Tribunal: TJMT
Processo: 1009884-24.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-12
Data de publicação: 2021-07-12

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1009884-
24.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 3.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais n.o 1010583-67.2021.8.11.0015, proposta por LIDYVAM COSTA DO NASCIMENTO por si e representando o infante T.P.D.N., deferiu a tutela de urgência e determinou que a Seguradora autorize/custeie o tratamento médico descrito na exordial, sob pena de multa diária.
Inconformada, a Seguradora Agravante almeja a reforma do decisum, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da medida liminar.
Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez obrigada ao custeio de tratamento em contrariedade à legislação especial aplicável.
Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com o Agravado não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.
Por fim, alega a Recorrente que é responsável por autorizar e custear somente aquisições de medicamentos e procedimentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é o caso dos autos.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobestar o decisum invectivado até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso, confirmando-se o pedido liminar.
O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID 89931469).
Contrarrazões no ID 92175462.
A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID 92907468).
Eis o relatório. DECIDO.
Da análise dos autos, verifica-se que é caso de julgamento monocrático, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai do caderno processual que T.P.D.N., representado por sua genitora LIDYVAM COSTA DO NASCIMENTO, ingressou com Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, tendo em vista a recusa da Seguradora na cobertura do tratamento médico.
Na peça de ingresso, narrou que o menor foi diagnosticado com Prematuridade, Malformação Encefálica Congênita (polimicrogiria e heteropia), Epilepsia/Síndrome de West e atrasos nos marcos do neurodesenvolvimento, necessitando fazer uso dos medicamentos e tratamentos prescritos pela médica Neurofisiologista, a saber: a) Synacthen 1mg/ml 15 ampolas e, b) Internação e acompanhamento do neurofisiologista clínico pediátrico durante a internação para a realização do ACTH, cujo tempo de internação está previsto para 30 a 40 dias, se não houver intercorrências.
Sustenta que solicitou autorização para dar início ao tratamento, sendo negado pela Requerida, sob os seguintes argumentos:
(...) Ilma. Sra.
Vania Maria Martins Pessoa (Thomas Pessoa do Nascimento)
Ref: Protocolo Primeira Instância 342084 – 20210505 – 807702
Prezada Vânia,
Este Núcleo de Atendimento Dedicado recebeu suas colocações e de imediato encaminhou ao setor responsável da Unimed para conhecimento do relato.
Em atenção ao vosso relato, informamos que após análise do Conselho Técnico da Unimed Cuiabá/MT, o parecer foi de que o medicamento Synacthen 1 mg é passível de aquisição em farmácias, não sendo de uso restrito hospitalar.
Desta forma, não é obrigatória a cobertura pelos planos privados de assistência a saúde conforme estabelecido na Resolução Normativa (RN) 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Artigo 24.
Deste modo, fica autorizado apenas a taxa de aplicação da medicação.
Desde já, agradecemos vossos apontamentos, acreditamos que eles contribuem para a melhoria dos nossos serviços. (...)
Requereu, diante desses argumentos, a concessão da tutela provisória para que a operadora de plano de saúde realize a imediata liberação do tratamento multidisciplinar mencionado, sob pena de multa no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
O pleito foi acolhido pelo Juiz da causa, nos seguintes temos:
[...] De efeito, em função da idealização do primado do direito à vida como um dos núcleos essenciais da Constituição Federal, e de seu correlato direito à saúde [art. 6.° e art. 196, ambos da CRFB/88], ambos consectários naturais e diretos do princípio da dignidade da pessoa humana [art. 1.°, inciso III da CRFB/88], desponta a ideia, de cunho inevitável, de predomínio absoluto daquelas concepções que privilegiem direitos, garantias e liberdades individuais em detrimento de noções contratuais infraconstitucionais; o direito à vida e à saúde, de acordo com o feitio constitucional, ganha o ‘status’ de primazia absoluta e sobrepõe-se aos demais direitos individuais, de modo que irradia seus efeitos no seu mais amplo espectro, de forma imediata e integral, independentemente de restrições de ordem legal e/ou administrativas.
Por conseguinte, diante desta perspectiva estrutural, ao Plano de Saúde requerido pesa o dever de assegurar o direito à saúde de seus conveniados, na medida em que deve providenciar o fornecimento de todo o tratamento subscrito por profissional da área médica. Sintetizando a matéria, pode-se retratar representando que, ao Plano de Saúde incumbe o encargo de viabilizar, em prol de um grupo específico de pessoas, quais sejam, os conveniados, assistência farmacêutica e médico-hospitalar, mediante o fornecimento de medicamentos, acesso à supervisão por profissional da área da saúde e/ou de intervenções cirúrgicas, indispensáveis à prevenção, ao tratamento, à habilitação ou à reabilitação do indivíduo.
Nesta senda, constitui-se abusiva cláusula contratual que exclui medicação domiciliar quando o fármaco possui registro na ANVISA e se mostra imprescindível ao tratamento prescrito. O Plano de Saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, não cabendo a limitação ao tratamento médico que será prescrito [TJRS – Apelação Cível, No 70083868513, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Julgado em: 30-03-2020; TJRS – Apelação Cível, No 70082462359, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 13-12-2019; STJ, AgRg no AREsp 734.111/DF, Quarta Turma, Relator: Ministro Marco Buzzi, julgado em 17/12/2015].
Pois bem. Compulsando detidamente o feito, verifica-se que a negativa da operadora do plano de saúde se deu unicamente porque o medicamento vindicado não é de “uso restrito hospitalar” (ID n.o 56678192, págs. 1/2). Portanto, a negativa se mostra abusiva.
Nessa linha de raciocínio, entendo que restou demonstrado, à título precário, a plausibilidade do direito invocado, consubstanciado na relação negocial estabelecida entre as partes e o direito do autor de ter as despesas do tratamento indicado pelo profissional da área médica cobertas pela requerida (‘fumus boni iuris’).
De idêntica forma, vislumbro o perigo na demora da prestação jurisdicional corporificado pelo risco que o decurso que o tempo pode catalisar, especialmente no que diz respeito ao risco que a saúde do autor suporta, no momento de fragilidade que se encontra (‘periculum in mora’).
Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado na inicial por Thomas Pessoa do Nascimento em desfavor da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, para o fim de DETERMINAR que a requerida empreenda esforço no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida. [...]
Inconformada, a UNIMED - CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs este recurso.
A questão a ser analisada restringe-se ao acerto ou desacerto da decisão recorrida. Portanto, nesta esquadra processual, a análise cinge-se tão-somente acerca da presença ou não dos requisitos para a concessão da medida in limine.
Sobre o tema, dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil, in verbis:
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Observa-se que o mencionado dispositivo condiciona a concessão da tutela provisória de urgência à presença de dois requisitos, repito, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Ao que se extrai do relatório médico acostado no ID 56678191 (ação principal), o paciente foi diagnosticado com Prematuridade, Malformação Encefálica Congênita (polimicrogiria e heteropia), Epilepsia/Síndrome de West e atrasos nos marcos do neurodesenvolvimento (CID 10 - G 40.4).
De acordo com a prescrição médica, a criança necessita do seguinte medicamento e tratamento: a) Synacthen 1mg/ml 15 ampolas e, b) Internação e acompanhamento do neurofisiologista clínico pediátrico durante a internação para a realização do ACTH, cujo tempo de internação está previsto para 30 a 40 dias, se não houver intercorrências.
Ao indicar o tratamento realizado com ACTH (Synacthen) a médica responsável destacou que:
(...) A síndrome de West é forma de epilepsia generalizada que inicia no primeiro ano de vida, com pico de incidência entre 5 e 8 meses, caracterizada por espasmos ou mioclonias maciças, regressão do desenvolvimento neuropsicomotor e alteração eletroencefalografia denominada hipsarritmia. Em 95% dos casos há deteriorização do desenvolvimento neuropsicomotor. Nos 5% dos casos que permanecem com desenvolvimento mental tem-se melhor prognóstico.
Desta forma, iniciamos o tratamento medicamentoso com urgência, pois é uma síndrome catastrófica da infância que estão associadas a altíssima morbidade. Desta Forma foi indicado tratamento com: Etira, Gardenal, Vigatrína, CDB e Predsim. Além de ACTH intramuscular que ainda não começou. Efeitos colaterais decorrentes do uso de ACTH são frequentes e relacionam-se à dose, 13 estando mais associados as altas doses e/ou tratamentos prolongados; Os mais frequentes incluem a hipertensão arterial, irritabilidade, sintomas relacionados a função adrenal (aumento de peso, distúrbios hidroeletrolíticos, sinais ou Síndrome de Cushing), infecções podendo evoluir para sepse e morte súbita. Desta forma, devido ao excesso de efeitos colaterais e risco elevado da paciente adquirir infecções graves, o paciente ficará em isolamento durante a internação e no período que estiver fazendo o tratamento de manutenção em sua casa, sendo o tempo estimado de no mínimo 120 dias, podendo se estender a depender da evolução e das intercorrências do quadro. Durante o tratamento com ACTH, o paciente deverá fazer videoeletroencefalograma semanalmente e consultas medicas semanalmente sob meus cuidados. (...)
Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. [...] 2. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).[...] 7. Agravo interno improvido. (STJ. AgInt no REsp 1864488/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) (sem destaque no original)
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ. AgInt no REsp 1829583/SP. Relator Ministro Paulo De Tarso Sanseverino. 3.a Turma. Julgado em 22/06/2020. Publicado em 26/06/2020). (sem destaque no original)
Na cláusula VII do Contrato de Adesão encartado no ID 89879455 está previsto que “a contratada obriga-se, nos termos do artigo 12, incisos I, II, III, da Lei 9.656/98 e Resolução no 10, artigos 4o e 5o - do CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU – no que cabe ao presente CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS AMBULATORIAL/HOSPITALAR/OBSTÉTRICO – a prestar aos usuários inscritos, conforme as cláusulas e condições previstas neste contrato – excetuando-se os itens da cláusula XII – assistência médica por médicos cooperados em consultórios, ambulatórios, laboratórios, clínicas, hospitais e serviços complementares de diagnóstico e tratamento, devidamente credenciados, serviços de assistência médica, hospitalar, ambulatorial e serviços complementares de diagnóstico e tratamento (...)”
Impende consignar, ademais, que os serviços excluídos do Plano de Saúde estão relacionados na Cláusula XII do Instrumento Contratual, sem qualquer menção aos tratamentos de que trata este recurso.
Desse modo, considerando a ausência de cláusula contratual que prevê expressamente a exclusão do fornecimento/tratamento de “Synacthen 1mg/ml 15 ampolas e, Internação e acompanhamento do neurofisiologista clínico pediátrico durante a internação para a realização do ACTH”, até produção de prova em contrário, não há justificativa para a recusa.
Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:
PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIA PELO MÉTODO BOBATH. Ação ajuizada pela beneficiária em face da operadora do plano de saúde com o objetivo de ver a ré compelida a dar cobertura para terapia pelo método Bobath indicada para o tratamento de sua paralisia cerebral. Sentença de procedência. Apelo da ré. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pela equipe de profissionais que o acompanha, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de método experimental ou procedimento não constante do Rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102 do TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10079945320158260320 SP 1007994-53.2015.8.26.0320, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 22/11/2016, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2016).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. TRATAMENTO PLEITEADO. TMNI COM PEDIASUIT. CONCESSÃO. PROVIMENTO. Presentes os anteparos indispensáveis à tutela de urgência, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil, defere-se o respectivo pedido para garantir à agravante o tratamento denominado (TMNI - terapia neuromotora integrada, com o complemento SUIT - Pediasuit), até ulterior decisão de mérito na ação de origem. Agravo Interno prejudicado. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-GO - AI: 03699874620178090000, Relator: LEOBINO VALENTE CHAVES, Data de Julgamento: 25/06/2018, 3a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 25/06/2018)
Nesse passo, ante a presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pelo Agravado na Instância singela, escorreita a decisão atacada que determinou à Requerida, ora Agravante, que custeie o tratamento tal como prescrito no laudo médico.
Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular n.o 568 do STJ e em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso e mantenho incólume o decisum vergastado.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 12 de julho de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1009884-
24.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 3.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais n.o 1010583-67.2021.8.11.0015, proposta por LIDYVAM COSTA DO NASCIMENTO por si e representando o infante T.P.D.N., deferiu a tutela de urgência e determinou que a Seguradora autorize/custeie o tratamento médico descrito na exordial, sob pena de multa diária.
Inconformada, a Seguradora Agravante almeja a reforma do decisum, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da medida liminar.
Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez obrigada ao custeio de tratamento em contrariedade à legislação especial aplicável.
Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com o Agravado não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.
Por fim, alega a Recorrente que é responsável por autorizar e custear somente aquisições de medicamentos e procedimentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é o caso dos autos.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobestar o decisum invectivado até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso, confirmando-se o pedido liminar.
O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID 89931469).
Contrarrazões no ID 92175462.
A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID 92907468).
Eis o relatório. DECIDO.
Da análise dos autos, verifica-se que é caso de julgamento monocrático, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai do caderno processual que T.P.D.N., representado por sua genitora LIDYVAM COSTA DO NASCIMENTO, ingressou com Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, tendo em vista a recusa da Seguradora na cobertura do tratamento médico.
Na peça de ingresso, narrou que o menor foi diagnosticado com Prematuridade, Malformação Encefálica Congênita (polimicrogiria e heteropia), Epilepsia/Síndrome de West e atrasos nos marcos do neurodesenvolvimento, necessitando fazer uso dos medicamentos e tratamentos prescritos pela médica Neurofisiologista, a saber: a) Synacthen 1mg/ml 15 ampolas e, b) Internação e acompanhamento do neurofisiologista clínico pediátrico durante a internação para a realização do ACTH, cujo tempo de internação está previsto para 30 a 40 dias, se não houver intercorrências.
Sustenta que solicitou autorização para dar início ao tratamento, sendo negado pela Requerida, sob os seguintes argumentos:
(...) Ilma. Sra.
Vania Maria Martins Pessoa (Thomas Pessoa do Nascimento)
Ref: Protocolo Primeira Instância 342084 – 20210505 – 807702
Prezada Vânia,
Este Núcleo de Atendimento Dedicado recebeu suas colocações e de imediato encaminhou ao setor responsável da Unimed para conhecimento do relato.
Em atenção ao vosso relato, informamos que após análise do Conselho Técnico da Unimed Cuiabá/MT, o parecer foi de que o medicamento Synacthen 1 mg é passível de aquisição em farmácias, não sendo de uso restrito hospitalar.
Desta forma, não é obrigatória a cobertura pelos planos privados de assistência a saúde conforme estabelecido na Resolução Normativa (RN) 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Artigo 24.
Deste modo, fica autorizado apenas a taxa de aplicação da medicação.
Desde já, agradecemos vossos apontamentos, acreditamos que eles contribuem para a melhoria dos nossos serviços. (...)
Requereu, diante desses argumentos, a concessão da tutela provisória para que a operadora de plano de saúde realize a imediata liberação do tratamento multidisciplinar mencionado, sob pena de multa no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
O pleito foi acolhido pelo Juiz da causa, nos seguintes temos:
[...] De efeito, em função da idealização do primado do direito à vida como um dos núcleos essenciais da Constituição Federal, e de seu correlato direito à saúde [art. 6.° e art. 196, ambos da CRFB/88], ambos consectários naturais e diretos do princípio da dignidade da pessoa humana [art. 1.°, inciso III da CRFB/88], desponta a ideia, de cunho inevitável, de predomínio absoluto daquelas concepções que privilegiem direitos, garantias e liberdades individuais em detrimento de noções contratuais infraconstitucionais; o direito à vida e à saúde, de acordo com o feitio constitucional, ganha o ‘status’ de primazia absoluta e sobrepõe-se aos demais direitos individuais, de modo que irradia seus efeitos no seu mais amplo espectro, de forma imediata e integral, independentemente de restrições de ordem legal e/ou administrativas.
Por conseguinte, diante desta perspectiva estrutural, ao Plano de Saúde requerido pesa o dever de assegurar o direito à saúde de seus conveniados, na medida em que deve providenciar o fornecimento de todo o tratamento subscrito por profissional da área médica. Sintetizando a matéria, pode-se retratar representando que, ao Plano de Saúde incumbe o encargo de viabilizar, em prol de um grupo específico de pessoas, quais sejam, os conveniados, assistência farmacêutica e médico-hospitalar, mediante o fornecimento de medicamentos, acesso à supervisão por profissional da área da saúde e/ou de intervenções cirúrgicas, indispensáveis à prevenção, ao tratamento, à habilitação ou à reabilitação do indivíduo.
Nesta senda, constitui-se abusiva cláusula contratual que exclui medicação domiciliar quando o fármaco possui registro na ANVISA e se mostra imprescindível ao tratamento prescrito. O Plano de Saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, não cabendo a limitação ao tratamento médico que será prescrito [TJRS – Apelação Cível, No 70083868513, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Julgado em: 30-03-2020; TJRS – Apelação Cível, No 70082462359, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 13-12-2019; STJ, AgRg no AREsp 734.111/DF, Quarta Turma, Relator: Ministro Marco Buzzi, julgado em 17/12/2015].
Pois bem. Compulsando detidamente o feito, verifica-se que a negativa da operadora do plano de saúde se deu unicamente porque o medicamento vindicado não é de “uso restrito hospitalar” (ID n.o 56678192, págs. 1/2). Portanto, a negativa se mostra abusiva.
Nessa linha de raciocínio, entendo que restou demonstrado, à título precário, a plausibilidade do direito invocado, consubstanciado na relação negocial estabelecida entre as partes e o direito do autor de ter as despesas do tratamento indicado pelo profissional da área médica cobertas pela requerida (‘fumus boni iuris’).
De idêntica forma, vislumbro o perigo na demora da prestação jurisdicional corporificado pelo risco que o decurso que o tempo pode catalisar, especialmente no que diz respeito ao risco que a saúde do autor suporta, no momento de fragilidade que se encontra (‘periculum in mora’).
Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado na inicial por Thomas Pessoa do Nascimento em desfavor da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, para o fim de DETERMINAR que a requerida empreenda esforço no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida. [...]
Inconformada, a UNIMED - CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs este recurso.
A questão a ser analisada restringe-se ao acerto ou desacerto da decisão recorrida. Portanto, nesta esquadra processual, a análise cinge-se tão-somente acerca da presença ou não dos requisitos para a concessão da medida in limine.
Sobre o tema, dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil, in verbis:
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Observa-se que o mencionado dispositivo condiciona a concessão da tutela provisória de urgência à presença de dois requisitos, repito, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Ao que se extrai do relatório médico acostado no ID 56678191 (ação principal), o paciente foi diagnosticado com Prematuridade, Malformação Encefálica Congênita (polimicrogiria e heteropia), Epilepsia/Síndrome de West e atrasos nos marcos do neurodesenvolvimento (CID 10 - G 40.4).
De acordo com a prescrição médica, a criança necessita do seguinte medicamento e tratamento: a) Synacthen 1mg/ml 15 ampolas e, b) Internação e acompanhamento do neurofisiologista clínico pediátrico durante a internação para a realização do ACTH, cujo tempo de internação está previsto para 30 a 40 dias, se não houver intercorrências.
Ao indicar o tratamento realizado com ACTH (Synacthen) a médica responsável destacou que:
(...) A síndrome de West é forma de epilepsia generalizada que inicia no primeiro ano de vida, com pico de incidência entre 5 e 8 meses, caracterizada por espasmos ou mioclonias maciças, regressão do desenvolvimento neuropsicomotor e alteração eletroencefalografia denominada hipsarritmia. Em 95% dos casos há deteriorização do desenvolvimento neuropsicomotor. Nos 5% dos casos que permanecem com desenvolvimento mental tem-se melhor prognóstico.
Desta forma, iniciamos o tratamento medicamentoso com urgência, pois é uma síndrome catastrófica da infância que estão associadas a altíssima morbidade. Desta Forma foi indicado tratamento com: Etira, Gardenal, Vigatrína, CDB e Predsim. Além de ACTH intramuscular que ainda não começou. Efeitos colaterais decorrentes do uso de ACTH são frequentes e relacionam-se à dose, 13 estando mais associados as altas doses e/ou tratamentos prolongados; Os mais frequentes incluem a hipertensão arterial, irritabilidade, sintomas relacionados a função adrenal (aumento de peso, distúrbios hidroeletrolíticos, sinais ou Síndrome de Cushing), infecções podendo evoluir para sepse e morte súbita. Desta forma, devido ao excesso de efeitos colaterais e risco elevado da paciente adquirir infecções graves, o paciente ficará em isolamento durante a internação e no período que estiver fazendo o tratamento de manutenção em sua casa, sendo o tempo estimado de no mínimo 120 dias, podendo se estender a depender da evolução e das intercorrências do quadro. Durante o tratamento com ACTH, o paciente deverá fazer videoeletroencefalograma semanalmente e consultas medicas semanalmente sob meus cuidados. (...)
Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. [...] 2. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).[...] 7. Agravo interno improvido. (STJ. AgInt no REsp 1864488/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) (sem destaque no original)
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ. AgInt no REsp 1829583/SP. Relator Ministro Paulo De Tarso Sanseverino. 3.a Turma. Julgado em 22/06/2020. Publicado em 26/06/2020). (sem destaque no original)
Na cláusula VII do Contrato de Adesão encartado no ID 89879455 está previsto que “a contratada obriga-se, nos termos do artigo 12, incisos I, II, III, da Lei 9.656/98 e Resolução no 10, artigos 4o e 5o - do CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU – no que cabe ao presente CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS AMBULATORIAL/HOSPITALAR/OBSTÉTRICO – a prestar aos usuários inscritos, conforme as cláusulas e condições previstas neste contrato – excetuando-se os itens da cláusula XII – assistência médica por médicos cooperados em consultórios, ambulatórios, laboratórios, clínicas, hospitais e serviços complementares de diagnóstico e tratamento, devidamente credenciados, serviços de assistência médica, hospitalar, ambulatorial e serviços complementares de diagnóstico e tratamento (...)”
Impende consignar, ademais, que os serviços excluídos do Plano de Saúde estão relacionados na Cláusula XII do Instrumento Contratual, sem qualquer menção aos tratamentos de que trata este recurso.
Desse modo, considerando a ausência de cláusula contratual que prevê expressamente a exclusão do fornecimento/tratamento de “Synacthen 1mg/ml 15 ampolas e, Internação e acompanhamento do neurofisiologista clínico pediátrico durante a internação para a realização do ACTH”, até produção de prova em contrário, não há justificativa para a recusa.
Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:
PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIA PELO MÉTODO BOBATH. Ação ajuizada pela beneficiária em face da operadora do plano de saúde com o objetivo de ver a ré compelida a dar cobertura para terapia pelo método Bobath indicada para o tratamento de sua paralisia cerebral. Sentença de procedência. Apelo da ré. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pela equipe de profissionais que o acompanha, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de método experimental ou procedimento não constante do Rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102 do TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10079945320158260320 SP 1007994-53.2015.8.26.0320, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 22/11/2016, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2016).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. TRATAMENTO PLEITEADO. TMNI COM PEDIASUIT. CONCESSÃO. PROVIMENTO. Presentes os anteparos indispensáveis à tutela de urgência, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil, defere-se o respectivo pedido para garantir à agravante o tratamento denominado (TMNI - terapia neuromotora integrada, com o complemento SUIT - Pediasuit), até ulterior decisão de mérito na ação de origem. Agravo Interno prejudicado. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-GO - AI: 03699874620178090000, Relator: LEOBINO VALENTE CHAVES, Data de Julgamento: 25/06/2018, 3a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 25/06/2018)
Nesse passo, ante a presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pelo Agravado na Instância singela, escorreita a decisão atacada que determinou à Requerida, ora Agravante, que custeie o tratamento tal como prescrito no laudo médico.
Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular n.o 568 do STJ e em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso e mantenho incólume o decisum vergastado.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 12 de julho de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora