Tribunal: TJMT
Processo: 1006492-76.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-04-28

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1006492-76.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante : JOÃO LUCAS DA SILVA OLIVEIRA
Agravada : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Número do Protocolo: 1006492-76.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por JOÃO LUCAS DA SILVA OLIVEIRA, representado por sua mãe GECIANE BARBOSA DE OLIVEIRA, contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Pedido de Indenização Por Danos Morais e Materiais” (Proc. no 1006640- 61.2021.8.11.0041), ajuizada pelo agravante contra a UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que autorize/custeie “todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, conforme laudo médico (Terapia Comportamental pelo Método ABA, associada à Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Equoterapia e Musicoterapia), sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 30 mil”, ressalvando, porém, que “o custeio desse tratamento, deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida” (cf. Id. no 83834992 – pág. 101/104).
O agravante sustenta a necessidade de concessão da tutela de urgência pleiteada em sua integralidade, isto é, nos exatos termos da prescrição médica e sem qualquer limitação ao dever da ré de custear o tratamento prescrito, na medida em que é garantido ao paciente diagnosticado com autismo a cobertura completa do tratamento multidisciplinar especializado, por tempo indeterminado, inclusive, se for o caso, fora da rede credenciada quando não houver profissionais especializados em seu quadro, não cabendo à operadora do plano de saúde “impor restrições à continuidade do tratamento iniciado em clínica estruturada para oferecer o melhor atendimento indicado pelo especialista que acompanha o paciente, ainda que o estabelecimento/terapeuta não seja credenciado pela operadora do plano de saúde, sob pena de colocar em risco a vida da criança de 02 anos e frustrar a própria finalidade do contrato, com a consequente violação do Estatuto da Criança e do Adolescente e os preceitos estabelecidos na Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista”, pelo que pede o provimento do recurso para que, reformada a decisão agravada, seja determinado “que a agravada custeie todo tratamento (...) de forma integral e ilimitada com os especialistas necessários mesmo que não estejam na rede credenciada”; de imediato, pede a antecipação dos efeitos da pretensão recursal (cf. Id. no 83834991).
É o relatório.
Pontuo que a decisão ora agravada também é objeto de impugnação recursal nos autos do RAI no 1004727-70.2021.8.11.0000, interposto anteriormente pela ré, aqui agravada, Unimed Cuiabá, onde, em caráter liminar, foi concedido efeito suspensivo ao recurso, e, por consequência, sobrestado todos os efeitos da decisão deferitória de parte do pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor/agravante, circunstância que, ao menos por ora, prejudica e dispensa a análise da tutela de urgência recursal pleiteada nestes autos, até porque os motivos lá assentados à concessão do efeito suspensivo, aqui, servem exatamente para fundamentar o indeferimento do pedido de antecipação da tutela recursal, como se verifica dos seguintes excertos dos fundamentos decisórios:
“Verifica-se, pois, que a r. decisão agravada adota como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não tem caráter taxativo, sendo, portanto, ilícita/abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico, mesmo não estando listado no aludido rol.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ proclamou orientação diametralmente oposta a esta, consolidando o entendimento de que esse rol da ANS é taxativo, não sendo possível, portanto, cobertura de atendimentos/procedimentos não contemplados no dito rol.
A propósito:
‘EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que: É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.’ (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA)
Assim, contraposto o fundamento pretoriano que dá sustentação à decisão agravada à nova orientação consagrada pelo STJ, não se pode qualificar de ilícita e abusiva a negativa de custeio de tratamentos indicados ao autor/agravado situados fora da lista da ANS, pois, segundo o Tribunal da Cidadania, tão-somente aqueles albergados no bendito rol terão cobertura obrigatória.
Por outro lado, destaco que, no caso, a “Cláusula I – OBJETO” do contrato entre as partes prevê expressamente que a UNIMED se obrigação à “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1o, da Lei no 9.656/98, bem como de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 338/2013 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, no Estado de Mato Grosso”, ou seja, o príprio contrato, em princípio, restringe a cobertura apenas aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o principal fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Ids. no 80502460 - pág. 15 e no 80502464 - pág. 1 - grifei).
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, considerando que o próprio contrato vincula a cobertura à expressa previsão do tratamento ao dito rol, ou seja, prevê que somente serão custeados os procedimentos incluídos na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória, então, sem dúvida, a decisão agravada não se sustenta, pois, não havendo probabilidade do alegado direito ao custeio de tratamentos pelo Método ABA, não incluso no Rol da ANS, e não sendo possível acoimar de ilegal a negativa manifestada pela Operadora do Plano de Saúde, não estão preenchidos os requisitos necessários à antecipação da tutela.”
Pelo exposto, admito a interposição recursal tal como efetivada, pelo que recebo e autorizo o processamento do agravo de instrumento, mas INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Após, à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 28 de abril de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1006492-76.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante : JOÃO LUCAS DA SILVA OLIVEIRA
Agravada : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Número do Protocolo: 1006492-76.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por JOÃO LUCAS DA SILVA OLIVEIRA, representado por sua mãe GECIANE BARBOSA DE OLIVEIRA, contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Pedido de Indenização Por Danos Morais e Materiais” (Proc. no 1006640- 61.2021.8.11.0041), ajuizada pelo agravante contra a UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que autorize/custeie “todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, conforme laudo médico (Terapia Comportamental pelo Método ABA, associada à Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Equoterapia e Musicoterapia), sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 30 mil”, ressalvando, porém, que “o custeio desse tratamento, deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida” (cf. Id. no 83834992 – pág. 101/104).
O agravante sustenta a necessidade de concessão da tutela de urgência pleiteada em sua integralidade, isto é, nos exatos termos da prescrição médica e sem qualquer limitação ao dever da ré de custear o tratamento prescrito, na medida em que é garantido ao paciente diagnosticado com autismo a cobertura completa do tratamento multidisciplinar especializado, por tempo indeterminado, inclusive, se for o caso, fora da rede credenciada quando não houver profissionais especializados em seu quadro, não cabendo à operadora do plano de saúde “impor restrições à continuidade do tratamento iniciado em clínica estruturada para oferecer o melhor atendimento indicado pelo especialista que acompanha o paciente, ainda que o estabelecimento/terapeuta não seja credenciado pela operadora do plano de saúde, sob pena de colocar em risco a vida da criança de 02 anos e frustrar a própria finalidade do contrato, com a consequente violação do Estatuto da Criança e do Adolescente e os preceitos estabelecidos na Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista”, pelo que pede o provimento do recurso para que, reformada a decisão agravada, seja determinado “que a agravada custeie todo tratamento (...) de forma integral e ilimitada com os especialistas necessários mesmo que não estejam na rede credenciada”; de imediato, pede a antecipação dos efeitos da pretensão recursal (cf. Id. no 83834991).
É o relatório.
Pontuo que a decisão ora agravada também é objeto de impugnação recursal nos autos do RAI no 1004727-70.2021.8.11.0000, interposto anteriormente pela ré, aqui agravada, Unimed Cuiabá, onde, em caráter liminar, foi concedido efeito suspensivo ao recurso, e, por consequência, sobrestado todos os efeitos da decisão deferitória de parte do pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor/agravante, circunstância que, ao menos por ora, prejudica e dispensa a análise da tutela de urgência recursal pleiteada nestes autos, até porque os motivos lá assentados à concessão do efeito suspensivo, aqui, servem exatamente para fundamentar o indeferimento do pedido de antecipação da tutela recursal, como se verifica dos seguintes excertos dos fundamentos decisórios:
“Verifica-se, pois, que a r. decisão agravada adota como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não tem caráter taxativo, sendo, portanto, ilícita/abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico, mesmo não estando listado no aludido rol.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ proclamou orientação diametralmente oposta a esta, consolidando o entendimento de que esse rol da ANS é taxativo, não sendo possível, portanto, cobertura de atendimentos/procedimentos não contemplados no dito rol.
A propósito:
‘EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que: É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.’ (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA)
Assim, contraposto o fundamento pretoriano que dá sustentação à decisão agravada à nova orientação consagrada pelo STJ, não se pode qualificar de ilícita e abusiva a negativa de custeio de tratamentos indicados ao autor/agravado situados fora da lista da ANS, pois, segundo o Tribunal da Cidadania, tão-somente aqueles albergados no bendito rol terão cobertura obrigatória.
Por outro lado, destaco que, no caso, a “Cláusula I – OBJETO” do contrato entre as partes prevê expressamente que a UNIMED se obrigação à “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1o, da Lei no 9.656/98, bem como de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 338/2013 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, no Estado de Mato Grosso”, ou seja, o príprio contrato, em princípio, restringe a cobertura apenas aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o principal fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Ids. no 80502460 - pág. 15 e no 80502464 - pág. 1 - grifei).
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, considerando que o próprio contrato vincula a cobertura à expressa previsão do tratamento ao dito rol, ou seja, prevê que somente serão custeados os procedimentos incluídos na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória, então, sem dúvida, a decisão agravada não se sustenta, pois, não havendo probabilidade do alegado direito ao custeio de tratamentos pelo Método ABA, não incluso no Rol da ANS, e não sendo possível acoimar de ilegal a negativa manifestada pela Operadora do Plano de Saúde, não estão preenchidos os requisitos necessários à antecipação da tutela.”
Pelo exposto, admito a interposição recursal tal como efetivada, pelo que recebo e autorizo o processamento do agravo de instrumento, mas INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Após, à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 28 de abril de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator