Tribunal: TJMT
Processo: 1018816-98.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-21
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1018816-98.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pela Juíza da 9a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais n.o 1033192-63.2021.8.11.0041 proposta por S.D.A.A., representado por sua genitora MÁRCIA REGINA DE ARAÚJO, deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo Agravado, e determinou que a Agravante suspenda a cobrança da coparticipação na fatura do mês de setembro/2021, relativa ao tratamento médico objeto da decisão judicial proferida nos autos do processo n.o 1006281-48.2020.8.11.0041..
Determinou que a Agravante se abstenha de suspender atendimento ao plano de saúde referente ao contrato n.o 056.7832.001975.10-5, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que a cobrança de coparticipação está assegurada por cláusula contratual e foi previamente fixada entre as partes.
Afirma que os tratamentos médicos prescritos ao Agravado e determinados na decisão judicial dos autos n.o 1006281-48.2020.8.11.0041) "são ensinos de aprendizagem ou reaprendizagem, procedimentos ligados à terapia ocupacional que possui exclusão no contrato".
Sustenta que, inobstante a determinação judicial autorizando os tratamentos médicos descritos na exordial, na decisão não consta proibição de cobrança da coparticipação.
Ressalta que “a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e também por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida”.
Segue argumentando que o plano de saúde, quando contratado na modalidade de coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, e por isso deve desembolsar uma porcentagem do custo do serviço ambulatorial ou hospitalar, quando utilizado.
Aduz que a cobrança de coparticipação visa o equilíbrio contratual entre os contratantes, e está prevista na Lei 9.656/98, bem como na Resolução Normativa n.o 465/2021.
Por fim, afirma que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, pois não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento médico do Agravado, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. Decido.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019, inciso I, do Código de Ritos dispõe sobre a possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
O parágrafo único do artigo 995 do mesmo diploma legal estabelece que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca o imediato sobrestamento da tutela concedida ao Recorrido.
Ressai dos autos principais que o Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado “SUPER II CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA", registrado sob o número 056.7832.001975.10-5 (ID. 65840165).
Após ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista, foi-lhe prescrito o tratamento com psicólogo comportamental especialista ABA, fonoaudiólogo especialista em BOBATH, terapeuta ocupacional especialista em reintegração sensorial, bem como as seguintes atividades complementares: equoterapia, hidroterapia e musicoterapia.
Em que pese às prescrições médicas, a Agravante negou autorização para custeio desses tratamentos.
Diante da negativa, o Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura da hidroterapia e musicoterapia (autos n.o 1006281-48.2020.8.11.0041), em trâmite na 9.a Vara Cível da Comarca da Capital. O referido decisum tem o seguinte dispositivo:
Diante do exposto, com amparo no artigo 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela provisória urgente, para DETERMINAR a REQUERIDA a FORNECER/CUSTEAR integralmente o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo: a) - Psicólogo Comportamental ESPECIALISTA EM ABA 02 (duas) vezes semanais; b) - Fonoaudiólogo ESPECIALISTA EM BOBATH 02 (duas) vezes semanais; c) - Terapeuta Ocupacional ESPECIALISTA EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL; d) - Equoterapia 01 (uma) vez por semana, Musicoterapia 01 (uma) vez por semana, Hidroterapia 01 (uma) vez por semana e Psiquiatra 01 (uma) vez por semana, sob pena de multa.
Da leitura da parte transcrita, observa-se que o Juiz da instância singela determinou à Agravante o custeio dos tratamentos médicos descritos na exordial, sem fazer qualquer ressalva ou menção à coparticipação, o que deve ser, pelo menos em princípio, entendido como sendo custeio integral.
Essa circunstância, em particular, fragiliza sobremaneira os argumentos lançados no Instrumental, eis que a determinação proferida nos autos do processo n.o 1006281-48.2020.8.11.0041, até prova em contrário, obriga a Recorrente a custear por inteiro os tratamentos médicos elencados pelo Recorrido.
Ademais, não vislumbro perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, eis que, na eventualidade de lograr êxito na sua pretensão de cobrar o percentual relativo à coparticipação, a Agravante poderá emitir fatura e promover a cobrança dos valores.
Neste compasso, não desconstituídos, por ora, os fundamentos que escoram a decisão agravada quanto à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se ao Juiz da causa.
Dê-se vista ao representante do Parquet.
Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 20 de outubro de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1018816-98.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pela Juíza da 9a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais n.o 1033192-63.2021.8.11.0041 proposta por S.D.A.A., representado por sua genitora MÁRCIA REGINA DE ARAÚJO, deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo Agravado, e determinou que a Agravante suspenda a cobrança da coparticipação na fatura do mês de setembro/2021, relativa ao tratamento médico objeto da decisão judicial proferida nos autos do processo n.o 1006281-48.2020.8.11.0041..
Determinou que a Agravante se abstenha de suspender atendimento ao plano de saúde referente ao contrato n.o 056.7832.001975.10-5, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que a cobrança de coparticipação está assegurada por cláusula contratual e foi previamente fixada entre as partes.
Afirma que os tratamentos médicos prescritos ao Agravado e determinados na decisão judicial dos autos n.o 1006281-48.2020.8.11.0041) "são ensinos de aprendizagem ou reaprendizagem, procedimentos ligados à terapia ocupacional que possui exclusão no contrato".
Sustenta que, inobstante a determinação judicial autorizando os tratamentos médicos descritos na exordial, na decisão não consta proibição de cobrança da coparticipação.
Ressalta que “a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e também por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida”.
Segue argumentando que o plano de saúde, quando contratado na modalidade de coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, e por isso deve desembolsar uma porcentagem do custo do serviço ambulatorial ou hospitalar, quando utilizado.
Aduz que a cobrança de coparticipação visa o equilíbrio contratual entre os contratantes, e está prevista na Lei 9.656/98, bem como na Resolução Normativa n.o 465/2021.
Por fim, afirma que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, pois não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento médico do Agravado, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.
Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.
É, no essencial, o relatório. Decido.
Recebo o Agravo de Instrumento, pois o recurso desafia decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, o que é autorizado pelo inciso I, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil, e veio instruído com os documentos necessários para sua análise e conhecimento, nos termos do art. 1.017, § 5.o, do CPC.
É cediço que o artigo 1.019, inciso I, do Código de Ritos dispõe sobre a possibilidade de o Relator deferir efeito suspensivo ao Recurso, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.
O parágrafo único do artigo 995 do mesmo diploma legal estabelece que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Importante salientar que, neste momento processual, cabe tão somente verificar se os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo estão evidenciados ou não, uma vez que a Recorrente busca o imediato sobrestamento da tutela concedida ao Recorrido.
Ressai dos autos principais que o Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado “SUPER II CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA", registrado sob o número 056.7832.001975.10-5 (ID. 65840165).
Após ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista, foi-lhe prescrito o tratamento com psicólogo comportamental especialista ABA, fonoaudiólogo especialista em BOBATH, terapeuta ocupacional especialista em reintegração sensorial, bem como as seguintes atividades complementares: equoterapia, hidroterapia e musicoterapia.
Em que pese às prescrições médicas, a Agravante negou autorização para custeio desses tratamentos.
Diante da negativa, o Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura da hidroterapia e musicoterapia (autos n.o 1006281-48.2020.8.11.0041), em trâmite na 9.a Vara Cível da Comarca da Capital. O referido decisum tem o seguinte dispositivo:
Diante do exposto, com amparo no artigo 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela provisória urgente, para DETERMINAR a REQUERIDA a FORNECER/CUSTEAR integralmente o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo: a) - Psicólogo Comportamental ESPECIALISTA EM ABA 02 (duas) vezes semanais; b) - Fonoaudiólogo ESPECIALISTA EM BOBATH 02 (duas) vezes semanais; c) - Terapeuta Ocupacional ESPECIALISTA EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL; d) - Equoterapia 01 (uma) vez por semana, Musicoterapia 01 (uma) vez por semana, Hidroterapia 01 (uma) vez por semana e Psiquiatra 01 (uma) vez por semana, sob pena de multa.
Da leitura da parte transcrita, observa-se que o Juiz da instância singela determinou à Agravante o custeio dos tratamentos médicos descritos na exordial, sem fazer qualquer ressalva ou menção à coparticipação, o que deve ser, pelo menos em princípio, entendido como sendo custeio integral.
Essa circunstância, em particular, fragiliza sobremaneira os argumentos lançados no Instrumental, eis que a determinação proferida nos autos do processo n.o 1006281-48.2020.8.11.0041, até prova em contrário, obriga a Recorrente a custear por inteiro os tratamentos médicos elencados pelo Recorrido.
Ademais, não vislumbro perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, eis que, na eventualidade de lograr êxito na sua pretensão de cobrar o percentual relativo à coparticipação, a Agravante poderá emitir fatura e promover a cobrança dos valores.
Neste compasso, não desconstituídos, por ora, os fundamentos que escoram a decisão agravada quanto à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se ao Juiz da causa.
Dê-se vista ao representante do Parquet.
Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 20 de outubro de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora