Tribunal: TJMT
Processo: 1021209-93.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-26
Data de publicação: 2021-11-26

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1021209-93.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juíza da 11a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada n.o 1035751-90.2021.8.11.0041 proposta por M.R.F.T.C., representado por sua genitora JESSICA LAINNI FRANÇA SOUZA, deferiu parte da tutela de urgência pleiteada e determinou o custeio dos tratamentos descritos na exordial, sob pena de multa de lhe serem aplicadas as sanções previstas no art. 297, do CPC.
Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.
Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro, de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em contrariedade à legislação especial aplicável e à previsão contratual.
Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com a Agravada não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.
Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. Decido.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019, inciso I, do Código de Ritos dispõe sobre a possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
O parágrafo único do artigo 995 do mesmo diploma legal estabelece que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca a imediata suspensão da tutela concedida à Recorrida.
A Agravada é beneficiária do plano de saúde denominado “Unimed Premium Particular” n.o 00565710000362004 com a Cooperativa Agravante (ID. 67845716).
Após consulta com a Neurologista Infantil, Dr.a Márcia Regina Silva de Abreu (CRM – 4.808/MT), em 06/08/2021, a profissional atestou que a Recorrida é portadora de paralisia cerebral quadriparetica e espástica desproporcionada, pior em hemi-corpo direito, com sequela de microcefalia, e solicitou, com urgência, o seguimento contínuo e regular de terapia ocupacional para estímulos diversos e integração sensorial, e fisioterapia pelo método BOBATH avançado e intensificado, como se denota do ID. 67845719.
Em que pese à prescrição médica, o requerimento administrativo foi indeferido pela Recorrente, sob o fundamento de que o tratamento, na modalidade exigida, não está incluído no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS, assim como não faz parte da lista da Resolução Normativa 428/2017 (ID. 67845724).
Diante da negativa, a Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir o tratamento médico recomendado pelo profissional da saúde.
Por vislumbrar os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, a Juíza a quo deferiu a tutela de urgência e determinou à Agravante que autorize e custeie o tratamento prescrito pela profissional, sob pena de serem cominadas astreintes em caso de descumprimento.
Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma do decisum, aduzindo que não tem obrigação legal ou contratual de custear o tratamento de terapia ocupacional para estímulos diversos e integração sensorial, e fisioterapia pelo método BOBATH avançado e intensificado, pleiteados pela parte Agravada.
Da análise acurada dos autos, pelo menos nesta fase preambular, tenho que razão não assiste à Agravante, porquanto, pelo que se observa do Relatório Médico acostado no ID. 67845719 – demanda principal, os tratamentos indicados são, até prova em contrário, imprescindíveis para que a Recorrida possa se desenvolver.
Ademais, ressalta-se que o perigo da demora é inverso, eis que a negativa dos tratamentos prescritos pela profissional da saúde que acompanha a Agravada M.R.F.T.C., implica risco de acarretar graves prejuízos ao desenvolvimento da criança, como destacado no laudo supra mencionado.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça/STJ firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.
Em outras palavras, de acordo com o relatório médico supra destacado, a situação de M.R.F.T.C., é classificada como urgente, o que deixa cristalino o risco decorrente da negativa, até prova em contrário.
Neste compasso, não desconstituídos, por ora, os fundamentos que escoram a decisão agravada quanto à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se ao Juiz da causa.
Dê vista ao Parquet.
Intime-se a Agravada para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 25 de novembro de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1021209-93.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juíza da 11a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada n.o 1035751-90.2021.8.11.0041 proposta por M.R.F.T.C., representado por sua genitora JESSICA LAINNI FRANÇA SOUZA, deferiu parte da tutela de urgência pleiteada e determinou o custeio dos tratamentos descritos na exordial, sob pena de multa de lhe serem aplicadas as sanções previstas no art. 297, do CPC.
Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.
Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro, de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em contrariedade à legislação especial aplicável e à previsão contratual.
Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com a Agravada não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.
Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. Decido.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019, inciso I, do Código de Ritos dispõe sobre a possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
O parágrafo único do artigo 995 do mesmo diploma legal estabelece que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca a imediata suspensão da tutela concedida à Recorrida.
A Agravada é beneficiária do plano de saúde denominado “Unimed Premium Particular” n.o 00565710000362004 com a Cooperativa Agravante (ID. 67845716).
Após consulta com a Neurologista Infantil, Dr.a Márcia Regina Silva de Abreu (CRM – 4.808/MT), em 06/08/2021, a profissional atestou que a Recorrida é portadora de paralisia cerebral quadriparetica e espástica desproporcionada, pior em hemi-corpo direito, com sequela de microcefalia, e solicitou, com urgência, o seguimento contínuo e regular de terapia ocupacional para estímulos diversos e integração sensorial, e fisioterapia pelo método BOBATH avançado e intensificado, como se denota do ID. 67845719.
Em que pese à prescrição médica, o requerimento administrativo foi indeferido pela Recorrente, sob o fundamento de que o tratamento, na modalidade exigida, não está incluído no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS, assim como não faz parte da lista da Resolução Normativa 428/2017 (ID. 67845724).
Diante da negativa, a Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir o tratamento médico recomendado pelo profissional da saúde.
Por vislumbrar os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, a Juíza a quo deferiu a tutela de urgência e determinou à Agravante que autorize e custeie o tratamento prescrito pela profissional, sob pena de serem cominadas astreintes em caso de descumprimento.
Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma do decisum, aduzindo que não tem obrigação legal ou contratual de custear o tratamento de terapia ocupacional para estímulos diversos e integração sensorial, e fisioterapia pelo método BOBATH avançado e intensificado, pleiteados pela parte Agravada.
Da análise acurada dos autos, pelo menos nesta fase preambular, tenho que razão não assiste à Agravante, porquanto, pelo que se observa do Relatório Médico acostado no ID. 67845719 – demanda principal, os tratamentos indicados são, até prova em contrário, imprescindíveis para que a Recorrida possa se desenvolver.
Ademais, ressalta-se que o perigo da demora é inverso, eis que a negativa dos tratamentos prescritos pela profissional da saúde que acompanha a Agravada M.R.F.T.C., implica risco de acarretar graves prejuízos ao desenvolvimento da criança, como destacado no laudo supra mencionado.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça/STJ firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.
Em outras palavras, de acordo com o relatório médico supra destacado, a situação de M.R.F.T.C., é classificada como urgente, o que deixa cristalino o risco decorrente da negativa, até prova em contrário.
Neste compasso, não desconstituídos, por ora, os fundamentos que escoram a decisão agravada quanto à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se ao Juiz da causa.
Dê vista ao Parquet.
Intime-se a Agravada para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 25 de novembro de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora