Tribunal: TJMT
Processo: 1018493-93.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-18
Data de publicação: 2021-10-18

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1018493-93.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pela Juíza da 4a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada n.o 1033192-63.2021.8.11.0041 proposta por A.F.A.C., representada por seu genitor RAFAEL JÚNIOR DA SILVA CAMARÃO, deferiu a tutela de urgência e determinou o custeio dos tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.
Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em suposta contrariedade à legislação especial aplicável.
Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com a Agravada não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.
Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. Decido.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019, inciso I, do Código de Ritos dispõe sobre a possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
O parágrafo único do artigo 995 do mesmo diploma legal estabelece que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca o imediato sobrestamento da tutela concedida à Recorrida.
A Agravada é beneficiária do plano de saúde denominado “plus” n.o 455.703/07-4 com a Cooperativa Agravante (ID. 66173864).
Após consulta com a Neurologista Infantil Dr.a Márcia Regina S. de Abreu (CRM – 4.808/MT) em 17/09/2021, a profissional atestou que a Recorrida A.F.A.C. “foi diagnosticada com transtorno do espectro autista moderado, com prejuízos: atraso global do DNPM, dificuldade na socialização, contato visual e auditivo pobre, pouca sensibilidade a dor, e hipersensibilidade a cheiros, comportamento repetitivo e agitado com dificuldade para iniciar o sono”.
A médica solicitou para a criança o tratamento multidisciplinar consistente em atendimento por fonoaudiólogo, conceito ABA, para trabalhar fala e linguagem, terapia ocupacional e integração sensorial, psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada pelo método ABA, além de ser introduzida em escola com acompanhamento de uma ADI/TDEE exclusiva, e de realizar sessões de musicoterapia e hidroterapia (ID. 66173880).
Em que pese à prescrição médica, o requerimento administrativo foi parcialmente indeferido pela Recorrente sob o fundamento de que os procedimentos específicos de hidroterapia e musicoterapia não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS, assim como não fazem parte da lista da Resolução Normativa 428/2017 (ID. 102376972 e 102376973).
Diante da negativa, a Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura da hidroterapia e musicoterapia.
Por vislumbrar os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, a Juíza a quo deferiu a tutela de urgência e determinou à Agravante que autorize e custeie os tratamentos prescritos pela profissional (indicados na exordial), sob pena de serem cominadas astreintes em caso de descumprimento.
Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma do decisum, aduzindo que não tem obrigação legal ou contratual de custear hidroterapia e musicoterapia pleiteados pela parte Agravada.
Da análise acurada dos autos, pelo menos nesta fase preambular, tenho que razão não assiste à Agravante, porquanto, pelo que se observa do Relatório Médico acostado no ID. 66173880 – demanda principal, os tratamentos indicados são, até prova em contrário, imprescindíveis para que a Recorrida possa se desenvolver, dada a sua condição clínica.
O perigo da demora está consubstanciado no fato de que a negativa dos tratamentos médicos prescritos pela profissional da saúde que acompanha a infante A.F.A.C. (04 anos de idade), acarretará graves prejuízos no desenvolvimento da saúde da criança, como destacado no laudo médico acostado ao ID. 66173880 e relatório clínico ao ID. 66173890.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça/STJ firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.
A propósito, de acordo com o relatório médico supra destacado, a situação de A.F.A.C. é classificada como urgente, o que deixa cristalino o risco decorrente da negativa, até prova em contrário.
Neste compasso, não desconstituídos, por ora, os fundamentos que escoram a decisão agravada quanto à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se ao Juiz da causa.
Dê-se vista ao Parquet.
Intime-se a Agravada para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 18 de outubro de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1018493-93.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pela Juíza da 4a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada n.o 1033192-63.2021.8.11.0041 proposta por A.F.A.C., representada por seu genitor RAFAEL JÚNIOR DA SILVA CAMARÃO, deferiu a tutela de urgência e determinou o custeio dos tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.
Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em suposta contrariedade à legislação especial aplicável.
Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com a Agravada não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.
Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. Decido.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019, inciso I, do Código de Ritos dispõe sobre a possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
O parágrafo único do artigo 995 do mesmo diploma legal estabelece que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca o imediato sobrestamento da tutela concedida à Recorrida.
A Agravada é beneficiária do plano de saúde denominado “plus” n.o 455.703/07-4 com a Cooperativa Agravante (ID. 66173864).
Após consulta com a Neurologista Infantil Dr.a Márcia Regina S. de Abreu (CRM – 4.808/MT) em 17/09/2021, a profissional atestou que a Recorrida A.F.A.C. “foi diagnosticada com transtorno do espectro autista moderado, com prejuízos: atraso global do DNPM, dificuldade na socialização, contato visual e auditivo pobre, pouca sensibilidade a dor, e hipersensibilidade a cheiros, comportamento repetitivo e agitado com dificuldade para iniciar o sono”.
A médica solicitou para a criança o tratamento multidisciplinar consistente em atendimento por fonoaudiólogo, conceito ABA, para trabalhar fala e linguagem, terapia ocupacional e integração sensorial, psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada pelo método ABA, além de ser introduzida em escola com acompanhamento de uma ADI/TDEE exclusiva, e de realizar sessões de musicoterapia e hidroterapia (ID. 66173880).
Em que pese à prescrição médica, o requerimento administrativo foi parcialmente indeferido pela Recorrente sob o fundamento de que os procedimentos específicos de hidroterapia e musicoterapia não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS, assim como não fazem parte da lista da Resolução Normativa 428/2017 (ID. 102376972 e 102376973).
Diante da negativa, a Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura da hidroterapia e musicoterapia.
Por vislumbrar os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, a Juíza a quo deferiu a tutela de urgência e determinou à Agravante que autorize e custeie os tratamentos prescritos pela profissional (indicados na exordial), sob pena de serem cominadas astreintes em caso de descumprimento.
Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma do decisum, aduzindo que não tem obrigação legal ou contratual de custear hidroterapia e musicoterapia pleiteados pela parte Agravada.
Da análise acurada dos autos, pelo menos nesta fase preambular, tenho que razão não assiste à Agravante, porquanto, pelo que se observa do Relatório Médico acostado no ID. 66173880 – demanda principal, os tratamentos indicados são, até prova em contrário, imprescindíveis para que a Recorrida possa se desenvolver, dada a sua condição clínica.
O perigo da demora está consubstanciado no fato de que a negativa dos tratamentos médicos prescritos pela profissional da saúde que acompanha a infante A.F.A.C. (04 anos de idade), acarretará graves prejuízos no desenvolvimento da saúde da criança, como destacado no laudo médico acostado ao ID. 66173880 e relatório clínico ao ID. 66173890.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça/STJ firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.
A propósito, de acordo com o relatório médico supra destacado, a situação de A.F.A.C. é classificada como urgente, o que deixa cristalino o risco decorrente da negativa, até prova em contrário.
Neste compasso, não desconstituídos, por ora, os fundamentos que escoram a decisão agravada quanto à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se ao Juiz da causa.
Dê-se vista ao Parquet.
Intime-se a Agravada para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 18 de outubro de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora