Tribunal: TJMT
Processo: 1016792-97.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-20
Data de publicação: 2021-09-20

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1016792-97.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - SORRISO
Agravante : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado : LÁZARO SCHARDOSIM MOREIRA representado por seus genitores JAQUELINI SCHARDOSIM MOREIRA e EDER NOVAES MOREIRA
Número do Protocolo: 1016792-97.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer (...) e Indenização por Danos Morais” (Proc. no 1007495-43.2021.8.11.0040), ajuizada contra a agravante por LÁZARO SCHARDOSIM MOREIRA representado por seus genitores Jaquelini Schardosim Moreira e Eder Novaes Moreira, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que autorize e custeie os tratamentos de equoterapia, e Programa de estimulação Motora (PEM), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 (cf. Id. no 64081268 dos autos de origem).
A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado, já que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos solicitados, uma vez que eles não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura questionada nos autos, afinal, feita com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas previstas pela agência reguladora do setor, principalmente no caso do tratamento de Programa de Estimulação Motora, que “sequer existe no âmbito da fisioterapia”.
Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento do pedido autoral de antecipação da tutela e, de imediato, seja atribuído efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 102231491).
É o breve relatório.
A decisão agravada deferiu o pedido do autor/agravado de antecipação dos efeitos da tutela, porque, na visão da magistrada, como o “tratamento foi prescrito por médico especialista (id. 62442537), não pode ser negado sob a justificativa de que não se encontra listado na Resolução Normativa da ANS, visto que referido rol possui natureza exemplificativa e não taxativa” (cf. Id. n. 64081268 dos autos de origem).
A decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela adota como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura quando o procedimento e/ou tratamento é expressamente excluído por disposição contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ vem consolidando o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e por isso, a Unimed pode, perfeitamente, se negar a fornecer tratamentos sem previsão no rol.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos em princípio, abusiva e ilícita a negativa de custeio do tratamento indicado ao autor/agravado, porque não está listado pela ANS no rol de coberturas obrigatórias.
Por outro lado, a “Cláusula I – Atributos do Contrato” prevê expressamente que o serviço/cobertura será prestado “de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS, vigente à época da utilização” (cf. Id. no 102231494 - pág. 2 – grifei), ou seja, o próprio contrato entre as partes expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos de equoterapia e Programa de Estimulação Motora dependem da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde.
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se ao MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 20 de setembro de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1016792-97.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - SORRISO
Agravante : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado : LÁZARO SCHARDOSIM MOREIRA representado por seus genitores JAQUELINI SCHARDOSIM MOREIRA e EDER NOVAES MOREIRA
Número do Protocolo: 1016792-97.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer (...) e Indenização por Danos Morais” (Proc. no 1007495-43.2021.8.11.0040), ajuizada contra a agravante por LÁZARO SCHARDOSIM MOREIRA representado por seus genitores Jaquelini Schardosim Moreira e Eder Novaes Moreira, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que autorize e custeie os tratamentos de equoterapia, e Programa de estimulação Motora (PEM), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 (cf. Id. no 64081268 dos autos de origem).
A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado, já que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos solicitados, uma vez que eles não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura questionada nos autos, afinal, feita com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas previstas pela agência reguladora do setor, principalmente no caso do tratamento de Programa de Estimulação Motora, que “sequer existe no âmbito da fisioterapia”.
Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento do pedido autoral de antecipação da tutela e, de imediato, seja atribuído efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 102231491).
É o breve relatório.
A decisão agravada deferiu o pedido do autor/agravado de antecipação dos efeitos da tutela, porque, na visão da magistrada, como o “tratamento foi prescrito por médico especialista (id. 62442537), não pode ser negado sob a justificativa de que não se encontra listado na Resolução Normativa da ANS, visto que referido rol possui natureza exemplificativa e não taxativa” (cf. Id. n. 64081268 dos autos de origem).
A decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela adota como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura quando o procedimento e/ou tratamento é expressamente excluído por disposição contratual.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ vem consolidando o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e por isso, a Unimed pode, perfeitamente, se negar a fornecer tratamentos sem previsão no rol.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos em princípio, abusiva e ilícita a negativa de custeio do tratamento indicado ao autor/agravado, porque não está listado pela ANS no rol de coberturas obrigatórias.
Por outro lado, a “Cláusula I – Atributos do Contrato” prevê expressamente que o serviço/cobertura será prestado “de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS, vigente à época da utilização” (cf. Id. no 102231494 - pág. 2 – grifei), ou seja, o próprio contrato entre as partes expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos de equoterapia e Programa de Estimulação Motora dependem da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde.
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se ao MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 20 de setembro de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator