Tribunal: TJMT
Processo: 1016360-78.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-10
Data de publicação: 2021-09-10

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1016360-78.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: M. D. P. F. T.
Vistos etc.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida em Ação Ordinária de Obrigação de Fazer n. 1028501-06.2021.8.11.0041- 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, ajuizada por M. D. P. F. T., em que se deferiu tutela antecipada.
A agravante aduz que “não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo dos tratamentos de PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL (TO) COM ÊNFASE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRISTA, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional, bem como tratar-se de tratamento com utilização de órteses sem não ligada a ato jurídico”.
Alude que os tratamentos “são classificados como de caráter eletivo pela agencia reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora”.
Afirma que, “por inexistir comprovação científica que evidencie a superioridade da PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL (TO) COM ÊNFASE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRISTA, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA em prejuízo aos métodos de terapia convencionais, os quais a Agravante não se nega a fornecer, não há que se falar na obrigatoriedade da cobertura de tratamento com metodologias alternativas, realizados por profissionais não credenciados”.
Defende que “O Código de Defesa do Consumidor não pode servir à formação de um universo maniqueísta, no qual o consumidor está sempre imbuído de razão e boa-fé e a operadora de plano de saúde atua, invariavelmente, de forma abusiva e danosa”.
Dispõe que “os tratamentos de PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL (TO), PSICOMOTRISTA, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA não são indispensáveis à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual”.
Expõe que “o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras”.
Argumenta que, “se a parte Agravada optou por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol”.
Relata que deve ser “declarada válida a cobrança de 10% a título de coparticipação sobre os valores cobrados pelos profissionais de preferência da parte Agravada, aos quais a Requerida está sendo obrigada por determinação judicial”.
Afirma que “a tutela antecipada deferida em favor da parte Agravada deve ser revogada, pois há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda”.
Requer liminar de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento, para que se indefira o pleito da parte autora (id. 101349454).
É a síntese.
Decido.
Nos termos do art. 300 do CPC/2015, “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.
O art. 1.015, inciso I, do mesmo diploma legal também dispõe que, recebido o agravo de instrumento, o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.
Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
Ressalta-se que o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:
“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.
Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.
Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:
“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.
Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”
Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:
“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”
Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.
Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.
No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada.
Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.
Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.
Como ensina ALEXANDRE DE MORAES “o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".
Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.
Destaca-se que é entendimento desta julgadora de que “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).
O fato de eventual medida ser irreversível não desautoriza, sob qualquer hipótese, o deferimento das liminares, pois, caso contrário, certamente não existiria a possibilidade de se deferir tutelas antecipadas. Ademais, em sendo caso de improcedência, poderá a agravante cobrar os valores despendidos.
Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso.
Intime-se a parte agravada para que apresente contrarrazões em 15 (quinze) dias.
Ouça-se a douta Procuradoria Geral de Justiça.
Cumpra-se.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora

Inteiro teor:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1016360-78.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: M. D. P. F. T.
Vistos etc.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida em Ação Ordinária de Obrigação de Fazer n. 1028501-06.2021.8.11.0041- 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, ajuizada por M. D. P. F. T., em que se deferiu tutela antecipada.
A agravante aduz que “não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo dos tratamentos de PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL (TO) COM ÊNFASE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRISTA, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional, bem como tratar-se de tratamento com utilização de órteses sem não ligada a ato jurídico”.
Alude que os tratamentos “são classificados como de caráter eletivo pela agencia reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora”.
Afirma que, “por inexistir comprovação científica que evidencie a superioridade da PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL (TO) COM ÊNFASE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRISTA, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA em prejuízo aos métodos de terapia convencionais, os quais a Agravante não se nega a fornecer, não há que se falar na obrigatoriedade da cobertura de tratamento com metodologias alternativas, realizados por profissionais não credenciados”.
Defende que “O Código de Defesa do Consumidor não pode servir à formação de um universo maniqueísta, no qual o consumidor está sempre imbuído de razão e boa-fé e a operadora de plano de saúde atua, invariavelmente, de forma abusiva e danosa”.
Dispõe que “os tratamentos de PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL (TO), PSICOMOTRISTA, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA não são indispensáveis à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual”.
Expõe que “o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras”.
Argumenta que, “se a parte Agravada optou por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol”.
Relata que deve ser “declarada válida a cobrança de 10% a título de coparticipação sobre os valores cobrados pelos profissionais de preferência da parte Agravada, aos quais a Requerida está sendo obrigada por determinação judicial”.
Afirma que “a tutela antecipada deferida em favor da parte Agravada deve ser revogada, pois há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda”.
Requer liminar de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento, para que se indefira o pleito da parte autora (id. 101349454).
É a síntese.
Decido.
Nos termos do art. 300 do CPC/2015, “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.
O art. 1.015, inciso I, do mesmo diploma legal também dispõe que, recebido o agravo de instrumento, o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.
Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
Ressalta-se que o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:
“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.
Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.
Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:
“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.
Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”
Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:
“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”
Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.
Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.
No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada.
Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.
Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.
Como ensina ALEXANDRE DE MORAES “o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".
Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.
Destaca-se que é entendimento desta julgadora de que “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).
O fato de eventual medida ser irreversível não desautoriza, sob qualquer hipótese, o deferimento das liminares, pois, caso contrário, certamente não existiria a possibilidade de se deferir tutelas antecipadas. Ademais, em sendo caso de improcedência, poderá a agravante cobrar os valores despendidos.
Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso.
Intime-se a parte agravada para que apresente contrarrazões em 15 (quinze) dias.
Ouça-se a douta Procuradoria Geral de Justiça.
Cumpra-se.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora