Tribunal: TJMT
Processo: 1003792-30.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-12
Data de publicação: 2021-03-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1003792-30.2021.8.11.0000
AGRAVANTES:- BRADESCO SAUDE S/A
AGRAVADA:- JULIA FERNANDA MANOEL SARAIVA
Agravo de Instrumento n. 1003792-30.2021.8.11.0000 de decisão da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré promova a cobertura total das cirurgias reparadoras descritas na inicial (hospital, equipe médica e materiais), sob pena de multa diária de R$ 300,00, limitada a 30 dias.
A agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de custear procedimentos de caráter eminentemente estético, sem previsão no rol da ANS.
Aduz que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC que permita a concessão da medida, visto que se trata de procedimento em caráter eletivo ou seja, não configura situação de urgência ou emergência.
Argumenta que o cenário atual da jurisprudência do STJ está a demonstrar exatamente o que vem sendo defendido pela ora contestante: de que o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS, possuem ROL TAXATIVO, e, portanto, não passíveis de ampliação para fins de exigir o cumprimento forçado, das operadoras e seguradoras, de obrigações não contempladas seja na lei, seja ainda no contrato.
Pede o efeito suspensivo.
É o relatório.
O agravante se insurge contra o decisum que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré promova a cobertura total das cirurgias reparadoras descritas na inicial (hospital, equipe médica e materiais), sob pena de multa diária de R$ 300,00, limitada a 30 dias, proferido nos seguintes termos:
(...)
De acordo com a documentação que instrui a inicial, mais precisamente as prescrições médicas dos médicos especialistas em gastroplastia e cirurgia plástica, não subsiste dúvida de que a autora necessita dos procedimentos ali descritos para garantia de sua saúde física e mental, assim traduzindo nada mais que o desdobramento da cirurgia bariátrica já realizada, tendo em vista a modificação física sofrida em decorrência da perda de mais de 60 kg.
Portanto, não poderia a ré ter se negado a liberar o tratamento, sobretudo diante da recomendação médica, fundamentada no quadro de saúde da paciente, nisso residindo a probabilidade do direito.
No mesmo rumo, o risco de dano está no perigo de agravamento das condições física e psicológica da autora, visto que já apresenta enfraquecimento da parede abdominal, sofre dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdômen, sem contar as crises de ansiedade, os sintomas de depressão recorrente e os transtornos dismórficos corporal, conforme demonstra o histórico id. 47584843. (Id 47662035 dos autos em primeiro grau)
Não obstante as razões recursais, em análise sumária, as intervenções cirúrgicas em questão não têm caráter estético, mas se trata de um desdobramento do procedimento anterior (cirurgia bariátrica).
No caso, a agravada perdeu mais de 56 quilos de peso em decorrência da bariátrica, não podendo os procedimentos médicos indicados serem meramente estéticos, já que visa a melhoria da qualidade de vida da paciente.
Nesse sentido, entendimento do STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.
5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.
6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.
9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE E COERENTE PELA CORTE BANDEIRANTE. HIGIDEZ DO ACÓRDÃO IMPUGNADO. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
(...)
3. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário.
4. A jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998, mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019).
5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.
6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1863936/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 26/08/2020)
De qualquer forma a matéria será aprofundada no mérito.
Importante consignar que o Agravo de Instrumento tem tramitação célere e, tão logo apresentada a contraminuta, será imediatamente incluído em pauta para julgamento.
Posto isso, indefiro o efeito suspensivo.
Intime-se a parte adversa para oferecer resposta em 15 dias.
Cuiabá, 12 de março de 2021.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1003792-30.2021.8.11.0000
AGRAVANTES:- BRADESCO SAUDE S/A
AGRAVADA:- JULIA FERNANDA MANOEL SARAIVA
Agravo de Instrumento n. 1003792-30.2021.8.11.0000 de decisão da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré promova a cobertura total das cirurgias reparadoras descritas na inicial (hospital, equipe médica e materiais), sob pena de multa diária de R$ 300,00, limitada a 30 dias.
A agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de custear procedimentos de caráter eminentemente estético, sem previsão no rol da ANS.
Aduz que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC que permita a concessão da medida, visto que se trata de procedimento em caráter eletivo ou seja, não configura situação de urgência ou emergência.
Argumenta que o cenário atual da jurisprudência do STJ está a demonstrar exatamente o que vem sendo defendido pela ora contestante: de que o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS, possuem ROL TAXATIVO, e, portanto, não passíveis de ampliação para fins de exigir o cumprimento forçado, das operadoras e seguradoras, de obrigações não contempladas seja na lei, seja ainda no contrato.
Pede o efeito suspensivo.
É o relatório.
O agravante se insurge contra o decisum que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré promova a cobertura total das cirurgias reparadoras descritas na inicial (hospital, equipe médica e materiais), sob pena de multa diária de R$ 300,00, limitada a 30 dias, proferido nos seguintes termos:
(...)
De acordo com a documentação que instrui a inicial, mais precisamente as prescrições médicas dos médicos especialistas em gastroplastia e cirurgia plástica, não subsiste dúvida de que a autora necessita dos procedimentos ali descritos para garantia de sua saúde física e mental, assim traduzindo nada mais que o desdobramento da cirurgia bariátrica já realizada, tendo em vista a modificação física sofrida em decorrência da perda de mais de 60 kg.
Portanto, não poderia a ré ter se negado a liberar o tratamento, sobretudo diante da recomendação médica, fundamentada no quadro de saúde da paciente, nisso residindo a probabilidade do direito.
No mesmo rumo, o risco de dano está no perigo de agravamento das condições física e psicológica da autora, visto que já apresenta enfraquecimento da parede abdominal, sofre dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdômen, sem contar as crises de ansiedade, os sintomas de depressão recorrente e os transtornos dismórficos corporal, conforme demonstra o histórico id. 47584843. (Id 47662035 dos autos em primeiro grau)
Não obstante as razões recursais, em análise sumária, as intervenções cirúrgicas em questão não têm caráter estético, mas se trata de um desdobramento do procedimento anterior (cirurgia bariátrica).
No caso, a agravada perdeu mais de 56 quilos de peso em decorrência da bariátrica, não podendo os procedimentos médicos indicados serem meramente estéticos, já que visa a melhoria da qualidade de vida da paciente.
Nesse sentido, entendimento do STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.
5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.
6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.
9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE E COERENTE PELA CORTE BANDEIRANTE. HIGIDEZ DO ACÓRDÃO IMPUGNADO. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
(...)
3. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário.
4. A jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998, mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019).
5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.
6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1863936/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 26/08/2020)
De qualquer forma a matéria será aprofundada no mérito.
Importante consignar que o Agravo de Instrumento tem tramitação célere e, tão logo apresentada a contraminuta, será imediatamente incluído em pauta para julgamento.
Posto isso, indefiro o efeito suspensivo.
Intime-se a parte adversa para oferecer resposta em 15 dias.
Cuiabá, 12 de março de 2021.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator