Tribunal: TJMT
Processo: 1007617-79.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-10
Data de publicação: 2021-05-10

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1007617-79.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CUIABÁ
Agravante : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado : ARTHUR NOBRE DE OLIVEIRA, REPRESENTADO POR SUA GENITORA THAYNÁ NOBRE DA SILVA
Número do Protocolo: 1007617-79.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Capital/MT, que nos autos da ação “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais” (Proc. no 1013047-83.2021.8.11.0041 - Cód. 12297742), ajuizada contra a agravante por ARTHUR NOBRE DE OLIVEIRA, representado por sua mãe THAYNÁ NOBRE DA SILVA, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à Unimed que assegure ao autor o custeio do tratamento de “psicologia pelo método inspirados pelo autismo”, com inclusão de acompanhante terapêutica, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, fonoaudiologia com ênfase em terapia da fala, musicoterapia, e equoterapia, bem como todos os outros que se fizeram necessários, “de forma individual, contínua, com início no dia imediatamente posterior ao recebimento dessa decisão, por tempo indeterminado, consoante as prescrições médicas e avaliações anexas ao presente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de desobediência, especialmente de fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicóloga, vedando qualquer limitação de ordem quantitativa das sessões, nos moldes requisitados na exordial”(cf. Id. no 85977499).
A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado, pois, além de não se tratar de situação de urgência, não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos indicados (terapia da fala, inspirados pelo autismo, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, acompanhante terapêutico, musicoterapia e equoterapia), eis que os mesmos não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, além de não haver comprovação científica da eficácia curativa, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura, feita, afinal, com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas editadas pela Agência estatal reguladora do setor; ainda sob essa perspectiva, argumenta que diversos estudos comparativos realizados já concluíram que “não há evidência suficiente para corroborar a preponderância desses métodos especiais/científicos sobre o método tradicional/convencional”, assegurando que “disponibiliza aos seus usuários a psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e Terapia Ocupacional pelos métodos tradicionais”, devidamente listados pela agência reguladora, não podendo ser compelida a custear os tratamentos indicados ao autor.
Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada e, consequentemente, indeferido o pedido de antecipação da tutela; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 85977492).
É o relatório.
A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“(...)
Destarte, consoante os argumentos trazidos na súplica inicial, a controvérsia cingese à prática conhecida por esse juízo, inclusive, em casos idênticos, no qual a operadora de plano de saúde se recusa em proceder com o pagamento de tratamento de menores com quadro compatível com a Síndrome do Espectro Autista (TEA), Cid. F84.0.
Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada initio litis.
Isso porque, ainda que a requerida disponibilize atendimento e tratamento com Psicólogos, Fonoaudiólogos e Terapeutas Ocupacionais altamente capacitados a atender todos os diagnósticos, o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico e profissionais que estão acompanhando o menor, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior que é a saúde do infante.
Com efeito, ressalto que este entendimento está em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segunda a qual é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS.
(...)
De mais a mais, uma vez justificada a plausibilidade da discussão acerca da legitimidade da contratação, consequentemente, também se motiva o periculum in mora em sede de tutela antecipada, dada que a enfermidade em destaque pode trazer diversas complicações para a qualidade de vida do menor.
Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC, concedo a tutela pleiteada a fim de que a requerida seja compelida a custear, imediatamente, todo o tratamento receitado, de forma individual, contínua, com início no dia imediatamente posterior ao recebimento dessa decisão, por tempo indeterminado, consoante as prescrições médicas e avaliações anexas ao presente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de desobediência, especialmente de fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicóloga, vedando qualquer limitação de ordem quantitativa das sessões, nos moldes requisitados na exordial.
(...)” (cf. Id. no 85404977)
Como se vê, a decisão agravada adota como pedra basilar o entendimento de que é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente mesmo não estando listado no rol da ANS, porque, segundo a magistrada, a requerida não pode eleger tratamento diverso do prescrito pela profissional de saúde.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência, consolidando o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e por isso, a Unimed pode, perfeitamente, se negar a fornecer tratamentos sem previsão no rol.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos em princípio, abusiva e ilícita a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque, abstração do problema da eficácia curativa dos mesmos, não estão listados pela ANS no rol de coberturas obrigatórias.
Por outro lado, a “Cláusula Primeira – Do Objeto” prevê expressamente que o serviço/cobertura será prestado “de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 388/2013 e suas atualizações” (cf. Id. no 85977494 - Pág. 16– grifei), ou seja, o próprio contrato entre as partes expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos de tratamentos de terapia da fala, inspirados pelo autismo, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, acompanhante terapêutico, musicoterapia e equoterapia, dependem da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se o MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 10 de maio de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1007617-79.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CUIABÁ
Agravante : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado : ARTHUR NOBRE DE OLIVEIRA, REPRESENTADO POR SUA GENITORA THAYNÁ NOBRE DA SILVA
Número do Protocolo: 1007617-79.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Capital/MT, que nos autos da ação “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais” (Proc. no 1013047-83.2021.8.11.0041 - Cód. 12297742), ajuizada contra a agravante por ARTHUR NOBRE DE OLIVEIRA, representado por sua mãe THAYNÁ NOBRE DA SILVA, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à Unimed que assegure ao autor o custeio do tratamento de “psicologia pelo método inspirados pelo autismo”, com inclusão de acompanhante terapêutica, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, fonoaudiologia com ênfase em terapia da fala, musicoterapia, e equoterapia, bem como todos os outros que se fizeram necessários, “de forma individual, contínua, com início no dia imediatamente posterior ao recebimento dessa decisão, por tempo indeterminado, consoante as prescrições médicas e avaliações anexas ao presente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de desobediência, especialmente de fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicóloga, vedando qualquer limitação de ordem quantitativa das sessões, nos moldes requisitados na exordial”(cf. Id. no 85977499).
A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado, pois, além de não se tratar de situação de urgência, não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos indicados (terapia da fala, inspirados pelo autismo, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, acompanhante terapêutico, musicoterapia e equoterapia), eis que os mesmos não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, além de não haver comprovação científica da eficácia curativa, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura, feita, afinal, com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas editadas pela Agência estatal reguladora do setor; ainda sob essa perspectiva, argumenta que diversos estudos comparativos realizados já concluíram que “não há evidência suficiente para corroborar a preponderância desses métodos especiais/científicos sobre o método tradicional/convencional”, assegurando que “disponibiliza aos seus usuários a psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e Terapia Ocupacional pelos métodos tradicionais”, devidamente listados pela agência reguladora, não podendo ser compelida a custear os tratamentos indicados ao autor.
Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada e, consequentemente, indeferido o pedido de antecipação da tutela; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 85977492).
É o relatório.
A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“(...)
Destarte, consoante os argumentos trazidos na súplica inicial, a controvérsia cingese à prática conhecida por esse juízo, inclusive, em casos idênticos, no qual a operadora de plano de saúde se recusa em proceder com o pagamento de tratamento de menores com quadro compatível com a Síndrome do Espectro Autista (TEA), Cid. F84.0.
Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada initio litis.
Isso porque, ainda que a requerida disponibilize atendimento e tratamento com Psicólogos, Fonoaudiólogos e Terapeutas Ocupacionais altamente capacitados a atender todos os diagnósticos, o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico e profissionais que estão acompanhando o menor, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior que é a saúde do infante.
Com efeito, ressalto que este entendimento está em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segunda a qual é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS.
(...)
De mais a mais, uma vez justificada a plausibilidade da discussão acerca da legitimidade da contratação, consequentemente, também se motiva o periculum in mora em sede de tutela antecipada, dada que a enfermidade em destaque pode trazer diversas complicações para a qualidade de vida do menor.
Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC, concedo a tutela pleiteada a fim de que a requerida seja compelida a custear, imediatamente, todo o tratamento receitado, de forma individual, contínua, com início no dia imediatamente posterior ao recebimento dessa decisão, por tempo indeterminado, consoante as prescrições médicas e avaliações anexas ao presente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de desobediência, especialmente de fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicóloga, vedando qualquer limitação de ordem quantitativa das sessões, nos moldes requisitados na exordial.
(...)” (cf. Id. no 85404977)
Como se vê, a decisão agravada adota como pedra basilar o entendimento de que é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente mesmo não estando listado no rol da ANS, porque, segundo a magistrada, a requerida não pode eleger tratamento diverso do prescrito pela profissional de saúde.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência, consolidando o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e por isso, a Unimed pode, perfeitamente, se negar a fornecer tratamentos sem previsão no rol.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos em princípio, abusiva e ilícita a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque, abstração do problema da eficácia curativa dos mesmos, não estão listados pela ANS no rol de coberturas obrigatórias.
Por outro lado, a “Cláusula Primeira – Do Objeto” prevê expressamente que o serviço/cobertura será prestado “de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 388/2013 e suas atualizações” (cf. Id. no 85977494 - Pág. 16– grifei), ou seja, o próprio contrato entre as partes expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos de tratamentos de terapia da fala, inspirados pelo autismo, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, acompanhante terapêutico, musicoterapia e equoterapia, dependem da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se o MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 10 de maio de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator