Tribunal: TJMT
Processo: 1001864-44.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-16
Data de publicação: 2021-02-16

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1001864-44.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante : SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE LTDA
Agravada : HILDINETH PAELO DE MATOS MONTEIRO
Número do Protocolo : 1001864-44.2021.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE LTDA contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito Plantonista em matéria civil da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos do pedido de “Tutela Antecipada Requerida em Caráter Antecedente” (Proc. no 1059237-41.2020.8.11.0041), formulado contra a agravante por HILDINETH PAELO DE MATOS MONTEIRO, deferiu pedido para que a ré/agravante fosse obrigada a custear a internação da autora/agravada em UTI “em hospital particular que possua cobertura integral” para o tratamento da infecção por COVID, e, ainda ao custeio “de todos os outros que se fizerem necessários durante o curso da ação, mediante prévia apresentação de pedido médico, independente do período de carência contratado”, sob pena de multa diária de R$ 1 mil (cf. Id. no 46613095 dos autos de origem).
A agravante afirma a legalidade da negativa de cobertura da internação sob justificativa de que o contrato ainda está em período de carência; argumenta que, tanto por força contratual, quanto por disposição da Resolução no 13 do CONSU, a obrigatoriedade de cobertura/custeio em casos de urgência e emergência se limita “tão somente a atendimento ambulatorial, pelo período de doze horas ou até que evolua para internação, não se incluindo, desse modo, cirurgia, internação, tratamentos e os exames/procedimentos especiais e complexos” (cf. Id. no 75393530 - pág. 5/6).
Aduz que, ainda, que a autora/agravada “já se encontra internada pelo SUS e recebendo do Poder Público absolutamente todos os atendimentos de que necessita”, daí porque ausente não só a probabilidade do direito alegado, mas também o perigo da demora (cf. Id. no 75393530 - pág. 9/10).
Pede, pois, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido antecipatório, ou, alternativamente, para que haja “limitação da multa fixada”, mas, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no (cf. Id. no 75393530 - pág. 11 e 16).
É a suma.
Trata-se de matéria simples e corriqueira, sobre a qual esta eg. Corte de Justiça já se manifestou reiteradamente, seguindo, inclusive, jurisprudência consolidada há muitos anos pelo eg. STJ.
As balizas jurisprudenciais já estabelecidas em consenso pelas colendas 3a e 4a Turmas da Corte Superior de Justiça que devem ser observadas nos julgamentos de recursos interpostos contra decisões deferitórias de pedidos de antecipação da tutela para compelir a operadora do plano de saúde à autorização/custeio de tratamento ou procedimento médico para casos de urgência/emergência independentemente da existência de prazo de carência contratual são as seguintes:
“EMENTA: (...) PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. (...) 2. A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1153702/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 03/12/2018, DJe 05/12/2018 – grifei e destaquei).
“EMENTA: (...) PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS. 1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência. 2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1326316/DF – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 22/10/2018, DJe 25/10/2018 – grifei e destaquei).
“EMENTA: (...) SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. (...). 1. “A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 949.288/CE – Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA – j. 20/10/2016, DJe 24/10/2016 – grifei e destaquei).
“EMENTA: (...) AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA – (...) 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que "a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 16/08/2016). Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. 2. Com relação à apontada divergência jurisprudencial, relativa à adequação do valor dos danos morais, verifica-se a deficiência na fundamentação exposta nas razões do recurso especial, tendo a parte deixado de apontar os dispositivos legais que teriam sido objeto de interpretação divergente. Aplicação, por analogia, da Súmula 284 do STF” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1236730/RN – Rel. Ministro MARCO BUZZI – j. 21/06/2018, DJe 29/06/2018 – grifei e destaquei).
No caso, é incontroverso que a autora/agravada foi acometida pela doença causada pelo COVID, e que o médico assistente solicitou “internação em UTI com urgência” (cf. Id. no 46613041 dos autos de origem).
Trata-se, evidentemente, pois, de caso de urgência nos exatos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, por implicar “risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”, sendo inegavelmente obrigatória a cobertura pela operadora.
Ainda que assim não fosse, razão também não parece assistir à recorrente.
O parágrafo único do referido artigo de lei dispõe que “a ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo”, e, como diz a própria recorrente (cf. Id. no 75393530 - pág. 6 dos presentes autos), a matéria é regida pela Resolução no 13 do CONSU, cujo art. 2o estabelece o seguinte:
“Art. 2o O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora” (grifei e destaquei).
É em cima dessa disposição regulamentar que se constrói a integralidade das alegações recursais, no sentido de que, persistindo prazo de carência, é lícita a negativa de internação hospitalar para além das 12 primeiras horas de atendimento, ainda que em casos de urgência e emergência, pois, nessas hipóteses, cessará a responsabilidade da operadora e “passará a ser do contratante”.
Porém, o castelo argumentativo se desmorona completamente pela simples leitura das cláusulas segunda e sétima do contrato celebrado pelas partes (cf. Id. no 75406505 - pág. 9 e 13), a seguir transcritas:
“CLÁUSULA SEGUNDA - DAS CARACTERÍSTICAS DO PLANO
2.1. O presente instrumento regula o plano de assistência à saúde denominado TOTAL 311E-CO, produto registrado na ANS, com o no 483.427.19/5, de contratação COLETIVA EMPRESARIAL e segmentação(ões) de atendimento AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA. (...)
CLÁUSULA SÉTIMA – DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
7.1. Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas nestas Condições Gerais, o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesas ambulatoriais, hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde – OMS, em conformidade com o produto contratado” (grifei e destaquei).
Ou seja, não se trata de “plano ambulatorial” regido pelo art. 2o da Resolução no 13 do CONSU; trata-se, a princípio, de plano com cobertura de despesas hospitalares, aí incluídos, obviamente, gastos com internações, daí porque, de um lado, descabida a negativa da operadora do plano de saúde, e, lado outro, insubsistentes as alegações recursais.
Assim, parece clara a presença da probabilidade do direito alegado pela autora/agravada, e, diante da gravidade de seu quadro clínico, seria até mesmo ilógico perquirir a existência de risco ao resultado útil do processo, já que patente a existência de risco ao bem jurídico mais sobranceiro, que é a vida.
No mais, para além de frágeis os argumentos recursais, também não diviso imperativa necessidade de pronto pronunciamento desta Corte sobre o tema, e também não verifico que a manutenção da decisão agravada poderá acarretar danos irreparáveis à agravante, ou, então, que sua manutenção provisória caracterizará risco de perecimento fatal ao direito pleiteado, até mesmo porque, em relação à recorrente, trata-se de questão puramente econômica, direito absolutamente disponível e que não pode fazer frente ao direito à saúde e à vida da autora, que a decisão agravada visa resguardar.
Pelo exposto, à míngua dos requisitos à concessão de efeito suspensivo ao recurso ou à antecipação da pretensão recursal (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), apenas recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, mas INDEFIRO o pedido antecipatório (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 16 de fevereiro de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1001864-44.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - CAPITAL
Agravante : SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE LTDA
Agravada : HILDINETH PAELO DE MATOS MONTEIRO
Número do Protocolo : 1001864-44.2021.8.11.0000
Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE LTDA contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito Plantonista em matéria civil da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos do pedido de “Tutela Antecipada Requerida em Caráter Antecedente” (Proc. no 1059237-41.2020.8.11.0041), formulado contra a agravante por HILDINETH PAELO DE MATOS MONTEIRO, deferiu pedido para que a ré/agravante fosse obrigada a custear a internação da autora/agravada em UTI “em hospital particular que possua cobertura integral” para o tratamento da infecção por COVID, e, ainda ao custeio “de todos os outros que se fizerem necessários durante o curso da ação, mediante prévia apresentação de pedido médico, independente do período de carência contratado”, sob pena de multa diária de R$ 1 mil (cf. Id. no 46613095 dos autos de origem).
A agravante afirma a legalidade da negativa de cobertura da internação sob justificativa de que o contrato ainda está em período de carência; argumenta que, tanto por força contratual, quanto por disposição da Resolução no 13 do CONSU, a obrigatoriedade de cobertura/custeio em casos de urgência e emergência se limita “tão somente a atendimento ambulatorial, pelo período de doze horas ou até que evolua para internação, não se incluindo, desse modo, cirurgia, internação, tratamentos e os exames/procedimentos especiais e complexos” (cf. Id. no 75393530 - pág. 5/6).
Aduz que, ainda, que a autora/agravada “já se encontra internada pelo SUS e recebendo do Poder Público absolutamente todos os atendimentos de que necessita”, daí porque ausente não só a probabilidade do direito alegado, mas também o perigo da demora (cf. Id. no 75393530 - pág. 9/10).
Pede, pois, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido antecipatório, ou, alternativamente, para que haja “limitação da multa fixada”, mas, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no (cf. Id. no 75393530 - pág. 11 e 16).
É a suma.
Trata-se de matéria simples e corriqueira, sobre a qual esta eg. Corte de Justiça já se manifestou reiteradamente, seguindo, inclusive, jurisprudência consolidada há muitos anos pelo eg. STJ.
As balizas jurisprudenciais já estabelecidas em consenso pelas colendas 3a e 4a Turmas da Corte Superior de Justiça que devem ser observadas nos julgamentos de recursos interpostos contra decisões deferitórias de pedidos de antecipação da tutela para compelir a operadora do plano de saúde à autorização/custeio de tratamento ou procedimento médico para casos de urgência/emergência independentemente da existência de prazo de carência contratual são as seguintes:
“EMENTA: (...) PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. (...) 2. A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1153702/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 03/12/2018, DJe 05/12/2018 – grifei e destaquei).
“EMENTA: (...) PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS. 1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência. 2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1326316/DF – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 22/10/2018, DJe 25/10/2018 – grifei e destaquei).
“EMENTA: (...) SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. (...). 1. “A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 949.288/CE – Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA – j. 20/10/2016, DJe 24/10/2016 – grifei e destaquei).
“EMENTA: (...) AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA – (...) 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que "a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 16/08/2016). Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. 2. Com relação à apontada divergência jurisprudencial, relativa à adequação do valor dos danos morais, verifica-se a deficiência na fundamentação exposta nas razões do recurso especial, tendo a parte deixado de apontar os dispositivos legais que teriam sido objeto de interpretação divergente. Aplicação, por analogia, da Súmula 284 do STF” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1236730/RN – Rel. Ministro MARCO BUZZI – j. 21/06/2018, DJe 29/06/2018 – grifei e destaquei).
No caso, é incontroverso que a autora/agravada foi acometida pela doença causada pelo COVID, e que o médico assistente solicitou “internação em UTI com urgência” (cf. Id. no 46613041 dos autos de origem).
Trata-se, evidentemente, pois, de caso de urgência nos exatos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, por implicar “risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”, sendo inegavelmente obrigatória a cobertura pela operadora.
Ainda que assim não fosse, razão também não parece assistir à recorrente.
O parágrafo único do referido artigo de lei dispõe que “a ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo”, e, como diz a própria recorrente (cf. Id. no 75393530 - pág. 6 dos presentes autos), a matéria é regida pela Resolução no 13 do CONSU, cujo art. 2o estabelece o seguinte:
“Art. 2o O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora” (grifei e destaquei).
É em cima dessa disposição regulamentar que se constrói a integralidade das alegações recursais, no sentido de que, persistindo prazo de carência, é lícita a negativa de internação hospitalar para além das 12 primeiras horas de atendimento, ainda que em casos de urgência e emergência, pois, nessas hipóteses, cessará a responsabilidade da operadora e “passará a ser do contratante”.
Porém, o castelo argumentativo se desmorona completamente pela simples leitura das cláusulas segunda e sétima do contrato celebrado pelas partes (cf. Id. no 75406505 - pág. 9 e 13), a seguir transcritas:
“CLÁUSULA SEGUNDA - DAS CARACTERÍSTICAS DO PLANO
2.1. O presente instrumento regula o plano de assistência à saúde denominado TOTAL 311E-CO, produto registrado na ANS, com o no 483.427.19/5, de contratação COLETIVA EMPRESARIAL e segmentação(ões) de atendimento AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA. (...)
CLÁUSULA SÉTIMA – DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
7.1. Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas nestas Condições Gerais, o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesas ambulatoriais, hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde – OMS, em conformidade com o produto contratado” (grifei e destaquei).
Ou seja, não se trata de “plano ambulatorial” regido pelo art. 2o da Resolução no 13 do CONSU; trata-se, a princípio, de plano com cobertura de despesas hospitalares, aí incluídos, obviamente, gastos com internações, daí porque, de um lado, descabida a negativa da operadora do plano de saúde, e, lado outro, insubsistentes as alegações recursais.
Assim, parece clara a presença da probabilidade do direito alegado pela autora/agravada, e, diante da gravidade de seu quadro clínico, seria até mesmo ilógico perquirir a existência de risco ao resultado útil do processo, já que patente a existência de risco ao bem jurídico mais sobranceiro, que é a vida.
No mais, para além de frágeis os argumentos recursais, também não diviso imperativa necessidade de pronto pronunciamento desta Corte sobre o tema, e também não verifico que a manutenção da decisão agravada poderá acarretar danos irreparáveis à agravante, ou, então, que sua manutenção provisória caracterizará risco de perecimento fatal ao direito pleiteado, até mesmo porque, em relação à recorrente, trata-se de questão puramente econômica, direito absolutamente disponível e que não pode fazer frente ao direito à saúde e à vida da autora, que a decisão agravada visa resguardar.
Pelo exposto, à míngua dos requisitos à concessão de efeito suspensivo ao recurso ou à antecipação da pretensão recursal (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), apenas recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, mas INDEFIRO o pedido antecipatório (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá, 16 de fevereiro de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator