Tribunal: TJMT
Processo: 1052184-43.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-03-30
Data de publicação: 2021-03-30

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1052184-43.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: J. P. L. G. – REPRESENTADO POR SERGIO HENRIQUE LACERDA
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (id 75745969) interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado assim ementado (id 71278957):
“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – MODIFICAÇÃO UNILATERAL DA FORMA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO – SUBSTITUIÇÃO DO REEMBOLSO DE VALORES PELO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO NA PRÓPRIA SEDE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, COM PROFISSIONAIS POR ELA CONTRATADOS, JUNTAMENTE COM OUTROS PACIENTES COM MOLÉSTIAS SIMILARES – MEDIDAS QUE DESATENDEM RECOMENDAÇÃO EXPRESSA DA MÉDICA ESPECIALISTA ASSISTENTE, INCLUSIVE CONVENIADA À OPERADORA, DE QUE O TRATAMENTO SEJA FEITO DE FORMA INDIVIDUAL E SEM SUBSTITUIÇÃO REPENTINA DE PROFISSIONAIS, SOB PENA DE PREJUÍZO AO MENOR PORTADOR DE SINAIS DISMÓRFICOS E MALFORMAÇÕES SUGESTIVAS DA EXISTÊNCIA DE SÍNDROME CLÍNICA AINDA NÃO DIAGNOSTICADA – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO – MÁ FOCALIZAÇÃO DA CONTROVÉRSIA PELA OPERADORA – FALHA QUE REPELE ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA PELA FALTA DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL DESTINADA A PROVAR AUSÊNCIA DE COBERTURA E EFICÁCIA DO TRATAMENTO – DESCABIMENTO DA MODIFICAÇÃO UNILATERAL DO MODO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, ESPECIALMENTE SE CONTRÁRIO À EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – DANO MORAL INDENIZÁVEL – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – JUROS DE MORA – TERMO INICIAL – RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – CITAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM PATAMAR CONDIZENTE COM O ART. 85, §2o, DO CPC – APELO DO AUTOR – PEDIDO DE AFASTAMENTO DA RESSALVA SENTENCIAL DE QUE O CUSTEIO DEVE SER LIMITADO AOS PREÇOS E TABELAS ESTABELECIDOS NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES – PARTICULARIDADE EXCLUSIVAMENTE APLICÁVEL ÀS HIPÓTESES DE REEMBOLSO DE VALORES E NÃO A ORDENS DE CUSTEIO DIRETO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO DO AUTOR PROVIDO. 1. Não há nulidade da sentença por cerceamento de defesa caracterizado pela negativa de produção de prova pericial se os documentos já exibidos nos autos são capazes de conferir certeza ao julgador para formação de seu livre convencimento. 2. Se a causa de pedir remota é a modificação unilateral, pela Unimed, da forma de custeio/fornecimento do tratamento do autor, para modo diverso do expressamente indicado pelo médico especialista assistente, e o pedido é de imposição de obrigação de fazer para custeio do tratamento nos exatos moldes indicados, descabe a discussão sobre legalidade da negativa de fornecimento/custeio. 3. “Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1884640/SP – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 16/11/2020, DJe 20/11/2020). 4. “Na fixação de indenização por danos morais, são levadas em consideração as peculiaridades da causa. Nessas circunstâncias, consideram-se a gravidade do ato, o potencial econômico do ofensor, o caráter pedagógico da indenização e os parâmetros adotados em casos semelhantes” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp 662.068/RJ – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 19/05/2015, DJe 22/06/2015). 5. Deve ser mantido, pois, o valor indenizatório fixado em R$ 5 mil, porque além de atender o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação, não diverge dos parâmetros adotados por esta Corte em casos semelhantes. 6. “Conforme Jurisprudência sedimentada no STJ, os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1720053/RS – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 07/11/2019, DJe 18/11/2019). 7. Devem ser mantidos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação se condizentes, como no caso, com os parâmetros do art. 85, §2o, do CPC. 8. A limitação de valores a serem reembolsados “aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde”, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, e sufragada pelo eg. STJ no AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, somente se aplica às pretensões de ressarcimento por gastos suportados pelo beneficiário, não podendo ser aplicada às ordens de custeio direto, como no caso. (TJMT – Primeira Câmara de Direito Privado – RAC n. 1052184-43.2019.8.11.0041, Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO, j. em 11/12/2020)”.
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Apelação, interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e por J.P.L.G., que reformou parcialmente a sentença nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por J.P.L.G –REPRESENTADO POR SERGIO HENRIQUE LACERDA provendo o recurso do autor, apenas para afastar a limitação a ser dispendido com o custeio direto do tratamento recomendado.
A Recorrente alega violação aos artigos 7o, 355, 369 do Código Processo Civil, artigo 35-F da Lei 9.656/98; artigos 1o, § 1o, 10, §§ 1o, 4o, 12, V, da Lei n. 9.656/98, artigos 186, 188, I, 421, 422, 927 do Código Civil, artigos 51, IV, § 1o, II, 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de: (a) cerceamento de defesa diante da impossibilidade de produção de provas para se demonstrar a legalidade da exclusão contratual de tratamentos fora do Rol da ANS; (b) Recorrido não preenche os requisitos contratual necessários para ter direito ao reembolso em questão, isso porque, teria tal direito, apenas e tão somente, em caso de situação de urgência e emergência que impossibilite, comprovadamente, o uso da rede credenciada, conforme previsão contratual, não sendo esse o caso dos autos: (c) não há ilegalidade ou abusividade em fixar cláusula determina de forma clara e expressa que a cobertura dos procedimentos se dará de acordo com o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, desse modo não se observava a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento terapêutico denominado Bobath, estando portanto, expressamente excluído do contrato, sendo respeitado o princípio pacta sun servanda; (c) o plano de saúde contratado da parte recorrida é regulamentado pela ANS, que dispões sobre rol de procedimentos e eventos em saúde, que as operadoras de planos de saúde deverão prover aos seus beneficiários, assim inexiste a obrigação da concessão do tratamento em questão; (d) ausência dos pressupostos da responsabilidade civil visto que o custeio/fornecimento de tratamento prescrito está em desacordo com o rol da ANS e necessidade de redução do quantum indenizatório.
Recurso tempestivo (id 76182960).
Sem contrarrazões no id 79463994.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos.
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
No caso, a Recorrente alega que: (a) não há ilegalidade ou abusividade em fixar cláusula determina de forma clara e expressa que a cobertura dos procedimentos se dará de acordo com o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, desse modo não se observava a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento terapêutico denominado Bobath, estando portanto, expressamente excluído do contrato, sendo respeitado o princípio pacta sun servanda e (b) o plano de saúde contratado da parte recorrida é regulamentado pela ANS, que dispões sobre rol de procedimentos e eventos em saúde, que as operadoras de planos de saúde deverão prover aos seus beneficiários, assim inexiste a obrigação da concessão do tratamento em questão;
No acórdão impugnado ficou consignado que (id 71278957):
“(...)Conquanto as razões recursais da UNIMED mencionem expressamente o teor da petição inicial, leitura dessas duas peças processuais e também da sentença mostra que, na verdade, a Cooperativa mal focalizou a questão, e, consequentemente, interpôs recurso que apenas tangencia a questão central da celeuma, posto que a controvérsia não gravita propriamente a legalidade da negativa de cobertura dos tratamentos solicitados, mas a legalidade da modificação da forma em que esse tratamento vinha sendo disponibilizado. Aliás, o simples fato de que a Cooperativa/ré já vinha disponibilizando o tratamento fisioterapia pelo método Bobath e terapia ocupacional com integração sensorial lança por terra qualquer discussão sobre cobertura ou não desses tratamentos e repele completamente qualquer cogitação da necessidade de produção de prova além da documental já existente nos autos. Quanto à fonoterapia, descabe a alegação de que a UNIMED “não tem obrigação de arcar com o custo deste tratamento, no método solicitado, sendo obrigada tão somente a fornecer os serviços de fonoterapia na técnica tradicional, o que o faz de forma adequada e especializada com profissionais altamente capacitados”, pois, relembre-se, a jurisprudência do eg. STJ é assente no sentido de que, “coberto o tratamento de saúde, a escolha da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista”, e de que “a cobertura do método selecionado é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento ” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1354589/BA – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/04/2019) . No caso, o Laudo Médico assinado pela Médica Neurologia Infantil Viviane Cabral Quixabeira (CRM/MT no 6.491), documento que conta, inclusive, com timbre da UNIMED Cuiabá e endereço de sua sede, diz muito claramente o seguinte:
(...). Ora, se o STJ entende que o tratamento deve ser coberto conforme a técnica e metodologia indicada pelo médico especialista, se a médica neurologista infantil diz que o tratamento da criança deve imprescindivelmente ser individual e específico, e se a própria UNIMED reconhece que as sessões de fisioterapia, fonoterapia e terapia ocupacional já vinham sendo cobertas, sinceramente, não há muito mais a ser dito, senão a simples confirmação da sentença neste aspecto. No mais, sendo descabida modificação unilateral da forma de fornecimento do tratamento, especialmente se contrária à expressa indicação do médico especialista assistente, há, sim, dano moral indenizável” .
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CERCECAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO DE PROVA. REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO EXPERIMENTAL - USO OFF LABEL -. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA.
1. (...).
2. A Corte local concluiu que o julgamento antecipado não caracterizou cerceamento de defesa, uma vez que a prova colacionada aos autos era suficiente para a convicção do magistrado sentenciante. A alteração da conclusão do acórdão recorrido encontra óbice na Súmula 7 do STJ.
3. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental.
4. O fato de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes.
5. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp 1683820/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021)” (g.n.)
“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO SANADA.PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, SEM EFEITOS INFRINGENTES .
1. (...) . 3. Indevida a recusa de custeio de tratamento indicado pelo médico sob o fundamento de que não consta no rol de cobertura mínima da ANS, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.
4. Embargos de declaração acolhidos, sem efeitos infringentes.(EDcl no AgInt no REsp 1876206/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021)”. (g.n.)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o, 35-F, da Lei no 9.656/98, artigo 4o, III, da Lei no 9.961/00, artigos 421, 422 do CC, artigos 51, VI, § 1o, inciso II, 54, § 4o, do CDC, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO MONITÓRIA. PROCESSO INCLUÍDO EM PAUTA E NÃO JULGADO NA DATA PREVISTA. DESNECESSIDADE DE NOVA INCLUSÃO DO FEITO EM PAUTA. JULGAMENTO DO FEITO EM PRAZO RAZOÁVEL.INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. APLICAÇÃO A AMBAS AS ALÍNEAS DO ART.105, III, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. (...).
2. O recurso especial é inviável quando o tribunal de origem decide em consonância com a jurisprudência do STJ (Súmula 83/STJ).
3. A Súmula 83 do STJ é aplicável aos recursos especiais interpostos tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do inciso III do art.105 da Constituição Federal.
4. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp 1858976/AM, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020)” (g.n.)
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Deficiência de fundamentação - Súmula 284 do STF
Na interposição do Recurso Especial, é necessário que as razões recursais sejam redigidas com fundamentações precisas, com identificação exata do suposto dispositivo legal violado, a controvérsia correspondente, bem como das circunstâncias de como ocorreu a afronta legal, conforme prevê a Súmula 284 do STF, por analogia.
Dessa forma, quanto à alegação de ofensa ao artigo 12, V, da Lei n. 9.656/98 – reembolso, conclui-se pela inadmissão do recurso, porquanto a Recorrente limitou-se a reproduzir o dispositivo legal supostamente violado, sem, no entanto, ter demonstrado de forma precisa e concreta a contrariedade alegada e como esta teria ocorrido, impossibilitando, consequentemente, a exata compreensão da matéria apresentada.
Confira-se:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DECLARATÓRIA. LOTEAMENTO.ASSOCIAÇÃODE MORADORES.IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE TAXA DE MANUTENÇÃO OU DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE NÃO-ASSOCIADOS. ACÓRDÃO RECORRIDO CONSENTÂNEO À ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL FIRMADA NO RECURSO ESPECIAL REPETITIVO N.o 1280871/SP.
1. (...).
2. Mostra-se deficiente a fundamentação do recurso especial quando ausente a indicação adequada da questão federal controvertida, atraindo o óbice da Súmula 284 do STF.
3. (...).
4 impugnação específica aos fundamentos que alicerçaram a decisão agravada.
6. Impossibilidade de conhecimento de questões não aduzidas nas razões do recurso especial.7. AGRAVO INTERNO NÃO CONHECIDO. (AgInt no REsp 1819641/MG, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)” (g.n.)
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação aos artigos 186, 188, I, e 927 do CC, está amparada na assertiva de que há ausência dos pressupostos da responsabilidade civil – inexistência de prática de ato ilícito visto que o custeio/fornecimento de tratamento prescrito está em desacordo com o rol da ANS e necessidade de redução do quantum indenizatório
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022, AMBOS DO NCPC. NÃO VERIFICADA. DANO MORAL. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NESTA CORTE SUPERIOR. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NoS 7 E 568, AMBAS DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. (...).
3. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
4. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ.
5. (...). (AgInt no AREsp 1652952/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 26/08/2020)” (g.n.).
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. DANOS MORAIS. PEDIDO DE REDUÇÃO. REVISÃO QUE SE ADMITE TÃO SOMENTE NOS CASOS EM QUE O VALOR SE APRESENTAR IRRISÓRIO OU EXORBITANTE.
1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, fundada na indevida negativa de cobertura do tratamento prescrito.
2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.
3. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. Dano moral mantido em R$20.000,00.
4. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial não provido.(AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)” (g.n.)
Igual entendimento recair em relação a violação aos artigos 7o, 355, 369 do CPC, quanto a ocorrência de cerceamento de defesa cerceamento de defesa diante da impossibilidade de produção de provas para se demonstrar a legalidade da exclusão contratual de tratamentos fora do Rol da ANS.
O acórdão recorrido decidiu que (id 71278957): “(...) Conquanto as razões recursais da UNIMED mencionem expressamente o teor da petição inicial, leitura dessas duas peças processuais e também da sentença mostra que, na verdade, a Cooperativa mal focalizou a questão, e, consequentemente, interpôs recurso que apenas tangencia a questão central da celeuma, posto que a controvérsia não gravita propriamente a legalidade da negativa de cobertura dos tratamentos solicitados, mas a legalidade da modificação da forma em que esse tratamento vinha sendo disponibilizado.
Aliás, o simples fato de que a Cooperativa/ré já vinha disponibilizando o tratamento fisioterapia pelo método Bobath e terapia ocupacional com integração sensorial lança por terra qualquer discussão sobre cobertura ou não desses tratamentos e repele completamente qualquer cogitação da necessidade de produção de prova além da documental já existente nos autos”.
No entanto, para contrapor tal afirmação, demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1052184-43.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: J. P. L. G. – REPRESENTADO POR SERGIO HENRIQUE LACERDA
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (id 75745969) interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado assim ementado (id 71278957):
“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – MODIFICAÇÃO UNILATERAL DA FORMA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO – SUBSTITUIÇÃO DO REEMBOLSO DE VALORES PELO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO NA PRÓPRIA SEDE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, COM PROFISSIONAIS POR ELA CONTRATADOS, JUNTAMENTE COM OUTROS PACIENTES COM MOLÉSTIAS SIMILARES – MEDIDAS QUE DESATENDEM RECOMENDAÇÃO EXPRESSA DA MÉDICA ESPECIALISTA ASSISTENTE, INCLUSIVE CONVENIADA À OPERADORA, DE QUE O TRATAMENTO SEJA FEITO DE FORMA INDIVIDUAL E SEM SUBSTITUIÇÃO REPENTINA DE PROFISSIONAIS, SOB PENA DE PREJUÍZO AO MENOR PORTADOR DE SINAIS DISMÓRFICOS E MALFORMAÇÕES SUGESTIVAS DA EXISTÊNCIA DE SÍNDROME CLÍNICA AINDA NÃO DIAGNOSTICADA – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO – MÁ FOCALIZAÇÃO DA CONTROVÉRSIA PELA OPERADORA – FALHA QUE REPELE ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA PELA FALTA DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL DESTINADA A PROVAR AUSÊNCIA DE COBERTURA E EFICÁCIA DO TRATAMENTO – DESCABIMENTO DA MODIFICAÇÃO UNILATERAL DO MODO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, ESPECIALMENTE SE CONTRÁRIO À EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – DANO MORAL INDENIZÁVEL – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – JUROS DE MORA – TERMO INICIAL – RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – CITAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM PATAMAR CONDIZENTE COM O ART. 85, §2o, DO CPC – APELO DO AUTOR – PEDIDO DE AFASTAMENTO DA RESSALVA SENTENCIAL DE QUE O CUSTEIO DEVE SER LIMITADO AOS PREÇOS E TABELAS ESTABELECIDOS NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES – PARTICULARIDADE EXCLUSIVAMENTE APLICÁVEL ÀS HIPÓTESES DE REEMBOLSO DE VALORES E NÃO A ORDENS DE CUSTEIO DIRETO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO DO AUTOR PROVIDO. 1. Não há nulidade da sentença por cerceamento de defesa caracterizado pela negativa de produção de prova pericial se os documentos já exibidos nos autos são capazes de conferir certeza ao julgador para formação de seu livre convencimento. 2. Se a causa de pedir remota é a modificação unilateral, pela Unimed, da forma de custeio/fornecimento do tratamento do autor, para modo diverso do expressamente indicado pelo médico especialista assistente, e o pedido é de imposição de obrigação de fazer para custeio do tratamento nos exatos moldes indicados, descabe a discussão sobre legalidade da negativa de fornecimento/custeio. 3. “Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1884640/SP – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 16/11/2020, DJe 20/11/2020). 4. “Na fixação de indenização por danos morais, são levadas em consideração as peculiaridades da causa. Nessas circunstâncias, consideram-se a gravidade do ato, o potencial econômico do ofensor, o caráter pedagógico da indenização e os parâmetros adotados em casos semelhantes” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp 662.068/RJ – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 19/05/2015, DJe 22/06/2015). 5. Deve ser mantido, pois, o valor indenizatório fixado em R$ 5 mil, porque além de atender o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação, não diverge dos parâmetros adotados por esta Corte em casos semelhantes. 6. “Conforme Jurisprudência sedimentada no STJ, os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1720053/RS – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 07/11/2019, DJe 18/11/2019). 7. Devem ser mantidos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação se condizentes, como no caso, com os parâmetros do art. 85, §2o, do CPC. 8. A limitação de valores a serem reembolsados “aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde”, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, e sufragada pelo eg. STJ no AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, somente se aplica às pretensões de ressarcimento por gastos suportados pelo beneficiário, não podendo ser aplicada às ordens de custeio direto, como no caso. (TJMT – Primeira Câmara de Direito Privado – RAC n. 1052184-43.2019.8.11.0041, Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO, j. em 11/12/2020)”.
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Apelação, interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e por J.P.L.G., que reformou parcialmente a sentença nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por J.P.L.G –REPRESENTADO POR SERGIO HENRIQUE LACERDA provendo o recurso do autor, apenas para afastar a limitação a ser dispendido com o custeio direto do tratamento recomendado.
A Recorrente alega violação aos artigos 7o, 355, 369 do Código Processo Civil, artigo 35-F da Lei 9.656/98; artigos 1o, § 1o, 10, §§ 1o, 4o, 12, V, da Lei n. 9.656/98, artigos 186, 188, I, 421, 422, 927 do Código Civil, artigos 51, IV, § 1o, II, 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de: (a) cerceamento de defesa diante da impossibilidade de produção de provas para se demonstrar a legalidade da exclusão contratual de tratamentos fora do Rol da ANS; (b) Recorrido não preenche os requisitos contratual necessários para ter direito ao reembolso em questão, isso porque, teria tal direito, apenas e tão somente, em caso de situação de urgência e emergência que impossibilite, comprovadamente, o uso da rede credenciada, conforme previsão contratual, não sendo esse o caso dos autos: (c) não há ilegalidade ou abusividade em fixar cláusula determina de forma clara e expressa que a cobertura dos procedimentos se dará de acordo com o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, desse modo não se observava a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento terapêutico denominado Bobath, estando portanto, expressamente excluído do contrato, sendo respeitado o princípio pacta sun servanda; (c) o plano de saúde contratado da parte recorrida é regulamentado pela ANS, que dispões sobre rol de procedimentos e eventos em saúde, que as operadoras de planos de saúde deverão prover aos seus beneficiários, assim inexiste a obrigação da concessão do tratamento em questão; (d) ausência dos pressupostos da responsabilidade civil visto que o custeio/fornecimento de tratamento prescrito está em desacordo com o rol da ANS e necessidade de redução do quantum indenizatório.
Recurso tempestivo (id 76182960).
Sem contrarrazões no id 79463994.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos.
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
No caso, a Recorrente alega que: (a) não há ilegalidade ou abusividade em fixar cláusula determina de forma clara e expressa que a cobertura dos procedimentos se dará de acordo com o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, desse modo não se observava a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento terapêutico denominado Bobath, estando portanto, expressamente excluído do contrato, sendo respeitado o princípio pacta sun servanda e (b) o plano de saúde contratado da parte recorrida é regulamentado pela ANS, que dispões sobre rol de procedimentos e eventos em saúde, que as operadoras de planos de saúde deverão prover aos seus beneficiários, assim inexiste a obrigação da concessão do tratamento em questão;
No acórdão impugnado ficou consignado que (id 71278957):
“(...)Conquanto as razões recursais da UNIMED mencionem expressamente o teor da petição inicial, leitura dessas duas peças processuais e também da sentença mostra que, na verdade, a Cooperativa mal focalizou a questão, e, consequentemente, interpôs recurso que apenas tangencia a questão central da celeuma, posto que a controvérsia não gravita propriamente a legalidade da negativa de cobertura dos tratamentos solicitados, mas a legalidade da modificação da forma em que esse tratamento vinha sendo disponibilizado. Aliás, o simples fato de que a Cooperativa/ré já vinha disponibilizando o tratamento fisioterapia pelo método Bobath e terapia ocupacional com integração sensorial lança por terra qualquer discussão sobre cobertura ou não desses tratamentos e repele completamente qualquer cogitação da necessidade de produção de prova além da documental já existente nos autos. Quanto à fonoterapia, descabe a alegação de que a UNIMED “não tem obrigação de arcar com o custo deste tratamento, no método solicitado, sendo obrigada tão somente a fornecer os serviços de fonoterapia na técnica tradicional, o que o faz de forma adequada e especializada com profissionais altamente capacitados”, pois, relembre-se, a jurisprudência do eg. STJ é assente no sentido de que, “coberto o tratamento de saúde, a escolha da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista”, e de que “a cobertura do método selecionado é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento ” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1354589/BA – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/04/2019) . No caso, o Laudo Médico assinado pela Médica Neurologia Infantil Viviane Cabral Quixabeira (CRM/MT no 6.491), documento que conta, inclusive, com timbre da UNIMED Cuiabá e endereço de sua sede, diz muito claramente o seguinte:
(...). Ora, se o STJ entende que o tratamento deve ser coberto conforme a técnica e metodologia indicada pelo médico especialista, se a médica neurologista infantil diz que o tratamento da criança deve imprescindivelmente ser individual e específico, e se a própria UNIMED reconhece que as sessões de fisioterapia, fonoterapia e terapia ocupacional já vinham sendo cobertas, sinceramente, não há muito mais a ser dito, senão a simples confirmação da sentença neste aspecto. No mais, sendo descabida modificação unilateral da forma de fornecimento do tratamento, especialmente se contrária à expressa indicação do médico especialista assistente, há, sim, dano moral indenizável” .
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CERCECAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO DE PROVA. REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO EXPERIMENTAL - USO OFF LABEL -. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA.
1. (...).
2. A Corte local concluiu que o julgamento antecipado não caracterizou cerceamento de defesa, uma vez que a prova colacionada aos autos era suficiente para a convicção do magistrado sentenciante. A alteração da conclusão do acórdão recorrido encontra óbice na Súmula 7 do STJ.
3. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental.
4. O fato de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes.
5. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp 1683820/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021)” (g.n.)
“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO SANADA.PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, SEM EFEITOS INFRINGENTES .
1. (...) . 3. Indevida a recusa de custeio de tratamento indicado pelo médico sob o fundamento de que não consta no rol de cobertura mínima da ANS, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.
4. Embargos de declaração acolhidos, sem efeitos infringentes.(EDcl no AgInt no REsp 1876206/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021)”. (g.n.)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o, 35-F, da Lei no 9.656/98, artigo 4o, III, da Lei no 9.961/00, artigos 421, 422 do CC, artigos 51, VI, § 1o, inciso II, 54, § 4o, do CDC, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO MONITÓRIA. PROCESSO INCLUÍDO EM PAUTA E NÃO JULGADO NA DATA PREVISTA. DESNECESSIDADE DE NOVA INCLUSÃO DO FEITO EM PAUTA. JULGAMENTO DO FEITO EM PRAZO RAZOÁVEL.INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. APLICAÇÃO A AMBAS AS ALÍNEAS DO ART.105, III, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. (...).
2. O recurso especial é inviável quando o tribunal de origem decide em consonância com a jurisprudência do STJ (Súmula 83/STJ).
3. A Súmula 83 do STJ é aplicável aos recursos especiais interpostos tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do inciso III do art.105 da Constituição Federal.
4. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp 1858976/AM, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020)” (g.n.)
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Deficiência de fundamentação - Súmula 284 do STF
Na interposição do Recurso Especial, é necessário que as razões recursais sejam redigidas com fundamentações precisas, com identificação exata do suposto dispositivo legal violado, a controvérsia correspondente, bem como das circunstâncias de como ocorreu a afronta legal, conforme prevê a Súmula 284 do STF, por analogia.
Dessa forma, quanto à alegação de ofensa ao artigo 12, V, da Lei n. 9.656/98 – reembolso, conclui-se pela inadmissão do recurso, porquanto a Recorrente limitou-se a reproduzir o dispositivo legal supostamente violado, sem, no entanto, ter demonstrado de forma precisa e concreta a contrariedade alegada e como esta teria ocorrido, impossibilitando, consequentemente, a exata compreensão da matéria apresentada.
Confira-se:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DECLARATÓRIA. LOTEAMENTO.ASSOCIAÇÃODE MORADORES.IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE TAXA DE MANUTENÇÃO OU DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE NÃO-ASSOCIADOS. ACÓRDÃO RECORRIDO CONSENTÂNEO À ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL FIRMADA NO RECURSO ESPECIAL REPETITIVO N.o 1280871/SP.
1. (...).
2. Mostra-se deficiente a fundamentação do recurso especial quando ausente a indicação adequada da questão federal controvertida, atraindo o óbice da Súmula 284 do STF.
3. (...).
4 impugnação específica aos fundamentos que alicerçaram a decisão agravada.
6. Impossibilidade de conhecimento de questões não aduzidas nas razões do recurso especial.7. AGRAVO INTERNO NÃO CONHECIDO. (AgInt no REsp 1819641/MG, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)” (g.n.)
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação aos artigos 186, 188, I, e 927 do CC, está amparada na assertiva de que há ausência dos pressupostos da responsabilidade civil – inexistência de prática de ato ilícito visto que o custeio/fornecimento de tratamento prescrito está em desacordo com o rol da ANS e necessidade de redução do quantum indenizatório
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022, AMBOS DO NCPC. NÃO VERIFICADA. DANO MORAL. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NESTA CORTE SUPERIOR. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NoS 7 E 568, AMBAS DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. (...).
3. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
4. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ.
5. (...). (AgInt no AREsp 1652952/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 26/08/2020)” (g.n.).
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. DANOS MORAIS. PEDIDO DE REDUÇÃO. REVISÃO QUE SE ADMITE TÃO SOMENTE NOS CASOS EM QUE O VALOR SE APRESENTAR IRRISÓRIO OU EXORBITANTE.
1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, fundada na indevida negativa de cobertura do tratamento prescrito.
2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.
3. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. Dano moral mantido em R$20.000,00.
4. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial não provido.(AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)” (g.n.)
Igual entendimento recair em relação a violação aos artigos 7o, 355, 369 do CPC, quanto a ocorrência de cerceamento de defesa cerceamento de defesa diante da impossibilidade de produção de provas para se demonstrar a legalidade da exclusão contratual de tratamentos fora do Rol da ANS.
O acórdão recorrido decidiu que (id 71278957): “(...) Conquanto as razões recursais da UNIMED mencionem expressamente o teor da petição inicial, leitura dessas duas peças processuais e também da sentença mostra que, na verdade, a Cooperativa mal focalizou a questão, e, consequentemente, interpôs recurso que apenas tangencia a questão central da celeuma, posto que a controvérsia não gravita propriamente a legalidade da negativa de cobertura dos tratamentos solicitados, mas a legalidade da modificação da forma em que esse tratamento vinha sendo disponibilizado.
Aliás, o simples fato de que a Cooperativa/ré já vinha disponibilizando o tratamento fisioterapia pelo método Bobath e terapia ocupacional com integração sensorial lança por terra qualquer discussão sobre cobertura ou não desses tratamentos e repele completamente qualquer cogitação da necessidade de produção de prova além da documental já existente nos autos”.
No entanto, para contrapor tal afirmação, demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça