Tribunal: TJMT
Processo: 1018160-44.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-14
Data de publicação: 2021-10-14

Ementa:
Vistos, etc.
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão exarada na Ação Revisional de Contrato c.c Pedido de Tutela de Urgência n. 1031426-72.2021.8.11.0041, em trâmite perante o r. Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por J. L. C. F. , representada por KARINA GUIMARÃES CHOCAIR, que determinou que a requerida/Agravante suspenda a cobrança da coparticipação relativa às terapias prescritas à parte autora, e cujo fornecimento foi determinado nos autos de Ação de Obrigação n. 1015492-11.2020.8.11.0041, da 8a Vara Cível de Cuiabá, no prazo de 24(vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento.
A Agravante, após demonstrar o cabimento e a tempestividade do recurso, afirma que é legal a cobrança da coparticipação, em razão do vínculo contratual celebrado por meio de plano denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR – APARTAMENTO, registrado sob o n. 0565710001614007, aderido em 06/06/2017, conforme cláusula XVII, denominada “PREÇOS”.
Aduz que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, com a finalidade de manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forme perece equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambos os contratantes.
Diz que “(...) À ocasião da contratação do plano, a cobertura dos contratos regulamentados era disciplinada pela Resolução Normativa no 387/2015 da Agência Nacional de Saúde - ANS, que apresentava as Diretrizes de Utilização – DUT, as Diretrizes Clínicas – DC e Protocolos de Utilização – PROUT, prevendo o rol de procedimentos e eventos em saúde (https://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/Rol_de_Procedimentos_2016_total.pdf)”; e que “(...) a parte agravada, devidamente representado ajuizou demanda (1015492 -11.2020.8.11.0041) postulando a realização de procedimentos não previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde”. (ID. Num. 104952954 - Pág. 10)
Menciona que “(...) Em sua contestação, a cooperativa de trabalho médico aduziu que os tratamentos solicitados pelo requerente são ensinos – aprendizagem ou reaprendizagem, procedimentos ligados à Terapia Ocupacional que possui exclusão expressa no contrato”; que “(...) redarguiu que dispõe em sua rede credenciada de psiquiatria infantil, assim como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional apta a atendê-lo, razão pela qual a aplicação de metodologias alternativas em estabelecimentos não credenciados, com profissionais particulares, deveriam ser limitados à tabela de honorários praticados pela operadora”; e que “(...) a demanda anterior não prevê a proibição judicial de cobrança de coparticipação”. (ID. Num. 104952954 - Pág. 10 e 11)
Destaca que “(...) foi obrigada a custear o tratamento ilimitado segundo a orientação terapêutica de profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, incluindo exames especializados não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde”; e que “(...) a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e também por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida”. (ID. Num. 104952954 - Pág. 11 e 12)
Assevera que a modalidade coparticipação é justamente para propiciar vantagem ao consumidor em razão do valor da mensalidade, que é atrativo, pois o consumidor divide com a operadora do plano os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.
Argumenta que “(...) Ao restabelecimento do equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei no 9.656/98 que regulamente os planos e seguros privados de assistência à saúde, expressamente permite a cobrança de coparticipação (...)”; que “(...) O conceito das modalidades de regulação financeira encontra discriminado na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar no 08/98”; e que a jurisprudência do STJ autoriza a coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de maneira clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato. (ID. Num. 104952954 - Pág. 12 e 13)
Salienta que “(...) os valores cobrados a título de coparticipação se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora”; e que “(...) Inexiste impugnação específica quanto ao efetivo desembolso do custeio do tratamento pela operadora e nem tampouco quanto ao correto cálculo de 30% (trinta por cento) sobre os valores pagos”, de modo que “(...) se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação”. (ID. Num. 104952954 - Pág. 15)
Requer a concessão do efeito suspensivo, alegando o preenchimento dos requisitos que o autorizam.
No mérito, pede que a decisão seja reformada, sendo reconhecida a inexistência de requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada e deferida pelo Juízo “a quo”, pois é permitida a cobrança de coparticipação.
É o breve relato.
DECIDO.
Inicialmente defiro o pedido para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrito na OAB/MT no 355, bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172 -B (jackson@coutinhoepolisel.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br), sob pena de nulidade.
Para a concessão do efeito pleiteado liminarmente em agravo de instrumento, faz-se necessária a presença dos pressupostos autorizadores da medida de urgência, quais sejam a relevância da fundamentação e o fundado receio de dano grave e de difícil reparação, a luz dos arts. 300 e 1.019, I, do Código de Processo Civil de 2015:
“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. ”
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (...)”.
Pois bem.
Em sede de cognição sumária, não identifico a presença dos requisitos autorizadores para o deferimento do pleito, sobretudo porque, independentemente da possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário (paciente com 02 anos de idade – diagnosticado com CID-10 de F84 (Síndrome de Asperger), com problemas de alimentação/deglutição) – em uso de Risperidona, 0,25 mg/dia, necessitando de avaliação periódica e contínua com psiquátria, fonoaudióloga, psicopedagogia, terapia ocupacional e equoterapia.
Com esses termos, tenho que, em sede de cognição sumária, deve prevalecer os termos da decisão combatida:
“(...) Compulsando os autos verifica-se, consoante documentação juntada, Id 30779270 ao Id 30971596, comprovada a existência de uma relação de consumo entre as partes (plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL).
Dito isso, o caso em pauta, deve ser regido pelas normas de direito do consumidor, incidindo, portanto, as disposições protetivas do CDC (Súmula 608 do STJ), principalmente no tocante a interpretação de cláusula de plano de saúde, de maneira mais favorável ao consumidor, hipossuficiente.
Outrossim, além dos documentos juntados serem suficientes para aferir que o Requerente possui plano de saúde junto a UNIMED, e, demonstrada a urgência, conforme inicialmente consignado, não existe, portanto, motivação para a recusa da Requerida em providenciar o tratamento de que necessita o Requerente, consoante indicação médica, uma vez que a alegação de eventual ausência do rol de cobertura, não justificaria a recusa, consoante reiterados julgados de nossos Tribunais, inclusive o e. Tribunal de Justiça de Mato Grosso.
(...) Neste sentido, AINDA, menciono novamente o que se extrai da jurisprudência:
“...1. Conforme entendimento já pacificado neste Tribunal, não pode o plano de saúde se recusar a dar tratamento recomendado por médico do paciente. 2. Ademais, tratando-se de contrato de adesão , sua interpretação deve ser sempre MAIS favorável ao aderente. 3. Recurso não provido”. (TJMT – RAI n. 13616/2007).
Além do que, oportuno enfatizar, mormente por envolver direito a saúde de criança , é preferível conceder, antecipadamente, a tutela específica, ainda que eventualmente se corra o risco, no caso reduzido, de que a tutela definitiva venha a ser desfavorável ao Requerente, até porque haveria meios de se buscar o ressarcimento, se for o caso. O que não se pode é obstar o acesso integral à saúde/tratamento de que necessita o Requerente.
Portanto, nesta fase processual, o certo é que vislumbro a presença dos requisitos legais para autorizar a antecipação da tutela de urgência conforme se requer”.
Diante disso, inicialmente, a meu viso, não pode o plano de saúde prejudicar a saúde do Agravado.
Assim, prudente que se mantenha a decisão singular, dada a urgência que o caso requer, razão pela qual INDEFIRO o pedido de suspensão formulado.
Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar resposta no prazo legal.
Após, remetam-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça.
Des. Sebastião Barbosa Farias
Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc.
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão exarada na Ação Revisional de Contrato c.c Pedido de Tutela de Urgência n. 1031426-72.2021.8.11.0041, em trâmite perante o r. Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por J. L. C. F. , representada por KARINA GUIMARÃES CHOCAIR, que determinou que a requerida/Agravante suspenda a cobrança da coparticipação relativa às terapias prescritas à parte autora, e cujo fornecimento foi determinado nos autos de Ação de Obrigação n. 1015492-11.2020.8.11.0041, da 8a Vara Cível de Cuiabá, no prazo de 24(vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento.
A Agravante, após demonstrar o cabimento e a tempestividade do recurso, afirma que é legal a cobrança da coparticipação, em razão do vínculo contratual celebrado por meio de plano denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR – APARTAMENTO, registrado sob o n. 0565710001614007, aderido em 06/06/2017, conforme cláusula XVII, denominada “PREÇOS”.
Aduz que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, com a finalidade de manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forme perece equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambos os contratantes.
Diz que “(...) À ocasião da contratação do plano, a cobertura dos contratos regulamentados era disciplinada pela Resolução Normativa no 387/2015 da Agência Nacional de Saúde - ANS, que apresentava as Diretrizes de Utilização – DUT, as Diretrizes Clínicas – DC e Protocolos de Utilização – PROUT, prevendo o rol de procedimentos e eventos em saúde (https://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/Rol_de_Procedimentos_2016_total.pdf)”; e que “(...) a parte agravada, devidamente representado ajuizou demanda (1015492 -11.2020.8.11.0041) postulando a realização de procedimentos não previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde”. (ID. Num. 104952954 - Pág. 10)
Menciona que “(...) Em sua contestação, a cooperativa de trabalho médico aduziu que os tratamentos solicitados pelo requerente são ensinos – aprendizagem ou reaprendizagem, procedimentos ligados à Terapia Ocupacional que possui exclusão expressa no contrato”; que “(...) redarguiu que dispõe em sua rede credenciada de psiquiatria infantil, assim como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional apta a atendê-lo, razão pela qual a aplicação de metodologias alternativas em estabelecimentos não credenciados, com profissionais particulares, deveriam ser limitados à tabela de honorários praticados pela operadora”; e que “(...) a demanda anterior não prevê a proibição judicial de cobrança de coparticipação”. (ID. Num. 104952954 - Pág. 10 e 11)
Destaca que “(...) foi obrigada a custear o tratamento ilimitado segundo a orientação terapêutica de profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, incluindo exames especializados não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde”; e que “(...) a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e também por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida”. (ID. Num. 104952954 - Pág. 11 e 12)
Assevera que a modalidade coparticipação é justamente para propiciar vantagem ao consumidor em razão do valor da mensalidade, que é atrativo, pois o consumidor divide com a operadora do plano os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.
Argumenta que “(...) Ao restabelecimento do equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei no 9.656/98 que regulamente os planos e seguros privados de assistência à saúde, expressamente permite a cobrança de coparticipação (...)”; que “(...) O conceito das modalidades de regulação financeira encontra discriminado na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar no 08/98”; e que a jurisprudência do STJ autoriza a coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de maneira clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato. (ID. Num. 104952954 - Pág. 12 e 13)
Salienta que “(...) os valores cobrados a título de coparticipação se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora”; e que “(...) Inexiste impugnação específica quanto ao efetivo desembolso do custeio do tratamento pela operadora e nem tampouco quanto ao correto cálculo de 30% (trinta por cento) sobre os valores pagos”, de modo que “(...) se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação”. (ID. Num. 104952954 - Pág. 15)
Requer a concessão do efeito suspensivo, alegando o preenchimento dos requisitos que o autorizam.
No mérito, pede que a decisão seja reformada, sendo reconhecida a inexistência de requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada e deferida pelo Juízo “a quo”, pois é permitida a cobrança de coparticipação.
É o breve relato.
DECIDO.
Inicialmente defiro o pedido para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrito na OAB/MT no 355, bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172 -B (jackson@coutinhoepolisel.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br), sob pena de nulidade.
Para a concessão do efeito pleiteado liminarmente em agravo de instrumento, faz-se necessária a presença dos pressupostos autorizadores da medida de urgência, quais sejam a relevância da fundamentação e o fundado receio de dano grave e de difícil reparação, a luz dos arts. 300 e 1.019, I, do Código de Processo Civil de 2015:
“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. ”
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (...)”.
Pois bem.
Em sede de cognição sumária, não identifico a presença dos requisitos autorizadores para o deferimento do pleito, sobretudo porque, independentemente da possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário (paciente com 02 anos de idade – diagnosticado com CID-10 de F84 (Síndrome de Asperger), com problemas de alimentação/deglutição) – em uso de Risperidona, 0,25 mg/dia, necessitando de avaliação periódica e contínua com psiquátria, fonoaudióloga, psicopedagogia, terapia ocupacional e equoterapia.
Com esses termos, tenho que, em sede de cognição sumária, deve prevalecer os termos da decisão combatida:
“(...) Compulsando os autos verifica-se, consoante documentação juntada, Id 30779270 ao Id 30971596, comprovada a existência de uma relação de consumo entre as partes (plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL).
Dito isso, o caso em pauta, deve ser regido pelas normas de direito do consumidor, incidindo, portanto, as disposições protetivas do CDC (Súmula 608 do STJ), principalmente no tocante a interpretação de cláusula de plano de saúde, de maneira mais favorável ao consumidor, hipossuficiente.
Outrossim, além dos documentos juntados serem suficientes para aferir que o Requerente possui plano de saúde junto a UNIMED, e, demonstrada a urgência, conforme inicialmente consignado, não existe, portanto, motivação para a recusa da Requerida em providenciar o tratamento de que necessita o Requerente, consoante indicação médica, uma vez que a alegação de eventual ausência do rol de cobertura, não justificaria a recusa, consoante reiterados julgados de nossos Tribunais, inclusive o e. Tribunal de Justiça de Mato Grosso.
(...) Neste sentido, AINDA, menciono novamente o que se extrai da jurisprudência:
“...1. Conforme entendimento já pacificado neste Tribunal, não pode o plano de saúde se recusar a dar tratamento recomendado por médico do paciente. 2. Ademais, tratando-se de contrato de adesão , sua interpretação deve ser sempre MAIS favorável ao aderente. 3. Recurso não provido”. (TJMT – RAI n. 13616/2007).
Além do que, oportuno enfatizar, mormente por envolver direito a saúde de criança , é preferível conceder, antecipadamente, a tutela específica, ainda que eventualmente se corra o risco, no caso reduzido, de que a tutela definitiva venha a ser desfavorável ao Requerente, até porque haveria meios de se buscar o ressarcimento, se for o caso. O que não se pode é obstar o acesso integral à saúde/tratamento de que necessita o Requerente.
Portanto, nesta fase processual, o certo é que vislumbro a presença dos requisitos legais para autorizar a antecipação da tutela de urgência conforme se requer”.
Diante disso, inicialmente, a meu viso, não pode o plano de saúde prejudicar a saúde do Agravado.
Assim, prudente que se mantenha a decisão singular, dada a urgência que o caso requer, razão pela qual INDEFIRO o pedido de suspensão formulado.
Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar resposta no prazo legal.
Após, remetam-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça.
Des. Sebastião Barbosa Farias
Relator