Tribunal: TJMT
Processo: 1001440-02.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-17
Data de publicação: 2021-03-17

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1001440-02.2021.8.11.0000
Visto etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 10.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1059298-96.2020.8.11.0041, proposta por CLARA ANY HAUSCHILDT, deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte Agravante autorize, custeie e disponibilize imediatamente, o procedimento cateterismo cardíaco e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriluco, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de 30 (trinta) dias.
Inconformada, argumenta que o contrato entre as partes foi celebrado antes da vigência da Lei 9.656/98 e, por se tratar de contrato não adaptado à Lei, deve ficar adstrito aos termos do acordo, conforme orientação da agência reguladora – ANS.
Alega que não foram demonstrados os requisitos autorizadores para a concessão da medida liminar deferida pelo Juiz a quo.
Argumentou que não há probabilidade de que a pretensão será acolhida e que possa oferecer robustez ao direito alegado pela Agravada.
Aduz que a cláusula 5.4. denominada “Serviços Complementares de Diagnóstico e Tratamento” não prevê a cobertura do procedimento indicado pelo médico.
Por fim, alega que no instrumento contratual firmado entre as partes estão previstos os parâmetros para a cobertura, obrigando a Agravante a prestar assistência médica nos termos pactuados.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada.
O pedido liminar foi indeferido (ID. 76676994).
Contrarrazões sob o ID. 78648999.
Eis o relatório. DECIDO.
Da análise dos autos, verifica-se que é caso de julgamento monocrático, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai do caderno processual que a agravada - Clara Any Hauschildt - ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.
Consta da peça inaugural que a Autora/Agravada, sentindo muitas dores, teve que ser internada às pressas no Hospital Santa Rosa e, em 28.12.2020, foi informada pelo médico que seria necessário realizar procedimento denominado cateterismo cardíaco e/ou D com cineangiocoronariografia e ventríluco.
A Autora/Agravada relatou que aderiu ao plano individual Multiplan há 24 (vinte e quatro) anos, vigente até os dias de hoje.
Salientou que sempre efetuou os pagamentos das mensalidades em dia e nunca houve atraso ou qualquer motivo que justificasse a negativa da Requerida.
Asseverou que não é a primeira vez que passa por esse tipo de transtorno e, em outras ocasiões também houve negativa, sob o argumento de que o plano contratado não fora adaptado e, por isso, não havia cobertura para o tratamento.
Face ao exposto, pugnou pela concessão da tutela de urgência para que a Recorrente custeasse todas as despesas com o tratamento prescrito.
O Julgador singular deferiu a tutela de urgência, fato que deu azo à interposição do vertente recurso.
A Recorrente afirma que o plano foi contratado em 27.08.1998, antes da Lei 9.656/98, na modalidade individual Multiplan e, por isso, deve reger-se segundo o que foi pactuado.
Embasou as alegações fazendo juntada do contrato.
De proêmio, convém ressaltar que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3.o, § 2.o, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis:
Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.
§ 1.o - Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.
§ 2.o - Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.
A questão está pacificada por meio do enunciado sumular no 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Assim sendo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC.
No caso em análise, apesar do contrato ser anterior à Lei 9.656/98 e por essa razão ser regido pelo acordo entre as partes, os planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor e a negativa de cobertura em casos de urgência, pelo menos em tese, pode ser considerada abusiva.
Incontroverso nos autos que a Agravada é beneficiária do plano de saúde contratado com a Agravante há mais de 20 anos e, em razão de sentir fortes dores, necessitou ser submetida a exames e procedimentos (cateterismo).
A Operadora fundamentou a negativa de cobertura nos termos da cláusula 5.4 do contrato e da inaplicabilidade da Lei 9.656/98.
Não se desconhece que o Plenário do STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, que questiona a Lei no 9.656/1998 e, por unanimidade, a Corte entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde ao declarar a inconstitucionalidade do art. 10, § 2o e art. 35-E, ambos da Lei no 9.656/98. Portanto, não há obrigatoriedade da operadora do plano de saúde oferecer plano referência (regulamentado) aos clientes beneficiários de planos não regulamentados, o que afasta a aplicação da Lei 9.656/98 e, consequentemente, a extensão da cobertura prevista para o plano de referência dos contratos firmados antes da referida Lei e a ela não adaptados.
Porém, em recentes julgados do STJ, ficou assente que as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido seguem julgados do STJ:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.
2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contrato de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.
3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.
4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido.
(AgInt no RESP. no 1.349.647/RJ, Relator Ministro Raul Araujo, Quarta Turma, Dje 23/11/2018.
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
(...)
2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, Dje 28/06/2013.
3. 'Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento' (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).
4. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.
(...) 6. Agravo interno a que se nega provimento.\ (AgInt no AREsp 1.027.161/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/05/2017, DJe de 25/05/2017. (sem destaque no original)
Nesse passo, ante à situação de emergência em que se encontrava a paciente, não comporta censura a decisão que entendeu presentes os requisitos necessários e concedeu a tutela de urgência pleiteada pela Agravada, até que venha para os autos robusta prova durante a instrução do processo .
Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular n.o 568 do STJ, nego provimento ao recurso e mantenho incólume o decisum vergastado.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 16 de março de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1001440-02.2021.8.11.0000
Visto etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 10.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1059298-96.2020.8.11.0041, proposta por CLARA ANY HAUSCHILDT, deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte Agravante autorize, custeie e disponibilize imediatamente, o procedimento cateterismo cardíaco e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriluco, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de 30 (trinta) dias.
Inconformada, argumenta que o contrato entre as partes foi celebrado antes da vigência da Lei 9.656/98 e, por se tratar de contrato não adaptado à Lei, deve ficar adstrito aos termos do acordo, conforme orientação da agência reguladora – ANS.
Alega que não foram demonstrados os requisitos autorizadores para a concessão da medida liminar deferida pelo Juiz a quo.
Argumentou que não há probabilidade de que a pretensão será acolhida e que possa oferecer robustez ao direito alegado pela Agravada.
Aduz que a cláusula 5.4. denominada “Serviços Complementares de Diagnóstico e Tratamento” não prevê a cobertura do procedimento indicado pelo médico.
Por fim, alega que no instrumento contratual firmado entre as partes estão previstos os parâmetros para a cobertura, obrigando a Agravante a prestar assistência médica nos termos pactuados.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada.
O pedido liminar foi indeferido (ID. 76676994).
Contrarrazões sob o ID. 78648999.
Eis o relatório. DECIDO.
Da análise dos autos, verifica-se que é caso de julgamento monocrático, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai do caderno processual que a agravada - Clara Any Hauschildt - ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.
Consta da peça inaugural que a Autora/Agravada, sentindo muitas dores, teve que ser internada às pressas no Hospital Santa Rosa e, em 28.12.2020, foi informada pelo médico que seria necessário realizar procedimento denominado cateterismo cardíaco e/ou D com cineangiocoronariografia e ventríluco.
A Autora/Agravada relatou que aderiu ao plano individual Multiplan há 24 (vinte e quatro) anos, vigente até os dias de hoje.
Salientou que sempre efetuou os pagamentos das mensalidades em dia e nunca houve atraso ou qualquer motivo que justificasse a negativa da Requerida.
Asseverou que não é a primeira vez que passa por esse tipo de transtorno e, em outras ocasiões também houve negativa, sob o argumento de que o plano contratado não fora adaptado e, por isso, não havia cobertura para o tratamento.
Face ao exposto, pugnou pela concessão da tutela de urgência para que a Recorrente custeasse todas as despesas com o tratamento prescrito.
O Julgador singular deferiu a tutela de urgência, fato que deu azo à interposição do vertente recurso.
A Recorrente afirma que o plano foi contratado em 27.08.1998, antes da Lei 9.656/98, na modalidade individual Multiplan e, por isso, deve reger-se segundo o que foi pactuado.
Embasou as alegações fazendo juntada do contrato.
De proêmio, convém ressaltar que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3.o, § 2.o, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis:
Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.
§ 1.o - Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.
§ 2.o - Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.
A questão está pacificada por meio do enunciado sumular no 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Assim sendo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC.
No caso em análise, apesar do contrato ser anterior à Lei 9.656/98 e por essa razão ser regido pelo acordo entre as partes, os planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor e a negativa de cobertura em casos de urgência, pelo menos em tese, pode ser considerada abusiva.
Incontroverso nos autos que a Agravada é beneficiária do plano de saúde contratado com a Agravante há mais de 20 anos e, em razão de sentir fortes dores, necessitou ser submetida a exames e procedimentos (cateterismo).
A Operadora fundamentou a negativa de cobertura nos termos da cláusula 5.4 do contrato e da inaplicabilidade da Lei 9.656/98.
Não se desconhece que o Plenário do STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, que questiona a Lei no 9.656/1998 e, por unanimidade, a Corte entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde ao declarar a inconstitucionalidade do art. 10, § 2o e art. 35-E, ambos da Lei no 9.656/98. Portanto, não há obrigatoriedade da operadora do plano de saúde oferecer plano referência (regulamentado) aos clientes beneficiários de planos não regulamentados, o que afasta a aplicação da Lei 9.656/98 e, consequentemente, a extensão da cobertura prevista para o plano de referência dos contratos firmados antes da referida Lei e a ela não adaptados.
Porém, em recentes julgados do STJ, ficou assente que as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido seguem julgados do STJ:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.
2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contrato de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.
3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.
4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido.
(AgInt no RESP. no 1.349.647/RJ, Relator Ministro Raul Araujo, Quarta Turma, Dje 23/11/2018.
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
(...)
2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, Dje 28/06/2013.
3. 'Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento' (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).
4. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.
(...) 6. Agravo interno a que se nega provimento.\ (AgInt no AREsp 1.027.161/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/05/2017, DJe de 25/05/2017. (sem destaque no original)
Nesse passo, ante à situação de emergência em que se encontrava a paciente, não comporta censura a decisão que entendeu presentes os requisitos necessários e concedeu a tutela de urgência pleiteada pela Agravada, até que venha para os autos robusta prova durante a instrução do processo .
Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular n.o 568 do STJ, nego provimento ao recurso e mantenho incólume o decisum vergastado.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 16 de março de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora