixa etária em plano de saúde coletivo, no julgamento dos recursos especiais no 1.716.113/DF, no 1.721.776/SP, no 1.723.727/SP, no 1.728.839/SP, no 1.726.285/SP e no 1.715.798/RS, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Tema 1016/STJ, foram fixadas as seguintes teses:
“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”.
Verifica-se, portanto, que o STJ entendeu ser aplicável aos planos de saúde coletivos o Tema 952 (REsp 1568244/RJ), que restou assim ementado:
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido.
(STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)
In casu, o órgão fracionário deste tribunal manteve a sentença que reconheceu como abusivo o reajuste por faixa etária de 120,06% aplicado ao contrato de plano de saúde firmado entre as partes, com os seguintes fundamentos (id 70658978):
“(...) No caso vertente, trata-se do contrato de Plano de Saúde denominado PLANO ECONÔMICO firmado entre a Cooperativa Médica e o Sindicato dos Economistas do Estado de Mato Grosso, tendo o autor aderido ao contrato no 8499 em 01.06.2010, tipo Enfermaria.
Desse modo, o contrato entabulado entre as partes, prevê de forma clara e precisa, em sua cláusula XVI - item 16.6 - Reajuste pela qual se dará o reajuste nas mensalidades do plano de saúde [...]
(...)
Todavia, não se pode olvidar que o percentual estabelecido no anexo I, do referido contrato, é exorbitante (105,04%), conforme constatado pelo perito (id. 65854953).
Com efeito, embora referido percentual esteja pactuado contratualmente, não se pode olvidar que não há qualquer justificativa plausível para que tal percentual seja aplicado.
Além disso, verifica-se através do laudo pericial, que a Administradora de Plano de Saúde aplicou o reajuste de 120,06% no mês de março/2012, ou seja, percentual superior ao previsto contratualmente, oportunidade em que a mensalidade saiu de R$284,47 (duzentos e oitenta e quatro reais e quarenta e sete centavos) para R$626,01 (seiscentos e vinte e seis reais e um centavo).
Como se isso não bastasse, veja-se que também não foram cumpridos os termos da Resolução no. 63/2003 da ANS, porquanto observa-se que o reajuste aplicado à última faixa etária (59 anos) supera, em mais de 06 (seis) vezes, àquele aplicado na primeira faixa etária (19 a 23 anos), de 1,74%, conforme demonstra a o Anexo I do Contrato.
Vale ressaltar, nesse contexto, que o reajuste aplicado pela Unimed ao autor (última faixa etária) girou em aproximadamente 55 (cinquenta e cinco) vezes o percentual aplicado aqueles de faixa etária entre 19 a 23 anos de idade (id. 65854953), quando a Resolução no. 63/2003 da ANS prescreve que o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira.
Desse modo, deve ser mantida a sentença, que reconheceu a abusividade, a fim de adequar o contrato dentro dos parâmetros legais. (...)”. (g.n.)
Conforme se verifica do item 7 da ementa transcrita, por oportunidade do julgamento do paradigma REsp 1568244/RJ (Tema 952), o STJ estabeleceu os seguintes parâmetros a serem observados em respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais quanto aos reajustes por faixa etária:
“a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.”
Em análise ao caso concreto, verifica-se que o contrato em discussão foi firmado em 01/06/2010, razão pela qual a ele foram aplicadas as regras da RN no 63/2003 da ANS, conforme dispõe do item “c” acima destacado, o que evidencia a conformidade do acórdão com a orientação do STJ quanto a esse ponto.
Contudo, para a aplicação do Tema 1.016, é necessário que se observe a tese firmada no sentido de que “a melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”
Por fim, no que diz respeito à apuração do percentual devido a título de reajuste, a Câmara julgadora manteve o índice pelo juiz sentenciante, bem como a restituição, pela operadora do plano de saúde, da diferença apurada entre o percentual fixado e aquele efetivamente cobrado.
No entanto, por oportunidade do julgamento do Tema 952, a Corte Superior firmou o entendimento de que “se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença”.
Diante desse quadro, a fim de que esta Vice-Presidência possa aplicar, no presente caso, as teses firmadas, faz-se necessário o retorno do feito à Câmara julgadora, para que esta delibere sobre possível desconformidade do acórdão recorrido com o entendimento do STJ firmado por meio da sistemática de recursos repetitivos.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, II, do CPC, determino a devolução dos autos à Terceira Câmara de Direito Privado para a verificação de um possível juízo de conformidade – retratação.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0016977-10.2013.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: LUIZ ALBERTO GOMES DA SILVA
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado assim ementado (id 70658980):
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – REAJUSTE ABUSIVO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ADEQUAÇÃO DO VALOR DO REAJUSTE AO IMPORTE PREVISTO PELA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
É desnecessária a denunciação da lide ao Sindicato dos Economistas do Estado de Mato Grosso se o autor questiona apenas a forma e o acréscimo aplicado.
A alteração dos valores pagos pelo contratante do plano de saúde não pode alcançar patamares exacerbados e desproporcionais, a ponto de impedir que a parte continue a adimplir as parcelas do contrato.
Mostra-se evidente a desproporcionalidade dos valores agora exigidos pela fornecedora do plano de saúde, sendo medida de rigor a manutenção da decisão de base, que ajusta a majoração das prestações mensais do plano de saúde aos limites estabelecidos pela ANS.
(TJ-MT - 00169771020138110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 09/12/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/12/2020)
Opostos os embargos de declaração (id 72940501), estes foram rejeitados (id 83604956).
O presente recurso foi interposto contra o aresto, que, em sede de apelações cíveis, interpostas por ambas as partes, negou provimento aos recursos e manteve a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para declarar ilegal o reajuste de 120,06% previsto no contrato entabulado entre as partes; determinar a redução do aludido percentual de reajuste estabelecido para 10,44% à faixa de 60 acima anos; condenar a ré, ora recorrente, a devolver ao autor, ora recorrido, a diferença apurada (109,62%) entre o percentual ora fixado e aquele efetivamente cobrado, de forma simples, a partir das mensalidades que foram pagas entre o período de agosto de 2011 até o efetivo cumprimento da redução ora deliberada, valor a ser acrescido de juros de 1% a. m. e corrigido pelo INPC, a partir do efetivo desembolso.
A recorrente alega, além da divergência jurisprudencial, a afronta aos artigos 421 e 422 do Código Civil, ao argumento de que “(...) nos contratos coletivos por adesão, sem patrocinador, o índice de reajuste é aplicado após o acordo entre as partes contratantes, cabendo a Operadora de planos de saúde, apenas, o dever de informar a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, o índice pactuado no período, diferentemente do que ocorre com os planos individuais familiares onde o índice de reajuste a ser aplicado deve ser previsto pela ANS. (...)”.
Aponta a contrariedade ao artigo 15 da Lei no 9.656/98, porquanto “(...) prevê a possibilidade da variação e majoração das mensalidades do plano de saúde, em razão da idade dos usuários, desde que estejam previstas no contrato as faixas etárias e os percentuais de reajuste (...)”.
Recurso tempestivo (id 83459980) e preparado (id 86505463).
Sem contrarrazões (id 89879964).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Da aplicabilidade do Tema 1.016/STJ
Quanto à matéria relativa ao reajuste de faixa etária em plano de saúde coletivo, no julgamento dos recursos especiais no 1.716.113/DF, no 1.721.776/SP, no 1.723.727/SP, no 1.728.839/SP, no 1.726.285/SP e no 1.715.798/RS, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Tema 1016/STJ, foram fixadas as seguintes teses:
“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”.
Verifica-se, portanto, que o STJ entendeu ser aplicável aos planos de saúde coletivos o Tema 952 (REsp 1568244/RJ), que restou assim ementado:
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido.
(STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)
In casu, o órgão fracionário deste tribunal manteve a sentença que reconheceu como abusivo o reajuste por faixa etária de 120,06% aplicado ao contrato de plano de saúde firmado entre as partes, com os seguintes fundamentos (id 70658978):
“(...) No caso vertente, trata-se do contrato de Plano de Saúde denominado PLANO ECONÔMICO firmado entre a Cooperativa Médica e o Sindicato dos Economistas do Estado de Mato Grosso, tendo o autor aderido ao contrato no 8499 em 01.06.2010, tipo Enfermaria.
Desse modo, o contrato entabulado entre as partes, prevê de forma clara e precisa, em sua cláusula XVI - item 16.6 - Reajuste pela qual se dará o reajuste nas mensalidades do plano de saúde [...]
(...)
Todavia, não se pode olvidar que o percentual estabelecido no anexo I, do referido contrato, é exorbitante (105,04%), conforme constatado pelo perito (id. 65854953).
Com efeito, embora referido percentual esteja pactuado contratualmente, não se pode olvidar que não há qualquer justificativa plausível para que tal percentual seja aplicado.
Além disso, verifica-se através do laudo pericial, que a Administradora de Plano de Saúde aplicou o reajuste de 120,06% no mês de março/2012, ou seja, percentual superior ao previsto contratualmente, oportunidade em que a mensalidade saiu de R$284,47 (duzentos e oitenta e quatro reais e quarenta e sete centavos) para R$626,01 (seiscentos e vinte e seis reais e um centavo).
Como se isso não bastasse, veja-se que também não foram cumpridos os termos da Resolução no. 63/2003 da ANS, porquanto observa-se que o reajuste aplicado à última faixa etária (59 anos) supera, em mais de 06 (seis) vezes, àquele aplicado na primeira faixa etária (19 a 23 anos), de 1,74%, conforme demonstra a o Anexo I do Contrato.
Vale ressaltar, nesse contexto, que o reajuste aplicado pela Unimed ao autor (última faixa etária) girou em aproximadamente 55 (cinquenta e cinco) vezes o percentual aplicado aqueles de faixa etária entre 19 a 23 anos de idade (id. 65854953), quando a Resolução no. 63/2003 da ANS prescreve que o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira.
Desse modo, deve ser mantida a sentença, que reconheceu a abusividade, a fim de adequar o contrato dentro dos parâmetros legais. (...)”. (g.n.)
Conforme se verifica do item 7 da ementa transcrita, por oportunidade do julgamento do paradigma REsp 1568244/RJ (Tema 952), o STJ estabeleceu os seguintes parâmetros a serem observados em respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais quanto aos reajustes por faixa etária:
“a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.”
Em análise ao caso concreto, verifica-se que o contrato em discussão foi firmado em 01/06/2010, razão pela qual a ele foram aplicadas as regras da RN no 63/2003 da ANS, conforme dispõe do item “c” acima destacado, o que evidencia a conformidade do acórdão com a orientação do STJ quanto a esse ponto.
Contudo, para a aplicação do Tema 1.016, é necessário que se observe a tese firmada no sentido de que “a melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”
Por fim, no que diz respeito à apuração do percentual devido a título de reajuste, a Câmara julgadora manteve o índice pelo juiz sentenciante, bem como a restituição, pela operadora do plano de saúde, da diferença apurada entre o percentual fixado e aquele efetivamente cobrado.
No entanto, por oportunidade do julgamento do Tema 952, a Corte Superior firmou o entendimento de que “se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença”.
Diante desse quadro, a fim de que esta Vice-Presidência possa aplicar, no presente caso, as teses firmadas, faz-se necessário o retorno do feito à Câmara julgadora, para que esta delibere sobre possível desconformidade do acórdão recorrido com o entendimento do STJ firmado por meio da sistemática de recursos repetitivos.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, II, do CPC, determino a devolução dos autos à Terceira Câmara de Direito Privado para a verificação de um possível juízo de conformidade – retratação.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça