Tribunal: TJMT
Processo: 1011197-20.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-07
Data de publicação: 2021-07-07

Ementa:
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por VALMOR JOSÉ PEDROSO JUNIOR em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Barra do Garças – que nos autos n.o 1004706-82.2021.8.11.0004 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL -
Inconformado, em suas razões o Agravante alega em síntese, que trata-se a ação de origem de “ação de obrigação de fazer”, para que em sede de liminar forneça ao Agravante o medicamento VENVANSE 70mg.
Alega que possui com a Agravada possui com a Agravada na modalidade CASSI ASSOCIADOS (FUNC.ATIVO), que é portador de Déficit de Atenção por Hiperatividade, tendo sido recomendado por médico que assiste, a utilização do referido medicamento.
Entretanto que ao solicitar o custeio do referido fármaco, foi negado pelo fato de não constar na LIMACA (Lista de Medicamentos Abonáveis pela CASSI).
Que ajuizou a referida ação com pedido de liminar, que foi indeferido pelo juízo “a quo”.
Alega que de forma genérica houve indeferimento da concessão da tutela provisória fundamentando que a natureza da modalidade do plano de saúde, contém regras restritivas na sua cobertura, e tais restrições constam no regulamento do plano de associados.
Defende a presença dos requisitos justificadores para concessão da medida pleiteada; ainda, que a jurisprudência é pacífica no sentido de que é abusiva negativa de cobertura ao procedimento/tratamento carecido pelo paciente, sendo este requerido por médico, ainda mais quando os medicamentos estão inclusos no rol de cobertura elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como, também registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
No que tange ao regulamento do plano de associados, alega que, “não há uma discussão de contrato bilateral, mas sim trata -se de um contrato de adesão e como tal, suas clausulas seguem o mesmo padrão para os beneficiários do plano, na qual matéria já é exaustivamente analisada pelos tribunais, não podendo a prestadora de serviços médicos direito de limitar, modificar o tratamento/medicamento a ser ministrado”
Consigna que já se utilizou de outras medicações, não obtendo o resultado esperado, mas ao apresentar resultado com o novo fármaco, se viu na problemática do custo.
Alega que fato do plano ser de autogestão, ainda que o entendimento seja a inaplicabilidade do CDC, os planos se submetem o Código Civil (arts 421, 423, 424) conforme jurisprudência já aplicada.
Assim, que considerando que o agravante labora diariamente, necessita do tratamento indicado para que desenvolva de forma satisfatória seu trabalho, também em sua vida social.
Requer seja conhecido e provido o presente recurso para reformar a decisão agravada, concedendo a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, obrigando a Agravada à cobertura do tratamento medicamentoso, VENVANSE 70mg, conforme recomendação médica.
Requer o recebimento do presente recurso no efeito suspensivo, sutando a eficácia da decisão agravada até julgamento final do mesmo.
Seja o presente Agravo de Instrumento provido, com a cassação, em definitivo, da decisão agravada, concedendo TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA obrigando a Agravada à cobertura do tratamento medicamentoso ao Agravante VENVANSE 70mg, conforme recomendações do médico especialista.
É o relatório.
DECIDO.
Para a concessão da medida pleiteada na modalidade de tutela de urgência, é preciso a comprovação dos pressupostos autorizadores da medida de urgência, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou resultado útil ao processo, nos termos dos arts. 300 e 1.019, I, do Código de Processo Civil:
“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.”
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I – poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando o juiz sua decisão (...)”.
Pois bem.
Pretende o Agravante a concessão da tutela provisória de urgência obrigando a Agravada à cobertura do tratamento medicamentoso ao Agravante VENVANSE 70mg, conforme recomendações do médico especialista.
A negativa do medicamento, como pode se notar se deu pelo fato de ele não constar na LIMACA, que é a lista de medicamentos abonáveis pela Cassi (id.n.o 92863983 – pág.1).
No que tange a Assistência farmacêutica oferecida pela Apelada, o contrato firmado entres as partes prevê:
Art. 18 - O Plano de Associados oferece as seguintes coberturas especiais:
(...)
V. Assistência farmacêutica para aquisição de materiais descartáveis e medicamentos de uso domiciliar, utilizados no tratamento de associados e dependentes portadores de patologias crônicas, específicas, pré -estabelecidas pela CASSI, condicionada à obtenção de autorização prévia da CASSI e desde que atendidos os seguintes requisitos:
a) Os materiais descartáveis e medicamentos devem constar na Lista de Materiais Descartáveis e Medicamentos Abonáveis CASSI – LIMACA –, que pode ser consultada nas Unidades CASSI e no site da CASSI na Internet.
b) Entende -se por patologias crônicas, para fins deste inciso, as doenças de caráter progressivo, com lesão anatomopatológica irreversível ou que não apresentem expectativa de cura, e que exijam tratamento e acompanhamento médico por período superior a 6 (seis) meses contínuos, sujeitando o paciente ao aparecimento de complicações em longo prazo. São multifatoriais e caracterizam -se por longo período de evolução, com períodos de remissão e exacerbação.
c) Para ter direito à assistência prevista neste inciso, o associado ou dependente deve assinar o termo de adesão ao Programa de Assistência Farmacêutica da CASSI, que contém as condições gerais do Programa, e o diagnóstico deve obrigatoriamente ser confirmado pelo médico da CASSI.
d) Os materiais e medicamentos serão adquiridos pela CASSI, por meios próprios ou por empresa contratada
e) Caso não seja possível a aquisição pela CASSI, e a seu exclusivo critério, o ressarcimento de despesas poderá ser solicitado pelo sistema de Livre Escolha para o tempo de tratamento autorizado previamente pela CASSI. O valor máximo para ressarcimento é o previsto nas tabelas de preços utilizadas pela CASSI para o mesmo produto no mês de aquisição pelo associado ou seu dependente, descontada a coparticipação, se aplicável, não podendo ultrapassar o valor da nota fiscal.
f) A assistência farmacêutica será concedida na forma de abono de 70% (setenta por cento) para aquisição de materiais descartáveis e medicamentos de referência (marca) que não possuem o equivalente genérico, de 90% (noventa por cento) para aquisição de medicamentos genéricos e de 100% (cem por cento) para medicamentos classificados como especiais, desde que autorizados pela CASSI.
(...)”
A cláusula é acima é clara quanto as despesas não passíveis de cobertura.
Vale destacar que se trata de plano de saúde autogestão, sem finalidade lucrativa, tão somente administra o fundo comum dos usuários deferindo benefícios cuja cobertura dos riscos se pactuou, e não deferindo qualquer cobertura não pactuada e para a qual não se forma fundo comum.
Mister consignar que a finalidade social deste tipo de contrato e o bem comum por ele almejado é justamente sua viabilidade econômica, para que possam ser fornecidas as coberturas pactuadas e remuneradas pelo fundo comum, e não a cobertura ilimitada de riscos não remunerados que ocasionaria a falência da autogestão e a desassistência de todos.
Portanto, mantenho a decisão agravada até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito em contrarrazões, possa decidir com segurança sobre o mérito da causa.
Diante do exposto, indefiro a tutela pleiteada.
Intime-se a parte agravada para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente contraminuta, facultando-lhe a juntada de documentação que entender pertinente.
Cuiabá, 07 de julho de 2021
Des. Sebastião Barbosa Farias
Relator

Inteiro teor:
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por VALMOR JOSÉ PEDROSO JUNIOR em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Barra do Garças – que nos autos n.o 1004706-82.2021.8.11.0004 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL -
Inconformado, em suas razões o Agravante alega em síntese, que trata-se a ação de origem de “ação de obrigação de fazer”, para que em sede de liminar forneça ao Agravante o medicamento VENVANSE 70mg.
Alega que possui com a Agravada possui com a Agravada na modalidade CASSI ASSOCIADOS (FUNC.ATIVO), que é portador de Déficit de Atenção por Hiperatividade, tendo sido recomendado por médico que assiste, a utilização do referido medicamento.
Entretanto que ao solicitar o custeio do referido fármaco, foi negado pelo fato de não constar na LIMACA (Lista de Medicamentos Abonáveis pela CASSI).
Que ajuizou a referida ação com pedido de liminar, que foi indeferido pelo juízo “a quo”.
Alega que de forma genérica houve indeferimento da concessão da tutela provisória fundamentando que a natureza da modalidade do plano de saúde, contém regras restritivas na sua cobertura, e tais restrições constam no regulamento do plano de associados.
Defende a presença dos requisitos justificadores para concessão da medida pleiteada; ainda, que a jurisprudência é pacífica no sentido de que é abusiva negativa de cobertura ao procedimento/tratamento carecido pelo paciente, sendo este requerido por médico, ainda mais quando os medicamentos estão inclusos no rol de cobertura elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como, também registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
No que tange ao regulamento do plano de associados, alega que, “não há uma discussão de contrato bilateral, mas sim trata -se de um contrato de adesão e como tal, suas clausulas seguem o mesmo padrão para os beneficiários do plano, na qual matéria já é exaustivamente analisada pelos tribunais, não podendo a prestadora de serviços médicos direito de limitar, modificar o tratamento/medicamento a ser ministrado”
Consigna que já se utilizou de outras medicações, não obtendo o resultado esperado, mas ao apresentar resultado com o novo fármaco, se viu na problemática do custo.
Alega que fato do plano ser de autogestão, ainda que o entendimento seja a inaplicabilidade do CDC, os planos se submetem o Código Civil (arts 421, 423, 424) conforme jurisprudência já aplicada.
Assim, que considerando que o agravante labora diariamente, necessita do tratamento indicado para que desenvolva de forma satisfatória seu trabalho, também em sua vida social.
Requer seja conhecido e provido o presente recurso para reformar a decisão agravada, concedendo a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, obrigando a Agravada à cobertura do tratamento medicamentoso, VENVANSE 70mg, conforme recomendação médica.
Requer o recebimento do presente recurso no efeito suspensivo, sutando a eficácia da decisão agravada até julgamento final do mesmo.
Seja o presente Agravo de Instrumento provido, com a cassação, em definitivo, da decisão agravada, concedendo TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA obrigando a Agravada à cobertura do tratamento medicamentoso ao Agravante VENVANSE 70mg, conforme recomendações do médico especialista.
É o relatório.
DECIDO.
Para a concessão da medida pleiteada na modalidade de tutela de urgência, é preciso a comprovação dos pressupostos autorizadores da medida de urgência, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou resultado útil ao processo, nos termos dos arts. 300 e 1.019, I, do Código de Processo Civil:
“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.”
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I – poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando o juiz sua decisão (...)”.
Pois bem.
Pretende o Agravante a concessão da tutela provisória de urgência obrigando a Agravada à cobertura do tratamento medicamentoso ao Agravante VENVANSE 70mg, conforme recomendações do médico especialista.
A negativa do medicamento, como pode se notar se deu pelo fato de ele não constar na LIMACA, que é a lista de medicamentos abonáveis pela Cassi (id.n.o 92863983 – pág.1).
No que tange a Assistência farmacêutica oferecida pela Apelada, o contrato firmado entres as partes prevê:
Art. 18 - O Plano de Associados oferece as seguintes coberturas especiais:
(...)
V. Assistência farmacêutica para aquisição de materiais descartáveis e medicamentos de uso domiciliar, utilizados no tratamento de associados e dependentes portadores de patologias crônicas, específicas, pré -estabelecidas pela CASSI, condicionada à obtenção de autorização prévia da CASSI e desde que atendidos os seguintes requisitos:
a) Os materiais descartáveis e medicamentos devem constar na Lista de Materiais Descartáveis e Medicamentos Abonáveis CASSI – LIMACA –, que pode ser consultada nas Unidades CASSI e no site da CASSI na Internet.
b) Entende -se por patologias crônicas, para fins deste inciso, as doenças de caráter progressivo, com lesão anatomopatológica irreversível ou que não apresentem expectativa de cura, e que exijam tratamento e acompanhamento médico por período superior a 6 (seis) meses contínuos, sujeitando o paciente ao aparecimento de complicações em longo prazo. São multifatoriais e caracterizam -se por longo período de evolução, com períodos de remissão e exacerbação.
c) Para ter direito à assistência prevista neste inciso, o associado ou dependente deve assinar o termo de adesão ao Programa de Assistência Farmacêutica da CASSI, que contém as condições gerais do Programa, e o diagnóstico deve obrigatoriamente ser confirmado pelo médico da CASSI.
d) Os materiais e medicamentos serão adquiridos pela CASSI, por meios próprios ou por empresa contratada
e) Caso não seja possível a aquisição pela CASSI, e a seu exclusivo critério, o ressarcimento de despesas poderá ser solicitado pelo sistema de Livre Escolha para o tempo de tratamento autorizado previamente pela CASSI. O valor máximo para ressarcimento é o previsto nas tabelas de preços utilizadas pela CASSI para o mesmo produto no mês de aquisição pelo associado ou seu dependente, descontada a coparticipação, se aplicável, não podendo ultrapassar o valor da nota fiscal.
f) A assistência farmacêutica será concedida na forma de abono de 70% (setenta por cento) para aquisição de materiais descartáveis e medicamentos de referência (marca) que não possuem o equivalente genérico, de 90% (noventa por cento) para aquisição de medicamentos genéricos e de 100% (cem por cento) para medicamentos classificados como especiais, desde que autorizados pela CASSI.
(...)”
A cláusula é acima é clara quanto as despesas não passíveis de cobertura.
Vale destacar que se trata de plano de saúde autogestão, sem finalidade lucrativa, tão somente administra o fundo comum dos usuários deferindo benefícios cuja cobertura dos riscos se pactuou, e não deferindo qualquer cobertura não pactuada e para a qual não se forma fundo comum.
Mister consignar que a finalidade social deste tipo de contrato e o bem comum por ele almejado é justamente sua viabilidade econômica, para que possam ser fornecidas as coberturas pactuadas e remuneradas pelo fundo comum, e não a cobertura ilimitada de riscos não remunerados que ocasionaria a falência da autogestão e a desassistência de todos.
Portanto, mantenho a decisão agravada até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito em contrarrazões, possa decidir com segurança sobre o mérito da causa.
Diante do exposto, indefiro a tutela pleiteada.
Intime-se a parte agravada para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente contraminuta, facultando-lhe a juntada de documentação que entender pertinente.
Cuiabá, 07 de julho de 2021
Des. Sebastião Barbosa Farias
Relator