Tribunal: TJMT
Processo: 1013661-17.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-10
Data de publicação: 2021-08-10

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1013661-17.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Agravada: VERA PEREIRA DE SOUZA
Número do Protocolo: 1013661-17.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1024831-57.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por VERA PEREIRA DE SOUZA, deferiu pedido de antecipação da tutela para impor à Cooperativa o custeio da internação da autora “em instituição de saúde credenciada, ou que, na impossibilidade de oferecimento da continuidade do tratamento já iniciado, arque com os custos da permanência da parte no estabelecimento onde se encontra (Clinica Renascer)”, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 até o limite de R$ 50.000,00 (cf. Id. no 96156457 - pág. 67/69).
A agravante alega que não houve negativa de custeio do tratamento solicitado pela autora; na verdade, em resposta ao requerimento, apenas informou que, para dar prosseguimento às tratativas, era necessária a apresentação do encaminhamento médico, mas não obteve qualquer resposta.
Em todo caso, diz que não possui a obrigação de custear tratamentos em rede não credenciada, e que, apesar de não existir no Estado de Mato Grosso rede credenciada para internação psiquiátrica, a Operadora do plano de saúde realiza buscas por clínicas credenciadas nas regiões limítrofes para assegurar o atendimento do beneficiário; ressalta que não há justificativa para que tenha que arcar com a clínica escolhida pela agravada, já que “existem outras clínicas e profissionais credenciados à rede da agravante”, e se agravada optou, por sua própria liberalidade, pela realização do tratamento em clínica não credenciada, deverá arcar com o ônus de sua escolha.
Pede, pois, reforma da decisão agravada para que o pedido de antecipação da tutela seja indeferido; de imediato, a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 96156453 - pág. 17).
É o breve relatório.
Na inicial, a autora/agravada narra que é portadora de graves problemas psiquiátricos - transtorno depressivo crônico com sintomas psicóticos, surtos de agressividade e tentativas recorrentes de suicídio -, e, padecendo de grave crise psicótica, necessitou de internação e cuidados especializados, mas, em contato com a Operadora/ré, recebeu a informação por telefone de que não existe clínicas especializadas para o tratamento de internação psiquiátrica em Mato Grosso; diante da urgência do caso, procurou atendimento/internação em clínica não credenciada, no caso, a clínica Renascer, localizada na cidade de Pontes e Lacerda/MT.
Requereu, então, fosse a ré compelida a custear o tratamento especializado, frisando que “o caso é de emergência, eis que a autora precisa de internação hospitalar até à plena recuperação” (cf. Id. no 96156457 - pág. 19).
A decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela recursal nos seguintes termos:
No que dispõe o art. 300 do CPC/2015, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ou seja, extrai-se do referido dispositivo que havendo probabilidade de o direito existir, aliado ao perigo de dano, tem-se como requisito suficiente para a concessão da tutela antecipada, não mais necessitando de prova inequívoca capaz de autorizar uma sentença de mérito favorável, como outrora se exigia.
Na espécie o relevante fundamento da demanda vem demonstrado pelas informações que constam no laudo médico acostado (ID no. 60207204), e comprovante de recusa da cobertura de protocolo de no 34208420210706058405.
O perigo de dano decorre do risco de manutenção do estado atual, com a negativa de cobertura do medicamento necessário à manutenção da saúde da paciente.
O tratamento a que deve se submeter a paciente não deve ficar a critério da operadora do plano de saúde, mas do médico que a acompanha, a quem compete indicar os medicamentos e tratamento que melhor ajudam no combate da enfermidade, carecendo de amparo jurídico a tentativa do plano de saúde imiscuir-se nesta específica seara.
Infere-se, de todo o exposto acima, a presença da probabilidade do direito autoral.
O perigo de dano, por sua vez, é evidente, e decorre da necessidade premente do tratamento prescrito, para o controle do quadro que acomete o paciente, dado o risco de vida acarretado, não só ao próprio, mas também às demais pessoas que o cercam. Não se vislumbra irreversibilidade da medida, posto que que eventual improcedência da pretensão deduzida na inicial será resolvida na esfera patrimonial.
Ressalta-se, contudo, que a operadora não é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada, à escolha do segurado. No entanto, deverá demonstrar que possui, em sua rede conveniada, estabelecimento em condições de dar continuidade ao tratamento já iniciado, com vaga imediatamente disponível ao paciente.
Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para o fim de determinar que a requerida autorize a internação do autor em instituição de saúde credenciada, ou que, na impossibilidade de oferecimento da continuidade do tratamento já iniciado, arque com os custos da permanência da parte no estabelecimento onde esta se encontra.
Fixa-se, a título de multa diária, o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízos de outras providências pertinentes para coibir eventual descumprimento à decisão judicial (cf. Id. no 96156457 - pág. 67/69).
Nas razões recursais, a recorrente admite textualmente que a autora é beneficiária de plano de saúde Unimed, e não nega a existência de cobertura contratual para o tratamento da doença que acomete a paciente, mas sustenta que, ao contrário do que consta da inicial, nunca negou o tratamento solicitado, até porque existe, ainda que em outro Estado, clínica credenciada que oferece o mesmo tratamento prescrito à agravada (internação psiquiátrica), e que, em tais circunstâncias, não tem obrigação contratual de arcar com os custos de tratamento em instituto não credenciado.
A cláusula I, item 9, do contrato celebrado pelos litigantes (cf. Id. no 96156459 - pág. 10), dispõe de forma incontroversa e inequívoca sobre a forma de custeio de internação do plano de saúde contratado pela agravada, verbis:
CLÁUSULA I – CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO:
9. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o benefício por meio dos prestadores e médicos cooperados/credenciados, respeitadas as condições contratuais de cada plano. E, exclusivamente em casos de urgência ou emergência comprovada, ocorrida em localidades onde não existam prestadores e médicos cooperados, poderei utilizar o sistema de reembolso parcial de despesas médicas, respeitados os limites das condições contratuais de cada plano. Nesses casos, os serviços serão realizados por prestadores locais não credenciados para o plano contratado, sendo certo que o valor do reembolso não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago por mim para as respectivas despesas.
Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa da Cooperativa de custeio do tratamento e internação na clínica indicada pela autora/agravada (Clínica Renascer, localizada na cidade de Pontes e Lacerda/SP), porque há expressa disposição contratual restringindo os locais de atendimento àqueles pertencentes à rede credenciada à Unimed, não havendo base contratual capaz de amarrar a livre escolha do paciente para tratamento em clínica de sua preferência.
Portanto, em razão da expressa exclusão contratual, é necessário a observância do “pacta sunt servanda”, pois, à época da contratação dos serviços de saúde (23.05.2021 – cf. Id. no 96156459 - Pág. 23), a agravada tinha plena ciência das cláusulas propostas, ou pelo menos deveria ter, não sendo aceitável que posteriormente a Cooperativa/agravante seja compelida a custear o tratamento médico solicitado pela autora/agravada em clínica de sua escolha, uma vez que tal obrigação não lhe compete, não podendo ser transferido o ônus de seu tratamento para o plano de saúde, ainda mais diante da ausência de determinação contratual.
Assim, admito a interposição recursal tal como efetivada (CPC, art. 522, “caput”), de modo que recebo e autorizo o processamento do agravo por instrumento, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeitos suspensivo à decisão agravada, para que o quadro fique assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que apresente as contrarrazões no prazo de 15 dias, e comunique-se ao MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Cuiabá-MT, 10 de agosto de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1013661-17.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Agravada: VERA PEREIRA DE SOUZA
Número do Protocolo: 1013661-17.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1024831-57.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por VERA PEREIRA DE SOUZA, deferiu pedido de antecipação da tutela para impor à Cooperativa o custeio da internação da autora “em instituição de saúde credenciada, ou que, na impossibilidade de oferecimento da continuidade do tratamento já iniciado, arque com os custos da permanência da parte no estabelecimento onde se encontra (Clinica Renascer)”, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 até o limite de R$ 50.000,00 (cf. Id. no 96156457 - pág. 67/69).
A agravante alega que não houve negativa de custeio do tratamento solicitado pela autora; na verdade, em resposta ao requerimento, apenas informou que, para dar prosseguimento às tratativas, era necessária a apresentação do encaminhamento médico, mas não obteve qualquer resposta.
Em todo caso, diz que não possui a obrigação de custear tratamentos em rede não credenciada, e que, apesar de não existir no Estado de Mato Grosso rede credenciada para internação psiquiátrica, a Operadora do plano de saúde realiza buscas por clínicas credenciadas nas regiões limítrofes para assegurar o atendimento do beneficiário; ressalta que não há justificativa para que tenha que arcar com a clínica escolhida pela agravada, já que “existem outras clínicas e profissionais credenciados à rede da agravante”, e se agravada optou, por sua própria liberalidade, pela realização do tratamento em clínica não credenciada, deverá arcar com o ônus de sua escolha.
Pede, pois, reforma da decisão agravada para que o pedido de antecipação da tutela seja indeferido; de imediato, a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 96156453 - pág. 17).
É o breve relatório.
Na inicial, a autora/agravada narra que é portadora de graves problemas psiquiátricos - transtorno depressivo crônico com sintomas psicóticos, surtos de agressividade e tentativas recorrentes de suicídio -, e, padecendo de grave crise psicótica, necessitou de internação e cuidados especializados, mas, em contato com a Operadora/ré, recebeu a informação por telefone de que não existe clínicas especializadas para o tratamento de internação psiquiátrica em Mato Grosso; diante da urgência do caso, procurou atendimento/internação em clínica não credenciada, no caso, a clínica Renascer, localizada na cidade de Pontes e Lacerda/MT.
Requereu, então, fosse a ré compelida a custear o tratamento especializado, frisando que “o caso é de emergência, eis que a autora precisa de internação hospitalar até à plena recuperação” (cf. Id. no 96156457 - pág. 19).
A decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela recursal nos seguintes termos:
No que dispõe o art. 300 do CPC/2015, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ou seja, extrai-se do referido dispositivo que havendo probabilidade de o direito existir, aliado ao perigo de dano, tem-se como requisito suficiente para a concessão da tutela antecipada, não mais necessitando de prova inequívoca capaz de autorizar uma sentença de mérito favorável, como outrora se exigia.
Na espécie o relevante fundamento da demanda vem demonstrado pelas informações que constam no laudo médico acostado (ID no. 60207204), e comprovante de recusa da cobertura de protocolo de no 34208420210706058405.
O perigo de dano decorre do risco de manutenção do estado atual, com a negativa de cobertura do medicamento necessário à manutenção da saúde da paciente.
O tratamento a que deve se submeter a paciente não deve ficar a critério da operadora do plano de saúde, mas do médico que a acompanha, a quem compete indicar os medicamentos e tratamento que melhor ajudam no combate da enfermidade, carecendo de amparo jurídico a tentativa do plano de saúde imiscuir-se nesta específica seara.
Infere-se, de todo o exposto acima, a presença da probabilidade do direito autoral.
O perigo de dano, por sua vez, é evidente, e decorre da necessidade premente do tratamento prescrito, para o controle do quadro que acomete o paciente, dado o risco de vida acarretado, não só ao próprio, mas também às demais pessoas que o cercam. Não se vislumbra irreversibilidade da medida, posto que que eventual improcedência da pretensão deduzida na inicial será resolvida na esfera patrimonial.
Ressalta-se, contudo, que a operadora não é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada, à escolha do segurado. No entanto, deverá demonstrar que possui, em sua rede conveniada, estabelecimento em condições de dar continuidade ao tratamento já iniciado, com vaga imediatamente disponível ao paciente.
Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para o fim de determinar que a requerida autorize a internação do autor em instituição de saúde credenciada, ou que, na impossibilidade de oferecimento da continuidade do tratamento já iniciado, arque com os custos da permanência da parte no estabelecimento onde esta se encontra.
Fixa-se, a título de multa diária, o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízos de outras providências pertinentes para coibir eventual descumprimento à decisão judicial (cf. Id. no 96156457 - pág. 67/69).
Nas razões recursais, a recorrente admite textualmente que a autora é beneficiária de plano de saúde Unimed, e não nega a existência de cobertura contratual para o tratamento da doença que acomete a paciente, mas sustenta que, ao contrário do que consta da inicial, nunca negou o tratamento solicitado, até porque existe, ainda que em outro Estado, clínica credenciada que oferece o mesmo tratamento prescrito à agravada (internação psiquiátrica), e que, em tais circunstâncias, não tem obrigação contratual de arcar com os custos de tratamento em instituto não credenciado.
A cláusula I, item 9, do contrato celebrado pelos litigantes (cf. Id. no 96156459 - pág. 10), dispõe de forma incontroversa e inequívoca sobre a forma de custeio de internação do plano de saúde contratado pela agravada, verbis:
CLÁUSULA I – CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO:
9. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o benefício por meio dos prestadores e médicos cooperados/credenciados, respeitadas as condições contratuais de cada plano. E, exclusivamente em casos de urgência ou emergência comprovada, ocorrida em localidades onde não existam prestadores e médicos cooperados, poderei utilizar o sistema de reembolso parcial de despesas médicas, respeitados os limites das condições contratuais de cada plano. Nesses casos, os serviços serão realizados por prestadores locais não credenciados para o plano contratado, sendo certo que o valor do reembolso não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago por mim para as respectivas despesas.
Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa da Cooperativa de custeio do tratamento e internação na clínica indicada pela autora/agravada (Clínica Renascer, localizada na cidade de Pontes e Lacerda/SP), porque há expressa disposição contratual restringindo os locais de atendimento àqueles pertencentes à rede credenciada à Unimed, não havendo base contratual capaz de amarrar a livre escolha do paciente para tratamento em clínica de sua preferência.
Portanto, em razão da expressa exclusão contratual, é necessário a observância do “pacta sunt servanda”, pois, à época da contratação dos serviços de saúde (23.05.2021 – cf. Id. no 96156459 - Pág. 23), a agravada tinha plena ciência das cláusulas propostas, ou pelo menos deveria ter, não sendo aceitável que posteriormente a Cooperativa/agravante seja compelida a custear o tratamento médico solicitado pela autora/agravada em clínica de sua escolha, uma vez que tal obrigação não lhe compete, não podendo ser transferido o ônus de seu tratamento para o plano de saúde, ainda mais diante da ausência de determinação contratual.
Assim, admito a interposição recursal tal como efetivada (CPC, art. 522, “caput”), de modo que recebo e autorizo o processamento do agravo por instrumento, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeitos suspensivo à decisão agravada, para que o quadro fique assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que apresente as contrarrazões no prazo de 15 dias, e comunique-se ao MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Cuiabá-MT, 10 de agosto de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator