Tribunal: TJMT
Processo: 1006079-63.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-23
Data de publicação: 2021-04-23

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1006079-63.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravada : DAMARES DIAS
Número do Protocolo: 1006079-63.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1009786-13.2021.8.11.0041), ajuizada contra agravante por DAMARES DIAS, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que “autorize e/ou custeie imediatamente a realização do exame TC de Tórax prescrito pelo médico, sob pena de multa diária (de) R$ 500,00, limitada a 60 (sessenta) dias” (cf. Id. no 83075973).
A agravante afirma o não preenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação dos efeitos da tutela, sustentado ser legitima a negativa de cobertura do requerimento da agravada, uma vez que ainda não concluído o período de carência contratual referente ao custeio de exames especializados (cláusula 17.1, alínea “d”), não havendo falar em urgência ou emergência, pois a hipótese dos autos não corresponde a qualquer uma das situações previstas na Resolução CFM no 1.451/95; ainda nessa perspectiva, defende a validade da previsão contratual de carência, porquanto “não se trata de exclusão ou limitação do contrato, mas um elemento imprescindível para o seu bom cumprimento, em outras palavras, a cobertura de um evento em prazo de carência não poderia ser suportada, por um certo lapso de tempo, pela massa de beneficiários que contribuem para a viabilidade da cooperativa, devido ao seu alto custo comparado à entrada de capital”.
Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação da tutela, ou, no mínimo, seja exigido da agravada a prestação de “caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado”; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 83075964).
É o relatório.
A r. decisão agravada concedeu a tutela de urgência pleiteada pela autora/agravada sob os seguintes fundamentos:
“Os documentos que acompanham a inicial demonstram a gravidade do quadro de saúde da requerente, diagnosticada com COVID 19, apresentando lesão pulmonar grave, com tosse e falta de ar, tendo, por isso, sido prescrito por médico a realização de exame TC – Tórax, mas foi negada cobertura pela Unimed porque a autora encontra-se em período de carência com seu plano de saúde.
(...)
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, sob pena de se caracterizar abusividade, consoante se observa do aresto a seguir transcrito:
(...)
(Porém), na hipótese vertente, o quadro de saúde da autora exige urgência no procedimento porque diagnosticada com COVID 19, com lesão pulmonar grave, tosse e falta de ar, conforme demonstram os relatórios médicos, residindo nisso a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, diante da gravidade da doença que, se não tratada a tempo, poderá comprometer a própria vida da autora/consumidora.
Não há risco de irreversibilidade, uma vez que nada obsta que o plano de saúde seja ressarcido de eventuais prejuízos, cobrando pelo serviço supostamente indevido para o plano contratado, caso seja vencedor da demanda.
Em face do exposto, defiro o pedido de tutela de urgência, determinando à requerida Unimed que autorize e/ou custeie imediatamente a realização do exame TC – Tórax prescrito pelo médico, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.” (cf. Id. no 83075973)
O prazo de carência não subsiste em caso de urgência e emergência, pois em tais casos não pode prevalecer qualquer cláusula contratual que restringe o atendimento, pois, do contrário, fica autorizada a ingerência jurisdicional para remover o óbice abusivo, inclusive com apoio nas regras e princípios da Lei no 8.078/90 (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C).
É unívoca a orientação da jurisprudência do STJ no sentido de que “a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014), inclusive, sobre o tema, já restou sumulado o entendimento de “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (STJ, Súmula no 302), e de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (STJ, Súmula no 597).
Verifica-se, no caso, que, segundo o “Laudo Médico”, datado de 17/03/2021, subscrito pela médica Dra. Teresa Cristina Lopes dos Santos (CRM-MT no 2733), o diagnóstico clínico da autora foi o de “COVID com lesão pulmonar grave, com tosse e falta de ar” (cf. Id. no 51583231 - destaquei e grifei), motivo pelo qual houve a solicitação do exame de Tomografia do Tórax da paciente para viabilizar a melhor e adequada avaliação do seu quadro clínico, cenário que, ao menos em primeira análise, denota a presença de um quadro de urgência e gravidade a ensejar o afastamento da carência contratual, pois é de conhecimento geral o potencial lesivo e mortal do coronavirus em pacientes cujos pulmões foram severamente comprometidos pelo avanço da doença, sobretudo quando estes estão incluídos em grupo de risco, como aparentemente é o caso dos autos (cf. Id. no 83075966 - pág. 4), de modo que, ao que tudo indica, a situação enfrenta pela autora representada risco de vida ou, no mínimo, de grave lesão a autorizar o seu atendimento imediato.
Observa-se, no mais, que, à primeira vista, não há risco de dano irreversível e irremediável a justificar a exigência de prévia garantia do Juízo à concessão da medida de liminar, pois, se, no post factum, ré Unimed sair vitoriosa em última instância judicial, eventuais prejuízos financeiros suportados poderão ser naturalmente cobrados da autora, inexistindo indício mínimo de que esta não possua condições de satisfazer a dívida hipotética.
Portanto, admito a interposição recursal tal como efetivada, pelo que recebo e autorizo o processamento do agravo de instrumento, mas INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 23 de abril de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1006079-63.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravada : DAMARES DIAS
Número do Protocolo: 1006079-63.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1009786-13.2021.8.11.0041), ajuizada contra agravante por DAMARES DIAS, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que “autorize e/ou custeie imediatamente a realização do exame TC de Tórax prescrito pelo médico, sob pena de multa diária (de) R$ 500,00, limitada a 60 (sessenta) dias” (cf. Id. no 83075973).
A agravante afirma o não preenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação dos efeitos da tutela, sustentado ser legitima a negativa de cobertura do requerimento da agravada, uma vez que ainda não concluído o período de carência contratual referente ao custeio de exames especializados (cláusula 17.1, alínea “d”), não havendo falar em urgência ou emergência, pois a hipótese dos autos não corresponde a qualquer uma das situações previstas na Resolução CFM no 1.451/95; ainda nessa perspectiva, defende a validade da previsão contratual de carência, porquanto “não se trata de exclusão ou limitação do contrato, mas um elemento imprescindível para o seu bom cumprimento, em outras palavras, a cobertura de um evento em prazo de carência não poderia ser suportada, por um certo lapso de tempo, pela massa de beneficiários que contribuem para a viabilidade da cooperativa, devido ao seu alto custo comparado à entrada de capital”.
Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação da tutela, ou, no mínimo, seja exigido da agravada a prestação de “caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado”; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 83075964).
É o relatório.
A r. decisão agravada concedeu a tutela de urgência pleiteada pela autora/agravada sob os seguintes fundamentos:
“Os documentos que acompanham a inicial demonstram a gravidade do quadro de saúde da requerente, diagnosticada com COVID 19, apresentando lesão pulmonar grave, com tosse e falta de ar, tendo, por isso, sido prescrito por médico a realização de exame TC – Tórax, mas foi negada cobertura pela Unimed porque a autora encontra-se em período de carência com seu plano de saúde.
(...)
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, sob pena de se caracterizar abusividade, consoante se observa do aresto a seguir transcrito:
(...)
(Porém), na hipótese vertente, o quadro de saúde da autora exige urgência no procedimento porque diagnosticada com COVID 19, com lesão pulmonar grave, tosse e falta de ar, conforme demonstram os relatórios médicos, residindo nisso a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, diante da gravidade da doença que, se não tratada a tempo, poderá comprometer a própria vida da autora/consumidora.
Não há risco de irreversibilidade, uma vez que nada obsta que o plano de saúde seja ressarcido de eventuais prejuízos, cobrando pelo serviço supostamente indevido para o plano contratado, caso seja vencedor da demanda.
Em face do exposto, defiro o pedido de tutela de urgência, determinando à requerida Unimed que autorize e/ou custeie imediatamente a realização do exame TC – Tórax prescrito pelo médico, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.” (cf. Id. no 83075973)
O prazo de carência não subsiste em caso de urgência e emergência, pois em tais casos não pode prevalecer qualquer cláusula contratual que restringe o atendimento, pois, do contrário, fica autorizada a ingerência jurisdicional para remover o óbice abusivo, inclusive com apoio nas regras e princípios da Lei no 8.078/90 (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C).
É unívoca a orientação da jurisprudência do STJ no sentido de que “a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014), inclusive, sobre o tema, já restou sumulado o entendimento de “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (STJ, Súmula no 302), e de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (STJ, Súmula no 597).
Verifica-se, no caso, que, segundo o “Laudo Médico”, datado de 17/03/2021, subscrito pela médica Dra. Teresa Cristina Lopes dos Santos (CRM-MT no 2733), o diagnóstico clínico da autora foi o de “COVID com lesão pulmonar grave, com tosse e falta de ar” (cf. Id. no 51583231 - destaquei e grifei), motivo pelo qual houve a solicitação do exame de Tomografia do Tórax da paciente para viabilizar a melhor e adequada avaliação do seu quadro clínico, cenário que, ao menos em primeira análise, denota a presença de um quadro de urgência e gravidade a ensejar o afastamento da carência contratual, pois é de conhecimento geral o potencial lesivo e mortal do coronavirus em pacientes cujos pulmões foram severamente comprometidos pelo avanço da doença, sobretudo quando estes estão incluídos em grupo de risco, como aparentemente é o caso dos autos (cf. Id. no 83075966 - pág. 4), de modo que, ao que tudo indica, a situação enfrenta pela autora representada risco de vida ou, no mínimo, de grave lesão a autorizar o seu atendimento imediato.
Observa-se, no mais, que, à primeira vista, não há risco de dano irreversível e irremediável a justificar a exigência de prévia garantia do Juízo à concessão da medida de liminar, pois, se, no post factum, ré Unimed sair vitoriosa em última instância judicial, eventuais prejuízos financeiros suportados poderão ser naturalmente cobrados da autora, inexistindo indício mínimo de que esta não possua condições de satisfazer a dívida hipotética.
Portanto, admito a interposição recursal tal como efetivada, pelo que recebo e autorizo o processamento do agravo de instrumento, mas INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 23 de abril de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator