Tribunal: TJMT
Processo: 1004051-04.2018.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-01
Data de publicação: 2021-03-01

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1004051-04.2018.8.11.0041
RECORRENTE(s): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(s): SILVIA DE AMORIM RONDON BADINI
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (ID 70626498) interposto por UNIMED CUIABÁ– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, ementa (ID 66975495):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE – FETO DIAGNOSTICADO COM HIDROCEFALIA – RECOMENDAÇÃO DE CIRURGIA INTRAUTERINA DENOMINADA DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-AMNIÓTICA – POSSIBILIDADE DE PROGNÓSTICO FAVORÁVEL QUE PODERIA PREVENIR DANOS CEREBRAIS, PERMITIR O DESENVOLVIMENTO NORMAL DO CÉREBRO E ATÉ PREVENIR O ÓBITO - COMPROVADA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – NÃO DEMONSTRAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS, CONTRATADOS, CREDENCIADOS OU REFERENCIADOS GARANTIRIAM O TRATAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE – DEVER DE CUSTEIO – PRECEDENTES DO STJ - ALTERAÇÃO DA FORMA DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA EM VALOR FIXO - PEDIDO INDEFERIDO – VERBA HONORÁRIA ARBITRADA EM VALOR RAZOÁVEL - RECURSO NÃO PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada de alto custo se provada a situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.
A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.
(TJMT, ApCiv n. 1004051-04.2018.8.11.0041, Des. Relator Rubens de Oliveira Santos Filho, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento 21.10.2020)”.
Na espécie, o recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Apelação, aviada por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que manteve sentença proferida pelo juízo da 8a vara cível da comarca de Cuiabá, o qual, nos autos de ação de obrigação de fazer condenou a Recorrente a autorizar e custear a cirurgia intrauterina denominada derivação ventrículo-amniótica, bem como todas as intervenções necessárias, realizáveis, em linha de princípio, por profissional habilitado e em hospital credenciado a rede conveniada. Todavia, constatada ausência destes, determinou-se que custeio e realização do no Hospital e Maternidade Santa Joana, na cidade de São Paulo/SP, com a equipe do Dr. Antônio Fernandes Moron, às expensas da Recorrente.
A Recorrente alega violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98; artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00; art Artigo 35-F da Lei 9.656/98; artigos 421 e 422 do Código Civil; artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor além de divergência jurisprudencial, ao argumento de que (a) não há obrigatoriedade em assegurar o atendimento ao usuário quando o procedimento não está listado no rol da ANS, (b) houve imposição de reembolso de tratamento realizado em rede não credenciada, com tabela de alto custo, (c) Inexistência de cláusula contratual abusiva.
Recurso tempestivo (ID 70696953) e preparado (ID 70730467)
Contrarrazões (ID 75764553).
É o relatório.
Decido.
1- Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
2- Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente alega violação aos artigos 10, § 4o, e 35-F da Lei n. 9.656/98; e 4o, III da Lei n. 9.961/00, pois a cirurgia custeada, de natureza intrauterina - denominada derivação ventrículo-amniótica, não está prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“O argumento de que não está no rol da ANS não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser respeitada pelos planos de saúde. E o fato de no recente julgamento do Recurso Especial no 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) esse guia ter sido considerado como taxativo não altera a posição majoritária, não se cuida de repetitivo, o contexto daquela lide é diverso e as particularidades de cada processo precisam ser observadas, de forma que não pode servir de paradigma em toda e qualquer situação” (ID 66975495).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que o Rol de procedimentos previstos pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)”.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020”.
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 4o, III da Lei n. 9.961/00; 421 e 422 do Código Civil, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido se encontra em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
3- Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação ao artigo 54 §4o do CDC se sustenta na assertiva de que a negativa de cobertura cirúrgica não configura cláusula abusiva.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA DIRIMIDA À LUZ DO CONTRATO E DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. SÚMULAS 05 E 07 DO STJ. PROCEDIMENTOS IMPRESCINDÍVEIS AO ÊXITO DO TRATAMENTO. EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83. NEGATIVA DE COBERTURA.
DANO MORAL CARACTERIZADO. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE A QUO. ÓBICE DA SÚMULA 07 DO STJ. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.
(AgRg no AREsp 518.621/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016)
Igual entendimento é aplicado à alegada afronta aos artigos o Artigo 35-F da Lei 9.656/98 e Artigo 12, Incisos II, “e” e VI da Lei 9.656/98, cuja controvérsia se refere obrigatoriedade de reembolso de tratamento realizado pela Recorrida em hospitais expressamente excluído da álea contratual por não pertencer à rede credenciada da operadora.
Neste ponto, o órgão fracionário recorrido, soberano na análise do conjunto fático probatório dos autos, decidiu a respeito deste ponto nos termos que seguem:
Além disso, não obstante a arguição de haver cláusula de exclusão, a ré não desconstituiu a prova da autora de que somente com o atendimento na unidade recomendada pela equipe solicitada teria chance de sucesso no procedimento, até mesmo porque a autora arguiu que o Dr. Antônio Fernandes Moron é um dos únicos a realizar tal cirurgia no país.
Cabia à ré demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora (art. 373, II, do CPC), o que não fez.
O STJ entende que o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses casos, a operadora de plano de saúde tem dever de reembolsar os valores do que foi estabelecido contratualmente.
Contudo, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, o reembolso é devido.
Desse modo, tratando-se o caso dos autos de hipótese em que não foi proporcionada à autora a utilização dos serviços da ré, esta tem o dever de custear o procedimento.
Evidente que para elucidar novo raciocínio sobre o tema, é imprescindível nova análise dos fatos e provas existentes nos autos, o que é obstado pelo enunciado sumular 07 do STJ.
Confira-se:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. ESTADO DE SAÚDE GRAVE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. INVIÁVEL MODIFICAR AS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições.
2. Tribunal estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou configurada a situação de excepcionalidade para reembolso das despesas efetuadas em hospital de rede não credenciada ao plano de saúde. A revisão de tal entendimento não está ao alcance desta Corte, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta instância especial, nos termos da Súmula 7/STJ.
3. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 986.571/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma,j. 9/3/2017, DJe 16/3/2017).
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, data registrada no sistema.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1004051-04.2018.8.11.0041
RECORRENTE(s): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(s): SILVIA DE AMORIM RONDON BADINI
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (ID 70626498) interposto por UNIMED CUIABÁ– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, ementa (ID 66975495):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE – FETO DIAGNOSTICADO COM HIDROCEFALIA – RECOMENDAÇÃO DE CIRURGIA INTRAUTERINA DENOMINADA DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-AMNIÓTICA – POSSIBILIDADE DE PROGNÓSTICO FAVORÁVEL QUE PODERIA PREVENIR DANOS CEREBRAIS, PERMITIR O DESENVOLVIMENTO NORMAL DO CÉREBRO E ATÉ PREVENIR O ÓBITO - COMPROVADA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – NÃO DEMONSTRAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS, CONTRATADOS, CREDENCIADOS OU REFERENCIADOS GARANTIRIAM O TRATAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE – DEVER DE CUSTEIO – PRECEDENTES DO STJ - ALTERAÇÃO DA FORMA DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA EM VALOR FIXO - PEDIDO INDEFERIDO – VERBA HONORÁRIA ARBITRADA EM VALOR RAZOÁVEL - RECURSO NÃO PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada de alto custo se provada a situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.
A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.
(TJMT, ApCiv n. 1004051-04.2018.8.11.0041, Des. Relator Rubens de Oliveira Santos Filho, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento 21.10.2020)”.
Na espécie, o recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Apelação, aviada por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que manteve sentença proferida pelo juízo da 8a vara cível da comarca de Cuiabá, o qual, nos autos de ação de obrigação de fazer condenou a Recorrente a autorizar e custear a cirurgia intrauterina denominada derivação ventrículo-amniótica, bem como todas as intervenções necessárias, realizáveis, em linha de princípio, por profissional habilitado e em hospital credenciado a rede conveniada. Todavia, constatada ausência destes, determinou-se que custeio e realização do no Hospital e Maternidade Santa Joana, na cidade de São Paulo/SP, com a equipe do Dr. Antônio Fernandes Moron, às expensas da Recorrente.
A Recorrente alega violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98; artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00; art Artigo 35-F da Lei 9.656/98; artigos 421 e 422 do Código Civil; artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor além de divergência jurisprudencial, ao argumento de que (a) não há obrigatoriedade em assegurar o atendimento ao usuário quando o procedimento não está listado no rol da ANS, (b) houve imposição de reembolso de tratamento realizado em rede não credenciada, com tabela de alto custo, (c) Inexistência de cláusula contratual abusiva.
Recurso tempestivo (ID 70696953) e preparado (ID 70730467)
Contrarrazões (ID 75764553).
É o relatório.
Decido.
1- Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
2- Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente alega violação aos artigos 10, § 4o, e 35-F da Lei n. 9.656/98; e 4o, III da Lei n. 9.961/00, pois a cirurgia custeada, de natureza intrauterina - denominada derivação ventrículo-amniótica, não está prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“O argumento de que não está no rol da ANS não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser respeitada pelos planos de saúde. E o fato de no recente julgamento do Recurso Especial no 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) esse guia ter sido considerado como taxativo não altera a posição majoritária, não se cuida de repetitivo, o contexto daquela lide é diverso e as particularidades de cada processo precisam ser observadas, de forma que não pode servir de paradigma em toda e qualquer situação” (ID 66975495).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que o Rol de procedimentos previstos pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)”.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020”.
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 4o, III da Lei n. 9.961/00; 421 e 422 do Código Civil, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido se encontra em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
3- Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação ao artigo 54 §4o do CDC se sustenta na assertiva de que a negativa de cobertura cirúrgica não configura cláusula abusiva.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA DIRIMIDA À LUZ DO CONTRATO E DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. SÚMULAS 05 E 07 DO STJ. PROCEDIMENTOS IMPRESCINDÍVEIS AO ÊXITO DO TRATAMENTO. EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83. NEGATIVA DE COBERTURA.
DANO MORAL CARACTERIZADO. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE A QUO. ÓBICE DA SÚMULA 07 DO STJ. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.
(AgRg no AREsp 518.621/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016)
Igual entendimento é aplicado à alegada afronta aos artigos o Artigo 35-F da Lei 9.656/98 e Artigo 12, Incisos II, “e” e VI da Lei 9.656/98, cuja controvérsia se refere obrigatoriedade de reembolso de tratamento realizado pela Recorrida em hospitais expressamente excluído da álea contratual por não pertencer à rede credenciada da operadora.
Neste ponto, o órgão fracionário recorrido, soberano na análise do conjunto fático probatório dos autos, decidiu a respeito deste ponto nos termos que seguem:
Além disso, não obstante a arguição de haver cláusula de exclusão, a ré não desconstituiu a prova da autora de que somente com o atendimento na unidade recomendada pela equipe solicitada teria chance de sucesso no procedimento, até mesmo porque a autora arguiu que o Dr. Antônio Fernandes Moron é um dos únicos a realizar tal cirurgia no país.
Cabia à ré demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora (art. 373, II, do CPC), o que não fez.
O STJ entende que o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses casos, a operadora de plano de saúde tem dever de reembolsar os valores do que foi estabelecido contratualmente.
Contudo, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, o reembolso é devido.
Desse modo, tratando-se o caso dos autos de hipótese em que não foi proporcionada à autora a utilização dos serviços da ré, esta tem o dever de custear o procedimento.
Evidente que para elucidar novo raciocínio sobre o tema, é imprescindível nova análise dos fatos e provas existentes nos autos, o que é obstado pelo enunciado sumular 07 do STJ.
Confira-se:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. ESTADO DE SAÚDE GRAVE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. INVIÁVEL MODIFICAR AS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições.
2. Tribunal estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou configurada a situação de excepcionalidade para reembolso das despesas efetuadas em hospital de rede não credenciada ao plano de saúde. A revisão de tal entendimento não está ao alcance desta Corte, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta instância especial, nos termos da Súmula 7/STJ.
3. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 986.571/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma,j. 9/3/2017, DJe 16/3/2017).
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, data registrada no sistema.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.