Tribunal: TJMT
Processo: 1018656-73.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-22
Data de publicação: 2021-10-22

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1018656-73.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 3a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais n.o 1031630-19.2021.8.11.0041 proposta por SITO TRANSPORTES LTDA.-ME e pela criança M.S.F., representado por sua genitora GABRIELA CRISTINA TORTOLA DA SILVA, deferiu a tutela de urgência pleiteada pelos Agravados e determinou que a Agravante suspenda a cobrança da coparticipação referente ao tratamento médico realizado em razão de decisão judicial proferida nos autos n.o 1049743-89.2019.811.0041.
Ademais, determinou que a Agravante se abstenha de suspender atendimento ao plano de saúde referente ao contrato n.o 43900103, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 350.000,00 (trezentos e cinquenta mil reais).
Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que a cobrança de coparticipação é legítima, eis que assegurada por cláusula contratual previamente fixada entre as partes.
Afirma que a terapia pelo método ABA solicitada pelos Agravados, em especial pela criança M.S.F., e determinada na Ação de Obrigação de Fazer n.o 1049743-89.2019.811.0041, não consta no rol de procedimentos da ANS.
Sustenta que, inobstante à determinação judicial autorizando os tratamentos médicos descritos na Exordial, quais sejam: fonoaudiólogo com formação em ABA, terapia ocupacional especialista em sensorial e psicólogo com formação em ABA, não consta proibição de cobrança de coparticipação, e sequer houve questionamento acerca dessa cláusula.
Ressalta que “a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e também por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida”.
Segue argumentando que o plano de saúde contratado, na modalidade de coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar, quando utilizado.
Aduz que a cobrança de coparticipação visa o equilíbrio contratual entre os contratantes, e está legalmente prevista na Lei 9.656/98, bem como na Resolução Normativa n.o 465/2021.
Por fim, afirma que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, pois não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento médico escolhido pelos Agravados, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. Decido.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019, inciso I, do Código de Ritos dispõe sobre a possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
O parágrafo único do artigo 995 do mesmo diploma legal estabelece que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca o imediato sobrestamento da tutela concedida à Recorrida.
Ressai dos autos originários que a menor Agravada é beneficiária do plano de saúde denominado “UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA, registrado sob o número 056.439000032330.8 (ID. 105734477), cujo contrato original fora entabulado entre a Agravante e o 1o Agravado.
Após ser diagnosticada com transtorno do espectro de autismo, fora-lhe recomendado o tratamento com psicólogo comportamental especialista ABA, fonoaudiólogo especialista em ABA, terapeuta ocupacional especialista em reintegração sensorial.
Em que pese às recomendações médicas, a Agravante negou autorização/custeio dos tratamentos acima descritos.
Diante da negativa, a Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no 1049743-89.2019.8.11.0041, em trâmite na 5a Vara Cível da Comarca da Capital, no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura do tratamento com fonoaudiólogo com formação em ABA, terapia ocupacional especialista em sensorial e psicólogo com formação em ABA. A tutela de urgência foi deferida naquela demanda. Abaixo transcrevo o dispositivo da decisão:
Com estas considerações e fundamentos, DEFIRO A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, e determino à ré que custeie todo o tratamento receitado de forma individual, contínua e por tempo indeterminado de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial, em especial as consultas médicas mensais com a Psiquiatra da Infância e Adolescência – Dra. Luana Frick, bem como as terapias de fonoaudiologia (3 vezes na semana); terapia ocupacional especialista em sensorial (3 vezes na semana), terapia comportamental especializado em ABA (20 horas por semana), no prazo razoável de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.
Da leitura da parte transcrita, não consta proibição de cobrança de coparticipação, assim como também não há no decisum qualquer determinação para que a Agravante tenha que custear os tratamentos médicos solicitados de forma diversa do que consta no contrato.
Ressalto que o plano de saúde contratado pela Recorrida é na modalidade de coparticipação, cujo modelo contratual estabelece que a segurada/consumidora deve compartilhar com a seguradora/prestadora de serviço uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar, e nesses casos o preço da mensalidade é menor justamente por que cada uma das partes tem obrigação de arcar com parte dos custos.
Sob esta perspectiva, observo que a seguradora/Agravante cumpriu o que lhe foi determinado na decisão proferida na ação de Obrigação de Fazer n.o 1049743-89.2019.811.0041, eis que custeou/autorizou os tratamentos médicos descritos na exordial.
Todavia, como mencionado alhures, o contrato de plano de saúde objeto da controvérsia foi celebrado na modalidade de coparticipação e, por força de cláusula contratual vigente, ao menos em tese e até prova em contrário, a Agravada deve custear/compartilhar com a Agravante os custos dos tratamentos prescritos, sob pena de a seguradora/Recorrente arcar com despesas superiores ao que foi contratado.
Portanto, nesta análise perfunctória do feito, tenho como desarrazoado direcionar o custeio do porcentual de coparticipação para a Recorrente, eis que tal obrigação foi contratualmente assumida pela Agravada.
Com base nessas assertivas, ad cautelam, entendo pertinente sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental, a fim de que a matéria seja objeto de análise mais aprofundada pelo Colegiado desta 2.a Câmara de Direito Privado, à luz do contraditório.
À vista do exposto, por vislumbrar preenchidos os pressupostos autorizadores para a concessão da medida liminar, é de rigor o deferimento da suspensividade.
Por tais considerações, defiro efeito suspensivo ao recurso e sobresto o cumprimento da decisão objurgada até o julgamento do mérito deste Instrumental.
Comunique-se ao Juiz da causa.
Dê-se vista ao representante do Parquet.
Intime-se a Agravado para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 22 de outubro de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1018656-73.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 3a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais n.o 1031630-19.2021.8.11.0041 proposta por SITO TRANSPORTES LTDA.-ME e pela criança M.S.F., representado por sua genitora GABRIELA CRISTINA TORTOLA DA SILVA, deferiu a tutela de urgência pleiteada pelos Agravados e determinou que a Agravante suspenda a cobrança da coparticipação referente ao tratamento médico realizado em razão de decisão judicial proferida nos autos n.o 1049743-89.2019.811.0041.
Ademais, determinou que a Agravante se abstenha de suspender atendimento ao plano de saúde referente ao contrato n.o 43900103, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 350.000,00 (trezentos e cinquenta mil reais).
Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que a cobrança de coparticipação é legítima, eis que assegurada por cláusula contratual previamente fixada entre as partes.
Afirma que a terapia pelo método ABA solicitada pelos Agravados, em especial pela criança M.S.F., e determinada na Ação de Obrigação de Fazer n.o 1049743-89.2019.811.0041, não consta no rol de procedimentos da ANS.
Sustenta que, inobstante à determinação judicial autorizando os tratamentos médicos descritos na Exordial, quais sejam: fonoaudiólogo com formação em ABA, terapia ocupacional especialista em sensorial e psicólogo com formação em ABA, não consta proibição de cobrança de coparticipação, e sequer houve questionamento acerca dessa cláusula.
Ressalta que “a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e também por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida”.
Segue argumentando que o plano de saúde contratado, na modalidade de coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar, quando utilizado.
Aduz que a cobrança de coparticipação visa o equilíbrio contratual entre os contratantes, e está legalmente prevista na Lei 9.656/98, bem como na Resolução Normativa n.o 465/2021.
Por fim, afirma que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, pois não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento médico escolhido pelos Agravados, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. Decido.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019, inciso I, do Código de Ritos dispõe sobre a possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
O parágrafo único do artigo 995 do mesmo diploma legal estabelece que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca o imediato sobrestamento da tutela concedida à Recorrida.
Ressai dos autos originários que a menor Agravada é beneficiária do plano de saúde denominado “UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA, registrado sob o número 056.439000032330.8 (ID. 105734477), cujo contrato original fora entabulado entre a Agravante e o 1o Agravado.
Após ser diagnosticada com transtorno do espectro de autismo, fora-lhe recomendado o tratamento com psicólogo comportamental especialista ABA, fonoaudiólogo especialista em ABA, terapeuta ocupacional especialista em reintegração sensorial.
Em que pese às recomendações médicas, a Agravante negou autorização/custeio dos tratamentos acima descritos.
Diante da negativa, a Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no 1049743-89.2019.8.11.0041, em trâmite na 5a Vara Cível da Comarca da Capital, no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura do tratamento com fonoaudiólogo com formação em ABA, terapia ocupacional especialista em sensorial e psicólogo com formação em ABA. A tutela de urgência foi deferida naquela demanda. Abaixo transcrevo o dispositivo da decisão:
Com estas considerações e fundamentos, DEFIRO A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, e determino à ré que custeie todo o tratamento receitado de forma individual, contínua e por tempo indeterminado de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial, em especial as consultas médicas mensais com a Psiquiatra da Infância e Adolescência – Dra. Luana Frick, bem como as terapias de fonoaudiologia (3 vezes na semana); terapia ocupacional especialista em sensorial (3 vezes na semana), terapia comportamental especializado em ABA (20 horas por semana), no prazo razoável de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.
Da leitura da parte transcrita, não consta proibição de cobrança de coparticipação, assim como também não há no decisum qualquer determinação para que a Agravante tenha que custear os tratamentos médicos solicitados de forma diversa do que consta no contrato.
Ressalto que o plano de saúde contratado pela Recorrida é na modalidade de coparticipação, cujo modelo contratual estabelece que a segurada/consumidora deve compartilhar com a seguradora/prestadora de serviço uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar, e nesses casos o preço da mensalidade é menor justamente por que cada uma das partes tem obrigação de arcar com parte dos custos.
Sob esta perspectiva, observo que a seguradora/Agravante cumpriu o que lhe foi determinado na decisão proferida na ação de Obrigação de Fazer n.o 1049743-89.2019.811.0041, eis que custeou/autorizou os tratamentos médicos descritos na exordial.
Todavia, como mencionado alhures, o contrato de plano de saúde objeto da controvérsia foi celebrado na modalidade de coparticipação e, por força de cláusula contratual vigente, ao menos em tese e até prova em contrário, a Agravada deve custear/compartilhar com a Agravante os custos dos tratamentos prescritos, sob pena de a seguradora/Recorrente arcar com despesas superiores ao que foi contratado.
Portanto, nesta análise perfunctória do feito, tenho como desarrazoado direcionar o custeio do porcentual de coparticipação para a Recorrente, eis que tal obrigação foi contratualmente assumida pela Agravada.
Com base nessas assertivas, ad cautelam, entendo pertinente sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental, a fim de que a matéria seja objeto de análise mais aprofundada pelo Colegiado desta 2.a Câmara de Direito Privado, à luz do contraditório.
À vista do exposto, por vislumbrar preenchidos os pressupostos autorizadores para a concessão da medida liminar, é de rigor o deferimento da suspensividade.
Por tais considerações, defiro efeito suspensivo ao recurso e sobresto o cumprimento da decisão objurgada até o julgamento do mérito deste Instrumental.
Comunique-se ao Juiz da causa.
Dê-se vista ao representante do Parquet.
Intime-se a Agravado para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 22 de outubro de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora