Tribunal: TJMT
Processo: 1001992-64.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-31
Data de publicação: 2021-03-31

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1001992-64.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 11.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica n.o 1045744-94.2020.8.11.0041, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por DANIELY DOS SANTOS CÂMARA, por si e representando o infante C.C.D.P., determinando que a operadora de plano de saúde autorize ou custeie o tratamento multidisciplinar prescrito ao Autor, no prazo de 05 (cinco) dias.
Em suas razões, a Agravante alega que os requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela não estão presentes, pois inexiste cobertura contratual ou legal que a obrigue a autorizar/custear o tratamento pleiteado pelo Agravado na ação de origem.
Assevera que a existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer procedimento, além do que não há qualquer menção à urgência ou emergência dos tratamentos requestados.
Aduz que o rol apresentado pela Agência Nacional de Saúde – ANS é taxativo, conforme recente entendimento do STJ gerado com o julgamento do RESP No 1.733.013/PR, pois tem o escopo de padronizar os serviços ofertados pelas operadoras dos planos de saúde, para que forneçam aos usuários procedimentos médicos e /ou cirúrgicos essenciais.
Desse modo, sustenta que, levando em consideração que a ANS não considera obrigatória a cobertura do tratamento em questão, inexiste a obrigação de que custeie o tratamento vindicado pela parte Agravada, ou que a negativa de prestação do procedimento configure motivo para que tal limitação seja considerada abusiva ou ilegal, já que está baseada no regramento vigente.
Por fim, defende que a manutenção da decisão objurgada lhe causará prejuízos irreversíveis, pois dificilmente se verá efetivamente ressarcida com os gastos despendidos para o cumprimento da medida liminar.
Sob esses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja cassada a decisão combatida.
O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID 76218958).
Contrarrazões sob o ID 78016996.
A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID 78663471).
Eis o relatório. DECIDO.
Da análise dos autos, verifica-se que é caso de julgamento monocrático, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai do caderno processual que C.C.D.P., representado por sua genitora Daniely dos Santos Câmara, ingressou com Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, tendo em vista a recusa da Ré na cobertura do tratamento médico.
Na peça de ingresso, narrou que que o Autor foi diagnosticado com microcefalia com atraso no desenvolvimento psicomotor e da linguagem, necessitando dos seguintes tratamentos: fisioterapia Pediasuit e Bobath, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com laser.
Sustenta que solicitou autorização para dar início ao tratamento, sendo negado pela Requerida, sob o argumento de que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS.
Requereu, diante desses argumentos, a concessão da tutela provisória para que a operadora de plano de saúde realize a imediata liberação do tratamento multidisciplinar mencionado, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
O pleito foi acolhido pelo Juiz da causa, nos seguintes temos:
[...] Diante do exposto, DEFIRO a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil. Com fundamento no artigo 6o, VIII do Código de Defesa do Consumidor, INVERTO o ônus da prova e determino que a empresa ré apresente os documentos comprobatórios necessários e úteis em relação aos fatos narrados na inicial.
Autorizo a distribuição para cumprimento por Oficial de Justiça Plantonista. [...]
Inconformada, a Unimed - Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico interpôs este recurso.
É cediço que a questão a ser analisada restringe-se ao acerto ou desacerto da decisão recorrida. Portanto, nesta esquadra processual, a análise cinge-se tão-somente sobre a presença ou não dos requisitos para a concessão da medida in limine.
Sobre o tema, dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil:
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Observa-se que o mencionado dispositivo condiciona a concessão da tutela provisória de urgência à presença de dois requisitos, repito, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Ao que se extrai dos documentos médicos acostados no ID 39164380 (ação principal), o Agravado apresenta quadro de microcefalia (avaliação genética, MicroArray, revelando alteração cromossômica: a deleção de segmento aparentemente terminal de 10Mb do braço curto do cromossoma 8), o que acarreta atraso no desenvolvimento psicomotor e na linguagem.
De acordo com a prescrição médica anexada no mesmo ID, foi indicado ao Agravado os seguintes tratamentos: fisioterapia Pediasuit e Bobath, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com laser.
Os procedimentos fisioterapia pelo método Pediasuit, fonoaudiologia com laser e terapia ocupacional com integração sensorial, pelo que se vê das Cartas de IDs 75511558 e 75511559, foram recusados pela Agravante, sob a justificativa de que “não se encontra dentro do rol estabelecido na Resolução Normativa 428/2017, anexo I, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, como um procedimento a ser prestado de forma obrigatória pelas operadoras de planos de saúde”
Já o procedimento Bobath Baby, conforme documento acostado no ID 75511563, vê-se que foi autorizada sua realização; contudo, na modalidade de coparticipação, ou seja, o paciente faz o pagamento particular e posteriormente solicita o reembolso (no percentual de 30% apenas). A irresignação do Autor/Agravado neste caso versa sobre o reembolso integral dos valores pagos pelo procedimento.
Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, considerando abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. [...] 2. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).[...] 7. Agravo interno improvido. (STJ. AgInt no REsp 1864488/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020). (sem destaque no original)
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ. AgInt no REsp 1829583/SP. Relator Ministro Paulo De Tarso Sanseverino. 3.a Turma. Julgado em 22/06/2020. Publicado em 26/06/2020). (sem destaque no original)
Na cláusula 7 do Contrato de Adesão encartado no ID 75511551 está previsto que “a contratada obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa ANS 211/2010 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças, e art. 12 da Lei 9656/98 – excetuando-se os itens da cláusula referente a “SERVIÇOS NÃO COBERTOS”.
Vale consignar que a Resolução Normativa já foi atualizada algumas vezes, e hoje encontra-se em vigência a RN/ANS n.° 428/2017 que, em sua ementa, assim prevê:
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga as Resoluções Normativas – RN no 387, de 28 de outubro de 2015, e RN no 407, de 3 de junho de 2016.
TEM UMA ATUALIZAÇÃO BEM RECENTE
Assim, observa-se que a plausibilidade do direito invocado pelo Agravado ao Juiz da primeira Instância está evidente, pois a doença que acomete o Agravado está devidamente codificada no CID-10.COMO VC COMPROVA ESSA AFIRMAÇÃO?
Impende consignar, ademais, que os serviços excluídos do Plano de Saúde estão relacionados na Cláusula 11 do Instrumento Contratual encartado no ID. 75511551, sem qualquer menção aos tratamentos de que trata este recurso.
Desse modo, considerando a ausência de cláusula contratual que prevê expressamente a exclusão do tratamento de “fisioterapia motora intensiva pelo método Bobath Baby e Pediasuit, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com laser”, em tese, não há justa recusa.
Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:
PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIA PELO MÉTODO BOBATH. Ação ajuizada pela beneficiária em face da operadora do plano de saúde com o objetivo de ver a ré compelida a dar cobertura para terapia pelo método Bobath indicada para o tratamento de sua paralisia cerebral. Sentença de procedência. Apelo da ré. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pela equipe de profissionais que o acompanha, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de método experimental ou procedimento não constante do Rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102 do TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10079945320158260320 SP 1007994-53.2015.8.26.0320, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 22/11/2016, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2016).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH-PEDIASUIT. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 3. Hipótese em que as peculiaridades do caso concreto demonstram que o tratamento de fisioterapia pelo método BOBATH-PEDIASUIT, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portador paralisia cerebral, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente caso o tratamento não seja fornecido. 4. Presença dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela. Art. 300 do NCPC. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO (TJ-RS - AI: 70072176563 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 29/03/2017, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 07/04/2017).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. TRATAMENTO PLEITEADO. TMNI COM PEDIASUIT. CONCESSÃO. PROVIMENTO. Presentes os anteparos indispensáveis à tutela de urgência, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil, defere-se o respectivo pedido para garantir à agravante o tratamento denominado (TMNI - terapia neuromotora integrada, com o complemento SUIT - Pediasuit), até ulterior decisão de mérito na ação de origem. Agravo Interno prejudicado. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-GO - AI: 03699874620178090000, Relator: LEOBINO VALENTE CHAVES, Data de Julgamento: 25/06/2018, 3a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 25/06/2018).
Nesse passo, ante a presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pelo Agravado na Instância singela, até prova robusta em contrário durante a instrução, deve ser mantida a decisão atacada.
Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular n.o 568 do STJ e em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso e mantenho incólume o decisum vergastado.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 31 de março de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1001992-64.2021.8.11.0000
Vistos etc.
Cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 11.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica n.o 1045744-94.2020.8.11.0041, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por DANIELY DOS SANTOS CÂMARA, por si e representando o infante C.C.D.P., determinando que a operadora de plano de saúde autorize ou custeie o tratamento multidisciplinar prescrito ao Autor, no prazo de 05 (cinco) dias.
Em suas razões, a Agravante alega que os requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela não estão presentes, pois inexiste cobertura contratual ou legal que a obrigue a autorizar/custear o tratamento pleiteado pelo Agravado na ação de origem.
Assevera que a existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer procedimento, além do que não há qualquer menção à urgência ou emergência dos tratamentos requestados.
Aduz que o rol apresentado pela Agência Nacional de Saúde – ANS é taxativo, conforme recente entendimento do STJ gerado com o julgamento do RESP No 1.733.013/PR, pois tem o escopo de padronizar os serviços ofertados pelas operadoras dos planos de saúde, para que forneçam aos usuários procedimentos médicos e /ou cirúrgicos essenciais.
Desse modo, sustenta que, levando em consideração que a ANS não considera obrigatória a cobertura do tratamento em questão, inexiste a obrigação de que custeie o tratamento vindicado pela parte Agravada, ou que a negativa de prestação do procedimento configure motivo para que tal limitação seja considerada abusiva ou ilegal, já que está baseada no regramento vigente.
Por fim, defende que a manutenção da decisão objurgada lhe causará prejuízos irreversíveis, pois dificilmente se verá efetivamente ressarcida com os gastos despendidos para o cumprimento da medida liminar.
Sob esses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja cassada a decisão combatida.
O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID 76218958).
Contrarrazões sob o ID 78016996.
A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID 78663471).
Eis o relatório. DECIDO.
Da análise dos autos, verifica-se que é caso de julgamento monocrático, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai do caderno processual que C.C.D.P., representado por sua genitora Daniely dos Santos Câmara, ingressou com Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, tendo em vista a recusa da Ré na cobertura do tratamento médico.
Na peça de ingresso, narrou que que o Autor foi diagnosticado com microcefalia com atraso no desenvolvimento psicomotor e da linguagem, necessitando dos seguintes tratamentos: fisioterapia Pediasuit e Bobath, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com laser.
Sustenta que solicitou autorização para dar início ao tratamento, sendo negado pela Requerida, sob o argumento de que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS.
Requereu, diante desses argumentos, a concessão da tutela provisória para que a operadora de plano de saúde realize a imediata liberação do tratamento multidisciplinar mencionado, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
O pleito foi acolhido pelo Juiz da causa, nos seguintes temos:
[...] Diante do exposto, DEFIRO a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil. Com fundamento no artigo 6o, VIII do Código de Defesa do Consumidor, INVERTO o ônus da prova e determino que a empresa ré apresente os documentos comprobatórios necessários e úteis em relação aos fatos narrados na inicial.
Autorizo a distribuição para cumprimento por Oficial de Justiça Plantonista. [...]
Inconformada, a Unimed - Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico interpôs este recurso.
É cediço que a questão a ser analisada restringe-se ao acerto ou desacerto da decisão recorrida. Portanto, nesta esquadra processual, a análise cinge-se tão-somente sobre a presença ou não dos requisitos para a concessão da medida in limine.
Sobre o tema, dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil:
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Observa-se que o mencionado dispositivo condiciona a concessão da tutela provisória de urgência à presença de dois requisitos, repito, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Ao que se extrai dos documentos médicos acostados no ID 39164380 (ação principal), o Agravado apresenta quadro de microcefalia (avaliação genética, MicroArray, revelando alteração cromossômica: a deleção de segmento aparentemente terminal de 10Mb do braço curto do cromossoma 8), o que acarreta atraso no desenvolvimento psicomotor e na linguagem.
De acordo com a prescrição médica anexada no mesmo ID, foi indicado ao Agravado os seguintes tratamentos: fisioterapia Pediasuit e Bobath, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com laser.
Os procedimentos fisioterapia pelo método Pediasuit, fonoaudiologia com laser e terapia ocupacional com integração sensorial, pelo que se vê das Cartas de IDs 75511558 e 75511559, foram recusados pela Agravante, sob a justificativa de que “não se encontra dentro do rol estabelecido na Resolução Normativa 428/2017, anexo I, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, como um procedimento a ser prestado de forma obrigatória pelas operadoras de planos de saúde”
Já o procedimento Bobath Baby, conforme documento acostado no ID 75511563, vê-se que foi autorizada sua realização; contudo, na modalidade de coparticipação, ou seja, o paciente faz o pagamento particular e posteriormente solicita o reembolso (no percentual de 30% apenas). A irresignação do Autor/Agravado neste caso versa sobre o reembolso integral dos valores pagos pelo procedimento.
Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, considerando abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. [...] 2. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).[...] 7. Agravo interno improvido. (STJ. AgInt no REsp 1864488/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020). (sem destaque no original)
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ. AgInt no REsp 1829583/SP. Relator Ministro Paulo De Tarso Sanseverino. 3.a Turma. Julgado em 22/06/2020. Publicado em 26/06/2020). (sem destaque no original)
Na cláusula 7 do Contrato de Adesão encartado no ID 75511551 está previsto que “a contratada obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa ANS 211/2010 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças, e art. 12 da Lei 9656/98 – excetuando-se os itens da cláusula referente a “SERVIÇOS NÃO COBERTOS”.
Vale consignar que a Resolução Normativa já foi atualizada algumas vezes, e hoje encontra-se em vigência a RN/ANS n.° 428/2017 que, em sua ementa, assim prevê:
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga as Resoluções Normativas – RN no 387, de 28 de outubro de 2015, e RN no 407, de 3 de junho de 2016.
TEM UMA ATUALIZAÇÃO BEM RECENTE
Assim, observa-se que a plausibilidade do direito invocado pelo Agravado ao Juiz da primeira Instância está evidente, pois a doença que acomete o Agravado está devidamente codificada no CID-10.COMO VC COMPROVA ESSA AFIRMAÇÃO?
Impende consignar, ademais, que os serviços excluídos do Plano de Saúde estão relacionados na Cláusula 11 do Instrumento Contratual encartado no ID. 75511551, sem qualquer menção aos tratamentos de que trata este recurso.
Desse modo, considerando a ausência de cláusula contratual que prevê expressamente a exclusão do tratamento de “fisioterapia motora intensiva pelo método Bobath Baby e Pediasuit, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com laser”, em tese, não há justa recusa.
Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:
PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIA PELO MÉTODO BOBATH. Ação ajuizada pela beneficiária em face da operadora do plano de saúde com o objetivo de ver a ré compelida a dar cobertura para terapia pelo método Bobath indicada para o tratamento de sua paralisia cerebral. Sentença de procedência. Apelo da ré. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pela equipe de profissionais que o acompanha, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de método experimental ou procedimento não constante do Rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102 do TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10079945320158260320 SP 1007994-53.2015.8.26.0320, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 22/11/2016, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2016).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH-PEDIASUIT. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 3. Hipótese em que as peculiaridades do caso concreto demonstram que o tratamento de fisioterapia pelo método BOBATH-PEDIASUIT, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portador paralisia cerebral, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente caso o tratamento não seja fornecido. 4. Presença dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela. Art. 300 do NCPC. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO (TJ-RS - AI: 70072176563 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 29/03/2017, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 07/04/2017).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. TRATAMENTO PLEITEADO. TMNI COM PEDIASUIT. CONCESSÃO. PROVIMENTO. Presentes os anteparos indispensáveis à tutela de urgência, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil, defere-se o respectivo pedido para garantir à agravante o tratamento denominado (TMNI - terapia neuromotora integrada, com o complemento SUIT - Pediasuit), até ulterior decisão de mérito na ação de origem. Agravo Interno prejudicado. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-GO - AI: 03699874620178090000, Relator: LEOBINO VALENTE CHAVES, Data de Julgamento: 25/06/2018, 3a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 25/06/2018).
Nesse passo, ante a presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pelo Agravado na Instância singela, até prova robusta em contrário durante a instrução, deve ser mantida a decisão atacada.
Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular n.o 568 do STJ e em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso e mantenho incólume o decisum vergastado.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 31 de março de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora