Tribunal: TJMT
Processo: 1033424-46.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-07
Data de publicação: 2021-05-07

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO No 1033424-46.2019.8.11.0041
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ – Cooperativa De Trabalho Médico, integrante da Saúde Suplementar, em virtude da sentença proferida pela Juíza da 8.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Edna Maria Curvo Caldas.
Mesmo que não tenha transcorrido o período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, a Juíza sentenciante ratificou a tutela de urgência e condenou a Apelante à obrigação de fazer consistente em autorizar/custear a internação da Apelada em leito de UTI desde o dia 28/07/2019 (data da sua entrada), de preferência no SOTRAUMA, já que ali foi iniciado o atendimento, conforme solicitado pelo médico responsável, bem como pagar as demais despesas da internação, como: exames, procedimentos, medicamentos, terapias, entre outros gastos médicos subsequentes, inclusive as despesas necessárias e que não estiverem expressamente contempladas no laudo médico que subsidiou o ingresso inicial, até o total reestabelecimento da saúde da Apelada. Fixou multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Além disso, condenou a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos pelo INPC a partir do arbitramento e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar do evento danoso. Ao final, condenou-a no ônus da sucumbência e arbitrou os honorários advocatícios em 10% do valor atualizado da causa.
Inconformada, a Apelante recorreu alegando que 01 (um) mês antes de propor a vertente demanda, a Apelada aderiu ao Plano de Saúde Unimed Fácil Individual/Familiar e que, em 28/07/2019, sofreu mal súbito com insuficiência renal aguda e piolonefrite, procurou atendimento médico nee foicessária a internação na UTI, cujo procedimento não foi autorizado porque o plano de saúde contratado estava no período de carência de 180 dias.
Assevera que o plano de saúde foi contratado em 05/07/2019, ou seja, 23 (vinte e três) dias antes da internação, o qual prevê, no item 17.1., item 7, da Cláusula XVII, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para a cobertura de quimioterapia, radioterapia, medicina intervencionista, internações clínicas, cirúrgicas e UTI. Logo, a cobertura da UTI só seria autorizada a partir de 05/01/2020.
Sustenta que o item 17.2 diz, de forma clara, estatui que “enquanto não cumpridos os prazos de carência acima estipulados, não serão autorizados quaisquer procedimentos”.
Afirma, ainda, que mesmo nos casos urgência e/ou emergência, não está obrigada a cobrir procedimento intensivista durante o prazo de carência, não sendo hipótese de relativização contratual, razão porque não há falar que agiu com abuso de direito.
Forte nesses argumentos, a Apelante pugnou pela modificação da sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos, em especial porque não está configurada a ofensa à imagem da Apelada. Alternativamente, pugnou pela redução do valor da indenização.
As contrarrazões foram apresentadas no ID 77824099.
Eis o que deve ser relatado. Fundamento.
DECIDO.
Ab initio, é dispensável o julgamento pelo Colegiado, sendo possível a análise em decisão unipessoal, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque já há entendimento dominante em relação à matéria.
A Apelada Edna Maria Curvo Caldas é viúva, idosa e, em 05/07/2019, aderiu ao plano de saúde administrado pela Apelante, na modalidade Unimed Fácil Individual/Familiar, cujo contrato prevê, na Cláusula XVII, prazos de carência para todos os tipos de procedimentos cobertos pelo plano.
O item 17.1., item 7, dispõe, de forma clara, o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para a cobertura dos seguintes procedimentos: internação ambulatorial, quimioterapia, radioterapia, medicina intervencionista, internações clínicas, cirúrgicas e de UTI/CTI.
O prazo da carência é contado a partir da vigência contratual, no caso, a partir de 05/07/2019. Logo, consoante o contrato, a internação em unidade intensiva seria coberta a partir de 05/01/2020.
Prosseguindo no relato dos fatos, 23 (vinte e três) dias depois de contratado o plano, ou seja, em 28/07/2019, a Apelada teve mal súbito, motivo pelo qual foi levada para o pronto atendimento, e o médico responsável classificou o risco como “muito urgente”, conforme ressoa da anamnese expedida no PA - Pronto Atendimento da UNIMED.
Diante da necessidade de atendimento intensivista, a Apelada foi transferida para o Hospital Sotrauma, no qual foi atendida pelo Dr. Carlos Alex Sanches Roledo (CRM-MT 6989), que providenciou a imediata internação da paciente na UTI, conforme boletim médico emitido em 29/07/2019, mediante às expensas dos familiares, já que a Apelante negou a cobertura porque o plano contratado ainda não havia ultrapasso o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.
Inconformada com a negativa de cobertura, a Apelada ajuizou a vertente demanda com o objetivo de compelir a Apelante a cobrir as despesas com a internação além de procedimentos e gastos extras que, porventura, venham a ser solicitados, bem como de ser indenizada por danos morais.
Diante disso, a Apelada requereu, e obteve êxito na instância singela, da concessão da tutela de urgência para que a Apelante cobrisse o exame, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A decisão singular foi proferida em 1o/08/2019, tendo sido cumprida em 07/08/2019, bem como foi confirmada no RAI no 1012514-24.2019.8.11.0000, julgado em 30/09/2019.
Encerrada a instrução, a tutela antecipada foi confirmada na sentença e a Apelante condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos pelo INPC a partir do arbitramento e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar do evento danoso.
Sem embargo às ilações da Apelante, o ato sentencial recorrido não merece reparo no ponto que versa sobre a obrigação de cobrir os gastos com a internação na UTI, assim como as despesas complementares até à completa restauração da saúde da Apelada.
É sabido que a Apelante integra a Saúde Suplementar no Brasil e, apesar de ser regulada pelo poder público, representado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em regra, não está obrigada a custear procedimento de internação dentro do período de carência, exceto quando o risco da situação é classificado pelo médico responsável como caso de urgência e/ou emergência.
Na hipótese, não se discute que a relação jurídica entre as partes é de consumo, onde a Apelada é a figura mais frágil, ao passo que a Apelante possui melhores condições de financeiras enquanto prestadora de serviços privados de plano de saúde, o que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, para se classificar como nulas de pleno direito as cláusulas contratuais, à luz do artigo 51 do CDC, é necessário ficar demonstrada, de forma irresoluta, a obrigação iníqua, abusiva e que coloque o consumidor em franca desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé ou a equidade.
Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei no 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.
Como é cediço, a atuação da iniciativa privada na área da saúde é considerada complementar (saúde complementar) quando for desenvolvida nos termos do art. 199 da Constituição Federal, que prevê que as instituições privadas poderão participar de forma complementar ao SUS, tendo preferência as entidades filantrópicas e sem fins lucrativos. Isto é, os planos de saúde prestam assistência à saúde de forma subsidiária, de modo que o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar com a cobertura do plano privado.
No tocante à carência contratual dos planos de saúde, a ANS - Agência Nacional de Saúde explica, de forma didática, que se trata do tempo que o usuário terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em determinado procedimento.
Ainda segundo a ANS, nos planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999, as regras de carência obedeciam ao disposto em cada contrato. Já para os chamados “planos novos” - contratados a partir de 02/01/1999 – ou para os que foram adaptados à legislação, valem as regras de carência estabelecidas na Lei no 9.656/98, descritas abaixo:
Situação
Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)
24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional
300 dias
Demais situações
180 dias
No caso dos autos, os prazos de carência contratual estão, claramente, dispostos na Cláusula XVII do contrato aderido pelo Apelado.
Particularmente sobre a internação da UTI – Unidade Intensiva de Tratamento, o item 17.1., item 7, da Cláusula XVII não deixa margem para dúvidas de que se deve aguardar o lapso de 180 (cento e oitenta) dias, contados da vigência contratual, para a cobertura. Ocorre que essa regra é relativizada quando se tratar de casos de urgência e/ou emergência, conforme já explicitado, sendo este o caso dos autos.
Rememorando o que foi dito, na espécie, a Apelada aderiu ao plano em 05/07/2019, o que significa que a Apelante estaria obrigada a cobrir o exame acima descrito a partir de 05/01/2020; todavia, 23 (vinte e três) dias depois de contratados os serviços, a Apelada foi encaminhada para o Pronto Atendimento da UNIMED com crise renal aguda, cujo atendente classificou o risco como “muito urgente”, tratando-se de clara situação de emergência, já que a vida da Apelada estava em risco.
Isso significa que o prazo de carência era de apenas 24 (vinte e quatro) horas, estando configurada a abusividade na negativa de cobertura da internação solicitada em 28/07/2019, principalmente porque o médico Carlos Alex Sanches Roledo (CRM-MT 6989) ratificou o estado emergencial, tanto que providenciou, de imediato, a internação da Apelada quando foi transferida para o Hospital Sotrauma.
Dito de outro modo, o quadro de saúde da Apelada foi classificado como emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis), de maneira que a conduta da Apelante ao negar a cobertura se mostra abusiva e ilegal, sendo o caso de aplicação do Verbete n.o 597 do STJ, que tem a seguinte redação:
"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".
Este Tribunal tem enfrentado questões similares a esta, e considerado abusivas as condutas das empresas de plano de saúde ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência depois de cumprido o prazo de carência de 24 horas, eis que representam afronta ao dever de boa-fé, ao Código de Defesa do Consumidor e à própria Lei dos Planos de Saúde.
Por salutar, registro que o Tribunal de Justiça de São Paulo editou o Verbete Sumular no 103 com a seguinte redação:
"É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98".
Logo, a sentença não merece modificação no ponto que trata da obrigação de fazer.
Por outro lado, conquanto a negativa de cobertura tenha sido injustificada, não há falar em ofensa à honra da Apelada, à míngua da confluência dos pressupostos configuradores do dano moral indenizável.
Sobre o tema, a Ministra Nancy Andrighi, enquanto relatora do Recurso Especial no 1.662.103 - SP (2017/0055436-5), assentou que a situação do dano moral em virtude da negativa de cobertura do plano saúde, reclamava reflexão acerca da sua configuração envolvendo as relações privadas entre usuários e operadoras de plano de saúde.
A ilustre Ministra ponderou que os aborrecimentos decorrentes de relações contratuais estão ligados à vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e, nem por isso, surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana.
Relativamente aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, pode produzir danos morais ao beneficiário, desde que haja agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada.
A Corte Superior pacificou o entendimento de que não é toda negativa indevida que será causa para compensação por danos morais, pois há situações em que a operadora se escorou na interpretação literal das clásulas contratuais para negar a cobertura.
Na hipótese, por essa razão, não verifico nexo entre a conduta ilícita da Apelante com eventual abalo à honra ou à imagem da paciente Apelada. A uma, porque, embora negada a cobertura da internação em 28/07/2019, a Apelada obteve medida judicial favorável em 1o/08/2019, ou seja, dentro do prazo de 03 (três) dias.
A duas, porque mesmo que provada a recusa injustificada, inexistem indícios no sentido de que houve o agravamento do quadro clínico da Apelada, com prejuízo à sua saúde.
Na verdade, pelo que se vê, a Apelada foi internada e a Apelante passou a cobrir as despesas a partir de 07/08/2019, o que demonstra que a Apelada não ficou abandonada à própria sorte. Logo, o dano moral não está configurado.
Pelo exposto, tenho que a sentença merece parcial reforma, a fim de excluir a indenização por danos morais. De conseguinte, julgo prejudicado o exame do pedido recursal de alteração do quantum indenizatório.
Ante à modificação do resultado do julgamento, é de rigor a redistribuição do ônus da sucumbência, pois as partes foram igualmente vencidas e vencedoras, devendo suportar o ônus pro rata, ou seja, 50% para cada parte.
Posto isso, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO APELO interposto pela Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico apenas para excluir a indenização por danos morais.
De conseguinte, redistribuo o ônus da sucumbência pro rata (50% para cada litigante). Todavia, suspendo a exigibilidade do pagamento pela Apelada por ser beneficiária da justiça gratuita.
No mais, deixo de arbitrar honorários advocatícios recursais, ante o posicionamento do STJ de que não cabe em caso de parcial provimento do apelo.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 06 de maio de 2021.
Desa. Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE APELAÇÃO No 1033424-46.2019.8.11.0041
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ – Cooperativa De Trabalho Médico, integrante da Saúde Suplementar, em virtude da sentença proferida pela Juíza da 8.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Edna Maria Curvo Caldas.
Mesmo que não tenha transcorrido o período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, a Juíza sentenciante ratificou a tutela de urgência e condenou a Apelante à obrigação de fazer consistente em autorizar/custear a internação da Apelada em leito de UTI desde o dia 28/07/2019 (data da sua entrada), de preferência no SOTRAUMA, já que ali foi iniciado o atendimento, conforme solicitado pelo médico responsável, bem como pagar as demais despesas da internação, como: exames, procedimentos, medicamentos, terapias, entre outros gastos médicos subsequentes, inclusive as despesas necessárias e que não estiverem expressamente contempladas no laudo médico que subsidiou o ingresso inicial, até o total reestabelecimento da saúde da Apelada. Fixou multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Além disso, condenou a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos pelo INPC a partir do arbitramento e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar do evento danoso. Ao final, condenou-a no ônus da sucumbência e arbitrou os honorários advocatícios em 10% do valor atualizado da causa.
Inconformada, a Apelante recorreu alegando que 01 (um) mês antes de propor a vertente demanda, a Apelada aderiu ao Plano de Saúde Unimed Fácil Individual/Familiar e que, em 28/07/2019, sofreu mal súbito com insuficiência renal aguda e piolonefrite, procurou atendimento médico nee foicessária a internação na UTI, cujo procedimento não foi autorizado porque o plano de saúde contratado estava no período de carência de 180 dias.
Assevera que o plano de saúde foi contratado em 05/07/2019, ou seja, 23 (vinte e três) dias antes da internação, o qual prevê, no item 17.1., item 7, da Cláusula XVII, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para a cobertura de quimioterapia, radioterapia, medicina intervencionista, internações clínicas, cirúrgicas e UTI. Logo, a cobertura da UTI só seria autorizada a partir de 05/01/2020.
Sustenta que o item 17.2 diz, de forma clara, estatui que “enquanto não cumpridos os prazos de carência acima estipulados, não serão autorizados quaisquer procedimentos”.
Afirma, ainda, que mesmo nos casos urgência e/ou emergência, não está obrigada a cobrir procedimento intensivista durante o prazo de carência, não sendo hipótese de relativização contratual, razão porque não há falar que agiu com abuso de direito.
Forte nesses argumentos, a Apelante pugnou pela modificação da sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos, em especial porque não está configurada a ofensa à imagem da Apelada. Alternativamente, pugnou pela redução do valor da indenização.
As contrarrazões foram apresentadas no ID 77824099.
Eis o que deve ser relatado. Fundamento.
DECIDO.
Ab initio, é dispensável o julgamento pelo Colegiado, sendo possível a análise em decisão unipessoal, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque já há entendimento dominante em relação à matéria.
A Apelada Edna Maria Curvo Caldas é viúva, idosa e, em 05/07/2019, aderiu ao plano de saúde administrado pela Apelante, na modalidade Unimed Fácil Individual/Familiar, cujo contrato prevê, na Cláusula XVII, prazos de carência para todos os tipos de procedimentos cobertos pelo plano.
O item 17.1., item 7, dispõe, de forma clara, o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para a cobertura dos seguintes procedimentos: internação ambulatorial, quimioterapia, radioterapia, medicina intervencionista, internações clínicas, cirúrgicas e de UTI/CTI.
O prazo da carência é contado a partir da vigência contratual, no caso, a partir de 05/07/2019. Logo, consoante o contrato, a internação em unidade intensiva seria coberta a partir de 05/01/2020.
Prosseguindo no relato dos fatos, 23 (vinte e três) dias depois de contratado o plano, ou seja, em 28/07/2019, a Apelada teve mal súbito, motivo pelo qual foi levada para o pronto atendimento, e o médico responsável classificou o risco como “muito urgente”, conforme ressoa da anamnese expedida no PA - Pronto Atendimento da UNIMED.
Diante da necessidade de atendimento intensivista, a Apelada foi transferida para o Hospital Sotrauma, no qual foi atendida pelo Dr. Carlos Alex Sanches Roledo (CRM-MT 6989), que providenciou a imediata internação da paciente na UTI, conforme boletim médico emitido em 29/07/2019, mediante às expensas dos familiares, já que a Apelante negou a cobertura porque o plano contratado ainda não havia ultrapasso o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.
Inconformada com a negativa de cobertura, a Apelada ajuizou a vertente demanda com o objetivo de compelir a Apelante a cobrir as despesas com a internação além de procedimentos e gastos extras que, porventura, venham a ser solicitados, bem como de ser indenizada por danos morais.
Diante disso, a Apelada requereu, e obteve êxito na instância singela, da concessão da tutela de urgência para que a Apelante cobrisse o exame, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A decisão singular foi proferida em 1o/08/2019, tendo sido cumprida em 07/08/2019, bem como foi confirmada no RAI no 1012514-24.2019.8.11.0000, julgado em 30/09/2019.
Encerrada a instrução, a tutela antecipada foi confirmada na sentença e a Apelante condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos pelo INPC a partir do arbitramento e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar do evento danoso.
Sem embargo às ilações da Apelante, o ato sentencial recorrido não merece reparo no ponto que versa sobre a obrigação de cobrir os gastos com a internação na UTI, assim como as despesas complementares até à completa restauração da saúde da Apelada.
É sabido que a Apelante integra a Saúde Suplementar no Brasil e, apesar de ser regulada pelo poder público, representado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em regra, não está obrigada a custear procedimento de internação dentro do período de carência, exceto quando o risco da situação é classificado pelo médico responsável como caso de urgência e/ou emergência.
Na hipótese, não se discute que a relação jurídica entre as partes é de consumo, onde a Apelada é a figura mais frágil, ao passo que a Apelante possui melhores condições de financeiras enquanto prestadora de serviços privados de plano de saúde, o que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, para se classificar como nulas de pleno direito as cláusulas contratuais, à luz do artigo 51 do CDC, é necessário ficar demonstrada, de forma irresoluta, a obrigação iníqua, abusiva e que coloque o consumidor em franca desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé ou a equidade.
Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei no 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.
Como é cediço, a atuação da iniciativa privada na área da saúde é considerada complementar (saúde complementar) quando for desenvolvida nos termos do art. 199 da Constituição Federal, que prevê que as instituições privadas poderão participar de forma complementar ao SUS, tendo preferência as entidades filantrópicas e sem fins lucrativos. Isto é, os planos de saúde prestam assistência à saúde de forma subsidiária, de modo que o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar com a cobertura do plano privado.
No tocante à carência contratual dos planos de saúde, a ANS - Agência Nacional de Saúde explica, de forma didática, que se trata do tempo que o usuário terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em determinado procedimento.
Ainda segundo a ANS, nos planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999, as regras de carência obedeciam ao disposto em cada contrato. Já para os chamados “planos novos” - contratados a partir de 02/01/1999 – ou para os que foram adaptados à legislação, valem as regras de carência estabelecidas na Lei no 9.656/98, descritas abaixo:
Situação
Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)
24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional
300 dias
Demais situações
180 dias
No caso dos autos, os prazos de carência contratual estão, claramente, dispostos na Cláusula XVII do contrato aderido pelo Apelado.
Particularmente sobre a internação da UTI – Unidade Intensiva de Tratamento, o item 17.1., item 7, da Cláusula XVII não deixa margem para dúvidas de que se deve aguardar o lapso de 180 (cento e oitenta) dias, contados da vigência contratual, para a cobertura. Ocorre que essa regra é relativizada quando se tratar de casos de urgência e/ou emergência, conforme já explicitado, sendo este o caso dos autos.
Rememorando o que foi dito, na espécie, a Apelada aderiu ao plano em 05/07/2019, o que significa que a Apelante estaria obrigada a cobrir o exame acima descrito a partir de 05/01/2020; todavia, 23 (vinte e três) dias depois de contratados os serviços, a Apelada foi encaminhada para o Pronto Atendimento da UNIMED com crise renal aguda, cujo atendente classificou o risco como “muito urgente”, tratando-se de clara situação de emergência, já que a vida da Apelada estava em risco.
Isso significa que o prazo de carência era de apenas 24 (vinte e quatro) horas, estando configurada a abusividade na negativa de cobertura da internação solicitada em 28/07/2019, principalmente porque o médico Carlos Alex Sanches Roledo (CRM-MT 6989) ratificou o estado emergencial, tanto que providenciou, de imediato, a internação da Apelada quando foi transferida para o Hospital Sotrauma.
Dito de outro modo, o quadro de saúde da Apelada foi classificado como emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis), de maneira que a conduta da Apelante ao negar a cobertura se mostra abusiva e ilegal, sendo o caso de aplicação do Verbete n.o 597 do STJ, que tem a seguinte redação:
"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".
Este Tribunal tem enfrentado questões similares a esta, e considerado abusivas as condutas das empresas de plano de saúde ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência depois de cumprido o prazo de carência de 24 horas, eis que representam afronta ao dever de boa-fé, ao Código de Defesa do Consumidor e à própria Lei dos Planos de Saúde.
Por salutar, registro que o Tribunal de Justiça de São Paulo editou o Verbete Sumular no 103 com a seguinte redação:
"É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98".
Logo, a sentença não merece modificação no ponto que trata da obrigação de fazer.
Por outro lado, conquanto a negativa de cobertura tenha sido injustificada, não há falar em ofensa à honra da Apelada, à míngua da confluência dos pressupostos configuradores do dano moral indenizável.
Sobre o tema, a Ministra Nancy Andrighi, enquanto relatora do Recurso Especial no 1.662.103 - SP (2017/0055436-5), assentou que a situação do dano moral em virtude da negativa de cobertura do plano saúde, reclamava reflexão acerca da sua configuração envolvendo as relações privadas entre usuários e operadoras de plano de saúde.
A ilustre Ministra ponderou que os aborrecimentos decorrentes de relações contratuais estão ligados à vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e, nem por isso, surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana.
Relativamente aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, pode produzir danos morais ao beneficiário, desde que haja agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada.
A Corte Superior pacificou o entendimento de que não é toda negativa indevida que será causa para compensação por danos morais, pois há situações em que a operadora se escorou na interpretação literal das clásulas contratuais para negar a cobertura.
Na hipótese, por essa razão, não verifico nexo entre a conduta ilícita da Apelante com eventual abalo à honra ou à imagem da paciente Apelada. A uma, porque, embora negada a cobertura da internação em 28/07/2019, a Apelada obteve medida judicial favorável em 1o/08/2019, ou seja, dentro do prazo de 03 (três) dias.
A duas, porque mesmo que provada a recusa injustificada, inexistem indícios no sentido de que houve o agravamento do quadro clínico da Apelada, com prejuízo à sua saúde.
Na verdade, pelo que se vê, a Apelada foi internada e a Apelante passou a cobrir as despesas a partir de 07/08/2019, o que demonstra que a Apelada não ficou abandonada à própria sorte. Logo, o dano moral não está configurado.
Pelo exposto, tenho que a sentença merece parcial reforma, a fim de excluir a indenização por danos morais. De conseguinte, julgo prejudicado o exame do pedido recursal de alteração do quantum indenizatório.
Ante à modificação do resultado do julgamento, é de rigor a redistribuição do ônus da sucumbência, pois as partes foram igualmente vencidas e vencedoras, devendo suportar o ônus pro rata, ou seja, 50% para cada parte.
Posto isso, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO APELO interposto pela Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico apenas para excluir a indenização por danos morais.
De conseguinte, redistribuo o ônus da sucumbência pro rata (50% para cada litigante). Todavia, suspendo a exigibilidade do pagamento pela Apelada por ser beneficiária da justiça gratuita.
No mais, deixo de arbitrar honorários advocatícios recursais, ante o posicionamento do STJ de que não cabe em caso de parcial provimento do apelo.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 06 de maio de 2021.
Desa. Clarice Claudino da Silva
Relatora