Tribunal: TJMT
Processo: 1018932-07.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-26
Data de publicação: 2021-10-26

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1018932-07.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: ARTHUR NOBRE DE OLIVEIRA representado por sua mãe THAYNÁ NOBRE DA SILVA
Número do Protocolo: 1018932-07.2021.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII, da RN CONSU n° 08 de 3/11/1998 c/c Danos Morais” (Proc. no 1032164-60.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por ARTHUR NOBRE DE OLIVEIRA representado por sua mãe THAYNÁ NOBRE DA SILVA, deferiu pedido de antecipação da tutela para ordenar à Cooperativa/ré que “suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro (com vencimento em 06/09/2021), relativa às terapias do mês de junho e julho de 2021, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide”, bem como para proibi-la de “suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial”, por entender que, “embora haja possibilidade de cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, (...) existem limitações para o ato”, como, no caso, a vedação ao estabelecimento de “co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (sic – cf. Id. no 65632273 dos autos de origem).
A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “legalidade da cobrança da coparticipação (face à) existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais”, e explica que “os valores cobrados a título de coparticipação referentes aos meses de junho e julho de 2021 se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora”, que compeliu a Cooperativa/agravante a autorizar/custear “todo o tratamento receitado” ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), “de forma individual, contínua, (...) por tempo indeterminado, (...) especialmente de fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicóloga, vedando qualquer limitação de ordem quantitativa das sessões” (cf. Id. no 106211954 - pág. 6/9).
Argumenta que, “se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação”, até porque, havendo expressa pactuação da coparticipação, “a Unimed Cuiabá não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado”.
Enfatiza, por fim, que “a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação, rechaçando os fundamentos da exordial”, e que “o egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso possui precedente recentíssimo sobre o tema, apregoando devido o pagamento de coparticipação em custeio do tratamento de autismo” (RAI 1007337-11.2021.8.11.0000) – cf. Id. no 106211954 - Pág. 15/17.
Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “permitindo a cobrança de coparticipação em de disposição contratual e previsão legal”; requer, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 106211954 - Pág. 21/22).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“Destarte, consoante os argumentos trazidos na súplica inicial, a controvérsia cinge-se à prática conhecida por esse juízo, o qual está sendo objeto de diversas discussões e manifestações públicas, inclusive, envolvendo o próprio Procon do Estado de Mato Grosso, o qual instaurou procedimento administrativo para apurar as denúncias de pais de crianças autistas sobre a cobrança abusiva de coparticipação relativa às sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, dentre outros, realizados pela Unimed Cuiabá.
Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada initio litis.
Isso porque, embora haja possibilidade de cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, posto que está em consonância com o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998, imperioso registrar que existem limitações para o ato, nos moldes da Resolução n. 8/1998 do CONSU, a saber:
[...] Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...]
VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. [...]
Assim, não resta dúvida que a demora processual, inerente ao próprio trâmite do Poder Judiciário, poderá trazer a ineficácia de um possível provimento final procedente, pois o infante poderá sofrer as consequências da inadimplência, ou seja, a interrupção dos serviços, mostrando-se prudente o atendimento do pedido para que se possa discutir a cobrança nessa demanda. (...)
Ressalto, por oportuno, que a legislação consumerista reconhece que o consumidor possui o direito básico a uma informação clara e adequada acerca da contratação de serviços ou produtos (art. 6o, inciso III c/c art. 51, inciso III, ambos do CDC); destarte, entendo como abusiva a cobrança a título de coparticipação se a despesa não foi devidamente apresentada ao cliente e com prévia notificação para que este aceite os novos termos e se organize para sanar com a obrigação; afinal, os pagamentos do período em comento visivelmente destoa do histórico anterior, visto que o aumento abrupto das cobranças desestabiliza o controle financeiro de qualquer indivíduo.
Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC, concedo a tutela pleiteada a fim de que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro (com vencimento em 06/09/2021), relativa às terapias do mês de junho e julho de 2021, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade – sem a coparticipação; outrossim, determino que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial” (grifei e destaquei).
Como se vê, a r. decisão agravada admitiu que a cobrança da coparticipação é vedada porque caracteriza “fator restritor severo ao acesso aos serviços” e porque “não foi devidamente apresentada ao cliente e com prévia notificação para que este aceite os novos termos e se organize para sanar com a obrigação”, destacando que “os pagamentos do período em comento visivelmente destoam do histórico anterior”.
Sucede, porém, que o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os “valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais, (...) que serão cobrados no boleto do mês subsequente ao da utilização” (cf. Id. no 106211959 - pág. 39), e, assim, como o tratamento multidisciplinar indicado ao autor gerou custos de pelo menos R$ 22.261,38 apenas nos meses de junho a agosto/2021, não parece ilegal a cobrança de R$ 7.749,00 a título de coparticipação na fatura do mês subsequente (setembro/2021).
A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 – grifei).
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 – grifei e destaquei).
“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei).
Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.
“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).
Assim, admito, pelo menos em primeira olhadela, a probabilidade de provimento autorizadora da atribuição do almejado efeito suspensivo ao recurso (CPC, art. 995, p.ú.).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se à MMa. Juíza da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 26 de outubro de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1018932-07.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: ARTHUR NOBRE DE OLIVEIRA representado por sua mãe THAYNÁ NOBRE DA SILVA
Número do Protocolo: 1018932-07.2021.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII, da RN CONSU n° 08 de 3/11/1998 c/c Danos Morais” (Proc. no 1032164-60.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por ARTHUR NOBRE DE OLIVEIRA representado por sua mãe THAYNÁ NOBRE DA SILVA, deferiu pedido de antecipação da tutela para ordenar à Cooperativa/ré que “suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro (com vencimento em 06/09/2021), relativa às terapias do mês de junho e julho de 2021, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide”, bem como para proibi-la de “suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial”, por entender que, “embora haja possibilidade de cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, (...) existem limitações para o ato”, como, no caso, a vedação ao estabelecimento de “co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (sic – cf. Id. no 65632273 dos autos de origem).
A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “legalidade da cobrança da coparticipação (face à) existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais”, e explica que “os valores cobrados a título de coparticipação referentes aos meses de junho e julho de 2021 se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora”, que compeliu a Cooperativa/agravante a autorizar/custear “todo o tratamento receitado” ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), “de forma individual, contínua, (...) por tempo indeterminado, (...) especialmente de fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicóloga, vedando qualquer limitação de ordem quantitativa das sessões” (cf. Id. no 106211954 - pág. 6/9).
Argumenta que, “se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação”, até porque, havendo expressa pactuação da coparticipação, “a Unimed Cuiabá não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado”.
Enfatiza, por fim, que “a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação, rechaçando os fundamentos da exordial”, e que “o egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso possui precedente recentíssimo sobre o tema, apregoando devido o pagamento de coparticipação em custeio do tratamento de autismo” (RAI 1007337-11.2021.8.11.0000) – cf. Id. no 106211954 - Pág. 15/17.
Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “permitindo a cobrança de coparticipação em de disposição contratual e previsão legal”; requer, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 106211954 - Pág. 21/22).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“Destarte, consoante os argumentos trazidos na súplica inicial, a controvérsia cinge-se à prática conhecida por esse juízo, o qual está sendo objeto de diversas discussões e manifestações públicas, inclusive, envolvendo o próprio Procon do Estado de Mato Grosso, o qual instaurou procedimento administrativo para apurar as denúncias de pais de crianças autistas sobre a cobrança abusiva de coparticipação relativa às sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, dentre outros, realizados pela Unimed Cuiabá.
Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada initio litis.
Isso porque, embora haja possibilidade de cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, posto que está em consonância com o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998, imperioso registrar que existem limitações para o ato, nos moldes da Resolução n. 8/1998 do CONSU, a saber:
[...] Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...]
VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. [...]
Assim, não resta dúvida que a demora processual, inerente ao próprio trâmite do Poder Judiciário, poderá trazer a ineficácia de um possível provimento final procedente, pois o infante poderá sofrer as consequências da inadimplência, ou seja, a interrupção dos serviços, mostrando-se prudente o atendimento do pedido para que se possa discutir a cobrança nessa demanda. (...)
Ressalto, por oportuno, que a legislação consumerista reconhece que o consumidor possui o direito básico a uma informação clara e adequada acerca da contratação de serviços ou produtos (art. 6o, inciso III c/c art. 51, inciso III, ambos do CDC); destarte, entendo como abusiva a cobrança a título de coparticipação se a despesa não foi devidamente apresentada ao cliente e com prévia notificação para que este aceite os novos termos e se organize para sanar com a obrigação; afinal, os pagamentos do período em comento visivelmente destoa do histórico anterior, visto que o aumento abrupto das cobranças desestabiliza o controle financeiro de qualquer indivíduo.
Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC, concedo a tutela pleiteada a fim de que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro (com vencimento em 06/09/2021), relativa às terapias do mês de junho e julho de 2021, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade – sem a coparticipação; outrossim, determino que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial” (grifei e destaquei).
Como se vê, a r. decisão agravada admitiu que a cobrança da coparticipação é vedada porque caracteriza “fator restritor severo ao acesso aos serviços” e porque “não foi devidamente apresentada ao cliente e com prévia notificação para que este aceite os novos termos e se organize para sanar com a obrigação”, destacando que “os pagamentos do período em comento visivelmente destoam do histórico anterior”.
Sucede, porém, que o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os “valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais, (...) que serão cobrados no boleto do mês subsequente ao da utilização” (cf. Id. no 106211959 - pág. 39), e, assim, como o tratamento multidisciplinar indicado ao autor gerou custos de pelo menos R$ 22.261,38 apenas nos meses de junho a agosto/2021, não parece ilegal a cobrança de R$ 7.749,00 a título de coparticipação na fatura do mês subsequente (setembro/2021).
A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 – grifei).
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 – grifei e destaquei).
“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei).
Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.
“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).
Assim, admito, pelo menos em primeira olhadela, a probabilidade de provimento autorizadora da atribuição do almejado efeito suspensivo ao recurso (CPC, art. 995, p.ú.).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se à MMa. Juíza da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 26 de outubro de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator