Tribunal: TJMT
Processo: 1008635-38.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-31
Data de publicação: 2021-05-31

Ementa:
Visto.
Fustiga a agravante decisão interlocutória que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 1002424-45.2021.8.11.0045, em trâmite perante a 3a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde-MT, que DEFERIU o pedido de tutela de urgência, para o fim de determinar que a requerida forneça os tratamentos vindicados pela parte autora, consistente em Psicoterapia Comportamental – método ABA – 30 horas semanais; 2) Fonoaudiologia - método ABA e CSA – 3 horas semanais; e 3) Terapia Ocupacional, com integração sensorial de Ayres - 3 horas semanais, de acordo com a prescrição médica (ID 53496853 – págs. 1/4), dentro do prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Inconformado, sustenta o agravante, em síntese, que (i) os procedimentos solicitados, na forma como solicitados pelo agravado, não encontram-se previstos na Lei no 9.656/98, bem como, na Resolução Normativa 428/2017, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos da ANS; (ii) os tratamentos terapêuticos (terapia ocupacional, terapia psicoterapia e fonoaudiólogo) possuem cobertura contratual, na sua forma convencional e, ainda, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada; (iii) apesar de haver previsão de cobertura convencional para tais atendimentos, estes não podem ser fornecidos/custeados pela operadora de forma ilimitada; (iv) as consultas de terapia ocupacional, cuja cobertura é obrigatória pelo plano, possuem, além das limitações expressas de sessões, parâmetros a serem observados quanto à utilização do procedimento; (v) a negativa dos autos não foi pelo procedimento em si, mas sim pelo alcance do limite mínimo coberto dentro do período de um ano; (vi) tanto o deferimento do tratamento em comento, quanto a sua determinação de forma ilimitada, isto é, sem a observância do limite de sessões disposto no contrato entabulado entre as partes, além de extrapolar claramente os limites fixados no termo contratual sub examine, ultrapassa também as diretrizes estabelecidas pela própria Agência Reguladora (ANS); (vii) a obrigação de prestar assistência à saúde de forma ilimitada, pertence exclusivamente ao estado – artigo 196, da constituição federal; (viii) desproporcionalidade da multa aplicada.
Desta maneira, aduz a necessidade de concessão de liminar para conceder o efeito suspensivo sobre a decisão guerreada, a fim de se obstar os efeitos da decisão monocrática, sob a alegação de possibilidade de lesão ao seu direito.
Síntese necessária.
Pelo exposto nos autos entendo ter o agravante logrado êxito em demonstrar os requisitos elencados nos artigos 1.015, inciso I, e artigo 1.017, inciso I, ambos do Novo Código de Processo Civil que, a princípio, estão configurados com toda documentação e exposição contida na peça de interposição, suficientes para o conhecimento do agravo em sua forma instrumental.
Na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão. A negativa do fornecimento do tratamento requerido pelo agravado viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.
Conforme afirma a Agravante, a negativa dos autos não foi pelo procedimento em si, mas sim pelo alcance do limite mínimo coberto dentro do período de um ano (ID 53496854-origem).
Verifica-se dos autos que há previsão contratual de cobertura para os tratamentos solicitados pela parte autora (ID 87678952-p.10):
‘Cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com número estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento.’
Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de entender abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe na interrupção de tratamento de terapia em razão do esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, posto que submete o usuário, hipossuficiente, a uma situação de desvantagem exagerada e, muitas vezes, implica riscos à sua saúde. A propósito:
“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15. 2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica. 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, § 4o). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a bo -fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido." (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).
Importante registrar que as Diretrizes de Utilização da ANS fixam apenas um número mínimo obrigatório de sessões a serem prestadas pelos Planos de Saúde (ID 87678953).
Lado outro, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência do agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F.84) - necessitando urgentemente do tratamento indicado no ID 53496853-origem, para combater atraso de desenvolvimento compatível com autismo.
Assim, inexiste qualquer ilegalidade na decisão agravada, bem como ausente qualquer motivo urgente que possa causar perigo de dano a agravante, não sendo, portanto, caso de conceder o efeito suspensivo, devendo o agravante aguardar o julgamento de mérito deste recurso por parte desta Egrégia Câmara.
Determino.
Intimem-se a parte agravada, por intermédio do respectivo patrono, para, querendo e no prazo legal, apresentar contrarrazões (art. 1019, II, do CPC).
Em seguida, diante do interesse em discussão (art. 1.019, III, do CPC), dê-se vista dos autos a douta Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer, gravando nossas homenagens.
Às providências de estilo, autorizando a Senhora Secretária da Segunda Câmara Cível a assinar os expedientes necessários.
Cumpra-se.
Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.
- Relator -

Inteiro teor:
Visto.
Fustiga a agravante decisão interlocutória que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 1002424-45.2021.8.11.0045, em trâmite perante a 3a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde-MT, que DEFERIU o pedido de tutela de urgência, para o fim de determinar que a requerida forneça os tratamentos vindicados pela parte autora, consistente em Psicoterapia Comportamental – método ABA – 30 horas semanais; 2) Fonoaudiologia - método ABA e CSA – 3 horas semanais; e 3) Terapia Ocupacional, com integração sensorial de Ayres - 3 horas semanais, de acordo com a prescrição médica (ID 53496853 – págs. 1/4), dentro do prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Inconformado, sustenta o agravante, em síntese, que (i) os procedimentos solicitados, na forma como solicitados pelo agravado, não encontram-se previstos na Lei no 9.656/98, bem como, na Resolução Normativa 428/2017, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos da ANS; (ii) os tratamentos terapêuticos (terapia ocupacional, terapia psicoterapia e fonoaudiólogo) possuem cobertura contratual, na sua forma convencional e, ainda, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada; (iii) apesar de haver previsão de cobertura convencional para tais atendimentos, estes não podem ser fornecidos/custeados pela operadora de forma ilimitada; (iv) as consultas de terapia ocupacional, cuja cobertura é obrigatória pelo plano, possuem, além das limitações expressas de sessões, parâmetros a serem observados quanto à utilização do procedimento; (v) a negativa dos autos não foi pelo procedimento em si, mas sim pelo alcance do limite mínimo coberto dentro do período de um ano; (vi) tanto o deferimento do tratamento em comento, quanto a sua determinação de forma ilimitada, isto é, sem a observância do limite de sessões disposto no contrato entabulado entre as partes, além de extrapolar claramente os limites fixados no termo contratual sub examine, ultrapassa também as diretrizes estabelecidas pela própria Agência Reguladora (ANS); (vii) a obrigação de prestar assistência à saúde de forma ilimitada, pertence exclusivamente ao estado – artigo 196, da constituição federal; (viii) desproporcionalidade da multa aplicada.
Desta maneira, aduz a necessidade de concessão de liminar para conceder o efeito suspensivo sobre a decisão guerreada, a fim de se obstar os efeitos da decisão monocrática, sob a alegação de possibilidade de lesão ao seu direito.
Síntese necessária.
Pelo exposto nos autos entendo ter o agravante logrado êxito em demonstrar os requisitos elencados nos artigos 1.015, inciso I, e artigo 1.017, inciso I, ambos do Novo Código de Processo Civil que, a princípio, estão configurados com toda documentação e exposição contida na peça de interposição, suficientes para o conhecimento do agravo em sua forma instrumental.
Na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão. A negativa do fornecimento do tratamento requerido pelo agravado viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.
Conforme afirma a Agravante, a negativa dos autos não foi pelo procedimento em si, mas sim pelo alcance do limite mínimo coberto dentro do período de um ano (ID 53496854-origem).
Verifica-se dos autos que há previsão contratual de cobertura para os tratamentos solicitados pela parte autora (ID 87678952-p.10):
‘Cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com número estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento.’
Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de entender abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe na interrupção de tratamento de terapia em razão do esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, posto que submete o usuário, hipossuficiente, a uma situação de desvantagem exagerada e, muitas vezes, implica riscos à sua saúde. A propósito:
“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15. 2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica. 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, § 4o). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a bo -fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido." (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).
Importante registrar que as Diretrizes de Utilização da ANS fixam apenas um número mínimo obrigatório de sessões a serem prestadas pelos Planos de Saúde (ID 87678953).
Lado outro, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência do agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F.84) - necessitando urgentemente do tratamento indicado no ID 53496853-origem, para combater atraso de desenvolvimento compatível com autismo.
Assim, inexiste qualquer ilegalidade na decisão agravada, bem como ausente qualquer motivo urgente que possa causar perigo de dano a agravante, não sendo, portanto, caso de conceder o efeito suspensivo, devendo o agravante aguardar o julgamento de mérito deste recurso por parte desta Egrégia Câmara.
Determino.
Intimem-se a parte agravada, por intermédio do respectivo patrono, para, querendo e no prazo legal, apresentar contrarrazões (art. 1019, II, do CPC).
Em seguida, diante do interesse em discussão (art. 1.019, III, do CPC), dê-se vista dos autos a douta Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer, gravando nossas homenagens.
Às providências de estilo, autorizando a Senhora Secretária da Segunda Câmara Cível a assinar os expedientes necessários.
Cumpra-se.
Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.
- Relator -