Tribunal: TJMT
Processo: 1023371-61.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: PEDRO SAKAMOTO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-22
Data de publicação: 2021-12-22

Ementa:
Agravo de Instrumento n. 1023371-61.2021.8.11.0000
Agravante: Cooperativa de Trabalho Médico de Cuiabá (UNIMED/Cuiabá)
Agravado: T.B.
Juízo de origem: 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto em sede de plantão judiciário do recesso forense, pela Cooperativa de Trabalho Médico de Cuiabá (UNIMED/Cuiabá), contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, cumulada com reparação por danos morais n. 1041754-61.2021.8.11.0041, pelo juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a agravante fornecesse ao agravado “no prazo máximo de 72 horas, a integralidade do tratamento multidisciplinar solicitado pela médica que acompanha o autor, ou seja, Psicólogo infantil habilitado para aplicação de intervenção tratamento multidisciplinar de tratamento psicológico com método DENVER, tratamento de fonoaudiologia com método DENVER, musicoterapia, e tratamento de terapia ocupacional com integração sensorial, com as sessões determinadas pelo médico, sob pena de multa” (Id. 113967485, p. 4).
Em síntese, a agravante sustenta que o contrato entabulado entre as partes é regido pela Lei n. 9.656/98, e não alberga a cobertura de procedimentos realizados por profissionais não conveniados ao plano de saúde, motivo pelo qual seria legítima a negativa dos procedimentos solicitados pelo agravado, já que ele postula o atendimento por profissionais diversos daqueles credenciados pelo plano, bem como procedimentos a serem realizado por clínica não conveniada.
Aduz que o plano fornece o tratamento de que o paciente necessita por meio de profissionais conveniados, motivo pelo qual seria legítima a negativa dos atendimentos solicitados pelo agravado, nos termos da legislação que rege a matéria discutida, já que o paciente poderia utilizar os serviços oferecidos pela rede de profissionais conveniados.
Ressalta que alguns dos procedimentos solicitados não faz parte da relação de cobertura obrigatória do plano de saúde, e que parte deles é experimental, não havendo comprovação da sua eficácia para a condição do paciente.
Com tais considerações, pleiteia a concessão de efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento, para que haja a suspensão da decisão de primeiro grau.
No mérito, postula a reforma da decisão recorrida “para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento dos materiais negados objetado da demanda” (Id. 113967485, p. 26).
Juntou documentos (Ids. 113967486 a 113967490).
É o relatório.
Analisando a petição inicial e os documentos que instruem o feito, verifico que o recurso aparentemente é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade estabelecidos pelo artigo 1.017 do Código de Processo Civil, motivo pelo qual conheço do agravo.
Em relação ao pleito de urgência, como se sabe, a antecipação dos efeitos da tutela recursal deve atentar à presença de dois pressupostos, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Na espécie, a partir da leitura da exordial e da documentação que a acompanha, verifico que o agravado, criança com aproximadamente 3 anos de idade, apresenta certa condição de saúde que demanda atendimento especializado, motivo pelo qual o juiz de primeiro grau concedeu medida liminar na ação de origem, para que o plano de saúde fosse compelido a fornecer o tratamento receitado por profissional habilitado.
Nesse contexto, colaciono os seguintes trechos da decisão agravada, que bem demonstram os argumentos utilizados pelo magistrado singular:
“...A questão apresentada em juízo possui contornos que não podem ser relegados. Em primeiro lugar é necessário, partir da premissa que o direito à saúde foi elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do ser humano, a constituir bem de elevada importância. O direito subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível, assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição Federal de nosso País (art. 196).
Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade se deve velar, de maneira responsável e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada têm e nada possui a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua essencial dignidade.
(...)
Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 70651805 e id. 70651809, bem como a necessidade da autora no tratamento acerca do Transtorno do Espectro Autista (CID F.84, Id. 70651812), imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo.
O caso do autor também é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o desenvolvimento do demandante e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde da requerente.
Face a situação em questão, é de se destacar o entendimento de que o Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS, até porque entendo que o catálogo tem natureza meramente exemplificativa e aponta as coberturas mínimas, como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não como impedimento para a ampliação de serviços, principalmente quando a novidade oferece tratamento mais adequado.
Nesta fase de cognição, não vislumbro boa-fé, equidade, transparência, ou ausência de abusos quando a operadora de planos de saúde se nega a autorizar, custear tratamento de saúde com o mero argumento de que o mesmo não possui cobertura pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde (RN 387/15), estando excluído da cobertura contratual.
Conforme já se afirmou o presente feito sofre incidência direta do Código de Defesa do Consumidor, o que nos remete à conclusão de que cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, já que eventuais limitações ao direito do consumidor devem possuir suporte na razoabilidade, o que não se verifica na alegação de ausência de previsão do tratamento no rol da ANS.
(...)
Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil...” (Id. 113967489, pp. 140-144).
Analisando a decisão ora atacada, entendo que assiste razão ao juiz de primeiro grau, devendo o pleito de urgência da agravante ser indeferido, já que não está presente a aparência do seu direito, que é condição para o deferimento do pedido.
Embora haja certa controvérsia jurisprudencial sobre a matéria, prevalece nos tribunais superiores que os planos de saúde não podem restringir o tratamento indicado por profissional habilitado, seja limitando as sessões, seja negando a prática de certos procedimentos reputados necessários pelos profissionais de saúde, conforme se extrai do seguinte julgado. Veja-se:
“...AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não há falar, no caso, em negativa de prestação jurisdicional. A Câmara Julgadora apreciou as questões deduzidas, decidindo de forma clara e conforme sua convicção com base nos elementos de prova que entendeu pertinentes. No entanto, se a decisão não corresponde à expectativa da parte, não deve por isso ser imputado vicio ao julgado. 2. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes. 3. Agravo interno não provido...” (AgInt nos EDcl no AREsp 1802795/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, quarta turma, julgado em 23.11.2021, DJe 01.12.2021, destaquei).
Em relação ao tratamento de transtorno de espectro autista, a terceira turma do referido tribunal superior vem entendendo que o rol de tratamentos descritos pela Agência Nacional da Saúde é exemplificativo, razão pela qual é cabível a cobertura de outros procedimentos solicitados por profissional habilitado. In verbis:
“...PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência da recusa indevida de cobertura do tratamento médico prescrito. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 4. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 5. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 6. Agravo interno no recurso especial não provido...” (AgInt no REsp 1917337/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, terceira turma, julgado em 22.11.2021, DJe 25.11.2021, destaquei).
“...CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. REEMBOLSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N.os 282 E 356 DO STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DA AMIL NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 4. Inviável a interposição de recurso especial questionando temas que não foram objeto de deliberação pelo acórdão recorrido, e nem mesmo de embargos de declaração opostos a fim de suscitar sua discussão. Inexistente, no ponto, o indispensável prequestionamento, incide, à espécie, o óbice das Súmulas nos 282 e 356, ambas do STF. 5. Agravo interno da AMIL não provido...” (AgInt no REsp 1959833/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, terceira turma, julgado em 22.11.2021, DJe 25.112021, destaquei).
O mesmo entendimento vem prevalecendo neste Tribunal de Justiça, conforme se extrai dos seguintes julgados:
“...AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. 1. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)...” (N.U 1009826-21.2021.8.11.0000, Rel. Des. João Ferreira Filho, Primeira Câmara de Direito Privado, julgado em 09.11.2021, DJE 26.11.2021, destaquei).
“...APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MÉTODO ABA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – CLÁUSULA ABUSIVA –PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – ART. 188, I, DO CC – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. É “abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.” (AgInt no REsp 1916137/SP). A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a situação. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.” (REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.)...” (N.U 1011689-37.2020.8.11.0003, Rel. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11.8.2021, DJE 16.8.2021, destaquei).
Logo, diante do contexto apresentado, entendo que a probabilidade do direito da agravante não ficou evidenciada, pois o entendimento prevalecente, inclusive neste Tribunal de Justiça, justifica a decisão do magistrado de primeiro grau.
Diante do exposto, sem mais delongas, indefiro a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, mantendo inalterada a decisão do juízo de primeiro grau.
Intimem-se.
Diante da suspensão dos prazos processuais e da atuação excepcional do Tribunal de Justiça em sede de plantão judiciário, deixo de determinar as demais providências cabíveis para o regular processamento do recurso, que deverão ser adotadas pelo relator, após a regular distribuição.
Findo o período de recesso forense, proceda-se com a regular distribuição do recurso e façam os autos conclusos ao relator.
Cumpra-se.
Cuiabá, 21 de dezembro de 2021.
Desembargador Pedro Sakamoto
Plantonista

Inteiro teor:
Agravo de Instrumento n. 1023371-61.2021.8.11.0000
Agravante: Cooperativa de Trabalho Médico de Cuiabá (UNIMED/Cuiabá)
Agravado: T.B.
Juízo de origem: 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto em sede de plantão judiciário do recesso forense, pela Cooperativa de Trabalho Médico de Cuiabá (UNIMED/Cuiabá), contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, cumulada com reparação por danos morais n. 1041754-61.2021.8.11.0041, pelo juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a agravante fornecesse ao agravado “no prazo máximo de 72 horas, a integralidade do tratamento multidisciplinar solicitado pela médica que acompanha o autor, ou seja, Psicólogo infantil habilitado para aplicação de intervenção tratamento multidisciplinar de tratamento psicológico com método DENVER, tratamento de fonoaudiologia com método DENVER, musicoterapia, e tratamento de terapia ocupacional com integração sensorial, com as sessões determinadas pelo médico, sob pena de multa” (Id. 113967485, p. 4).
Em síntese, a agravante sustenta que o contrato entabulado entre as partes é regido pela Lei n. 9.656/98, e não alberga a cobertura de procedimentos realizados por profissionais não conveniados ao plano de saúde, motivo pelo qual seria legítima a negativa dos procedimentos solicitados pelo agravado, já que ele postula o atendimento por profissionais diversos daqueles credenciados pelo plano, bem como procedimentos a serem realizado por clínica não conveniada.
Aduz que o plano fornece o tratamento de que o paciente necessita por meio de profissionais conveniados, motivo pelo qual seria legítima a negativa dos atendimentos solicitados pelo agravado, nos termos da legislação que rege a matéria discutida, já que o paciente poderia utilizar os serviços oferecidos pela rede de profissionais conveniados.
Ressalta que alguns dos procedimentos solicitados não faz parte da relação de cobertura obrigatória do plano de saúde, e que parte deles é experimental, não havendo comprovação da sua eficácia para a condição do paciente.
Com tais considerações, pleiteia a concessão de efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento, para que haja a suspensão da decisão de primeiro grau.
No mérito, postula a reforma da decisão recorrida “para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento dos materiais negados objetado da demanda” (Id. 113967485, p. 26).
Juntou documentos (Ids. 113967486 a 113967490).
É o relatório.
Analisando a petição inicial e os documentos que instruem o feito, verifico que o recurso aparentemente é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade estabelecidos pelo artigo 1.017 do Código de Processo Civil, motivo pelo qual conheço do agravo.
Em relação ao pleito de urgência, como se sabe, a antecipação dos efeitos da tutela recursal deve atentar à presença de dois pressupostos, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Na espécie, a partir da leitura da exordial e da documentação que a acompanha, verifico que o agravado, criança com aproximadamente 3 anos de idade, apresenta certa condição de saúde que demanda atendimento especializado, motivo pelo qual o juiz de primeiro grau concedeu medida liminar na ação de origem, para que o plano de saúde fosse compelido a fornecer o tratamento receitado por profissional habilitado.
Nesse contexto, colaciono os seguintes trechos da decisão agravada, que bem demonstram os argumentos utilizados pelo magistrado singular:
“...A questão apresentada em juízo possui contornos que não podem ser relegados. Em primeiro lugar é necessário, partir da premissa que o direito à saúde foi elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do ser humano, a constituir bem de elevada importância. O direito subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível, assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição Federal de nosso País (art. 196).
Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade se deve velar, de maneira responsável e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada têm e nada possui a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua essencial dignidade.
(...)
Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 70651805 e id. 70651809, bem como a necessidade da autora no tratamento acerca do Transtorno do Espectro Autista (CID F.84, Id. 70651812), imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo.
O caso do autor também é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o desenvolvimento do demandante e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde da requerente.
Face a situação em questão, é de se destacar o entendimento de que o Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS, até porque entendo que o catálogo tem natureza meramente exemplificativa e aponta as coberturas mínimas, como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não como impedimento para a ampliação de serviços, principalmente quando a novidade oferece tratamento mais adequado.
Nesta fase de cognição, não vislumbro boa-fé, equidade, transparência, ou ausência de abusos quando a operadora de planos de saúde se nega a autorizar, custear tratamento de saúde com o mero argumento de que o mesmo não possui cobertura pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde (RN 387/15), estando excluído da cobertura contratual.
Conforme já se afirmou o presente feito sofre incidência direta do Código de Defesa do Consumidor, o que nos remete à conclusão de que cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, já que eventuais limitações ao direito do consumidor devem possuir suporte na razoabilidade, o que não se verifica na alegação de ausência de previsão do tratamento no rol da ANS.
(...)
Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil...” (Id. 113967489, pp. 140-144).
Analisando a decisão ora atacada, entendo que assiste razão ao juiz de primeiro grau, devendo o pleito de urgência da agravante ser indeferido, já que não está presente a aparência do seu direito, que é condição para o deferimento do pedido.
Embora haja certa controvérsia jurisprudencial sobre a matéria, prevalece nos tribunais superiores que os planos de saúde não podem restringir o tratamento indicado por profissional habilitado, seja limitando as sessões, seja negando a prática de certos procedimentos reputados necessários pelos profissionais de saúde, conforme se extrai do seguinte julgado. Veja-se:
“...AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não há falar, no caso, em negativa de prestação jurisdicional. A Câmara Julgadora apreciou as questões deduzidas, decidindo de forma clara e conforme sua convicção com base nos elementos de prova que entendeu pertinentes. No entanto, se a decisão não corresponde à expectativa da parte, não deve por isso ser imputado vicio ao julgado. 2. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes. 3. Agravo interno não provido...” (AgInt nos EDcl no AREsp 1802795/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, quarta turma, julgado em 23.11.2021, DJe 01.12.2021, destaquei).
Em relação ao tratamento de transtorno de espectro autista, a terceira turma do referido tribunal superior vem entendendo que o rol de tratamentos descritos pela Agência Nacional da Saúde é exemplificativo, razão pela qual é cabível a cobertura de outros procedimentos solicitados por profissional habilitado. In verbis:
“...PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência da recusa indevida de cobertura do tratamento médico prescrito. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 4. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 5. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 6. Agravo interno no recurso especial não provido...” (AgInt no REsp 1917337/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, terceira turma, julgado em 22.11.2021, DJe 25.11.2021, destaquei).
“...CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. REEMBOLSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N.os 282 E 356 DO STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DA AMIL NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 4. Inviável a interposição de recurso especial questionando temas que não foram objeto de deliberação pelo acórdão recorrido, e nem mesmo de embargos de declaração opostos a fim de suscitar sua discussão. Inexistente, no ponto, o indispensável prequestionamento, incide, à espécie, o óbice das Súmulas nos 282 e 356, ambas do STF. 5. Agravo interno da AMIL não provido...” (AgInt no REsp 1959833/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, terceira turma, julgado em 22.11.2021, DJe 25.112021, destaquei).
O mesmo entendimento vem prevalecendo neste Tribunal de Justiça, conforme se extrai dos seguintes julgados:
“...AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. 1. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)...” (N.U 1009826-21.2021.8.11.0000, Rel. Des. João Ferreira Filho, Primeira Câmara de Direito Privado, julgado em 09.11.2021, DJE 26.11.2021, destaquei).
“...APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MÉTODO ABA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – CLÁUSULA ABUSIVA –PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – ART. 188, I, DO CC – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. É “abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.” (AgInt no REsp 1916137/SP). A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a situação. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.” (REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.)...” (N.U 1011689-37.2020.8.11.0003, Rel. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11.8.2021, DJE 16.8.2021, destaquei).
Logo, diante do contexto apresentado, entendo que a probabilidade do direito da agravante não ficou evidenciada, pois o entendimento prevalecente, inclusive neste Tribunal de Justiça, justifica a decisão do magistrado de primeiro grau.
Diante do exposto, sem mais delongas, indefiro a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, mantendo inalterada a decisão do juízo de primeiro grau.
Intimem-se.
Diante da suspensão dos prazos processuais e da atuação excepcional do Tribunal de Justiça em sede de plantão judiciário, deixo de determinar as demais providências cabíveis para o regular processamento do recurso, que deverão ser adotadas pelo relator, após a regular distribuição.
Findo o período de recesso forense, proceda-se com a regular distribuição do recurso e façam os autos conclusos ao relator.
Cumpra-se.
Cuiabá, 21 de dezembro de 2021.
Desembargador Pedro Sakamoto
Plantonista