Tribunal: TJMT
Processo: 1039899-52.2018.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-23
Data de publicação: 2021-02-23

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1039899-52.2018.8.11.0041
Vistos etc.
Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por Domingos Sávio de Arruda, representado por sua curadora e genitora, Sr.a Francisca Benedita de Arruda, em virtude da sentença proferida pela Juíza da 9.a Vara Cível da Capital, nos autos da Ação de Reparação de Danos Materiais e Morais, ajuizada em face da empresa do Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.
Os pedidos foram julgados improcedentes e o Apelante condenado ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), com a regra de suspensividade, porque é beneficiário da justiça gratuita.
Em síntese, a ação foi ajuizada com o intuito de compelir a Recorrida ao reembolso dos valores despendidos com o procedimento denominado eletroconvulsoterapia, o qual foi negado pela operadora de plano de saúde, sob a tese de que não há amparo legal ou contratual.
Em suas razões, o Apelante suscita preliminar de cerceamento de defesa, sob a tese de que requereu remessa de ofício à Unimed Cuiabá para que apresentasse o extrato de uso do plano de saúde referente ao ano de 2016 e ao Instituto PAX, a fim de que disponibilizasse todos os documentos referentes à sua internação; contudo, o feito foi sentenciado, sem a análise do seu pedido.
Assim, requer a declaração de nulidade da sentença, com o retorno dos autos à origem para o exaurimento da fase probatória e a ordem de remessa dos ofícios requestados.
No mérito, argumenta que quem fez o encaminhamento para a clínica de atendimento psiquiátrico no Estado de Goiás, foi a própria Unimed Cuiabá, e que tal fato não foi apreciado pela julgadora sentenciante.
Ademais, aduz que, diferente do entendimento exposto pela Juíza singular, as provas demonstram que o procedimento de eletroconvulsoterapia foi realizado em caráter de urgência.
Com esses fundamentos, requer a reforma da sentença, a fim de que seja reconhecido que: a) a solicitação para a realização da eletoconvulsoterapia era dispensável, pois foi a própria operadora de plano de saúde que enviou o Apelante para tratamento naquela instituição privada; b) embora não tenha solicitado autorização do procedimento pela Unimed, ainda que tivesse procedido desse modo, a Unimed negaria a cobertura; c) o tratamento se deu por motivo de urgência.
Por fim, pugna que a Unimed seja condenada a reembolsar os valores despendidos e a pagar indenização por danos morais.
Contrarrazões no Id. 61334023.
Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do Recurso de Apelação (Id. 75357112).
Eis a síntese do necessário.
DECIDO.
Desde logo, registro que o Recurso comporta análise e julgamento monocrático porque a questão está sedimentada pela jurisprudência do STJ, deste Tribunal e demais Tribunais pátrios.
Do Cerceamento de Defesa:
Quanto à tese de cerceamento de defesa, registro que o juiz é o destinatário final da prova, cabendo a ele deferir ou determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, de ofício ou a requerimento da parte, bem como indeferir as diligências que considerar inúteis ou protelatórias, nos termos do que dispõe o artigo 370 do CPC.
Logo, se o Julgador, a quem a prova é dirigida, entende que os elementos constantes dos autos bastam à formação do seu convencimento, não há óbice ao julgamento antecipado da lide. Aliás, tal atitude evita a demora na prestação jurisdicional.
Acerca do tema, oportuna a lição Cássio Scarpinella Bueno:
Este equilíbrio entre desnecessidade de outras provas e realização do julgamento antecipado do mérito e necessidade de outras provas e sua vedação é uma constante a ser observada pelo magistrado em cada caso concreto. É na desnecessidade de uma fase instrutória, porque suficientes as provas já produzidas na fase postulatória, viabilizando que o processo ingresse, de imediato, na fase decisória que reside a razão de ser do instituto. (in Manual de Direito Processual Civil. 2a Edição. São Paulo: Saraiva, 2016, p. 330).
Na hipótese, conforme bem ressaltado pela Julgadora a quo, a prova já produzida é suficiente para a formação de juízo seguro sobre o mérito da causa. Não há necessidade de produção de outras.
Ou seja, a expedição de ofícios pretendida pela Apelante, não se faz imprescindível, pois os documentos constantes dos autos bastam para solucionar a demanda, mostrando-se correto o julgamento antecipado da lide, em prestígio à celeridade e economia processual.
Tal entendimento é pacífico e, para ilustrar, transcrevo os seguintes precedentes:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE SAÚDE (RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODERADA) PRESCRITO POR MÉDICO HABILITADO - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA EM RAZÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - PRELIMINAR REJEITADA – [...]. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender adequadamente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente” (STJ – QUARTA TURMA – AgInt no AREsp 781.446/SC – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 21/02/2019 - DJe 13/03/2019). (TJ-MT - AC: 00474033420158110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 30/06/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/07/2020). (sem grifos no original)
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA NEGADA ADMINISTRATIVAMENTE. FISIOTERAPIA (MÉTODO PEDIASUIT). PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. RECURSO DA RÉ. CERCEAMENTO DE DEFESA. PLEITO DE EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO NÃO ANALISADO. PROVA IRRELEVANTE. ACERTO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. PREFACIAL AFASTADA. MÉRITO. [...]. (TJSC, Apelação Cível n. 0321241-38.2016.8.24.0038, de Joinville, rel. Des. Jairo Fernandes Gonçalves, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 17-12-2019). (sem grifos no original)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PROFISSIONAIS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE HABILITADOS NAS TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO. [...]. 1. A necessidade de produção de provas há de ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide caracterize cerceamento de defesa, sendo a antecipação do julgamento legítima se os aspectos decisivos da causa estiverem suficientemente esclarecidos para embasar o convencimento do julgador. 2. [...]. (TJ-CE - APL: 00075260420188060112 CE 0007526-04.2018.8.06.0112, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 05/05/2020, 4a Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 05/05/2020).
Portanto, rejeito a preliminar.
Do Mérito:
No que concerne ao mérito, no âmbito da Corte Superior está pacífica a questão quanto ao reembolso de despesas, pois a Segunda Seção, ao julgar os Embargos de Divergência n.o 1459849/ES, decidiu que somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. A ementa está assim redigida:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).
Firmou-se, portanto o entendimento de que a interpretação do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, é restrita, e que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, e, nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
Em outros termos, somente “nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso”. E ainda assim, o reembolso “é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. (AgInt no AREsp 1489704/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
Ou seja, “é firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.” (AgInt no REsp 1761895/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 21/03/2019). (sem grifos no original)
Este Tribunal de Justiça não destoa do entendimento do STJ, pois somente se “demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de sequelas irreversíveis ao paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas, nos limites da sua tabela de custos, é medida que se impõe. (TJ-MT - AC: 00145335320158110002 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/04/2020, Vice-Presidência, Data de Publicação: 17/06/2020).
Firmada a premissa de quando há o dever de reembolso, deve ser consignado que a jurisprudência do STJ diverge quanto ao rol de procedimentos da ANS.
Com efeito, a posição adotada pela Quarta Turma do STJ, no julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, em procedimento de overruling, decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo, situação que encareceria e tornaria padrões os planos de saúde, prejudicando a livre concorrência, confira-se:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). (sem grifos no original).
Contudo, a Terceira Turma daquela Corte Superior mantém o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo. Para ilustrar:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019. 2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica. 3. Nos termos do § 4o do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ. 16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). (sem grifos no original)
No âmbito deste Tribunal de Justiça, segue-se a linha de entendimento da Terceira Turma do STJ, conforme arestos da Primeira, Segunda e Terceira Câmaras de Direito Privado, verbis:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - “REVOLADE (ELTROMBOPAG)” - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. 1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem. 4. [...]. (N.U 1005760-91.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/02/2021, Publicado no DJE 15/02/2021). (sem grifos no original)
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR: ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO – APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA - MÉRITO: TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO INDICADO POR ESPECIALISTA - CÂNCER DO RETO – OXALIPLATINA - NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL E AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA – CLÁUSULA CONTRATUAL COM COBERTURA PARA QUIMIOTERAPIA – REGISTRO NA ANVISA PARA ESSE TIPO DE TRATAMENTO - DANO MORAL – OCORRÊNCIA – DANOS QUE ATINGEM A ESFERA DA PERSONALIDADE DO OFENDIDO - QUANTUM – ARBIRAMENTO EM DISSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PORPORCIONALIDADE – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva se a operadora recorrente integra o mesmo conglomerado econômico, aparentando ao consumidor a existência de uma unidade entre todas as UNIMED`s, ou seja, o usuário não tem a certeza necessária sobre qual empresa contratou para lhe prestar os serviços de assistência à saúde. Assim, de se manter a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO no polo passivo da demanda. Já é assente o entendimento no sentido de que o rol da ANS possui taxatividade mitigada, ou seja, não esgota as possibilidades de cobertura pelas operadoras de saúde, em especial quando o procedimento/medicamento é imprescindível para tratamento do paciente e foi indicado pelo especialista que o acompanha. Se existente registro na ANVISA, não há de ser considerado experimental o tratamento quimioterápico a base do princípio ativo da OXALIPLATINA, prescrito por médico oncologista e cuja bula indica para o tratamento do câncer do cólon e reto, caso dos autos. [...].- (N.U 1001310-11.2018.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2020, Publicado no DJE 22/01/2021). (sem grifos no original)
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO ESTENDEU OS EFEITOS DA TUTELA PARA QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZE/CUSTEIE TODAS AS SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA, NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO AO AGRAVADO – RECUSA DA OPERADORA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. A negativa de custeio mostra-se ilegítima, tendo em vista que o tratamento indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. A obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. (N.U 1018337-42.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 18/02/2021). (sem grifos no original)
Assim, ainda que haja divergência quanto ao tema na Corte Superior, é possível o julgamento monocrático, eis que neste Tribunal de Justiça, é uníssono o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo.
Pois bem. Neste caso, a controvérsia cinge-se em saber se a Apelada está obrigada a reembolsar os valores dependidos para o tratamento denominado eletroconvulsoterapia. Isso porque, ao que se extrai do caderno processual, o Apelante, portador de esquizofrenia paranoide, por recomendação médica e autorização da Unimed Cuiabá, foi internado para tratamento em clínica psiquiátrica localizada no Estado de Goiás, pelo fato de a operadora de plano de saúde não disponibilizar instituição psiquiátrica para internação neste Estado.
A Unimed Cuiabá, contudo, se negou a restituir a quantia despendida com o procedimento de eletroconvulsoterapia, haja vista que não consta do rol da ANS.
Na inaugural da demanda, o Apelante narra que a clínica exigiu o pagamento da terapia, pelo fato de o plano de saúde não arcar com as despesas desse procedimento. Ou seja, sequer houve a tentativa de cobertura pelo plano de saúde.
Com efeito, não há prova da solicitação, ou da demora na análise do pedido e muito menos da recusa por parte da Recorrida. Aliás, do documento denominado “Solicitação de Reembolso Unimed Cuiabá”, juntado pelo Apelante, tal fato fica evidente, pois eis o teor da resposta dada à pergunta número três daquele documento:
3. Houve contato antecipado com a Unimed? Qual foi a orientação? Se não, justifique o porquê.
Sim orientaram a UE lançar o pedido no sistema. Porém, como não tem família lá e em virtude da demora na resolução, efetuou o pagamento.
De igual modo, também não há demonstração de situação de urgência ou emergência exigida pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde.
De acordo com a legislação, as situações de emergência são aquelas que “implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizada em declaração do médico assistente” e as de urgência são as “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.” (art. 35-C, incisos I e II, Lei 9.656/98).
Neste caso, o relatório médico que acompanha a petição inicial não traz qualquer informação quanto à emergência do procedimento. Não há nos autos qualquer laudo médico atestando a necessidade de realização emergencial do procedimento.
Do documento extrai-se que “devido à gravidade dos sintomas psicóticos e ao risco de auto-lesões, foi indicada a internação psiquiátrica e início da eletroconvulsoterapia, tratamento este que apresenta resultados terapêuticos mais rápidos e eficazes do que o tratamento farmacológico isolado.”
Ou seja, ainda que seja incontroversa a necessidade do tratamento; o Apelante não comprovou que se tratava de procedimento de emergência; ou que houve recusa de atendimento pela Unimed. Sequer a prova da solicitação e da demora na análise do pedido, pois conforme exposto, o pedido não foi lançado no sistema da Unimed (Pág. 1, Id. 61333973).
Portanto, a conclusão é a de que, embora a negativa de reembolso tenha sido fundamentada no fato de o tratamento não constar do Rol da ANS e, inobstante tenha entendimento de que tal rol é exemplificativo, a sentença não comporta reforma, pois está em consonância com o entendimento pacífico do STJ, no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.
Para evidenciar que o entendimento está de acordo com a jurisprudência pátria, oportuna a transcrição dos seguintes precedentes:
RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. PERSONAL CARE. REDE NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO. REEMBOLSO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DE TEREM SIDO DESPENDIDOS VALORES. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Inexiste obrigação de custeio do tratamento denominado Personal Care quando existem profissionais integrantes da rede credenciada capazes de fornecer o tratamento psicoterapêutico requisitado e, ainda, inexistir demonstração exata da necessidade de realização do tratamento multiprofissional em um único local. Precedentes. 2. Ausente prova da negativa indevida de autorização para realização de tratamento médico pelo plano de saúde ou ainda havendo médico habilitado para realização do tratamento na rede credenciada na localidade, descabida a indenização por eventuais valores despendidos, ainda mais quando estes não foram demonstrados nos autos. 3. Sem a prática de ilícito ou de comportamento abusivo, não há fundamento para a condenação à indenização por danos morais. 4. Recurso de Apelação conhecido e não provido. (TJ-DF 07094274420198070001 DF 0709427-44.2019.8.07.0001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, Data de Julgamento: 29/07/2020, 8a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 12/08/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada). (sem grifos no original)
AÇÃO COMINATÓRIA. Plano de saúde. Pretensão de que a operadora responda pelo custeio do procedimento de braquiterapia oftálmica com placa de iodo 125. Sentença de procedência para autorizar o tratamento na rede credenciada. Apela o autor sustentando nulidade da sentença pela rejeição dos embargos de declaração sem correção de omissão; falha na prestação de serviço que justificou a realização da cirurgia de forma particular. Requer o reembolso integral. Descabimento. Preliminar de nulidade da sentença por rejeição de embargos de declaração. Insubsistência. Inocorrente motivo para nulificar a decisão proferida em embargos de declaração. Natureza devolutiva da apelação torna plenamente possível a reapreciação da lide nesta instância. Inocorrente demonstração de solicitação formal da cirurgia à operadora, tampouco de sua recusa, para que se pudesse reconhecer falha na prestação do serviço. Impossibilidade de impor o custeio integral do tratamento em hospital não credenciado. Ausente situação de urgência ou emergência que autorizasse excepcional atendimento fora da rede conveniada. Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10025468020208260011 SP 1002546-80.2020.8.26.0011, Relator: James Siano, Data de Julgamento: 04/08/2020, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/08/2020). (sem grifos no original)
Também oportuna a transcrição de aresto do Tribunal de Justiça do Paraná, em caso bem semelhante:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO. TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA PARA LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE ANTES DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. REEMBOLSO INDEVIDO. PRECEDENTES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PARANÁ. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-PR - RI: 00102881620178160058 PR 0010288-16.2017.8.16.0058 (Acórdão), Relator: Fernanda Karam de Chueiri Sanches, Data de Julgamento: 18/05/2020, 3a Turma Recursal, Data de Publicação: 28/05/2020). (sem grifos no original)
Com essas considerações, nego provimento ao Recurso de Apelação e mantenho hígida a sentença invectivada.
Em atenção ao que determina o artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para R$ 3.700,00 (três mil e setecentos reais), com observância da regra do artigo 98, § 3.o, do CPC, porque o Apelante é beneficiário da justiça gratuita.
Intimem-se.
Cumpra-se.
Cuiabá-MT, 23 de fevereiro de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1039899-52.2018.8.11.0041
Vistos etc.
Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por Domingos Sávio de Arruda, representado por sua curadora e genitora, Sr.a Francisca Benedita de Arruda, em virtude da sentença proferida pela Juíza da 9.a Vara Cível da Capital, nos autos da Ação de Reparação de Danos Materiais e Morais, ajuizada em face da empresa do Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.
Os pedidos foram julgados improcedentes e o Apelante condenado ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), com a regra de suspensividade, porque é beneficiário da justiça gratuita.
Em síntese, a ação foi ajuizada com o intuito de compelir a Recorrida ao reembolso dos valores despendidos com o procedimento denominado eletroconvulsoterapia, o qual foi negado pela operadora de plano de saúde, sob a tese de que não há amparo legal ou contratual.
Em suas razões, o Apelante suscita preliminar de cerceamento de defesa, sob a tese de que requereu remessa de ofício à Unimed Cuiabá para que apresentasse o extrato de uso do plano de saúde referente ao ano de 2016 e ao Instituto PAX, a fim de que disponibilizasse todos os documentos referentes à sua internação; contudo, o feito foi sentenciado, sem a análise do seu pedido.
Assim, requer a declaração de nulidade da sentença, com o retorno dos autos à origem para o exaurimento da fase probatória e a ordem de remessa dos ofícios requestados.
No mérito, argumenta que quem fez o encaminhamento para a clínica de atendimento psiquiátrico no Estado de Goiás, foi a própria Unimed Cuiabá, e que tal fato não foi apreciado pela julgadora sentenciante.
Ademais, aduz que, diferente do entendimento exposto pela Juíza singular, as provas demonstram que o procedimento de eletroconvulsoterapia foi realizado em caráter de urgência.
Com esses fundamentos, requer a reforma da sentença, a fim de que seja reconhecido que: a) a solicitação para a realização da eletoconvulsoterapia era dispensável, pois foi a própria operadora de plano de saúde que enviou o Apelante para tratamento naquela instituição privada; b) embora não tenha solicitado autorização do procedimento pela Unimed, ainda que tivesse procedido desse modo, a Unimed negaria a cobertura; c) o tratamento se deu por motivo de urgência.
Por fim, pugna que a Unimed seja condenada a reembolsar os valores despendidos e a pagar indenização por danos morais.
Contrarrazões no Id. 61334023.
Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do Recurso de Apelação (Id. 75357112).
Eis a síntese do necessário.
DECIDO.
Desde logo, registro que o Recurso comporta análise e julgamento monocrático porque a questão está sedimentada pela jurisprudência do STJ, deste Tribunal e demais Tribunais pátrios.
Do Cerceamento de Defesa:
Quanto à tese de cerceamento de defesa, registro que o juiz é o destinatário final da prova, cabendo a ele deferir ou determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, de ofício ou a requerimento da parte, bem como indeferir as diligências que considerar inúteis ou protelatórias, nos termos do que dispõe o artigo 370 do CPC.
Logo, se o Julgador, a quem a prova é dirigida, entende que os elementos constantes dos autos bastam à formação do seu convencimento, não há óbice ao julgamento antecipado da lide. Aliás, tal atitude evita a demora na prestação jurisdicional.
Acerca do tema, oportuna a lição Cássio Scarpinella Bueno:
Este equilíbrio entre desnecessidade de outras provas e realização do julgamento antecipado do mérito e necessidade de outras provas e sua vedação é uma constante a ser observada pelo magistrado em cada caso concreto. É na desnecessidade de uma fase instrutória, porque suficientes as provas já produzidas na fase postulatória, viabilizando que o processo ingresse, de imediato, na fase decisória que reside a razão de ser do instituto. (in Manual de Direito Processual Civil. 2a Edição. São Paulo: Saraiva, 2016, p. 330).
Na hipótese, conforme bem ressaltado pela Julgadora a quo, a prova já produzida é suficiente para a formação de juízo seguro sobre o mérito da causa. Não há necessidade de produção de outras.
Ou seja, a expedição de ofícios pretendida pela Apelante, não se faz imprescindível, pois os documentos constantes dos autos bastam para solucionar a demanda, mostrando-se correto o julgamento antecipado da lide, em prestígio à celeridade e economia processual.
Tal entendimento é pacífico e, para ilustrar, transcrevo os seguintes precedentes:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE SAÚDE (RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODERADA) PRESCRITO POR MÉDICO HABILITADO - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA EM RAZÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - PRELIMINAR REJEITADA – [...]. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender adequadamente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente” (STJ – QUARTA TURMA – AgInt no AREsp 781.446/SC – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 21/02/2019 - DJe 13/03/2019). (TJ-MT - AC: 00474033420158110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 30/06/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/07/2020). (sem grifos no original)
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA NEGADA ADMINISTRATIVAMENTE. FISIOTERAPIA (MÉTODO PEDIASUIT). PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. RECURSO DA RÉ. CERCEAMENTO DE DEFESA. PLEITO DE EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO NÃO ANALISADO. PROVA IRRELEVANTE. ACERTO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. PREFACIAL AFASTADA. MÉRITO. [...]. (TJSC, Apelação Cível n. 0321241-38.2016.8.24.0038, de Joinville, rel. Des. Jairo Fernandes Gonçalves, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 17-12-2019). (sem grifos no original)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PROFISSIONAIS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE HABILITADOS NAS TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO. [...]. 1. A necessidade de produção de provas há de ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide caracterize cerceamento de defesa, sendo a antecipação do julgamento legítima se os aspectos decisivos da causa estiverem suficientemente esclarecidos para embasar o convencimento do julgador. 2. [...]. (TJ-CE - APL: 00075260420188060112 CE 0007526-04.2018.8.06.0112, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 05/05/2020, 4a Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 05/05/2020).
Portanto, rejeito a preliminar.
Do Mérito:
No que concerne ao mérito, no âmbito da Corte Superior está pacífica a questão quanto ao reembolso de despesas, pois a Segunda Seção, ao julgar os Embargos de Divergência n.o 1459849/ES, decidiu que somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. A ementa está assim redigida:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).
Firmou-se, portanto o entendimento de que a interpretação do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, é restrita, e que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, e, nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
Em outros termos, somente “nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso”. E ainda assim, o reembolso “é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. (AgInt no AREsp 1489704/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
Ou seja, “é firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.” (AgInt no REsp 1761895/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 21/03/2019). (sem grifos no original)
Este Tribunal de Justiça não destoa do entendimento do STJ, pois somente se “demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de sequelas irreversíveis ao paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas, nos limites da sua tabela de custos, é medida que se impõe. (TJ-MT - AC: 00145335320158110002 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/04/2020, Vice-Presidência, Data de Publicação: 17/06/2020).
Firmada a premissa de quando há o dever de reembolso, deve ser consignado que a jurisprudência do STJ diverge quanto ao rol de procedimentos da ANS.
Com efeito, a posição adotada pela Quarta Turma do STJ, no julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, em procedimento de overruling, decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo, situação que encareceria e tornaria padrões os planos de saúde, prejudicando a livre concorrência, confira-se:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). (sem grifos no original).
Contudo, a Terceira Turma daquela Corte Superior mantém o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo. Para ilustrar:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019. 2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica. 3. Nos termos do § 4o do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ. 16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). (sem grifos no original)
No âmbito deste Tribunal de Justiça, segue-se a linha de entendimento da Terceira Turma do STJ, conforme arestos da Primeira, Segunda e Terceira Câmaras de Direito Privado, verbis:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - “REVOLADE (ELTROMBOPAG)” - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. 1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem. 4. [...]. (N.U 1005760-91.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/02/2021, Publicado no DJE 15/02/2021). (sem grifos no original)
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR: ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO – APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA - MÉRITO: TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO INDICADO POR ESPECIALISTA - CÂNCER DO RETO – OXALIPLATINA - NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL E AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA – CLÁUSULA CONTRATUAL COM COBERTURA PARA QUIMIOTERAPIA – REGISTRO NA ANVISA PARA ESSE TIPO DE TRATAMENTO - DANO MORAL – OCORRÊNCIA – DANOS QUE ATINGEM A ESFERA DA PERSONALIDADE DO OFENDIDO - QUANTUM – ARBIRAMENTO EM DISSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PORPORCIONALIDADE – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva se a operadora recorrente integra o mesmo conglomerado econômico, aparentando ao consumidor a existência de uma unidade entre todas as UNIMED`s, ou seja, o usuário não tem a certeza necessária sobre qual empresa contratou para lhe prestar os serviços de assistência à saúde. Assim, de se manter a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO no polo passivo da demanda. Já é assente o entendimento no sentido de que o rol da ANS possui taxatividade mitigada, ou seja, não esgota as possibilidades de cobertura pelas operadoras de saúde, em especial quando o procedimento/medicamento é imprescindível para tratamento do paciente e foi indicado pelo especialista que o acompanha. Se existente registro na ANVISA, não há de ser considerado experimental o tratamento quimioterápico a base do princípio ativo da OXALIPLATINA, prescrito por médico oncologista e cuja bula indica para o tratamento do câncer do cólon e reto, caso dos autos. [...].- (N.U 1001310-11.2018.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2020, Publicado no DJE 22/01/2021). (sem grifos no original)
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO ESTENDEU OS EFEITOS DA TUTELA PARA QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZE/CUSTEIE TODAS AS SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA, NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO AO AGRAVADO – RECUSA DA OPERADORA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. A negativa de custeio mostra-se ilegítima, tendo em vista que o tratamento indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. A obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. (N.U 1018337-42.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 18/02/2021). (sem grifos no original)
Assim, ainda que haja divergência quanto ao tema na Corte Superior, é possível o julgamento monocrático, eis que neste Tribunal de Justiça, é uníssono o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo.
Pois bem. Neste caso, a controvérsia cinge-se em saber se a Apelada está obrigada a reembolsar os valores dependidos para o tratamento denominado eletroconvulsoterapia. Isso porque, ao que se extrai do caderno processual, o Apelante, portador de esquizofrenia paranoide, por recomendação médica e autorização da Unimed Cuiabá, foi internado para tratamento em clínica psiquiátrica localizada no Estado de Goiás, pelo fato de a operadora de plano de saúde não disponibilizar instituição psiquiátrica para internação neste Estado.
A Unimed Cuiabá, contudo, se negou a restituir a quantia despendida com o procedimento de eletroconvulsoterapia, haja vista que não consta do rol da ANS.
Na inaugural da demanda, o Apelante narra que a clínica exigiu o pagamento da terapia, pelo fato de o plano de saúde não arcar com as despesas desse procedimento. Ou seja, sequer houve a tentativa de cobertura pelo plano de saúde.
Com efeito, não há prova da solicitação, ou da demora na análise do pedido e muito menos da recusa por parte da Recorrida. Aliás, do documento denominado “Solicitação de Reembolso Unimed Cuiabá”, juntado pelo Apelante, tal fato fica evidente, pois eis o teor da resposta dada à pergunta número três daquele documento:
3. Houve contato antecipado com a Unimed? Qual foi a orientação? Se não, justifique o porquê.
Sim orientaram a UE lançar o pedido no sistema. Porém, como não tem família lá e em virtude da demora na resolução, efetuou o pagamento.
De igual modo, também não há demonstração de situação de urgência ou emergência exigida pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde.
De acordo com a legislação, as situações de emergência são aquelas que “implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizada em declaração do médico assistente” e as de urgência são as “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.” (art. 35-C, incisos I e II, Lei 9.656/98).
Neste caso, o relatório médico que acompanha a petição inicial não traz qualquer informação quanto à emergência do procedimento. Não há nos autos qualquer laudo médico atestando a necessidade de realização emergencial do procedimento.
Do documento extrai-se que “devido à gravidade dos sintomas psicóticos e ao risco de auto-lesões, foi indicada a internação psiquiátrica e início da eletroconvulsoterapia, tratamento este que apresenta resultados terapêuticos mais rápidos e eficazes do que o tratamento farmacológico isolado.”
Ou seja, ainda que seja incontroversa a necessidade do tratamento; o Apelante não comprovou que se tratava de procedimento de emergência; ou que houve recusa de atendimento pela Unimed. Sequer a prova da solicitação e da demora na análise do pedido, pois conforme exposto, o pedido não foi lançado no sistema da Unimed (Pág. 1, Id. 61333973).
Portanto, a conclusão é a de que, embora a negativa de reembolso tenha sido fundamentada no fato de o tratamento não constar do Rol da ANS e, inobstante tenha entendimento de que tal rol é exemplificativo, a sentença não comporta reforma, pois está em consonância com o entendimento pacífico do STJ, no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.
Para evidenciar que o entendimento está de acordo com a jurisprudência pátria, oportuna a transcrição dos seguintes precedentes:
RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. PERSONAL CARE. REDE NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO. REEMBOLSO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DE TEREM SIDO DESPENDIDOS VALORES. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Inexiste obrigação de custeio do tratamento denominado Personal Care quando existem profissionais integrantes da rede credenciada capazes de fornecer o tratamento psicoterapêutico requisitado e, ainda, inexistir demonstração exata da necessidade de realização do tratamento multiprofissional em um único local. Precedentes. 2. Ausente prova da negativa indevida de autorização para realização de tratamento médico pelo plano de saúde ou ainda havendo médico habilitado para realização do tratamento na rede credenciada na localidade, descabida a indenização por eventuais valores despendidos, ainda mais quando estes não foram demonstrados nos autos. 3. Sem a prática de ilícito ou de comportamento abusivo, não há fundamento para a condenação à indenização por danos morais. 4. Recurso de Apelação conhecido e não provido. (TJ-DF 07094274420198070001 DF 0709427-44.2019.8.07.0001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, Data de Julgamento: 29/07/2020, 8a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 12/08/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada). (sem grifos no original)
AÇÃO COMINATÓRIA. Plano de saúde. Pretensão de que a operadora responda pelo custeio do procedimento de braquiterapia oftálmica com placa de iodo 125. Sentença de procedência para autorizar o tratamento na rede credenciada. Apela o autor sustentando nulidade da sentença pela rejeição dos embargos de declaração sem correção de omissão; falha na prestação de serviço que justificou a realização da cirurgia de forma particular. Requer o reembolso integral. Descabimento. Preliminar de nulidade da sentença por rejeição de embargos de declaração. Insubsistência. Inocorrente motivo para nulificar a decisão proferida em embargos de declaração. Natureza devolutiva da apelação torna plenamente possível a reapreciação da lide nesta instância. Inocorrente demonstração de solicitação formal da cirurgia à operadora, tampouco de sua recusa, para que se pudesse reconhecer falha na prestação do serviço. Impossibilidade de impor o custeio integral do tratamento em hospital não credenciado. Ausente situação de urgência ou emergência que autorizasse excepcional atendimento fora da rede conveniada. Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10025468020208260011 SP 1002546-80.2020.8.26.0011, Relator: James Siano, Data de Julgamento: 04/08/2020, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/08/2020). (sem grifos no original)
Também oportuna a transcrição de aresto do Tribunal de Justiça do Paraná, em caso bem semelhante:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO. TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA PARA LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE ANTES DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. REEMBOLSO INDEVIDO. PRECEDENTES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PARANÁ. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-PR - RI: 00102881620178160058 PR 0010288-16.2017.8.16.0058 (Acórdão), Relator: Fernanda Karam de Chueiri Sanches, Data de Julgamento: 18/05/2020, 3a Turma Recursal, Data de Publicação: 28/05/2020). (sem grifos no original)
Com essas considerações, nego provimento ao Recurso de Apelação e mantenho hígida a sentença invectivada.
Em atenção ao que determina o artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para R$ 3.700,00 (três mil e setecentos reais), com observância da regra do artigo 98, § 3.o, do CPC, porque o Apelante é beneficiário da justiça gratuita.
Intimem-se.
Cumpra-se.
Cuiabá-MT, 23 de fevereiro de 2021.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora