Tribunal: TJMT
Processo: 1019925-50.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-11
Data de publicação: 2021-11-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1019925-50.2021
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVADO: A. M. B., REPRESENTADO POR MARCIO SANCHES BERTAZO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – REQUISITOS DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 995 DO CPC NÃO DEMONSTRADOS – LIMINAR RECURSAL INDEFERIDA.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais no 1036214-32.2021.8.11.0041, movida por A. M. B., representado por Marcio Sanches Bertazo, deferiu a tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação, no prazo de 05 (cinco) dias, referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e fonoaudióloga, devendo observar as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de N.o 469/2021, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde do requerente, sob pena multa diária, de R$5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento, além de emitir nova fatura de cobrança relativa a mensalidade de outubro/2021, vencida na data de 20/10/2021, afastando a cobrança da coparticipação e sem incidência de encargos, porquanto o inadimplemento não foi causado pelo usuário, o que deverá ser juntada aos autos no prazo de 05 dias.
Em breve síntese, o recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso.
No mérito, discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação, pontua que não existe impugnação específica quanto ao efetivo desembolso do custeio do tratamento pela operadora e tampouco quanto ao correto cálculo de 30% (trinta por cento) sobre os valores pagos.
Aduz que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes;
Assevera que se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação.
Forte nestes argumentos, pede o provimento do recuso para indeferida a tutela de urgência pleiteada pelo autor, permitindo a retomada da cobrança de coparticipação médica.
Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles, o preparo recursal.
É a síntese do necessário.
Fundamento e DECIDO.
A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC).
Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo pela inexistência dos pressupostos autorizadores da medida excepcional. Explico.
Como bem consignado, a estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.
Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:
“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:
4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);
106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:
2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.
Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.
Outrossim, a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Quanto a reversibilidade da medida, além da prevalência de proteção ao bem jurídico mais relevante, os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para o autor, poderão ser recompostos, a posteriori, em caso de improcedência da demanda.
Portanto, mantenho a decisão agravada até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito em contrarrazões, possa decidir com segurança sobre o mérito do recurso.
Com isso, por não vislumbrar razões para a concessão da pleiteada suspensividade, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR.
Oficie-se o Juízo a quo acerca do teor desta decisão e requisitem-se informações acerca do cumprimento da obrigação estabelecida pelo art. 1.018, § 2o, do CPC, bem como se foi proferida nova decisão que interfira no processamento deste recurso.
Intime-se a parte agravada para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente contraminuta, facultando-lhe a juntada de documentação que entender pertinente.
Colha-se o r. parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça.
Advirto a possibilidade de aplicação da multa prevista no § 4o do art. 1.021 do CPC, a qual ficará condicionada ao depósito prévio que trata o § 5o do mesmo artigo, no caso de interposição de agravo interno considerado manifestamente inadmissível ou improcedente.
Às providências.
Desembargador DIRCEU DOS SANTOS
RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1019925-50.2021
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVADO: A. M. B., REPRESENTADO POR MARCIO SANCHES BERTAZO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – REQUISITOS DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 995 DO CPC NÃO DEMONSTRADOS – LIMINAR RECURSAL INDEFERIDA.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais no 1036214-32.2021.8.11.0041, movida por A. M. B., representado por Marcio Sanches Bertazo, deferiu a tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação, no prazo de 05 (cinco) dias, referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e fonoaudióloga, devendo observar as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de N.o 469/2021, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde do requerente, sob pena multa diária, de R$5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento, além de emitir nova fatura de cobrança relativa a mensalidade de outubro/2021, vencida na data de 20/10/2021, afastando a cobrança da coparticipação e sem incidência de encargos, porquanto o inadimplemento não foi causado pelo usuário, o que deverá ser juntada aos autos no prazo de 05 dias.
Em breve síntese, o recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso.
No mérito, discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação, pontua que não existe impugnação específica quanto ao efetivo desembolso do custeio do tratamento pela operadora e tampouco quanto ao correto cálculo de 30% (trinta por cento) sobre os valores pagos.
Aduz que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes;
Assevera que se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação.
Forte nestes argumentos, pede o provimento do recuso para indeferida a tutela de urgência pleiteada pelo autor, permitindo a retomada da cobrança de coparticipação médica.
Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles, o preparo recursal.
É a síntese do necessário.
Fundamento e DECIDO.
A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC).
Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo pela inexistência dos pressupostos autorizadores da medida excepcional. Explico.
Como bem consignado, a estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.
Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:
“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:
4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);
106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:
2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.
Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.
Outrossim, a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Quanto a reversibilidade da medida, além da prevalência de proteção ao bem jurídico mais relevante, os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para o autor, poderão ser recompostos, a posteriori, em caso de improcedência da demanda.
Portanto, mantenho a decisão agravada até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito em contrarrazões, possa decidir com segurança sobre o mérito do recurso.
Com isso, por não vislumbrar razões para a concessão da pleiteada suspensividade, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR.
Oficie-se o Juízo a quo acerca do teor desta decisão e requisitem-se informações acerca do cumprimento da obrigação estabelecida pelo art. 1.018, § 2o, do CPC, bem como se foi proferida nova decisão que interfira no processamento deste recurso.
Intime-se a parte agravada para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente contraminuta, facultando-lhe a juntada de documentação que entender pertinente.
Colha-se o r. parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça.
Advirto a possibilidade de aplicação da multa prevista no § 4o do art. 1.021 do CPC, a qual ficará condicionada ao depósito prévio que trata o § 5o do mesmo artigo, no caso de interposição de agravo interno considerado manifestamente inadmissível ou improcedente.
Às providências.
Desembargador DIRCEU DOS SANTOS
RELATOR