Tribunal: TJMT
Processo: 1009790-36.2018.8.11.0015
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-10-21
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1009790-36.2018.8.11.0015
RECORRENTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MARIA IVONE BENATI CARVALHO
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 90947493):
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E DANOS MORAIS – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICA – REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – IMPOSSIBILIDADE – REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I – Da análise minuciosa dos documentos que foram colacionados aos autos com a petição inicial, nenhum aponta qualquer situação de urgência e emergência acerca do estado de saúde da autora, ora apelante, para que o procedimento cirúrgico fosse realizado imediatamente. II - Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela ré, ora apelada, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora, ora apelante, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado. III – Tendo em conta que a autora, ora apelante, não demonstrou a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial, não há de se falar em reembolso integral dos gastos por ela realizado em hospital de alto custo não credenciado pela ré, ora apelada. IV - Entretanto, conquanto a autora, ora apelante, não faça jus ao reembolso integral pleiteado na inicial, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da ré, ora apelada, o ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Quarta Câmara Cível, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
(TJ-MT 10097903620188110015 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 07/07/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/07/2021)
Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (id 98725983).
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelação cível, proposta por Maria Ivone Benati Carvalho, que deu parcial provimento ao recurso para julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condenar a ré, ora recorrente ao reembolso das despesas com o procedimento cirúrgico realizado pela autora no Hospital Osvaldo Cruz, no limite da tabela de custos contratada entre as partes.
A parte recorrente alega, além da divergência jurisprudencial, violação aos artigos 1o, inciso I, parágrafo 1o, “b”, e 12 da Lei no 9.656/98, ao argumento de que “(...) somente em casos de urgência ou emergência comprovadas, quando não for possível a utilização do serviço credenciado, a operadora deverá reembolsar o usuário, de acordo com a relação de preço praticado (...)”.
Recurso tempestivo (id 101769979) e preparado (id 101832964).
Sem contrarrazões (id 105013493).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Pressupostos satisfeitos
Como se vê do relatório, o acórdão recorrido deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto pela autora para condenar a ré, ora recorrente, ao reembolso das despesas com o procedimento cirúrgico realizado pela autora em hospital de alto custo, no limite da tabela de custos contratada entre as partes.
In casu, a parte recorrente suscita violação aos artigos 1o, inciso I, parágrafo 1o, “b”, e 12 da Lei no 9.656/98, ao argumento de que “(...) somente em casos de urgência ou emergência comprovadas, quando não for possível a utilização do serviço credenciado, a operadora deverá reembolsar o usuário, de acordo com a relação de preço praticado (...)”.
Quanto a esse ponto, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) apesar da gravidade da doença diagnosticada à época, qual seja “Carcinoma Espinocelular e carcinoma basocelular (região do dorso do nariz)”, não há nenhum documento nos autos que evidenciasse a situação de urgência e emergência médica para que a autora, ora apelante, realizasse o procedimento cirúrgico no Hospital Osvaldo Cruz, nosocômio de alto custo e não credenciado pela ré, ora apelada.
Tanto é assim que, da análise minuciosa dos documentos que foram colacionados aos autos com a petição inicial (ids. 88872985, 88872986 e 88872988), nenhum aponta qualquer situação de urgência e emergência acerca do estado de saúde da autora, ora apelante, para que o procedimento cirúrgico fosse realizado imediatamente.
Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela ré, ora apelada, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora, ora apelante, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.
(...)
Entretanto, conquanto a autora, ora apelante, não faça jus ao reembolso integral pleiteado na inicial, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da ré, ora apelada, o ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Quarta Câmara Cível, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (...)”. (g.n)
Nesse contexto, impende salientar que, por oportunidade do julgamento dos EAREsp 1459849, o STJ consolidou o entendimento de que a operadora do plano de saúde só está obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento.
Confira-se:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.
(STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020)
Com efeito, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ).
Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1009790-36.2018.8.11.0015
RECORRENTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MARIA IVONE BENATI CARVALHO
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 90947493):
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E DANOS MORAIS – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICA – REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – IMPOSSIBILIDADE – REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I – Da análise minuciosa dos documentos que foram colacionados aos autos com a petição inicial, nenhum aponta qualquer situação de urgência e emergência acerca do estado de saúde da autora, ora apelante, para que o procedimento cirúrgico fosse realizado imediatamente. II - Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela ré, ora apelada, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora, ora apelante, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado. III – Tendo em conta que a autora, ora apelante, não demonstrou a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial, não há de se falar em reembolso integral dos gastos por ela realizado em hospital de alto custo não credenciado pela ré, ora apelada. IV - Entretanto, conquanto a autora, ora apelante, não faça jus ao reembolso integral pleiteado na inicial, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da ré, ora apelada, o ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Quarta Câmara Cível, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
(TJ-MT 10097903620188110015 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 07/07/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/07/2021)
Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (id 98725983).
Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelação cível, proposta por Maria Ivone Benati Carvalho, que deu parcial provimento ao recurso para julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condenar a ré, ora recorrente ao reembolso das despesas com o procedimento cirúrgico realizado pela autora no Hospital Osvaldo Cruz, no limite da tabela de custos contratada entre as partes.
A parte recorrente alega, além da divergência jurisprudencial, violação aos artigos 1o, inciso I, parágrafo 1o, “b”, e 12 da Lei no 9.656/98, ao argumento de que “(...) somente em casos de urgência ou emergência comprovadas, quando não for possível a utilização do serviço credenciado, a operadora deverá reembolsar o usuário, de acordo com a relação de preço praticado (...)”.
Recurso tempestivo (id 101769979) e preparado (id 101832964).
Sem contrarrazões (id 105013493).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Pressupostos satisfeitos
Como se vê do relatório, o acórdão recorrido deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto pela autora para condenar a ré, ora recorrente, ao reembolso das despesas com o procedimento cirúrgico realizado pela autora em hospital de alto custo, no limite da tabela de custos contratada entre as partes.
In casu, a parte recorrente suscita violação aos artigos 1o, inciso I, parágrafo 1o, “b”, e 12 da Lei no 9.656/98, ao argumento de que “(...) somente em casos de urgência ou emergência comprovadas, quando não for possível a utilização do serviço credenciado, a operadora deverá reembolsar o usuário, de acordo com a relação de preço praticado (...)”.
Quanto a esse ponto, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) apesar da gravidade da doença diagnosticada à época, qual seja “Carcinoma Espinocelular e carcinoma basocelular (região do dorso do nariz)”, não há nenhum documento nos autos que evidenciasse a situação de urgência e emergência médica para que a autora, ora apelante, realizasse o procedimento cirúrgico no Hospital Osvaldo Cruz, nosocômio de alto custo e não credenciado pela ré, ora apelada.
Tanto é assim que, da análise minuciosa dos documentos que foram colacionados aos autos com a petição inicial (ids. 88872985, 88872986 e 88872988), nenhum aponta qualquer situação de urgência e emergência acerca do estado de saúde da autora, ora apelante, para que o procedimento cirúrgico fosse realizado imediatamente.
Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela ré, ora apelada, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora, ora apelante, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.
(...)
Entretanto, conquanto a autora, ora apelante, não faça jus ao reembolso integral pleiteado na inicial, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da ré, ora apelada, o ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Quarta Câmara Cível, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (...)”. (g.n)
Nesse contexto, impende salientar que, por oportunidade do julgamento dos EAREsp 1459849, o STJ consolidou o entendimento de que a operadora do plano de saúde só está obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento.
Confira-se:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.
(STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020)
Com efeito, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ).
Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça