Tribunal: TJMT
Processo: 1008648-31.2017.8.11.0015
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-03-16
Data de publicação: 2021-03-16

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe – Processo Judicial eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível no 1008648-31.2017.811.0015
Recorrente: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrido: O. O. M., representado por LEANDRO MENDES DA SILVA
Vistos.
Trata-se de RECURSO ESPECIAL (id. 70362966) interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado deste Sodalício, que deu parcial provimento ao recurso do recorrido e negou provimento ao seu recurso de apelação cível, conforme a seguinte ementa (id. 58397454):
“APELAÇÃO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PEDIASUIT – TRATAMENTO NÃO AMBULATORIAL – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO SOBRE O TRATAMENTO – DECLARADA A INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – RESSARCIMENTO DE VALOR COM CONSULTA – NOTA FISCAL – COMPROVAÇÃO DOS DISPÊNDIO – DANO MORAL – MERA COBRANÇA INDEVIDA – AUSÊNCIA DE NEGATIVAÇÃO DO NOME OU IMPEDIMENTO DE ACESSO AO TRATAMENTO – DANO MORAL MANTIDO COMO IMPROCEDENTE – RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE E RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.
1- O protocolo pediasuit não é um tratamento ambulatorial, não sendo justificada a cobrança da coparticipação como se ambulatorial fosse. 2- Em interpretação ao art. 47 do CDC, “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes. 3- Toda a controvérsia, ou boa parte dela, gira em torno da tese e antítese, defendida por ambas as partes, de ser ou não o procedimento ambulatorial e se, por isso, seria cabível a cobrança da coparticipação prevista no contrato, não sendo coerente, neste momento, a requerida dizer que a sentença teria julgado extra petita ao apreciar a questão. A lide foi resolvida nos limites dos pedidos, não havendo nulidade. 4- Cada feito deve ser analisado segundo suas particularidades, não se podendo generalizar entendimento comum entre processos que são diferentes e tem provas documentais não semelhantes. 5- A nota fiscal, em regra, é emitida após o devido pagamento, não sendo justo se duvidar da quitação da consulta, a não ser que haja prova em contrário. 6- Nos termos do art. 405 do CPC, “O documento público faz prova não só da sua formação, mas também dos fatos que o escrivão, o chefe de secretaria, o tabelião ou o servidor declarar que ocorreram em sua presença”. 7- Por não ter existido negativação do nome do paciente ou qualquer impedimento de acesso ao tratamento, deve ser mantida tal como na sentença a improcedência do pedido de compensação por dano moral.. (RAC n° 1008648-31.2017.811.0015, Rel. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, j. em 22/09/2020)”.
Interpostos embargos de declaração, estes foram rejeitados, conforme acórdão lançado no id. 69158494.
A recorrente alega em suas razões que o acórdão hostilizado negou vigência ao art. 16, VIII, da Lei n° 9.656/98, ao fundamento da legalidade da cobrança de coparticipação para a terapia denominada “Protocolo Pediasuit”. Sustenta a recorrente que aludido procedimento é de natureza ambulatorial, ao contrário do que restou assentado pelo órgão fracionário deste Sodalício; entendendo a recorrente pela inexistência de qualquer abusividade ou ilegalidade na cobrança da coparticipação no caso dos autos.
Recurso tempestivo (id. 72708480). Devidamente preparado (id. 75168958). Devidamente intimado, o recorrido deixou transcorrer o prazo legal sem oferecer contrarrazões ao recurso (id. 78952455).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
A hipótese prevista no art. 105, III, letra “a” da Constituição Federal prescreve a apreciação, pelo STJ, de recurso especial oposto contra acórdão que, em única ou última instância, tenha contrariado lei federal ou negado sua vigência.
Entretanto, em que pese as argumentações do recorrente, o recurso não pode alcançar o normal seguimento.
Interpretação de cláusula contratual e reexame de matéria fática (Súmulas 05 e 07 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não se mostrando possível que se interprete cláusulas contratuais e reexamine matéria fático-probatória, ante o teor das Súmulas 05 e 07 do STJ:
“Súmula 05/STJ. A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial”.
“Súmula 07/STJ. A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.
Tem-se que as razões recursais demonstram o nítido interesse da recorrente em reverter o julgado ao seu favor, em especial diante da alegação de que o protocolo “pediasuit” consiste em procedimento ambulatorial, quando, na verdade, o acórdão decidiu pela cobrança injustificada da coparticipação tendo em vista a não comprovação de tal alegação nos autos.
Sustenta a parte recorrente que o acórdão teria negado vigência ao art. 16, VIII, da Lei n° 9.656/98, ao fundamento de que a cobrança da coparticipação seria autorizada pelo mencionado dispositivo legal. Em suas razões, afirma a recorrente que: “O presente Recurso Especial não pretende a rediscussão da matéria de fato, já devidamente analisada nas instâncias de piso; mas tão somente a correta interpretação na Lei no 9.656/98 e a cláusula contratual previamente estabelecida” (sic).
A despeito de suas alegações, afere-se que ao decidir a questão, o órgão fracionário deste Sodalício assim consignou:
“Com o caminhar do processo, sobreveio contestação e impugnação e sentença, em que se concluiu, em suma, que “a requerida não logrou êxito em demonstrar que o protocolo de pediasuit se trata de procedimento ambulatorial e, por isso, a cobrança da coparticipação com este enquadramento não se mostra devida, pois a cláusula décima terceira do contrato (Id no. 9040783) prevê a cobrança de coparticipação somente para os procedimentos de consulta, exames de rotina, exames especializados, atendimento ambulatorial e internação, ou seja, não há previsão de cobrança de coparticipação para tratamento como o pediasuit”.
Foi destacado, ainda, que “o rol de procedimentos elencados pela Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo, haja vista que se trata de previsão de coberturas mínimas obrigatórias, não sendo apto a fundamentar a negativa da requerida”, bem como que “os valores mensais cobrados do requerente a título de coparticipação ultrapassam em muito o valor da mensalidade, se mostrando exacerbados, pois no mês de dezembro de 2016, foi cobrado o valor de R$ 2.112,00 (dois mil, cento e doze reais), e, nos meses seguintes, foram exigidos valores excedentes ao da mensalidade, conforme quadro demonstrativo da pag 6, da peça de resposta”, atitude que traz “ônus excessivo ao consumidor, privando-o do tratamento necessário, ante o alto valor mensal que lhe é cobrado a título de coparticipação”.
[...]
Pois bem.
Todo o fundamentado na sentença deixa claro que na cláusula 13a não consta de maneira expressa se tratar o procedimento PediaSuit como ambulatorial, a se justificar cobrança da coparticipação, que, segundo a cláusula, seria de 20% (...)
[...]
Em consulta à internet, mais precisamente em um site da própria UNIMED, unidade de Londrina, define-se como atendimento ambulatorial “a realização de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que dispensam estruturas e recursos mais complexos para a execução. São alguns exemplos de procedimentos que podem ser realizados em ambiente ambulatorial: cauterizações, suturas, hemodiálise, imobilizações, extrações de unhas, dentre outros. A área de pronto socorro dos hospitais são áreas em que são realizados vários atendimentos ambulatoriais” (http://www.unimedlondrina.com.br/cliente/canais/artigos/13/02/2014/atendimento-ambulatorial/).
O que se vê é que o protocolo pediasuit não é um tratamento ambulatorial, considerando o conceituado acima.
Eis o que conceitua o site TK4 sobre o tema, em que o protocolo pediasuit é tratado como uma terapia para ganhos motores e comportamentais, portanto, trata-se de um tratamento e não de mero atendimento ambulatorial [...]
(...) não há solidez na afirmação da apelante de que o tratamento seria ambulatorial a demonstrar que a cobrança seria devida, já que a previsão contratual é de cobrança na hipótese de ser ambulatorial, o que não ficou demonstrado.
Pelos documentos carreados aos autos, a parte autora preenche os requisitos para a procedência do pedido de afastamento dessa cobrança, pois não existe qualquer cláusula expressa que estipule a possibilidade da cobrança de coparticipação no procedimento pediasuit, ausente, assim, o exercício regular do direito da requerida, ainda mais quando o procedimento, de longe, não é ambulatorial.
[...]
Portanto, a ausência de comprovação ou de enquadramento do procedimento pediasuit como ambulatorial impede a cobrança de 20% como coparticipação, ou qualquer outro montante, por ausência de previsão contratual, e uma interpretação extensiva e figurativa, por óbvio, deve ser realizada em prol do consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, anteriormente destacado”. (grifei).
Portanto, alterar o entendimento do órgão fracionário, em especial quando este decidiu que cobrança da coparticipação se revelou indevida/injustificada diante da análise das cláusulas contratuais, demandaria a necessária incursão em premissas fático-probatórias carreada aos autos. Assim, insuscetível de revisão o entendimento firmado pelo Tribunal por demandar o simples reexame de provas e interpretação de cláusula contratual. Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, j. em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)” (grifei).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES QUE NÃO POSSUI CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. REVISÃO DAS CONCLUSÕES ESTADUAIS. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO DE CLAUSULAS CONTRATUAIS E O REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A revisão das conclusões estaduais demandaria a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte, a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ impede o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, uma vez que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a situação fática de cada caso. 3. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1591727/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, j. em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)” (grifei).
Assim, seria inevitável o revolvimento do arcabouço fático-probatório e interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes, procedimentos sabidamente inviáveis na instância especial, por força do óbice das Súmulas no 05 e 07 do STJ.
Diante desse quadro, o presente recurso não alcança o juízo positivo de admissibilidade por esse fundamento.
Ante o exposto, com estas considerações, nego seguimento ao recurso especial, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe – Processo Judicial eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível no 1008648-31.2017.811.0015
Recorrente: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrido: O. O. M., representado por LEANDRO MENDES DA SILVA
Vistos.
Trata-se de RECURSO ESPECIAL (id. 70362966) interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado deste Sodalício, que deu parcial provimento ao recurso do recorrido e negou provimento ao seu recurso de apelação cível, conforme a seguinte ementa (id. 58397454):
“APELAÇÃO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PEDIASUIT – TRATAMENTO NÃO AMBULATORIAL – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO SOBRE O TRATAMENTO – DECLARADA A INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – RESSARCIMENTO DE VALOR COM CONSULTA – NOTA FISCAL – COMPROVAÇÃO DOS DISPÊNDIO – DANO MORAL – MERA COBRANÇA INDEVIDA – AUSÊNCIA DE NEGATIVAÇÃO DO NOME OU IMPEDIMENTO DE ACESSO AO TRATAMENTO – DANO MORAL MANTIDO COMO IMPROCEDENTE – RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE E RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.
1- O protocolo pediasuit não é um tratamento ambulatorial, não sendo justificada a cobrança da coparticipação como se ambulatorial fosse. 2- Em interpretação ao art. 47 do CDC, “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes. 3- Toda a controvérsia, ou boa parte dela, gira em torno da tese e antítese, defendida por ambas as partes, de ser ou não o procedimento ambulatorial e se, por isso, seria cabível a cobrança da coparticipação prevista no contrato, não sendo coerente, neste momento, a requerida dizer que a sentença teria julgado extra petita ao apreciar a questão. A lide foi resolvida nos limites dos pedidos, não havendo nulidade. 4- Cada feito deve ser analisado segundo suas particularidades, não se podendo generalizar entendimento comum entre processos que são diferentes e tem provas documentais não semelhantes. 5- A nota fiscal, em regra, é emitida após o devido pagamento, não sendo justo se duvidar da quitação da consulta, a não ser que haja prova em contrário. 6- Nos termos do art. 405 do CPC, “O documento público faz prova não só da sua formação, mas também dos fatos que o escrivão, o chefe de secretaria, o tabelião ou o servidor declarar que ocorreram em sua presença”. 7- Por não ter existido negativação do nome do paciente ou qualquer impedimento de acesso ao tratamento, deve ser mantida tal como na sentença a improcedência do pedido de compensação por dano moral.. (RAC n° 1008648-31.2017.811.0015, Rel. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, j. em 22/09/2020)”.
Interpostos embargos de declaração, estes foram rejeitados, conforme acórdão lançado no id. 69158494.
A recorrente alega em suas razões que o acórdão hostilizado negou vigência ao art. 16, VIII, da Lei n° 9.656/98, ao fundamento da legalidade da cobrança de coparticipação para a terapia denominada “Protocolo Pediasuit”. Sustenta a recorrente que aludido procedimento é de natureza ambulatorial, ao contrário do que restou assentado pelo órgão fracionário deste Sodalício; entendendo a recorrente pela inexistência de qualquer abusividade ou ilegalidade na cobrança da coparticipação no caso dos autos.
Recurso tempestivo (id. 72708480). Devidamente preparado (id. 75168958). Devidamente intimado, o recorrido deixou transcorrer o prazo legal sem oferecer contrarrazões ao recurso (id. 78952455).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
A hipótese prevista no art. 105, III, letra “a” da Constituição Federal prescreve a apreciação, pelo STJ, de recurso especial oposto contra acórdão que, em única ou última instância, tenha contrariado lei federal ou negado sua vigência.
Entretanto, em que pese as argumentações do recorrente, o recurso não pode alcançar o normal seguimento.
Interpretação de cláusula contratual e reexame de matéria fática (Súmulas 05 e 07 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não se mostrando possível que se interprete cláusulas contratuais e reexamine matéria fático-probatória, ante o teor das Súmulas 05 e 07 do STJ:
“Súmula 05/STJ. A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial”.
“Súmula 07/STJ. A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.
Tem-se que as razões recursais demonstram o nítido interesse da recorrente em reverter o julgado ao seu favor, em especial diante da alegação de que o protocolo “pediasuit” consiste em procedimento ambulatorial, quando, na verdade, o acórdão decidiu pela cobrança injustificada da coparticipação tendo em vista a não comprovação de tal alegação nos autos.
Sustenta a parte recorrente que o acórdão teria negado vigência ao art. 16, VIII, da Lei n° 9.656/98, ao fundamento de que a cobrança da coparticipação seria autorizada pelo mencionado dispositivo legal. Em suas razões, afirma a recorrente que: “O presente Recurso Especial não pretende a rediscussão da matéria de fato, já devidamente analisada nas instâncias de piso; mas tão somente a correta interpretação na Lei no 9.656/98 e a cláusula contratual previamente estabelecida” (sic).
A despeito de suas alegações, afere-se que ao decidir a questão, o órgão fracionário deste Sodalício assim consignou:
“Com o caminhar do processo, sobreveio contestação e impugnação e sentença, em que se concluiu, em suma, que “a requerida não logrou êxito em demonstrar que o protocolo de pediasuit se trata de procedimento ambulatorial e, por isso, a cobrança da coparticipação com este enquadramento não se mostra devida, pois a cláusula décima terceira do contrato (Id no. 9040783) prevê a cobrança de coparticipação somente para os procedimentos de consulta, exames de rotina, exames especializados, atendimento ambulatorial e internação, ou seja, não há previsão de cobrança de coparticipação para tratamento como o pediasuit”.
Foi destacado, ainda, que “o rol de procedimentos elencados pela Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo, haja vista que se trata de previsão de coberturas mínimas obrigatórias, não sendo apto a fundamentar a negativa da requerida”, bem como que “os valores mensais cobrados do requerente a título de coparticipação ultrapassam em muito o valor da mensalidade, se mostrando exacerbados, pois no mês de dezembro de 2016, foi cobrado o valor de R$ 2.112,00 (dois mil, cento e doze reais), e, nos meses seguintes, foram exigidos valores excedentes ao da mensalidade, conforme quadro demonstrativo da pag 6, da peça de resposta”, atitude que traz “ônus excessivo ao consumidor, privando-o do tratamento necessário, ante o alto valor mensal que lhe é cobrado a título de coparticipação”.
[...]
Pois bem.
Todo o fundamentado na sentença deixa claro que na cláusula 13a não consta de maneira expressa se tratar o procedimento PediaSuit como ambulatorial, a se justificar cobrança da coparticipação, que, segundo a cláusula, seria de 20% (...)
[...]
Em consulta à internet, mais precisamente em um site da própria UNIMED, unidade de Londrina, define-se como atendimento ambulatorial “a realização de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que dispensam estruturas e recursos mais complexos para a execução. São alguns exemplos de procedimentos que podem ser realizados em ambiente ambulatorial: cauterizações, suturas, hemodiálise, imobilizações, extrações de unhas, dentre outros. A área de pronto socorro dos hospitais são áreas em que são realizados vários atendimentos ambulatoriais” (http://www.unimedlondrina.com.br/cliente/canais/artigos/13/02/2014/atendimento-ambulatorial/).
O que se vê é que o protocolo pediasuit não é um tratamento ambulatorial, considerando o conceituado acima.
Eis o que conceitua o site TK4 sobre o tema, em que o protocolo pediasuit é tratado como uma terapia para ganhos motores e comportamentais, portanto, trata-se de um tratamento e não de mero atendimento ambulatorial [...]
(...) não há solidez na afirmação da apelante de que o tratamento seria ambulatorial a demonstrar que a cobrança seria devida, já que a previsão contratual é de cobrança na hipótese de ser ambulatorial, o que não ficou demonstrado.
Pelos documentos carreados aos autos, a parte autora preenche os requisitos para a procedência do pedido de afastamento dessa cobrança, pois não existe qualquer cláusula expressa que estipule a possibilidade da cobrança de coparticipação no procedimento pediasuit, ausente, assim, o exercício regular do direito da requerida, ainda mais quando o procedimento, de longe, não é ambulatorial.
[...]
Portanto, a ausência de comprovação ou de enquadramento do procedimento pediasuit como ambulatorial impede a cobrança de 20% como coparticipação, ou qualquer outro montante, por ausência de previsão contratual, e uma interpretação extensiva e figurativa, por óbvio, deve ser realizada em prol do consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, anteriormente destacado”. (grifei).
Portanto, alterar o entendimento do órgão fracionário, em especial quando este decidiu que cobrança da coparticipação se revelou indevida/injustificada diante da análise das cláusulas contratuais, demandaria a necessária incursão em premissas fático-probatórias carreada aos autos. Assim, insuscetível de revisão o entendimento firmado pelo Tribunal por demandar o simples reexame de provas e interpretação de cláusula contratual. Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, j. em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)” (grifei).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES QUE NÃO POSSUI CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. REVISÃO DAS CONCLUSÕES ESTADUAIS. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO DE CLAUSULAS CONTRATUAIS E O REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A revisão das conclusões estaduais demandaria a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte, a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ impede o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, uma vez que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a situação fática de cada caso. 3. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1591727/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, j. em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)” (grifei).
Assim, seria inevitável o revolvimento do arcabouço fático-probatório e interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes, procedimentos sabidamente inviáveis na instância especial, por força do óbice das Súmulas no 05 e 07 do STJ.
Diante desse quadro, o presente recurso não alcança o juízo positivo de admissibilidade por esse fundamento.
Ante o exposto, com estas considerações, nego seguimento ao recurso especial, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça