Tribunal: TJMT
Processo: 1004727-70.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-03-24

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1004727-70.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: JOÃO LUCAS DA SILVA OLIVEIRA, representado por sua genitora GECIANE BARBOSA DE OLIVEIRA
Número do Protocolo : 1004727-70.2021.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Danos Morais” (Proc. no 1006640-61.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por JOÃO LUCAS DA SILVA OLIVEIRA, representado por sua mãe GECIANE BARBOSA DE OLIVEIRA, deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela para determinar à Cooperativa/ré/agravante que assegure o custeio de “todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, conforme laudo médico” (terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia e terapia ocupacional, além de equoterapia e musicoterapia), sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 30 mil, ressalvando, porém, que “o custeio desse tratamento, deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida” (cf. Id. no 80502466 - pág. 1/5).
A Cooperativa/agravante sustenta que, de um lado, não há perigo de dano ou risco para o resultado útil do processo, posto que “os tratamentos em questão são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência”, e, portanto, “não são indispensáveis à manutenção da vida do paciente”.
Por outro lado, sustenta que não houve demonstração suficiente da probabilidade do direito à cobertura contratual, primeiro porque “a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento”, especialmente no caso, já que os tratamentos mencionados no laudo médico aludido pela decisão agravada não integram o rol taxativo de cobertura obrigatória da ANS, particularmente os denominados “equoterapia” e “musicoterapia”, que sequer são procedimentos médicos.
Sustenta, ainda quanto a isso, que o rol da ANS exclui a cobertura obrigatória desses tratamentos pelo Método ABA, porque, segundo já concluíram diversos estudos comparativos realizados, “não há evidência suficiente para corroborar a preponderância desses métodos especiais/científicos sobre o método tradicional/convencional”; assegura que “disponibiliza aos seus usuários a psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e Terapia Ocupacional pelos métodos tradicionais”, devidamente listados pela agência reguladora, e, por isso, não pode ser compelida a custear os tratamentos indicados pela médica do autor.
Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela; de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 77189459 - pág. 55/56).
É o relatório.
A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“No caso, identifico em parte a probabilidade do direito deduzido, notadamente por meio dos laudos médicos anexados no Id. 50218716, e da negativa ao tratamento solicitado, encaminhada pela ré à representante do autor (Id. 50218734 ), de cujo teor extrai-se, prima facie, o estado de saúde do requerente, o grau de sua patologia, e a necessidade de se submeter ao tratamento indicado na petição inicial, sendo ilegítima, a princípio, por abusividade, a recusa da requerida em autorizar alguns dos procedimentos, sob a justificativa de estar fora do rol da ANS.
Todavia, o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida.
O justificado receio de ineficácia do provimento final decorre do risco de o autor ser impedido de realizar o adequado tratamento indicado por sua médica, podendo, diante do decurso do tempo, sofrer limitações irreversíveis em seu desenvolvimento. (cf. Id. no 47895520 dos autos de origem – grifei e destaquei).
Verifica-se, pois, que a r. decisão agravada adota como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não tem caráter taxativo, sendo, portanto, ilícita/abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico, mesmo não estando listado no aludido rol.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ proclamou orientação diametralmente oposta a esta, consolidando o entendimento de que esse rol da ANS é taxativo, não sendo possível, portanto, cobertura de atendimentos/procedimentos não contemplados no dito rol.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que: É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, contraposto o fundamento pretoriano que dá sustentação à decisão agravada à nova orientação consagrada pelo STJ, não se pode qualificar de ilícita e abusiva a negativa de custeio de tratamentos indicados ao autor/agravado situados fora da lista da ANS, pois, segundo o Tribunal da Cidadania, tão-somente aqueles albergados no bendito rol terão cobertura obrigatória.
Por outro lado, destaco que, no caso, a “Cláusula I – OBJETO” do contrato entre as partes prevê expressamente que a UNIMED se obrigação à “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1o, da Lei no 9.656/98, bem como de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 338/2013 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, no Estado de Mato Grosso”, ou seja, o príprio contrato, em princípio, restringe a cobertura apenas aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o principal fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Ids. no 80502460 - pág. 15 e no 80502464 - pág. 1 - grifei).
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, considerando que o próprio contrato vincula a cobertura à expressa previsão do tratamento ao dito rol, ou seja, prevê que somente serão custeados os procedimentos incluídos na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória, então, sem dúvida, a decisão agravada não se sustenta, pois, não havendo probabilidade do alegado direito ao custeio de tratamentos pelo Método ABA, não incluso no Rol da ANS, e não sendo possível acoimar de ilegal a negativa manifestada pela Operadora do Plano de Saúde, não estão preenchidos os requisitos necessários à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA disse o seguinte:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), suspendendo, portanto, a eficácia da decisão recorrida, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se à MMa. Juíza da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 24 de março de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1004727-70.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: JOÃO LUCAS DA SILVA OLIVEIRA, representado por sua genitora GECIANE BARBOSA DE OLIVEIRA
Número do Protocolo : 1004727-70.2021.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Danos Morais” (Proc. no 1006640-61.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por JOÃO LUCAS DA SILVA OLIVEIRA, representado por sua mãe GECIANE BARBOSA DE OLIVEIRA, deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela para determinar à Cooperativa/ré/agravante que assegure o custeio de “todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, conforme laudo médico” (terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia e terapia ocupacional, além de equoterapia e musicoterapia), sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 30 mil, ressalvando, porém, que “o custeio desse tratamento, deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida” (cf. Id. no 80502466 - pág. 1/5).
A Cooperativa/agravante sustenta que, de um lado, não há perigo de dano ou risco para o resultado útil do processo, posto que “os tratamentos em questão são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência”, e, portanto, “não são indispensáveis à manutenção da vida do paciente”.
Por outro lado, sustenta que não houve demonstração suficiente da probabilidade do direito à cobertura contratual, primeiro porque “a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento”, especialmente no caso, já que os tratamentos mencionados no laudo médico aludido pela decisão agravada não integram o rol taxativo de cobertura obrigatória da ANS, particularmente os denominados “equoterapia” e “musicoterapia”, que sequer são procedimentos médicos.
Sustenta, ainda quanto a isso, que o rol da ANS exclui a cobertura obrigatória desses tratamentos pelo Método ABA, porque, segundo já concluíram diversos estudos comparativos realizados, “não há evidência suficiente para corroborar a preponderância desses métodos especiais/científicos sobre o método tradicional/convencional”; assegura que “disponibiliza aos seus usuários a psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e Terapia Ocupacional pelos métodos tradicionais”, devidamente listados pela agência reguladora, e, por isso, não pode ser compelida a custear os tratamentos indicados pela médica do autor.
Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela; de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 77189459 - pág. 55/56).
É o relatório.
A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“No caso, identifico em parte a probabilidade do direito deduzido, notadamente por meio dos laudos médicos anexados no Id. 50218716, e da negativa ao tratamento solicitado, encaminhada pela ré à representante do autor (Id. 50218734 ), de cujo teor extrai-se, prima facie, o estado de saúde do requerente, o grau de sua patologia, e a necessidade de se submeter ao tratamento indicado na petição inicial, sendo ilegítima, a princípio, por abusividade, a recusa da requerida em autorizar alguns dos procedimentos, sob a justificativa de estar fora do rol da ANS.
Todavia, o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida.
O justificado receio de ineficácia do provimento final decorre do risco de o autor ser impedido de realizar o adequado tratamento indicado por sua médica, podendo, diante do decurso do tempo, sofrer limitações irreversíveis em seu desenvolvimento. (cf. Id. no 47895520 dos autos de origem – grifei e destaquei).
Verifica-se, pois, que a r. decisão agravada adota como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não tem caráter taxativo, sendo, portanto, ilícita/abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico, mesmo não estando listado no aludido rol.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ proclamou orientação diametralmente oposta a esta, consolidando o entendimento de que esse rol da ANS é taxativo, não sendo possível, portanto, cobertura de atendimentos/procedimentos não contemplados no dito rol.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que: É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, contraposto o fundamento pretoriano que dá sustentação à decisão agravada à nova orientação consagrada pelo STJ, não se pode qualificar de ilícita e abusiva a negativa de custeio de tratamentos indicados ao autor/agravado situados fora da lista da ANS, pois, segundo o Tribunal da Cidadania, tão-somente aqueles albergados no bendito rol terão cobertura obrigatória.
Por outro lado, destaco que, no caso, a “Cláusula I – OBJETO” do contrato entre as partes prevê expressamente que a UNIMED se obrigação à “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1o, da Lei no 9.656/98, bem como de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 338/2013 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, no Estado de Mato Grosso”, ou seja, o príprio contrato, em princípio, restringe a cobertura apenas aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o principal fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Ids. no 80502460 - pág. 15 e no 80502464 - pág. 1 - grifei).
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, considerando que o próprio contrato vincula a cobertura à expressa previsão do tratamento ao dito rol, ou seja, prevê que somente serão custeados os procedimentos incluídos na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória, então, sem dúvida, a decisão agravada não se sustenta, pois, não havendo probabilidade do alegado direito ao custeio de tratamentos pelo Método ABA, não incluso no Rol da ANS, e não sendo possível acoimar de ilegal a negativa manifestada pela Operadora do Plano de Saúde, não estão preenchidos os requisitos necessários à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA disse o seguinte:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), suspendendo, portanto, a eficácia da decisão recorrida, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se à MMa. Juíza da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 24 de março de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator