Tribunal: TJMT
Processo: 1004746-76.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-09
Data de publicação: 2021-04-09

Ementa:
Vistos, etc.
Fustiga a agravante decisão interlocutória que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer PJE no 1001093-21.2021.8.11.0015, em trâmite perante a Segunda Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, deferiu a tutela de urgência pleiteada determinando que a requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, contados da presente decisão, forneça o aparelho de amplificação sonora individual – AASI solicitado pelo médico responsável em Id 47837905, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento , que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) .
Sustenta a agravante, em resumo, que (i) os insumos solicitados pelo Agravado são considerados próteses, conforme definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio de sua Resolução Normativa RN no. 428/2017; (ii) o fornecimento de insumos, como no presente caso, não está contemplado na legislação do órgão regulador; (iii) conforme incluso Parecer Técnico no. 24/2019, expedido pelo próprio órgão regulador – ANS é cabível o custeio pela operadora somente às órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico, cuja colocação ou remoção impliquem intervenção; (iv) se mantida a decisão, comprometerá o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado; (v) consentiu com a liberação e custeio de todos os procedimentos indispensáveis e que a Agravada possuía cobertura contratual, somente negando o aparelho de amplificação sonora individual, em virtude da ausência de cobertura; (vi) é lícita a cláusula de exclusão de cobertura para órtese e prótese que não esteja ligada a procedimento cirúrgico; (vii) não há nada que impeça a Agravante fixar restrições, devendo prevalecer o princípio da função social do contrato, insculpido no artigo 421, do Código Civil; (viii) prevalência da Lei no. 9656/98 frente à Lei no. 8.078/90 – CDC.
Pede pela concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal (efeito suspensivo) e, no mérito, pelo provimento para que seja revogada a respeitável decisão ora recorrida.
Síntese necessária.
Pelo exposto nos autos entendo ter a agravante logrado êxito em demonstrar os requisitos elencados nos artigos 1.015, inciso I, e artigo 1.017, inciso I, ambos do Novo Código de Processo Civil que, a princípio, estão configurados com toda documentação e exposição contida na peça de interposição, suficientes para o conhecimento do agravo em sua forma instrumental.
De outro lado, neste instante inicial e diante dos documentos coligidos aos autos, entende-se que existem elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito buscado pela agravante, conforme exigido pelo art. 300 do CPC/15.
No caso, o requerente é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, possui quadro clínico de perda auditiva severa bilateral, bem ainda, que houve a recusa da requerida/agravada em autorizar a solicitação médica (Id 47837906), sob a justificativa de que se trata de aparelho de audição, caracterizado como órtese, o qual não possui cobertura contratual e possui respaldo no parecer técnico n. 24/2019 da ANS – Agência Nacional de Saúde.
Ao agravado, por meio da decisão recorrida, foi concedido o custeio, por parte da agravante, de dois aparelhos AASI - aparelho de amplificação sonora individual, nos termos prescritos pelo médico.
Todavia, nessas hipóteses, a Lei 9.656/1998 que regula os Planos de Saúde de fato possibilita a exclusão de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados a atos cirúrgicos, égide do inciso VII, do artigo 10, da Lei 9.656/1998, senão vejamos:
Desse modo, é apenas obrigatória a cobertura (autorização e custeio) de próteses quando ela está umbilicalmente ligada a um procedimento cirúrgico que deva se submeter o paciente.
Ademais, verifica-se que no caso concreto há cláusula contratual excluindo a cobertura de prótese e órtese não vinculada a cirurgia que, por consequência, legitima a negativa de cobertura da ré quando esses materiais não estão ligados a ato cirúrgico como é o caso dos autos.
A propósito:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE, ÓRTESE E ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. PRÓTESE (APARELHO) AUDITIVO BILATERAL. NEGATIVA DA OPERADORA. INCISO VII DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1. O inciso VII do art. 10 da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, preconiza o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico como exceção à regra da cobertura. Óbvio que essa exceção legal pode ser relativizada se o próprio contrato entabulado entre a operadora do plano de saúde e o consumidor abarcar, também, esse tipo de serviço. Não se enquadra no campo da cobertura assistencial privada o fornecimento de prótese (aparelho) auditiva bilateral, por não necessitar de ato cirúrgico para ser colocado ou retirado, ou seja, não é um dispositivo médico implantável. 2. Recentemente, no Recurso Especial 1.673.822, o Superior Tribunal de Justiça destacou alguns pontos para se ter em conta se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde: (i) deve ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) deve ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) deve permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.” (TJ-GO - AI: 03082039720198090000, Relator: GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO, Data de Julgamento: 14/08/2019, 5a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 14/08/2019)
Dessa feita, é lícito ao plano de saúde prever cláusula contratual que exclua a cobertura de próteses e órteses não vinculadas a cirurgia, não podendo essa previsão ser considerada abusiva.
Com tais considerações, DEFIRO A LIMINAR pleiteada, determino a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até julgamento do mérito recursal por este Tribunal.
Comunique-se o juízo de origem.
Intimem-se a parte agravada, por intermédio do respectivo patrono, para, querendo e no prazo legal, apresentar contrarrazões (art. 1019, II, do CPC).
Às providências de estilo, autorizando a Senhora Secretária da Segunda Câmara Cível a assinar os expedientes necessários.
Cumpra-se.
Desembargador Sebastião de Moraes Filho.
= r e l a t o r =

Inteiro teor:
Vistos, etc.
Fustiga a agravante decisão interlocutória que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer PJE no 1001093-21.2021.8.11.0015, em trâmite perante a Segunda Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, deferiu a tutela de urgência pleiteada determinando que a requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, contados da presente decisão, forneça o aparelho de amplificação sonora individual – AASI solicitado pelo médico responsável em Id 47837905, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento , que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) .
Sustenta a agravante, em resumo, que (i) os insumos solicitados pelo Agravado são considerados próteses, conforme definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio de sua Resolução Normativa RN no. 428/2017; (ii) o fornecimento de insumos, como no presente caso, não está contemplado na legislação do órgão regulador; (iii) conforme incluso Parecer Técnico no. 24/2019, expedido pelo próprio órgão regulador – ANS é cabível o custeio pela operadora somente às órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico, cuja colocação ou remoção impliquem intervenção; (iv) se mantida a decisão, comprometerá o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado; (v) consentiu com a liberação e custeio de todos os procedimentos indispensáveis e que a Agravada possuía cobertura contratual, somente negando o aparelho de amplificação sonora individual, em virtude da ausência de cobertura; (vi) é lícita a cláusula de exclusão de cobertura para órtese e prótese que não esteja ligada a procedimento cirúrgico; (vii) não há nada que impeça a Agravante fixar restrições, devendo prevalecer o princípio da função social do contrato, insculpido no artigo 421, do Código Civil; (viii) prevalência da Lei no. 9656/98 frente à Lei no. 8.078/90 – CDC.
Pede pela concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal (efeito suspensivo) e, no mérito, pelo provimento para que seja revogada a respeitável decisão ora recorrida.
Síntese necessária.
Pelo exposto nos autos entendo ter a agravante logrado êxito em demonstrar os requisitos elencados nos artigos 1.015, inciso I, e artigo 1.017, inciso I, ambos do Novo Código de Processo Civil que, a princípio, estão configurados com toda documentação e exposição contida na peça de interposição, suficientes para o conhecimento do agravo em sua forma instrumental.
De outro lado, neste instante inicial e diante dos documentos coligidos aos autos, entende-se que existem elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito buscado pela agravante, conforme exigido pelo art. 300 do CPC/15.
No caso, o requerente é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, possui quadro clínico de perda auditiva severa bilateral, bem ainda, que houve a recusa da requerida/agravada em autorizar a solicitação médica (Id 47837906), sob a justificativa de que se trata de aparelho de audição, caracterizado como órtese, o qual não possui cobertura contratual e possui respaldo no parecer técnico n. 24/2019 da ANS – Agência Nacional de Saúde.
Ao agravado, por meio da decisão recorrida, foi concedido o custeio, por parte da agravante, de dois aparelhos AASI - aparelho de amplificação sonora individual, nos termos prescritos pelo médico.
Todavia, nessas hipóteses, a Lei 9.656/1998 que regula os Planos de Saúde de fato possibilita a exclusão de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados a atos cirúrgicos, égide do inciso VII, do artigo 10, da Lei 9.656/1998, senão vejamos:
Desse modo, é apenas obrigatória a cobertura (autorização e custeio) de próteses quando ela está umbilicalmente ligada a um procedimento cirúrgico que deva se submeter o paciente.
Ademais, verifica-se que no caso concreto há cláusula contratual excluindo a cobertura de prótese e órtese não vinculada a cirurgia que, por consequência, legitima a negativa de cobertura da ré quando esses materiais não estão ligados a ato cirúrgico como é o caso dos autos.
A propósito:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE, ÓRTESE E ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. PRÓTESE (APARELHO) AUDITIVO BILATERAL. NEGATIVA DA OPERADORA. INCISO VII DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1. O inciso VII do art. 10 da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, preconiza o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico como exceção à regra da cobertura. Óbvio que essa exceção legal pode ser relativizada se o próprio contrato entabulado entre a operadora do plano de saúde e o consumidor abarcar, também, esse tipo de serviço. Não se enquadra no campo da cobertura assistencial privada o fornecimento de prótese (aparelho) auditiva bilateral, por não necessitar de ato cirúrgico para ser colocado ou retirado, ou seja, não é um dispositivo médico implantável. 2. Recentemente, no Recurso Especial 1.673.822, o Superior Tribunal de Justiça destacou alguns pontos para se ter em conta se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde: (i) deve ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) deve ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) deve permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.” (TJ-GO - AI: 03082039720198090000, Relator: GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO, Data de Julgamento: 14/08/2019, 5a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 14/08/2019)
Dessa feita, é lícito ao plano de saúde prever cláusula contratual que exclua a cobertura de próteses e órteses não vinculadas a cirurgia, não podendo essa previsão ser considerada abusiva.
Com tais considerações, DEFIRO A LIMINAR pleiteada, determino a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até julgamento do mérito recursal por este Tribunal.
Comunique-se o juízo de origem.
Intimem-se a parte agravada, por intermédio do respectivo patrono, para, querendo e no prazo legal, apresentar contrarrazões (art. 1019, II, do CPC).
Às providências de estilo, autorizando a Senhora Secretária da Segunda Câmara Cível a assinar os expedientes necessários.
Cumpra-se.
Desembargador Sebastião de Moraes Filho.
= r e l a t o r =