Tribunal: TJMT
Processo: 1036055-60.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-05-14
Data de publicação: 2021-05-14

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1036055-60.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MARISA DE FATIMA LEAO CASTILLO
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (id 81255469) interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 75013469):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar. A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.
(TJ-MT 10360556020198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 10/02/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2021)
Opostos embargos de declaração (id 76531471 e id 765689633) decidiu-se, in verbis:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – INEXISTENTE A CONTRADIÇÃO ALEGADA PELA AUTORA – CONSTATADA A OMISSÃO ALEGADA PELA REQUERIDA – SUPRIDA SEM MODIFICAÇÃO DO RESULTADO DO JULGAMENTO. O recurso de embargos de declaração, cuja missão é completar o acórdão embargado por meio de sua função integrativa, tem por objeto sanar eventual omissão, obscuridade ou contradição, caso ocorra, e não a modificação do julgado. Embargos de declaração devem ser providos para suprir, ainda que sem efeitos infringentes, a omissão quanto à possibilidade de a recusa do tratamento ser baseada no parecer da Junta Médica.
(TJ-MT 10360556020198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 03/03/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/03/2021)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de Apelação, interposta por MARISA DE FATIMA LEAO CASTILLO, que deu parcial provimento ao recurso apenas para afastar a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais.
A recorrente alega a violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §1o e § 4o da Lei 9.656/98, 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC, ao argumento de que o aresto recorrido manteve a condenação à cobertura do tratamento requerido pela recorrida mesmo depois do parecer desfavorável da junta médica, o que é contrário às cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos do rol da ANS.
Suscita a afronta aos artigos 7o, 355 e 396 do CPC, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide caracterizou o cerceamento de defesa, uma vez que seria necessária a realização da prova pericial médica para demonstrar a regularidade da negativa de cobertura do tratamento requerido.
Argumenta que o aresto recorrido contrariou os artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei no 9.656/98 ao deixar de considerar o parecer da junta médica exarado no caso.
Aponta, ainda a violação aos artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, sob a alegação de que “(...) a existência de cláusula contratual nos contratos firmados entre as operadoras de planos de saúde, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, como é o caso dos autos, está em consonância com os dispositivos ínsitos da Lei n. 9.656/1998 (...)”.
Recurso tempestivo (id 81261485) e preparado (id 81281998).
Contrarrazões apresentadas (id 83529490).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da ausência de prequestionamento (Súmulas 282 e 356 do STF)
Como é cediço, a fim de evitar a supressão de Instância, o artigo 105, inciso III, da Constituição Federal estabelece que o reexame pelo Superior Tribunal de Justiça da questão suscitada em sede de Recurso Especial é cabível quando tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, conforme estabelece a Súmula 282/STF, ao dispor que “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Com efeito, a Súmula 356/STF estabelece que “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
Assim, se houver omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, devem ser opostos Embargos de Declaração com a indicação precisa o ponto supostamente omisso.
Nesse sentido:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à ocorrência de ato ilícito praticado pela agravante e do consequente dano moral suportado pela agravada, em razão do cancelamento indevido do plano de saúde, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1502405 DF 2019/0135749-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/11/2019)
In casu, a alegada violação aos artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor está amparada no argumento de que “(...) a existência de cláusula contratual nos contratos firmados entre as operadoras de planos de saúde, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, como é o caso dos autos, está em consonância com os dispositivos ínsitos da Lei n. 9.656/1998 (...)”.
Contudo, verifica-se que a questão não foi abordada no aresto ora impugnado, eis que restou fundamentado nas seguintes razões:
“(...) A contratação do plano de saúde está demonstrada pela carteira do plano de saúde (ID 70890466 - Pág. 1) e pelo contrato (ID 70890481 - Pág. 5), que prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar (ID 70890481 - Pág. 16).
A requisição para realização do procedimento cirúrgico para a remoção de cisto na região bucal da autora, apelada, e a justificativa, foram feitas pelo especialista, Dr. Wissem Khalil, Cirurgião Buco-maxilo-facial, CRO/MT no 2966, que enfatizou o caráter emergencial do tratamento e a necessidade de que ele fosse feito em ambiente hospitalar porquanto compreendia a ressecção cística intraóssea e enxerto ósseo.
Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.
Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.
Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusou a promover a cobertura dos procedimentos e materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por ter sido realizada por profissional não credenciado.
A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III). (...)”
Dessa forma, a questão relativa a ausência de obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de tratamento não previsto no rol da ANS não foi debatida e, embora a recorrente tenha oposto embargos de declaração, a matéria não foi abordada nas razões recursais, o que obsta a admissão do recurso, ante a ausência de prequestionamento.
Reexame de matéria fática e de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, o que abrange a interpretação de cláusulas contratuais, por força das Súmulas 5 e 7 do STJ.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA À TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 182/STJ.
1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ).
2. Nos termos do art. 1.021, § 1o, do Código de Processo Civil/2015 e da Súmula 182/STJ, é inviável o agravo interno que deixa de atacar especificamente todos os fundamentos da decisão agravada.
3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1650167/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020)
No presente caso, conforme relatado, quanto à suposta violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §1o e § 4o da Lei 9.656/98, 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC, a recorrente afirma que o aresto recorrido manteve a condenação à cobertura do tratamento requerido pela recorrida mesmo depois do parecer desfavorável da junta médica, o que é contrário às cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos do rol da ANS.
Suscita a afronta aos artigos 7o, 355 e 396 do CPC, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide caracterizou o cerceamento de defesa, uma vez que seria necessária a realização da prova pericial médica para demonstrar a regularidade da negativa de cobertura do tratamento requerido.
Além disso, alega que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente que a cobertura dos procedimentos se dará de acordo com o rol da ANS, de forma que não existe obrigatoriedade de cobertura para o tratamento pretendido.
Quanto às questões apontadas, consignou-se no aresto recorrido que o contrato firmado entre as partes “prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar”.
Além disso, por oportunidade do julgamento dos embargos de declaração a câmara julgadora destacou:
“(...) o parecer técnico apresentado pela operadora do plano de saúde de forma unilateral, sem que os peritos que proferiram sua opinião técnica tivessem sequer examinado a paciente, não pode ser utilizado como fundamento para a recusa de tratamento que tem expressa previsão contratual.
Observa-se que o contrato celebrado entre as partes prevê que, em caso de divergência de natureza médica sobre os atendimentos, será constituída uma Junta Médica com três membros: um apontado pela contratante, outro pela contratada e o desempatador escolhido de comum acordo pelos profissionais nomeados ou, não havendo consenso entre estes, será indicado um profissional da área pelo Conselho Regional de Medicina (cláusula XIII – 13.1 – ID 70891455 - Pág. 16).
No entanto, no documento apresentado como justificativa para a recusa do tratamento prescrito há somente o parecer do auditor, contratado da requerida, e do desempatador, cuja nomeação não se deu de acordo com os critérios previstos no contrato, tanto é assim que se trata de cirurgião que exerce suas atividades no Paraná e que nenhum contato teve com a paciente, além de não haver qualquer documento demonstrando que o médico que prescreveu o tratamento tenha aquiescido à sua nomeação como 3a opinião ou mesmo que tivesse sido indicado pelo CRM (ID 70890468 - Pág. 1/4).
Assim, o parecer da Junta Médica, composta apenas por profissionais escolhidos pela requerida e que nunca tiveram a oportunidade de examinar a autora de modo a saber a extensão do seu problema, bem como qual seria o tratamento mais indicado no caso, não se afigura suficiente para que o tratamento que, ressalte-se, tem previsão contratual, seja rejeitado/indeferido. (...)”
Com efeito, a revisão do entendimento firmado no aresto recorrido enseja o exame dos fatos e provas dos autos, além de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas aludidas súmulas, conforme o entendimento do STJ:
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REVISÃO. INVIABILIDADE. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA No 284/STF. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação no sentido de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, porém não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença. 3. É inviável o provimento do recurso especial quando o tribunal estadual reconhece, com base nas provas dos autos, a abusividade de cláusulas limitativas contratuais lançadas em contrato de plano de saúde, haja vista os óbices descritos nas Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. É inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação quando o recurso especial deixa de indicar de modo preciso como teria ocorrido a violação legal. Aplicação da Súmula no 284/STF. 5. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1507470 SP 2019/0144170-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 09/03/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/03/2020) (g.n)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. MENSALIDADE. REAJUSTE ABUSIVO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Ao magistrado é permitido formar a sua convicção com base em qualquer elemento de prova disponível nos autos, bastando para tanto que indique na decisão os motivos que lhe formaram o convencimento. A intervenção desta Corte quanto a tal valoração encontra óbice na Súmula no 7/STJ. 3. Não há cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide que, de forma fundamentada, resolve a causa sem a produção da prova requerida pela parte em virtude da suficiência dos documentos dos autos. 4. É idôneo o reajuste de mensalidade dos contratos de plano de saúde coletivo, sempre ressalvada a abusividade da respectiva cláusula. 5. Rever o entendimento firmado nas instâncias ordinárias, de que os reajustes pretendidos pelo seguro de saúde são abusivos, implicaria a análise de fatos e provas e de cláusulas contratuais, procedimentos inviáveis no recurso especial em virtude da incidência das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 6. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 1295467 SP 2018/0117168-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/05/2019) (g.n)
A partir dessas premissas, é insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste tribunal por demandar a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, razão pela qual vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1036055-60.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MARISA DE FATIMA LEAO CASTILLO
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (id 81255469) interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 75013469):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar. A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.
(TJ-MT 10360556020198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 10/02/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2021)
Opostos embargos de declaração (id 76531471 e id 765689633) decidiu-se, in verbis:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – INEXISTENTE A CONTRADIÇÃO ALEGADA PELA AUTORA – CONSTATADA A OMISSÃO ALEGADA PELA REQUERIDA – SUPRIDA SEM MODIFICAÇÃO DO RESULTADO DO JULGAMENTO. O recurso de embargos de declaração, cuja missão é completar o acórdão embargado por meio de sua função integrativa, tem por objeto sanar eventual omissão, obscuridade ou contradição, caso ocorra, e não a modificação do julgado. Embargos de declaração devem ser providos para suprir, ainda que sem efeitos infringentes, a omissão quanto à possibilidade de a recusa do tratamento ser baseada no parecer da Junta Médica.
(TJ-MT 10360556020198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 03/03/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/03/2021)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de Apelação, interposta por MARISA DE FATIMA LEAO CASTILLO, que deu parcial provimento ao recurso apenas para afastar a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais.
A recorrente alega a violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §1o e § 4o da Lei 9.656/98, 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC, ao argumento de que o aresto recorrido manteve a condenação à cobertura do tratamento requerido pela recorrida mesmo depois do parecer desfavorável da junta médica, o que é contrário às cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos do rol da ANS.
Suscita a afronta aos artigos 7o, 355 e 396 do CPC, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide caracterizou o cerceamento de defesa, uma vez que seria necessária a realização da prova pericial médica para demonstrar a regularidade da negativa de cobertura do tratamento requerido.
Argumenta que o aresto recorrido contrariou os artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei no 9.656/98 ao deixar de considerar o parecer da junta médica exarado no caso.
Aponta, ainda a violação aos artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, sob a alegação de que “(...) a existência de cláusula contratual nos contratos firmados entre as operadoras de planos de saúde, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, como é o caso dos autos, está em consonância com os dispositivos ínsitos da Lei n. 9.656/1998 (...)”.
Recurso tempestivo (id 81261485) e preparado (id 81281998).
Contrarrazões apresentadas (id 83529490).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da ausência de prequestionamento (Súmulas 282 e 356 do STF)
Como é cediço, a fim de evitar a supressão de Instância, o artigo 105, inciso III, da Constituição Federal estabelece que o reexame pelo Superior Tribunal de Justiça da questão suscitada em sede de Recurso Especial é cabível quando tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, conforme estabelece a Súmula 282/STF, ao dispor que “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Com efeito, a Súmula 356/STF estabelece que “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
Assim, se houver omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, devem ser opostos Embargos de Declaração com a indicação precisa o ponto supostamente omisso.
Nesse sentido:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à ocorrência de ato ilícito praticado pela agravante e do consequente dano moral suportado pela agravada, em razão do cancelamento indevido do plano de saúde, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1502405 DF 2019/0135749-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/11/2019)
In casu, a alegada violação aos artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor está amparada no argumento de que “(...) a existência de cláusula contratual nos contratos firmados entre as operadoras de planos de saúde, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, como é o caso dos autos, está em consonância com os dispositivos ínsitos da Lei n. 9.656/1998 (...)”.
Contudo, verifica-se que a questão não foi abordada no aresto ora impugnado, eis que restou fundamentado nas seguintes razões:
“(...) A contratação do plano de saúde está demonstrada pela carteira do plano de saúde (ID 70890466 - Pág. 1) e pelo contrato (ID 70890481 - Pág. 5), que prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar (ID 70890481 - Pág. 16).
A requisição para realização do procedimento cirúrgico para a remoção de cisto na região bucal da autora, apelada, e a justificativa, foram feitas pelo especialista, Dr. Wissem Khalil, Cirurgião Buco-maxilo-facial, CRO/MT no 2966, que enfatizou o caráter emergencial do tratamento e a necessidade de que ele fosse feito em ambiente hospitalar porquanto compreendia a ressecção cística intraóssea e enxerto ósseo.
Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.
Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.
Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusou a promover a cobertura dos procedimentos e materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por ter sido realizada por profissional não credenciado.
A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III). (...)”
Dessa forma, a questão relativa a ausência de obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de tratamento não previsto no rol da ANS não foi debatida e, embora a recorrente tenha oposto embargos de declaração, a matéria não foi abordada nas razões recursais, o que obsta a admissão do recurso, ante a ausência de prequestionamento.
Reexame de matéria fática e de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7 do STJ)
A teor do que dispõe o artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça está adstrita à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, de forma que não é cabível o exame de matéria fático-probatória, o que abrange a interpretação de cláusulas contratuais, por força das Súmulas 5 e 7 do STJ.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA À TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 182/STJ.
1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ).
2. Nos termos do art. 1.021, § 1o, do Código de Processo Civil/2015 e da Súmula 182/STJ, é inviável o agravo interno que deixa de atacar especificamente todos os fundamentos da decisão agravada.
3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1650167/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020)
No presente caso, conforme relatado, quanto à suposta violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §1o e § 4o da Lei 9.656/98, 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do CDC, a recorrente afirma que o aresto recorrido manteve a condenação à cobertura do tratamento requerido pela recorrida mesmo depois do parecer desfavorável da junta médica, o que é contrário às cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos do rol da ANS.
Suscita a afronta aos artigos 7o, 355 e 396 do CPC, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide caracterizou o cerceamento de defesa, uma vez que seria necessária a realização da prova pericial médica para demonstrar a regularidade da negativa de cobertura do tratamento requerido.
Além disso, alega que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente que a cobertura dos procedimentos se dará de acordo com o rol da ANS, de forma que não existe obrigatoriedade de cobertura para o tratamento pretendido.
Quanto às questões apontadas, consignou-se no aresto recorrido que o contrato firmado entre as partes “prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar”.
Além disso, por oportunidade do julgamento dos embargos de declaração a câmara julgadora destacou:
“(...) o parecer técnico apresentado pela operadora do plano de saúde de forma unilateral, sem que os peritos que proferiram sua opinião técnica tivessem sequer examinado a paciente, não pode ser utilizado como fundamento para a recusa de tratamento que tem expressa previsão contratual.
Observa-se que o contrato celebrado entre as partes prevê que, em caso de divergência de natureza médica sobre os atendimentos, será constituída uma Junta Médica com três membros: um apontado pela contratante, outro pela contratada e o desempatador escolhido de comum acordo pelos profissionais nomeados ou, não havendo consenso entre estes, será indicado um profissional da área pelo Conselho Regional de Medicina (cláusula XIII – 13.1 – ID 70891455 - Pág. 16).
No entanto, no documento apresentado como justificativa para a recusa do tratamento prescrito há somente o parecer do auditor, contratado da requerida, e do desempatador, cuja nomeação não se deu de acordo com os critérios previstos no contrato, tanto é assim que se trata de cirurgião que exerce suas atividades no Paraná e que nenhum contato teve com a paciente, além de não haver qualquer documento demonstrando que o médico que prescreveu o tratamento tenha aquiescido à sua nomeação como 3a opinião ou mesmo que tivesse sido indicado pelo CRM (ID 70890468 - Pág. 1/4).
Assim, o parecer da Junta Médica, composta apenas por profissionais escolhidos pela requerida e que nunca tiveram a oportunidade de examinar a autora de modo a saber a extensão do seu problema, bem como qual seria o tratamento mais indicado no caso, não se afigura suficiente para que o tratamento que, ressalte-se, tem previsão contratual, seja rejeitado/indeferido. (...)”
Com efeito, a revisão do entendimento firmado no aresto recorrido enseja o exame dos fatos e provas dos autos, além de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas aludidas súmulas, conforme o entendimento do STJ:
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REVISÃO. INVIABILIDADE. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA No 284/STF. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação no sentido de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, porém não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença. 3. É inviável o provimento do recurso especial quando o tribunal estadual reconhece, com base nas provas dos autos, a abusividade de cláusulas limitativas contratuais lançadas em contrato de plano de saúde, haja vista os óbices descritos nas Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. É inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação quando o recurso especial deixa de indicar de modo preciso como teria ocorrido a violação legal. Aplicação da Súmula no 284/STF. 5. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1507470 SP 2019/0144170-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 09/03/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/03/2020) (g.n)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. MENSALIDADE. REAJUSTE ABUSIVO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Ao magistrado é permitido formar a sua convicção com base em qualquer elemento de prova disponível nos autos, bastando para tanto que indique na decisão os motivos que lhe formaram o convencimento. A intervenção desta Corte quanto a tal valoração encontra óbice na Súmula no 7/STJ. 3. Não há cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide que, de forma fundamentada, resolve a causa sem a produção da prova requerida pela parte em virtude da suficiência dos documentos dos autos. 4. É idôneo o reajuste de mensalidade dos contratos de plano de saúde coletivo, sempre ressalvada a abusividade da respectiva cláusula. 5. Rever o entendimento firmado nas instâncias ordinárias, de que os reajustes pretendidos pelo seguro de saúde são abusivos, implicaria a análise de fatos e provas e de cláusulas contratuais, procedimentos inviáveis no recurso especial em virtude da incidência das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 6. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 1295467 SP 2018/0117168-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/05/2019) (g.n)
A partir dessas premissas, é insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste tribunal por demandar a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, razão pela qual vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça