Tribunal: TJMT
Processo: 1006151-50.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-19
Data de publicação: 2021-04-19

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1006151-50.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - RONDONÓPOLID
Agravante : MIGUEL TEODORO PEREIRA LIMA
Agravada : UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
Número do Protocolo: 1006151-50.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por MIGUEL TEODORO PEREIRA LIMA, representado por sua genitora CLEUDIA PEREIRA FERNANDES, contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação “Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais” (Proc. no 1050038-92.2020.8.11.0041), ajuizada pelo agravante contra UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, deferiu parcialmente o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar que a ré Unimed “forneça ao autor o tratamento de hidroterapia, fonoaudiologia (modelo BOBATH), bem como terapia ocupacional (método BOBATH), no prazo de (5) cinco dias, observando-se as orientações médicas de (id. 41498645)”, rejeitando, porém, o pedido referente ao tratamento de fisioterapia e de equoterapia, “ante a ausência nos autos da negativada de fornecimento por parte da empresa/ré”, e, ainda, indeferiu o pedido de inversão do ônus probatório (cf. Id. no 83202474).
O agravante afirma ser contraditória a posição decisória de reconhecer a existência de cobertura contratual e a necessidade de início imediato do tratamento terapêutico prescrito pelo médico neurologista, e, assim, conceder medida de liminar para impor à agravada a obrigação de custear seu tratamento médico, contudo, de forma mutilada, excluindo, a despeito da expressa prescrição médica, os tratamentos fisioterápicos e de equoterapia.
Alega, nesse sentido, que a precisão feita pela “médica especialista é clara ao determinar que o tratamento tem que ser realizado na integra, (de modo que) a concessão só de parte deste tratamento não surtirá os efeitos desejado”, enfatizando que a não submissão ao programa completo poderá trazer consequências irreversíveis à sua saúde e desenvolvimento, e que os diversos números de protocolo de atendimento (on-line e por ligação telefônica) indicados na exposição inicial são provas mais do que suficientes das reiteradas negativas de cobertura por parte da ré Unimed.
Sustenta, ademais, a presença dos requisitos necessários à inversão do ônus da prova, eis que a lide envolve relação de consumo, sendo manifesta a sua hipossuficiência frente a Unimed.
Pede, pois, o provimento do recurso, para seja retificada a decisão agravada, a fim de se incluir a obrigação de custeio “os tratamentos fisioterápicos pelos métodos BOBATH, PEDIASUIT, além de equoterapia”; de imediato, pede a antecipação da tutela recursal (cf. Id. no 83202473).
É o relatório.
A decisão agravada assim dispôs sobre a tutela de urgência:
“(...), resta demonstrado no caso vertente que existem os requisitos da probabilidade, no sentido de restarem presentes motivos preponderantes e convergentes à aceitação de que são verossímeis as alegações da parte autora, mesmo porque há nos autos a prescrição médica, recomendando o tratamento que fora negado pela ré, conforme documento de (id. 41498645; id. 1498647; id. 41498648) (art.300, CPC).
Outrossim, é notório que o fim a que se destinam os planos de saúde é, justamente, a preservação e manutenção do bem-estar (saúde), não podendo, pois, a parte ré agir de forma contraditória aos seus objetivos finalísticos, devendo fornecer o tratamento prescrito pelo médico do autor.
Assim, hei por bem em deferir parcialmente o pedido de tutela provisória para determinar que a empresa ré forneça ao autor o tratamento de hidroterapia, fonoaudiologia (modelo BOBATH), bem como, terapia ocupacional (método BOBATH), no prazo de (5) cinco dias, observando-se as orientações médicas de (id. 41498645), até ulteriores deliberações deste juízo (art.297, CPC).
Quanto aos tratamentos de fisioterapia e equoterapia, hei por bem em indeferir o pedido, ante a ausência nos autos da negativada de fornecimento por parte da empresa ré.
Lado outro, indefiro o pleito de inversão do ônus da prova requerido no item ‘c’ de (ID 41493837, pág.68), eis que entendo, por ora, necessário e oportuno a instauração do contraditório e possibilitar a ampla defesa, devendo ser distribuído o ônus da prova no momento do saneamento do processo (art.373, CPC).”
Em primeira análise, os fundamentos recursais não convencem quanto à probabilidade do direito, pois, ao se examinar os termos das disposições contratuais que regem a relação entre autor e ré, encontra-se expressa previsão de que “os serviços cobertos terão como referência as Coberturas Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia previstas no Rol de Procedimentos Médicos definidos pelo Ministério da Saúde na resolução – RDC n.o 67 de 07 de maio de 2001” (Cláusula 12, “b” – cf. Id. no 83202478 - pág. 7), ou seja, de clara restrição da cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, este que, conforme atual orientação do STJ, contém previsão taxativa de quais seriam as coberturas mínimas e obrigatórias a serem observadas pelos planos de saúde.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos indicados depende da sua listagem no Rol da ANS, e, ao menos em análise preliminar, ali não há indicação expressa dos tratamentos pleiteados aqui pelo ora agravante, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e INDEFIRO o pedido antecipatório (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Após, à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 19 de abril de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1006151-50.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - RONDONÓPOLID
Agravante : MIGUEL TEODORO PEREIRA LIMA
Agravada : UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
Número do Protocolo: 1006151-50.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por MIGUEL TEODORO PEREIRA LIMA, representado por sua genitora CLEUDIA PEREIRA FERNANDES, contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação “Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais” (Proc. no 1050038-92.2020.8.11.0041), ajuizada pelo agravante contra UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, deferiu parcialmente o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar que a ré Unimed “forneça ao autor o tratamento de hidroterapia, fonoaudiologia (modelo BOBATH), bem como terapia ocupacional (método BOBATH), no prazo de (5) cinco dias, observando-se as orientações médicas de (id. 41498645)”, rejeitando, porém, o pedido referente ao tratamento de fisioterapia e de equoterapia, “ante a ausência nos autos da negativada de fornecimento por parte da empresa/ré”, e, ainda, indeferiu o pedido de inversão do ônus probatório (cf. Id. no 83202474).
O agravante afirma ser contraditória a posição decisória de reconhecer a existência de cobertura contratual e a necessidade de início imediato do tratamento terapêutico prescrito pelo médico neurologista, e, assim, conceder medida de liminar para impor à agravada a obrigação de custear seu tratamento médico, contudo, de forma mutilada, excluindo, a despeito da expressa prescrição médica, os tratamentos fisioterápicos e de equoterapia.
Alega, nesse sentido, que a precisão feita pela “médica especialista é clara ao determinar que o tratamento tem que ser realizado na integra, (de modo que) a concessão só de parte deste tratamento não surtirá os efeitos desejado”, enfatizando que a não submissão ao programa completo poderá trazer consequências irreversíveis à sua saúde e desenvolvimento, e que os diversos números de protocolo de atendimento (on-line e por ligação telefônica) indicados na exposição inicial são provas mais do que suficientes das reiteradas negativas de cobertura por parte da ré Unimed.
Sustenta, ademais, a presença dos requisitos necessários à inversão do ônus da prova, eis que a lide envolve relação de consumo, sendo manifesta a sua hipossuficiência frente a Unimed.
Pede, pois, o provimento do recurso, para seja retificada a decisão agravada, a fim de se incluir a obrigação de custeio “os tratamentos fisioterápicos pelos métodos BOBATH, PEDIASUIT, além de equoterapia”; de imediato, pede a antecipação da tutela recursal (cf. Id. no 83202473).
É o relatório.
A decisão agravada assim dispôs sobre a tutela de urgência:
“(...), resta demonstrado no caso vertente que existem os requisitos da probabilidade, no sentido de restarem presentes motivos preponderantes e convergentes à aceitação de que são verossímeis as alegações da parte autora, mesmo porque há nos autos a prescrição médica, recomendando o tratamento que fora negado pela ré, conforme documento de (id. 41498645; id. 1498647; id. 41498648) (art.300, CPC).
Outrossim, é notório que o fim a que se destinam os planos de saúde é, justamente, a preservação e manutenção do bem-estar (saúde), não podendo, pois, a parte ré agir de forma contraditória aos seus objetivos finalísticos, devendo fornecer o tratamento prescrito pelo médico do autor.
Assim, hei por bem em deferir parcialmente o pedido de tutela provisória para determinar que a empresa ré forneça ao autor o tratamento de hidroterapia, fonoaudiologia (modelo BOBATH), bem como, terapia ocupacional (método BOBATH), no prazo de (5) cinco dias, observando-se as orientações médicas de (id. 41498645), até ulteriores deliberações deste juízo (art.297, CPC).
Quanto aos tratamentos de fisioterapia e equoterapia, hei por bem em indeferir o pedido, ante a ausência nos autos da negativada de fornecimento por parte da empresa ré.
Lado outro, indefiro o pleito de inversão do ônus da prova requerido no item ‘c’ de (ID 41493837, pág.68), eis que entendo, por ora, necessário e oportuno a instauração do contraditório e possibilitar a ampla defesa, devendo ser distribuído o ônus da prova no momento do saneamento do processo (art.373, CPC).”
Em primeira análise, os fundamentos recursais não convencem quanto à probabilidade do direito, pois, ao se examinar os termos das disposições contratuais que regem a relação entre autor e ré, encontra-se expressa previsão de que “os serviços cobertos terão como referência as Coberturas Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia previstas no Rol de Procedimentos Médicos definidos pelo Ministério da Saúde na resolução – RDC n.o 67 de 07 de maio de 2001” (Cláusula 12, “b” – cf. Id. no 83202478 - pág. 7), ou seja, de clara restrição da cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, este que, conforme atual orientação do STJ, contém previsão taxativa de quais seriam as coberturas mínimas e obrigatórias a serem observadas pelos planos de saúde.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos indicados depende da sua listagem no Rol da ANS, e, ao menos em análise preliminar, ali não há indicação expressa dos tratamentos pleiteados aqui pelo ora agravante, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e INDEFIRO o pedido antecipatório (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Após, à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 19 de abril de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator