Tribunal: TJMT
Processo: 1009826-21.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-29
Data de publicação: 2021-06-29

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1009826-21.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - GUARANTÃ DO NORTE
Agravante: UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: LUIZ GUSTAVO SANTANA KESSLER, representado por sua mãe ROSENI VIANA SANTANA
Número do Protocolo : 1009826-21.2021.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Única Vara da Comarca de Guarantã do Norte/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Materiais e Morais” (Proc. no 1001271-45.2021.8.11.0087), ajuizada contra a agravante por LUIZ GUSTAVO SANTANA KESSLER, representado por sua mãe ROSENI VIANA SANTANA, deferiu pedido de antecipação da tutela para obrigar a Cooperativa/agravante a custear o tratamento do autor, diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista moderado com Transtorno de Processamento Sensorial”, autorizando realização “das sessões de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicoterapia e Psicopedagogia na carga horária indicada” (duas horas semanais de fisioterapia e três horas semanais dos demais tratamentos), sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cf. Id. no 89801953 – pág. 118/125).
A Cooperativa/agravante discorre sobre a legalidade da negativa de custeio da integralidade do tratamento indicado ao autor por seu médico assistente dizendo que as Diretrizes de Utilização estipuladas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS limitam o número de sessões de cobertura obrigatória, enfatizando que “o contrato entabulado entre as partes estabelece de forma clara que as coberturas serão de acordo com referido ato administrativo e suas limitações” (cf. Id. no 89800470 - pág. 8/17).
Pede, sob esse fundamento, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela “no que se refere aos limites de sessões”, mas, de imediato, requer atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 89800470 - pág. 19).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“Neste sentido, não havendo dúvidas quanto à indicação médica e acerca do vínculo contratual entre as partes, resta verificar se, no âmbito jurídico, o pedido provisório deve ser acolhido. (...)
Com alicerce nestas premissas, nos termos da jurisprudência do STJ, “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico ou hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (REsp 183.719/SP). Assim, é incabível a não cobertura de procedimento médico ou hospitalar pelo plano de saúde quando aquele for imprescindível para a garantia da saúde do segurado.
Em complemento, deve ser agregado ao raciocínio o consolidado entendimento do Tribunal da Cidadania no sentido de que “a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado por médico especializado para fins de tratamento de doença abrangida pelo contrato é conduta abusiva” (AREsp 885.907- PR, AgRg no AREsp 721.050/PE, AgRg no AREsp 481.775/DF). (...)
Como pode ser constatado pela leitura das ementas acima transcritas, havendo a indicação de médico especialista, não cabe ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento fornecido, mormente diante na natureza do contrato firmado, cujo conteúdo não é meramente patrimonial, pois versa sobre o direito à saúde.
Caso haja a negativa da cobertura, de forma expressa ou tácita, restará configurada a conduta abusiva da seguradora, momento em que se torna plausível a atuação do Poder Judiciário para garantir ao consumidor, parte vulnerável da relação jurídica, o acesso ao tratamento que lhe foi indicado. (...)
Ante o exposto, com fulcro no art. 300, do CPC, liminarmente (art. 300, §2o, do CPC), concedo a tutela de urgência integralmente, a fim de que a requerida, no prazo de 10 (dez) dias, proceda à cobertura, pelo sistema de coparticipação contratado, das sessões de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicoterapia e Psicopedagogia na carga horária indicada, possibilitando a continuidade das sessões, sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais)” – cf. Id. no 89801953 – pág. 118/125 – grifei e destaquei.
Como se vê, a r. decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela equipe médica assistente, independentemente da sua listagem ou não no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo e, portanto, se nada específico há no contrato, somente é exigível a cobertura de tratamentos e procedimentos ali indicados.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, é possível a limitação do número de sessões de cobertura obrigatória, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas respectivas Diretrizes de Utilização.
Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “Cláusula I – ATRIBUTOS DO CONTRATO”, que o pacto garante “a prestação continuada de serviços de Plano Privado de Assistência à Saúde, por intermédio de seus médicos cooperados, para assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia, na segmentação assistencial Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, de acordo com o artigo 12 e do inciso I, art. 1a da Lei no 656/98, com cobertura de todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época da utilização, para o tratamento de todas as doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (...) em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, ao beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento”.
Os itens 5.1, 5.1.1. e 5.1.1.1 da “Cláusula V – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS”, por sua vez, são ainda mais claros ao dispor o seguinte:
“5.1 – Os serviços cobertos por este plano abrangem exclusivamente os procedimentos ambulatorial, de diagnose e terapia, de urgência e emergência, internação hospitalar e atendimento obstétrico constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época da utilização (...).
5.1.1 – A cobertura obedecerá também às Diretrizes de Utilização (DUT) e ao Protocolo de Utilização – PRODUT, de procedimentos na saúde suplementar estabelecidos pela ANS, que podem ser consultados no site www.ans.gov.br.
5.1.1.1 – A limitação para as consultas ou sessões de fonoaudiologia, psicologia, psicoterapia, nutricionismo e terapia ocupacional previstas nas Diretrizes de Utilização – DUT, são baseadas no ano contratual e não no ano civil” (cf. Id. no 89800474 - pág. 6 – grifei e destaquei).
Ou seja, o próprio contrato restringe sua cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS e, ainda, às limitações impostas pelas respectivas Diretrizes de Utilização (DUT), ou, em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Assim, não se pode acoimar ilegal a negativa de custeio, pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente, se estas extrapolam o limite de cobertura mínima obrigatória.
Ademais, o documento vinculado ao Id. no 89801951 mostra que já estão “autorizadas e liberadas” 40 sessões de Fonoterapia, 58 sessões de Psicopedagogia, 80 sessões de Psicologia Convencional e 40 sessões de Terapia Ocupacional, de modo que a suspensão dos efeitos da decisão agravada não implicará em imediata interrupção do tratamento do autor/agravado.
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se o MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 29 de junho de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1009826-21.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - GUARANTÃ DO NORTE
Agravante: UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado: LUIZ GUSTAVO SANTANA KESSLER, representado por sua mãe ROSENI VIANA SANTANA
Número do Protocolo : 1009826-21.2021.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Única Vara da Comarca de Guarantã do Norte/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Materiais e Morais” (Proc. no 1001271-45.2021.8.11.0087), ajuizada contra a agravante por LUIZ GUSTAVO SANTANA KESSLER, representado por sua mãe ROSENI VIANA SANTANA, deferiu pedido de antecipação da tutela para obrigar a Cooperativa/agravante a custear o tratamento do autor, diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista moderado com Transtorno de Processamento Sensorial”, autorizando realização “das sessões de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicoterapia e Psicopedagogia na carga horária indicada” (duas horas semanais de fisioterapia e três horas semanais dos demais tratamentos), sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cf. Id. no 89801953 – pág. 118/125).
A Cooperativa/agravante discorre sobre a legalidade da negativa de custeio da integralidade do tratamento indicado ao autor por seu médico assistente dizendo que as Diretrizes de Utilização estipuladas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS limitam o número de sessões de cobertura obrigatória, enfatizando que “o contrato entabulado entre as partes estabelece de forma clara que as coberturas serão de acordo com referido ato administrativo e suas limitações” (cf. Id. no 89800470 - pág. 8/17).
Pede, sob esse fundamento, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela “no que se refere aos limites de sessões”, mas, de imediato, requer atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 89800470 - pág. 19).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“Neste sentido, não havendo dúvidas quanto à indicação médica e acerca do vínculo contratual entre as partes, resta verificar se, no âmbito jurídico, o pedido provisório deve ser acolhido. (...)
Com alicerce nestas premissas, nos termos da jurisprudência do STJ, “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico ou hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (REsp 183.719/SP). Assim, é incabível a não cobertura de procedimento médico ou hospitalar pelo plano de saúde quando aquele for imprescindível para a garantia da saúde do segurado.
Em complemento, deve ser agregado ao raciocínio o consolidado entendimento do Tribunal da Cidadania no sentido de que “a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado por médico especializado para fins de tratamento de doença abrangida pelo contrato é conduta abusiva” (AREsp 885.907- PR, AgRg no AREsp 721.050/PE, AgRg no AREsp 481.775/DF). (...)
Como pode ser constatado pela leitura das ementas acima transcritas, havendo a indicação de médico especialista, não cabe ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento fornecido, mormente diante na natureza do contrato firmado, cujo conteúdo não é meramente patrimonial, pois versa sobre o direito à saúde.
Caso haja a negativa da cobertura, de forma expressa ou tácita, restará configurada a conduta abusiva da seguradora, momento em que se torna plausível a atuação do Poder Judiciário para garantir ao consumidor, parte vulnerável da relação jurídica, o acesso ao tratamento que lhe foi indicado. (...)
Ante o exposto, com fulcro no art. 300, do CPC, liminarmente (art. 300, §2o, do CPC), concedo a tutela de urgência integralmente, a fim de que a requerida, no prazo de 10 (dez) dias, proceda à cobertura, pelo sistema de coparticipação contratado, das sessões de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicoterapia e Psicopedagogia na carga horária indicada, possibilitando a continuidade das sessões, sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais)” – cf. Id. no 89801953 – pág. 118/125 – grifei e destaquei.
Como se vê, a r. decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela equipe médica assistente, independentemente da sua listagem ou não no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo e, portanto, se nada específico há no contrato, somente é exigível a cobertura de tratamentos e procedimentos ali indicados.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, é possível a limitação do número de sessões de cobertura obrigatória, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas respectivas Diretrizes de Utilização.
Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “Cláusula I – ATRIBUTOS DO CONTRATO”, que o pacto garante “a prestação continuada de serviços de Plano Privado de Assistência à Saúde, por intermédio de seus médicos cooperados, para assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia, na segmentação assistencial Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, de acordo com o artigo 12 e do inciso I, art. 1a da Lei no 656/98, com cobertura de todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época da utilização, para o tratamento de todas as doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (...) em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, ao beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento”.
Os itens 5.1, 5.1.1. e 5.1.1.1 da “Cláusula V – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS”, por sua vez, são ainda mais claros ao dispor o seguinte:
“5.1 – Os serviços cobertos por este plano abrangem exclusivamente os procedimentos ambulatorial, de diagnose e terapia, de urgência e emergência, internação hospitalar e atendimento obstétrico constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época da utilização (...).
5.1.1 – A cobertura obedecerá também às Diretrizes de Utilização (DUT) e ao Protocolo de Utilização – PRODUT, de procedimentos na saúde suplementar estabelecidos pela ANS, que podem ser consultados no site www.ans.gov.br.
5.1.1.1 – A limitação para as consultas ou sessões de fonoaudiologia, psicologia, psicoterapia, nutricionismo e terapia ocupacional previstas nas Diretrizes de Utilização – DUT, são baseadas no ano contratual e não no ano civil” (cf. Id. no 89800474 - pág. 6 – grifei e destaquei).
Ou seja, o próprio contrato restringe sua cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS e, ainda, às limitações impostas pelas respectivas Diretrizes de Utilização (DUT), ou, em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Assim, não se pode acoimar ilegal a negativa de custeio, pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente, se estas extrapolam o limite de cobertura mínima obrigatória.
Ademais, o documento vinculado ao Id. no 89801951 mostra que já estão “autorizadas e liberadas” 40 sessões de Fonoterapia, 58 sessões de Psicopedagogia, 80 sessões de Psicologia Convencional e 40 sessões de Terapia Ocupacional, de modo que a suspensão dos efeitos da decisão agravada não implicará em imediata interrupção do tratamento do autor/agravado.
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se o MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 29 de junho de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator