Tribunal: TJMT
Processo: 1021940-89.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2021-12-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1021940-89.2021.8.11.0000
AGRAVANTE:- UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADAS:- J. P. R. R. e A. L. R. R. representados por GEIZA CARLA RODRIGUES ROSENDO
Agravo de Instrumento n. 1021940-89.2021.8.11.0000 de decisão da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, deferiu a tutela de urgência para que a agravante SUSPENDA A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO, no prazo de 05 (cinco) dias, referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e, fonoaudióloga, devendo observar as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de N.o 469/2021, e se ABSTENHA de SUSPENDER O PLANO DE SAÚDE DO REQUERENTE, sob pena MULTA DIÁRIA que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.
Alega que a cobrança não é ilegal, pois se trata de contrato de plano de saúde com cláusula de coparticipação, que regula a prestação de serviço, logo, a cobertura não é integral.
Acrescenta que também é admitida pela ANS, na Resolução Normativa n. 465/2021.
Aduz que os tratamentos pleiteados em outro feito, que culminou com este ora em discussão, não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde. E mais, a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida.
Pede o efeito suspensivo.
É o relatório.
Os agravados ajuizaram o feito alegando que possuem plano de saúde com a agravante.
Aduzem que foram diagnosticados com a Síndrome do X frágil (CID. F84.0 – Q99.2) que se trata de uma condição do neurodesenvolvimento, genética, de caráter dominante e hereditária, geralmente associada ao Transtorno do Espectro Autista, tendo sido indicado pelo médico especialista o tratamento multidisciplinar com o fito de suprir déficits sociais, cognitivos, além dos problemas de comportamento, tais como: linguagem, comunicação e comportamento disruptivos.
Dizem que a agravada se recusou a custear os tratamentos, o que os levaram a ajuizar Ação de Obrigação de Fazer, cuja liminar foi parcialmente concedida.
Afirmam que em outubro de 2021, foram surpreendidos com a cobrança referente a coparticipação de R$ 6.187,86.
Por sua vez, a agravante afirma que como se trata de contrato nessa modalidade (coparticipação), não há óbice para a cobrança conforme estabelecido na avença.
A tutela de urgência foi concedida nos seguintes termos:
(...)
Pois bem. A estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.
Nesse sentido, é senão o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
(...)
Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:
104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:
4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);
106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:
2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.
Demais disso, não se pode perder de vista que a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Dessa forma, ao determinar que a Ré autorizasse todos os procedimentos indicados, interpreta-se que a mesma viria a custear o tratamento de maneira integral, ensejando a probabilidade do direito invocado pelos Autores.
Outrossim, a hipótese dos autos reclama urgência, pois é certo que haverá prejuízos caso a Requerida efetue, por exemplo, a suspensão dos atendimentos e procedimento em razão de eventual inadimplência, sem deixar de lado, ainda, que o tratamento da primeira Requerente é essencial para o desenvolvimento e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação da determinação anterior, bem como do direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde da requerente.
No que tange ao perigo da irreversibilidade, há que se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso, prevalecendo a proteção ao bem jurídico mais relevante, de modo que os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para a Autora, poderão ser recompostos a posteriori, em caso de improcedência da demanda. (Id 112008489 - Pág. 49/51)
O parágrafo único do art. 995 do CPC dispõe que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Não obstante as razões recursais, não ficou demonstrado dano iminente que exija o deferimento da medida neste momento, mesmo porque, ao que consta, o tratamento vem sendo realizado desde julho/2021 com custeio total pela ora agravante.
A matéria será aprofundada no mérito após a oitiva dos agravados.
Importante registrar que Agravo de Instrumento tem tramitação célere e, tão logo apresentada a contraminuta, será imediatamente incluído em pauta para julgamento.
Pelo exposto, indefiro o efeito suspensivo.
Intime-se a parte adversa para oferecer resposta em quinze dias.
Após, vista à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Cuiabá, 9 de dezembro de 2021.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1021940-89.2021.8.11.0000
AGRAVANTE:- UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADAS:- J. P. R. R. e A. L. R. R. representados por GEIZA CARLA RODRIGUES ROSENDO
Agravo de Instrumento n. 1021940-89.2021.8.11.0000 de decisão da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, deferiu a tutela de urgência para que a agravante SUSPENDA A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO, no prazo de 05 (cinco) dias, referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e, fonoaudióloga, devendo observar as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de N.o 469/2021, e se ABSTENHA de SUSPENDER O PLANO DE SAÚDE DO REQUERENTE, sob pena MULTA DIÁRIA que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.
Alega que a cobrança não é ilegal, pois se trata de contrato de plano de saúde com cláusula de coparticipação, que regula a prestação de serviço, logo, a cobertura não é integral.
Acrescenta que também é admitida pela ANS, na Resolução Normativa n. 465/2021.
Aduz que os tratamentos pleiteados em outro feito, que culminou com este ora em discussão, não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde. E mais, a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida.
Pede o efeito suspensivo.
É o relatório.
Os agravados ajuizaram o feito alegando que possuem plano de saúde com a agravante.
Aduzem que foram diagnosticados com a Síndrome do X frágil (CID. F84.0 – Q99.2) que se trata de uma condição do neurodesenvolvimento, genética, de caráter dominante e hereditária, geralmente associada ao Transtorno do Espectro Autista, tendo sido indicado pelo médico especialista o tratamento multidisciplinar com o fito de suprir déficits sociais, cognitivos, além dos problemas de comportamento, tais como: linguagem, comunicação e comportamento disruptivos.
Dizem que a agravada se recusou a custear os tratamentos, o que os levaram a ajuizar Ação de Obrigação de Fazer, cuja liminar foi parcialmente concedida.
Afirmam que em outubro de 2021, foram surpreendidos com a cobrança referente a coparticipação de R$ 6.187,86.
Por sua vez, a agravante afirma que como se trata de contrato nessa modalidade (coparticipação), não há óbice para a cobrança conforme estabelecido na avença.
A tutela de urgência foi concedida nos seguintes termos:
(...)
Pois bem. A estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.
Nesse sentido, é senão o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
(...)
Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:
104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:
4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);
106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:
2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.
Demais disso, não se pode perder de vista que a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Dessa forma, ao determinar que a Ré autorizasse todos os procedimentos indicados, interpreta-se que a mesma viria a custear o tratamento de maneira integral, ensejando a probabilidade do direito invocado pelos Autores.
Outrossim, a hipótese dos autos reclama urgência, pois é certo que haverá prejuízos caso a Requerida efetue, por exemplo, a suspensão dos atendimentos e procedimento em razão de eventual inadimplência, sem deixar de lado, ainda, que o tratamento da primeira Requerente é essencial para o desenvolvimento e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação da determinação anterior, bem como do direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde da requerente.
No que tange ao perigo da irreversibilidade, há que se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso, prevalecendo a proteção ao bem jurídico mais relevante, de modo que os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para a Autora, poderão ser recompostos a posteriori, em caso de improcedência da demanda. (Id 112008489 - Pág. 49/51)
O parágrafo único do art. 995 do CPC dispõe que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Não obstante as razões recursais, não ficou demonstrado dano iminente que exija o deferimento da medida neste momento, mesmo porque, ao que consta, o tratamento vem sendo realizado desde julho/2021 com custeio total pela ora agravante.
A matéria será aprofundada no mérito após a oitiva dos agravados.
Importante registrar que Agravo de Instrumento tem tramitação célere e, tão logo apresentada a contraminuta, será imediatamente incluído em pauta para julgamento.
Pelo exposto, indefiro o efeito suspensivo.
Intime-se a parte adversa para oferecer resposta em quinze dias.
Após, vista à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Cuiabá, 9 de dezembro de 2021.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator