Tribunal: TJMT
Processo: 1016853-55.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-21
Data de publicação: 2021-09-21

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1016853-55.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela seguradora UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em virtude da decisão proferida pela Juíza da 5.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação da Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, Materiais e Ressarcimento n.o 1030598-76.2021.8.11.0041, proposta por L.A.R.B., representado por seu genitor MARCELO AUGUSTO BORGES, deferiu a tutela de urgência e determinou que a Agravante autorize/custeie os tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).
Inconformada, a seguradora Agravante almeja a reforma do decisum, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da medida liminar.
Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez obrigada ao custeio de tratamento em contrariedade à legislação especial aplicável.
Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com o Agravado não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.
Por fim, alega a Recorrente que é responsável por autorizar e custear somente aquisições procedimentos e tratamento médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é o caso dos autos.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobestar o decisum invectivado até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. Decido.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019 inciso I, do Código de Processo Civil, dispõe acerca da possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
O parágrafo único do artigo 995 do CPC estabelece que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito pleiteado estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca a imediata suspensão da tutela concedida ao Recorrido.
O Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado “plus” n.o 0564067000134110, cuja inclusão se deu em 14/02/2018 com a Cooperativa Agravante (ID. 64475558 – autos originários).
Após consulta com a Psiquiatra Dr.a Ana Cristina Gonçalves (CRM – 4.046/MT) em 20/04/2020, a profissional da saúde assentou que o Recorrido L.A.R.B. “apresenta quadro clinico compatível com o diagnóstico de Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil”. Na ocasião, foi recomendado pela profissional médica que o infante deverá seguir atendimento regular e contínuo com profissionais de: fonoaudiologia; terapia ocupacional; psicólogo inspirados pelo autismo; equoterapia; musicoterapia; e destacou que as terapias indicadas são essenciais para o fortalecimento de habilidades existentes e para formar aquelas ainda não desenvolvidas na criança (ID. 64475569 – autos principais).
Em que pese à prescrição médica, o requerimento administrativo foi indeferido pela Recorrente sob o fundamento de que os procedimentos de metodologia inspirada pelo autismo, a integração sensorial e os tratamentos de equoterapia, musicoterapia não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS, assim como não se faz parte da lista da Resolução Normativa 428/2017 (ID. 102376972 e 102376973 – ação principal).
Diante da negativa, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter provisão judicial acerca de sua necessidade para a realização dos tratamentos médicos prescritos.
Por vislumbrar os pressupostos autorizadores para a concessão da medida initio litis, o Juiz a quo deferiu o pleito e determinou à Agravante que autorize e custeie os tratamentos prescritos pela profissional (indicados na exordial), sob pena de serem cominadas astreintes em caso de descumprimento.
Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma do decisum, aduzindo ausência de obrigação legal ou contratual de custear os tratamentos médicos pleiteados pelo Agravado.
Da análise acurada dos autos, pelo menos nesta fase preambular, tenho que razão não assiste à Agravante, porquanto, pelo que se observa do Relatório Médico acostado no ID. 64475569 – demanda originária, os tratamento indicados são, até prova em contrário, imprescindíveis para que o Recorrido possa se desenvolver, dada a sua condição clínica.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça/STJ firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.
A propósito, de acordo com o relatório médico supra destacado, a situação do infante L.A.R.B. é classificada como urgente, o que deixa cristalino o risco decorrente da negativa.
Oportuno ressaltar que a saúde é considerada bem jurídico valioso e, quando negligenciado, caracteriza-se desrespeito ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana.
Neste compasso, não desconstituídos, por ora, os fundamentos que escoram a decisão agravada quanto à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência na Instância singela, escorreita a decisão agravada que determinou à Requerida custeio dos tratamentos médicos descritos na peça vestibular.
Razão porque, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se ao Juiz da causa.
Dê-se vista ao Parquet.
Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 21 de setembro de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1016853-55.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela seguradora UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em virtude da decisão proferida pela Juíza da 5.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação da Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, Materiais e Ressarcimento n.o 1030598-76.2021.8.11.0041, proposta por L.A.R.B., representado por seu genitor MARCELO AUGUSTO BORGES, deferiu a tutela de urgência e determinou que a Agravante autorize/custeie os tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).
Inconformada, a seguradora Agravante almeja a reforma do decisum, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da medida liminar.
Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez obrigada ao custeio de tratamento em contrariedade à legislação especial aplicável.
Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com o Agravado não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.
Por fim, alega a Recorrente que é responsável por autorizar e custear somente aquisições procedimentos e tratamento médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é o caso dos autos.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobestar o decisum invectivado até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. Decido.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019 inciso I, do Código de Processo Civil, dispõe acerca da possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
O parágrafo único do artigo 995 do CPC estabelece que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito pleiteado estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca a imediata suspensão da tutela concedida ao Recorrido.
O Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado “plus” n.o 0564067000134110, cuja inclusão se deu em 14/02/2018 com a Cooperativa Agravante (ID. 64475558 – autos originários).
Após consulta com a Psiquiatra Dr.a Ana Cristina Gonçalves (CRM – 4.046/MT) em 20/04/2020, a profissional da saúde assentou que o Recorrido L.A.R.B. “apresenta quadro clinico compatível com o diagnóstico de Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil”. Na ocasião, foi recomendado pela profissional médica que o infante deverá seguir atendimento regular e contínuo com profissionais de: fonoaudiologia; terapia ocupacional; psicólogo inspirados pelo autismo; equoterapia; musicoterapia; e destacou que as terapias indicadas são essenciais para o fortalecimento de habilidades existentes e para formar aquelas ainda não desenvolvidas na criança (ID. 64475569 – autos principais).
Em que pese à prescrição médica, o requerimento administrativo foi indeferido pela Recorrente sob o fundamento de que os procedimentos de metodologia inspirada pelo autismo, a integração sensorial e os tratamentos de equoterapia, musicoterapia não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS, assim como não se faz parte da lista da Resolução Normativa 428/2017 (ID. 102376972 e 102376973 – ação principal).
Diante da negativa, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter provisão judicial acerca de sua necessidade para a realização dos tratamentos médicos prescritos.
Por vislumbrar os pressupostos autorizadores para a concessão da medida initio litis, o Juiz a quo deferiu o pleito e determinou à Agravante que autorize e custeie os tratamentos prescritos pela profissional (indicados na exordial), sob pena de serem cominadas astreintes em caso de descumprimento.
Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma do decisum, aduzindo ausência de obrigação legal ou contratual de custear os tratamentos médicos pleiteados pelo Agravado.
Da análise acurada dos autos, pelo menos nesta fase preambular, tenho que razão não assiste à Agravante, porquanto, pelo que se observa do Relatório Médico acostado no ID. 64475569 – demanda originária, os tratamento indicados são, até prova em contrário, imprescindíveis para que o Recorrido possa se desenvolver, dada a sua condição clínica.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça/STJ firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.
A propósito, de acordo com o relatório médico supra destacado, a situação do infante L.A.R.B. é classificada como urgente, o que deixa cristalino o risco decorrente da negativa.
Oportuno ressaltar que a saúde é considerada bem jurídico valioso e, quando negligenciado, caracteriza-se desrespeito ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana.
Neste compasso, não desconstituídos, por ora, os fundamentos que escoram a decisão agravada quanto à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência na Instância singela, escorreita a decisão agravada que determinou à Requerida custeio dos tratamentos médicos descritos na peça vestibular.
Razão porque, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se ao Juiz da causa.
Dê-se vista ao Parquet.
Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 21 de setembro de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora