Tribunal: TJMT
Processo: 1018650-66.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-22
Data de publicação: 2021-10-22

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1018650-66.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante: UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.
Agravada: MARCELY VIEIRA DOS SANTOS, representada por sua mãe MÔNICA VIEIRA SANTOS
Número do Protocolo: 1009368-09.2018.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” (Proc. no 1031044-79.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por MARCELY VIEIRA DOS SANTOS, representada por sua mãe MÔNICA VIEIRA SANTOS, deferiu pedido de antecipação da tutela para ordenar à ré que “autorize/custeie o procedimento cirúrgico denominado de implante coclear no ouvido esquerdo da autora, conforme prescrição médica, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2 mil, até o limite de R$ 60 mil” (cf. Id. no 65724159 dos autos de origem).
A agravante discorre sobre a falta de preenchimento dos requisitos à antecipação da tutela dizendo ser lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, notadamente porque, embora listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o quadro clínico da autora não atende à Diretriz de Utilização no 33, referente ao implante coclear, já que, segundo a recorrente, “a perda da audição ocorreu em apenas um dos ouvidos”, e “a cobertura para o referido procedimento só é possível quando existe a perda de ambos os ouvidos” (cf. Id. no 105718460 - Pág. 5/6).
Aduz, ainda, que “o presente caso não se configura como situação emergencial ou de urgência”, não restando preenchido, pois, o requisito do perigo da demora (cf. Id. no 105718460 - Pág. 7).
Afirma, por fim, que a decisão agravada fixou “prazo demasiadamente curto” para cumprimento da ordem e fixou multa em valor exorbitante (cf. Id. no 105718460 - Pág. 9/14).
Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, ou, no mínimo, para que o valor da multa “seja arbitrado em acordo com a razoabilidade, tendo em vista o exíguo prazo fixado ao cumprimento” (sic – cf. Id. no 105718460 - Pág. 14/15).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“A autora assevera a necessidade de ser submetida a cirurgia de trato auditivo ante a perda abrupta da capacidade auditiva devidamente comprovada por meio de laudo médico de Id. 64784186, ressaltando a importância e a necessidade do procedimento ante a existência ainda de dano à saúde mental da menor, conforme laudo psiquiátrico de Id. 64784187, em que retrata ainda o sofrimento psíquico decorrente.
Resta evidenciado o perigo da demora nos autos, eis que os prejuízos ora sofridos pela menor tem o potencial de serem irreparáveis.
Ademais o procedimento solicitado, ao contrário do afirmado em negativa pela ré em Id. 64784188 se encontra inserido no rol de procedimentos em eventos de saúde da ANS, mediante PARECER TÉCNICO No 15/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, desde que preenchidos os requisitos objetivos da insuficiência auditiva mesmo com o uso de aparelho de alta tecnologia, bem como contém previsão contratual do plano de saúde da qual a autora é beneficiária, não havendo que falar em sua exclusão do rol de cobertura.
Consta no referido parecer técnico da ANS:
“O procedimento IMPLANTE COCLEAR, unilateral ou bilateral, incluindo a prótese externa ligada ao ato cirúrgico, consta listado no Anexo I da RN no 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 33, do Anexo II.”
É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.
Ora, o que se percebe na motivação da recusa é a escolha pelo procedimento que julga mais eficaz para o tratamento da criança. E, conforme já exposto, não cabe à ré determinar qual é o tratamento mais adequado à autora, o que somente pode ser feito pelo profissional da medicina que acompanha o histórico da paciente e a avalia, a fim de garantir a melhor resposta para o caso clínico e o restabelecimento da saúde da beneficiária.
De igual modo, é manifesto a probabilidade do direito da menor, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas.
Com estes fundamentos, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA e determino à ré que autorize/custeie o procedimento cirúrgico denominado de implante coclear no ouvido esquerdo da autora, conforme prescrição médica, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em caso de descumprimento desta decisão” (grifei e destaquei).
Como se vê, a r. decisão agravada tem como pedra basilar o entendimento de que há, sim, cobertura obrigatória do tratamento cirúrgico porque listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e sobre isso, de fato, não há controvérsia alguma. O ponto de inflexão é o preenchimento ou não da Diretriz de Utilização (DUT) no 33, estabelecida no Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que diz o seguinte:
“33.IMPLANTE COCLEAR
Cobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, nos seguintes casos:
1. Em crianças com até 4 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)
2. Em crianças a partir de 4 até 7 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)
3. Em crianças a partir de 7 até 12 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)
4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pré-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)
5. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pós-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada;
b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.
6. Em crianças com perda auditiva pré-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)
7. Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;
b. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.
8. Em pacientes com cegueira associada à surdez, independente da idade e época da instalação da surdez, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)” – grifei e destaquei nos pontos relevantes.
A autora, nascida em 13/06/2007 (cf. Id. no 64784175 dos autos de origem), hoje conta 14 anos de idade, e, segundo a petição inicial, “teve seu desenvolvimento normal, até que em uma manhã de 2021, acordou se queixando que não estava escutava no ouvido esquerdo” (cf. Id. no 64784172 – pág. 2 dos autos de origem), ou seja, sofreu perda de audição em estágio pós-lingual (após a aquisição e desenvolvimento da fala e da linguagem).
Assim, pela idade e quadro evolutivo satisfatório, a autora somente se poderia encaixar na hipótese do item 5 da DUT no 33, que, porém, não abrange os casos de perda unilateral da audição, de modo que, ao que tudo indica, é lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico para implante coclear, o que, de um lado, afasta a probabilidade do direito à cobertura contratual alegada pela autora, e, lado outro, confere relevância à tese recursal e justifica a suspensão dos efeitos da decisão agravada.
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se à MMa. Juíza da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 22 de outubro de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1018650-66.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante: UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.
Agravada: MARCELY VIEIRA DOS SANTOS, representada por sua mãe MÔNICA VIEIRA SANTOS
Número do Protocolo: 1009368-09.2018.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” (Proc. no 1031044-79.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por MARCELY VIEIRA DOS SANTOS, representada por sua mãe MÔNICA VIEIRA SANTOS, deferiu pedido de antecipação da tutela para ordenar à ré que “autorize/custeie o procedimento cirúrgico denominado de implante coclear no ouvido esquerdo da autora, conforme prescrição médica, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2 mil, até o limite de R$ 60 mil” (cf. Id. no 65724159 dos autos de origem).
A agravante discorre sobre a falta de preenchimento dos requisitos à antecipação da tutela dizendo ser lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, notadamente porque, embora listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o quadro clínico da autora não atende à Diretriz de Utilização no 33, referente ao implante coclear, já que, segundo a recorrente, “a perda da audição ocorreu em apenas um dos ouvidos”, e “a cobertura para o referido procedimento só é possível quando existe a perda de ambos os ouvidos” (cf. Id. no 105718460 - Pág. 5/6).
Aduz, ainda, que “o presente caso não se configura como situação emergencial ou de urgência”, não restando preenchido, pois, o requisito do perigo da demora (cf. Id. no 105718460 - Pág. 7).
Afirma, por fim, que a decisão agravada fixou “prazo demasiadamente curto” para cumprimento da ordem e fixou multa em valor exorbitante (cf. Id. no 105718460 - Pág. 9/14).
Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, ou, no mínimo, para que o valor da multa “seja arbitrado em acordo com a razoabilidade, tendo em vista o exíguo prazo fixado ao cumprimento” (sic – cf. Id. no 105718460 - Pág. 14/15).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“A autora assevera a necessidade de ser submetida a cirurgia de trato auditivo ante a perda abrupta da capacidade auditiva devidamente comprovada por meio de laudo médico de Id. 64784186, ressaltando a importância e a necessidade do procedimento ante a existência ainda de dano à saúde mental da menor, conforme laudo psiquiátrico de Id. 64784187, em que retrata ainda o sofrimento psíquico decorrente.
Resta evidenciado o perigo da demora nos autos, eis que os prejuízos ora sofridos pela menor tem o potencial de serem irreparáveis.
Ademais o procedimento solicitado, ao contrário do afirmado em negativa pela ré em Id. 64784188 se encontra inserido no rol de procedimentos em eventos de saúde da ANS, mediante PARECER TÉCNICO No 15/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, desde que preenchidos os requisitos objetivos da insuficiência auditiva mesmo com o uso de aparelho de alta tecnologia, bem como contém previsão contratual do plano de saúde da qual a autora é beneficiária, não havendo que falar em sua exclusão do rol de cobertura.
Consta no referido parecer técnico da ANS:
“O procedimento IMPLANTE COCLEAR, unilateral ou bilateral, incluindo a prótese externa ligada ao ato cirúrgico, consta listado no Anexo I da RN no 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 33, do Anexo II.”
É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.
Ora, o que se percebe na motivação da recusa é a escolha pelo procedimento que julga mais eficaz para o tratamento da criança. E, conforme já exposto, não cabe à ré determinar qual é o tratamento mais adequado à autora, o que somente pode ser feito pelo profissional da medicina que acompanha o histórico da paciente e a avalia, a fim de garantir a melhor resposta para o caso clínico e o restabelecimento da saúde da beneficiária.
De igual modo, é manifesto a probabilidade do direito da menor, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas.
Com estes fundamentos, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA e determino à ré que autorize/custeie o procedimento cirúrgico denominado de implante coclear no ouvido esquerdo da autora, conforme prescrição médica, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em caso de descumprimento desta decisão” (grifei e destaquei).
Como se vê, a r. decisão agravada tem como pedra basilar o entendimento de que há, sim, cobertura obrigatória do tratamento cirúrgico porque listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e sobre isso, de fato, não há controvérsia alguma. O ponto de inflexão é o preenchimento ou não da Diretriz de Utilização (DUT) no 33, estabelecida no Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que diz o seguinte:
“33.IMPLANTE COCLEAR
Cobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, nos seguintes casos:
1. Em crianças com até 4 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)
2. Em crianças a partir de 4 até 7 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)
3. Em crianças a partir de 7 até 12 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)
4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pré-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)
5. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pós-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada;
b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.
6. Em crianças com perda auditiva pré-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)
7. Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;
b. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.
8. Em pacientes com cegueira associada à surdez, independente da idade e época da instalação da surdez, quando preenchidos todos os seguintes critérios: (...)” – grifei e destaquei nos pontos relevantes.
A autora, nascida em 13/06/2007 (cf. Id. no 64784175 dos autos de origem), hoje conta 14 anos de idade, e, segundo a petição inicial, “teve seu desenvolvimento normal, até que em uma manhã de 2021, acordou se queixando que não estava escutava no ouvido esquerdo” (cf. Id. no 64784172 – pág. 2 dos autos de origem), ou seja, sofreu perda de audição em estágio pós-lingual (após a aquisição e desenvolvimento da fala e da linguagem).
Assim, pela idade e quadro evolutivo satisfatório, a autora somente se poderia encaixar na hipótese do item 5 da DUT no 33, que, porém, não abrange os casos de perda unilateral da audição, de modo que, ao que tudo indica, é lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico para implante coclear, o que, de um lado, afasta a probabilidade do direito à cobertura contratual alegada pela autora, e, lado outro, confere relevância à tese recursal e justifica a suspensão dos efeitos da decisão agravada.
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se à MMa. Juíza da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 22 de outubro de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator