Tribunal: TJMT
Processo: 1007319-87.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-04
Data de publicação: 2021-05-04

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 10073191-87.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado : JOÃO VITOR BORGES FERREIRA PAES (representado por sua mãe JUSCENIRA DE OLIVEIRA BORGES)
Número do Protocolo: 1007319-87.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Capital/MT, que nos autos da ação “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais” (Proc. no 1007319-87.2021.8.11.0000), ajuizada contra a agravante por JOÃO VITOR BORGES FERREIRA PAES, representado por sua mãe JUSCENIRA DE OLIVEIRA BORGES, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à Unimed que, no prazo de 24h, assegure o custeio dos tratamentos de musicoterapia, psicomotricista, psicoterapia com abordagem ABA, e terapia ocupacional integração sensorial, conforme prescrição médica (cf. Id. no 85404977).
A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado, pois, além de não se tratar de situação de urgência, não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos prescritos eis que os mesmos não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, além de não haver comprovação científica de sua eficácia curativa, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura, feita, afinal, com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas editadas pela agência reguladora do setor; ainda sob essa perspectiva, argumenta que diversos estudos comparativos realizados já concluíram que “não há evidência suficiente para corroborar a preponderância desses métodos especiais/científicos sobre o método tradicional/convencional”, assegurando que “disponibiliza aos seus usuários a psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e Terapia Ocupacional pelos métodos tradicionais”, devidamente listados pela agência reguladora, não podendo ser compelida a custear os tratamentos indicados ao autor.
Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada e, consequentemente, indeferido o pedido de antecipação da tutela; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 85404965).
É o relatório.
A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“O art. 300 do Código de Processo Civil 1 disciplina dois pressupostos para a concessão da tutela de urgência (cautelar ou antecipatória), consubstanciado na probabilidade do direito, perigo de dano (satisfativa) e no risco ao resultado útil do processo (assecuratório).
Além disso, é incabível a concessão de tutela de urgência quando se verificar o perigo da irreversibilidade dos efeitos da decisão, conforme sedimentado no art. 300, §3o do Código de Processo Civil.
No caso em tela, verifica-se que a tutela de urgência de natureza antecipatória merece acolhimento.
A inicial vem acompanhada com documentos que comprovam a relação jurídica existente entre as partes, bem como a prescrição médica para realização do tratamento mencionado na exordial, evidenciando a probabilidade do direito da parte Autora.
Além disso, os documentos indicam que a Requerida não autorizou o custeio do tratamento prescrito ao Requerente, ora alegando que os procedimentos não fazem parte do rol estabelecido pela ANS, ora alegando possuir tratamento diverso do que foi prescrito pelo profissional assistente, que atenderia as necessidades do Requerente.
Por sua vez, o perigo do dano resta evidente diante do grave quadro clínico apresentado pelo Requerente, de apenas 06 (seis) anos de idade, visto que está acometido de patologia que influencia no seu relacionamento social e nas atividades sensoriais, demonstrando dificuldades em determinados procedimentos aparentemente simples, mas que o transtorno impede que sejam realizados de forma saudável e correta, a exemplo quando vai calçar sapatos, que precisa de auxilio.
Nesse contexto, não pode a Requerida negar a cobertura dos tratamentos na forma prescrita, ou eleger o meio que aos seus olhos atenderia o Requerente, indo de encontro a recomendação médica indicada com ressalva de urgência.
Somado a isso, salienta-se que no caso em tela estão em questão os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da efetividade da atividade jurisdicional.
Desta forma, nesta fase de cognição sumária, entendo que estão presentes os requisitos exigidos em lei para deferimento da tutela na forma pretendida. (...)” (cf. Id. no 85404977)
Como se vê, a decisão agravada adota como pedra basilar o entendimento de que é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no rol da ANS, porque, segundo o magistrado, a requerida não pode eleger tratamento diverso do prescrito pela profissional de saúde.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência, consolidando o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e por isso, a Unimed pode, perfeitamente, se negar a fornecer tratamentos sem previsão no rol.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos em princípio, abusiva e ilícita a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque, abstração do problema da eficácia curativa dos mesmos, não estão listados pela ANS no rol de coberturas obrigatórias.
Por outro lado, a “Cláusula Primeira – Do Objeto” prevê expressamente que o serviço/cobertura será prestado “de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações” (cf. Id. no 85404979 - pág. 19– grifei), ou seja, o próprio contrato entre as partes expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos de musicoterapia, psicomotricista, psicoterapia pelo método ABA, e terapia ocupacional integração sensorial, dependem da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se o MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 04 de maio de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 10073191-87.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado : JOÃO VITOR BORGES FERREIRA PAES (representado por sua mãe JUSCENIRA DE OLIVEIRA BORGES)
Número do Protocolo: 1007319-87.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Capital/MT, que nos autos da ação “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais” (Proc. no 1007319-87.2021.8.11.0000), ajuizada contra a agravante por JOÃO VITOR BORGES FERREIRA PAES, representado por sua mãe JUSCENIRA DE OLIVEIRA BORGES, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à Unimed que, no prazo de 24h, assegure o custeio dos tratamentos de musicoterapia, psicomotricista, psicoterapia com abordagem ABA, e terapia ocupacional integração sensorial, conforme prescrição médica (cf. Id. no 85404977).
A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado, pois, além de não se tratar de situação de urgência, não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos prescritos eis que os mesmos não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, além de não haver comprovação científica de sua eficácia curativa, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura, feita, afinal, com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas editadas pela agência reguladora do setor; ainda sob essa perspectiva, argumenta que diversos estudos comparativos realizados já concluíram que “não há evidência suficiente para corroborar a preponderância desses métodos especiais/científicos sobre o método tradicional/convencional”, assegurando que “disponibiliza aos seus usuários a psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e Terapia Ocupacional pelos métodos tradicionais”, devidamente listados pela agência reguladora, não podendo ser compelida a custear os tratamentos indicados ao autor.
Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada e, consequentemente, indeferido o pedido de antecipação da tutela; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 85404965).
É o relatório.
A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“O art. 300 do Código de Processo Civil 1 disciplina dois pressupostos para a concessão da tutela de urgência (cautelar ou antecipatória), consubstanciado na probabilidade do direito, perigo de dano (satisfativa) e no risco ao resultado útil do processo (assecuratório).
Além disso, é incabível a concessão de tutela de urgência quando se verificar o perigo da irreversibilidade dos efeitos da decisão, conforme sedimentado no art. 300, §3o do Código de Processo Civil.
No caso em tela, verifica-se que a tutela de urgência de natureza antecipatória merece acolhimento.
A inicial vem acompanhada com documentos que comprovam a relação jurídica existente entre as partes, bem como a prescrição médica para realização do tratamento mencionado na exordial, evidenciando a probabilidade do direito da parte Autora.
Além disso, os documentos indicam que a Requerida não autorizou o custeio do tratamento prescrito ao Requerente, ora alegando que os procedimentos não fazem parte do rol estabelecido pela ANS, ora alegando possuir tratamento diverso do que foi prescrito pelo profissional assistente, que atenderia as necessidades do Requerente.
Por sua vez, o perigo do dano resta evidente diante do grave quadro clínico apresentado pelo Requerente, de apenas 06 (seis) anos de idade, visto que está acometido de patologia que influencia no seu relacionamento social e nas atividades sensoriais, demonstrando dificuldades em determinados procedimentos aparentemente simples, mas que o transtorno impede que sejam realizados de forma saudável e correta, a exemplo quando vai calçar sapatos, que precisa de auxilio.
Nesse contexto, não pode a Requerida negar a cobertura dos tratamentos na forma prescrita, ou eleger o meio que aos seus olhos atenderia o Requerente, indo de encontro a recomendação médica indicada com ressalva de urgência.
Somado a isso, salienta-se que no caso em tela estão em questão os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da efetividade da atividade jurisdicional.
Desta forma, nesta fase de cognição sumária, entendo que estão presentes os requisitos exigidos em lei para deferimento da tutela na forma pretendida. (...)” (cf. Id. no 85404977)
Como se vê, a decisão agravada adota como pedra basilar o entendimento de que é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no rol da ANS, porque, segundo o magistrado, a requerida não pode eleger tratamento diverso do prescrito pela profissional de saúde.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência, consolidando o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e por isso, a Unimed pode, perfeitamente, se negar a fornecer tratamentos sem previsão no rol.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos em princípio, abusiva e ilícita a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque, abstração do problema da eficácia curativa dos mesmos, não estão listados pela ANS no rol de coberturas obrigatórias.
Por outro lado, a “Cláusula Primeira – Do Objeto” prevê expressamente que o serviço/cobertura será prestado “de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações” (cf. Id. no 85404979 - pág. 19– grifei), ou seja, o próprio contrato entre as partes expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos de musicoterapia, psicomotricista, psicoterapia pelo método ABA, e terapia ocupacional integração sensorial, dependem da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se o MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 04 de maio de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator