Tribunal: TJMT
Processo: 0004567-19.2013.8.11.0008
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-10-15
Data de publicação: 2021-10-15

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0004567-19.2013.811.0008
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MAURÍCIO SANTOS BRUNO
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 95861973):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA EM CUSTEAR EXAMES CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, mas não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, considerando abusivas as cláusulas contratuais em contrário.
(TJ-MT 00045671920138110008 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 28/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2021)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a parte ré à obrigação de arcar com os custos necessários para a realização do estudo de função plaquetária pelo PFA, fibrogênio, fator II, V, VII, IX, X, XII e XIII, fator de Von Willebrand, cofator da Ristocetina e AP e INR + TTPA prescrito à parte autora, bem como ao pagamento de custas, despesas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85 §2o do CPC.
A parte recorrente alega a violação aos artigos 12, inciso II, “e” e 35-F da Lei 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 47 e 51, do CDC, ao argumento de que “(...) se o contrato assistencial que beneficia a Recorrida exclui expressamente a cobertura assistencial de tratamentos realizados por profissionais não cooperados, em hospitais/clínicas não credenciados, como na hipótese dos autos, não há que se falar em abusividade na negativa de autorização envidada. (...)”.
Suscita a afronta ao artigo 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, ao fundamento de que “(...) considerando que o tratamento da Recorrida poderia ter sido realizado na rede credenciada da operadora e que seu quadro clinico não era de urgência/emergência de acordo com a acepção legal do termo, não há que se falar em qualquer tipo de reembolso (...)”.
Recurso tempestivo (id 99761486) e preparado (id 99722451).
Sem contrarrazões (id 103478969).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a alegada violação aos artigos 12, inciso II, “e” e 35-F da Lei 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 47 e 51, do CDC está amparada na assertiva de que o contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura para tratamentos realizados por profissionais não cooperados ou em hospitais não credenciados, de forma que é legítima a negativa de autorização para os exames solicitados pela parte recorrida.
Quanto a suscitada afronta ao artigo 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, a parte recorrente que afirma que os exames pretendidos pela parte recorrida poderiam ser realizados por meio da rede credenciada da operadora, de forma que deve ser afastada a obrigatoriedade de custeio em clínica particular.
Quanto a este ponto, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) verifica-se que o autor/recorrido é portador de deficiência mental, tendo realizado cirurgia para fixação de sigmoide em decorrência de obstrução intestinal e, também colostomia, apresentando distúrbio de coagulação grave, com sangramentos espontâneos. E, para o fim de apurar as razões destes, foi solicitado um estudo de função plaquetária pelo PFA, fibrogênio, fator II, V, VII, IX, X, XII e XIII, fator de Von Willebrand, cofator da Ristocetina e AP e INR + TTPA, a serem realizados no Laboratório Fleury em São Paulo, porque não disponibilizados aqui no Estado de Mato Grosso.
Todavia, o mencionado exame foi negado por parte da Unimed Cuiabá, ora apelante, sob a justificativa de que o laboratório Fleury não era conveniado junto ao Plano de Saúde da mencionada operadora.
Entretanto, em que pese os argumentos apresentados pela recorrente de que o hospital não é credenciado ao plano de saúde, este não deve prosperar, haja vista que não há comprovação nos autos de que havia rede credenciada neste Estado apta a realizar os pretendidos exames, ônus que lhe incumbia nos termos do artigo 373, II do CPC.
No caso, restou demonstrado a necessidade da realização dos exames alhures mencionados, para investigação das causas de distúrbio de coagulação grave, com sangramentos espontâneos que acometia, na época, o apelado, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária, diante da situação de urgência e emergência com risco de perigo ao paciente. (...)”. (g.n)
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai do seguinte julgado:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDEFERIMENTO DE PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA CONSTATADA. POSSIBILIDADE. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. De acordo com a orientação jurisprudencial vigente nesta Corte Superior, pertence ao julgador a decisão acerca da conveniência e oportunidade sobre a necessidade de produção de determinado meio de prova, inexistindo cerceamento de defesa quando, mediante decisão fundamentada, indeferese pedido de dilação da instrução probatória.
2. A verificação da necessidade de produção da prova pericial requerida pela recorrente esbarra na Súmula 7/STJ.
3. Segundo o entendimento jurisprudencial do STJ, o plano de saúde deve arcar com as despesas médicas de urgência/emergência do segurado quando não for possível a utilização de serviços de estabelecimentos integrados à rede credenciada, situação atestada no caso em exame.
4. A modificação do posicionamento do Tribunal a quo acerca da inviabilidade da rede credenciada do plano de saúde para a realização do tratamento médico exige o revolvimento de fatos e provas, o que não é possível diante da incidência da Súmula 7/STJ.
5. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1699331/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020.) (g.n)
Com efeito, a destacada súmula deve ser aplicada quanto à afronta alegada, eis que os fundamentos do acórdão recorrido estão em sintonia com o pacífico entendimento do STJ.
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
Ademais, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido acerca da possibilidade de realização dos exames pela rede credenciada ensejaria o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na súmula 7 do STJ.
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0004567-19.2013.811.0008
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MAURÍCIO SANTOS BRUNO
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 95861973):
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA EM CUSTEAR EXAMES CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, mas não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, considerando abusivas as cláusulas contratuais em contrário.
(TJ-MT 00045671920138110008 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 28/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2021)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a parte ré à obrigação de arcar com os custos necessários para a realização do estudo de função plaquetária pelo PFA, fibrogênio, fator II, V, VII, IX, X, XII e XIII, fator de Von Willebrand, cofator da Ristocetina e AP e INR + TTPA prescrito à parte autora, bem como ao pagamento de custas, despesas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85 §2o do CPC.
A parte recorrente alega a violação aos artigos 12, inciso II, “e” e 35-F da Lei 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 47 e 51, do CDC, ao argumento de que “(...) se o contrato assistencial que beneficia a Recorrida exclui expressamente a cobertura assistencial de tratamentos realizados por profissionais não cooperados, em hospitais/clínicas não credenciados, como na hipótese dos autos, não há que se falar em abusividade na negativa de autorização envidada. (...)”.
Suscita a afronta ao artigo 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, ao fundamento de que “(...) considerando que o tratamento da Recorrida poderia ter sido realizado na rede credenciada da operadora e que seu quadro clinico não era de urgência/emergência de acordo com a acepção legal do termo, não há que se falar em qualquer tipo de reembolso (...)”.
Recurso tempestivo (id 99761486) e preparado (id 99722451).
Sem contrarrazões (id 103478969).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ dispõe que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a alegada violação aos artigos 12, inciso II, “e” e 35-F da Lei 9.656/98, artigos 421 e 422 do Código Civil e artigos 47 e 51, do CDC está amparada na assertiva de que o contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura para tratamentos realizados por profissionais não cooperados ou em hospitais não credenciados, de forma que é legítima a negativa de autorização para os exames solicitados pela parte recorrida.
Quanto a suscitada afronta ao artigo 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, a parte recorrente que afirma que os exames pretendidos pela parte recorrida poderiam ser realizados por meio da rede credenciada da operadora, de forma que deve ser afastada a obrigatoriedade de custeio em clínica particular.
Quanto a este ponto, consignou-se no acórdão recorrido:
“(...) verifica-se que o autor/recorrido é portador de deficiência mental, tendo realizado cirurgia para fixação de sigmoide em decorrência de obstrução intestinal e, também colostomia, apresentando distúrbio de coagulação grave, com sangramentos espontâneos. E, para o fim de apurar as razões destes, foi solicitado um estudo de função plaquetária pelo PFA, fibrogênio, fator II, V, VII, IX, X, XII e XIII, fator de Von Willebrand, cofator da Ristocetina e AP e INR + TTPA, a serem realizados no Laboratório Fleury em São Paulo, porque não disponibilizados aqui no Estado de Mato Grosso.
Todavia, o mencionado exame foi negado por parte da Unimed Cuiabá, ora apelante, sob a justificativa de que o laboratório Fleury não era conveniado junto ao Plano de Saúde da mencionada operadora.
Entretanto, em que pese os argumentos apresentados pela recorrente de que o hospital não é credenciado ao plano de saúde, este não deve prosperar, haja vista que não há comprovação nos autos de que havia rede credenciada neste Estado apta a realizar os pretendidos exames, ônus que lhe incumbia nos termos do artigo 373, II do CPC.
No caso, restou demonstrado a necessidade da realização dos exames alhures mencionados, para investigação das causas de distúrbio de coagulação grave, com sangramentos espontâneos que acometia, na época, o apelado, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária, diante da situação de urgência e emergência com risco de perigo ao paciente. (...)”. (g.n)
Verifica-se que o entendimento adotado pelo órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai do seguinte julgado:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDEFERIMENTO DE PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA CONSTATADA. POSSIBILIDADE. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. De acordo com a orientação jurisprudencial vigente nesta Corte Superior, pertence ao julgador a decisão acerca da conveniência e oportunidade sobre a necessidade de produção de determinado meio de prova, inexistindo cerceamento de defesa quando, mediante decisão fundamentada, indeferese pedido de dilação da instrução probatória.
2. A verificação da necessidade de produção da prova pericial requerida pela recorrente esbarra na Súmula 7/STJ.
3. Segundo o entendimento jurisprudencial do STJ, o plano de saúde deve arcar com as despesas médicas de urgência/emergência do segurado quando não for possível a utilização de serviços de estabelecimentos integrados à rede credenciada, situação atestada no caso em exame.
4. A modificação do posicionamento do Tribunal a quo acerca da inviabilidade da rede credenciada do plano de saúde para a realização do tratamento médico exige o revolvimento de fatos e provas, o que não é possível diante da incidência da Súmula 7/STJ.
5. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1699331/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020.) (g.n)
Com efeito, a destacada súmula deve ser aplicada quanto à afronta alegada, eis que os fundamentos do acórdão recorrido estão em sintonia com o pacífico entendimento do STJ.
Além disso, destaca-se que, a aplicabilidade do enunciado da Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos interpostos com fundamento no permissivo constitucional da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, eis que é pacífico o entendimento de que se aplica a ambas as alíneas “a” e “c”.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. ARTIGO 932, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os fundamentos da decisão agravada, atraindo o disposto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil de 2015. 3. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas ("a" e "c") do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1517429 RJ 2019/0159288-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (g.n)
Ademais, a revisão do entendimento adotado no aresto recorrido acerca da possibilidade de realização dos exames pela rede credenciada ensejaria o exame dos fatos e provas dos autos, o que encontra óbice na súmula 7 do STJ.
A partir dessas premissas, inviável a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça