Tribunal: TJMT
Processo: 0013788-19.2016.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-10-15
Data de publicação: 2021-10-15

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0013788-19.2016.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: YARA CRISTINA DE ALMEIDA
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 94431483):
APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL – RECUSA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA – EXISTÊNCIA DE COMORBIDADES – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADDO – FRAGILIDADE DO PACIENTE AGRAVADA – VALOR MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. 1- Esta Câmara Cível já descreveu as causas de cobertura, quais sejam de observância da Diretriz de Utilização (DUT) no 27 editada pela ANS, que, em sua “atualização pela Resolução Normativa no 465/2021, editada pela ANS em 24/02/2021, conforme mencionado pela própria operadora nas razões recursais, a DUT no 27 já previa ‘cobertura obrigatória para pacientes entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I’”, sendo que “A alínea ‘a’ do referido grupo indicava ‘Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras)’, e a alínea ‘b’ mencionava ‘IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades’”. (N.U 1006008-61.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2021, Publicado no DJE 08/06/2021). 2- Conforme entendimento do STJ, “embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013). 3- “A indenização por danos morais possui tríplice função, a compensatória, para mitigar os danos sofridos pela vítima; a punitiva, para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda, o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com a gravidade e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos. (...)” (REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016).
(TJ-MT 00137881920168110041 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 27/07/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/08/2021)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelação, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar à ré que autorize a realização de procedimento cirúrgico de bariátrica prescrito à autora, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
A recorrente alega a violação ao artigo 10, §1o da Lei no 9.656/98, ao fundamento de que a negativa de cobertura para a cirurgia pretendida se deu em razão de que “(...) há expressa negativa de cobertura de do procedimento, pois, à época da solicitação, a Recorrida não comprovou que atendia às diretrizes da Resolução Normativa que determina que o IMC seja igual ou maior de que 40 kg/m2, com ou sem comorbidades (...)”.
Suscita a afronta aos artigos 186 e 927 do Código Civil, ao argumento de que deve ser afastada a condenação por danos morais, pois a negativa para a cirurgia pretendida se baseou em cláusula contratual e na legislação em vigência.
Recurso tempestivo (id 99665452) e preparado (id 99678959).
Sem contrarrazões (id 103478959).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, por força da Súmula 7/STJ.
In casu, a alegada afronta ao artigo 10, §1o da Lei no 9.656/98 está amparada na assertiva de que à época da solicitação da cirurgia a parte recorrida não comprovou que atendia às diretrizes da Resolução Normativa da ANS, que determina que o IMC do paciente seja igual ou maior de que 40 kg/m2, com ou sem comorbidades.
Nesse aspecto, consignou-se no aresto recorrido:
“(...) Os relatórios médicos juntados nos autos, subscritos pelos Médicos Cristina Gama e Marco Aurélio E. Fonseca, indicam que a apelada, além de sofrer de obesidade grau II, estando com 90kg, altura 1.52m, IMC de 38,95kg/m2 e realizar tratamentos há 02 (dois) anos sem êxito na tentativa de perda de peso, também apresenta comorbidades, quais sejam: dislipidemia, asma, esteatose hepática difusa leve, colecistectomia prévia e limitações nas atividades laborais.
Em razão disso, há expressa indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico Gastroplastia, diante do seu quadro de inúmeras patologias que agravam a sua qualidade de vida.
Diante destas patologias, justificável a realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela urgência que o caso necessita, de modo que o tratamento deve ser custeado pelo Plano de Saúde.
Não é razoável que, perante o quadro de diversas patologias da agravante, seja necessário alcançar o IMC de 40kg/m2 para só então o procedimento ser concedido pela apelante, ainda mais quando há prescrição médica indicando a realização da cirurgia.
Cumpre registrar que a apelada preenche os requisitos da Resolução Normativa no 338/2013 da ANS, pois possui entre 18 e 65 anos, não obteve êxito em tratamentos clínicos em dois anos e apresenta obesidade associada com comorbidades, de maneira que impertinente a negativa do Plano de Saúde na negativa de autorização do procedimento.
Na própria negativa da apelante consta que a cirurgia será coberta se o paciente tiver entre 18 e 65 anos e IMC entre 35kg/m2 e 39,9kg/m2 com comorbidades, citando, inclusive, a dislipidemia como uma das comorbidades, patologia que a autora é acometida, conforme Relatório Médico acostado aos autos, além de outras, como asma, esteatose hepática difusa leve, colecistectomia prévia e limitações nas atividades laborais. (...)” (g.n)
Logo, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido nesse aspecto enseja o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na destacada súmula, conforme o entendimento do STJ:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do procedimento cirúrgico da beneficiária (gastroplastia). Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A discussão acerca do preenchimento ou não dos requisitos para realização da cirurgia (o que, em tese, tornaria legítima a negativa de cobertura) reclama a reapreciação do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável no âmbito do julgamento de recurso especial, em razão do óbice inserto na Súmula 7/STJ. 3. Agravo regimental desprovido.
(STJ - AgRg no AREsp: 427088 DF 2013/0372025-2, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 03/04/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2014) (g.n)
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
A partir dessas premissas, é incabível a revisão do entendimento adotado pela Câmara de origem, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que obsta a admissão do recurso.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a alegada violação aos artigos 186 e 927 do Código Civil está amparada na assertiva de que deve ser afastada a condenação por danos morais, pois a negativa para a cirurgia pretendida se baseou em cláusula contratual e na legislação em vigência.
Nesse aspecto, consignou-se no aresto recorrido:
“(...) Sobre a compensação por dano moral, configurada na espécie, pois, “embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).
A negativa foi injusta e não no exercício regular do direito, sem se considerar as comorbidades que afligem o paciente, que já se encontrava fragilizado, tendo de se socorrer ao Judiciário para a resolução da pendência, até agora em negativa, de modo que, certamente, isto ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano e atinge a personalidade do indivíduo (...)”.
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ.
Confira-se:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 83/STJ. 2. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça perfilha o entendimento de que, "conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". Precedentes. 2. Esta Corte Superior somente modifica o valor da indenização por danos morais quando o montante se mostrar ínfimo ou exorbitante, destoando dos padrões de razoabilidade ou proporcionalidade, o que não se verifica no caso em tela. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1511320 PR 2019/0154718-7, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 09/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2019) (g.n)
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
Ademais, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido acerca do preenchimento dos requisitos ensejadores da responsabilidade civil demandaria o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na súmula 7 do STJ.
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0013788-19.2016.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: YARA CRISTINA DE ALMEIDA
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 94431483):
APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL – RECUSA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA – EXISTÊNCIA DE COMORBIDADES – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADDO – FRAGILIDADE DO PACIENTE AGRAVADA – VALOR MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. 1- Esta Câmara Cível já descreveu as causas de cobertura, quais sejam de observância da Diretriz de Utilização (DUT) no 27 editada pela ANS, que, em sua “atualização pela Resolução Normativa no 465/2021, editada pela ANS em 24/02/2021, conforme mencionado pela própria operadora nas razões recursais, a DUT no 27 já previa ‘cobertura obrigatória para pacientes entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I’”, sendo que “A alínea ‘a’ do referido grupo indicava ‘Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras)’, e a alínea ‘b’ mencionava ‘IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades’”. (N.U 1006008-61.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2021, Publicado no DJE 08/06/2021). 2- Conforme entendimento do STJ, “embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013). 3- “A indenização por danos morais possui tríplice função, a compensatória, para mitigar os danos sofridos pela vítima; a punitiva, para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda, o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com a gravidade e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos. (...)” (REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016).
(TJ-MT 00137881920168110041 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 27/07/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/08/2021)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelação, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar à ré que autorize a realização de procedimento cirúrgico de bariátrica prescrito à autora, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
A recorrente alega a violação ao artigo 10, §1o da Lei no 9.656/98, ao fundamento de que a negativa de cobertura para a cirurgia pretendida se deu em razão de que “(...) há expressa negativa de cobertura de do procedimento, pois, à época da solicitação, a Recorrida não comprovou que atendia às diretrizes da Resolução Normativa que determina que o IMC seja igual ou maior de que 40 kg/m2, com ou sem comorbidades (...)”.
Suscita a afronta aos artigos 186 e 927 do Código Civil, ao argumento de que deve ser afastada a condenação por danos morais, pois a negativa para a cirurgia pretendida se baseou em cláusula contratual e na legislação em vigência.
Recurso tempestivo (id 99665452) e preparado (id 99678959).
Sem contrarrazões (id 103478959).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, por força da Súmula 7/STJ.
In casu, a alegada afronta ao artigo 10, §1o da Lei no 9.656/98 está amparada na assertiva de que à época da solicitação da cirurgia a parte recorrida não comprovou que atendia às diretrizes da Resolução Normativa da ANS, que determina que o IMC do paciente seja igual ou maior de que 40 kg/m2, com ou sem comorbidades.
Nesse aspecto, consignou-se no aresto recorrido:
“(...) Os relatórios médicos juntados nos autos, subscritos pelos Médicos Cristina Gama e Marco Aurélio E. Fonseca, indicam que a apelada, além de sofrer de obesidade grau II, estando com 90kg, altura 1.52m, IMC de 38,95kg/m2 e realizar tratamentos há 02 (dois) anos sem êxito na tentativa de perda de peso, também apresenta comorbidades, quais sejam: dislipidemia, asma, esteatose hepática difusa leve, colecistectomia prévia e limitações nas atividades laborais.
Em razão disso, há expressa indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico Gastroplastia, diante do seu quadro de inúmeras patologias que agravam a sua qualidade de vida.
Diante destas patologias, justificável a realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela urgência que o caso necessita, de modo que o tratamento deve ser custeado pelo Plano de Saúde.
Não é razoável que, perante o quadro de diversas patologias da agravante, seja necessário alcançar o IMC de 40kg/m2 para só então o procedimento ser concedido pela apelante, ainda mais quando há prescrição médica indicando a realização da cirurgia.
Cumpre registrar que a apelada preenche os requisitos da Resolução Normativa no 338/2013 da ANS, pois possui entre 18 e 65 anos, não obteve êxito em tratamentos clínicos em dois anos e apresenta obesidade associada com comorbidades, de maneira que impertinente a negativa do Plano de Saúde na negativa de autorização do procedimento.
Na própria negativa da apelante consta que a cirurgia será coberta se o paciente tiver entre 18 e 65 anos e IMC entre 35kg/m2 e 39,9kg/m2 com comorbidades, citando, inclusive, a dislipidemia como uma das comorbidades, patologia que a autora é acometida, conforme Relatório Médico acostado aos autos, além de outras, como asma, esteatose hepática difusa leve, colecistectomia prévia e limitações nas atividades laborais. (...)” (g.n)
Logo, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido nesse aspecto enseja o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na destacada súmula, conforme o entendimento do STJ:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do procedimento cirúrgico da beneficiária (gastroplastia). Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A discussão acerca do preenchimento ou não dos requisitos para realização da cirurgia (o que, em tese, tornaria legítima a negativa de cobertura) reclama a reapreciação do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável no âmbito do julgamento de recurso especial, em razão do óbice inserto na Súmula 7/STJ. 3. Agravo regimental desprovido.
(STJ - AgRg no AREsp: 427088 DF 2013/0372025-2, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 03/04/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2014) (g.n)
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
A partir dessas premissas, é incabível a revisão do entendimento adotado pela Câmara de origem, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que obsta a admissão do recurso.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a alegada violação aos artigos 186 e 927 do Código Civil está amparada na assertiva de que deve ser afastada a condenação por danos morais, pois a negativa para a cirurgia pretendida se baseou em cláusula contratual e na legislação em vigência.
Nesse aspecto, consignou-se no aresto recorrido:
“(...) Sobre a compensação por dano moral, configurada na espécie, pois, “embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).
A negativa foi injusta e não no exercício regular do direito, sem se considerar as comorbidades que afligem o paciente, que já se encontrava fragilizado, tendo de se socorrer ao Judiciário para a resolução da pendência, até agora em negativa, de modo que, certamente, isto ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano e atinge a personalidade do indivíduo (...)”.
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ.
Confira-se:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 83/STJ. 2. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça perfilha o entendimento de que, "conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". Precedentes. 2. Esta Corte Superior somente modifica o valor da indenização por danos morais quando o montante se mostrar ínfimo ou exorbitante, destoando dos padrões de razoabilidade ou proporcionalidade, o que não se verifica no caso em tela. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1511320 PR 2019/0154718-7, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 09/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2019) (g.n)
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
Ademais, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido acerca do preenchimento dos requisitos ensejadores da responsabilidade civil demandaria o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na súmula 7 do STJ.
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça