Tribunal: TJMT
Processo: 1008394-97.2017.8.11.0002
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2022-04-29
Data de publicação: 2022-04-29

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1008394-97.2017.8.11.0002
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: VINÍCIUS DE CAMPOS PAELO LIMA
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 116849488):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – ESTIPULAÇÃO DE PRAZO POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL ARBITRADO EM VALOR JUSTO E RAZOÁVEL – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida do paciente, viola o direito garantido contratualmente e configura dano moral passível de indenização.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.
Devem ser mantidos os honorários advocatícios arbitrados em valor adequado e razoável, em conformidade com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC e com os precedentes da 3a. Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.
(TJ-MT 10083949720178110002 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2022)
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a liminar concedida e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à título de indenização moral, acrescidos de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação e correção monetária pelo INPC, desde o arbitramento, além das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.
A parte recorrente alega a violação aos artigos 12, inciso V, “b” e 35-F da Lei n. 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC, ao fundamento de que “(...) a negativa de cobertura do tratamento requestado pela parte Recorrida, quando não implementado o respectivo período de carência pactuado, de forma alguma viola a finalidade e a funcionalidade do contrato. (...)”.
Suscita a afronta ao artigo 10, §4o da Lei no 9.656/98, sob a alegação de que a Resolução Normativa no 13/98 estabelece para os casos de emergência e urgência a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, o que foi autorizado no caso dos autos.
Aponta a contrariedade aos artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, ao argumento de que agiu em exercício regular de direto ao negar a cobertura de internação solicitada pela recorrida, de forma que deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Indica, ainda, a ofensa ao artigo 944 do Código Civil, ao argumento de que a quantia fixada a título de indenização por danos morais se revela exorbitante, razão pela qual deve ser reduzida.
Recurso tempestivo (id 119544967) e preparado (id 119163960).
Sem contrarrazões (id 123071497).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a alegada violação aos 12, inciso V, “b” e 35-F da Lei n. 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC está amparada na assertiva de que “(...) a negativa de cobertura do tratamento requestado pela parte Recorrida, quando não implementado o respectivo período de carência pactuado, de forma alguma viola a finalidade e a funcionalidade do contrato. (...)”.
A parte recorrente argumenta, ainda, que ao condená-la ao pagamento de indenização por danos morais o aresto recorrido violou os artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, pois não restaram preenchidos os requisitos autorizadores da reparação civil, já que agiu em exercício regular de direito ao negar a referida cobertura.
Quanto a esses pontos, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) Pelo que se denota dos autos, a circunstância de emergência para realização do procedimento indicado pelo médico (internação), por conta quadro de pneumonia e septicemia grave, está corroborada pela guia de solicitação de internação de ID. 105185520, devidamente assinada pelo médico especialista que acompanha o paciente.
Ora, não se desconhece a cláusula do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes que prevê, para o caso de internação, o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, a contar da efetiva contratação.
No entanto, a necessidade de se realizar a internação do apelado se deu por conta da emergência do quadro clínico apresentado, no qual corria risco de morte.
(...)
Desta forma, a recusa da apelante quanto à cobertura do procedimento médico prescrito ao apelado não se mostrou justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei no 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência.
(...)
Há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo apelado, quais sejam, transtornos, angústia e abalo psicológico, mormente por se tratar da sua saúde, existindo risco de morte.
Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pelo apelado, em face da negativa da apelante em arcar com as despesas do procedimento, não configura mero dissabor. (...)”. (g.n)
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal quanto às questões apontadas está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai dos seguintes julgados:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO ESTADUAL NO SENTIDO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. NECESSIDADE DE COBERTURA, MESMO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. JULGADO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual concluiu, com base na apreciação fática da causa, estarem presentes os requisitos para o reconhecimento de situação configuradora de urgência e emergência, o que atrai a aplicação da Súmula 7/STJ. 2. Conforme precedentes do STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, mesmo durante o período de carência. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1635279 RJ 2019/0366224-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 10/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2020) (g.n)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ÔNUS PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. ESTADO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS RECONHECIDOS. SÚMULA 83/STJ. FUNDAMENTO AUTÔNOMO NÃO IMPUGNADO NO RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 283/STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 2. O Tribunal a quo, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que o consumidor se desincumbiu do ônus de comprovar a recusa ilegítima da operadora do plano de saúde, assim como a urgência do atendimento e do exame. A revisão desse entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ - AgInt no AREsp: 1657744 SE 2020/0024604-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2021) (g.n)
Com efeito, a destacada súmula deve ser aplicada quanto à afronta alegada, eis que os fundamentos do acórdão recorrido estão em sintonia com o pacífico entendimento do STJ.
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
Ademais, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido acerca existência de situação emergencial do quadro de saúde da parte recorrida ensejaria o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na súmula 7 do STJ.
Da ausência de prequestionamento (Súmulas 282 e 356 do STF)
Como é cediço, a fim de evitar a supressão de Instância, o artigo 105, inciso III, da Constituição Federal estabelece que o reexame pelo Superior Tribunal de Justiça da questão suscitada em sede de Recurso Especial é cabível quando tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, conforme estabelece a Súmula 282/STF, ao dispor que “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Com efeito, a Súmula 356/STF estabelece que “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
Assim, se houver omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, devem ser opostos embargos de declaração com a indicação precisa do ponto supostamente omisso.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO EM RAZÃO DO ÓBICE DA SÚMULA 182/STJ.RECONSIDERAÇÃO. INDENIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO. ACTIO NATA. ALEGAÇÃO DE OFENSA AO ART. 202, V, DO CÓDIGO CIVIL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA.SÚMULAS 282 E 356 DO STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF.
2. (...)
3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 507.475/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020) (g.n.)
In casu, a suposta afronta ao artigo 10, §4o da Lei no 9.656/98 está amparada na assertiva de que a Resolução Normativa no 13/98 estabelece para os casos de emergência e urgência a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, o que foi autorizado no caso dos autos.
Contudo, verifica-se que a questão não foi debatida no acórdão, tampouco foram opostos embargos de declaração para prequestionar a matéria, situação que obsta o seu exame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso.
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, por força da Súmula 7/STJ.
In casu, a alegada violação ao artigo 944 do Código Civil está amparada na assertiva de que o valor fixado pelo acórdão a título de indenização por danos morais deve ser reduzido, pois se afigura exorbitante.
Quanto a estes pontos, consignou-se no aresto recorrido:
“(...) Para o arbitramento, o magistrado deve levar em consideração os sofrimentos ocasionados pela ineficiência do serviço, o risco de morte por qual passava o segurado, em face da negativa do atendimento, bem como o caráter pedagógico-punitivo da reparação.
Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.
Logo, considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo segurado, tenho que o montante de R$10.000,00 (dez mil reais) arbitrado, se mostra justo para reparar o dano moral sofrido. (...)”.
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre estes pontos, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO. TRIBUNAL A QUO ENTENDEU QUE A NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE HOME CARE GEROU ABALO MORAL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O eg. Tribunal estadual, soberano na análise do acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu pelo cabimento dos danos morais, pois indevida a negativa de fornecimento do serviço de home care pela gestora do plano de saúde, em especial porque o relatório médico ressaltou a urgência no referido tratamento. A pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria revolvimento fático-probatório, inviável em sede de recurso especial, consoante preconiza a Súmula 7/STJ. 2. A revisão do valor fixado pelas Instâncias Ordinárias a título de danos morais esbarra no óbice da Súmula 7/STJ, a qual somente é relativizada se o quantum se revelar irrisório ou exorbitante, contrariando os padrões de razoabilidade, o que não é o caso dos autos. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1366621 BA 2018/0243347-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/12/2018) (g.n)
A partir dessas premissas, é incabível a revisão do entendimento adotado pela Câmara de origem, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que obsta a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1008394-97.2017.8.11.0002
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: VINÍCIUS DE CAMPOS PAELO LIMA
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 116849488):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – ESTIPULAÇÃO DE PRAZO POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL ARBITRADO EM VALOR JUSTO E RAZOÁVEL – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida do paciente, viola o direito garantido contratualmente e configura dano moral passível de indenização.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.
Devem ser mantidos os honorários advocatícios arbitrados em valor adequado e razoável, em conformidade com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC e com os precedentes da 3a. Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.
(TJ-MT 10083949720178110002 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2022)
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a liminar concedida e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à título de indenização moral, acrescidos de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação e correção monetária pelo INPC, desde o arbitramento, além das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.
A parte recorrente alega a violação aos artigos 12, inciso V, “b” e 35-F da Lei n. 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC, ao fundamento de que “(...) a negativa de cobertura do tratamento requestado pela parte Recorrida, quando não implementado o respectivo período de carência pactuado, de forma alguma viola a finalidade e a funcionalidade do contrato. (...)”.
Suscita a afronta ao artigo 10, §4o da Lei no 9.656/98, sob a alegação de que a Resolução Normativa no 13/98 estabelece para os casos de emergência e urgência a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, o que foi autorizado no caso dos autos.
Aponta a contrariedade aos artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, ao argumento de que agiu em exercício regular de direto ao negar a cobertura de internação solicitada pela recorrida, de forma que deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Indica, ainda, a ofensa ao artigo 944 do Código Civil, ao argumento de que a quantia fixada a título de indenização por danos morais se revela exorbitante, razão pela qual deve ser reduzida.
Recurso tempestivo (id 119544967) e preparado (id 119163960).
Sem contrarrazões (id 123071497).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a alegada violação aos 12, inciso V, “b” e 35-F da Lei n. 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC está amparada na assertiva de que “(...) a negativa de cobertura do tratamento requestado pela parte Recorrida, quando não implementado o respectivo período de carência pactuado, de forma alguma viola a finalidade e a funcionalidade do contrato. (...)”.
A parte recorrente argumenta, ainda, que ao condená-la ao pagamento de indenização por danos morais o aresto recorrido violou os artigos 186, 188, inciso I e 927 do Código Civil, pois não restaram preenchidos os requisitos autorizadores da reparação civil, já que agiu em exercício regular de direito ao negar a referida cobertura.
Quanto a esses pontos, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) Pelo que se denota dos autos, a circunstância de emergência para realização do procedimento indicado pelo médico (internação), por conta quadro de pneumonia e septicemia grave, está corroborada pela guia de solicitação de internação de ID. 105185520, devidamente assinada pelo médico especialista que acompanha o paciente.
Ora, não se desconhece a cláusula do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes que prevê, para o caso de internação, o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, a contar da efetiva contratação.
No entanto, a necessidade de se realizar a internação do apelado se deu por conta da emergência do quadro clínico apresentado, no qual corria risco de morte.
(...)
Desta forma, a recusa da apelante quanto à cobertura do procedimento médico prescrito ao apelado não se mostrou justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei no 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência.
(...)
Há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo apelado, quais sejam, transtornos, angústia e abalo psicológico, mormente por se tratar da sua saúde, existindo risco de morte.
Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pelo apelado, em face da negativa da apelante em arcar com as despesas do procedimento, não configura mero dissabor. (...)”. (g.n)
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal quanto às questões apontadas está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai dos seguintes julgados:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO ESTADUAL NO SENTIDO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. NECESSIDADE DE COBERTURA, MESMO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. JULGADO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual concluiu, com base na apreciação fática da causa, estarem presentes os requisitos para o reconhecimento de situação configuradora de urgência e emergência, o que atrai a aplicação da Súmula 7/STJ. 2. Conforme precedentes do STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, mesmo durante o período de carência. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1635279 RJ 2019/0366224-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 10/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2020) (g.n)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ÔNUS PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. ESTADO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS RECONHECIDOS. SÚMULA 83/STJ. FUNDAMENTO AUTÔNOMO NÃO IMPUGNADO NO RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 283/STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 2. O Tribunal a quo, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que o consumidor se desincumbiu do ônus de comprovar a recusa ilegítima da operadora do plano de saúde, assim como a urgência do atendimento e do exame. A revisão desse entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ - AgInt no AREsp: 1657744 SE 2020/0024604-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2021) (g.n)
Com efeito, a destacada súmula deve ser aplicada quanto à afronta alegada, eis que os fundamentos do acórdão recorrido estão em sintonia com o pacífico entendimento do STJ.
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
Ademais, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido acerca existência de situação emergencial do quadro de saúde da parte recorrida ensejaria o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na súmula 7 do STJ.
Da ausência de prequestionamento (Súmulas 282 e 356 do STF)
Como é cediço, a fim de evitar a supressão de Instância, o artigo 105, inciso III, da Constituição Federal estabelece que o reexame pelo Superior Tribunal de Justiça da questão suscitada em sede de Recurso Especial é cabível quando tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, conforme estabelece a Súmula 282/STF, ao dispor que “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Com efeito, a Súmula 356/STF estabelece que “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
Assim, se houver omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, devem ser opostos embargos de declaração com a indicação precisa do ponto supostamente omisso.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO EM RAZÃO DO ÓBICE DA SÚMULA 182/STJ.RECONSIDERAÇÃO. INDENIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO. ACTIO NATA. ALEGAÇÃO DE OFENSA AO ART. 202, V, DO CÓDIGO CIVIL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA.SÚMULAS 282 E 356 DO STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF.
2. (...)
3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 507.475/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020) (g.n.)
In casu, a suposta afronta ao artigo 10, §4o da Lei no 9.656/98 está amparada na assertiva de que a Resolução Normativa no 13/98 estabelece para os casos de emergência e urgência a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, o que foi autorizado no caso dos autos.
Contudo, verifica-se que a questão não foi debatida no acórdão, tampouco foram opostos embargos de declaração para prequestionar a matéria, situação que obsta o seu exame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso.
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, por força da Súmula 7/STJ.
In casu, a alegada violação ao artigo 944 do Código Civil está amparada na assertiva de que o valor fixado pelo acórdão a título de indenização por danos morais deve ser reduzido, pois se afigura exorbitante.
Quanto a estes pontos, consignou-se no aresto recorrido:
“(...) Para o arbitramento, o magistrado deve levar em consideração os sofrimentos ocasionados pela ineficiência do serviço, o risco de morte por qual passava o segurado, em face da negativa do atendimento, bem como o caráter pedagógico-punitivo da reparação.
Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.
Logo, considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo segurado, tenho que o montante de R$10.000,00 (dez mil reais) arbitrado, se mostra justo para reparar o dano moral sofrido. (...)”.
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre estes pontos, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO. TRIBUNAL A QUO ENTENDEU QUE A NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE HOME CARE GEROU ABALO MORAL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O eg. Tribunal estadual, soberano na análise do acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu pelo cabimento dos danos morais, pois indevida a negativa de fornecimento do serviço de home care pela gestora do plano de saúde, em especial porque o relatório médico ressaltou a urgência no referido tratamento. A pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria revolvimento fático-probatório, inviável em sede de recurso especial, consoante preconiza a Súmula 7/STJ. 2. A revisão do valor fixado pelas Instâncias Ordinárias a título de danos morais esbarra no óbice da Súmula 7/STJ, a qual somente é relativizada se o quantum se revelar irrisório ou exorbitante, contrariando os padrões de razoabilidade, o que não é o caso dos autos. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1366621 BA 2018/0243347-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/12/2018) (g.n)
A partir dessas premissas, é incabível a revisão do entendimento adotado pela Câmara de origem, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que obsta a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça