Tribunal: TJMT
Processo: 1025905-20.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-05-07
Data de publicação: 2021-05-07

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1025905-20.2019.8.11.0041
Vistos etc.
Cuida-se de dois Recursos de Apelação, interpostos, respectivamente, por Luiz Carlos dos Reis Dias e pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, em virtude da sentença proferida pela Juíza da 9.a Vara Cível da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido por Danos Materiais e Morais, ajuizada pelo primeiro Apelante.
Em síntese, ao promover o feito, Luiz Carlos dos Reis Dias alegou que, em 22/02/2019, aderiu ao contrato de plano de saúde e, em 08/06/2019, passou mal e o médico solicitou sua internação na UTI, em caráter de emergência, pois foi diagnosticado com DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônico, com quadro exacerbado e evoluído para carbonarcose e rebaixamento do nível de consciência, sendo necessária a intubação.
Asseverou que a solicitação de internação foi negada pela operadora do plano de saúde, por estar no período de carência e, por esse motivo, o hospital exigiu a emissão de dois cheques, no valor total de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).
Reforçou que a solicitação foi feita em caráter emergencial, pois corria o risco de óbito.
Afirmou que a conduta da Unimed Cuiabá lhe causou abalo emocional, de modo que merece ser ressarcido pelos danos morais.
O pedido liminar foi deferido, com a ordem de custeio da internação e demais despesas médicas e hospitalares, conforme indicação médica, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais).
Citada, a Cooperativa de Trabalho Médico apresentou defesa rechaçando as teses da inicial, ao fundamento de que a negativa é legitima, pois a solicitação foi promovida no período de carência.
Os pedidos foram parcialmente acolhidos, a decisão que antecipou os efeitos da tutela foi ratificada, e a Unimed Cuiabá compelida a custear a internação do beneficiário do plano de saúde, bem como a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da sentença.
Em razão da sucumbência recíproca, cada parte foi condenada ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com a ressalva de que, em relação ao Autor/Apelante, aplica-se a regra do artigo 98, § 3.o, do CPC.
O primeiro Apelante insurge-se, tão-somente, quanto ao rateio das verbas de sucumbência. Argumenta que todos os seus pedidos foram acolhidos, de modo que não há falar em reciprocidade.
Assim, requer a reforma da sentença para que somente a Unimed Cuiabá seja condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
A segunda Apelante, por sua vez, almeja a reforma da sentença hostilizada ao fundamento de que a exigência do cumprimento do prazo de carência é legal, eis que tem previsão no artigo 12 da Lei 9.656/98, que rege os Planos de Saúde.
Aduz que o prazo de carência para a realização de internação é de 180 (cento e oitenta) dias, conforme cláusula contratual.
Sustenta que o Apelado tinha pleno conhecimento do período de carência, de modo que não há falar em ilegalidade, pois ao negar a cobertura da internação na UTI, agiu nos limites da lei.
Assevera que, de acordo com o artigo 2.o, § 1.o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar n.o 13/98, o atendimento oferecido pelas operadoras de plano de saúde em casos de carência, limita-se as primeiras 12 (doze) horas, não garantindo a internação.
Insurge-se, ainda, quanto ao dano moral, sob a tese de que não estão presentes os requisitos do dever de indenizar, bem como em relação ao valor arbitrado pela Juíza singular, pois, no seu entender, o montante é excessivo.
Por fim, argumenta que os honorários sucumbenciais devem ser fixados com base no valor da condenação.
Contrarrazões da Unimed Cuiabá no Id. 79211492 e de Luiz Carlos do Reis Dias no Id. 79211494.
Eis a síntese do necessário.
DECIDO.
De início, registro que é dispensável o julgamento pelo Colegiado, à luz do Verbete Sumular 568 do STJ, porque já há entendimento dominante em relação à matéria.
Com efeito, na hipótese, é possível o julgamento unipessoal, haja vista que a sentença está em conformidade com entendimento assente do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência”. (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021).
Ademais, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, a cobertura de urgência e/ou emergência não se limita ao que foi despendido apenas nas primeiras 12 (doze) horas de tratamento, tendo em vista o disposto no Verbete Sumular 302 daquela mesma Corte, segundo o qual “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).
Assim, é inconteste que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações urgentes e/ou emergenciais graves e a recusa indevida acarreta danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica do consumidor.
Aliás, no que tange aos danos morais, o STJ tem firme o entendimento de que “o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis”. (AgInt no AREsp 1661348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020). (sem grifos no original)
No mesmo sentido, ao aresto proferido no Recurso de Agravo Interno interposto no AREsp. 1657744/SE, de relatoria do Ministro Raul Araújo, julgado em 01/03/2021, além dos seguintes precedentes, dentre outros:
[...] "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020).
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TROMBOEMBOLIA PULMONAR. UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INSUBSISTÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24HS. 1. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de internação em UTI em hospital credenciado gera direito de ressarcimento a título de dano moral, pois agrava sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte. 2. Caso concreto em que a reforma do acórdão e a revitalização da sentença é possível sem que se revolva o acervo fático-probatório dos autos, bastando os argumentos de ambas as partes e as conclusões de ambas as instâncias julgadoras. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1677044/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 07/12/2018). (sem grifos no original)
Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo julgados da Segunda Câmara Cível, de relatoria da Desembargadora Marilsen Andrade Addário e do Desembargador Sebastião de Moraes Filho, na parte em que aqui importa, verbis:
[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.- (N.U 0008623-75.2018.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2020, Publicado no DJE 06/05/2020). (sem grifos no original)
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO UTI CORANORIANA E REALIZAÇÃO DE CATETERISMO EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA [...] A não autorização da internação recomendada para o segurado acometido de infarto do miocárdio em caráter de urgência bem como realização de cateterismo, não se trata de aborrecimento do cotidiano e sim deve ser considerada como lesão de ordem moral, exceção que se aplica em relação em urgência gera danos morais. [...]. (N.U 1035858-08.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2020, Publicado no DJE 11/12/2020).
Ou seja, “a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido”. (N.U 1008318-73.2017.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2019, Publicado no DJE 17/12/2019).
Na hipótese, tendo em vista que está suficientemente demonstrada nos autos a urgência/emergência na realização da internação, conforme a guia de solicitação médica (Id. 79206627 – Pág. 2), não há como acolher as teses da Unimed Cuiabá.
A urgência/emergência verificada no caso concreto afasta a justificativa apresentada pela operadora de plano de saúde porque, conforme já exposto, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação de saúde nestas hipóteses e, sim, acarreta o dano moral presumido.
Portanto, não há falar em reforma da sentença no que tange à obrigação de autorizar e custear a internação, bem como ao pagamento de verba indenizatória por dano moral.
No que se refere à quantia fixada para a indenização, sabe-se que ao decidir a lide, o julgador deve pautar a decisão no juízo de ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da indenização; ao mesmo tempo, não se pode olvidar que a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante.
Dessa forma, a indenização tem que ser arbitrada de forma razoável, ponderada e proporcional ao dano sofrido.
Após essas ponderações, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação urgente), bem como com a situação financeira das partes (trabalhador rural e operadora de plano de saúde).
Logo, reduzo o valor indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Aliás, o STJ admite a reforma do valor fixado a título de dano moral quando não condizente com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, em situações semelhantes tem mantido o valor em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Para ilustrar:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO RECONSIDERADA. NOVO EXAME. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTAMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA. SURTO PSIQUIÁTRICO. DANO MORAL. POSSIBILIDADE. VALOR FIXADO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. [...]. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não se mostra exorbitante quanto aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial da segurada, ora agravada. [...]. (AgInt no AREsp 1533200/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 04/02/2020). (sem grifos no original)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608/STJ. INTERNAÇÃO. UTI. EMERGÊNCIA. RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2. A jurisprudência do STJ orienta no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. 3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos. 4. Agravo interno ao qual se nega provimento. (AgInt no REsp 1709670/DF, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 22/08/2018). (sem grifos no original)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 3. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. A interposição de quatro recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento dos recursos interpostos após o primeiro, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 5. Agravo interno não provido. (AgRg no REsp 1432505/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2016, DJe 16/02/2016). (sem grifos no original)
Assim, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) compensa o constrangimento suportado pelo Apelado decorrente negativa de autorização para a internação, bem como serve de medida educativa para a operadora de plano de saúde.
No que tange à base de cálculo dos honorários advocatícios, razão também assiste à Apelante.
O § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil de 2015 veicula a regra geral de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de 10% (dez por cento) a 20% (vinte por cento) do valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, do valor atualizado da causa.
Em relação ao tema, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que os honorários devem ser fixados na seguinte ordem de preferência:
[...] (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2o); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2o); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2o); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8o)". (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019).
No mesmo sentido, entre inúmeros julgados, cito o aresto proferido no Recurso de Agravo Interno no REsp 1891571/SP, relatado Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado pela Terceira Turma, e publicado 06/04/2021.
Portanto, em havendo condenação e considerando que a quantia não é ínfima, os honorários advocatícios devem ser fixados segundo a regra geral.
Na verdade, a fixação com base no valor da causa vai de encontro com o posicionamento da Corte Superior e está em dissonância com a Lei e as peculiaridades da causa.
Logo, a sentença comporta reforma, para que a verba honorária tenha como base o valor da condenação.
No que tange ao rateio das verbas de sucumbência, em parte, a insurgência do Apelante Luiz Carlos dos Reis Dias comporta acolhida.
Na petição inicial, o Recorrente pediu a condenação da operadora de plano de saúde em custear a sua internação, a pagar indenização por danos materiais de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), representada pelos dois cheques dados ao Hospital para garantir o atendimento, e danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Dos três pedidos, dois foram atendidos. Assim, o rateio não deve ser de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, pois de acordo com o artigo 86, do CPC, “se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas”.
O ônus deve ser distribuído às partes na medida de seu decaimento, ou seja, 75% (setenta e cinco por cento) para a Unimed Cuiabá e 25% para o Autor/Apelante.
Com essas considerações, com fulcro no Verbete 568 da Súmula do STJ e em consonância com a jurisprudência pacífica quanto ao tema:
a) Dou parcial provimento ao Recurso de Apelação interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, reduzo a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e altero a base de cálculo dos honorários advocatícios para o valor da condenação.
b) Dou parcial provimento ao Apelo manejado por Luiz Carlos dos Reis Dias, distribuo o ônus da sucumbência em 75% (setenta e cinco por cento) para a Unimed Cuiabá e 25% para o Autor/Apelante.
Ao caso não se aplica o artigo 85, § 11, do CPC, haja vista que, de acordo com o STJ, a majoração da verba honorária na forma do citado dispositivo, somente é possível em caso de não conhecimento ou desprovimento integral do Recurso (AgInt no Ag no REsp 1897086/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021).
Intimem-se.
Cumpra-se.
Cuiabá-MT, 07 de maio de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1025905-20.2019.8.11.0041
Vistos etc.
Cuida-se de dois Recursos de Apelação, interpostos, respectivamente, por Luiz Carlos dos Reis Dias e pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, em virtude da sentença proferida pela Juíza da 9.a Vara Cível da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido por Danos Materiais e Morais, ajuizada pelo primeiro Apelante.
Em síntese, ao promover o feito, Luiz Carlos dos Reis Dias alegou que, em 22/02/2019, aderiu ao contrato de plano de saúde e, em 08/06/2019, passou mal e o médico solicitou sua internação na UTI, em caráter de emergência, pois foi diagnosticado com DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônico, com quadro exacerbado e evoluído para carbonarcose e rebaixamento do nível de consciência, sendo necessária a intubação.
Asseverou que a solicitação de internação foi negada pela operadora do plano de saúde, por estar no período de carência e, por esse motivo, o hospital exigiu a emissão de dois cheques, no valor total de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).
Reforçou que a solicitação foi feita em caráter emergencial, pois corria o risco de óbito.
Afirmou que a conduta da Unimed Cuiabá lhe causou abalo emocional, de modo que merece ser ressarcido pelos danos morais.
O pedido liminar foi deferido, com a ordem de custeio da internação e demais despesas médicas e hospitalares, conforme indicação médica, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais).
Citada, a Cooperativa de Trabalho Médico apresentou defesa rechaçando as teses da inicial, ao fundamento de que a negativa é legitima, pois a solicitação foi promovida no período de carência.
Os pedidos foram parcialmente acolhidos, a decisão que antecipou os efeitos da tutela foi ratificada, e a Unimed Cuiabá compelida a custear a internação do beneficiário do plano de saúde, bem como a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da sentença.
Em razão da sucumbência recíproca, cada parte foi condenada ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com a ressalva de que, em relação ao Autor/Apelante, aplica-se a regra do artigo 98, § 3.o, do CPC.
O primeiro Apelante insurge-se, tão-somente, quanto ao rateio das verbas de sucumbência. Argumenta que todos os seus pedidos foram acolhidos, de modo que não há falar em reciprocidade.
Assim, requer a reforma da sentença para que somente a Unimed Cuiabá seja condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
A segunda Apelante, por sua vez, almeja a reforma da sentença hostilizada ao fundamento de que a exigência do cumprimento do prazo de carência é legal, eis que tem previsão no artigo 12 da Lei 9.656/98, que rege os Planos de Saúde.
Aduz que o prazo de carência para a realização de internação é de 180 (cento e oitenta) dias, conforme cláusula contratual.
Sustenta que o Apelado tinha pleno conhecimento do período de carência, de modo que não há falar em ilegalidade, pois ao negar a cobertura da internação na UTI, agiu nos limites da lei.
Assevera que, de acordo com o artigo 2.o, § 1.o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar n.o 13/98, o atendimento oferecido pelas operadoras de plano de saúde em casos de carência, limita-se as primeiras 12 (doze) horas, não garantindo a internação.
Insurge-se, ainda, quanto ao dano moral, sob a tese de que não estão presentes os requisitos do dever de indenizar, bem como em relação ao valor arbitrado pela Juíza singular, pois, no seu entender, o montante é excessivo.
Por fim, argumenta que os honorários sucumbenciais devem ser fixados com base no valor da condenação.
Contrarrazões da Unimed Cuiabá no Id. 79211492 e de Luiz Carlos do Reis Dias no Id. 79211494.
Eis a síntese do necessário.
DECIDO.
De início, registro que é dispensável o julgamento pelo Colegiado, à luz do Verbete Sumular 568 do STJ, porque já há entendimento dominante em relação à matéria.
Com efeito, na hipótese, é possível o julgamento unipessoal, haja vista que a sentença está em conformidade com entendimento assente do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência”. (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021).
Ademais, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, a cobertura de urgência e/ou emergência não se limita ao que foi despendido apenas nas primeiras 12 (doze) horas de tratamento, tendo em vista o disposto no Verbete Sumular 302 daquela mesma Corte, segundo o qual “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).
Assim, é inconteste que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações urgentes e/ou emergenciais graves e a recusa indevida acarreta danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica do consumidor.
Aliás, no que tange aos danos morais, o STJ tem firme o entendimento de que “o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis”. (AgInt no AREsp 1661348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020). (sem grifos no original)
No mesmo sentido, ao aresto proferido no Recurso de Agravo Interno interposto no AREsp. 1657744/SE, de relatoria do Ministro Raul Araújo, julgado em 01/03/2021, além dos seguintes precedentes, dentre outros:
[...] "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020).
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TROMBOEMBOLIA PULMONAR. UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INSUBSISTÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24HS. 1. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de internação em UTI em hospital credenciado gera direito de ressarcimento a título de dano moral, pois agrava sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte. 2. Caso concreto em que a reforma do acórdão e a revitalização da sentença é possível sem que se revolva o acervo fático-probatório dos autos, bastando os argumentos de ambas as partes e as conclusões de ambas as instâncias julgadoras. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1677044/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 07/12/2018). (sem grifos no original)
Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo julgados da Segunda Câmara Cível, de relatoria da Desembargadora Marilsen Andrade Addário e do Desembargador Sebastião de Moraes Filho, na parte em que aqui importa, verbis:
[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.- (N.U 0008623-75.2018.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2020, Publicado no DJE 06/05/2020). (sem grifos no original)
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO UTI CORANORIANA E REALIZAÇÃO DE CATETERISMO EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA [...] A não autorização da internação recomendada para o segurado acometido de infarto do miocárdio em caráter de urgência bem como realização de cateterismo, não se trata de aborrecimento do cotidiano e sim deve ser considerada como lesão de ordem moral, exceção que se aplica em relação em urgência gera danos morais. [...]. (N.U 1035858-08.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2020, Publicado no DJE 11/12/2020).
Ou seja, “a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido”. (N.U 1008318-73.2017.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2019, Publicado no DJE 17/12/2019).
Na hipótese, tendo em vista que está suficientemente demonstrada nos autos a urgência/emergência na realização da internação, conforme a guia de solicitação médica (Id. 79206627 – Pág. 2), não há como acolher as teses da Unimed Cuiabá.
A urgência/emergência verificada no caso concreto afasta a justificativa apresentada pela operadora de plano de saúde porque, conforme já exposto, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação de saúde nestas hipóteses e, sim, acarreta o dano moral presumido.
Portanto, não há falar em reforma da sentença no que tange à obrigação de autorizar e custear a internação, bem como ao pagamento de verba indenizatória por dano moral.
No que se refere à quantia fixada para a indenização, sabe-se que ao decidir a lide, o julgador deve pautar a decisão no juízo de ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da indenização; ao mesmo tempo, não se pode olvidar que a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante.
Dessa forma, a indenização tem que ser arbitrada de forma razoável, ponderada e proporcional ao dano sofrido.
Após essas ponderações, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação urgente), bem como com a situação financeira das partes (trabalhador rural e operadora de plano de saúde).
Logo, reduzo o valor indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Aliás, o STJ admite a reforma do valor fixado a título de dano moral quando não condizente com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, em situações semelhantes tem mantido o valor em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Para ilustrar:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO RECONSIDERADA. NOVO EXAME. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTAMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA. SURTO PSIQUIÁTRICO. DANO MORAL. POSSIBILIDADE. VALOR FIXADO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. [...]. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não se mostra exorbitante quanto aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial da segurada, ora agravada. [...]. (AgInt no AREsp 1533200/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 04/02/2020). (sem grifos no original)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608/STJ. INTERNAÇÃO. UTI. EMERGÊNCIA. RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2. A jurisprudência do STJ orienta no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. 3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos. 4. Agravo interno ao qual se nega provimento. (AgInt no REsp 1709670/DF, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 22/08/2018). (sem grifos no original)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 3. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. A interposição de quatro recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento dos recursos interpostos após o primeiro, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 5. Agravo interno não provido. (AgRg no REsp 1432505/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2016, DJe 16/02/2016). (sem grifos no original)
Assim, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) compensa o constrangimento suportado pelo Apelado decorrente negativa de autorização para a internação, bem como serve de medida educativa para a operadora de plano de saúde.
No que tange à base de cálculo dos honorários advocatícios, razão também assiste à Apelante.
O § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil de 2015 veicula a regra geral de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de 10% (dez por cento) a 20% (vinte por cento) do valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, do valor atualizado da causa.
Em relação ao tema, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que os honorários devem ser fixados na seguinte ordem de preferência:
[...] (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2o); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2o); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2o); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8o)". (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019).
No mesmo sentido, entre inúmeros julgados, cito o aresto proferido no Recurso de Agravo Interno no REsp 1891571/SP, relatado Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado pela Terceira Turma, e publicado 06/04/2021.
Portanto, em havendo condenação e considerando que a quantia não é ínfima, os honorários advocatícios devem ser fixados segundo a regra geral.
Na verdade, a fixação com base no valor da causa vai de encontro com o posicionamento da Corte Superior e está em dissonância com a Lei e as peculiaridades da causa.
Logo, a sentença comporta reforma, para que a verba honorária tenha como base o valor da condenação.
No que tange ao rateio das verbas de sucumbência, em parte, a insurgência do Apelante Luiz Carlos dos Reis Dias comporta acolhida.
Na petição inicial, o Recorrente pediu a condenação da operadora de plano de saúde em custear a sua internação, a pagar indenização por danos materiais de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), representada pelos dois cheques dados ao Hospital para garantir o atendimento, e danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Dos três pedidos, dois foram atendidos. Assim, o rateio não deve ser de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, pois de acordo com o artigo 86, do CPC, “se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas”.
O ônus deve ser distribuído às partes na medida de seu decaimento, ou seja, 75% (setenta e cinco por cento) para a Unimed Cuiabá e 25% para o Autor/Apelante.
Com essas considerações, com fulcro no Verbete 568 da Súmula do STJ e em consonância com a jurisprudência pacífica quanto ao tema:
a) Dou parcial provimento ao Recurso de Apelação interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, reduzo a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e altero a base de cálculo dos honorários advocatícios para o valor da condenação.
b) Dou parcial provimento ao Apelo manejado por Luiz Carlos dos Reis Dias, distribuo o ônus da sucumbência em 75% (setenta e cinco por cento) para a Unimed Cuiabá e 25% para o Autor/Apelante.
Ao caso não se aplica o artigo 85, § 11, do CPC, haja vista que, de acordo com o STJ, a majoração da verba honorária na forma do citado dispositivo, somente é possível em caso de não conhecimento ou desprovimento integral do Recurso (AgInt no Ag no REsp 1897086/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021).
Intimem-se.
Cumpra-se.
Cuiabá-MT, 07 de maio de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora