Tribunal: TJMT
Processo: 1008023-03.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-27
Data de publicação: 2021-05-27

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1008023-03.2021.8.11.0000
AGRAVANTE(S):
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA
AGRAVADO(S):
L.B.C.D, representada por GISLENE CORREIA DE SOUZA DIAS DA SILVA
Vistos.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta/MT, Dr. Jean Garcia de Freitas Bezerra, nos autos da Ação Cominatória no. 1002171-74.2021.8.11.0007, proposta por L.B.C.D, representada por GILSENE CORREIA DE SOUZA DIAS DA SILVA, que concedeu a tutela de urgência vindicada na inicial a fim de que o plano de saúde proceda à cobertura do tratamento de saúde da agravada, conforme indicação médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais).
Nas razões recursais, juntadas no ID n. 86692981, após a contextualização dos fatos iniciais, a agravante sustenta a ausência dos requisitos da tutela de urgência.
Diz que os serviços, nos moldes requeridos pela agravada, não possui cobertura legal ou contratual, inexistindo a probabilidade do direito, assim também não restou demonstrado o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Alega que não descumpriu nenhuma obrigação contratual, porque a solicitação das terapias ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia, não foram negadas, na medida em que, por conta da inexistência de rede credenciada para atendimento da menor, ofertou à beneficiária a prestação do serviço mediante reembolso, limitadas aos valores de tabela usados pela Operadora.
Além de que o rol de cobertura de doenças não é ilimitado, e está atrelado aos procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da ANS.
Afirma que não há obrigatoriedade em disponibilizar profissionais especializados em determinada técnica, mas apenas aptos a tratar o CID do paciente e que a prestação dos serviços de assistência médico-hospitalar restringe-se aos estabelecimentos integrantes da rede credenciada ou referenciada a Operadora de Plano de Saúde contratada, não havendo como impor responsabilidade pelo custeio particular de tratamentos realizados em locais não credenciados ao plano de saúde, por escolha do beneficiário.
Alega, ademais, a taxatividade do rol da ANS, e aduz que a lei que regulamenta os planos de saúde permite restringir a abrangência contratual aos termos do sobredito regulamento, que é constantemente atualizado.
Aponta, por fim, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo e a irreversibilidade dos efeitos da tutela.
Por tais fundamentos, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, e no mérito a revogação da “decisão concessiva da tutela antecipada, frente a ausência dos requisitos autorizadores, bem como patente risco de irreversibilidade, com fundamento no art. 300, §3o do CPC, conforme demonstrado nessa peça recursal, DETERMINANDO, por conseguinte, a devida liquidação de gastos.” (sic). Subsidiariamente, “ROGA pelo custeio do tratamento limitado aos valores contidos na Tabela de Referências de preços e serviços médicos hospitalares praticados pela Unimed Fortaleza, que deverão ser pagos após o comprovante de pagamento ao prestador do serviço, nos termos do Art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, ou seja, a título de reembolso e no limite pago pela Cooperativa para a rede credenciada.” (sic).
É o relatório. Decido.
A valer, nos termos § único, do art. 995 do CPC/15[1], a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do direito vindicado.
Ressalta-se que referidos requisitos devem ser examinados nos autos considerando-se a profundidade de cognição típica deste momento processual.
Assim é que, num juízo de cognição perfunctório, não vislumbro a presença os pressupostos processuais indispensáveis à concessão da tutela recursal initio litis.
Isto porque, como pontuou o togado a quo, ao propor o plano de saúde ao beneficiário o adiantamento das despesas médicas para posterior restituição pela empresa de assistência médico-hospitalar, negou a prestação de assistência à saúde, na medida em que acabou por inviabilizar o tratamento. Confira-se:
“[...] No presente feito, a negativa da cobertura dos tratamentos se deu pela justificativa de que teria a autora que arcar com os pagamentos num primeiro momento e após ser reembolsada. Tal conduta implica no não fornecimento de tratamento, porquanto, no caso em tela, acaba por inviabilizar o tratamento em si, porque a autora e seu núcleo familiar não possui condições de fazer o adiantamento nos moldes propostos. Tanto é que a genitora da autora, quando da contratação do plano de saúde, o fez com cobertura nacional e sem coparticipação, de modo que o orçamento familiar fosse ainda mais onerado em caso de emergências médicas. Diante destas razões jurídicas, é indubitável a presença da probabilidade do direito. [...]” – Id 86692983
Dessarte, diferentemente do que sustenta a agravante nas razões recursais, a questão não atine à obrigatoriedade em disponibilizar profissionais especializados em determinada técnica para tratar o CID do paciente, tampouco na prestação dos serviços de assistência médico-hospitalar em estabelecimentos não integrantes da rede credenciada ou referenciada
Na realidade, fundamenta-se na ausência do profissional nos próprios estabelecimentos integrantes da rede credenciada ou referenciada da operadora de plano de saúde contratada, ou seja, na falta de profissional na localidade que atenda pelo plano de saúde, o que impõe-lhe a responsabilidade pelo custeio particular do tratamento a ser realizado em locais não credenciados, por escolha do beneficiário, na medida em que a entidade de assistência médico-hospitalar sequer indicou rede referenciada para esses casos excepcionais, restringindo-se em determinar ao beneficiário que pague pelo tratamento e posteriormente solicite o reembolso.
A propósito:
“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA – NÃO CABIMENTO – CLÍNICA NÃO CONVENIADA NO MUNICÍPIO ONDE O TRATAMENTO FOI DEMANDADO – INTERNAÇÃO – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
II – Não obstante a agravante mencionar em suas razões recursais o nome de várias clínicas credenciadas à sua rede e aptas a oferecer o tratamento requerido pelo agravado, constata-se que todas elas estão localizadas em outros estados da federação, quais sejam Mato Grosso do Sul, Goiás e São Paulo.
III – Mesmo que o município onde o tratamento foi demandado não integrasse a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto, ainda assim, a agravante estaria obrigada a garantir o tratamento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, o que é o caso dos autos, ou em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este, nos termos do art. 4o da Resolução 259 da ANS.” (N.U 1018706-36.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/10/2020, Publicado no DJE 05/11/2020)
“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO – PLANO DE SAÚDE – HOSPITAL DE ALTO CUSTO EXCLUÍDO PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE – CASO DE URGÊNCIA – AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE O TRATAMENTO PUDESSE SER REALIZADO EM INSTITUIÇÃO DA REDE CREDENDIADA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, em caso de comprovada urgência do tratamento e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, deve se dar de forma integral.
Considera-se abusiva e eivada de nulidade a disposição contratual que excepciona o dever de reembolsar, mesmo nos casos de urgência ou de emergência, as despesas médicas efetuadas em hospital de tabela própria, compreendido como de alto custo.
Não merece prosperar o pleito de redução do valor arbitrado a título de honorários advocatícios, quando fixados em valor razoável e dentro dos parâmetros contidos no art. 85 do CPC.” (N.U 0024339-29.2014.8.11.0041, GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 31/01/2018, Publicado no DJE 02/02/2018)
Assim, a realização de tratamento médico em clínicas ou hospitais não credenciados ou fora da abrangência do plano é possível quando demonstrada a urgência/emergência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa do atendimento.
O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo é evidente ante a impossibilidade de espera da concessão da tutela definitiva sob pena de grave prejuízo ao direito à saúde da infante, e de tornar-se o resultado final inútil em razão do tempo.
Por tais fundamentos, INDEFIRO o almejado efeito suspensivo.
Intime-se a parte agravada para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, onde poderá juntar a documentação que entender conveniente, nos termos do artigo 1.019, inciso II, do CPC.
Após, tratando-se de interesse de menor, dê-se vista à douta Procuradoria da Justiça.
Intime-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 27 de maio de 2021.
Desa. Antônia Siqueira Gonçalves
Relatora
[1] Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Inteiro teor:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1008023-03.2021.8.11.0000
AGRAVANTE(S):
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA
AGRAVADO(S):
L.B.C.D, representada por GISLENE CORREIA DE SOUZA DIAS DA SILVA
Vistos.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta/MT, Dr. Jean Garcia de Freitas Bezerra, nos autos da Ação Cominatória no. 1002171-74.2021.8.11.0007, proposta por L.B.C.D, representada por GILSENE CORREIA DE SOUZA DIAS DA SILVA, que concedeu a tutela de urgência vindicada na inicial a fim de que o plano de saúde proceda à cobertura do tratamento de saúde da agravada, conforme indicação médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais).
Nas razões recursais, juntadas no ID n. 86692981, após a contextualização dos fatos iniciais, a agravante sustenta a ausência dos requisitos da tutela de urgência.
Diz que os serviços, nos moldes requeridos pela agravada, não possui cobertura legal ou contratual, inexistindo a probabilidade do direito, assim também não restou demonstrado o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Alega que não descumpriu nenhuma obrigação contratual, porque a solicitação das terapias ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia, não foram negadas, na medida em que, por conta da inexistência de rede credenciada para atendimento da menor, ofertou à beneficiária a prestação do serviço mediante reembolso, limitadas aos valores de tabela usados pela Operadora.
Além de que o rol de cobertura de doenças não é ilimitado, e está atrelado aos procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da ANS.
Afirma que não há obrigatoriedade em disponibilizar profissionais especializados em determinada técnica, mas apenas aptos a tratar o CID do paciente e que a prestação dos serviços de assistência médico-hospitalar restringe-se aos estabelecimentos integrantes da rede credenciada ou referenciada a Operadora de Plano de Saúde contratada, não havendo como impor responsabilidade pelo custeio particular de tratamentos realizados em locais não credenciados ao plano de saúde, por escolha do beneficiário.
Alega, ademais, a taxatividade do rol da ANS, e aduz que a lei que regulamenta os planos de saúde permite restringir a abrangência contratual aos termos do sobredito regulamento, que é constantemente atualizado.
Aponta, por fim, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo e a irreversibilidade dos efeitos da tutela.
Por tais fundamentos, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, e no mérito a revogação da “decisão concessiva da tutela antecipada, frente a ausência dos requisitos autorizadores, bem como patente risco de irreversibilidade, com fundamento no art. 300, §3o do CPC, conforme demonstrado nessa peça recursal, DETERMINANDO, por conseguinte, a devida liquidação de gastos.” (sic). Subsidiariamente, “ROGA pelo custeio do tratamento limitado aos valores contidos na Tabela de Referências de preços e serviços médicos hospitalares praticados pela Unimed Fortaleza, que deverão ser pagos após o comprovante de pagamento ao prestador do serviço, nos termos do Art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, ou seja, a título de reembolso e no limite pago pela Cooperativa para a rede credenciada.” (sic).
É o relatório. Decido.
A valer, nos termos § único, do art. 995 do CPC/15[1], a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do direito vindicado.
Ressalta-se que referidos requisitos devem ser examinados nos autos considerando-se a profundidade de cognição típica deste momento processual.
Assim é que, num juízo de cognição perfunctório, não vislumbro a presença os pressupostos processuais indispensáveis à concessão da tutela recursal initio litis.
Isto porque, como pontuou o togado a quo, ao propor o plano de saúde ao beneficiário o adiantamento das despesas médicas para posterior restituição pela empresa de assistência médico-hospitalar, negou a prestação de assistência à saúde, na medida em que acabou por inviabilizar o tratamento. Confira-se:
“[...] No presente feito, a negativa da cobertura dos tratamentos se deu pela justificativa de que teria a autora que arcar com os pagamentos num primeiro momento e após ser reembolsada. Tal conduta implica no não fornecimento de tratamento, porquanto, no caso em tela, acaba por inviabilizar o tratamento em si, porque a autora e seu núcleo familiar não possui condições de fazer o adiantamento nos moldes propostos. Tanto é que a genitora da autora, quando da contratação do plano de saúde, o fez com cobertura nacional e sem coparticipação, de modo que o orçamento familiar fosse ainda mais onerado em caso de emergências médicas. Diante destas razões jurídicas, é indubitável a presença da probabilidade do direito. [...]” – Id 86692983
Dessarte, diferentemente do que sustenta a agravante nas razões recursais, a questão não atine à obrigatoriedade em disponibilizar profissionais especializados em determinada técnica para tratar o CID do paciente, tampouco na prestação dos serviços de assistência médico-hospitalar em estabelecimentos não integrantes da rede credenciada ou referenciada
Na realidade, fundamenta-se na ausência do profissional nos próprios estabelecimentos integrantes da rede credenciada ou referenciada da operadora de plano de saúde contratada, ou seja, na falta de profissional na localidade que atenda pelo plano de saúde, o que impõe-lhe a responsabilidade pelo custeio particular do tratamento a ser realizado em locais não credenciados, por escolha do beneficiário, na medida em que a entidade de assistência médico-hospitalar sequer indicou rede referenciada para esses casos excepcionais, restringindo-se em determinar ao beneficiário que pague pelo tratamento e posteriormente solicite o reembolso.
A propósito:
“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA – NÃO CABIMENTO – CLÍNICA NÃO CONVENIADA NO MUNICÍPIO ONDE O TRATAMENTO FOI DEMANDADO – INTERNAÇÃO – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
II – Não obstante a agravante mencionar em suas razões recursais o nome de várias clínicas credenciadas à sua rede e aptas a oferecer o tratamento requerido pelo agravado, constata-se que todas elas estão localizadas em outros estados da federação, quais sejam Mato Grosso do Sul, Goiás e São Paulo.
III – Mesmo que o município onde o tratamento foi demandado não integrasse a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto, ainda assim, a agravante estaria obrigada a garantir o tratamento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, o que é o caso dos autos, ou em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este, nos termos do art. 4o da Resolução 259 da ANS.” (N.U 1018706-36.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/10/2020, Publicado no DJE 05/11/2020)
“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO – PLANO DE SAÚDE – HOSPITAL DE ALTO CUSTO EXCLUÍDO PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE – CASO DE URGÊNCIA – AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE O TRATAMENTO PUDESSE SER REALIZADO EM INSTITUIÇÃO DA REDE CREDENDIADA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, em caso de comprovada urgência do tratamento e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, deve se dar de forma integral.
Considera-se abusiva e eivada de nulidade a disposição contratual que excepciona o dever de reembolsar, mesmo nos casos de urgência ou de emergência, as despesas médicas efetuadas em hospital de tabela própria, compreendido como de alto custo.
Não merece prosperar o pleito de redução do valor arbitrado a título de honorários advocatícios, quando fixados em valor razoável e dentro dos parâmetros contidos no art. 85 do CPC.” (N.U 0024339-29.2014.8.11.0041, GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 31/01/2018, Publicado no DJE 02/02/2018)
Assim, a realização de tratamento médico em clínicas ou hospitais não credenciados ou fora da abrangência do plano é possível quando demonstrada a urgência/emergência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa do atendimento.
O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo é evidente ante a impossibilidade de espera da concessão da tutela definitiva sob pena de grave prejuízo ao direito à saúde da infante, e de tornar-se o resultado final inútil em razão do tempo.
Por tais fundamentos, INDEFIRO o almejado efeito suspensivo.
Intime-se a parte agravada para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, onde poderá juntar a documentação que entender conveniente, nos termos do artigo 1.019, inciso II, do CPC.
Após, tratando-se de interesse de menor, dê-se vista à douta Procuradoria da Justiça.
Intime-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 27 de maio de 2021.
Desa. Antônia Siqueira Gonçalves
Relatora
[1] Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.