Tribunal: TJMT
Processo: 1004559-47.2018.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-03-16
Data de publicação: 2021-03-16

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1004559-47.2018.8.11.0041
RECORRENTE(s): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(s): JEFERSON DOS REIS PESSOA
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (ID 73929965) interposto por UNIMED CUIABÁ– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID 66975495):
PELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - FIXADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA - ARTIGO 85, §8° DO CPC - RAZOABILIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Em observância aos parâmetros legais que norteiam a matéria, atendidos os critérios da razoabilidade e em prestígio ao exercício da advocacia, impõe-se a manutenção dos honorários advocatícios fixados por apreciação equitativa, com fundamento no artigo 85, §8o, do CPC.
(TJMT, ApCiv n. 1004559-47.2018.8.11.0041, Des. Guimar Teodoro Borges, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento11.11.2020)”.
Interpostos Embargos de Declaração (ID 66680978), estes foram desprovidos (ID 69914990).
Na espécie, o recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Apelação, aviada por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que manteve integralmente a sentença proferida pelo juízo da 8a vara cível da comarca de Cuiabá, o qual, nos autos de ação de obrigação de fazer, condenou a Recorrente a autorizar e custear a medicação Lenalidomida (Revlimid) indicado por profissional médico como indispensável ao tratamento da moléstia que acometeu o Recorrido.
A Recorrente alega violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98; artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00; art. 35-F da Lei 9.656/98; artigos 421 e 422 do Código Civil; artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor além de divergência jurisprudencial, ao argumento de que (a) não há obrigatoriedade em assegurar o atendimento ao usuário quando o procedimento não está listado no rol da ANS; (b) Inexistência de cláusula contratual abusiva.
Recurso tempestivo (ID73952464) e preparado (ID 73962468)
Contrarrazões (ID 77043986).
É o relatório.
Decido.
1- Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
2- Do Ferimento aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98; artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00 – Ausência de prequestionamento Súmula 211 do STJ
Com o objetivo de evitar a supressão de Instância, nos termos do artigo 105, inciso III, da Constituição Federal, para que o Superior Tribunal de Justiça tenha condições de reexaminar a controvérsia suscitada, é preciso que a questão tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, ex vi Súmula 211/STJ, segundo a qual é “inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo”.
Saliente-se, ainda, que nos termos do artigo 1.025 do CPC, “consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”.
No entanto, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, na hipótese de a questão controvertida não ter sido abordada no aresto impugnado, e a parte recorrente ter suscitado a matéria nas razões dos Embargos de Declaração, por si só, tal fato não implica em prequestionamento ficto.
Isso porque, a Corte Superior já firmou o entendimento no sentido de que “a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/15), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/15, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA, DE PLANO, NÃO CONHECER DO APELO EXTREMO.
INSURGÊNCIA DA AUTORA.
1. A ausência de enfrentamento da matéria inserta nos dispositivos apontados como violados pelo Tribunal de origem, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 211 do STJ.
1.1. In casu, deixou a parte recorrente de apontar, nas razões do apelo extremo, a violação do artigo 1.022 do CPC/15, a fim de que esta Corte pudesse averiguar a existência de possível omissão no julgado quanto ao tema.
1.2. Esta Corte admite o prequestionamento implícito dos dispositivos tidos por violados, desde que as teses debatidas no apelo nobre sejam expressamente discutidas no Tribunal de origem, o que não ocorreu na hipótese.
2. O Tribunal a quo, com base no conjunto fático e probatório carreado aos autos, entendeu que o episódio narrado nos autos não gerou dano moral indenizável. A alteração de tais conclusões demanda a incursão nas questões de fato e de prova dos autos, inadmissível por esta via especial, ante o óbice da Súmula 7 do STJ. Precedentes.
3. Agravo interno desprovido”. (AgInt no AREsp 1711642/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020). (g.n.)
Dessa forma, a Recorrente assevera que “o acórdão guerreado negou vigência aos Artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao Artigo 4o, Inciso III da Lei 9.961/00 ao manter a condenação da Recorrente à cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS”. (ID 73929965 pg.08).
No entanto, a questão da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde ser taxativo não foi abordada pelo acórdão impugnado, e, embora tenham sido opostos Embargos de Declaração, não houve alegação de violação ao artigo 1.022 do CPC, situação que obsta o seu exame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso, ante a incidência da Súmula 211/STJ.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente alega violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil, 35 F da Lei 9656/98, artigos 51 inciso VI e §1o e 54§4o do CDC ao argumento de que a cláusula limitativa imposta em contrato de adesão não é leonina, já que escrita de forma inteligível. Desta forma, defende a manutenção do pacta sunt servanda.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
No caso, verifica-se a indicação médica para o uso do medicamento em questão, bem como a gravidade do estado de saúde do autor (Id. 60669980).
Assim, a recusa de tratamento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.” (ID 66034982).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal, no sentido de declarar a abusividade de cláusula contratual que limita o tipo de terapêutica prescrita por profissional habilitado, está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai das ementas do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).
2. A jurisprudência desta Corte é de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura de procedimento cujo tratamento da doença está previsto contratualmente.
2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
3. Agravo interno improvido.
(AgInt no AREsp 1621529/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 03/03/2021)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020”.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, data registrada no sistema.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1004559-47.2018.8.11.0041
RECORRENTE(s): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(s): JEFERSON DOS REIS PESSOA
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (ID 73929965) interposto por UNIMED CUIABÁ– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID 66975495):
PELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - FIXADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA - ARTIGO 85, §8° DO CPC - RAZOABILIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Em observância aos parâmetros legais que norteiam a matéria, atendidos os critérios da razoabilidade e em prestígio ao exercício da advocacia, impõe-se a manutenção dos honorários advocatícios fixados por apreciação equitativa, com fundamento no artigo 85, §8o, do CPC.
(TJMT, ApCiv n. 1004559-47.2018.8.11.0041, Des. Guimar Teodoro Borges, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento11.11.2020)”.
Interpostos Embargos de Declaração (ID 66680978), estes foram desprovidos (ID 69914990).
Na espécie, o recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Apelação, aviada por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que manteve integralmente a sentença proferida pelo juízo da 8a vara cível da comarca de Cuiabá, o qual, nos autos de ação de obrigação de fazer, condenou a Recorrente a autorizar e custear a medicação Lenalidomida (Revlimid) indicado por profissional médico como indispensável ao tratamento da moléstia que acometeu o Recorrido.
A Recorrente alega violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98; artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00; art. 35-F da Lei 9.656/98; artigos 421 e 422 do Código Civil; artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor além de divergência jurisprudencial, ao argumento de que (a) não há obrigatoriedade em assegurar o atendimento ao usuário quando o procedimento não está listado no rol da ANS; (b) Inexistência de cláusula contratual abusiva.
Recurso tempestivo (ID73952464) e preparado (ID 73962468)
Contrarrazões (ID 77043986).
É o relatório.
Decido.
1- Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
2- Do Ferimento aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98; artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00 – Ausência de prequestionamento Súmula 211 do STJ
Com o objetivo de evitar a supressão de Instância, nos termos do artigo 105, inciso III, da Constituição Federal, para que o Superior Tribunal de Justiça tenha condições de reexaminar a controvérsia suscitada, é preciso que a questão tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, ex vi Súmula 211/STJ, segundo a qual é “inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo”.
Saliente-se, ainda, que nos termos do artigo 1.025 do CPC, “consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”.
No entanto, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, na hipótese de a questão controvertida não ter sido abordada no aresto impugnado, e a parte recorrente ter suscitado a matéria nas razões dos Embargos de Declaração, por si só, tal fato não implica em prequestionamento ficto.
Isso porque, a Corte Superior já firmou o entendimento no sentido de que “a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/15), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/15, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA, DE PLANO, NÃO CONHECER DO APELO EXTREMO.
INSURGÊNCIA DA AUTORA.
1. A ausência de enfrentamento da matéria inserta nos dispositivos apontados como violados pelo Tribunal de origem, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 211 do STJ.
1.1. In casu, deixou a parte recorrente de apontar, nas razões do apelo extremo, a violação do artigo 1.022 do CPC/15, a fim de que esta Corte pudesse averiguar a existência de possível omissão no julgado quanto ao tema.
1.2. Esta Corte admite o prequestionamento implícito dos dispositivos tidos por violados, desde que as teses debatidas no apelo nobre sejam expressamente discutidas no Tribunal de origem, o que não ocorreu na hipótese.
2. O Tribunal a quo, com base no conjunto fático e probatório carreado aos autos, entendeu que o episódio narrado nos autos não gerou dano moral indenizável. A alteração de tais conclusões demanda a incursão nas questões de fato e de prova dos autos, inadmissível por esta via especial, ante o óbice da Súmula 7 do STJ. Precedentes.
3. Agravo interno desprovido”. (AgInt no AREsp 1711642/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020). (g.n.)
Dessa forma, a Recorrente assevera que “o acórdão guerreado negou vigência aos Artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao Artigo 4o, Inciso III da Lei 9.961/00 ao manter a condenação da Recorrente à cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS”. (ID 73929965 pg.08).
No entanto, a questão da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde ser taxativo não foi abordada pelo acórdão impugnado, e, embora tenham sido opostos Embargos de Declaração, não houve alegação de violação ao artigo 1.022 do CPC, situação que obsta o seu exame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso, ante a incidência da Súmula 211/STJ.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente alega violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil, 35 F da Lei 9656/98, artigos 51 inciso VI e §1o e 54§4o do CDC ao argumento de que a cláusula limitativa imposta em contrato de adesão não é leonina, já que escrita de forma inteligível. Desta forma, defende a manutenção do pacta sunt servanda.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
No caso, verifica-se a indicação médica para o uso do medicamento em questão, bem como a gravidade do estado de saúde do autor (Id. 60669980).
Assim, a recusa de tratamento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.” (ID 66034982).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal, no sentido de declarar a abusividade de cláusula contratual que limita o tipo de terapêutica prescrita por profissional habilitado, está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai das ementas do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).
2. A jurisprudência desta Corte é de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura de procedimento cujo tratamento da doença está previsto contratualmente.
2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
3. Agravo interno improvido.
(AgInt no AREsp 1621529/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 03/03/2021)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020”.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, data registrada no sistema.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.