Tribunal: TJMT
Processo: 1019906-44.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-08
Data de publicação: 2021-11-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1019906-44.2021.8.11.0000
AGRAVANTE:- UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADA:- REX COMERCIO DE ALIMENTOS LTDA - ME
Agravo de Instrumento n. 1019906-44.2021.8.11.0000 de decisão da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, determinou que a agravante SUSPENDA A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO referente a realização do tratamento conceito Bobath(fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional), e das demais prescritas pelo médico e se ABSTENHA de SUSPENDER O PLANO DE SAÚDE DO REQUERENTE, sob pena multa que fixo em R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) em caso de descumprimento.
Alega que a cobrança não é ilegal, pois se trata de contrato de plano de saúde com cláusula de coparticipação, que regula a prestação de serviço, logo, a cobertura não é integral.
Acrescenta que também é admitida pela ANS, na Resolução Normativa n. 465/2021.
Aduz que os tratamentos pleiteados em outro feito, que culminou com este ora em discussão, não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde. E mais, a demanda anterior não discute essa matéria (cobrança de coparticipação).
Pede o efeito suspensivo.
É o relatório.
A agravada ajuizou o feito alegando que contratou plano de saúde empresarial tendo como beneficiário o menor Eri Dall’Agnol Neto.
Aduz que ele teve diversas intercorrências em razão de ter nascido prematuro, que culminou com atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, com Tetraparesia espástica grave, epilepsia, cegueira bilateral, disfagia grave com uso de sonda orogástrica, sem controle de esfíncter vesical e anal, totalmente dependente de cuidados e terapias prescritas pela equipe médica e multidisciplinar que acompanha o caso.
Diz que desde que teve alta hospitalar tem acompanhamento de pediatra, fonoaudióloga, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, neuropediatra, ortopedista, gastroenterologista e nutricionista.
Afirma que, diante da recusa da agravante em custear os tratamentos, teve que ingressar na Justiça, cuja ação foi julgada parcialmente procedente.
Afirma que ao receber a fatura de agosto foi surpreendida com a cobrança de mais de R$10.782,27 lançados como coparticipação.
Por sua vez, a agravante afirma que como se trata de contrato de coparticipação, não há óbice para a cobrança conforme estabelecido na avença.
A tutela de urgência foi concedida nos seguintes termos:
(...)
Na hipótese dos autos a discussão não gravita em torno da exigibilidade da cobrança de coparticipação.
Pois bem. A estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.
Nesse sentido, é senão o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
(...)
Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021, a qual pode ser utilizada por analogia ao caso em tela, sobre as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:
(...)
Nesse contexto, há portanto, plausibilidade no direito invocado pela parte Autora.
Além disso, na hipótese como a dos autos, não se pode perder de vista que a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Por outro lado, subsistindo sentença prolatada em outro processo, compelindo à Requerida autorizar e custear todas as despesas necessárias para a realização do tratamento prescrito pelo médico interpreta-se que a mesma viria a custear o tratamento de maneira integral, circunstância que corrobora ainda mais com a probabilidade do direito invocado pela parte Autora.
Mormente, a situação dos autos reclama urgência, pois é certo que haverá prejuízos ao Autor caso a Requerida efetue, por exemplo, a suspensão dos atendimentos e procedimento em razão de eventual inadimplência, sem deixar de lado, ainda, que o tratamento do menor/beneficiário é essencial para sua saúde e desenvolvimento físico/biopsicossocial, de modo que sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação da determinação anterior, bem como do direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde do mesmo. (Id 107973479 - Pág. 157/159)
O parágrafo único do art. 995 do CPC dispõe que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Não obstante as razões recursais, não ficou demonstrado dano iminente que exija o deferimento da medida neste momento, mesmo porque, ao que consta, o tratamento vem sendo realizado desde 2018 com custeio total pela ora agravante.
A matéria será aprofundada no mérito após a oitiva da agravada.
Importante registrar que Agravo de Instrumento tem tramitação célere e, tão logo apresentada a contraminuta, será imediatamente incluído em pauta para julgamento.
Pelo exposto, indefiro o efeito suspensivo.
Intime-se a parte adversa para oferecer resposta em quinze dias.
Após, vista à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Cuiabá, 8 de novembro de 2021.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1019906-44.2021.8.11.0000
AGRAVANTE:- UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADA:- REX COMERCIO DE ALIMENTOS LTDA - ME
Agravo de Instrumento n. 1019906-44.2021.8.11.0000 de decisão da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, determinou que a agravante SUSPENDA A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO referente a realização do tratamento conceito Bobath(fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional), e das demais prescritas pelo médico e se ABSTENHA de SUSPENDER O PLANO DE SAÚDE DO REQUERENTE, sob pena multa que fixo em R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) em caso de descumprimento.
Alega que a cobrança não é ilegal, pois se trata de contrato de plano de saúde com cláusula de coparticipação, que regula a prestação de serviço, logo, a cobertura não é integral.
Acrescenta que também é admitida pela ANS, na Resolução Normativa n. 465/2021.
Aduz que os tratamentos pleiteados em outro feito, que culminou com este ora em discussão, não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde. E mais, a demanda anterior não discute essa matéria (cobrança de coparticipação).
Pede o efeito suspensivo.
É o relatório.
A agravada ajuizou o feito alegando que contratou plano de saúde empresarial tendo como beneficiário o menor Eri Dall’Agnol Neto.
Aduz que ele teve diversas intercorrências em razão de ter nascido prematuro, que culminou com atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, com Tetraparesia espástica grave, epilepsia, cegueira bilateral, disfagia grave com uso de sonda orogástrica, sem controle de esfíncter vesical e anal, totalmente dependente de cuidados e terapias prescritas pela equipe médica e multidisciplinar que acompanha o caso.
Diz que desde que teve alta hospitalar tem acompanhamento de pediatra, fonoaudióloga, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, neuropediatra, ortopedista, gastroenterologista e nutricionista.
Afirma que, diante da recusa da agravante em custear os tratamentos, teve que ingressar na Justiça, cuja ação foi julgada parcialmente procedente.
Afirma que ao receber a fatura de agosto foi surpreendida com a cobrança de mais de R$10.782,27 lançados como coparticipação.
Por sua vez, a agravante afirma que como se trata de contrato de coparticipação, não há óbice para a cobrança conforme estabelecido na avença.
A tutela de urgência foi concedida nos seguintes termos:
(...)
Na hipótese dos autos a discussão não gravita em torno da exigibilidade da cobrança de coparticipação.
Pois bem. A estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.
Nesse sentido, é senão o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
(...)
Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021, a qual pode ser utilizada por analogia ao caso em tela, sobre as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:
(...)
Nesse contexto, há portanto, plausibilidade no direito invocado pela parte Autora.
Além disso, na hipótese como a dos autos, não se pode perder de vista que a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Por outro lado, subsistindo sentença prolatada em outro processo, compelindo à Requerida autorizar e custear todas as despesas necessárias para a realização do tratamento prescrito pelo médico interpreta-se que a mesma viria a custear o tratamento de maneira integral, circunstância que corrobora ainda mais com a probabilidade do direito invocado pela parte Autora.
Mormente, a situação dos autos reclama urgência, pois é certo que haverá prejuízos ao Autor caso a Requerida efetue, por exemplo, a suspensão dos atendimentos e procedimento em razão de eventual inadimplência, sem deixar de lado, ainda, que o tratamento do menor/beneficiário é essencial para sua saúde e desenvolvimento físico/biopsicossocial, de modo que sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação da determinação anterior, bem como do direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde do mesmo. (Id 107973479 - Pág. 157/159)
O parágrafo único do art. 995 do CPC dispõe que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Não obstante as razões recursais, não ficou demonstrado dano iminente que exija o deferimento da medida neste momento, mesmo porque, ao que consta, o tratamento vem sendo realizado desde 2018 com custeio total pela ora agravante.
A matéria será aprofundada no mérito após a oitiva da agravada.
Importante registrar que Agravo de Instrumento tem tramitação célere e, tão logo apresentada a contraminuta, será imediatamente incluído em pauta para julgamento.
Pelo exposto, indefiro o efeito suspensivo.
Intime-se a parte adversa para oferecer resposta em quinze dias.
Após, vista à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Cuiabá, 8 de novembro de 2021.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator