Tribunal: TJMT
Processo: 0000158-27.2015.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-01-19
Data de publicação: 2021-01-19

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial (id 42363483) na Apelação Cível n. 0000158-27.2015.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ — COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: MARIA LUÍZA CARVALHO COELHO
Recurso Especial (id 42909984) na Apelação Cível n. 0000158-27.2015.8.11.0041
RECORRENTE: MARIA LUÍZA CARVALHO COELHO
RECORRIDA: UNIMED CUIABÁ — COOPERATIVA DE TRABALHO
· Do Recurso Especial interposto pela UNIMED CUIABÁ — COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (id 42363483) na Apelação Cível n. 0000158-27.2015.8.11.0041
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (id 42363483) interposto pela UNIMED CUIABÁ — COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 27168485):
“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – INEXISTÊNCIA DE DEVER REPARATÓRIO – DISSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – 1o APELO – CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – 2o APELO – PREJUDICADO.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação.
Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).
O dano moral exige prova cabal e inequívoca de três pressupostos essenciais: conduta lesiva do agente (ato ilícito), nexo causal e prejuízo efetivo (dano). Ausente um destes requisitos, inviável deferir-se a reparação”. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – RAI n. 0000158-27.2015.8.11.0041, Relator: Des DIRCEU DOS SANTOS, j. em 27/11/2019).
Os Embargos de Declaração opostos por ambas as partes (id 27617466 e id 28467461) foram rejeitados no acórdão de id 36553473.
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Recursos de Apelação, interpostos pela Unimed Cuiabá — Cooperativa De Trabalho Médico e por Maria Luíza Carvalho Coelho, representada por Aline Carvalho Coelho, em face da sentença de id 8340058, exarada pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 158- 27.2015.8.11.0041, Cód. 950667, julgou procedentes os pedidos iniciais para:
a) determinar que a demandada (Unimed Cuiabá), promova o tratamento da autora (Maria Luíza Carvalho Coelho), até a sua conclusão, arcando com as despesas de locomoção, hospedagem e alimentação para Porto Alegre/RS, na periodicidade exigida pela médica, incluindo equipamentos, exames, honorários médicos e toda e qualquer despesa hospitalar necessária, mantendo o atendimento “home care” às suas expensas, arcando com as despesas integrais do tratamento, procedimentos e medicamentos necessários, conforme pedido de fl. 58/89 (id 8339792);
b) confirmar a tutela antecipada deferida às fls. 216/218 (id 8339917);
c) condenar a requerida, ao pagamento de indenização, a título de dano moral, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; e, por fim;
d) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §2o do CPC.
A Câmara julgadora deu parcial provimento à Apelação da ora Recorrente, tão somente para afastar a condenação ao pagamento de indenização, a título de dano moral, julgando prejudicado o Apelo da Recorrida. (id 27168485 - p. 14).
A Recorrente alega que o aresto ora impugnado violou os artigos 10, VI e VII, e § 4o, 12 e 35-F da Lei n. 9.656/98; e 4o, III da Lei n. 9.961/2000, ao manter a condenação ao fornecimento de atendimento domiciliar, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, incluindo toda e qualquer despesa necessária.
Recurso tempestivo (id 42735494) e preparado (id 42787501).
Contrarrazões no id 42909989.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos.
Não é o caso de se aplicar a sistemática de precedentes qualificados no presente caso, porquanto não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso, não incidindo, portanto, a regra do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
Nos termos da Súmula 83 do STJ “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente alega violação aos artigos 10, VI e VII e § 4o, e 12 da Lei n. 9.656/98, porquanto tais normas estabelecem que “(...) as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a garantir apenas a cobertura das despesas relativas à internação hospitalar, excluindo expressamente o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar e órteses não relacionadas à procedimento cirúrgico, prevendo ainda, que a amplitude das coberturas será definida pelas normas da ANS (...)”. (id 42363483 - p. 7)
Argui, ainda, afronta aos artigos 10, § 4o, e 35-F da Lei n. 9.656/98; e 4o, III da Lei n. 9.961/00, pois os tratamentos pretendidos pela Recorrida (fisioterapia pelo método Pediasuit, Bobath, terapia ocupacional com ênfase no desenvolvimento neurossensorial, hidroterapia, psicomotricidade e equoterapia) não estão previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, portanto, não contam com cobertura assistencial.
Por sua vez, a Câmara julgadora pontou no acórdão impugnado, verbis:
“Na hipótese dos autos, restou demonstrado que a recorrente, MARIA LUÍZA CARVALHO COELHO, hoje com 07 anos, conforme laudo médico realizado pelo Dr. Flávio Ribeiro de Mello CRM/MT no 967 (Id. 8339998), no ano de 2017, apresenta encefalopatia anóxica secundária a prematuridade extrema, é dependente total terceiros, necessitando de tratamento multidisciplinar e interdisciplinar em caráter eletivo, regular por 24 horas diárias sem previsão de alta. Apresenta alto risco de aspiração traqueal por disfagia orofaríngea grave e também risco de crises convulsivas, de modo que ainda que venha a alimentar-se por sonda necessitará de cuidador e técnico de enfermagem.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a limitação de cobertura em contratos de plano de saúde não pode ser arbitrária e alheia ao postulado da boa-fé objetiva.
Ainda segundo a jurisprudência do STJ, a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar é incompatível com a boa-fé ou a equidade, enquadrando-se no disposto do art. 51, inciso IV, do CDC, in verbis:
(...)
Ora, a paciente menor, conforme os laudos médicos colacionados aos autos incluindo o laudo pericial realizado por expert do Juízo, necessita de cuidado multidisciplinar 24 horas por dia, desse modo, se há um contrato vigente com operadora de saúde, de abrangência nacional, o que se espera é que a prestação de serviço seja adequada as necessidades do contratante, incluindo o serviço de tratamento domiciliar”. (id 27168485 - p. 7). [g.n.]
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, ainda que o tratamento médico em domicílio não conste do rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada. (REsp 1537301/RJ)
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.
2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
4. Agravo interno no recurso especial não provido”. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). (g.n.)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta artigos 10, VI e VII, e § 4o, 12 e 35-F da Lei n. 9.656/98; e 4o, III da Lei n. 9.961/2000, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Diante desse quadro, conclui-se pela inadmissão do presente recurso.
· Do Recurso Especial interposto por MARIA LUÍZA CARVALHO COELHO (id 42909984) na Apelação Cível n. 0000158-27.2015.8.11.0041
Trata-se de Recurso Especial (id 42909984) interposto por MARIA LUÍZA CARVALHO COELHO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 27168485):
“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – INEXISTÊNCIA DE DEVER REPARATÓRIO – DISSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – 1o APELO – CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – 2o APELO – PREJUDICADO.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação.
Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).
O dano moral exige prova cabal e inequívoca de três pressupostos essenciais: conduta lesiva do agente (ato ilícito), nexo causal e prejuízo efetivo (dano). Ausente um destes requisitos, inviável deferir-se a reparação”. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – RAI n. 0000158-27.2015.8.11.0041, Relator: Des DIRCEU DOS SANTOS, j. em 27/11/2019).
Opostos Embargos de Declaração (id 27617466 e id 28467461), estes foram rejeitados no acórdão de id 36553473.
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Recursos de Apelação, interpostos pela Unimed Cuiabá — Cooperativa De Trabalho Médico e por Maria Luíza Carvalho Coelho, representada por Aline Carvalho Coelho, em face da sentença de id 8340058, proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 158- 27.2015.8.11.0041, Cód. 950667, julgou procedentes os pedidos iniciais para:
a) determinar que a demandada (Unimed Cuiabá), promova o tratamento da autora (Maria Luíza Carvalho Coelho), até a sua conclusão, arcando com as despesas de locomoção, hospedagem e alimentação para Porto Alegre/RS, na periodicidade exigida pela médica, incluindo equipamentos, exames, honorários médicos e toda e qualquer despesa hospitalar necessária, mantendo o atendimento “home care” às suas expensas, arcando com as despesas integrais do tratamento, procedimentos e medicamentos necessários, conforme pedido de fl. 58/89 (id 8339792);
b) confirmar a tutela antecipada deferida às fls. 216/218 (id 8339917);
c) condenar a requerida, ao pagamento de indenização, a título de dano moral, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; e, por fim;
d) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §2o do CPC.
A Câmara julgadora deu parcial provimento à Apelação da ora Recorrente, tão somente para afastar a condenação ao pagamento de indenização, a título de dano moral, julgando prejudicado o Apelo da Recorrida. (id 27168485 - p. 14).
A Recorrente alega violação aos artigos 186 do Código Civil, ao argumento de que não se trata meramente de descumprimento de contrato, mas sim de imposição desumana de empecilhos a uma mãe que somente pretende ver sua filha bem atendida e com chances de melhoras em sua qualidade de vida, de modo que resta configurado o dano moral.
Recurso tempestivo (id 43076983) e preparado (id 70964467).
Contrarrazões no id 31172499.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos.
Não é o caso de se aplicar a sistemática de precedentes qualificados no presente caso, porquanto não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso, não incidindo, portanto, a regra do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação ao artigo 186 do CC, está amparada na assertiva de que houve a configuração dos danos morais, porquanto “consiste a atitude danosa, ainda, no fato da Recorrida vir impondo à Segunda Recorrente a árdua tarefa de cuidar de sua filha, nascida prematuramente e atualmente com graves sequelas, a ter que paralelamente a tal dedicação, ter que se concentrar em litígios, dispendendo valores pecuniários desnecessariamente, às custas de elevada carga emocional”. (id 42909984 - p. 16)
No entanto, constou do aresto impugnado que a mera inobservância de cláusulas contratuais pode gerar frustração na parte inocente, mas não se apresenta como suficiente para produzir ofensa anormal à personalidade, uma vez que o descumprimento de obrigações contratuais não é de todo imprevisível. (id 27168485 - p. 13)
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CERATOCONE. CIRURGIA PELA TÉCNICA CROSSLINKING. RECUSA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte entende que o inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais, se a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando o simples descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente. Precedentes.
2. No caso, o Tribunal de origem observou que o procedimento cuja cobertura foi recusada não era de urgência ou emergência e a intervenção cirúrgica foi determinada assim que ajuizada a ação, por meio de tutela antecipada, evitando-se o agravamento dos danos sofridos pelo autor, inexistindo nos autos indício de que este tenha passado por percalços anormais, diversos daqueles decorrentes da própria doença.
3. A alteração de tal entendimento demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7 do STJ.
4. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no REsp 1827470/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 11/11/2019). (mutatis mutandis)
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento a ambos os recursos, com fulcro no artigo 1.030, V, do CPC, conforme fundamentação acima.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial (id 42363483) na Apelação Cível n. 0000158-27.2015.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ — COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: MARIA LUÍZA CARVALHO COELHO
Recurso Especial (id 42909984) na Apelação Cível n. 0000158-27.2015.8.11.0041
RECORRENTE: MARIA LUÍZA CARVALHO COELHO
RECORRIDA: UNIMED CUIABÁ — COOPERATIVA DE TRABALHO
· Do Recurso Especial interposto pela UNIMED CUIABÁ — COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (id 42363483) na Apelação Cível n. 0000158-27.2015.8.11.0041
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (id 42363483) interposto pela UNIMED CUIABÁ — COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 27168485):
“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – INEXISTÊNCIA DE DEVER REPARATÓRIO – DISSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – 1o APELO – CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – 2o APELO – PREJUDICADO.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação.
Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).
O dano moral exige prova cabal e inequívoca de três pressupostos essenciais: conduta lesiva do agente (ato ilícito), nexo causal e prejuízo efetivo (dano). Ausente um destes requisitos, inviável deferir-se a reparação”. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – RAI n. 0000158-27.2015.8.11.0041, Relator: Des DIRCEU DOS SANTOS, j. em 27/11/2019).
Os Embargos de Declaração opostos por ambas as partes (id 27617466 e id 28467461) foram rejeitados no acórdão de id 36553473.
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Recursos de Apelação, interpostos pela Unimed Cuiabá — Cooperativa De Trabalho Médico e por Maria Luíza Carvalho Coelho, representada por Aline Carvalho Coelho, em face da sentença de id 8340058, exarada pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 158- 27.2015.8.11.0041, Cód. 950667, julgou procedentes os pedidos iniciais para:
a) determinar que a demandada (Unimed Cuiabá), promova o tratamento da autora (Maria Luíza Carvalho Coelho), até a sua conclusão, arcando com as despesas de locomoção, hospedagem e alimentação para Porto Alegre/RS, na periodicidade exigida pela médica, incluindo equipamentos, exames, honorários médicos e toda e qualquer despesa hospitalar necessária, mantendo o atendimento “home care” às suas expensas, arcando com as despesas integrais do tratamento, procedimentos e medicamentos necessários, conforme pedido de fl. 58/89 (id 8339792);
b) confirmar a tutela antecipada deferida às fls. 216/218 (id 8339917);
c) condenar a requerida, ao pagamento de indenização, a título de dano moral, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; e, por fim;
d) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §2o do CPC.
A Câmara julgadora deu parcial provimento à Apelação da ora Recorrente, tão somente para afastar a condenação ao pagamento de indenização, a título de dano moral, julgando prejudicado o Apelo da Recorrida. (id 27168485 - p. 14).
A Recorrente alega que o aresto ora impugnado violou os artigos 10, VI e VII, e § 4o, 12 e 35-F da Lei n. 9.656/98; e 4o, III da Lei n. 9.961/2000, ao manter a condenação ao fornecimento de atendimento domiciliar, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, incluindo toda e qualquer despesa necessária.
Recurso tempestivo (id 42735494) e preparado (id 42787501).
Contrarrazões no id 42909989.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos.
Não é o caso de se aplicar a sistemática de precedentes qualificados no presente caso, porquanto não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso, não incidindo, portanto, a regra do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
Nos termos da Súmula 83 do STJ “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente alega violação aos artigos 10, VI e VII e § 4o, e 12 da Lei n. 9.656/98, porquanto tais normas estabelecem que “(...) as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a garantir apenas a cobertura das despesas relativas à internação hospitalar, excluindo expressamente o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar e órteses não relacionadas à procedimento cirúrgico, prevendo ainda, que a amplitude das coberturas será definida pelas normas da ANS (...)”. (id 42363483 - p. 7)
Argui, ainda, afronta aos artigos 10, § 4o, e 35-F da Lei n. 9.656/98; e 4o, III da Lei n. 9.961/00, pois os tratamentos pretendidos pela Recorrida (fisioterapia pelo método Pediasuit, Bobath, terapia ocupacional com ênfase no desenvolvimento neurossensorial, hidroterapia, psicomotricidade e equoterapia) não estão previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, portanto, não contam com cobertura assistencial.
Por sua vez, a Câmara julgadora pontou no acórdão impugnado, verbis:
“Na hipótese dos autos, restou demonstrado que a recorrente, MARIA LUÍZA CARVALHO COELHO, hoje com 07 anos, conforme laudo médico realizado pelo Dr. Flávio Ribeiro de Mello CRM/MT no 967 (Id. 8339998), no ano de 2017, apresenta encefalopatia anóxica secundária a prematuridade extrema, é dependente total terceiros, necessitando de tratamento multidisciplinar e interdisciplinar em caráter eletivo, regular por 24 horas diárias sem previsão de alta. Apresenta alto risco de aspiração traqueal por disfagia orofaríngea grave e também risco de crises convulsivas, de modo que ainda que venha a alimentar-se por sonda necessitará de cuidador e técnico de enfermagem.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a limitação de cobertura em contratos de plano de saúde não pode ser arbitrária e alheia ao postulado da boa-fé objetiva.
Ainda segundo a jurisprudência do STJ, a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar é incompatível com a boa-fé ou a equidade, enquadrando-se no disposto do art. 51, inciso IV, do CDC, in verbis:
(...)
Ora, a paciente menor, conforme os laudos médicos colacionados aos autos incluindo o laudo pericial realizado por expert do Juízo, necessita de cuidado multidisciplinar 24 horas por dia, desse modo, se há um contrato vigente com operadora de saúde, de abrangência nacional, o que se espera é que a prestação de serviço seja adequada as necessidades do contratante, incluindo o serviço de tratamento domiciliar”. (id 27168485 - p. 7). [g.n.]
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, ainda que o tratamento médico em domicílio não conste do rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada. (REsp 1537301/RJ)
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.
2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
4. Agravo interno no recurso especial não provido”. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). (g.n.)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta artigos 10, VI e VII, e § 4o, 12 e 35-F da Lei n. 9.656/98; e 4o, III da Lei n. 9.961/2000, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Diante desse quadro, conclui-se pela inadmissão do presente recurso.
· Do Recurso Especial interposto por MARIA LUÍZA CARVALHO COELHO (id 42909984) na Apelação Cível n. 0000158-27.2015.8.11.0041
Trata-se de Recurso Especial (id 42909984) interposto por MARIA LUÍZA CARVALHO COELHO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 27168485):
“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – INEXISTÊNCIA DE DEVER REPARATÓRIO – DISSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – 1o APELO – CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – 2o APELO – PREJUDICADO.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação.
Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).
O dano moral exige prova cabal e inequívoca de três pressupostos essenciais: conduta lesiva do agente (ato ilícito), nexo causal e prejuízo efetivo (dano). Ausente um destes requisitos, inviável deferir-se a reparação”. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – RAI n. 0000158-27.2015.8.11.0041, Relator: Des DIRCEU DOS SANTOS, j. em 27/11/2019).
Opostos Embargos de Declaração (id 27617466 e id 28467461), estes foram rejeitados no acórdão de id 36553473.
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Recursos de Apelação, interpostos pela Unimed Cuiabá — Cooperativa De Trabalho Médico e por Maria Luíza Carvalho Coelho, representada por Aline Carvalho Coelho, em face da sentença de id 8340058, proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 158- 27.2015.8.11.0041, Cód. 950667, julgou procedentes os pedidos iniciais para:
a) determinar que a demandada (Unimed Cuiabá), promova o tratamento da autora (Maria Luíza Carvalho Coelho), até a sua conclusão, arcando com as despesas de locomoção, hospedagem e alimentação para Porto Alegre/RS, na periodicidade exigida pela médica, incluindo equipamentos, exames, honorários médicos e toda e qualquer despesa hospitalar necessária, mantendo o atendimento “home care” às suas expensas, arcando com as despesas integrais do tratamento, procedimentos e medicamentos necessários, conforme pedido de fl. 58/89 (id 8339792);
b) confirmar a tutela antecipada deferida às fls. 216/218 (id 8339917);
c) condenar a requerida, ao pagamento de indenização, a título de dano moral, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; e, por fim;
d) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §2o do CPC.
A Câmara julgadora deu parcial provimento à Apelação da ora Recorrente, tão somente para afastar a condenação ao pagamento de indenização, a título de dano moral, julgando prejudicado o Apelo da Recorrida. (id 27168485 - p. 14).
A Recorrente alega violação aos artigos 186 do Código Civil, ao argumento de que não se trata meramente de descumprimento de contrato, mas sim de imposição desumana de empecilhos a uma mãe que somente pretende ver sua filha bem atendida e com chances de melhoras em sua qualidade de vida, de modo que resta configurado o dano moral.
Recurso tempestivo (id 43076983) e preparado (id 70964467).
Contrarrazões no id 31172499.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos.
Não é o caso de se aplicar a sistemática de precedentes qualificados no presente caso, porquanto não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso, não incidindo, portanto, a regra do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação ao artigo 186 do CC, está amparada na assertiva de que houve a configuração dos danos morais, porquanto “consiste a atitude danosa, ainda, no fato da Recorrida vir impondo à Segunda Recorrente a árdua tarefa de cuidar de sua filha, nascida prematuramente e atualmente com graves sequelas, a ter que paralelamente a tal dedicação, ter que se concentrar em litígios, dispendendo valores pecuniários desnecessariamente, às custas de elevada carga emocional”. (id 42909984 - p. 16)
No entanto, constou do aresto impugnado que a mera inobservância de cláusulas contratuais pode gerar frustração na parte inocente, mas não se apresenta como suficiente para produzir ofensa anormal à personalidade, uma vez que o descumprimento de obrigações contratuais não é de todo imprevisível. (id 27168485 - p. 13)
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CERATOCONE. CIRURGIA PELA TÉCNICA CROSSLINKING. RECUSA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte entende que o inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais, se a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando o simples descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente. Precedentes.
2. No caso, o Tribunal de origem observou que o procedimento cuja cobertura foi recusada não era de urgência ou emergência e a intervenção cirúrgica foi determinada assim que ajuizada a ação, por meio de tutela antecipada, evitando-se o agravamento dos danos sofridos pelo autor, inexistindo nos autos indício de que este tenha passado por percalços anormais, diversos daqueles decorrentes da própria doença.
3. A alteração de tal entendimento demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7 do STJ.
4. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no REsp 1827470/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 11/11/2019). (mutatis mutandis)
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento a ambos os recursos, com fulcro no artigo 1.030, V, do CPC, conforme fundamentação acima.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.