Tribunal: TJMT
Processo: 1014599-12.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-17
Data de publicação: 2021-08-17

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)1014599-12.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: MARINA DA COSTA PEREIRA
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pela MM.a Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, de deferimento da tutela de urgência, para compelir a ré a autorizar e custear a realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele indicada para o dia 28 de julho do corrente ano, pelo médico Antônio Fernandes Moron e equipe, com as despesas de honorários e hospitalares para tanto, nos moldes recomendados nos laudos médicos para o referido ato, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de desobediência.
A agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de custear procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde como é o caso da Cirurgia Intrauterina Corretora de Mielomeningocele – “Cirurgia Céu Aberto”, não incluído no rol de Procedimento da RN 428/2017, atualmente em vigor; cita que não foi, até o momento, submetido à avaliação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC).
Argumenta que não consta na prescrição médica os termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento prescrito ou o quadro clínico da agravada; narra que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde; aduz que estender a cobertura do plano de saúde para procedimentos outros, que não os previamente contratados, importa em flagrante violação do contrato (o que permitiria até mesmo a sua rescisão por quebra de contrato).
Comenta que não há “prova ou motivo capaz de dar ensejo ao pedido liminar, ademais, o Hospital Santa Joana não é credenciado ao plano de saúde contratado pela agravada, bem como, inexiste hospital capacitado dentro da rede credenciada da Unimed Cuiabá para a realização do procedimento cirúrgico requestado. Nesse espeque, evidente que o pleito da parte agravada é absurdo. Ao contrário do alegado, a operadora agravante jamais se negou a autorizar ou prestar o tratamento necessário, insurgindo apenas contra a cobertura de tratamento realizado por médico particular em hospital não credenciado, razão pela qual, é de rigor a improcedência total do pedido.”
Sustenta que muito embora o tratamento requerido tenha previsão contratual e não tenha a agravante criado qualquer óbice ao seu regular exercício, não poderia autorizar a cobertura do referido procedimento no nosocômio pretendido sem ofender a segurança jurídica inerente ao contrato e à legislação de regência; caso mantida a tutela de urgência, pugna pela prestação de caução real ou fidejussória.
Requer a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, requer o provimento do recurso com a reforma da decisão agravada, ou, que o cumprimento da decisão seja condicionado à prestação de caução real ou fidejussória (id 97919967).
O CPC/2015 assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.
A agravada é beneficiária do plano de saúde celebrado com a agravante e disse na petição inicial que está grávida e que ao realizar uma ultrassonografia de rotina, foi diagnosticado um grave problema de má formação fetal denominada Síndrome de Arnold-Chiari tipo II (mielomeningocele); relatou que o médico obstetra que acompanhava o caso constatou que a situação do feto é gravíssima, devido à má formação em foco (mielomeningocele), motivo pelo qual indicou tratamento cirúrgico ainda durante a gravidez (cirurgia intrauterina).
Mencionou que foi indicado o profissional Doutor Antônio Fernandes Moron que atua na cidade de São Paulo e ele confirmou o diagnóstico de mielomeningocele, após minuciosa análise dos exames e avaliação clínica; disse que o citado médico é um dos únicos no Brasil que realiza a referida cirurgia intrauterina em grávidas e apresenta estatísticas comprovam sucesso total em todas as mais de 200 (duzentas) cirurgias até hoje realizadas pela sua equipe.
Sustentou que cirurgia intrauterina somente é possível até a 26a (vigésima sexta) semana de gestação e a autora se encontrava na 24a (vigésima quarta) semana de gestação, razão pela qual o procedimento estava agendado para o dia 28/07/2021, ante a concorrida agenda da equipe médica que atende todo o país; afirmou que não possui recursos imediatos para o pagamento de uma cirurgia de aproximadamente R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais), além dos exames, consultas, parto e internação em UTI neonatal para o futuro recém-nascido.
Na seara administrativa, a UNIMED negou a realização a autorização e o custeio do tratamento e amparou na alegação de que no contrato pactuado, o rol de eventos em saúde da ANS é o limite de cobertura e o pedido se trata de procedimento/exame denominado de CIRURGIA PARA CORREÇÃO INTRA-UTERO DA MIELOMENINGOCELE, que não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, tampouco consta no contrato vigente.
Pois bem. Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.
A profissional que acompanhava a agravada mencionou em seu relatório médico a ausência da profissional da área de Medicina Fetal em Cuiabá/MT, onde reside a paciente e indicou especialista na cidade de São Paulo. O especialista afirmou que a cirurgia “deverá ser realizada até a 26a semana completa (...)” e que a não intervenção cirúrgica pode acarretar paralisia dos membros inferiores, diferentes graus de restrições no desenvolvimento intelectual, disfunções intestinais, gênito-urinárias e ortopédicas.
Em seu relatório de 02/07/2021, o especialista afirmou que a agravada “deverá ser submetida a realização da cirurgia fetal a céu aberto para correção da mielomeningocele, com programação para o dia 28/07/2021 no Hospital e Maternidade Santa Joana”. Como a agravada estava na semana 20 5/7 de gestação, a cirurgia foi marcada para 26 (vinte e seis) dias depois, já que deve ser realizada até a 26a semana completa de gestação, fato que, aliado às possíveis consequências ao feto, caracteriza a urgência/emergência do procedimento.
O art. 35-C, I e II da Lei n. 9.656/98, obriga os planos de saúde a cobrir qualquer necessidade de emergência e urgência. Cito:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
Ademais, filio-me à corrente de que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. Assim, demonstrada a urgência na realização do procedimento e, aliado ao fato que a agravante não informou a existência de profissionais e hospital credenciado à realização da cirurgia, a liminar deve ser mantida, ao menos até o momento, a fim de prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da autora e do feto.
Nesse sentido:
“APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO INTRAUTERINO - SÍNDROME DE "ARNOLD CHIARI" - INTERVENÇÃO NECESSÁRIA - TEMPO LIMITADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - RECUSA - IMPOSSIBLIDADE - ROL ANS - TRATAMENTO MÍNIMOS - RECURSO NÃO PROVIDO. - Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, consoante Enunciado no 469, da Súmula de Jurisprudência do STJ. - Conforme orientação do STJ, não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. - O procedimento a ser realizado é de responsabilidade única e exclusiva do médico, a quem compete ministrar o tratamento mais adequado ao seu paciente. - Em se tratando de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, é abusiva a cláusula que exclui o próprio objeto avençado, sendo irrelevante a averiguação, na hipótese, da aplicação ou não da Lei 9.656/98, pois a legislação consumerista possui amparo suficiente para regular tal situação. - Indevida a conduta da ré que, diante do diagnóstico da "síndrome de Arnold Chiari, tipo II", negou a realização da cirurgia intrauterina para correção de má formação fetal (mielomeningocele), cuja eficácia está atrelada à sua realização até a até a 26a semana gestacional, sob o argumento de que estaria excluída tal cobertura, por não figurar na lista de procedimentos obrigatórios divulgados pela ANS.” (TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.557635-8/001, Relator(a): Des.(a) Amorim Siqueira, 9a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 15/12/2020, publicação da súmula em 17/12/2020).
Ao que tudo índica, a cirurgia foi realizada. Sobre a irreversibilidade da medida, não está presente, pois a agravante, caso improcedente o pedido da autora ao final, poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos.
Portanto, nessa fase de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, nem perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a ensejar na concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento.
Com essas considerações, em razão da ausência de requisitos previsto nos artigos 300 e 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil/2015, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões.
Encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça.
Cuiabá, 17 de agosto de 2021
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora

Inteiro teor:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)1014599-12.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: MARINA DA COSTA PEREIRA
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pela MM.a Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, de deferimento da tutela de urgência, para compelir a ré a autorizar e custear a realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele indicada para o dia 28 de julho do corrente ano, pelo médico Antônio Fernandes Moron e equipe, com as despesas de honorários e hospitalares para tanto, nos moldes recomendados nos laudos médicos para o referido ato, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de desobediência.
A agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de custear procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde como é o caso da Cirurgia Intrauterina Corretora de Mielomeningocele – “Cirurgia Céu Aberto”, não incluído no rol de Procedimento da RN 428/2017, atualmente em vigor; cita que não foi, até o momento, submetido à avaliação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC).
Argumenta que não consta na prescrição médica os termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento prescrito ou o quadro clínico da agravada; narra que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde; aduz que estender a cobertura do plano de saúde para procedimentos outros, que não os previamente contratados, importa em flagrante violação do contrato (o que permitiria até mesmo a sua rescisão por quebra de contrato).
Comenta que não há “prova ou motivo capaz de dar ensejo ao pedido liminar, ademais, o Hospital Santa Joana não é credenciado ao plano de saúde contratado pela agravada, bem como, inexiste hospital capacitado dentro da rede credenciada da Unimed Cuiabá para a realização do procedimento cirúrgico requestado. Nesse espeque, evidente que o pleito da parte agravada é absurdo. Ao contrário do alegado, a operadora agravante jamais se negou a autorizar ou prestar o tratamento necessário, insurgindo apenas contra a cobertura de tratamento realizado por médico particular em hospital não credenciado, razão pela qual, é de rigor a improcedência total do pedido.”
Sustenta que muito embora o tratamento requerido tenha previsão contratual e não tenha a agravante criado qualquer óbice ao seu regular exercício, não poderia autorizar a cobertura do referido procedimento no nosocômio pretendido sem ofender a segurança jurídica inerente ao contrato e à legislação de regência; caso mantida a tutela de urgência, pugna pela prestação de caução real ou fidejussória.
Requer a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, requer o provimento do recurso com a reforma da decisão agravada, ou, que o cumprimento da decisão seja condicionado à prestação de caução real ou fidejussória (id 97919967).
O CPC/2015 assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.
A agravada é beneficiária do plano de saúde celebrado com a agravante e disse na petição inicial que está grávida e que ao realizar uma ultrassonografia de rotina, foi diagnosticado um grave problema de má formação fetal denominada Síndrome de Arnold-Chiari tipo II (mielomeningocele); relatou que o médico obstetra que acompanhava o caso constatou que a situação do feto é gravíssima, devido à má formação em foco (mielomeningocele), motivo pelo qual indicou tratamento cirúrgico ainda durante a gravidez (cirurgia intrauterina).
Mencionou que foi indicado o profissional Doutor Antônio Fernandes Moron que atua na cidade de São Paulo e ele confirmou o diagnóstico de mielomeningocele, após minuciosa análise dos exames e avaliação clínica; disse que o citado médico é um dos únicos no Brasil que realiza a referida cirurgia intrauterina em grávidas e apresenta estatísticas comprovam sucesso total em todas as mais de 200 (duzentas) cirurgias até hoje realizadas pela sua equipe.
Sustentou que cirurgia intrauterina somente é possível até a 26a (vigésima sexta) semana de gestação e a autora se encontrava na 24a (vigésima quarta) semana de gestação, razão pela qual o procedimento estava agendado para o dia 28/07/2021, ante a concorrida agenda da equipe médica que atende todo o país; afirmou que não possui recursos imediatos para o pagamento de uma cirurgia de aproximadamente R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais), além dos exames, consultas, parto e internação em UTI neonatal para o futuro recém-nascido.
Na seara administrativa, a UNIMED negou a realização a autorização e o custeio do tratamento e amparou na alegação de que no contrato pactuado, o rol de eventos em saúde da ANS é o limite de cobertura e o pedido se trata de procedimento/exame denominado de CIRURGIA PARA CORREÇÃO INTRA-UTERO DA MIELOMENINGOCELE, que não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, tampouco consta no contrato vigente.
Pois bem. Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.
A profissional que acompanhava a agravada mencionou em seu relatório médico a ausência da profissional da área de Medicina Fetal em Cuiabá/MT, onde reside a paciente e indicou especialista na cidade de São Paulo. O especialista afirmou que a cirurgia “deverá ser realizada até a 26a semana completa (...)” e que a não intervenção cirúrgica pode acarretar paralisia dos membros inferiores, diferentes graus de restrições no desenvolvimento intelectual, disfunções intestinais, gênito-urinárias e ortopédicas.
Em seu relatório de 02/07/2021, o especialista afirmou que a agravada “deverá ser submetida a realização da cirurgia fetal a céu aberto para correção da mielomeningocele, com programação para o dia 28/07/2021 no Hospital e Maternidade Santa Joana”. Como a agravada estava na semana 20 5/7 de gestação, a cirurgia foi marcada para 26 (vinte e seis) dias depois, já que deve ser realizada até a 26a semana completa de gestação, fato que, aliado às possíveis consequências ao feto, caracteriza a urgência/emergência do procedimento.
O art. 35-C, I e II da Lei n. 9.656/98, obriga os planos de saúde a cobrir qualquer necessidade de emergência e urgência. Cito:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
Ademais, filio-me à corrente de que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. Assim, demonstrada a urgência na realização do procedimento e, aliado ao fato que a agravante não informou a existência de profissionais e hospital credenciado à realização da cirurgia, a liminar deve ser mantida, ao menos até o momento, a fim de prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da autora e do feto.
Nesse sentido:
“APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO INTRAUTERINO - SÍNDROME DE "ARNOLD CHIARI" - INTERVENÇÃO NECESSÁRIA - TEMPO LIMITADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - RECUSA - IMPOSSIBLIDADE - ROL ANS - TRATAMENTO MÍNIMOS - RECURSO NÃO PROVIDO. - Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, consoante Enunciado no 469, da Súmula de Jurisprudência do STJ. - Conforme orientação do STJ, não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. - O procedimento a ser realizado é de responsabilidade única e exclusiva do médico, a quem compete ministrar o tratamento mais adequado ao seu paciente. - Em se tratando de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, é abusiva a cláusula que exclui o próprio objeto avençado, sendo irrelevante a averiguação, na hipótese, da aplicação ou não da Lei 9.656/98, pois a legislação consumerista possui amparo suficiente para regular tal situação. - Indevida a conduta da ré que, diante do diagnóstico da "síndrome de Arnold Chiari, tipo II", negou a realização da cirurgia intrauterina para correção de má formação fetal (mielomeningocele), cuja eficácia está atrelada à sua realização até a até a 26a semana gestacional, sob o argumento de que estaria excluída tal cobertura, por não figurar na lista de procedimentos obrigatórios divulgados pela ANS.” (TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.557635-8/001, Relator(a): Des.(a) Amorim Siqueira, 9a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 15/12/2020, publicação da súmula em 17/12/2020).
Ao que tudo índica, a cirurgia foi realizada. Sobre a irreversibilidade da medida, não está presente, pois a agravante, caso improcedente o pedido da autora ao final, poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos.
Portanto, nessa fase de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, nem perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a ensejar na concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento.
Com essas considerações, em razão da ausência de requisitos previsto nos artigos 300 e 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil/2015, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões.
Encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça.
Cuiabá, 17 de agosto de 2021
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora