Tribunal: TJMT
Processo: 1014658-97.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-17
Data de publicação: 2021-08-17

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1014658-97.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: M. A. G. L. REPRESENTADO POR SUA GENITORA SARIA DA COSTA SOARES ALVES
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, de determinação para a agravante custear, imediatamente, todo o tratamento receitado, de forma individual, contínua, com início no dia imediatamente posterior ao recebimento da decisão, por tempo indeterminado, consoante as prescrições médicas e avaliações anexas ao presente, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência, especialmente no que tange às terapias abaixo elencadas: a) Psicóloga Infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicado- ABA - (carga horaria de 20 a 30 horas semanais); b) Sessão com fonoaudióloga com ênfase linguagem 02 sessões por semana (60 minutos por sessão); c) Sessão com a terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial; d) Musicoterapia 1 sessão por semana; e) Psicopedagoga 3 sessões por semana; f) Psicomotricidade 3 sessões por semana.
A agravante relata que não houve negativa dos tratamentos solicitados, mas tão somente dos métodos perquiridos; aduz que a demanda originária nem mesmo conta com requisito do perigo da demora para concessão da tutela de urgência., pois não se trata de procedimento com caráter de urgência ou emergência, conforme verifica-se do laudo médico acostado aos autos.
Alega que o contrato ao qual o agravado aderiu é posterior à Lei 9.656/98, de modo que o instrumento está sob a égide da referida norma, e consequentemente, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS no que tange aos procedimentos considerados de cobertura obrigatória; sustenta que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, e o agravado pretende o cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 428/2017.
Frisa que não negou os tratamentos de PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA e TERAPIA OCUPACIONAL pelos métodos convencionais ao agravado, mas os almejados tratamentos não possuem cobertura contratual, uma vez que não inseridos no rol da ANS; cita que a decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp no 1.733.013/PR constitui precedente, o que impõe um esforço argumentativo adicional por parte do julgador para que a fundamentação de eventual procedência da pretensão autoral seja aderente ao ordenamento positivo
Salienta que, em caso de pela procedência da demanda, a obrigação da agravante deve se dar nos limites do contrato, mediante reembolso ao agravado dos valores pelos quais estaria obrigada se fosse pagar a um prestador conveniado, observando o teto máximo de tabela estabelecidos para tratamento pelos métodos convencionais, ou seja, obedeça a cobrança de 30% a título de coparticipação sobre os valores cobrados pelos profissionais de preferência do agravado.
Sobre o perigo de dano, alega que a decisão atacada, onera seus custos, trazendo o desequilíbrio econômico da sua operação, até porque a decisão obriga a prestar um serviço sob pena, cuja negativa nunca ocorreu. Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pela reforma da decisão; caso mantida a decisão, que seja determinado o custeio do tratamento conforme valor de tabela e coparticipação, ou seja, de tratamento no método convencional; ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado (id 98023992).
O CPC/2015 assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.
Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.
Na petição inicial, o autor relata que é usuário do plano de saúde oferecido pela agravante na condição de dependente (n. 056.5654.002290.00-6) e, após completar 02 (dois) anos de idade foi diagnosticado com Transtorno do espectro autista – TEA (CID 10-F84), necessitando de tratamento de reabilitação multidisciplinar com acompanhamento de psiquiatra infantil, avaliação geneticista, atendimento multidisciplinar (terapia comportamental intensiva ocupacional), condição essa que interfere negativamente no desenvolvimento da fala, de habilidades motoras e de interação social.
Ainda na petição inicial, disse que em razão dos atrasos nos marcos de desenvolvimento detectados, foram solicitadas algumas terapias, que não as convencionais, que tiveram o custeio negado pela agravante.
A negativa da Unimed (sim, houve negativa da realização do tratamento na forma solicitada) foi fundamentada na alegação que disponibiliza a todos os beneficiários, atendimento e tratamento com Psicólogos altamente capacitados a atender todos os diagnósticos, restando negado apenas o método (fora do rol) e, diante disso, disponibilizou a carta negativa para que tenha ciência dos limites estabelecidos no contrato e na legislação vigente; informou que se coloca à disposição o tratamento com Psicólogos, os quais estão aptos a realizar o tratamento necessário e adequado que o caso reque e que não há uma negativa da Operadora em prestar os presentes serviços, mas sim, a informação de que o atendimento pode ser realizado com os Psicólogos credenciados.
Todavia, em um dos laudos médico, o profissional que acompanha o menor, com 08 anos de idade, concluiu que em relação ao seu desenvolvimento, ainda apresenta déficits de comunicação, com falhas no diálogo/narrativa, dificuldade de interação social, contato social reduzido, atenção compartilhada reduzida, estereotipias manuais, seletividade alimentar, ainda não possui desfralde completo, apresenta comportamentos restritos/estereotipados atenção, baixo limiar a frustração, com irritabilidade e oscilação de humor.
Ainda no citado laudo, o médico asseverou que, “Caso esse tratamento não seja oferecido, o menor Miguel será limitado em suas possibilidades de desenvolvimento, irá se manter com atrasos significativos na linguagem e na interação social, o que atrapalha o seu desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional. Afirmo que é necessário iniciar imediatamente o tratamento para minimizar o prejuízo do diagnóstico.”
Tal conclusão, indica, inicialmente, que os tratamentos convencionais ofertados pela agravante não estavam surtindo o resultado esperado, revelando a urgência no início dos métodos indicados nos laudos e na decisão agravada, a fim de minimizar os prejuízos.
A negativa não se reveste, neste momento, de conduta adequada, visto que os laudos médicos indicam a indispensabilidade do tratamento imediato para auxiliar no desenvolvimento da linguagem, interação social, desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional. Em relação ao Método ABA, consta que algumas questões de comunicação e socialização demonstram a urgência de estimulação, em razão do atraso no desenvolvimento esperado para essa idade.
Ademais, me filio à corrente que o rol da ANS é exemplificativo. Além disso, a decisão agravada está em sintonia com o recente entendimento adotado pela Resolução no 469 de 12.07.2021, na qual consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, bem como, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” – (Anexo II).
Desta feita, de acordo com as novas delimitações e orientações pertinentes ao caso, revela-se ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Portanto, nessa fase de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, nem perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a ensejar na concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento.
Com essas considerações, em razão da ausência de requisitos previsto nos artigos 300 e 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil/2015, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões.
Encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça.
Cuiabá, 17 de agosto de 2021
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora

Inteiro teor:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1014658-97.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: M. A. G. L. REPRESENTADO POR SUA GENITORA SARIA DA COSTA SOARES ALVES
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, de determinação para a agravante custear, imediatamente, todo o tratamento receitado, de forma individual, contínua, com início no dia imediatamente posterior ao recebimento da decisão, por tempo indeterminado, consoante as prescrições médicas e avaliações anexas ao presente, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência, especialmente no que tange às terapias abaixo elencadas: a) Psicóloga Infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicado- ABA - (carga horaria de 20 a 30 horas semanais); b) Sessão com fonoaudióloga com ênfase linguagem 02 sessões por semana (60 minutos por sessão); c) Sessão com a terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial; d) Musicoterapia 1 sessão por semana; e) Psicopedagoga 3 sessões por semana; f) Psicomotricidade 3 sessões por semana.
A agravante relata que não houve negativa dos tratamentos solicitados, mas tão somente dos métodos perquiridos; aduz que a demanda originária nem mesmo conta com requisito do perigo da demora para concessão da tutela de urgência., pois não se trata de procedimento com caráter de urgência ou emergência, conforme verifica-se do laudo médico acostado aos autos.
Alega que o contrato ao qual o agravado aderiu é posterior à Lei 9.656/98, de modo que o instrumento está sob a égide da referida norma, e consequentemente, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS no que tange aos procedimentos considerados de cobertura obrigatória; sustenta que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, e o agravado pretende o cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 428/2017.
Frisa que não negou os tratamentos de PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA e TERAPIA OCUPACIONAL pelos métodos convencionais ao agravado, mas os almejados tratamentos não possuem cobertura contratual, uma vez que não inseridos no rol da ANS; cita que a decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp no 1.733.013/PR constitui precedente, o que impõe um esforço argumentativo adicional por parte do julgador para que a fundamentação de eventual procedência da pretensão autoral seja aderente ao ordenamento positivo
Salienta que, em caso de pela procedência da demanda, a obrigação da agravante deve se dar nos limites do contrato, mediante reembolso ao agravado dos valores pelos quais estaria obrigada se fosse pagar a um prestador conveniado, observando o teto máximo de tabela estabelecidos para tratamento pelos métodos convencionais, ou seja, obedeça a cobrança de 30% a título de coparticipação sobre os valores cobrados pelos profissionais de preferência do agravado.
Sobre o perigo de dano, alega que a decisão atacada, onera seus custos, trazendo o desequilíbrio econômico da sua operação, até porque a decisão obriga a prestar um serviço sob pena, cuja negativa nunca ocorreu. Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pela reforma da decisão; caso mantida a decisão, que seja determinado o custeio do tratamento conforme valor de tabela e coparticipação, ou seja, de tratamento no método convencional; ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado (id 98023992).
O CPC/2015 assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.
Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.
Na petição inicial, o autor relata que é usuário do plano de saúde oferecido pela agravante na condição de dependente (n. 056.5654.002290.00-6) e, após completar 02 (dois) anos de idade foi diagnosticado com Transtorno do espectro autista – TEA (CID 10-F84), necessitando de tratamento de reabilitação multidisciplinar com acompanhamento de psiquiatra infantil, avaliação geneticista, atendimento multidisciplinar (terapia comportamental intensiva ocupacional), condição essa que interfere negativamente no desenvolvimento da fala, de habilidades motoras e de interação social.
Ainda na petição inicial, disse que em razão dos atrasos nos marcos de desenvolvimento detectados, foram solicitadas algumas terapias, que não as convencionais, que tiveram o custeio negado pela agravante.
A negativa da Unimed (sim, houve negativa da realização do tratamento na forma solicitada) foi fundamentada na alegação que disponibiliza a todos os beneficiários, atendimento e tratamento com Psicólogos altamente capacitados a atender todos os diagnósticos, restando negado apenas o método (fora do rol) e, diante disso, disponibilizou a carta negativa para que tenha ciência dos limites estabelecidos no contrato e na legislação vigente; informou que se coloca à disposição o tratamento com Psicólogos, os quais estão aptos a realizar o tratamento necessário e adequado que o caso reque e que não há uma negativa da Operadora em prestar os presentes serviços, mas sim, a informação de que o atendimento pode ser realizado com os Psicólogos credenciados.
Todavia, em um dos laudos médico, o profissional que acompanha o menor, com 08 anos de idade, concluiu que em relação ao seu desenvolvimento, ainda apresenta déficits de comunicação, com falhas no diálogo/narrativa, dificuldade de interação social, contato social reduzido, atenção compartilhada reduzida, estereotipias manuais, seletividade alimentar, ainda não possui desfralde completo, apresenta comportamentos restritos/estereotipados atenção, baixo limiar a frustração, com irritabilidade e oscilação de humor.
Ainda no citado laudo, o médico asseverou que, “Caso esse tratamento não seja oferecido, o menor Miguel será limitado em suas possibilidades de desenvolvimento, irá se manter com atrasos significativos na linguagem e na interação social, o que atrapalha o seu desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional. Afirmo que é necessário iniciar imediatamente o tratamento para minimizar o prejuízo do diagnóstico.”
Tal conclusão, indica, inicialmente, que os tratamentos convencionais ofertados pela agravante não estavam surtindo o resultado esperado, revelando a urgência no início dos métodos indicados nos laudos e na decisão agravada, a fim de minimizar os prejuízos.
A negativa não se reveste, neste momento, de conduta adequada, visto que os laudos médicos indicam a indispensabilidade do tratamento imediato para auxiliar no desenvolvimento da linguagem, interação social, desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional. Em relação ao Método ABA, consta que algumas questões de comunicação e socialização demonstram a urgência de estimulação, em razão do atraso no desenvolvimento esperado para essa idade.
Ademais, me filio à corrente que o rol da ANS é exemplificativo. Além disso, a decisão agravada está em sintonia com o recente entendimento adotado pela Resolução no 469 de 12.07.2021, na qual consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, bem como, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” – (Anexo II).
Desta feita, de acordo com as novas delimitações e orientações pertinentes ao caso, revela-se ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Portanto, nessa fase de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, nem perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a ensejar na concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento.
Com essas considerações, em razão da ausência de requisitos previsto nos artigos 300 e 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil/2015, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões.
Encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça.
Cuiabá, 17 de agosto de 2021
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora