Tribunal: TJMT
Processo: 1034202-84.2017.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-02-17
Data de publicação: 2021-02-17

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1034202-84.2017.8.11.0041
RECORRENTE(s): CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
RECORRIDO(s):R. S. L. L. (REPRESENTADO POR OTTO LINCOLN STOCHI LIMA)
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (ID 68170476) interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID 58256983):
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE E SE TRATA DE USO DOMICILIAR – IRRELEVÂNCIA – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
1. O autor, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e/ou que não conste no rol de procedimentos da ANS e/ou seja de uso domiciliar.
2. Se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da moléstia a que está acometido (“púrpura trombocitopênica idiopática”), não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS ou por se tratar de medicamento de uso domiciliar.
3. Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.
4. No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.
(ApCiv n. 1034202-84.2017.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, data do julgamento 23.09.2020)”.
Na espécie, o recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Apelação, aviado por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, que manteve sentença preferida pelo juízo da 10a vara cível da comarca de Cuiabá, no sentido de determinar que a Recorrente custeie o medicamento “eltrombopague olamina 50mg”, para o tratamento da doença autoimune “púrpura trombocitopênica idiopática” que acomete a recorrida, bem como indenizá-la em R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.
Interpostos embargos de declaração (ID 60481975) estes foram desprovidos, conforme ID (64089453).
A Recorrente alega violação aos artigos 1.022 do CPC, 10, § 4o, da Lei 9.656/98, e 4o, III, da Lei 9.961/2000, além de divergência jurisprudencial, ao argumento de que não há obrigatoriedade por parte da Recorrente em assegurar o atendimento ao usuário quando o procedimento não está listado no rol listado pela ANS, que seria taxativo.
Recurso tempestivo (ID 68246957) e preparado (ID 68320460) .
Contrarrazões (ID 70928072).
É o relatório.
Decido.
1- Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
2- Da suposta violação ao artigo 1.022, II, do CPC
A partir da suposta ofensa ao artigo 1.022, II, do CPC, a parte recorrente alega que o órgão fracionário deste Tribunal condenou a Recorrente custear medicamento que não consta do rol de procedimentos da ANS e, portanto, sem cobertura contratual, sem debruçar-se acerca do disposto nos artigos 10, § 4o da Lei n.o 9.656/98 e artigo 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000.
No entanto, do exame do acórdão recorrido, verifica-se que a Câmara julgadora, embora não tenha citado os dispositivos ora mencionados, manifestou-se em relação ao aludido ponto, como se observa da transcrição abaixo (58256983):
“Pelo o que dos autos constam, a ré/apelante sustenta que o tratamento vindicado pelo autor, ora apelado, não tem cobertura contratual, já que o medicamento em questão, nos moldes da prescrição médica, não consta expressamente no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde.(...) Com efeito, o autor, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (ID 49469599 - Pág. 2/3), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e/ou que não conste no rol de procedimentos da ANS e/ou de uso domiciliar. (...)
Diante desse quadro, não há evidência de violação ao artigo 1.022, II, do CPC, o que conduz à inadmissão do recurso neste ponto.
3- Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ).
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer procedimentos que não se encontrem previstos pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, diante da existência de cláusula contratual nos contratos firmados, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Pelo o que dos autos constam, a ré/apelante sustenta que o tratamento vindicado pelo autor, ora apelado, não tem cobertura contratual, já que o medicamento em questão, nos moldes da prescrição médica, não consta expressamente no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde.
Todavia, razão não assiste à ré/apelante.
Isso porque, ainda que, ao caso, não se aplica as normas de direito do consumidor, tendo em vista que a ré/apelante tratar-se de uma operadora de assistência de saúde na modalidade de autogestão, haja vista o teor da Súmula de no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual prescreve que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, tal equívoco da sentenciante não altera o deslinde do julgado.
Com efeito, o autor, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (ID 49469599 - Pág. 2/3), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e/ou que não conste no rol de procedimentos da ANS e/ou de uso domiciliar. (...) Não bastasse, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.
Em outras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da moléstia a que está acometido (“púrpura trombocitopênica idiopática”), não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS ou por se tratar de medicamento de uso domiciliar, mormente quando o laudo do médico responsável aponta que a parte autora é “paciente com internações recorrentes por plaquetopenia grave, com necessidade de internação para uso de imunoglobulina. Necessita de início urgente da medicação” (ID 49469599 - Pág. 2)”.
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura que exclui tratamento prescrito que visa garantir a saúde do paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo, conforme se extrai da ementa dos seguintes julgados:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020”.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.
2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.
1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos planos de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final.
3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.
4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.
5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.
6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.
8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.
9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.
10. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp 1.639.018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos art.10§4 da Lei 9.656/98 e 4o III da Lei 9.961/2000, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido se encontra em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1034202-84.2017.8.11.0041
RECORRENTE(s): CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
RECORRIDO(s):R. S. L. L. (REPRESENTADO POR OTTO LINCOLN STOCHI LIMA)
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (ID 68170476) interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID 58256983):
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE E SE TRATA DE USO DOMICILIAR – IRRELEVÂNCIA – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
1. O autor, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e/ou que não conste no rol de procedimentos da ANS e/ou seja de uso domiciliar.
2. Se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da moléstia a que está acometido (“púrpura trombocitopênica idiopática”), não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS ou por se tratar de medicamento de uso domiciliar.
3. Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.
4. No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.
(ApCiv n. 1034202-84.2017.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, data do julgamento 23.09.2020)”.
Na espécie, o recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Apelação, aviado por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, que manteve sentença preferida pelo juízo da 10a vara cível da comarca de Cuiabá, no sentido de determinar que a Recorrente custeie o medicamento “eltrombopague olamina 50mg”, para o tratamento da doença autoimune “púrpura trombocitopênica idiopática” que acomete a recorrida, bem como indenizá-la em R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.
Interpostos embargos de declaração (ID 60481975) estes foram desprovidos, conforme ID (64089453).
A Recorrente alega violação aos artigos 1.022 do CPC, 10, § 4o, da Lei 9.656/98, e 4o, III, da Lei 9.961/2000, além de divergência jurisprudencial, ao argumento de que não há obrigatoriedade por parte da Recorrente em assegurar o atendimento ao usuário quando o procedimento não está listado no rol listado pela ANS, que seria taxativo.
Recurso tempestivo (ID 68246957) e preparado (ID 68320460) .
Contrarrazões (ID 70928072).
É o relatório.
Decido.
1- Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
2- Da suposta violação ao artigo 1.022, II, do CPC
A partir da suposta ofensa ao artigo 1.022, II, do CPC, a parte recorrente alega que o órgão fracionário deste Tribunal condenou a Recorrente custear medicamento que não consta do rol de procedimentos da ANS e, portanto, sem cobertura contratual, sem debruçar-se acerca do disposto nos artigos 10, § 4o da Lei n.o 9.656/98 e artigo 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000.
No entanto, do exame do acórdão recorrido, verifica-se que a Câmara julgadora, embora não tenha citado os dispositivos ora mencionados, manifestou-se em relação ao aludido ponto, como se observa da transcrição abaixo (58256983):
“Pelo o que dos autos constam, a ré/apelante sustenta que o tratamento vindicado pelo autor, ora apelado, não tem cobertura contratual, já que o medicamento em questão, nos moldes da prescrição médica, não consta expressamente no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde.(...) Com efeito, o autor, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (ID 49469599 - Pág. 2/3), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e/ou que não conste no rol de procedimentos da ANS e/ou de uso domiciliar. (...)
Diante desse quadro, não há evidência de violação ao artigo 1.022, II, do CPC, o que conduz à inadmissão do recurso neste ponto.
3- Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ).
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer procedimentos que não se encontrem previstos pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, diante da existência de cláusula contratual nos contratos firmados, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Pelo o que dos autos constam, a ré/apelante sustenta que o tratamento vindicado pelo autor, ora apelado, não tem cobertura contratual, já que o medicamento em questão, nos moldes da prescrição médica, não consta expressamente no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde.
Todavia, razão não assiste à ré/apelante.
Isso porque, ainda que, ao caso, não se aplica as normas de direito do consumidor, tendo em vista que a ré/apelante tratar-se de uma operadora de assistência de saúde na modalidade de autogestão, haja vista o teor da Súmula de no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual prescreve que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, tal equívoco da sentenciante não altera o deslinde do julgado.
Com efeito, o autor, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (ID 49469599 - Pág. 2/3), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e/ou que não conste no rol de procedimentos da ANS e/ou de uso domiciliar. (...) Não bastasse, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.
Em outras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da moléstia a que está acometido (“púrpura trombocitopênica idiopática”), não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS ou por se tratar de medicamento de uso domiciliar, mormente quando o laudo do médico responsável aponta que a parte autora é “paciente com internações recorrentes por plaquetopenia grave, com necessidade de internação para uso de imunoglobulina. Necessita de início urgente da medicação” (ID 49469599 - Pág. 2)”.
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura que exclui tratamento prescrito que visa garantir a saúde do paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo, conforme se extrai da ementa dos seguintes julgados:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020”.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.
2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.
1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos planos de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final.
3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.
4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.
5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.
6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.
8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.
9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.
10. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp 1.639.018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos art.10§4 da Lei 9.656/98 e 4o III da Lei 9.961/2000, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido se encontra em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.