Tribunal: TJMT
Processo: 1003106-11.2016.8.11.0001
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-10

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1003106-11.2016.8.11.0001
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
RECORRIDO: IVETE RODRIGUES DA SILVA
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (ID 68242996) interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID 54898951):
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA DE FEIXES (IMRT) COM ARCOTERAPIA VOLUMÉTRICA DE FEIXES (VMAT), DENOMINADO 4.12.03.05-4-RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA DE FEIXES – TRATAMENTO DE CÂNCER – LIMINAR CONCEDIDA E MANTIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO POR ESTA CÂMARA – OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE EXPRESSA VEDAÇÃO NO CONTRATO – JULGADOS DESTE TJ SOBRE O MESMO PROCEDIMENTO – DANO MORAL RECONHECIDO E MANTIDO NO MESMO VALOR – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.
1- O procedimento em busca não está previsto nos excluídos, constantes do art. 10o da Lei no 9.656/98.
2- O art. 12 da referida lei estabelece o procedimento de radioterapia como exigências mínimas das operadoras.
3- Por mais que ao caso em questão não se aplique o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608), verifica-se evidente disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor da parte autora, acometida de doença grave, devendo ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.
4- Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.
5- “O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo” (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).” (N.U 1001825-81.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/06/2020, Publicado no DJE 02/07/2020).
6- “[...] A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) [...]” (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (ApCiv n. 1003106-11.2016.8.11.0001, Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento 29.09.2020)”.
Interpostos embargos de declaração (ID 56229530), estes foram desprovidos, conforme acordão de ID 60267998.
Na espécie, o recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Apelação, aviada por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, que manteve a sentença proferida pelo juízo da 7a vara cível da comarca de Cuiabá, no sentido de determinar que a recorrente arque com os custos do tratamento de radioterapia com intensidade modulada em feixes, bem como a condenou ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.
A Recorrente alega violação aos artigos 186, 927, 944 e 422 do Código Civil; artigos 10 da Lei n. 9.656/98; e 4o incisos III e VII da Lei 9961/00 ao argumento de que: (a) não há dever de sua parte em assegurar o atendimento ao usuário quando o procedimento não está listado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, (b) não há ilícito praticado, e via de consequência, deve ser reformado o pleito condenatório a título de danos morais.
Recurso tempestivo (ID 68254475) e preparado (68354990).
Contrarrazões (ID 73851977).
É o relatório.
Decido.
1- Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
2- Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer procedimentos que não se encontrem previstos pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, diante da existência de cláusula contratual nos contratos firmados, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Na contestação, a requerida chega a afirmar que o procedimento consta no rol de procedimento da ANS, mas apenas para tumores na cabeça e pescoço, e que a negativa ocorreu “tão somente em razão da falta de Laudo específico que justificasse a indicação do tratamento”, dando a induzir que, tendo o dito “Laudo específico”, o procedimento seria liberado. (...)
Se o médico responsável pelo tratamento indicou a realização do procedimento (id. 51743073), não pode a apelante, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor. É contraditório dizer que necessitaria de relatório sobre a necessidade do tratamento quando há indicação médica por quem acompanha de perto o tratamento através de um relatório. Seria este o documento mais que necessário ao convencimento de que o tratamento é necessário, não cabendo a simples afirmação de “não constar no rol da ANS” ser suficiente para tapar esta lacuna na negativa. (ID 63185463).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que o Rol de procedimentos previstos pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)”.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020”.
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 10 da Lei 9.656/98; e artigo 4o incisos III e VII da Lei 9961/2000, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido se encontra em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
3- Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação aos artigos 186, 927 e 944 e 422 do Código Civil se sustenta na assertiva de que a negativa de cobertura de tratamento de radioterapia em feixes baseou-se em procedimento lícito, posto que não indicado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não havendo ferimento a boa-fé contratual, ou qualquer ato ilícito praticado.
O acordão recorrido, soberano na análise da matéria fática, assim pontuou quanto ao tema (ID 53177972):
“Por mais que ao caso em questão não se aplique o Código de Defesa do Consumidor, verifica-se evidente disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor da parte apelada, acometida de doença grave, devendo ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil (...)
Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, e este é o entendimento do STJ (...)
Portanto, se tratando se um rol meramente exemplificativo, em aplicação do contrato de forma justa ao aderente e à boa-fé contratual, deve ser infirmado o dever da apelante de cobertura do procedimento de radioterapia. (...)
Obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana, como ensina ALEXANDRE DE MORAES, “o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".
Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.
Assevera-se, ademais, que a negativa do tratamento enseja reparação à dano moral, ante o entendimento já exteriorizado de que o plano pode limitar as doenças que cobre, e não os procedimentos necessários à cura ou minoração dos efeitos da doença, que são restritas ao profissional qualificado e que acompanha o paciente, além de ter se baseado no rol da ANS, que é meramente exemplificativo.
A negativa, por óbvio, traz sentimentos que ultrapassam o mero aborrecimento, a considerar a grave doença que acomete a apelada, que necessitou se socorrer ao Judiciário para ter seu direito à saúde, contratualmente previsto, preservado, diante dos entraves administrativos impostos pela apelante.
Assim, caracterizado o ilícito, prudente a manutenção da sentença, em que se reconheceu a existência do dano moral indenizável”.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA DIRIMIDA À LUZ DO CONTRATO E DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. SÚMULAS 05 E 07 DO STJ. PROCEDIMENTOS IMPRESCINDÍVEIS AO ÊXITO DO TRATAMENTO. EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83. NEGATIVA DE COBERTURA.
DANO MORAL CARACTERIZADO. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE A QUO. ÓBICE DA SÚMULA 07 DO STJ. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.
(AgRg no AREsp 518.621/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1003106-11.2016.8.11.0001
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
RECORRIDO: IVETE RODRIGUES DA SILVA
Vistos.
Trata-se de Recurso Especial (ID 68242996) interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID 54898951):
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA DE FEIXES (IMRT) COM ARCOTERAPIA VOLUMÉTRICA DE FEIXES (VMAT), DENOMINADO 4.12.03.05-4-RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA DE FEIXES – TRATAMENTO DE CÂNCER – LIMINAR CONCEDIDA E MANTIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO POR ESTA CÂMARA – OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE EXPRESSA VEDAÇÃO NO CONTRATO – JULGADOS DESTE TJ SOBRE O MESMO PROCEDIMENTO – DANO MORAL RECONHECIDO E MANTIDO NO MESMO VALOR – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.
1- O procedimento em busca não está previsto nos excluídos, constantes do art. 10o da Lei no 9.656/98.
2- O art. 12 da referida lei estabelece o procedimento de radioterapia como exigências mínimas das operadoras.
3- Por mais que ao caso em questão não se aplique o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608), verifica-se evidente disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor da parte autora, acometida de doença grave, devendo ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.
4- Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.
5- “O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo” (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).” (N.U 1001825-81.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/06/2020, Publicado no DJE 02/07/2020).
6- “[...] A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) [...]” (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (ApCiv n. 1003106-11.2016.8.11.0001, Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento 29.09.2020)”.
Interpostos embargos de declaração (ID 56229530), estes foram desprovidos, conforme acordão de ID 60267998.
Na espécie, o recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de Apelação, aviada por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, que manteve a sentença proferida pelo juízo da 7a vara cível da comarca de Cuiabá, no sentido de determinar que a recorrente arque com os custos do tratamento de radioterapia com intensidade modulada em feixes, bem como a condenou ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.
A Recorrente alega violação aos artigos 186, 927, 944 e 422 do Código Civil; artigos 10 da Lei n. 9.656/98; e 4o incisos III e VII da Lei 9961/00 ao argumento de que: (a) não há dever de sua parte em assegurar o atendimento ao usuário quando o procedimento não está listado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, (b) não há ilícito praticado, e via de consequência, deve ser reformado o pleito condenatório a título de danos morais.
Recurso tempestivo (ID 68254475) e preparado (68354990).
Contrarrazões (ID 73851977).
É o relatório.
Decido.
1- Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
2- Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer procedimentos que não se encontrem previstos pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, diante da existência de cláusula contratual nos contratos firmados, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Na contestação, a requerida chega a afirmar que o procedimento consta no rol de procedimento da ANS, mas apenas para tumores na cabeça e pescoço, e que a negativa ocorreu “tão somente em razão da falta de Laudo específico que justificasse a indicação do tratamento”, dando a induzir que, tendo o dito “Laudo específico”, o procedimento seria liberado. (...)
Se o médico responsável pelo tratamento indicou a realização do procedimento (id. 51743073), não pode a apelante, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor. É contraditório dizer que necessitaria de relatório sobre a necessidade do tratamento quando há indicação médica por quem acompanha de perto o tratamento através de um relatório. Seria este o documento mais que necessário ao convencimento de que o tratamento é necessário, não cabendo a simples afirmação de “não constar no rol da ANS” ser suficiente para tapar esta lacuna na negativa. (ID 63185463).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que o Rol de procedimentos previstos pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)”.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020”.
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 10 da Lei 9.656/98; e artigo 4o incisos III e VII da Lei 9961/2000, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido se encontra em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
3- Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação aos artigos 186, 927 e 944 e 422 do Código Civil se sustenta na assertiva de que a negativa de cobertura de tratamento de radioterapia em feixes baseou-se em procedimento lícito, posto que não indicado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não havendo ferimento a boa-fé contratual, ou qualquer ato ilícito praticado.
O acordão recorrido, soberano na análise da matéria fática, assim pontuou quanto ao tema (ID 53177972):
“Por mais que ao caso em questão não se aplique o Código de Defesa do Consumidor, verifica-se evidente disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor da parte apelada, acometida de doença grave, devendo ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil (...)
Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, e este é o entendimento do STJ (...)
Portanto, se tratando se um rol meramente exemplificativo, em aplicação do contrato de forma justa ao aderente e à boa-fé contratual, deve ser infirmado o dever da apelante de cobertura do procedimento de radioterapia. (...)
Obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana, como ensina ALEXANDRE DE MORAES, “o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".
Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.
Assevera-se, ademais, que a negativa do tratamento enseja reparação à dano moral, ante o entendimento já exteriorizado de que o plano pode limitar as doenças que cobre, e não os procedimentos necessários à cura ou minoração dos efeitos da doença, que são restritas ao profissional qualificado e que acompanha o paciente, além de ter se baseado no rol da ANS, que é meramente exemplificativo.
A negativa, por óbvio, traz sentimentos que ultrapassam o mero aborrecimento, a considerar a grave doença que acomete a apelada, que necessitou se socorrer ao Judiciário para ter seu direito à saúde, contratualmente previsto, preservado, diante dos entraves administrativos impostos pela apelante.
Assim, caracterizado o ilícito, prudente a manutenção da sentença, em que se reconheceu a existência do dano moral indenizável”.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA DIRIMIDA À LUZ DO CONTRATO E DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. SÚMULAS 05 E 07 DO STJ. PROCEDIMENTOS IMPRESCINDÍVEIS AO ÊXITO DO TRATAMENTO. EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83. NEGATIVA DE COBERTURA.
DANO MORAL CARACTERIZADO. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE A QUO. ÓBICE DA SÚMULA 07 DO STJ. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.
(AgRg no AREsp 518.621/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.