Tribunal: TJMT
Processo: 1005773-94.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-26
Data de publicação: 2021-04-26

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1005773-94.2021.8.11.0000
AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S):
GERSON BENEDITO DA CONCEIÇÃO
Vistos.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, Dra. Vandymara Galvao Ramos Paiva Zanolo, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1008181-32.2021.8.11.0041, proposta por GERSON BENEDITO DA CONCEIÇÃO, que determinou ao plano de saúde que forneça, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o tratamento à base do medicamento “ANTINEOPLASICO ORAL STIVARGA (REGORAFENIBE) 40 MG”, nas exatas condições prescritas pelo médico.
Nas razões recursais, juntadas no ID n. 82510463, a agravante, após a contextualização dos fatos iniciais, relata que o agravado é beneficiário do plano de assistência médica e hospitalar da Unimed, sendo que o mesmo, segundo narrou, está acometido de câncer de reto sigmoide (Colorretal), e que durante procedimento cirúrgico foi evidenciada metástase hepática, sendo, então, submetido a novo procedimento cirúrgico, quimioterápico e ministrados vários medicamentos.
Narra que ao final do tratamento foi diagnosticado recidiva da doença, em vista da ineficácia do tratamento anterior, com progressão da moléstia, ocasião em que foi receitado pelo oncologista responsável a medicação “ANTINEOPLASICO ORAL STIVARGA 40MG (REGORAFENIBE), com posologia de 160mh/dia, via oral, por 03 semanas contínuas e descanso de 01 semana, com uso programado até progressão da doença ou toxicidade limitante” (sic).
Assevera que os fármacos não fazem parte do rol elaborado pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Resolução Normativa n. 428/2017, que se trata de rol taxativo de observância imperativa pelas operadoras de planos de saúde, motivo pelo qual entende que não está obrigada a fornecê-lo.
Sustenta a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, seja porque não esta obrigada contratualmente ao custeio do medicamento, seja porque trata-se de tratamento de caráter eletivo e não há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
Assevera que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento e que a recusa da entidade em fornecer o fármaco se funda na vigência do inc. I, do art. 10 da Lei n. 9.656/98, e na Cláusula VII – 7.1 do contrato.
E, nesse contexto, assenta que não tem obrigação no custeio ou autorização em fornecer cobertura para medicamentos que podem ser administrados no domicílio e pelo próprio usuário.
Por tais fundamentos, pede pela concessão do efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, requer seja dado integral provimento a este recurso, a fim de que seja reformada a decisão agravada.
Certificado recolhimento do preparo recursal no ID n. 82539963
É o relatório. Decido.
Por tempestivo e próprio, recebo o recurso na forma dos artigos 1.015, inc. I c/c 1.017 do Código de Processo Civil.
Insurge-se a agravante contra a decisão do togado a quo que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pelo autor, ora agravado, nos autos da ação de obrigação de fazer, determinou à cooperativa de serviços médicos que disponibilize o medicamento – “ANTINEOPLASICO ORAL STIVARGA 40MG (REGORAFENIBE)” –, para tratamento do recorrido, acometido de câncer hepático.
A agravante questiona a decisão, ao argumento de que os fármacos não são cobertos pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS, e para indicação diversa da esboçada na bula, e, nesse contexto, não possuem previsão contratual.
Todavia, os argumentos trazidos pela agravante não amparam, ao menos nesse juízo de cognição perfunctório, o direito reclamado, a corroborar o deferimento da tutela recursal, initio littis.
Isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter e os medicamentos a serem ministrados para o alcance da cura, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa n. 338/2013 e Resolução Normativa n. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do consumidor.
Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.
Fato é que, tendo a médica oncologista prescrito o uso da medicação, “ANTINEOPLASICO ORAL STIVARGA 40MG (REGORAFENIBE)” para o tratamento do agravado, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.
Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.
Nesse sentido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO – DIREITO À SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente.” (RAI no 70069402766, 5a CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016)
Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento indicado por médico especialista, diante da prevalência do direito à saúde do paciente.” (N.U 1017965-93.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/12/2020, Publicado no DJE 17/12/2020)
“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA MEDIANTE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN – TRATAMENTO FORA DA BULA – OFF-LABEL – NEGATIVA INJUSTIFICADA – DANO MORAL – CONFIGURAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – POSSIBILIDADE – FIXAÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – DANOS MATERIAIS – RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE DESPENDIDOS – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DO AUTOR DESPROVIDO.
O plano de saúde pode, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, porém, não há falar em limitação dos tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais ou tratamento fora da indicação na bula (off-label).
Diante da abusividade da negativa injustificada por parte do plano de saúde em não autorizar o tratamento médico prescrito (quimioterapia), os danos morais restam configurados. Precedentes do STJ.
Há que ser mantida a verba indenizatória se ao arbitrá-la o julgador singular fixou-a em conformidade com os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade.
Se os danos materiais foram devidamente comprovados, conforme nota fiscal dos gastos com os medicamentos que deveriam ter sido fornecidos ao apelado, tal valor deve ser restituído.
Em se tratando de sentença de cunho condenatório, os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação, nos termos do disposto no art. 85, § 2o, do CPC/15.” (N.U 0022864-38.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2019, Publicado no DJE 29/11/2019)
Ante o exposto, INDEFIRO o almejado efeito suspensivo.
Intime-se a parte agravada para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, onde poderá juntar a documentação que entender conveniente, nos termos do artigo 1.019, inciso II, do CPC.
Intime-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 26 de abril de 21.
Desa. Antônia Siqueira Gonçalves
Relatora

Inteiro teor:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1005773-94.2021.8.11.0000
AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S):
GERSON BENEDITO DA CONCEIÇÃO
Vistos.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, Dra. Vandymara Galvao Ramos Paiva Zanolo, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1008181-32.2021.8.11.0041, proposta por GERSON BENEDITO DA CONCEIÇÃO, que determinou ao plano de saúde que forneça, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o tratamento à base do medicamento “ANTINEOPLASICO ORAL STIVARGA (REGORAFENIBE) 40 MG”, nas exatas condições prescritas pelo médico.
Nas razões recursais, juntadas no ID n. 82510463, a agravante, após a contextualização dos fatos iniciais, relata que o agravado é beneficiário do plano de assistência médica e hospitalar da Unimed, sendo que o mesmo, segundo narrou, está acometido de câncer de reto sigmoide (Colorretal), e que durante procedimento cirúrgico foi evidenciada metástase hepática, sendo, então, submetido a novo procedimento cirúrgico, quimioterápico e ministrados vários medicamentos.
Narra que ao final do tratamento foi diagnosticado recidiva da doença, em vista da ineficácia do tratamento anterior, com progressão da moléstia, ocasião em que foi receitado pelo oncologista responsável a medicação “ANTINEOPLASICO ORAL STIVARGA 40MG (REGORAFENIBE), com posologia de 160mh/dia, via oral, por 03 semanas contínuas e descanso de 01 semana, com uso programado até progressão da doença ou toxicidade limitante” (sic).
Assevera que os fármacos não fazem parte do rol elaborado pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Resolução Normativa n. 428/2017, que se trata de rol taxativo de observância imperativa pelas operadoras de planos de saúde, motivo pelo qual entende que não está obrigada a fornecê-lo.
Sustenta a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, seja porque não esta obrigada contratualmente ao custeio do medicamento, seja porque trata-se de tratamento de caráter eletivo e não há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
Assevera que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento e que a recusa da entidade em fornecer o fármaco se funda na vigência do inc. I, do art. 10 da Lei n. 9.656/98, e na Cláusula VII – 7.1 do contrato.
E, nesse contexto, assenta que não tem obrigação no custeio ou autorização em fornecer cobertura para medicamentos que podem ser administrados no domicílio e pelo próprio usuário.
Por tais fundamentos, pede pela concessão do efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, requer seja dado integral provimento a este recurso, a fim de que seja reformada a decisão agravada.
Certificado recolhimento do preparo recursal no ID n. 82539963
É o relatório. Decido.
Por tempestivo e próprio, recebo o recurso na forma dos artigos 1.015, inc. I c/c 1.017 do Código de Processo Civil.
Insurge-se a agravante contra a decisão do togado a quo que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pelo autor, ora agravado, nos autos da ação de obrigação de fazer, determinou à cooperativa de serviços médicos que disponibilize o medicamento – “ANTINEOPLASICO ORAL STIVARGA 40MG (REGORAFENIBE)” –, para tratamento do recorrido, acometido de câncer hepático.
A agravante questiona a decisão, ao argumento de que os fármacos não são cobertos pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS, e para indicação diversa da esboçada na bula, e, nesse contexto, não possuem previsão contratual.
Todavia, os argumentos trazidos pela agravante não amparam, ao menos nesse juízo de cognição perfunctório, o direito reclamado, a corroborar o deferimento da tutela recursal, initio littis.
Isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter e os medicamentos a serem ministrados para o alcance da cura, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa n. 338/2013 e Resolução Normativa n. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do consumidor.
Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.
Fato é que, tendo a médica oncologista prescrito o uso da medicação, “ANTINEOPLASICO ORAL STIVARGA 40MG (REGORAFENIBE)” para o tratamento do agravado, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.
Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.
Nesse sentido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO – DIREITO À SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente.” (RAI no 70069402766, 5a CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016)
Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento indicado por médico especialista, diante da prevalência do direito à saúde do paciente.” (N.U 1017965-93.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/12/2020, Publicado no DJE 17/12/2020)
“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA MEDIANTE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN – TRATAMENTO FORA DA BULA – OFF-LABEL – NEGATIVA INJUSTIFICADA – DANO MORAL – CONFIGURAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – POSSIBILIDADE – FIXAÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – DANOS MATERIAIS – RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE DESPENDIDOS – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DO AUTOR DESPROVIDO.
O plano de saúde pode, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, porém, não há falar em limitação dos tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais ou tratamento fora da indicação na bula (off-label).
Diante da abusividade da negativa injustificada por parte do plano de saúde em não autorizar o tratamento médico prescrito (quimioterapia), os danos morais restam configurados. Precedentes do STJ.
Há que ser mantida a verba indenizatória se ao arbitrá-la o julgador singular fixou-a em conformidade com os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade.
Se os danos materiais foram devidamente comprovados, conforme nota fiscal dos gastos com os medicamentos que deveriam ter sido fornecidos ao apelado, tal valor deve ser restituído.
Em se tratando de sentença de cunho condenatório, os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação, nos termos do disposto no art. 85, § 2o, do CPC/15.” (N.U 0022864-38.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2019, Publicado no DJE 29/11/2019)
Ante o exposto, INDEFIRO o almejado efeito suspensivo.
Intime-se a parte agravada para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, onde poderá juntar a documentação que entender conveniente, nos termos do artigo 1.019, inciso II, do CPC.
Intime-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 26 de abril de 21.
Desa. Antônia Siqueira Gonçalves
Relatora