Tribunal: TJMT
Processo: 1037219-31.2017.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-12-14
Data de publicação: 2021-12-14

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recursos Especiais na Apelação Cível n. 1037219-31.2017.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ESPÓLIO DE PEDRO CARDOSO DOS SANTOS
RECORRIDO: ESPÓLIO DE PEDRO CARDOSO DOS SANTOS
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Vistos.
Recurso Especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 85546492):
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR CERCEAMENTO DEFESA – REJEITADA - TRATAMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RECUSA INDEVIDA – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – FIXAÇÃO PELO CRITÉRIO DA EQUIDADE – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
De acordo com a jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, logo, a ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear tratamento (Oxigenoterapia Hiperbárica) necessário à preservação da saúde do Recorrido se a doença (CID L89) é coberta contratualmente.
Na linha do entendimento jurisprudencial da Corte Superior, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.
Sem olvidar o caráter alimentar dos honorários, tem-se que o melhor caminho na hipótese é estipular a verba segundo os ditames do § 8.o, artigo 85 do CPC, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
(TJ-MT 10372193120178110041 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 25/08/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/09/2021)
Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (id 105208475).
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que deu parcial provimento ao recurso para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral e arbitrar os honorários de sucumbência em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, §2.o do CPC.
A parte recorrente alega, além da divergência jurisprudência, a violação ao artigo 10, § 1o, da Lei no 9.656/1998, ao argumento de que a negativa de cobertura para o tratamento médico pretendido é legítima, uma vez que a sua cobertura não está prevista no rol da ANS, que é de caráter taxativo.
Recurso tempestivo (id 107985453) e preparado (id 1079911476).
Contrarrazões apresentadas (id 111493971).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Pressupostos satisfeitos
Como se vê do relatório, o acórdão recorrido deu parcial provimento ao recurso para afastar a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral, mas manteve a condenação ao ressarcimento do valor R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) a título de indenização por dano material relativo ao custeio do tratamento de Oxigenoterapia Hiperbárica, acrescido de correção monetária e juros de mora.
In casu, a parte recorrente suscita a afronta ao artigo 10, § 1o, da Lei no 9.656/1998, ao argumento de que a negativa de cobertura para o referido tratamento se deu em razão da ausência de previsão no rol da ANS.
Quanto a este ponto, consignou-se no aresto combatido:
“(...) não se olvida a existência de precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento médico.
No entanto, a Terceira Turma da Corte Superior, em recente jurisprudência, reafirmou expressamente a tese do caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente.
(...)
Nessa vertente, ainda que seja permitido à Apelante, com alguma liberdade, limitar a cobertura contratual no ato da contratação, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde. Logo, se a doença (CID L89) está acobertada pelo contrato, é defeso à Apelante recusar realização do tratamento de Oxigenoterapia Hiperbárica, prescrito pelo médico que acompanhava o paciente.
Diante desse prisma, não merece reparos ao capítulo da sentença que determinou à Apelante o custeio do procedimento recomendado pelo profissional médico, ou seja, 60 sessões de oxigenoterapia hiperbárica. (...)”. (g.n)
Acerca da matéria, impende salientar que embora a Terceira Turma do STJ tenha pacificado o seu entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, a Quarta Turma adotou posicionamento divergente em recente julgado, no sentido de que a operadora do plano de saúde não é obrigada a cobrir procedimento que não esteja no rol da ANS. Confira-se:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. APRECIAÇÃO PELO STJ. IMPOSSIBILIDADE. CDC. APLICAÇÃO. RAZÕES DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 284/STF. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.
1. Ao Superior Tribunal de Justiça não cabe se manifestar sobre supostas violações de dispositivos constitucionais, sob pena de usurpação da competência do Supremo Tribunal Federal.
2. Inviável o agravo interno cujas razões estão dissociadas dos fundamentos da decisão impugnada (Súmula n. 284/STF).
3. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas".
4. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).
5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1897031/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021) (g.n)
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI. VINCULA FORNECEDORES E CONSUMIDORES E GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS QUE, CONFORME A PRÓPRIA CAUSA DE PEDIR DA AÇÃO E O ACÓRDÃO RECORRIDO, NEM SEQUER INTEGRAM O ROL. COBERTURA CONTRATUAL. INVIABILIDADE. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. SÚMULA LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, REQUERIDA COM BASE NA PRESCRIÇÃO DO PRÓPRIO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE, MESMO QUE A RECUSA SEJA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO PELO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS OU PELO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INCOMPATIBILIDADE COM DISPOSIÇÕES DA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.
3. Não se pode ignorar que a elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Com efeito, e como também ressaltado no precedente invocado, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo" e violar a tripartição de poderes, efetivamente restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além do mais, dificulta sobremaneira o acesso à saúde suplementar a mais ampla camada da população.
4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por certo, e também assinalado, pelo Plenário do STF, em bem recente julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago".
5. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).
6. É bem de ver que "estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020).
7. Por um lado, em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20 ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69). Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia, é certo que, no que lhe for específico, o contrato continua regido pela lei que lhe é própria (REsp n. 80.036/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/1996, DJ 25/3/1996, p. 8.586).
8. O "fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126)" (AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).
9. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021)
Nesse contexto, em decisões anteriores, esta Vice-Presidência negou seguimento a recursos especiais em razão do entendimento unânime da Corte Superior acerca da mesma matéria, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, o que atraía o óbice da Súmula 83 do STJ.
No entanto, a partir do julgado destacado, verificou-se uma divergência de entendimentos nas Turmas que julgam a matéria, o que inviabiliza a aplicação do referido verbete sumular e, por consequência, enseja a admissão do recurso.
Não obstante, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ), mas apenas atribuir consequência jurídica diversa à questão apontada, já que é incontroversa a negativa de cobertura, pela parte recorrente, ao tratamento de Oxigenoterapia Hiperbárica.
Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, deve ser dado seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.
Recurso Especial interposto por Espólio de Pedro Cardoso dos Santos
Trata-se de recurso especial interposto por ESPÓLIO DE PEDRO CARDOSO DOS SANTOS com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, ementado no id 85546492.
A parte recorrente alega a violação ao artigo 1022 do CPC, ao argumento de contradição no aresto recorrido, pois é devida a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, uma vez que “(...) o dano moral transcende o mero inadimplemento contratual, sendo resultado de tais abalos, dos quais contribuíram para o Recorrente e seus familiares terem os piores sofrimentos no período que antecedeu sua morte. (...)”.
Suscita, além de divergência jurisprudencial, a afronta aos artigos 186 e 944 do Código Civil, ao fundamento de que foi injusta a recusa ao tratamento em questão, de forma que é devida a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.
Recurso tempestivo (id 107985467) e preparado (id 109911476).
Contrarrazões apresentadas (id 112453455).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da suposta violação ao artigo 1.022 do CPC. Inexistência de contradição
A partir da suposta ofensa ao artigo 1.022 do CPC, a parte recorrente alega que o órgão fracionário deste Tribunal teria sido contraditório no julgamento do recurso de apelação pois, é devida a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, uma vez que “(...) o dano moral transcende o mero inadimplemento contratual, sendo resultado de tais abalos, dos quais contribuíram para o Recorrente e seus familiares terem os piores sofrimentos no período que antecedeu sua morte. (...)”.
Quanto a esse ponto, constou do aresto que “(...) o falecimento do Autor não decorreu da falta do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, o qual tinha o objetivo de tratar a lesão (escara) na região sacral. Pelo que se observa na Certidão de Óbito, a morte foi causada por “acidose metabólica refratária, choque séptico refratário, sepse pulmonar + óssea (...)”.
Nesse contexto, a Câmara julgadora concluiu que “(...) não ficou comprovado o abalo na esfera moral capaz de justificar o acolhimento do pleito autoral à indenização pelos danos de ordem subjetiva. (...)”.
Desse modo, verifica-se que a Câmara julgadora se manifestou expressamente em relação ao aludido ponto, refutando-o, por meio do fundamento de que não restou comprovado o dano de caráter extrapatrimonial na espécie, de forma que não há elementos da decisão contraditórios entre si.
Diante desse quadro, não há evidência de violação ao artigo 1.022 do CPC, o que conduz à inadmissão do recurso neste ponto.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, por força da Súmula 7/STJ.
In casu, a alegada afronta aos artigos 186 e 944 do Código Civil está amparada na assertiva de que foi injusta a recusa ao tratamento em questão, de forma que é devida a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.
Nesse aspecto, consignou-se no aresto recorrido:
“(...) No que tange à indenização por dano moral, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral, exceto se houver o agravamento da saúde do paciente.
(...)
Volvendo os olhos à hipótese sob exame, não ficou comprovado o abalo na esfera moral capaz de justificar o acolhimento do pleito autoral à indenização pelos danos de ordem subjetiva.
Cinge consignar que o falecimento do Autor não decorreu da falta do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, o qual tinha o objetivo de tratar a lesão (escara) na região sacral. Pelo que se observa na Certidão de Óbito, a morte foi causada por “acidose metabólica refratária, choque séptico refratário, sepse pulmonar + óssea”.
Por esses motivos, deve a sentença ser reformada para afastar a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais. (...)”. (g.n)
Logo, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido nesse aspecto enseja o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na destacada súmula, conforme o entendimento do STJ:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. SÚMULA 7/STJ. 1. Para se modificar o entendimento do Tribunal revisor, que, no caso dos autos, concluiu pela inexistência de ofensa ao patrimônio moral da autora, necessário seria o reexame do conteúdo fático dos autos, providência que se situa fora da esfera de atuação desta Corte, nos termos do enunciado 7 da Súmula do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no REsp: 1692738 SP 2017/0206171-1, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 15/05/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/05/2018)
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, é incabível a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que impede a admissão do recurso.
Ante o exposto:
a) com fundamento no artigo 1.030, V, “a” do CPC, dou seguimento ao recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico (id 107808950); e
b) com fundamento no artigo 1.030, V do CPC, nego seguimento ao recurso especial interposto por Espólio de Pedro Cardoso dos Santos (id 107881491).
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recursos Especiais na Apelação Cível n. 1037219-31.2017.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ESPÓLIO DE PEDRO CARDOSO DOS SANTOS
RECORRIDO: ESPÓLIO DE PEDRO CARDOSO DOS SANTOS
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Vistos.
Recurso Especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 85546492):
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR CERCEAMENTO DEFESA – REJEITADA - TRATAMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RECUSA INDEVIDA – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – FIXAÇÃO PELO CRITÉRIO DA EQUIDADE – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
De acordo com a jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, logo, a ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear tratamento (Oxigenoterapia Hiperbárica) necessário à preservação da saúde do Recorrido se a doença (CID L89) é coberta contratualmente.
Na linha do entendimento jurisprudencial da Corte Superior, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.
Sem olvidar o caráter alimentar dos honorários, tem-se que o melhor caminho na hipótese é estipular a verba segundo os ditames do § 8.o, artigo 85 do CPC, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
(TJ-MT 10372193120178110041 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 25/08/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/09/2021)
Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (id 105208475).
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que deu parcial provimento ao recurso para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral e arbitrar os honorários de sucumbência em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, §2.o do CPC.
A parte recorrente alega, além da divergência jurisprudência, a violação ao artigo 10, § 1o, da Lei no 9.656/1998, ao argumento de que a negativa de cobertura para o tratamento médico pretendido é legítima, uma vez que a sua cobertura não está prevista no rol da ANS, que é de caráter taxativo.
Recurso tempestivo (id 107985453) e preparado (id 1079911476).
Contrarrazões apresentadas (id 111493971).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Pressupostos satisfeitos
Como se vê do relatório, o acórdão recorrido deu parcial provimento ao recurso para afastar a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral, mas manteve a condenação ao ressarcimento do valor R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) a título de indenização por dano material relativo ao custeio do tratamento de Oxigenoterapia Hiperbárica, acrescido de correção monetária e juros de mora.
In casu, a parte recorrente suscita a afronta ao artigo 10, § 1o, da Lei no 9.656/1998, ao argumento de que a negativa de cobertura para o referido tratamento se deu em razão da ausência de previsão no rol da ANS.
Quanto a este ponto, consignou-se no aresto combatido:
“(...) não se olvida a existência de precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento médico.
No entanto, a Terceira Turma da Corte Superior, em recente jurisprudência, reafirmou expressamente a tese do caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente.
(...)
Nessa vertente, ainda que seja permitido à Apelante, com alguma liberdade, limitar a cobertura contratual no ato da contratação, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde. Logo, se a doença (CID L89) está acobertada pelo contrato, é defeso à Apelante recusar realização do tratamento de Oxigenoterapia Hiperbárica, prescrito pelo médico que acompanhava o paciente.
Diante desse prisma, não merece reparos ao capítulo da sentença que determinou à Apelante o custeio do procedimento recomendado pelo profissional médico, ou seja, 60 sessões de oxigenoterapia hiperbárica. (...)”. (g.n)
Acerca da matéria, impende salientar que embora a Terceira Turma do STJ tenha pacificado o seu entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, a Quarta Turma adotou posicionamento divergente em recente julgado, no sentido de que a operadora do plano de saúde não é obrigada a cobrir procedimento que não esteja no rol da ANS. Confira-se:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. APRECIAÇÃO PELO STJ. IMPOSSIBILIDADE. CDC. APLICAÇÃO. RAZÕES DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 284/STF. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.
1. Ao Superior Tribunal de Justiça não cabe se manifestar sobre supostas violações de dispositivos constitucionais, sob pena de usurpação da competência do Supremo Tribunal Federal.
2. Inviável o agravo interno cujas razões estão dissociadas dos fundamentos da decisão impugnada (Súmula n. 284/STF).
3. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas".
4. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).
5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1897031/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021) (g.n)
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI. VINCULA FORNECEDORES E CONSUMIDORES E GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS QUE, CONFORME A PRÓPRIA CAUSA DE PEDIR DA AÇÃO E O ACÓRDÃO RECORRIDO, NEM SEQUER INTEGRAM O ROL. COBERTURA CONTRATUAL. INVIABILIDADE. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. SÚMULA LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, REQUERIDA COM BASE NA PRESCRIÇÃO DO PRÓPRIO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE, MESMO QUE A RECUSA SEJA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO PELO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS OU PELO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INCOMPATIBILIDADE COM DISPOSIÇÕES DA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.
3. Não se pode ignorar que a elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Com efeito, e como também ressaltado no precedente invocado, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo" e violar a tripartição de poderes, efetivamente restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além do mais, dificulta sobremaneira o acesso à saúde suplementar a mais ampla camada da população.
4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por certo, e também assinalado, pelo Plenário do STF, em bem recente julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago".
5. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).
6. É bem de ver que "estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020).
7. Por um lado, em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20 ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69). Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia, é certo que, no que lhe for específico, o contrato continua regido pela lei que lhe é própria (REsp n. 80.036/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/1996, DJ 25/3/1996, p. 8.586).
8. O "fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126)" (AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).
9. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021)
Nesse contexto, em decisões anteriores, esta Vice-Presidência negou seguimento a recursos especiais em razão do entendimento unânime da Corte Superior acerca da mesma matéria, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, o que atraía o óbice da Súmula 83 do STJ.
No entanto, a partir do julgado destacado, verificou-se uma divergência de entendimentos nas Turmas que julgam a matéria, o que inviabiliza a aplicação do referido verbete sumular e, por consequência, enseja a admissão do recurso.
Não obstante, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ), mas apenas atribuir consequência jurídica diversa à questão apontada, já que é incontroversa a negativa de cobertura, pela parte recorrente, ao tratamento de Oxigenoterapia Hiperbárica.
Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, deve ser dado seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.
Recurso Especial interposto por Espólio de Pedro Cardoso dos Santos
Trata-se de recurso especial interposto por ESPÓLIO DE PEDRO CARDOSO DOS SANTOS com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, ementado no id 85546492.
A parte recorrente alega a violação ao artigo 1022 do CPC, ao argumento de contradição no aresto recorrido, pois é devida a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, uma vez que “(...) o dano moral transcende o mero inadimplemento contratual, sendo resultado de tais abalos, dos quais contribuíram para o Recorrente e seus familiares terem os piores sofrimentos no período que antecedeu sua morte. (...)”.
Suscita, além de divergência jurisprudencial, a afronta aos artigos 186 e 944 do Código Civil, ao fundamento de que foi injusta a recusa ao tratamento em questão, de forma que é devida a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.
Recurso tempestivo (id 107985467) e preparado (id 109911476).
Contrarrazões apresentadas (id 112453455).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da suposta violação ao artigo 1.022 do CPC. Inexistência de contradição
A partir da suposta ofensa ao artigo 1.022 do CPC, a parte recorrente alega que o órgão fracionário deste Tribunal teria sido contraditório no julgamento do recurso de apelação pois, é devida a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, uma vez que “(...) o dano moral transcende o mero inadimplemento contratual, sendo resultado de tais abalos, dos quais contribuíram para o Recorrente e seus familiares terem os piores sofrimentos no período que antecedeu sua morte. (...)”.
Quanto a esse ponto, constou do aresto que “(...) o falecimento do Autor não decorreu da falta do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, o qual tinha o objetivo de tratar a lesão (escara) na região sacral. Pelo que se observa na Certidão de Óbito, a morte foi causada por “acidose metabólica refratária, choque séptico refratário, sepse pulmonar + óssea (...)”.
Nesse contexto, a Câmara julgadora concluiu que “(...) não ficou comprovado o abalo na esfera moral capaz de justificar o acolhimento do pleito autoral à indenização pelos danos de ordem subjetiva. (...)”.
Desse modo, verifica-se que a Câmara julgadora se manifestou expressamente em relação ao aludido ponto, refutando-o, por meio do fundamento de que não restou comprovado o dano de caráter extrapatrimonial na espécie, de forma que não há elementos da decisão contraditórios entre si.
Diante desse quadro, não há evidência de violação ao artigo 1.022 do CPC, o que conduz à inadmissão do recurso neste ponto.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, por força da Súmula 7/STJ.
In casu, a alegada afronta aos artigos 186 e 944 do Código Civil está amparada na assertiva de que foi injusta a recusa ao tratamento em questão, de forma que é devida a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.
Nesse aspecto, consignou-se no aresto recorrido:
“(...) No que tange à indenização por dano moral, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral, exceto se houver o agravamento da saúde do paciente.
(...)
Volvendo os olhos à hipótese sob exame, não ficou comprovado o abalo na esfera moral capaz de justificar o acolhimento do pleito autoral à indenização pelos danos de ordem subjetiva.
Cinge consignar que o falecimento do Autor não decorreu da falta do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, o qual tinha o objetivo de tratar a lesão (escara) na região sacral. Pelo que se observa na Certidão de Óbito, a morte foi causada por “acidose metabólica refratária, choque séptico refratário, sepse pulmonar + óssea”.
Por esses motivos, deve a sentença ser reformada para afastar a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais. (...)”. (g.n)
Logo, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido nesse aspecto enseja o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na destacada súmula, conforme o entendimento do STJ:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. SÚMULA 7/STJ. 1. Para se modificar o entendimento do Tribunal revisor, que, no caso dos autos, concluiu pela inexistência de ofensa ao patrimônio moral da autora, necessário seria o reexame do conteúdo fático dos autos, providência que se situa fora da esfera de atuação desta Corte, nos termos do enunciado 7 da Súmula do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no REsp: 1692738 SP 2017/0206171-1, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 15/05/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/05/2018)
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, é incabível a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que impede a admissão do recurso.
Ante o exposto:
a) com fundamento no artigo 1.030, V, “a” do CPC, dou seguimento ao recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico (id 107808950); e
b) com fundamento no artigo 1.030, V do CPC, nego seguimento ao recurso especial interposto por Espólio de Pedro Cardoso dos Santos (id 107881491).
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça