Tribunal: TJMT
Processo: 0028350-38.2013.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2022-03-24
Data de publicação: 2022-03-24

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0028350-38.2013.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: M. F. C. C.
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 106653989):
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESPESAS MÉDICAS DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE INSITUIÇÃO CREDENCIADA PARA REALIZAR O TRATAMENTO. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE HOSPITAL DE ALTO CUSTO. RESTRIÇÃO LEGAL E NÃO ABUSIVA. LINFAGIOMA DE LÍNGUA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO LIMITADO A TABELA DO PLANO. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRANSPORTE. MATÉRIA NÃO DECIDIDA NA SENTENÇA DE ORIGEM. RECURSO NÃO CONHECIDO NESSE PONTO. DANO MORAL INEXISTENTE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. As cláusulas restritivas, em contrato de adesão, quando redigidas com destaque permitindo ao consumidor imediata compreensão atendem à exigência do art. 54, § 4o, do CDC, de forma que não há falar em nulidade ou em abusividade. 2. Conquanto a relação contratual é amparada pelo Código de Consumidor, a cláusula contratual transcrita está escrita em destaque, portanto é lícita e não abusiva. 3. O c. STJ sedimentou entendimento que é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor) (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018). 4. No caso concreto, restou comprovado que o tratamento se deu em hospital não credenciado, porque a operadora recorrente não comprovou que possui estabelecimentos aptos a realizar o tratamento, portanto, não se trata de uma mera escolha de estabelecimento pela parte autora/apelada como quer fazer crer a operadora recorrente, mas sim a busca por um estabelecimento capaz de realizar o tratamento. 5. “O juiz não está adstrito às conclusões do laudo pericial, uma vez que pode formar suas convicções com base em outros elementos ou fatos existentes nos autos, o que ocorreu na espécie, inexistindo qualquer violação do art. 479 do CPC/2015.” (AgInt no AREsp 1397918/SP, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 06/12/2019) 6. “Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.” (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018). 7. Sentença reformada. 8. Recurso conhecido em parte e na parte conhecida provido parcialmente.
(TJ-MT 00283503820138110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2021)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que deu parcial provimento ao recurso para determinar que o reembolso das despesas médicas perquiridas pela parte autora se dê nos limites do valor da tabela da operadora do plano de saúde, bem como para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
A parte recorrente alega que o aresto recorrido violou os artigos 6, incisos VI e VIII, 14, 47 e 51, inciso IV do CDC, 12, inciso II, alínea “e” da Lei 9.656/98, e 421 e 422 do Código Civil “(...) ao impor à Recorrente a obrigatoriedade ao custeio de tratamento realizado em hospital expressamente excluído da álea contratual por não pertencerem à rede credenciada da operadora, com tabela própria – alto custo, mesmo nos limites do valor de tabela. (...)”.
Aduz que o contrato assistencial firmado pela parte recorrida dispõe acerca da ausência de cobertura contratual para hospitais que utilizem tabela própria de alto custo, inclusive com a exclusão expressa do Hospital A. C. Camargo.
Afirma que mesmo que o tratamento seja caracterizado como de urgência ou emergência, apenas está obrigada a custear tratamentos realizados em hospital não credenciado caso não exista hospital credenciado apto, o que não é o caso dos autos.
Recurso tempestivo (id 113688962) e preparado (id 113341489).
Sem contrarrazões (id 118376965).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a alegada violação aos artigos 6, incisos VI e VIII, 14, 47 e 51, inciso IV do CDC, 12, inciso II, alínea “e” da Lei 9.656/98, e 421 e 422 do Código Civil está amparada no argumento de que a parte recorrente não pode ser compelida a custear tratamento realizado em hospital expressamente excluído da álea contratual que não pertença à rede credenciada da operadora.
Nesse aspecto, consignou-se no aresto combatido:
“(...) Do cotejo dos documentos dos autos com o laudo pericial tenho que a situação da parte autora se enquadra como de emergência, porquanto se o tratamento não for realizado a tempo a parte autora teria complicações, o que alias, foi afirmado pelo próprio médico perito ao afirmar que “quanto maior o tempo de evolução sem intervenção, maiores os possíveis prejuízos à paciente.” (Id. 75409471, pág. 10).
(...) a realização de procedimento/tratamento por profissional médico ou hospital não credenciado ao plano de saúde não afasta o dever de ressarcimento da operadora, limitando-se, porém, aos valores previstos para pagamento dos profissionais ou instituições vinculados à sua rede conveniada.
Repise-se, no caso dos autos, a parte buscou tratamento em hospital de alto custo não conveniado com o plano contratado, porque a operadora da saúde não ofereceu o tratamento em nenhum estabelecimento conveniado.
Assim, como a operadora recorrente não comprovou que possui estabelecimentos conveniados aptos a realizar o tratamento necessário à parte autora, deverá reembolsar a parte autora quanto ao custeio do tratamento perquirido nos limites do valor da tabela contratual. (...)”. (g.n)
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai dos seguintes julgados:
Confira-se:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL DE DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. REVISÃO DAS CONCLUSÕES ESTADUAIS. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DO FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 283/STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incide na hipótese a Súmula n. 83/STJ, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes. 2. A revisão das conclusões estaduais demandaria, necessariamente, o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providência vedada no âmbito do recurso especial, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 3. Ausência de impugnação a fundamento constante do acórdão estadual. Súmula 283/STF. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1820871 SP 2021/0009918-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 27/09/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2021) (g.n)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 2. O Tribunal de origem consignou que, embora credenciado, o hospital no qual a agravante deseja realizar seu tratamento não o é para os fins pretendidos. A modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõem as Súmulas 5 e 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1489704/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020) (g.n)
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0028350-38.2013.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: M. F. C. C.
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 106653989):
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESPESAS MÉDICAS DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE INSITUIÇÃO CREDENCIADA PARA REALIZAR O TRATAMENTO. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE HOSPITAL DE ALTO CUSTO. RESTRIÇÃO LEGAL E NÃO ABUSIVA. LINFAGIOMA DE LÍNGUA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO LIMITADO A TABELA DO PLANO. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRANSPORTE. MATÉRIA NÃO DECIDIDA NA SENTENÇA DE ORIGEM. RECURSO NÃO CONHECIDO NESSE PONTO. DANO MORAL INEXISTENTE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. As cláusulas restritivas, em contrato de adesão, quando redigidas com destaque permitindo ao consumidor imediata compreensão atendem à exigência do art. 54, § 4o, do CDC, de forma que não há falar em nulidade ou em abusividade. 2. Conquanto a relação contratual é amparada pelo Código de Consumidor, a cláusula contratual transcrita está escrita em destaque, portanto é lícita e não abusiva. 3. O c. STJ sedimentou entendimento que é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor) (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018). 4. No caso concreto, restou comprovado que o tratamento se deu em hospital não credenciado, porque a operadora recorrente não comprovou que possui estabelecimentos aptos a realizar o tratamento, portanto, não se trata de uma mera escolha de estabelecimento pela parte autora/apelada como quer fazer crer a operadora recorrente, mas sim a busca por um estabelecimento capaz de realizar o tratamento. 5. “O juiz não está adstrito às conclusões do laudo pericial, uma vez que pode formar suas convicções com base em outros elementos ou fatos existentes nos autos, o que ocorreu na espécie, inexistindo qualquer violação do art. 479 do CPC/2015.” (AgInt no AREsp 1397918/SP, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 06/12/2019) 6. “Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.” (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018). 7. Sentença reformada. 8. Recurso conhecido em parte e na parte conhecida provido parcialmente.
(TJ-MT 00283503820138110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2021)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que deu parcial provimento ao recurso para determinar que o reembolso das despesas médicas perquiridas pela parte autora se dê nos limites do valor da tabela da operadora do plano de saúde, bem como para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
A parte recorrente alega que o aresto recorrido violou os artigos 6, incisos VI e VIII, 14, 47 e 51, inciso IV do CDC, 12, inciso II, alínea “e” da Lei 9.656/98, e 421 e 422 do Código Civil “(...) ao impor à Recorrente a obrigatoriedade ao custeio de tratamento realizado em hospital expressamente excluído da álea contratual por não pertencerem à rede credenciada da operadora, com tabela própria – alto custo, mesmo nos limites do valor de tabela. (...)”.
Aduz que o contrato assistencial firmado pela parte recorrida dispõe acerca da ausência de cobertura contratual para hospitais que utilizem tabela própria de alto custo, inclusive com a exclusão expressa do Hospital A. C. Camargo.
Afirma que mesmo que o tratamento seja caracterizado como de urgência ou emergência, apenas está obrigada a custear tratamentos realizados em hospital não credenciado caso não exista hospital credenciado apto, o que não é o caso dos autos.
Recurso tempestivo (id 113688962) e preparado (id 113341489).
Sem contrarrazões (id 118376965).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a alegada violação aos artigos 6, incisos VI e VIII, 14, 47 e 51, inciso IV do CDC, 12, inciso II, alínea “e” da Lei 9.656/98, e 421 e 422 do Código Civil está amparada no argumento de que a parte recorrente não pode ser compelida a custear tratamento realizado em hospital expressamente excluído da álea contratual que não pertença à rede credenciada da operadora.
Nesse aspecto, consignou-se no aresto combatido:
“(...) Do cotejo dos documentos dos autos com o laudo pericial tenho que a situação da parte autora se enquadra como de emergência, porquanto se o tratamento não for realizado a tempo a parte autora teria complicações, o que alias, foi afirmado pelo próprio médico perito ao afirmar que “quanto maior o tempo de evolução sem intervenção, maiores os possíveis prejuízos à paciente.” (Id. 75409471, pág. 10).
(...) a realização de procedimento/tratamento por profissional médico ou hospital não credenciado ao plano de saúde não afasta o dever de ressarcimento da operadora, limitando-se, porém, aos valores previstos para pagamento dos profissionais ou instituições vinculados à sua rede conveniada.
Repise-se, no caso dos autos, a parte buscou tratamento em hospital de alto custo não conveniado com o plano contratado, porque a operadora da saúde não ofereceu o tratamento em nenhum estabelecimento conveniado.
Assim, como a operadora recorrente não comprovou que possui estabelecimentos conveniados aptos a realizar o tratamento necessário à parte autora, deverá reembolsar a parte autora quanto ao custeio do tratamento perquirido nos limites do valor da tabela contratual. (...)”. (g.n)
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai dos seguintes julgados:
Confira-se:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL DE DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. REVISÃO DAS CONCLUSÕES ESTADUAIS. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DO FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 283/STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incide na hipótese a Súmula n. 83/STJ, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes. 2. A revisão das conclusões estaduais demandaria, necessariamente, o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providência vedada no âmbito do recurso especial, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 3. Ausência de impugnação a fundamento constante do acórdão estadual. Súmula 283/STF. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1820871 SP 2021/0009918-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 27/09/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2021) (g.n)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 2. O Tribunal de origem consignou que, embora credenciado, o hospital no qual a agravante deseja realizar seu tratamento não o é para os fins pretendidos. A modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõem as Súmulas 5 e 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1489704/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020) (g.n)
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça