Tribunal: TJMT
Processo: 1025799-58.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-05-26
Data de publicação: 2021-05-26

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1025799-58.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
V. O. T. D. M.
RECORRIDO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
V. O. T. D. M.
Vistos.
Recurso Especial interposto por Unimed Cooperativa de Trabalho Médico
Trata-se de Recurso Especial (id 82711455) interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 62224953):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO) – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA – ABUSIVIDADE - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não há falar em cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência, nos autos, de elementos suficientes para a formação de seu convencimento.
É abusiva a recusa do plano de saúde de custear o tratamento e terapias indicadas pelo médico assistente, principalmente quando não há exclusão contratual em relação a doença e/ou do tratamento específico.
Compete ao médico e não ao plano de saúde escolher o melhor tratamento ao paciente, mostrando-se abusivas a exclusão ou limitação de cobertura, uma vez que contrárias ao objeto do próprio contrato e em desacordo com o art. 51, IV e §1o, II, do CDC.
O reembolso dos valores despendidos em tratamentos realizados por profissionais ou clínicas não credenciadas à operadora do plano de saúde, durante o período em que houve a negativa, é devido e deverá ser limitado àqueles previstos na tabela de honorários correlata aos serviços prestados, conforme o contrato celebrado entre as partes.
(TJ-MT 10257995820198110041 MT, Relator: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Data de Julgamento: 14/10/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2020)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de Apelação, interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que deu parcial provimento ao recurso para limitar o reembolso e a cobertura do tratamento médico da autora aos previstos no contrato, de acordo com o serviço prestado (psicologia, fisioterapia, fonoterapia ou terapia ocupacional), se realizadas por clínica ou profissional não credenciado da requerida, sem limitação de número de sessões.
A recorrente alega a violação aos artigos 355, inciso I e 369 do CPC ao argumento de que o julgamento antecipado da lide caracterizou cerceamento de defesa, pois “(...) a produção de PROVA PERICIAL MÉDICA é imprescindível para que se possa aferir os fatos constitutivos do direito da Recorrida à luz da medicina baseada em evidências (...)”.
Suscita, além da divergência jurisprudencial, a afronta aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, ao fundamento de que “(...) o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde. Contrario sensu, o que não integra o referido rol de coberturas, não está abarcado pela referida norma, sendo facultativa a cobertura pelas operadoras de planos de saúde, ou seja, se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação e sim a opção na concessão do tratamento. (...)”.
Aponta, ainda, a violação aos artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, sob a alegação de que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a exclusão de tratamentos prescritos em desacordo com as normas técnicas da ANS, como na hipótese dos autos.
Recurso tempestivo (id 82763950) e preparado (id 82778968).
Contrarrazões apresentadas (id 85683479).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Pressupostos satisfeitos
Como se vê do relatório, o acórdão recorrido deu parcial provimento ao recurso e reformou a sentença apenas para determinar que a cobertura do tratamento prescrito à autora, ora recorrida, consistente em terapia ocupacional com base na integração sensorial; psicoterapia com base na intervenção precoce intensiva no modelo ABA; fonoterapia com conceito em reabilitação na comunicação e linguagem com ênfase nas funções sensoriais de cunho fonoaudiológico e musicoterapia se dê nos limites previstos em contrato.
In casu, a recorrente suscita a afronta aos artigos aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, ao argumento de que negou a cobertura para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em razão de não estar previsto no rol da ANS.
Quanto a este ponto, consignou-se no aresto ora combatido que “(...) o fato de o tratamento ABA não constar no rol da ANS, não afasta a necessidade de sua realização, uma vez que orientado por profissional especializado no assunto em referência. (...)”.
Acerca da matéria, impende salientar que embora a Terceira Turma do STJ tenha pacificado o seu entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, a Quarta Turma adotou posicionamento divergente em recente julgado, no sentido de que a operadora do plano de saúde não é obrigada a cobrir procedimento que não esteja no rol da ANS. Confira-se:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. APRECIAÇÃO PELO STJ. IMPOSSIBILIDADE. CDC. APLICAÇÃO. RAZÕES DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 284/STF. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.
1. Ao Superior Tribunal de Justiça não cabe se manifestar sobre supostas violações de dispositivos constitucionais, sob pena de usurpação da competência do Supremo Tribunal Federal.
2. Inviável o agravo interno cujas razões estão dissociadas dos fundamentos da decisão impugnada (Súmula n. 284/STF).
3. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas".
4. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).
5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1897031/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021) (g.n)
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI. VINCULA FORNECEDORES E CONSUMIDORES E GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS QUE, CONFORME A PRÓPRIA CAUSA DE PEDIR DA AÇÃO E O ACÓRDÃO RECORRIDO, NEM SEQUER INTEGRAM O ROL. COBERTURA CONTRATUAL. INVIABILIDADE. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. SÚMULA LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, REQUERIDA COM BASE NA PRESCRIÇÃO DO PRÓPRIO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE, MESMO QUE A RECUSA SEJA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO PELO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS OU PELO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INCOMPATIBILIDADE COM DISPOSIÇÕES DA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.
3. Não se pode ignorar que a elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Com efeito, e como também ressaltado no precedente invocado, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo" e violar a tripartição de poderes, efetivamente restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além do mais, dificulta sobremaneira o acesso à saúde suplementar a mais ampla camada da população.
4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por certo, e também assinalado, pelo Plenário do STF, em bem recente julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago".
5. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).
6. É bem de ver que "estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020).
7. Por um lado, em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20 ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69). Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia, é certo que, no que lhe for específico, o contrato continua regido pela lei que lhe é própria (REsp n. 80.036/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/1996, DJ 25/3/1996, p. 8.586).
8. O "fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126)" (AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).
9. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021)
Nesse contexto, em decisões anteriores, esta Vice-Presidência negou seguimento a recursos especiais em razão do entendimento unânime da Corte Superior acerca da mesma matéria, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, o que atraía o óbice da Súmula 83 do STJ.
No entanto, a partir do julgado destacado, verificou-se uma divergência de entendimentos nas Turmas que julgam a matéria, o que inviabiliza a aplicação do referido verbete sumular e, por consequência, enseja a admissão do recurso.
Não obstante, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ), mas apenas atribuir consequência jurídica diversa à questão apontada, já que é incontroversa a negativa de fornecimento, pela recorrente, ao tratamento pretendido pela recorrida.
Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.
Diante desse quadro, é o caso de se dar seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC.
Recurso Especial interposto por V. O. T. D. M.
Trata-se de Recurso Especial (id 83473974) interposto por V. O. T. D. M. com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, cuja ementa foi acima transcrita (id 62224953).
A recorrente alega a violação ao artigo 1022, inciso II do CPC, ao argumento de que “(...) o v. acórdão recorrido negou-se a apreciar os argumentos trazidos pela recorrente via dos Embargos Declaratórios que apontaram importantes omissões, contradições e a valoração equivocada conferida às provas produzidas nos autos (...)”.
Suscita a afronta ao artigo 373, inciso II do CPC, ao fundamento de que a recorrida não dispõe, em seu quadro de credenciados, de profissionais qualificados para realizarem o tratamento de saúde recomendado ou de tabela de preços de honorários para as terapias intensivas recomendadas.
Recurso tempestivo (id 83472977) e preparado (id 83676452).
Contrarrazões apresentadas (id 86354492).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da deficiência de fundamentação (Súmula 284 do STF)
Na interposição do Recurso Especial é necessário que as razões recursais sejam redigidas com fundamentações precisas, com identificação exata do suposto dispositivo legal violado, a controvérsia correspondente, bem como das circunstâncias de como ocorreu a afronta legal, conforme prevê a Súmula 284 do STF.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OMISSÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. SÚMULA 284/STF. RESPONSABILIDADE CIVIL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA EM AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DECORRENTE DE ACIDENTE DE TRABALHO. JULGAMENTO POR MAIORIA. ART. 942 DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA. ALEGAÇÃO DE ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. JULGAMENTO EXTRA PETITA. INEXISTÊNCIA. ALIENAÇÃO DA MARCA DA EMPRESA EXECUTADA. FRAUDE À EXECUÇÃO RECONHECIDA. MÁ-FÉ DA ADQUIRENTE (SÚMULA 375/STJ). REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA (SÚMULA 7/STJ). PRESCRIÇÃO TRIENAL. ART. 206, § 3o, IV, DO CC/2002. NÃO INCIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DECORRENTE DE CONDENAÇÃO EM AÇÃO ACIDENTÁRIA. RECURSO IMPROVIDO.
1. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão se fez omisso, contraditório ou obscuro. Incidência da Súmula 284 do STF.
(...)
7. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1233242/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 24/09/2018). (g.n.)
Assim, embora tenha alegado violação ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, a recorrente não apontou de forma específica e individualizada a contradição/omissão do acórdão, tampouco por que seria relevante a discussão da matéria para o deslinde da causa, caracterizando deficiência na fundamentação recursal e impondo a aplicação da Súmula 284/STF, o que conduz à inadmissão do recurso neste ponto.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, por força da Súmula 7/STJ.
In casu, a alegada violação ao artigo 373, inciso II do CPC está amparada na assertiva de que a ré não se desincumbiu do ônus probatório que lhe compete, pois não anexou aos autos qualquer tabela de preços, tampouco comprovou que possui profissionais credenciados para a prestação de serviços referentes ao tratamento em discussão.
Quanto à questão apontada, por oportunidade do julgamento dos embargos de declaração consignou-se (id 79589979):
“(...) o acórdão proferido no recurso de apelação foi claro ao consignar que “o plano de saúde proporciona a autora/apelada a cobertura do tratamento pelo método convencional, logo, os valores das despesas médicas devem ser limitados às tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado entre as partes”.
Ou seja, o reembolso do tratamento realizado pela autora/embargante em clínica ou por profissional não credenciado deve respeitar os limites de reembolso previstos no contrato firmado entre as partes, observado o tratamento prestado, seja psicologia, fonoterapia ou terapia ocupacional.
Destaque-se que foi colacionado no acórdão recorrido, jurisprudência deste Sodalício, no sentido de que se for “comprovada a necessidade de continuidade do tratamento por profissional não credenciado do Plano de Saúde, este reembolsará as despesas médicas arcadas pelo paciente, porém, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, previsão essa que não é ilegal e/ou abusiva”. (...)”
Logo, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido nesse aspecto enseja o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na destacada súmula, conforme o entendimento do STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. SÚMULA No 284/STF. ARTIGO 373, I, DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. SÚMULA No 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. REQUISITOS. CUMPRIMENTO. EXIGIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O recurso especial que indica violação do artigo 1.022 do CPC/2015, mas traz somente alegação genérica de negativa de prestação jurisdicional, é deficiente em sua fundamentação, o que atrai o óbice da Súmula no 284/STF, aplicada por analogia. 3. A intervenção do Superior Tribunal de Justiça quanto à satisfação do ônus probatório e à valoração das provas encontra óbice na Súmula no 7/STJ, o que impede a análise da violação do art. 373, I, do CPC/2015 no recurso especial. 4. A majoração dos honorários recursais é devida no caso de cumprimento dos requisitos cumulativos para a sua cobrança. 5. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1516630 PE 2019/0148960-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 25/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/11/2019) (g.n)
A partir dessas premissas, é incabível a revisão do entendimento adotado pela Câmara de origem, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que obsta a admissão do recurso.
Ante o exposto:
a) com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico (id 82711455); e
b) com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC, nego seguimento ao recurso especial interposto por V. O. T. D. M. (id 83473974).
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1025799-58.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
V. O. T. D. M.
RECORRIDO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
V. O. T. D. M.
Vistos.
Recurso Especial interposto por Unimed Cooperativa de Trabalho Médico
Trata-se de Recurso Especial (id 82711455) interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 62224953):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO) – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA – ABUSIVIDADE - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não há falar em cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência, nos autos, de elementos suficientes para a formação de seu convencimento.
É abusiva a recusa do plano de saúde de custear o tratamento e terapias indicadas pelo médico assistente, principalmente quando não há exclusão contratual em relação a doença e/ou do tratamento específico.
Compete ao médico e não ao plano de saúde escolher o melhor tratamento ao paciente, mostrando-se abusivas a exclusão ou limitação de cobertura, uma vez que contrárias ao objeto do próprio contrato e em desacordo com o art. 51, IV e §1o, II, do CDC.
O reembolso dos valores despendidos em tratamentos realizados por profissionais ou clínicas não credenciadas à operadora do plano de saúde, durante o período em que houve a negativa, é devido e deverá ser limitado àqueles previstos na tabela de honorários correlata aos serviços prestados, conforme o contrato celebrado entre as partes.
(TJ-MT 10257995820198110041 MT, Relator: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Data de Julgamento: 14/10/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2020)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de Apelação, interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que deu parcial provimento ao recurso para limitar o reembolso e a cobertura do tratamento médico da autora aos previstos no contrato, de acordo com o serviço prestado (psicologia, fisioterapia, fonoterapia ou terapia ocupacional), se realizadas por clínica ou profissional não credenciado da requerida, sem limitação de número de sessões.
A recorrente alega a violação aos artigos 355, inciso I e 369 do CPC ao argumento de que o julgamento antecipado da lide caracterizou cerceamento de defesa, pois “(...) a produção de PROVA PERICIAL MÉDICA é imprescindível para que se possa aferir os fatos constitutivos do direito da Recorrida à luz da medicina baseada em evidências (...)”.
Suscita, além da divergência jurisprudencial, a afronta aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, ao fundamento de que “(...) o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde. Contrario sensu, o que não integra o referido rol de coberturas, não está abarcado pela referida norma, sendo facultativa a cobertura pelas operadoras de planos de saúde, ou seja, se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação e sim a opção na concessão do tratamento. (...)”.
Aponta, ainda, a violação aos artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, sob a alegação de que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a exclusão de tratamentos prescritos em desacordo com as normas técnicas da ANS, como na hipótese dos autos.
Recurso tempestivo (id 82763950) e preparado (id 82778968).
Contrarrazões apresentadas (id 85683479).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Pressupostos satisfeitos
Como se vê do relatório, o acórdão recorrido deu parcial provimento ao recurso e reformou a sentença apenas para determinar que a cobertura do tratamento prescrito à autora, ora recorrida, consistente em terapia ocupacional com base na integração sensorial; psicoterapia com base na intervenção precoce intensiva no modelo ABA; fonoterapia com conceito em reabilitação na comunicação e linguagem com ênfase nas funções sensoriais de cunho fonoaudiológico e musicoterapia se dê nos limites previstos em contrato.
In casu, a recorrente suscita a afronta aos artigos aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, ao argumento de que negou a cobertura para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em razão de não estar previsto no rol da ANS.
Quanto a este ponto, consignou-se no aresto ora combatido que “(...) o fato de o tratamento ABA não constar no rol da ANS, não afasta a necessidade de sua realização, uma vez que orientado por profissional especializado no assunto em referência. (...)”.
Acerca da matéria, impende salientar que embora a Terceira Turma do STJ tenha pacificado o seu entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, a Quarta Turma adotou posicionamento divergente em recente julgado, no sentido de que a operadora do plano de saúde não é obrigada a cobrir procedimento que não esteja no rol da ANS. Confira-se:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. APRECIAÇÃO PELO STJ. IMPOSSIBILIDADE. CDC. APLICAÇÃO. RAZÕES DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 284/STF. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.
1. Ao Superior Tribunal de Justiça não cabe se manifestar sobre supostas violações de dispositivos constitucionais, sob pena de usurpação da competência do Supremo Tribunal Federal.
2. Inviável o agravo interno cujas razões estão dissociadas dos fundamentos da decisão impugnada (Súmula n. 284/STF).
3. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas".
4. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).
5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1897031/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021) (g.n)
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI. VINCULA FORNECEDORES E CONSUMIDORES E GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS QUE, CONFORME A PRÓPRIA CAUSA DE PEDIR DA AÇÃO E O ACÓRDÃO RECORRIDO, NEM SEQUER INTEGRAM O ROL. COBERTURA CONTRATUAL. INVIABILIDADE. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. SÚMULA LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, REQUERIDA COM BASE NA PRESCRIÇÃO DO PRÓPRIO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE, MESMO QUE A RECUSA SEJA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO PELO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS OU PELO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INCOMPATIBILIDADE COM DISPOSIÇÕES DA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.
3. Não se pode ignorar que a elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Com efeito, e como também ressaltado no precedente invocado, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo" e violar a tripartição de poderes, efetivamente restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além do mais, dificulta sobremaneira o acesso à saúde suplementar a mais ampla camada da população.
4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por certo, e também assinalado, pelo Plenário do STF, em bem recente julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago".
5. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).
6. É bem de ver que "estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020).
7. Por um lado, em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20 ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69). Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia, é certo que, no que lhe for específico, o contrato continua regido pela lei que lhe é própria (REsp n. 80.036/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/1996, DJ 25/3/1996, p. 8.586).
8. O "fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126)" (AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).
9. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021)
Nesse contexto, em decisões anteriores, esta Vice-Presidência negou seguimento a recursos especiais em razão do entendimento unânime da Corte Superior acerca da mesma matéria, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, o que atraía o óbice da Súmula 83 do STJ.
No entanto, a partir do julgado destacado, verificou-se uma divergência de entendimentos nas Turmas que julgam a matéria, o que inviabiliza a aplicação do referido verbete sumular e, por consequência, enseja a admissão do recurso.
Não obstante, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ), mas apenas atribuir consequência jurídica diversa à questão apontada, já que é incontroversa a negativa de fornecimento, pela recorrente, ao tratamento pretendido pela recorrida.
Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.
Diante desse quadro, é o caso de se dar seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC.
Recurso Especial interposto por V. O. T. D. M.
Trata-se de Recurso Especial (id 83473974) interposto por V. O. T. D. M. com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, cuja ementa foi acima transcrita (id 62224953).
A recorrente alega a violação ao artigo 1022, inciso II do CPC, ao argumento de que “(...) o v. acórdão recorrido negou-se a apreciar os argumentos trazidos pela recorrente via dos Embargos Declaratórios que apontaram importantes omissões, contradições e a valoração equivocada conferida às provas produzidas nos autos (...)”.
Suscita a afronta ao artigo 373, inciso II do CPC, ao fundamento de que a recorrida não dispõe, em seu quadro de credenciados, de profissionais qualificados para realizarem o tratamento de saúde recomendado ou de tabela de preços de honorários para as terapias intensivas recomendadas.
Recurso tempestivo (id 83472977) e preparado (id 83676452).
Contrarrazões apresentadas (id 86354492).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da deficiência de fundamentação (Súmula 284 do STF)
Na interposição do Recurso Especial é necessário que as razões recursais sejam redigidas com fundamentações precisas, com identificação exata do suposto dispositivo legal violado, a controvérsia correspondente, bem como das circunstâncias de como ocorreu a afronta legal, conforme prevê a Súmula 284 do STF.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OMISSÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. SÚMULA 284/STF. RESPONSABILIDADE CIVIL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA EM AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DECORRENTE DE ACIDENTE DE TRABALHO. JULGAMENTO POR MAIORIA. ART. 942 DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA. ALEGAÇÃO DE ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. JULGAMENTO EXTRA PETITA. INEXISTÊNCIA. ALIENAÇÃO DA MARCA DA EMPRESA EXECUTADA. FRAUDE À EXECUÇÃO RECONHECIDA. MÁ-FÉ DA ADQUIRENTE (SÚMULA 375/STJ). REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA (SÚMULA 7/STJ). PRESCRIÇÃO TRIENAL. ART. 206, § 3o, IV, DO CC/2002. NÃO INCIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DECORRENTE DE CONDENAÇÃO EM AÇÃO ACIDENTÁRIA. RECURSO IMPROVIDO.
1. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão se fez omisso, contraditório ou obscuro. Incidência da Súmula 284 do STF.
(...)
7. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1233242/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 24/09/2018). (g.n.)
Assim, embora tenha alegado violação ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, a recorrente não apontou de forma específica e individualizada a contradição/omissão do acórdão, tampouco por que seria relevante a discussão da matéria para o deslinde da causa, caracterizando deficiência na fundamentação recursal e impondo a aplicação da Súmula 284/STF, o que conduz à inadmissão do recurso neste ponto.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, por força da Súmula 7/STJ.
In casu, a alegada violação ao artigo 373, inciso II do CPC está amparada na assertiva de que a ré não se desincumbiu do ônus probatório que lhe compete, pois não anexou aos autos qualquer tabela de preços, tampouco comprovou que possui profissionais credenciados para a prestação de serviços referentes ao tratamento em discussão.
Quanto à questão apontada, por oportunidade do julgamento dos embargos de declaração consignou-se (id 79589979):
“(...) o acórdão proferido no recurso de apelação foi claro ao consignar que “o plano de saúde proporciona a autora/apelada a cobertura do tratamento pelo método convencional, logo, os valores das despesas médicas devem ser limitados às tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado entre as partes”.
Ou seja, o reembolso do tratamento realizado pela autora/embargante em clínica ou por profissional não credenciado deve respeitar os limites de reembolso previstos no contrato firmado entre as partes, observado o tratamento prestado, seja psicologia, fonoterapia ou terapia ocupacional.
Destaque-se que foi colacionado no acórdão recorrido, jurisprudência deste Sodalício, no sentido de que se for “comprovada a necessidade de continuidade do tratamento por profissional não credenciado do Plano de Saúde, este reembolsará as despesas médicas arcadas pelo paciente, porém, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, previsão essa que não é ilegal e/ou abusiva”. (...)”
Logo, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido nesse aspecto enseja o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na destacada súmula, conforme o entendimento do STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. SÚMULA No 284/STF. ARTIGO 373, I, DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. SÚMULA No 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. REQUISITOS. CUMPRIMENTO. EXIGIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O recurso especial que indica violação do artigo 1.022 do CPC/2015, mas traz somente alegação genérica de negativa de prestação jurisdicional, é deficiente em sua fundamentação, o que atrai o óbice da Súmula no 284/STF, aplicada por analogia. 3. A intervenção do Superior Tribunal de Justiça quanto à satisfação do ônus probatório e à valoração das provas encontra óbice na Súmula no 7/STJ, o que impede a análise da violação do art. 373, I, do CPC/2015 no recurso especial. 4. A majoração dos honorários recursais é devida no caso de cumprimento dos requisitos cumulativos para a sua cobrança. 5. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1516630 PE 2019/0148960-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 25/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/11/2019) (g.n)
A partir dessas premissas, é incabível a revisão do entendimento adotado pela Câmara de origem, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que obsta a admissão do recurso.
Ante o exposto:
a) com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico (id 82711455); e
b) com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC, nego seguimento ao recurso especial interposto por V. O. T. D. M. (id 83473974).
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça