Tribunal: TJMT
Processo: 1027396-62.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-03-29
Data de publicação: 2021-03-29

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe – Processo Judicial eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível no 1027396-62.2019.811.0041
Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrida: DORES MARTER REINEHR
Vistos.
Trata-se de RECURSO ESPECIAL (id. 70969998) interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, alínea “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado deste Sodalício, que deu parcial provimento ao seu recurso de apelação cível, apenas para fixar os honorários de sucumbência de forma equitativa, conforme a seguinte ementa (id. 67069463):
“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – AFRONTA AO REGRAMENTO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INCIDÊNCIA DO CDC – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA – VALOR INESTIMÁVEL – FIXAÇÃO POR EQUIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É abusiva a cláusula contratual que exclui medicamento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
A teor do que estabelece o §8o do art. 85 do CPC, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico, ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o. (RAC n° 1027396-62.2019.811.0041, Rel. ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, j. em 18/11/2020)”.
A recorrente alega em suas razões que o acórdão hostilizado negou vigência ao art. 10, § 1°, da Lei n° 9.656/98; bem como existência de divergência jurisprudencial, ao fundamento de que a negativa da recorrente foi baseada em cláusula contratual e legislação em vigor, o qual autoriza a negativa de cobertura de procedimento não previstos pela ANS. Assim, sustenta que a recusa não caracteriza ato ilícito, mormente previsão contratual de exclusão.
Recurso tempestivo (id. 71065493). Devidamente preparado (id. 71200966). Devidamente intimada, a recorrida deixou transcorrer o prazo sem oferecer contrarrazões ao recurso (id. 76122962).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
A hipótese prevista no art. 105, III, letra “a” e “c” da Constituição Federal prescreve a apreciação, pelo STJ, de recurso especial oposto contra acórdão que, em única ou última instância, tenha contrariado lei federal ou negado sua vigência (“a”); e der a lei federal interpretação divergente da que lhe haja atribuído outro tribunal (“c”).
Entretanto, em que pese as argumentações do recorrente, o recurso não pode alcançar o normal seguimento.
Do Prequestionamento (Súmulas 282 e 356/STF)
Ao interpor o recurso especial o recorrente tenta submeter ao crivo do STJ matéria que, a despeito de seu inconformismo, não foi debatida pelo acórdão.
Para que o Superior Tribunal de Justiça tenha condições de reexaminar a controvérsia suscitada, é preciso que a questão tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, ex vi da Súmula 282 do STF.
O recorrente não fez sequer uso dos aclaratórios para prequestionar a matéria e fazer com que ela fosse debatida pelo órgão fracionário. Em razão disso, o recurso não pode alcançar o juízo positivo de admissibilidade quanto a alegada negativa de vigência ao art. 10, § 1°, da Lei n° 9.656/98, do CPC por lhe faltar o requisito do prequestionamento.
Assim, à míngua de manifestação do Tribunal, resta obstado o juízo positivo de admissibilidade, a inteiro teor do que dispõe a Súmula 282 e 356/STF (também aplicáveis a esta via recursal):
“Súmula 282/STF. É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
“Súmula 356/STF. O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
Diante desse quadro, o recurso não alcança o juízo positivo de admissibilidade nesse ponto.
Do reexame de matéria fática (Súmula 07 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não se mostrando possível que se examine matéria fático-probatória, ante o teor da Súmula 07 do STJ:
“Súmula 07/STJ. A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.
Não bastasse a ausência de presquestionamento, tem-se que as razões recursais demonstram o nítido interesse da recorrente em reverter o julgado ao seu favor, em especial diante das alegações inexistência de cobertura a tratamento não previsto e limitação de cobertura contratual.
A despeito de suas alegações, afere-se que ao decidir a questão, o órgão fracionário deste Sodalício assim consignou:
“A apelante almeja a reforma integral da sentença, sob o argumento de que o medicamento pleiteado não consta no rol de fármacos cobertos pelo plano de saúde para o tratamento de Neoplasia de Mama.
No entanto, o recurso interposto, quanto ao tópico questionado, não merece o almejado provimento, isso porque os documentos trazidos aos autos são suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.
Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.
Logo, pelo conjunto probatório anexado aos autos, restou demonstrada a existência de relação jurídica entre as partes, (id. 62593968 - Pág. 1), e a médica relatou que “a combinação da medicação ribociclibe à medicação Letrozol está associado a ganho estatisticamente significativo em sobrevida livre de progressão, a ganho estatisticamente significativo em taxa de resposta e a ganho estatisticamente significativo em tempo para deterioração de qualidade de vida, em relação a terapia isolada com a medicação Letrozol” (Id. 62593973 - Pág. 1).
Desse modo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente.
Ademais, o STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde”. (grifei).
Portanto, alterar o entendimento do órgão fracionário, em especial quando este decidiu que a recusa no tratamento, diante de obrigação contratual firmada entre as partes, se revelou indevida/injustificada, demandaria a necessária incursão em premissas fático-probatórias carreada aos autos. Assim, insuscetível de revisão o entendimento firmado pelo Tribunal por demandar o simples reexame de provas e interpretação de cláusula contratual. Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 3. Na hipótese, reverter a conclusão do tribunal local para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1554884/SP, Rel. Min RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, j. em 30/03/2020, DJe 07/04/2020)” (grifei)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 273o, § 1o-B, I, DO CP. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. ADMISSÃO DE PREQUESTIONAMENTO FICTO. NECESSIDADE DE INDICAÇÃO DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO NCPC. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO REGISTADO NA ANVISA. NEGATIVA DE COBERTURA. NATUREZA ABUSIVA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 5. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 6. De outro lado, a alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido exige novo exame do conjunto probatório dos autos, providência vedada no recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1294643/SP, Rel. Min. LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, j. em 16/08/2018, DJe 24/08/2018)” (grifei).
Assim, qualquer análise acerca da inexistência de recusa injustificável de cobertura, bem como da configuração de abalo moral passível de indenização, seria inevitável o revolvimento do arcabouço fático-probatório, procedimento sabidamente inviável na instância especial, por força do óbice da Súmula no 07 do STJ.
Diante desse quadro, o presente recurso não alcança o juízo positivo de admissibilidade por esse fundamento.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83/STJ)
Consigne-se ainda, que a decisão deste Sodalício não esta dissonante do entendimento proferido pela Corte Superior. Basta à manutenção do acórdão, ponderar que a jurisprudência da Corte Superior já assentou entendimento no sentido de que resta configurado o dano moral ante a injusta recusa no fornecimento/cobertura a tratamento de saúde. A propósito, nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. VALOR ARBITRADO. REEXAME. SÚMULA No 7/STJ. (...) 2. Na hipótese, rever as conclusões do tribunal de origem quanto à existência de ato ilícito demandaria o revolvimento fático dos autos, procedimento obstado em virtude do disposto na Súmula no 7/STJ. 3. A errônea valoração da prova que enseja a incursão desta Corte na questão é a de direito, ou seja, quando decorre de má aplicação de regra ou princípio no campo probatório, e não que se colham novas conclusões acerca dos elementos informativos do processo. 4. A jurisprudência deste Tribunal Superior está consolidada no sentido de que há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica. Aplicação da Súmula no 83/STJ. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula no 7/STJ, somente comporta revisão por esta Corte quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1450601/SC, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, j. em 17/02/2020, DJe 20/02/2020)” (grifei).
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INEXISTÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o estado emocional do paciente, o qual se encontrava abalado pela moléstia que o atingia (cardiopatia rara e grave), foi abalado pela negativa de cobertura. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1754140/MG, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, j. em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)” (grifei)
“[...] A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. (AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, j. em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)” (grifei).
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3. A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1877402/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, j. em 19/10/2020, DJe 26/10/2020)” (grifei)
O acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado deste Tribunal, portanto, decidiu exatamente no mesmo sentido da Corte Superior. Diante disso, o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada pelo STJ.
É pacífico na Corte Superior de Justiça o entendimento de que “o óbice da Súmula 83/STJ aplica-se tanto aos Recursos Especiais interpostos com fundamento na violação de lei federal (alínea “a”) quanto aos interpostos com fundamento na existência de divergência jurisprudencial (alínea “c”) (AgInt no AREsp 1622930/SP, Rel. Min. HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, j. em 28/09/2020, DJe 14/10/2020)” Desse modo, tem lugar a aplicação da Súmula 83 do STJ, tornando inviável a admissão do recurso, também por esse fundamento:
“Súmula 83/STJ. Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
Registre-se, por fim, que resta prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 07 do STJ. A propósito, o entendimento da Corte Superior é no sentido de que: “a incidência da Súmula 7 do STJ, prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte” (AgInt no REsp 1884179/PR, Rel. Min, NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, j. em 30/11/2020, DJe 02/12/2020).
A Corte Superior de Justiça vem reiteradamente decidindo que quando houver negativa de seguimento do recurso especial pela alínea “a”, fica, de igual forma, obstado o seguimento do recurso interposto também pelo fundamento da alínea “c”. Nesse sentido:
“PROCESSUAL CIVIL. EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. IMPENHORABILIDADE DE VENCIMENTOS. MILITAR. CONTRATO DE MÚTUO. INADIMPLEMENTO. CONSIGNAÇÃO EM FOLHA DE PAGAMENTO. SUPOSTA OFENSA AOS ARTS. 489 DO CPC/2015 E 14, § 3o, DA MP 2.215-10/2001. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282 DO STF. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. HISTÓRICO DA DEMANDA (...) IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO DO RECURSO. (...). 7. Destaque-se que fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial se a tese sustentada esbarra em óbice sumular quando do exame do Recurso Especial pela alínea "a" do permissivo constitucional. (...). Recurso Especial não conhecido. (REsp 1746018/SP, Rel. Min. HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, j. em 16/06/2020, DJe 18/09/2020)” (grifei).
Diante desse quadro, inviável também a admissão do recurso com base na alínea “c” do art. 105, III, da CF.
Ante o exposto, com estas considerações, nego seguimento ao recurso especial, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe – Processo Judicial eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível no 1027396-62.2019.811.0041
Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrida: DORES MARTER REINEHR
Vistos.
Trata-se de RECURSO ESPECIAL (id. 70969998) interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, alínea “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado deste Sodalício, que deu parcial provimento ao seu recurso de apelação cível, apenas para fixar os honorários de sucumbência de forma equitativa, conforme a seguinte ementa (id. 67069463):
“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – AFRONTA AO REGRAMENTO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INCIDÊNCIA DO CDC – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA – VALOR INESTIMÁVEL – FIXAÇÃO POR EQUIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É abusiva a cláusula contratual que exclui medicamento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
A teor do que estabelece o §8o do art. 85 do CPC, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico, ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o. (RAC n° 1027396-62.2019.811.0041, Rel. ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, j. em 18/11/2020)”.
A recorrente alega em suas razões que o acórdão hostilizado negou vigência ao art. 10, § 1°, da Lei n° 9.656/98; bem como existência de divergência jurisprudencial, ao fundamento de que a negativa da recorrente foi baseada em cláusula contratual e legislação em vigor, o qual autoriza a negativa de cobertura de procedimento não previstos pela ANS. Assim, sustenta que a recusa não caracteriza ato ilícito, mormente previsão contratual de exclusão.
Recurso tempestivo (id. 71065493). Devidamente preparado (id. 71200966). Devidamente intimada, a recorrida deixou transcorrer o prazo sem oferecer contrarrazões ao recurso (id. 76122962).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
A hipótese prevista no art. 105, III, letra “a” e “c” da Constituição Federal prescreve a apreciação, pelo STJ, de recurso especial oposto contra acórdão que, em única ou última instância, tenha contrariado lei federal ou negado sua vigência (“a”); e der a lei federal interpretação divergente da que lhe haja atribuído outro tribunal (“c”).
Entretanto, em que pese as argumentações do recorrente, o recurso não pode alcançar o normal seguimento.
Do Prequestionamento (Súmulas 282 e 356/STF)
Ao interpor o recurso especial o recorrente tenta submeter ao crivo do STJ matéria que, a despeito de seu inconformismo, não foi debatida pelo acórdão.
Para que o Superior Tribunal de Justiça tenha condições de reexaminar a controvérsia suscitada, é preciso que a questão tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, ex vi da Súmula 282 do STF.
O recorrente não fez sequer uso dos aclaratórios para prequestionar a matéria e fazer com que ela fosse debatida pelo órgão fracionário. Em razão disso, o recurso não pode alcançar o juízo positivo de admissibilidade quanto a alegada negativa de vigência ao art. 10, § 1°, da Lei n° 9.656/98, do CPC por lhe faltar o requisito do prequestionamento.
Assim, à míngua de manifestação do Tribunal, resta obstado o juízo positivo de admissibilidade, a inteiro teor do que dispõe a Súmula 282 e 356/STF (também aplicáveis a esta via recursal):
“Súmula 282/STF. É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
“Súmula 356/STF. O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
Diante desse quadro, o recurso não alcança o juízo positivo de admissibilidade nesse ponto.
Do reexame de matéria fática (Súmula 07 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não se mostrando possível que se examine matéria fático-probatória, ante o teor da Súmula 07 do STJ:
“Súmula 07/STJ. A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.
Não bastasse a ausência de presquestionamento, tem-se que as razões recursais demonstram o nítido interesse da recorrente em reverter o julgado ao seu favor, em especial diante das alegações inexistência de cobertura a tratamento não previsto e limitação de cobertura contratual.
A despeito de suas alegações, afere-se que ao decidir a questão, o órgão fracionário deste Sodalício assim consignou:
“A apelante almeja a reforma integral da sentença, sob o argumento de que o medicamento pleiteado não consta no rol de fármacos cobertos pelo plano de saúde para o tratamento de Neoplasia de Mama.
No entanto, o recurso interposto, quanto ao tópico questionado, não merece o almejado provimento, isso porque os documentos trazidos aos autos são suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.
Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.
Logo, pelo conjunto probatório anexado aos autos, restou demonstrada a existência de relação jurídica entre as partes, (id. 62593968 - Pág. 1), e a médica relatou que “a combinação da medicação ribociclibe à medicação Letrozol está associado a ganho estatisticamente significativo em sobrevida livre de progressão, a ganho estatisticamente significativo em taxa de resposta e a ganho estatisticamente significativo em tempo para deterioração de qualidade de vida, em relação a terapia isolada com a medicação Letrozol” (Id. 62593973 - Pág. 1).
Desse modo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente.
Ademais, o STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde”. (grifei).
Portanto, alterar o entendimento do órgão fracionário, em especial quando este decidiu que a recusa no tratamento, diante de obrigação contratual firmada entre as partes, se revelou indevida/injustificada, demandaria a necessária incursão em premissas fático-probatórias carreada aos autos. Assim, insuscetível de revisão o entendimento firmado pelo Tribunal por demandar o simples reexame de provas e interpretação de cláusula contratual. Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 3. Na hipótese, reverter a conclusão do tribunal local para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1554884/SP, Rel. Min RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, j. em 30/03/2020, DJe 07/04/2020)” (grifei)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 273o, § 1o-B, I, DO CP. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. ADMISSÃO DE PREQUESTIONAMENTO FICTO. NECESSIDADE DE INDICAÇÃO DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO NCPC. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO REGISTADO NA ANVISA. NEGATIVA DE COBERTURA. NATUREZA ABUSIVA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 5. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 6. De outro lado, a alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido exige novo exame do conjunto probatório dos autos, providência vedada no recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1294643/SP, Rel. Min. LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, j. em 16/08/2018, DJe 24/08/2018)” (grifei).
Assim, qualquer análise acerca da inexistência de recusa injustificável de cobertura, bem como da configuração de abalo moral passível de indenização, seria inevitável o revolvimento do arcabouço fático-probatório, procedimento sabidamente inviável na instância especial, por força do óbice da Súmula no 07 do STJ.
Diante desse quadro, o presente recurso não alcança o juízo positivo de admissibilidade por esse fundamento.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83/STJ)
Consigne-se ainda, que a decisão deste Sodalício não esta dissonante do entendimento proferido pela Corte Superior. Basta à manutenção do acórdão, ponderar que a jurisprudência da Corte Superior já assentou entendimento no sentido de que resta configurado o dano moral ante a injusta recusa no fornecimento/cobertura a tratamento de saúde. A propósito, nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. VALOR ARBITRADO. REEXAME. SÚMULA No 7/STJ. (...) 2. Na hipótese, rever as conclusões do tribunal de origem quanto à existência de ato ilícito demandaria o revolvimento fático dos autos, procedimento obstado em virtude do disposto na Súmula no 7/STJ. 3. A errônea valoração da prova que enseja a incursão desta Corte na questão é a de direito, ou seja, quando decorre de má aplicação de regra ou princípio no campo probatório, e não que se colham novas conclusões acerca dos elementos informativos do processo. 4. A jurisprudência deste Tribunal Superior está consolidada no sentido de que há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica. Aplicação da Súmula no 83/STJ. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula no 7/STJ, somente comporta revisão por esta Corte quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1450601/SC, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, j. em 17/02/2020, DJe 20/02/2020)” (grifei).
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INEXISTÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o estado emocional do paciente, o qual se encontrava abalado pela moléstia que o atingia (cardiopatia rara e grave), foi abalado pela negativa de cobertura. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1754140/MG, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, j. em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)” (grifei)
“[...] A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. (AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, j. em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)” (grifei).
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3. A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1877402/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, j. em 19/10/2020, DJe 26/10/2020)” (grifei)
O acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado deste Tribunal, portanto, decidiu exatamente no mesmo sentido da Corte Superior. Diante disso, o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada pelo STJ.
É pacífico na Corte Superior de Justiça o entendimento de que “o óbice da Súmula 83/STJ aplica-se tanto aos Recursos Especiais interpostos com fundamento na violação de lei federal (alínea “a”) quanto aos interpostos com fundamento na existência de divergência jurisprudencial (alínea “c”) (AgInt no AREsp 1622930/SP, Rel. Min. HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, j. em 28/09/2020, DJe 14/10/2020)” Desse modo, tem lugar a aplicação da Súmula 83 do STJ, tornando inviável a admissão do recurso, também por esse fundamento:
“Súmula 83/STJ. Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
Registre-se, por fim, que resta prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 07 do STJ. A propósito, o entendimento da Corte Superior é no sentido de que: “a incidência da Súmula 7 do STJ, prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte” (AgInt no REsp 1884179/PR, Rel. Min, NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, j. em 30/11/2020, DJe 02/12/2020).
A Corte Superior de Justiça vem reiteradamente decidindo que quando houver negativa de seguimento do recurso especial pela alínea “a”, fica, de igual forma, obstado o seguimento do recurso interposto também pelo fundamento da alínea “c”. Nesse sentido:
“PROCESSUAL CIVIL. EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. IMPENHORABILIDADE DE VENCIMENTOS. MILITAR. CONTRATO DE MÚTUO. INADIMPLEMENTO. CONSIGNAÇÃO EM FOLHA DE PAGAMENTO. SUPOSTA OFENSA AOS ARTS. 489 DO CPC/2015 E 14, § 3o, DA MP 2.215-10/2001. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282 DO STF. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. HISTÓRICO DA DEMANDA (...) IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO DO RECURSO. (...). 7. Destaque-se que fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial se a tese sustentada esbarra em óbice sumular quando do exame do Recurso Especial pela alínea "a" do permissivo constitucional. (...). Recurso Especial não conhecido. (REsp 1746018/SP, Rel. Min. HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, j. em 16/06/2020, DJe 18/09/2020)” (grifei).
Diante desse quadro, inviável também a admissão do recurso com base na alínea “c” do art. 105, III, da CF.
Ante o exposto, com estas considerações, nego seguimento ao recurso especial, com fundamento no artigo 1.030, V, do CPC.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça