Tribunal: TJMT
Processo: 1021428-09.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-03
Data de publicação: 2021-12-03

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1021428-09.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante : UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Agravada : SOPHIA SIFUENTES BRANDÃO CAMARGO
Número do Protocolo: 1021428-09.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais” (Proc. no 1037912-73.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por SOPHIA SIFUENTES BRANDÃO CAMARGO, representada pela sua genitora NATALIA SIFUENTES DE SOUZA, deferiu em parte o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que custei/autorize o tratamento com “psicóloga analítica comportamental, baseada na análise do comportamento aplicado - ABA, carga horária de 10 horas semanais (...), devendo o tratamento supracitado ser iniciado no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida” (cf. Id. no 111068480 - pág. 86/91).
A agravante sustenta que não há qualquer irregularidade na negativa de cobertura do tratamento solicitado pela agravada, frisando que “a requerente optou por conta própria buscar atendimento em rede não credenciada para utilizar de métodos nada convencional para seu tratamento, sendo assim, não pode a requerida suportar o ônus das sessões em sua integralidade, mas sim na tabela médica do plano a qual certamente seria fornecida”.
Alega que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos de psicologia pelo método ABA e integração sensorial, eis que os mesmos não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS; de todo modo, caso se “entenda pelo custeio ou reembolso, requer que seja realizada nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a cooparticipação estipulada no contrato, sob pena de causar grande desequilíbrio contratual”.
Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 111068473).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu em parte o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de id. 69004025 (carteira do plano de saúde), bem como a necessidade da autora nos tratamentos acerca do TEA - Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F.84), imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo.
O caso da autora também é de urgência, vez que os tratamentos são essenciais para o seu desenvolvimento e sua negativa (ids. 69004031), neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.
Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas dos autores, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, assim é irrelevante a justificativa da negativa da requerida de que o tratamento indicado não está incluso no rol da ANS, vez que o referido rol possui natureza de diretriz e constitui referência básica aos operadores de planos de saúde, portanto, não tem força para limitar direitos estipulados contratualmente, tratando-se de rol meramente exemplificativo, sem contar que a limitação de sessões é abusiva, e contraria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que decidiu recentemente que os beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o país passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, fisioterapia.
(...)
Quanto ao pedido para que a requerida autorize os tratamentos de fonoaudiologia – ABA, fisioterapia, equoterapia e musicoterapia, verifica-se não haver nos autos pedido médico/guia de solicitação dos mesmos, e as terapias de psiquiatria e psicopedagogia pelo método ABA, não restou demonstrado nos autos o protocolo de solicitação dos procedimentos junto a requerida, cabe registrar que a parte autora foi intimada para apresentar o pedido médico e o protocolo da solicitação destes tratamentos junto a requerida, entretanto quedou-se inerte, vez que somente se limitou a afirmar que os documentos estão juntados nos autos.
Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.
Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO EM PARTE a tutela provisória urgente, para determinar a requerida a arcar com a Psicóloga analítica comportamental, baseada na análise do comportamento aplicado- ABA, carga horária de 10 horas semanais (id. 69004030, pág. 07/08), devendo o tratamento supracitado ser iniciado no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 10.000,00.”
Em análise inicial, vejo que a conclusão decisória está em fina sintonia com a recente modificação promovida pela Resolução no 469, disponibilizada no DOU no 129, de 12.07.2021, que fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.
Assim, conforme novas delimitações e orientações pertinentes ao caso, ao que tudo indica, revela-se ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Logo, admito a interposição recursal tal como efetivada, de modo que recebo e autorizo o processamento do agravo de instrumento, mas INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Após, à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 3 de dezembro de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1021428-09.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante : UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Agravada : SOPHIA SIFUENTES BRANDÃO CAMARGO
Número do Protocolo: 1021428-09.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais” (Proc. no 1037912-73.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por SOPHIA SIFUENTES BRANDÃO CAMARGO, representada pela sua genitora NATALIA SIFUENTES DE SOUZA, deferiu em parte o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que custei/autorize o tratamento com “psicóloga analítica comportamental, baseada na análise do comportamento aplicado - ABA, carga horária de 10 horas semanais (...), devendo o tratamento supracitado ser iniciado no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida” (cf. Id. no 111068480 - pág. 86/91).
A agravante sustenta que não há qualquer irregularidade na negativa de cobertura do tratamento solicitado pela agravada, frisando que “a requerente optou por conta própria buscar atendimento em rede não credenciada para utilizar de métodos nada convencional para seu tratamento, sendo assim, não pode a requerida suportar o ônus das sessões em sua integralidade, mas sim na tabela médica do plano a qual certamente seria fornecida”.
Alega que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos de psicologia pelo método ABA e integração sensorial, eis que os mesmos não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS; de todo modo, caso se “entenda pelo custeio ou reembolso, requer que seja realizada nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a cooparticipação estipulada no contrato, sob pena de causar grande desequilíbrio contratual”.
Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 111068473).
É o breve relatório.
A r. decisão agravada deferiu em parte o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de id. 69004025 (carteira do plano de saúde), bem como a necessidade da autora nos tratamentos acerca do TEA - Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F.84), imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo.
O caso da autora também é de urgência, vez que os tratamentos são essenciais para o seu desenvolvimento e sua negativa (ids. 69004031), neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.
Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas dos autores, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, assim é irrelevante a justificativa da negativa da requerida de que o tratamento indicado não está incluso no rol da ANS, vez que o referido rol possui natureza de diretriz e constitui referência básica aos operadores de planos de saúde, portanto, não tem força para limitar direitos estipulados contratualmente, tratando-se de rol meramente exemplificativo, sem contar que a limitação de sessões é abusiva, e contraria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que decidiu recentemente que os beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o país passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, fisioterapia.
(...)
Quanto ao pedido para que a requerida autorize os tratamentos de fonoaudiologia – ABA, fisioterapia, equoterapia e musicoterapia, verifica-se não haver nos autos pedido médico/guia de solicitação dos mesmos, e as terapias de psiquiatria e psicopedagogia pelo método ABA, não restou demonstrado nos autos o protocolo de solicitação dos procedimentos junto a requerida, cabe registrar que a parte autora foi intimada para apresentar o pedido médico e o protocolo da solicitação destes tratamentos junto a requerida, entretanto quedou-se inerte, vez que somente se limitou a afirmar que os documentos estão juntados nos autos.
Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.
Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO EM PARTE a tutela provisória urgente, para determinar a requerida a arcar com a Psicóloga analítica comportamental, baseada na análise do comportamento aplicado- ABA, carga horária de 10 horas semanais (id. 69004030, pág. 07/08), devendo o tratamento supracitado ser iniciado no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 10.000,00.”
Em análise inicial, vejo que a conclusão decisória está em fina sintonia com a recente modificação promovida pela Resolução no 469, disponibilizada no DOU no 129, de 12.07.2021, que fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.
Assim, conforme novas delimitações e orientações pertinentes ao caso, ao que tudo indica, revela-se ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Logo, admito a interposição recursal tal como efetivada, de modo que recebo e autorizo o processamento do agravo de instrumento, mas INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Após, à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 3 de dezembro de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator