Tribunal: TJMT
Processo: 1016585-98.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-16
Data de publicação: 2021-12-16

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1016585-98.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: M. F. F. D. S. REPRESENTADA POR ANTÔNIO MARCOS DA SILVA
D E C I S Ã O M O N O C R Á T I C A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM MICROCEFALIA COM ALTERAÇÕES NEUROPSICOMOTORAS - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
Visto.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT, Dr. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro, que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais c/c restituição de valores ajuizada por M. F. F. D. S representada por seu genitor ANTONIO MARCOS DA SILVA, deferiu a tutela de urgência “para determinar a requerida que forneça e disponibilize a requerente, no prazo máximo de 72 horas, a integralidade do tratamento de equoterapia, uma vez por semana, de acordo com a prescrição médica, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 300.000,00”.
Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.
Discorre que não houve ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento, porquanto o serviço pleiteado é alternativo e não previstos no rol de procedimentos da ANS.
Afirma que “somente é obrigada a custear procedimentos previstos na Resolução Normativa 428/2017, estabelece as Diretrizes e os Procedimentos de Cobertura dos Planos de Saúde” (sic).
Sustenta, ainda, que o tratamento pleiteado se trata de tratamento alternativo e que não fora comprovada a ineficácia de tratamentos convencionais.
Com estes argumentos, entende que deve ser deferido o efeito suspensivo ao presente recurso, em razão dos prejuízos que sofrerá com a manutenção da decisão que impactará direta e negativamente na capacidade de gerenciamento da operadora.
Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da decisão em sua totalidade.
O almejado efeito suspensivo foi indeferido por mim em 16/09/2021, conforme decisão de Id 102209999.
Não foram ofertadas contraminuta, conforme certificado no Id 10573949.
A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador, Dr. Flávio Cézar Fachone, opina pelo desprovimento do recurso (Id 109096967).
Preparo recursal devidamente recolhido, conforme certificado no Id 102266481.
É o relatório.
Decido.
Verifica-se que a matéria dispensa julgamento pelo Colegiado, eis que há entendimento consolidado sobre a questão sub judice, o que, à luz do verbete sumular 568 do STJ, autoriza o julgamento monocrático do recurso.
Pois bem. Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608, in verbis:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.
Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas” (Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).
Ademais, o entendimento consolidado pela Corte Superior é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.
2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).
3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.
4. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)
Compulsando os autos, verifica-se que a autora, ora agravada, atualmente com 15 (quinze) anos de idade (nascida em 22/10/2006), possui o diagnóstico de "microcefalia com alterações neuropsicomotoras" – CID 10 Q-02 (Id 101793475).
Dessa forma, para melhor desempenho e progressos diante das suas limitações, foi indicado o tratamento de equoterapia, conforme laudo médico do Dr. Miguel Aprelino Alito – Ortopedista – CRM-MT 3730, que acompanha o caso da criança.
Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável.
E como bem sinalizado pelo Órgão Ministerial, “(...) Registre-se, ademais, que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo. Logo, no presente caso, se a profissional que acompanha a agravada optou por esse método de tratamento é este que deverá ser custeado pela agravante” (sic).
A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM DÉFICIT PSICOMOTOR – INEXISTÊNCIA DE FATO INCONDICIONAL OU IMEDIATO QUE IMPLIQUE EM QUALQUER PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO NÃO DEMONSTRADOS (PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 995 DO CPC)– CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura de equoterapia, acompanhamento com psicóloga pelo método ABA, com fonoaudióloga, terapia ocupacional e fisioterapia motora, tratamento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.” (TJ-MT 10133580320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 10/11/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2021)
Logo, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.
Diante do exposto, em consonância com o parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.
Uma vez transcorrido o prazo recursal, arquivem-se os autos com as baixas e formalidades de estilo.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá-MT, 16 de dezembro de 2021.
Desa. Antônia Siqueira Gonçalves
Relatora

Inteiro teor:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1016585-98.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: M. F. F. D. S. REPRESENTADA POR ANTÔNIO MARCOS DA SILVA
D E C I S Ã O M O N O C R Á T I C A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM MICROCEFALIA COM ALTERAÇÕES NEUROPSICOMOTORAS - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
Visto.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT, Dr. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro, que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais c/c restituição de valores ajuizada por M. F. F. D. S representada por seu genitor ANTONIO MARCOS DA SILVA, deferiu a tutela de urgência “para determinar a requerida que forneça e disponibilize a requerente, no prazo máximo de 72 horas, a integralidade do tratamento de equoterapia, uma vez por semana, de acordo com a prescrição médica, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 300.000,00”.
Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.
Discorre que não houve ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento, porquanto o serviço pleiteado é alternativo e não previstos no rol de procedimentos da ANS.
Afirma que “somente é obrigada a custear procedimentos previstos na Resolução Normativa 428/2017, estabelece as Diretrizes e os Procedimentos de Cobertura dos Planos de Saúde” (sic).
Sustenta, ainda, que o tratamento pleiteado se trata de tratamento alternativo e que não fora comprovada a ineficácia de tratamentos convencionais.
Com estes argumentos, entende que deve ser deferido o efeito suspensivo ao presente recurso, em razão dos prejuízos que sofrerá com a manutenção da decisão que impactará direta e negativamente na capacidade de gerenciamento da operadora.
Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da decisão em sua totalidade.
O almejado efeito suspensivo foi indeferido por mim em 16/09/2021, conforme decisão de Id 102209999.
Não foram ofertadas contraminuta, conforme certificado no Id 10573949.
A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador, Dr. Flávio Cézar Fachone, opina pelo desprovimento do recurso (Id 109096967).
Preparo recursal devidamente recolhido, conforme certificado no Id 102266481.
É o relatório.
Decido.
Verifica-se que a matéria dispensa julgamento pelo Colegiado, eis que há entendimento consolidado sobre a questão sub judice, o que, à luz do verbete sumular 568 do STJ, autoriza o julgamento monocrático do recurso.
Pois bem. Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608, in verbis:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.
Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas” (Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).
Ademais, o entendimento consolidado pela Corte Superior é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.
2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).
3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.
4. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)
Compulsando os autos, verifica-se que a autora, ora agravada, atualmente com 15 (quinze) anos de idade (nascida em 22/10/2006), possui o diagnóstico de "microcefalia com alterações neuropsicomotoras" – CID 10 Q-02 (Id 101793475).
Dessa forma, para melhor desempenho e progressos diante das suas limitações, foi indicado o tratamento de equoterapia, conforme laudo médico do Dr. Miguel Aprelino Alito – Ortopedista – CRM-MT 3730, que acompanha o caso da criança.
Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável.
E como bem sinalizado pelo Órgão Ministerial, “(...) Registre-se, ademais, que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo. Logo, no presente caso, se a profissional que acompanha a agravada optou por esse método de tratamento é este que deverá ser custeado pela agravante” (sic).
A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM DÉFICIT PSICOMOTOR – INEXISTÊNCIA DE FATO INCONDICIONAL OU IMEDIATO QUE IMPLIQUE EM QUALQUER PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO NÃO DEMONSTRADOS (PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 995 DO CPC)– CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura de equoterapia, acompanhamento com psicóloga pelo método ABA, com fonoaudióloga, terapia ocupacional e fisioterapia motora, tratamento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.” (TJ-MT 10133580320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 10/11/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2021)
Logo, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.
Diante do exposto, em consonância com o parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.
Uma vez transcorrido o prazo recursal, arquivem-se os autos com as baixas e formalidades de estilo.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá-MT, 16 de dezembro de 2021.
Desa. Antônia Siqueira Gonçalves
Relatora