Tribunal: TJMT
Processo: 1009891-16.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-18
Data de publicação: 2021-06-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1009891-16.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVADO: EDMUNDO DOS SANTOS
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE PROVER EXAME – ANGIOGRAFIA PERIFÉRICA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – LIMINAR RECURSAL INDEFERIDA.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.
Vistos.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando reformar a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1019194 - 28.2021.8.11.0041, movida por EDMUNDO DOS SANTOS, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ora Agravante autorize o procedimento médico vindicado, com todos os custos daí advindos, sob pena de fixação de multa diária em caso de descumprimento, em que pese a vigência do período de carência.
Inconformada, a agravante alega que o contrato encontrava-se durante o período de carência quando da solicitação atinente ao procedimento, de modo que, por encontrar-se a negativa em consonância com a legislação correlata e o contrato entre as partes, seria necessária a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, para sobrestar a decisão de primeira instância que determinou o pronto custeio do procedimento. sob pena de multa diária.
Decido.
A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único e art. 1.019, I, do CPC).
Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo que não restaram configurados os pressupostos autorizadores ao deferimento da pretensão recursal.
Extrai-se dos autos que o Agravado é beneficiário dependente de plano de saúde junto à Agravante, tendo ajustado em data de 12/03/2021, o Contrato de Plano de Saúde UNIMED FÁCIL no 471.619/14 -1, tipo individual, conforme inclusos documentos.
No dia 15/05/2021 o agravado aportou à sede da unidade denominada Unimed Fácil, em situação de emergência, apresentando quadro de dor abdominal difusa, durante 03 dias, posteriormente diagnosticado como aneurisma de aorta abdominal.
Não obstante, após consulta médica, a agravante se negou à realização do exame de Angiografia Periférica, solicitado em 18/05/2021, justificando a negativa na necessidade de outro relatório médico.
Aos 16 dias de maio do corrente ano, novo pedido foi formulado por outro médico, em reforço ao primeiro, pontuando-se que:
Avaliamos o caso e identificamos realmente a presença de doença arterial periférica grave, com lesão trófica (ferida) distal (DAOP Fontaine IV) com risco de perda de membro (amputação) o que realmente denota urgência conforme literatura.
Ainda assim, não foi autorizada a realização do exame pela agravante.
Diante disso, o autor ajuizou a ação, pleiteando em tutela de urgência, o deferimento da medida, sendo acolhida para determinar o fornecimento pela cooperativa de saúde do necessário para a realização do procedimento/exame pleiteado pelo paciente.
Em face dessa decisão, recorre a Unimed, sob o fundamento de que o plano contratado encontra-se em período de carência para o procedimento pleiteado, adiantando que seguiu as normas aplicáveis à espécie, sobretudo pela inexistência de urgência e emergência que autorize a excepcionalidade de atendimento.
Pois bem.
Anoto que o recurso deve ser analisado sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.
É sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere ab initio o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação e, por isso, deve ser analisada com cautela.
Nesse sentido, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
In casu, a probabilidade do direito do autor/recorrido e o perigo imediato de dano estão alicerçados nos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade de atendimento médico e a urgência da situação.
De antemão, vale mencionar o art. 6o, inc. VIII, do CDC, acerca da inversão do ônus da prova, in litteris:
“Art. 6o. São direitos básicos do consumidor:
[...]
VIII - A facilitação da defesa dos seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias da experiência”.
Dessa forma, vislumbra-se, a princípio, presente a hipossuficiência técnica e econômica do agravado em relação à recorrente, tendo em vista a dificuldade de produção de prova caracterizada pela peculiar posição de inferioridade do consumidor.
Na espécie, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente do paciente na realização do procedimento, sem o qual correria risco de amputação de membro.
Ressalto que o artigo 84, §3o, do CDC consagra a possibilidade do julgador, verificando a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia da sentença, conceder liminarmente a tutela pretendida pelo autor.
Deve-se prevalecer a relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.
Como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.
Com efeito, não obstante à existência de cláusula expressa no contrato celebrado entre as partes, que fixa a carência de 300 (trezentos) dias para doenças preexistentes, este Tribunal tem se posicionado no sentido do plano de saúde ser obrigado a fornecer a assistência quando assume contratualmente cobertura para atendimento hospitalar.
Assim, o prazo de carência não subsiste em caso de urgência/emergência, ainda mais quando evidenciado pelo profissional a necessidade urgente da realização do procedimento.
Nesse sentido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO CONTRATO - CLÁUSULAS ABUSIVAS - PROTEÇÃO DO DIREITO À SAÚDE - CAUÇÃO - POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde deve responder pela cobertura do tratamento de que necessita a Agravada, ainda que o contrato não autorize o fornecimento na forma indicada, como é o caso dos autos, pois há necessidade de sustar práticas abusivas e que causam não apenas prejuízos econômicos aos consumidores contratantes dos serviços de Plano de Saúde, mas também privações injustas e sofrimento agudo. O periculum in mora está evidente e reside na possibilidade de que, na hipótese de não ser realizado o tratamento na forma prescrita, a Agravada venha a ter prejudicada sua saúde.” (RAI no 80860/2011, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, 2a Câm. Cível, j. 26.10.2011)
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - ILEGALIDADE - RECURSO DESPROVIDO. Demonstrada a situação de emergência ou urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, impertinente se torna a discussão acerca do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias exigida para internação em UTI, porquanto se deve obedecer, nesses casos, o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Apelo improvido.” (RAC no, 56661/2007, Rel. Des. Donato Fortunato Ojeda, 2a Câm. Cível, j. 13.02.2008)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - CARÊNCIA DE CENTO E OITENTA (180) DIAS - INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO - UTI - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA - EMERGÊNCIA - PRAZO AFASTADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO. É de prevalecer a tutela antecipada que autorizou a internação em Unidade de Tratamento Intensivo - UTI e demais procedimentos necessários à saúde da agravada, quando comprovada a situação de emergência na qual se encontra por estar acometida de insuficiência respiratória aguda, o que afasta a exigência do período de carência de cento e oitenta (180) dias, à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor.” (RAI no 64647/2013, Rel. Dr. Marcos José Martins de Siqueira, j. 03.09.2013)
De outra banda, a jurisprudência do c. STJ admite a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento (REsp 668.216/SP, 3a Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007, DJU 02.04.2007, p. 265).
Para ilustrar:
“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” (REsp no 1.053.810, Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi, p. 15.03.2010)
Impende ressaltar que o recorrido colacionou aos autos cópias dos exames e consultas realizadas, além de documentos que demonstram a necessidade e a urgência do procedimento indicado.
Por fim, não vejo risco maior à recorrente na manutenção do decisum, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde do paciente.
Com essas considerações, INDEFIRO A LIMINAR RECURSAL VINDICADA.
Notifique-se o r. Juízo a quo para que preste as informações que entender necessárias.
Intime-se a parte agravada, como de estilo, para, querendo, no prazo legal, apresentar contraminuta.
Após, conclusos.
Às providências necessárias.
Desembargador DIRCEU DOS SANTOS
Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1009891-16.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVADO: EDMUNDO DOS SANTOS
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE PROVER EXAME – ANGIOGRAFIA PERIFÉRICA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – LIMINAR RECURSAL INDEFERIDA.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.
Vistos.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando reformar a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1019194 - 28.2021.8.11.0041, movida por EDMUNDO DOS SANTOS, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ora Agravante autorize o procedimento médico vindicado, com todos os custos daí advindos, sob pena de fixação de multa diária em caso de descumprimento, em que pese a vigência do período de carência.
Inconformada, a agravante alega que o contrato encontrava-se durante o período de carência quando da solicitação atinente ao procedimento, de modo que, por encontrar-se a negativa em consonância com a legislação correlata e o contrato entre as partes, seria necessária a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, para sobrestar a decisão de primeira instância que determinou o pronto custeio do procedimento. sob pena de multa diária.
Decido.
A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único e art. 1.019, I, do CPC).
Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo que não restaram configurados os pressupostos autorizadores ao deferimento da pretensão recursal.
Extrai-se dos autos que o Agravado é beneficiário dependente de plano de saúde junto à Agravante, tendo ajustado em data de 12/03/2021, o Contrato de Plano de Saúde UNIMED FÁCIL no 471.619/14 -1, tipo individual, conforme inclusos documentos.
No dia 15/05/2021 o agravado aportou à sede da unidade denominada Unimed Fácil, em situação de emergência, apresentando quadro de dor abdominal difusa, durante 03 dias, posteriormente diagnosticado como aneurisma de aorta abdominal.
Não obstante, após consulta médica, a agravante se negou à realização do exame de Angiografia Periférica, solicitado em 18/05/2021, justificando a negativa na necessidade de outro relatório médico.
Aos 16 dias de maio do corrente ano, novo pedido foi formulado por outro médico, em reforço ao primeiro, pontuando-se que:
Avaliamos o caso e identificamos realmente a presença de doença arterial periférica grave, com lesão trófica (ferida) distal (DAOP Fontaine IV) com risco de perda de membro (amputação) o que realmente denota urgência conforme literatura.
Ainda assim, não foi autorizada a realização do exame pela agravante.
Diante disso, o autor ajuizou a ação, pleiteando em tutela de urgência, o deferimento da medida, sendo acolhida para determinar o fornecimento pela cooperativa de saúde do necessário para a realização do procedimento/exame pleiteado pelo paciente.
Em face dessa decisão, recorre a Unimed, sob o fundamento de que o plano contratado encontra-se em período de carência para o procedimento pleiteado, adiantando que seguiu as normas aplicáveis à espécie, sobretudo pela inexistência de urgência e emergência que autorize a excepcionalidade de atendimento.
Pois bem.
Anoto que o recurso deve ser analisado sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.
É sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere ab initio o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação e, por isso, deve ser analisada com cautela.
Nesse sentido, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
In casu, a probabilidade do direito do autor/recorrido e o perigo imediato de dano estão alicerçados nos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade de atendimento médico e a urgência da situação.
De antemão, vale mencionar o art. 6o, inc. VIII, do CDC, acerca da inversão do ônus da prova, in litteris:
“Art. 6o. São direitos básicos do consumidor:
[...]
VIII - A facilitação da defesa dos seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias da experiência”.
Dessa forma, vislumbra-se, a princípio, presente a hipossuficiência técnica e econômica do agravado em relação à recorrente, tendo em vista a dificuldade de produção de prova caracterizada pela peculiar posição de inferioridade do consumidor.
Na espécie, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente do paciente na realização do procedimento, sem o qual correria risco de amputação de membro.
Ressalto que o artigo 84, §3o, do CDC consagra a possibilidade do julgador, verificando a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia da sentença, conceder liminarmente a tutela pretendida pelo autor.
Deve-se prevalecer a relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.
Como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.
Com efeito, não obstante à existência de cláusula expressa no contrato celebrado entre as partes, que fixa a carência de 300 (trezentos) dias para doenças preexistentes, este Tribunal tem se posicionado no sentido do plano de saúde ser obrigado a fornecer a assistência quando assume contratualmente cobertura para atendimento hospitalar.
Assim, o prazo de carência não subsiste em caso de urgência/emergência, ainda mais quando evidenciado pelo profissional a necessidade urgente da realização do procedimento.
Nesse sentido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO CONTRATO - CLÁUSULAS ABUSIVAS - PROTEÇÃO DO DIREITO À SAÚDE - CAUÇÃO - POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde deve responder pela cobertura do tratamento de que necessita a Agravada, ainda que o contrato não autorize o fornecimento na forma indicada, como é o caso dos autos, pois há necessidade de sustar práticas abusivas e que causam não apenas prejuízos econômicos aos consumidores contratantes dos serviços de Plano de Saúde, mas também privações injustas e sofrimento agudo. O periculum in mora está evidente e reside na possibilidade de que, na hipótese de não ser realizado o tratamento na forma prescrita, a Agravada venha a ter prejudicada sua saúde.” (RAI no 80860/2011, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, 2a Câm. Cível, j. 26.10.2011)
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - ILEGALIDADE - RECURSO DESPROVIDO. Demonstrada a situação de emergência ou urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, impertinente se torna a discussão acerca do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias exigida para internação em UTI, porquanto se deve obedecer, nesses casos, o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Apelo improvido.” (RAC no, 56661/2007, Rel. Des. Donato Fortunato Ojeda, 2a Câm. Cível, j. 13.02.2008)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - CARÊNCIA DE CENTO E OITENTA (180) DIAS - INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO - UTI - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA - EMERGÊNCIA - PRAZO AFASTADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO. É de prevalecer a tutela antecipada que autorizou a internação em Unidade de Tratamento Intensivo - UTI e demais procedimentos necessários à saúde da agravada, quando comprovada a situação de emergência na qual se encontra por estar acometida de insuficiência respiratória aguda, o que afasta a exigência do período de carência de cento e oitenta (180) dias, à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor.” (RAI no 64647/2013, Rel. Dr. Marcos José Martins de Siqueira, j. 03.09.2013)
De outra banda, a jurisprudência do c. STJ admite a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento (REsp 668.216/SP, 3a Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007, DJU 02.04.2007, p. 265).
Para ilustrar:
“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” (REsp no 1.053.810, Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi, p. 15.03.2010)
Impende ressaltar que o recorrido colacionou aos autos cópias dos exames e consultas realizadas, além de documentos que demonstram a necessidade e a urgência do procedimento indicado.
Por fim, não vejo risco maior à recorrente na manutenção do decisum, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde do paciente.
Com essas considerações, INDEFIRO A LIMINAR RECURSAL VINDICADA.
Notifique-se o r. Juízo a quo para que preste as informações que entender necessárias.
Intime-se a parte agravada, como de estilo, para, querendo, no prazo legal, apresentar contraminuta.
Após, conclusos.
Às providências necessárias.
Desembargador DIRCEU DOS SANTOS
Relator