Tribunal: TJMT
Processo: 0025932-79.2015.8.11.0002
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-06-28
Data de publicação: 2021-06-28

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0025932-79.2015.8.11.0002
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: IVAN PEDRO DA SILVA MOURA
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (id 82662966) interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 79326969):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - DEMORA EXCESSIVA QUE CONFIGURA A RECUSA INJUSTIFICADA - RESTITUIÇÃO INTEGRAL DEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar. Se o tratamento cirúrgico com profissional não credenciado não pode ser atribuído à opção do autor, mas sim à demora do plano de saúde em indicar um profissional e pela falta de profissional com aquela qualificação conveniado, a restituição do valor pago deve ser integral. A demora excessiva em dar uma resposta ao pedido de cirurgia, que caracteriza a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento prescrito em razão da urgência/emergência da situação enseja a reparação civil. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais, qual seja R$5.000,00, deve ser mantido porquanto razoável.
(TJ-MT 00259327920158110002 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 17/03/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/03/2021)
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Apelação Cível, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que condenou a ré, ora recorrente, a restituir ao autor, ora recorrido, o montante ao médico especialista buco-maxilo-facial, no valor de R$ 13.000,00 (treze mil reais), bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
A recorrente alega a violação aos artigos 6, incisos VI e VIII, 14, 47 e 51, inciso IV do CDC; artigos 421 e 422 do Código Civil; e, ainda, o artigo 12, inciso VI da Lei 9.656/98, ao argumento de que “(...) não há como impor à Unimed Cuiabá a obrigatoriedade ao custeio integral do tratamento realizado por médico não credenciado, em razão da expressa exclusão contratual (...)”.
Suscita, além da divergência jurisprudencial, a violação ao artigo 12, VI da 9.656/98, sob a alegação de que “(...) não pode o Tribunal a quo impor à operadora de planos de saúde a obrigação ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado, mesmo em se tratando de caso de urgência/emergência, devendo limitar o custeio aos valores correspondentes aos praticados pela Recorrida dentro da rede credenciada, conforme previsão legal/contratual (...)”.
Recurso tempestivo (id 82801992) e preparado (id 84409975).
Sem contrarrazões (id 87606956).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a recorrente suscita a violação aos artigos 6o, incisos VI e VIII, 14, 47 e 51, inciso IV do CDC, artigos 421 e 422 do Código Civil, e ainda, ao artigos 12, inciso VI da Lei 9.656/98, ao argumento de que “(...) não pode o Tribunal a quo impor à operadora de planos de saúde a obrigação ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado, mesmo em se tratando de caso de urgência/emergência, devendo limitar o custeio aos valores correspondentes aos praticados pela Recorrida dentro da rede credenciada, conforme previsão legal/contratual (...)”.
Neste ponto, consignou-se no acórdão impugnado que “(...) estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusa a promover a restituição do valor pago pela intervenção cirúrgica, simplesmente por ter sido realizada por profissional não credenciado, mormente quando a operadora mesmo declara que não possui um só dentista buco-maxilo-facial dentre os seus conveniados. (...)”.
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai do seguinte julgado:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDEFERIMENTO DE PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA CONSTATADA. POSSIBILIDADE. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. De acordo com a orientação jurisprudencial vigente nesta Corte Superior, pertence ao julgador a decisão acerca da conveniência e oportunidade sobre a necessidade de produção de determinado meio de prova, inexistindo cerceamento de defesa quando, mediante decisão fundamentada, indeferese pedido de dilação da instrução probatória.
2. A verificação da necessidade de produção da prova pericial requerida pela recorrente esbarra na Súmula 7/STJ.
3. Segundo o entendimento jurisprudencial do STJ, o plano de saúde deve arcar com as despesas médicas de urgência/emergência do segurado quando não for possível a utilização de serviços de estabelecimentos integrados à rede credenciada, situação atestada no caso em exame.
4. A modificação do posicionamento do Tribunal a quo acerca da inviabilidade da rede credenciada do plano de saúde para a realização do tratamento médico exige o revolvimento de fatos e provas, o que não é possível diante da incidência da Súmula 7/STJ.
5. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1699331/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020.) (g.n)
Com efeito, a destacada súmula deve ser aplicada quanto à afronta alegada, eis que os fundamentos do acórdão recorrido estão em sintonia com o pacífico entendimento do STJ.
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
Ademais, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido acerca da possibilidade de realização da cirurgia pela rede credenciada ensejaria o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na súmula 7 do STJ.
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0025932-79.2015.8.11.0002
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: IVAN PEDRO DA SILVA MOURA
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (id 82662966) interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 79326969):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - DEMORA EXCESSIVA QUE CONFIGURA A RECUSA INJUSTIFICADA - RESTITUIÇÃO INTEGRAL DEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar. Se o tratamento cirúrgico com profissional não credenciado não pode ser atribuído à opção do autor, mas sim à demora do plano de saúde em indicar um profissional e pela falta de profissional com aquela qualificação conveniado, a restituição do valor pago deve ser integral. A demora excessiva em dar uma resposta ao pedido de cirurgia, que caracteriza a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento prescrito em razão da urgência/emergência da situação enseja a reparação civil. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais, qual seja R$5.000,00, deve ser mantido porquanto razoável.
(TJ-MT 00259327920158110002 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 17/03/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/03/2021)
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Apelação Cível, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que condenou a ré, ora recorrente, a restituir ao autor, ora recorrido, o montante ao médico especialista buco-maxilo-facial, no valor de R$ 13.000,00 (treze mil reais), bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
A recorrente alega a violação aos artigos 6, incisos VI e VIII, 14, 47 e 51, inciso IV do CDC; artigos 421 e 422 do Código Civil; e, ainda, o artigo 12, inciso VI da Lei 9.656/98, ao argumento de que “(...) não há como impor à Unimed Cuiabá a obrigatoriedade ao custeio integral do tratamento realizado por médico não credenciado, em razão da expressa exclusão contratual (...)”.
Suscita, além da divergência jurisprudencial, a violação ao artigo 12, VI da 9.656/98, sob a alegação de que “(...) não pode o Tribunal a quo impor à operadora de planos de saúde a obrigação ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado, mesmo em se tratando de caso de urgência/emergência, devendo limitar o custeio aos valores correspondentes aos praticados pela Recorrida dentro da rede credenciada, conforme previsão legal/contratual (...)”.
Recurso tempestivo (id 82801992) e preparado (id 84409975).
Sem contrarrazões (id 87606956).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a recorrente suscita a violação aos artigos 6o, incisos VI e VIII, 14, 47 e 51, inciso IV do CDC, artigos 421 e 422 do Código Civil, e ainda, ao artigos 12, inciso VI da Lei 9.656/98, ao argumento de que “(...) não pode o Tribunal a quo impor à operadora de planos de saúde a obrigação ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado, mesmo em se tratando de caso de urgência/emergência, devendo limitar o custeio aos valores correspondentes aos praticados pela Recorrida dentro da rede credenciada, conforme previsão legal/contratual (...)”.
Neste ponto, consignou-se no acórdão impugnado que “(...) estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusa a promover a restituição do valor pago pela intervenção cirúrgica, simplesmente por ter sido realizada por profissional não credenciado, mormente quando a operadora mesmo declara que não possui um só dentista buco-maxilo-facial dentre os seus conveniados. (...)”.
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai do seguinte julgado:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDEFERIMENTO DE PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA CONSTATADA. POSSIBILIDADE. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. De acordo com a orientação jurisprudencial vigente nesta Corte Superior, pertence ao julgador a decisão acerca da conveniência e oportunidade sobre a necessidade de produção de determinado meio de prova, inexistindo cerceamento de defesa quando, mediante decisão fundamentada, indeferese pedido de dilação da instrução probatória.
2. A verificação da necessidade de produção da prova pericial requerida pela recorrente esbarra na Súmula 7/STJ.
3. Segundo o entendimento jurisprudencial do STJ, o plano de saúde deve arcar com as despesas médicas de urgência/emergência do segurado quando não for possível a utilização de serviços de estabelecimentos integrados à rede credenciada, situação atestada no caso em exame.
4. A modificação do posicionamento do Tribunal a quo acerca da inviabilidade da rede credenciada do plano de saúde para a realização do tratamento médico exige o revolvimento de fatos e provas, o que não é possível diante da incidência da Súmula 7/STJ.
5. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1699331/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020.) (g.n)
Com efeito, a destacada súmula deve ser aplicada quanto à afronta alegada, eis que os fundamentos do acórdão recorrido estão em sintonia com o pacífico entendimento do STJ.
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
Ademais, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido acerca da possibilidade de realização da cirurgia pela rede credenciada ensejaria o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na súmula 7 do STJ.
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça