Tribunal: TJMT
Processo: 1006337-73.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-23
Data de publicação: 2021-04-23

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1006337-73.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravada : MORGANA DE FATIMA VIAR
Número do Protocolo: 1006337-73.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer (...) e Indenização por Danos Morais” (Proc. no 1011543-42.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por MORGANA DE FÁTIMA VIAR, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que “autorize/custeie as 40 sessões de eletroconvulsoterapia para a autora, de forma imediata, conforme o laudo médico”, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (cf. Id. no 83553479 – pág. 25/30).
A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pela agravada, na medida em que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos do tratamento solicitado, uma vez que ele não está inserido no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura questionada nos autos, afinal, feita com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas previstas pela agência reguladora do setor; ainda nessa perspectiva, assevera que a “eletroconvulsoterapia não deve ser privilegiada em detrimento de outros tratamentos disponibilizados a agravada, ainda mais quando não consta dos autos, nenhuma informação de que tenha sido submetido a tratamentos convencionais que não tenha apresentado efeitos positivos”.
Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação da tutela, e, de imediato, seja atribuído efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 83553475).
É o relatório.
A decisão agravada deferiu em parte o pleito de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“No caso, a requerente comprovou que possui contrato com a UNIMED. Além disso, aportou o laudo médico em que prescreve o tratamento de 40 sessões de ELETROCONVULSOTERAPIA. A parte ainda demonstrou a recusa da requerida em fornecer o tratamento. Deste modo, comprovou a probabilidade do direito invocado.
O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação também foi comprovado, pois o médico da paciente informa que há grande risco de morte por suicídio. Portanto, a parte autora comprovou os requisitos legais para o deferimento do pedido.
(...)
Friso que não é razoável admitir a negativa da empresa em fornecer o tratamento por ausência de previsão no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Registro que o documento de encaminhamento médico fora elaborado por profissional habilitado e responsável pelo tratamento da autora, assim, incabível a negativa da empresa.
Importante ressaltar que a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde constitui apenas um referencial básico para a cobertura mínima dos planos de saúde privados.
Deste modo, a justificativa apresentada pelo demandado não é hábil para afastar o fornecimento do procedimento solicitado pelo profissional da área de saúde. (cf. Id. no 83553479 - pág. 25/30)
Como se vê, a decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados a autora/agravada, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.
Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “Cláusula Primeira – Do Objeto”, que o serviço/coberturas será prestado “de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 82/04 e suas atualizações” (cf. Id. no 83553480 - pág. 15 – grifei), ou seja, expressamente restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio do tratamento com eletroconvulsoterapia depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados a autora/agravada, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, em recentíssimo julgado do eg. STJ:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias. Comunique-se ao Juízo de origem.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 23 de abril de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1006337-73.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravada : MORGANA DE FATIMA VIAR
Número do Protocolo: 1006337-73.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer (...) e Indenização por Danos Morais” (Proc. no 1011543-42.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por MORGANA DE FÁTIMA VIAR, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que “autorize/custeie as 40 sessões de eletroconvulsoterapia para a autora, de forma imediata, conforme o laudo médico”, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (cf. Id. no 83553479 – pág. 25/30).
A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pela agravada, na medida em que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos do tratamento solicitado, uma vez que ele não está inserido no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura questionada nos autos, afinal, feita com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas previstas pela agência reguladora do setor; ainda nessa perspectiva, assevera que a “eletroconvulsoterapia não deve ser privilegiada em detrimento de outros tratamentos disponibilizados a agravada, ainda mais quando não consta dos autos, nenhuma informação de que tenha sido submetido a tratamentos convencionais que não tenha apresentado efeitos positivos”.
Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação da tutela, e, de imediato, seja atribuído efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 83553475).
É o relatório.
A decisão agravada deferiu em parte o pleito de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“No caso, a requerente comprovou que possui contrato com a UNIMED. Além disso, aportou o laudo médico em que prescreve o tratamento de 40 sessões de ELETROCONVULSOTERAPIA. A parte ainda demonstrou a recusa da requerida em fornecer o tratamento. Deste modo, comprovou a probabilidade do direito invocado.
O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação também foi comprovado, pois o médico da paciente informa que há grande risco de morte por suicídio. Portanto, a parte autora comprovou os requisitos legais para o deferimento do pedido.
(...)
Friso que não é razoável admitir a negativa da empresa em fornecer o tratamento por ausência de previsão no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Registro que o documento de encaminhamento médico fora elaborado por profissional habilitado e responsável pelo tratamento da autora, assim, incabível a negativa da empresa.
Importante ressaltar que a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde constitui apenas um referencial básico para a cobertura mínima dos planos de saúde privados.
Deste modo, a justificativa apresentada pelo demandado não é hábil para afastar o fornecimento do procedimento solicitado pelo profissional da área de saúde. (cf. Id. no 83553479 - pág. 25/30)
Como se vê, a decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados a autora/agravada, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.
Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “Cláusula Primeira – Do Objeto”, que o serviço/coberturas será prestado “de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 82/04 e suas atualizações” (cf. Id. no 83553480 - pág. 15 – grifei), ou seja, expressamente restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio do tratamento com eletroconvulsoterapia depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados a autora/agravada, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, em recentíssimo julgado do eg. STJ:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias. Comunique-se ao Juízo de origem.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 23 de abril de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator