Tribunal: TJMT
Processo: 1033153-37.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-04-30
Data de publicação: 2021-04-30

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1033153-37.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: K. E. L. P.
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (id 77702980) interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 75259483):
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT – EXCLUSÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO).
(TJ-MT 10331533720198110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de Apelação, interposta por K. E. L. P. representada por VALDEMILDES CRISTINA DIAS LIMA, que deu provimento ao recurso para reformar a sentença e determinar que a ré, ora recorrente, custeie o tratamento essencial à reabilitação ortoneurofuncional da autora, ora recorrida, conforme a solicitação de sua médica Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha.
A recorrente alega, além da divergência jurisprudencial, a violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, ao argumento de que não pode ser compelida a fornecer tratamentos e procedimentos que não constam no rol de cobertura obrigatória definido pela ANS.
Suscita a afronta aos artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, sob a alegação de que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente que a cobertura dos procedimentos se dará de acordo com o rol da ANS, de forma que não existe obrigatoriedade de cobertura para o tratamento denominado pediasuit.
Recurso tempestivo (id 77702476) e preparado (id 77848496).
Sem contrarrazões (id 81032953).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da ausência de prequestionamento (Súmulas 282 e 356 do STF)
Como é cediço, a fim de evitar a supressão de Instância, o artigo 105, inciso III, da Constituição Federal estabelece que o reexame pelo Superior Tribunal de Justiça da questão suscitada em sede de Recurso Especial é cabível quando tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, conforme estabelece a Súmula 282/STF, ao dispor que “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Com efeito, a Súmula 356/STF estabelece que “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
Assim, se houver omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, devem ser opostos embargos de declaração com a indicação precisa o ponto supostamente omisso.
Nesse sentido:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à ocorrência de ato ilícito praticado pela agravante e do consequente dano moral suportado pela agravada, em razão do cancelamento indevido do plano de saúde, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1502405 DF 2019/0135749-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/11/2019)
In casu, a alegada violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00 está amparada no argumento de que a recorrente não pode ser compelida a fornecer tratamentos e procedimentos que não constam no rol de cobertura obrigatória definido pela ANS, razão pela qual não está obrigada a custear o tratamento pretendido pela recorrida.
Contudo, verifica-se que a questão não foi abordada no aresto ora impugnado, eis que restou fundamentado nas seguintes razões:
“(...) a jurisprudência dominante se orienta no sentido de ser abusiva a negativa, pela operadora do plano de saúde, de custeio dos procedimentos e respectivos instrumentos indispensáveis ao sucesso do tratamento do conveniado, com base na inexistência ou expressa exclusão de previsão contratual, algo que confirma a probabilidade do direito sustentado pela agravada em sua petição inicial.
O Superior Tribunal de Justiça, aliás, consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Veja:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE SEGURADO ACOMETIDO POR ENFERMIDADE GRAVE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO ANTE A INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. INSURGÊNCIA DA RÉ. 1.
O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se tratar de medida de urgência ou que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente. Repele-se cláusulas contratuais dos planos de saúde com exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o paciente, aplicando o dispositivo mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47, do CDC, conforme a súmula 469 do STJ. (...). Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 855.688/GO, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 23/03/2017)
Com efeito, o contexto denota se tratar de procedimento urgente e necessário, já que a autora da demanda padece de grave paralisia cerebral.
Constata-se que no Relatório Clínico elaborado pela Dra. Paola Fadul Visnna da Cunha CRM/MT 8.110, a seguinte assertiva:
“Paciente KAMILLY EMANUELY LIMA PEREIRA com diagnóstico clínico de Síndrome de West, encefalopatia crônica não evolutiva + Síndrome Epilética apresenta quadro cinético funcional compatível a sequelas motoras, Tetraplegia espástica, cognitivo parcialmente preservado, atraso no desenvolvimento Neuropsicomotor que pode ser melhorado com a prática de terapia intensiva do Protocolo PediaSuit, onde serão trabalhadas ganho de força, descarga de peso, promover neuroplasticidade, inibir padrões neurológicos, melhora na propriocepção, estimular padrão da marcha, promover Ortostatismo entre outros benefícios que a terapia Intensiva pode oferecer, a adaptação ou não do protocolo de 80 horas mensais é feita segundo a necessidade de cada indivíduo, após avaliação e a aceitação da técnica pela paciente em questão indico a Prática de 5 vezes por semana no período de 2 horas totalizando 40horas de manutenção mensais, levando em consideração que a paciente já está em atendimento e apresentando evolução aos estímulos recebidos.” (...)”
Logo, infere-se do excerto que o acórdão recorrido restou fundamentado no entendimento de que é abusiva a negativa de custeio de procedimentos necessários ao sucesso do tratamento do conveniado, ainda que com base em inexistência ou expressa exclusão de previsão contratual.
Dessa forma, a questão relativa não obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de tratamento não previsto no rol da ANS não foi debatida, tampouco foram opostos embargos de declaração para prequestionar a matéria, o que obsta a admissão do recurso, ante a ausência de prequestionamento.
Reexame de matéria fática e de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, o que abrange a interpretação de cláusulas contratuais, por força das Súmulas 5 e 7 do STJ.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA À TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 182/STJ.
1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ).
2. Nos termos do art. 1.021, § 1o, do Código de Processo Civil/2015 e da Súmula 182/STJ, é inviável o agravo interno que deixa de atacar especificamente todos os fundamentos da decisão agravada.
3. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no AREsp 1650167/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020).
No presente caso, conforme relatado, quanto à suposta violação aos artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, a recorrente afirma que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente que a cobertura dos procedimentos se dará de acordo com o rol da ANS, de forma que não existe obrigatoriedade de cobertura para o tratamento denominado pediasuit.
Nesse aspecto, o aresto recorrido restou fundamentado nas seguintes razões:
“(...) em detida análise, é de observar que a cláusula invocada pela apelada é abusiva. Ocorre que a referida cláusula, desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente. (...)”.
Com efeito, a revisão do entendimento firmado no aresto recorrido enseja o exame dos fatos e provas dos autos, além de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas aludidas súmulas, conforme o entendimento do STJ:
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REVISÃO. INVIABILIDADE. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA No 284/STF. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação no sentido de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, porém não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença. 3. É inviável o provimento do recurso especial quando o tribunal estadual reconhece, com base nas provas dos autos, a abusividade de cláusulas limitativas contratuais lançadas em contrato de plano de saúde, haja vista os óbices descritos nas Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. É inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação quando o recurso especial deixa de indicar de modo preciso como teria ocorrido a violação legal. Aplicação da Súmula no 284/STF. 5. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1507470 SP 2019/0144170-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 09/03/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/03/2020) (g.n)
A partir dessas premissas, é insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, razão pela qual vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1033153-37.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: K. E. L. P.
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (id 77702980) interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 75259483):
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT – EXCLUSÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO).
(TJ-MT 10331533720198110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de Apelação, interposta por K. E. L. P. representada por VALDEMILDES CRISTINA DIAS LIMA, que deu provimento ao recurso para reformar a sentença e determinar que a ré, ora recorrente, custeie o tratamento essencial à reabilitação ortoneurofuncional da autora, ora recorrida, conforme a solicitação de sua médica Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha.
A recorrente alega, além da divergência jurisprudencial, a violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, ao argumento de que não pode ser compelida a fornecer tratamentos e procedimentos que não constam no rol de cobertura obrigatória definido pela ANS.
Suscita a afronta aos artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, sob a alegação de que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente que a cobertura dos procedimentos se dará de acordo com o rol da ANS, de forma que não existe obrigatoriedade de cobertura para o tratamento denominado pediasuit.
Recurso tempestivo (id 77702476) e preparado (id 77848496).
Sem contrarrazões (id 81032953).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da ausência de prequestionamento (Súmulas 282 e 356 do STF)
Como é cediço, a fim de evitar a supressão de Instância, o artigo 105, inciso III, da Constituição Federal estabelece que o reexame pelo Superior Tribunal de Justiça da questão suscitada em sede de Recurso Especial é cabível quando tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, conforme estabelece a Súmula 282/STF, ao dispor que “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Com efeito, a Súmula 356/STF estabelece que “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
Assim, se houver omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, devem ser opostos embargos de declaração com a indicação precisa o ponto supostamente omisso.
Nesse sentido:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à ocorrência de ato ilícito praticado pela agravante e do consequente dano moral suportado pela agravada, em razão do cancelamento indevido do plano de saúde, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1502405 DF 2019/0135749-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/11/2019)
In casu, a alegada violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00 está amparada no argumento de que a recorrente não pode ser compelida a fornecer tratamentos e procedimentos que não constam no rol de cobertura obrigatória definido pela ANS, razão pela qual não está obrigada a custear o tratamento pretendido pela recorrida.
Contudo, verifica-se que a questão não foi abordada no aresto ora impugnado, eis que restou fundamentado nas seguintes razões:
“(...) a jurisprudência dominante se orienta no sentido de ser abusiva a negativa, pela operadora do plano de saúde, de custeio dos procedimentos e respectivos instrumentos indispensáveis ao sucesso do tratamento do conveniado, com base na inexistência ou expressa exclusão de previsão contratual, algo que confirma a probabilidade do direito sustentado pela agravada em sua petição inicial.
O Superior Tribunal de Justiça, aliás, consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Veja:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE SEGURADO ACOMETIDO POR ENFERMIDADE GRAVE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO ANTE A INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. INSURGÊNCIA DA RÉ. 1.
O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se tratar de medida de urgência ou que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente. Repele-se cláusulas contratuais dos planos de saúde com exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o paciente, aplicando o dispositivo mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47, do CDC, conforme a súmula 469 do STJ. (...). Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 855.688/GO, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 23/03/2017)
Com efeito, o contexto denota se tratar de procedimento urgente e necessário, já que a autora da demanda padece de grave paralisia cerebral.
Constata-se que no Relatório Clínico elaborado pela Dra. Paola Fadul Visnna da Cunha CRM/MT 8.110, a seguinte assertiva:
“Paciente KAMILLY EMANUELY LIMA PEREIRA com diagnóstico clínico de Síndrome de West, encefalopatia crônica não evolutiva + Síndrome Epilética apresenta quadro cinético funcional compatível a sequelas motoras, Tetraplegia espástica, cognitivo parcialmente preservado, atraso no desenvolvimento Neuropsicomotor que pode ser melhorado com a prática de terapia intensiva do Protocolo PediaSuit, onde serão trabalhadas ganho de força, descarga de peso, promover neuroplasticidade, inibir padrões neurológicos, melhora na propriocepção, estimular padrão da marcha, promover Ortostatismo entre outros benefícios que a terapia Intensiva pode oferecer, a adaptação ou não do protocolo de 80 horas mensais é feita segundo a necessidade de cada indivíduo, após avaliação e a aceitação da técnica pela paciente em questão indico a Prática de 5 vezes por semana no período de 2 horas totalizando 40horas de manutenção mensais, levando em consideração que a paciente já está em atendimento e apresentando evolução aos estímulos recebidos.” (...)”
Logo, infere-se do excerto que o acórdão recorrido restou fundamentado no entendimento de que é abusiva a negativa de custeio de procedimentos necessários ao sucesso do tratamento do conveniado, ainda que com base em inexistência ou expressa exclusão de previsão contratual.
Dessa forma, a questão relativa não obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de tratamento não previsto no rol da ANS não foi debatida, tampouco foram opostos embargos de declaração para prequestionar a matéria, o que obsta a admissão do recurso, ante a ausência de prequestionamento.
Reexame de matéria fática e de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, o que abrange a interpretação de cláusulas contratuais, por força das Súmulas 5 e 7 do STJ.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA À TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 182/STJ.
1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ).
2. Nos termos do art. 1.021, § 1o, do Código de Processo Civil/2015 e da Súmula 182/STJ, é inviável o agravo interno que deixa de atacar especificamente todos os fundamentos da decisão agravada.
3. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no AREsp 1650167/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020).
No presente caso, conforme relatado, quanto à suposta violação aos artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, a recorrente afirma que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente que a cobertura dos procedimentos se dará de acordo com o rol da ANS, de forma que não existe obrigatoriedade de cobertura para o tratamento denominado pediasuit.
Nesse aspecto, o aresto recorrido restou fundamentado nas seguintes razões:
“(...) em detida análise, é de observar que a cláusula invocada pela apelada é abusiva. Ocorre que a referida cláusula, desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente. (...)”.
Com efeito, a revisão do entendimento firmado no aresto recorrido enseja o exame dos fatos e provas dos autos, além de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas aludidas súmulas, conforme o entendimento do STJ:
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REVISÃO. INVIABILIDADE. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA No 284/STF. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação no sentido de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, porém não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença. 3. É inviável o provimento do recurso especial quando o tribunal estadual reconhece, com base nas provas dos autos, a abusividade de cláusulas limitativas contratuais lançadas em contrato de plano de saúde, haja vista os óbices descritos nas Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. É inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação quando o recurso especial deixa de indicar de modo preciso como teria ocorrido a violação legal. Aplicação da Súmula no 284/STF. 5. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1507470 SP 2019/0144170-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 09/03/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/03/2020) (g.n)
A partir dessas premissas, é insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, razão pela qual vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça