Tribunal: TJMT
Processo: 1010258-82.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-21
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1010258-82.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MARIA ALZIRA ARRUDA BARROSO
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 95353969):
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA TORÁCICA PARA RETIRADA DE PULMÃO DIREITO, EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO, ANTE O RISCO DE VIDA DA PACIENTE, QUE SUBMETIDA A QUASE 01 (UM) ANO DE TRATAMENTO PARA MICROBACTÉRIA NÃO TUBERCULOSA, APRESENTOU PIORA CLÍNICA E EVOLUÇÃO INSATISFATÓRIA – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) E CUSTEIO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS – NÃO APLICAÇÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ). O princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas. A cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, em caso de comprovada urgência do tratamento e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, deve se dar de forma integral. O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura. Os honorários advocatícios arbitrados, em observância aos critérios impostos pelo art. 85 do CPC, mostram-se adequados ao caso.
(TJ-MT 10102588220198110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021)
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelações cíveis, propostas por ambas as partes, que deu parcial provimento ao recurso de Maria Alzira Arruda Barroso para ratificar a decisão liminar que determinou que a requerida/segunda apelante autorize e custeie a internação da autora/primeira apelante em hospital de alto custo, no caso, o Hospital Sírio Libanês, com o custeio integral dos valores e deu parcial provimento ao recurso de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
A parte recorrente alega, além da divergência jurisprudencial, violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil, e ao artigo 12, inciso II, alínea “e” da Lei 9.656/98, ao argumento de que “(...) não há como impor à Unimed Cuiabá a obrigatoriedade ao custeio integral do tratamento realizado em hospitais de alto custo, fora da área de abrangência do contrato, em razão da expressa exclusão contratual (...)”.
Aduz que “(...) mesmo que o tratamento seja caracterizado como de urgência e emergência, o plano de saúde somente deve custear o tratamento em hospital não credenciado, caso não exista hospital credenciado apto a realizar o tratamento, o que não é o caso. (...)”.
Recurso tempestivo (id 101509462) e preparado (id 101492980).
Contrarrazões apresentadas (id 104628984).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Pressupostos satisfeitos
Como se vê do relatório, o acórdão recorrido deu parcial provimento ao recurso da autora para determinar que a ré autorize a internação para a cirurgia a ser realizada em hospital de alto custo, com o custeio integral dos valores relativos ao procedimento.
In casu, a parte recorrente suscita a violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil, e artigo 12, inciso II, alínea “e” da Lei 9.656/98, ao argumento de que “(...) não há como impor à Unimed Cuiabá a obrigatoriedade ao custeio integral do tratamento realizado em hospitais de alto custo, fora da área de abrangência do contrato, em razão da expressa exclusão contratual (...)”.
Aduz que “(...) mesmo que o tratamento seja caracterizado como de urgência e emergência, o plano de saúde somente deve custear o tratamento em hospital não credenciado, caso não exista hospital credenciado apto a realizar o tratamento, o que não é o caso. (...)”.
Quanto a esse ponto, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) Como visto, a parte autora enfrentando enfermidade buscou inicialmente o tratamento no Hospital São Mateus em Cuiabá, complexo conveniado com a Unimed, contudo, devido ao seu delicadíssimo estado de saúde, foi recomendada uma imediata transferência para o Centro Especializado em cirurgias torácicas, pelo médico assistente, que lhe acompanhava, tendo em conta a ineficiência do tratamento e a piora do quadro clínico, inclusive, com risco de vir a óbito.
Em sua defesa, a operadora do plano de saúde aduz que a concessão de tratamentos a serem realizados em hospitais que não pertencem a rede credenciada, de tabela própria/alto custo, contraria o princípio constitucional da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ofende o princípio do ato jurídico perfeito, tendo em vista que do plano de saúde contratado não contempla os nosocômios em questão e, ainda, pelo fato de que de possuir rede e profissionais aptos para realização do tratamento requestado pela autora, não estando, portanto, obrigada a custear os valores do tratamento a que foi submetida a autora.
Todavia, esta não fez prova de que buscou auxiliar a parte autora em seu tratamento, encaminhando-a para algum centro médico habilitado e capacitado para proceder com a cirurgia recomendada pelo médico assistente na cidade de São Paulo/SP, ao tempo da indicação.
Portanto, devido à urgência e emergência quanto ao tratamento indicado pelo médico assistente e da falta de opções na rede conveniada, a recusa não se justifica, sendo devido o custeio pelo plano de saúde de todas as despesas dos procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde da segurada, mesmo que realizados em hospital de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura.
Pela mesma razão, não justifica dizer que a internação da paciente em hospital situado na capital paulista de renome, Hospital Sírio Libanês, se deu pela sua livre escolha, de seus familiares ou dos médicos que a atenderam, mas decorreu unicamente da necessidade do seu estado clínico (urgência/emergência) e da falta de indicação pela Unimed de hospitais e profissionais de sua rede conveniada. (...)”. (g.n)
Nesse contexto, impende salientar que, por oportunidade do julgamento do EAREsp 1459849, o STJ consolidou o entendimento de que a operadora do plano de saúde só está obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento.
Além disso, ao enfrentar a matéria em recente julgado, o STJ adotou o entendimento de que mesmo nos casos excepcionais, o reembolso das despesas deve se limitar aos valores constantes da tabela de preços da operadora.
Confira-se:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.
(STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020)
PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO.
1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral.
5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões.
6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido.
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021) (g.n)
Com efeito, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ).
Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1010258-82.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MARIA ALZIRA ARRUDA BARROSO
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 95353969):
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA TORÁCICA PARA RETIRADA DE PULMÃO DIREITO, EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO, ANTE O RISCO DE VIDA DA PACIENTE, QUE SUBMETIDA A QUASE 01 (UM) ANO DE TRATAMENTO PARA MICROBACTÉRIA NÃO TUBERCULOSA, APRESENTOU PIORA CLÍNICA E EVOLUÇÃO INSATISFATÓRIA – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) E CUSTEIO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS – NÃO APLICAÇÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ). O princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas. A cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, em caso de comprovada urgência do tratamento e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, deve se dar de forma integral. O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura. Os honorários advocatícios arbitrados, em observância aos critérios impostos pelo art. 85 do CPC, mostram-se adequados ao caso.
(TJ-MT 10102588220198110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021)
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelações cíveis, propostas por ambas as partes, que deu parcial provimento ao recurso de Maria Alzira Arruda Barroso para ratificar a decisão liminar que determinou que a requerida/segunda apelante autorize e custeie a internação da autora/primeira apelante em hospital de alto custo, no caso, o Hospital Sírio Libanês, com o custeio integral dos valores e deu parcial provimento ao recurso de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
A parte recorrente alega, além da divergência jurisprudencial, violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil, e ao artigo 12, inciso II, alínea “e” da Lei 9.656/98, ao argumento de que “(...) não há como impor à Unimed Cuiabá a obrigatoriedade ao custeio integral do tratamento realizado em hospitais de alto custo, fora da área de abrangência do contrato, em razão da expressa exclusão contratual (...)”.
Aduz que “(...) mesmo que o tratamento seja caracterizado como de urgência e emergência, o plano de saúde somente deve custear o tratamento em hospital não credenciado, caso não exista hospital credenciado apto a realizar o tratamento, o que não é o caso. (...)”.
Recurso tempestivo (id 101509462) e preparado (id 101492980).
Contrarrazões apresentadas (id 104628984).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Pressupostos satisfeitos
Como se vê do relatório, o acórdão recorrido deu parcial provimento ao recurso da autora para determinar que a ré autorize a internação para a cirurgia a ser realizada em hospital de alto custo, com o custeio integral dos valores relativos ao procedimento.
In casu, a parte recorrente suscita a violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil, e artigo 12, inciso II, alínea “e” da Lei 9.656/98, ao argumento de que “(...) não há como impor à Unimed Cuiabá a obrigatoriedade ao custeio integral do tratamento realizado em hospitais de alto custo, fora da área de abrangência do contrato, em razão da expressa exclusão contratual (...)”.
Aduz que “(...) mesmo que o tratamento seja caracterizado como de urgência e emergência, o plano de saúde somente deve custear o tratamento em hospital não credenciado, caso não exista hospital credenciado apto a realizar o tratamento, o que não é o caso. (...)”.
Quanto a esse ponto, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) Como visto, a parte autora enfrentando enfermidade buscou inicialmente o tratamento no Hospital São Mateus em Cuiabá, complexo conveniado com a Unimed, contudo, devido ao seu delicadíssimo estado de saúde, foi recomendada uma imediata transferência para o Centro Especializado em cirurgias torácicas, pelo médico assistente, que lhe acompanhava, tendo em conta a ineficiência do tratamento e a piora do quadro clínico, inclusive, com risco de vir a óbito.
Em sua defesa, a operadora do plano de saúde aduz que a concessão de tratamentos a serem realizados em hospitais que não pertencem a rede credenciada, de tabela própria/alto custo, contraria o princípio constitucional da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ofende o princípio do ato jurídico perfeito, tendo em vista que do plano de saúde contratado não contempla os nosocômios em questão e, ainda, pelo fato de que de possuir rede e profissionais aptos para realização do tratamento requestado pela autora, não estando, portanto, obrigada a custear os valores do tratamento a que foi submetida a autora.
Todavia, esta não fez prova de que buscou auxiliar a parte autora em seu tratamento, encaminhando-a para algum centro médico habilitado e capacitado para proceder com a cirurgia recomendada pelo médico assistente na cidade de São Paulo/SP, ao tempo da indicação.
Portanto, devido à urgência e emergência quanto ao tratamento indicado pelo médico assistente e da falta de opções na rede conveniada, a recusa não se justifica, sendo devido o custeio pelo plano de saúde de todas as despesas dos procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde da segurada, mesmo que realizados em hospital de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura.
Pela mesma razão, não justifica dizer que a internação da paciente em hospital situado na capital paulista de renome, Hospital Sírio Libanês, se deu pela sua livre escolha, de seus familiares ou dos médicos que a atenderam, mas decorreu unicamente da necessidade do seu estado clínico (urgência/emergência) e da falta de indicação pela Unimed de hospitais e profissionais de sua rede conveniada. (...)”. (g.n)
Nesse contexto, impende salientar que, por oportunidade do julgamento do EAREsp 1459849, o STJ consolidou o entendimento de que a operadora do plano de saúde só está obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento.
Além disso, ao enfrentar a matéria em recente julgado, o STJ adotou o entendimento de que mesmo nos casos excepcionais, o reembolso das despesas deve se limitar aos valores constantes da tabela de preços da operadora.
Confira-se:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.
(STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020)
PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO.
1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral.
5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões.
6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido.
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021) (g.n)
Com efeito, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ).
Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça