Tribunal: TJMT
Processo: 1025608-47.2018.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-04-27

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1025608-47.2018.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
RECORRIDO: P. P. M. C. E OUTRO
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 99378484):
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA – PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – MÉRITO - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
(TJ-MT 10256084720188110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 14/09/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/09/2021)
Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (id 115970982).
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a parte ré promova, em favor da parte autora, o custeio do tratamento de Transtorno do Espectro Autista pela metodologia terapêutica ocupacional ABA, com especialista versado na área, acompanhado de fonoaudiologia e musicoterapia especializada, além do ressarcimento de eventuais dispêndios efetuados com procedimentos já operacionalizados sem a cobertura do plano de saúde e de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
A parte recorrente afirma que o aresto recorrido violou o artigo 1022 do CPC, pois “(...) não enfrentou as alegações apontadas no Recurso de Apelação no que se refere a cobertura no valor de tabela dos tratamentos realizados fora da rede credenciada e legalidade da cobrança de coparticipação (...)”.
Alega a violação aos artigos 355, inciso I e 369 do CPC, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide caracterizou o julgamento antecipado da lide caracterizou o cerceamento de defesa, porquanto “(...) a produção de PROVA PERICIAL MÉDICA é imprescindível para que se possa aferir os fatos constitutivos do direito da Recorrida à luz da medicina baseada em evidências (...)”.
Suscita, além da divergência jurisprudencial, a violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, ao fundamento de que a negativa de cobertura para o tratamento pretendido pela parte recorrida é legítima, uma vez que não está prevista no rol da ANS, que é taxativo.
Aponta a contrariedade aos artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil, e 51, inciso VI e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC, ao argumento de que o contrato firmado entre as partes exclui da cobertura assistencial o fornecimento de tratamento sem previsão no rol da ANS, de forma que não existe obrigatoriedade de cobertura para o tratamento pretendido.
Aduz que o aresto recorrido violou os artigos 12, inciso VI e 16, inciso VIII da Lei no 9.656/98, ao fundamento de que “(...) mantendo-se a decisão de custeio do tratamento do Recorrido, esta Corte deve, ao menos, limitar ao valor de tabela das clínicas credenciadas ao plano de saúde sob os tratamentos convencionais, constantes no rol da ANS. (....)”.
Suscita, além de divergência jurisprudencial, a afronta aos artigos 186 e 927 do Código Civil, sob a alegação de que não praticou qualquer ato ilícito que ensejasse o dever de indenizar, uma vez que o tratamento em questão não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol da ANS.
Alega a violação ao artigo 944 do Código Civil, ao argumento de que o valor fixado a título de indenização por danos morais se revela exorbitante e deve ser reduzido.
Recurso tempestivo (id 119538998) e preparado (id 119083967).
Contrarrazões apresentadas (id 122947955).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da suposta ofensa ao artigo 1.022 do CPC - Pressupostos satisfeitos
A suposta ofensa ao artigo 1.022 do CPC está amparada na assertiva de que o órgão fracionário incorreu em omissão quanto às alegações de que o custeio do tratamento prescrito à parte recorrida deveria ser determinado nos limites da tabela da rede credenciada, e de que é legal a cobrança de coparticipação estipulada em contrato.
Em análise às razões recursais, verifica-se que o aresto aparenta estar omisso, porquanto o órgão julgador não se manifestou sobre a referida questão, a qual foi devidamente suscitada nas razões dos embargos de declaração.
Além da provável omissão, é certo que a expressa manifestação acerca da matéria no acórdão é imprescindível à solução da lide.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.
Em interpretação conjunta do artigo 1.034, parágrafo único do CPC e da Súmula 292/STF, fica dispensado o exame dos demais dispositivos supostamente violados.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1025608-47.2018.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
RECORRIDO: P. P. M. C. E OUTRO
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 99378484):
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA – PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – MÉRITO - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
(TJ-MT 10256084720188110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 14/09/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/09/2021)
Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (id 115970982).
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a parte ré promova, em favor da parte autora, o custeio do tratamento de Transtorno do Espectro Autista pela metodologia terapêutica ocupacional ABA, com especialista versado na área, acompanhado de fonoaudiologia e musicoterapia especializada, além do ressarcimento de eventuais dispêndios efetuados com procedimentos já operacionalizados sem a cobertura do plano de saúde e de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
A parte recorrente afirma que o aresto recorrido violou o artigo 1022 do CPC, pois “(...) não enfrentou as alegações apontadas no Recurso de Apelação no que se refere a cobertura no valor de tabela dos tratamentos realizados fora da rede credenciada e legalidade da cobrança de coparticipação (...)”.
Alega a violação aos artigos 355, inciso I e 369 do CPC, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide caracterizou o julgamento antecipado da lide caracterizou o cerceamento de defesa, porquanto “(...) a produção de PROVA PERICIAL MÉDICA é imprescindível para que se possa aferir os fatos constitutivos do direito da Recorrida à luz da medicina baseada em evidências (...)”.
Suscita, além da divergência jurisprudencial, a violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, ao fundamento de que a negativa de cobertura para o tratamento pretendido pela parte recorrida é legítima, uma vez que não está prevista no rol da ANS, que é taxativo.
Aponta a contrariedade aos artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil, e 51, inciso VI e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC, ao argumento de que o contrato firmado entre as partes exclui da cobertura assistencial o fornecimento de tratamento sem previsão no rol da ANS, de forma que não existe obrigatoriedade de cobertura para o tratamento pretendido.
Aduz que o aresto recorrido violou os artigos 12, inciso VI e 16, inciso VIII da Lei no 9.656/98, ao fundamento de que “(...) mantendo-se a decisão de custeio do tratamento do Recorrido, esta Corte deve, ao menos, limitar ao valor de tabela das clínicas credenciadas ao plano de saúde sob os tratamentos convencionais, constantes no rol da ANS. (....)”.
Suscita, além de divergência jurisprudencial, a afronta aos artigos 186 e 927 do Código Civil, sob a alegação de que não praticou qualquer ato ilícito que ensejasse o dever de indenizar, uma vez que o tratamento em questão não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol da ANS.
Alega a violação ao artigo 944 do Código Civil, ao argumento de que o valor fixado a título de indenização por danos morais se revela exorbitante e deve ser reduzido.
Recurso tempestivo (id 119538998) e preparado (id 119083967).
Contrarrazões apresentadas (id 122947955).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da suposta ofensa ao artigo 1.022 do CPC - Pressupostos satisfeitos
A suposta ofensa ao artigo 1.022 do CPC está amparada na assertiva de que o órgão fracionário incorreu em omissão quanto às alegações de que o custeio do tratamento prescrito à parte recorrida deveria ser determinado nos limites da tabela da rede credenciada, e de que é legal a cobrança de coparticipação estipulada em contrato.
Em análise às razões recursais, verifica-se que o aresto aparenta estar omisso, porquanto o órgão julgador não se manifestou sobre a referida questão, a qual foi devidamente suscitada nas razões dos embargos de declaração.
Além da provável omissão, é certo que a expressa manifestação acerca da matéria no acórdão é imprescindível à solução da lide.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.
Em interpretação conjunta do artigo 1.034, parágrafo único do CPC e da Súmula 292/STF, fica dispensado o exame dos demais dispositivos supostamente violados.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça