Tribunal: TJMT
Processo: 0000762-48.2019.8.11.0008
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-01-13
Data de publicação: 2021-01-13

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0000762-48.2019.8.11.0008
RECORRENTE: A P L – REPRESENTADO POR DANIELE OENNING PADILHA
RECORRIDO: UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (id 67222963) interposto por com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 63241986):
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTELIGÊNCIA DO VERBETE SUMULAR N° 469 DO STJ - PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO – PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA - RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – REEMBOLSO DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES NA FORMA SIMPLES – AUSENTE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ – HONORÁRIOS MANTIDOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO ADESIVO DESPROVIDO.
De acordo com a Súmula 469 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde.
É indevida a recusa de cobertura de procedimento da operadora do plano de saúde quando comprovada a emergência/urgência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A mera recusa da operadora do plano de saúde de cobrir determinado tratamento, decorrente de interpretação contratual não configura ato ilícito a ensejar reparação por danos morais, principalmente quando não demonstrado nenhum gravame às condições de saúde do beneficiário, tampouco que ele tenha vivido um verdadeiro abalo de ordem moral, que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua reputação e/ou a imagem.
A condenação a título de indenização por danos materiais, deve ser mantida, pois, referente ao valor despendido para realização de exames e despesas hospitalares, contudo, na forma simples, quando não comprovada a má-fé da operadora do plano de saúde. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – ApCiv n. 0000762-48.2019.8.11.0008, Relator: Des. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA, j. em 07.10.2020).
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Recurso de Apelação, aviado por UNIMED VALE DO SEPOTUBA, que reformou parcialmente a sentença proferida pelo Juízo da Vara Cível da Comarca de Barra do Bugres/MT, de forma a manter a condenação por danos materiais, determinando, todavia, a devolução dos valores pagos a título de despesas hospitalares de forma simples, e excluir a indenização por danos morais.
O recorrente alega violação ao artigo 35 – C inciso I da Lei 9.656/98, e ao artigo 42§ único da Lei 8078/90 ao argumento de que é obrigatória a cobertura securitária em casos de emergência, independente do cumprimento do período de carência. Ressalta que havendo a cobrança diante da situação em testilha, esta se revela abusiva, razão pela qual são devidas as indenizações por danos morais e materiais.
Sustenta ainda que o Tribunal de Justiça de Mato Grosso conferiu interpretação diversa ao tema, já analisado por outro Tribunal, trazendo como paradigma da divergência o decidido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios nos autos do processo no 0709878-63.2019.80.7000.
Recurso tempestivo (id 67220996) e dispensado o preparo, por se tratar o recorrente de beneficiário da justiça gratuita (id 67325458).
Contrarrazões no id 70732980.
É o relatório.
Decido.
1- Da sistemática de recursos repetitivos.
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione à questão discutida neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
2- Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Em conformidade com o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação ao artigo 35 C, inciso I, da Lei 9.656/98, artigo 42 § único do CDC, está amparada na assertiva de que há o dever por parte da Recorrida em indenizar a Recorrente por danos morais e materiais, uma vez que se negou injustificadamente a cobertura de um procedimento, o qual estaria, por determinação legal, obrigada a custear.
O acordão recorrido decidiu (id 62122960):
“No entanto, com relação aos danos morais, entendo que assiste razão a apelante, porquanto se faz necessário a presença dos requisitos mínimos para a caracterização do dever de indenizar, razão pela qual, no caso concreto, não verifiquei ilegalidade na negativa de cobertura apresentada, eis que o autor/apelado não havia ainda preenchido os requisitos para que o procedimento se mostrasse imprescindível (carência).
Ademais, da análise dos autos, não há qualquer prova de que o autor/apelado tenha vivido um verdadeiro abalo de ordem moral em razão da negativa em discussão, que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua reputação, a imagem, que poderiam justificar o dano suscitado.
Outrossim, o mero transtorno advindo da recusa do plano de saúde baseada em ausência de carência não pode ser classificado com um legítimo dano moral.
(...) Em relação a condenação a título de indenização por danos materiais, fixada em R$ 2.823,78 (dois mil, oitocentos e vinte e três reais e setenta e oito centavos), deve ser mantida, pois referente ao valor despendido para realização de exames e despesas hospitalares. Contudo, merece pequeno reparo na sentença no tocante à devolução da forma dobrada, uma vez que ausente comprovação de má-fé da operadora de plano de saúde”.
Oportuno destacar que, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre estes pontos, é imprescindível o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL (CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE A QUO. ÓBICE DA SÚMULA 07 DO STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 952.449/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 19/12/2016)
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019).
2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.
4. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020) “.
Neste esteio, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT data registrada no sistema.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0000762-48.2019.8.11.0008
RECORRENTE: A P L – REPRESENTADO POR DANIELE OENNING PADILHA
RECORRIDO: UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (id 67222963) interposto por com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 63241986):
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTELIGÊNCIA DO VERBETE SUMULAR N° 469 DO STJ - PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO – PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA - RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – REEMBOLSO DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES NA FORMA SIMPLES – AUSENTE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ – HONORÁRIOS MANTIDOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO ADESIVO DESPROVIDO.
De acordo com a Súmula 469 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde.
É indevida a recusa de cobertura de procedimento da operadora do plano de saúde quando comprovada a emergência/urgência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A mera recusa da operadora do plano de saúde de cobrir determinado tratamento, decorrente de interpretação contratual não configura ato ilícito a ensejar reparação por danos morais, principalmente quando não demonstrado nenhum gravame às condições de saúde do beneficiário, tampouco que ele tenha vivido um verdadeiro abalo de ordem moral, que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua reputação e/ou a imagem.
A condenação a título de indenização por danos materiais, deve ser mantida, pois, referente ao valor despendido para realização de exames e despesas hospitalares, contudo, na forma simples, quando não comprovada a má-fé da operadora do plano de saúde. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – ApCiv n. 0000762-48.2019.8.11.0008, Relator: Des. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA, j. em 07.10.2020).
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Recurso de Apelação, aviado por UNIMED VALE DO SEPOTUBA, que reformou parcialmente a sentença proferida pelo Juízo da Vara Cível da Comarca de Barra do Bugres/MT, de forma a manter a condenação por danos materiais, determinando, todavia, a devolução dos valores pagos a título de despesas hospitalares de forma simples, e excluir a indenização por danos morais.
O recorrente alega violação ao artigo 35 – C inciso I da Lei 9.656/98, e ao artigo 42§ único da Lei 8078/90 ao argumento de que é obrigatória a cobertura securitária em casos de emergência, independente do cumprimento do período de carência. Ressalta que havendo a cobrança diante da situação em testilha, esta se revela abusiva, razão pela qual são devidas as indenizações por danos morais e materiais.
Sustenta ainda que o Tribunal de Justiça de Mato Grosso conferiu interpretação diversa ao tema, já analisado por outro Tribunal, trazendo como paradigma da divergência o decidido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios nos autos do processo no 0709878-63.2019.80.7000.
Recurso tempestivo (id 67220996) e dispensado o preparo, por se tratar o recorrente de beneficiário da justiça gratuita (id 67325458).
Contrarrazões no id 70732980.
É o relatório.
Decido.
1- Da sistemática de recursos repetitivos.
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione à questão discutida neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
2- Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Em conformidade com o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação ao artigo 35 C, inciso I, da Lei 9.656/98, artigo 42 § único do CDC, está amparada na assertiva de que há o dever por parte da Recorrida em indenizar a Recorrente por danos morais e materiais, uma vez que se negou injustificadamente a cobertura de um procedimento, o qual estaria, por determinação legal, obrigada a custear.
O acordão recorrido decidiu (id 62122960):
“No entanto, com relação aos danos morais, entendo que assiste razão a apelante, porquanto se faz necessário a presença dos requisitos mínimos para a caracterização do dever de indenizar, razão pela qual, no caso concreto, não verifiquei ilegalidade na negativa de cobertura apresentada, eis que o autor/apelado não havia ainda preenchido os requisitos para que o procedimento se mostrasse imprescindível (carência).
Ademais, da análise dos autos, não há qualquer prova de que o autor/apelado tenha vivido um verdadeiro abalo de ordem moral em razão da negativa em discussão, que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua reputação, a imagem, que poderiam justificar o dano suscitado.
Outrossim, o mero transtorno advindo da recusa do plano de saúde baseada em ausência de carência não pode ser classificado com um legítimo dano moral.
(...) Em relação a condenação a título de indenização por danos materiais, fixada em R$ 2.823,78 (dois mil, oitocentos e vinte e três reais e setenta e oito centavos), deve ser mantida, pois referente ao valor despendido para realização de exames e despesas hospitalares. Contudo, merece pequeno reparo na sentença no tocante à devolução da forma dobrada, uma vez que ausente comprovação de má-fé da operadora de plano de saúde”.
Oportuno destacar que, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre estes pontos, é imprescindível o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL (CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE A QUO. ÓBICE DA SÚMULA 07 DO STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 952.449/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 19/12/2016)
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019).
2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.
4. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020) “.
Neste esteio, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT data registrada no sistema.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça