Tribunal: TJMT
Processo: 1040202-32.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2021-09-14
Data de publicação: 2021-09-14

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1040202-32.2019.811.0041
RECORRENTE: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
RECORRIDO: D. O. M.
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 91527484):
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIFUNCIONAL PELO MÉTODO ABA – CUSTEIO NEGADO PELA RÉ – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DESPESAS MÉDICAS A SEREM APURADAS EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – CONFIRMAÇÃO DA LIMINAR – FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS PELA RÉ - HONORÁRIOS – MAJORAÇÃO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ). A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.) O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados. Os honorários fixados em valor módico devem ser majorados a fim de remunerar com dignidade o desempenho do profissional da advocacia.
(TJ-MT 10402023220198110041 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 23/06/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2021)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelações cíveis, interpostas por ambas as partes, que deu provimento ao recurso da ré para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e deu parcial provimento ao recurso do autor para reconhecer o dever de reembolso das despesas efetivamente comprovadas, cujo montante deverá ser apurado em liquidação de sentença.
A parte recorrente alega a violação ao artigo 1o, §1o, alínea “e” da Lei 9.656/98, ao argumento de que a negativa de cobertura para o tratamento prescrito à parte recorrida se deu em razão de não estar previsto no rol da ANS, que é taxativo.
Suscita a afronta ao artigo 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, ao fundamento de que o reembolso das despesas suportadas pelo consumidor com o tratamento realizado deve ser efetuado nos limites das obrigações contratuais.
Recurso tempestivo (id 94844471) e preparado (id 94834489).
Contrarrazões apresentadas (id 98103547).
A parte recorrida requereu a concessão de tutela de urgência de natureza cautelar incidental para que a ré, ora recorrente restabeleça o serviço de assistência à saúde (id 98550465).
É o relatório.
Decido.
Da tutela de urgência de natureza cautelar incidental apresentada pelo menor D.OM. representado por sua genitora Giovana Kassia Ortolan Muller
O menor DANIEL ORTOLAN MÜLLER, representado por sua Genitora GIOVANA KASSIA ORTOLAN MÜLLER, sustenta, em síntese que “em 12 de setembro de 2019 a genitora do Autor, titular do plano de saúde contratado junto a Ré ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada”.
Assevera que “iniciou-se o processo de no 1040202 -32.2019.8.11.0041, que já se encontra em fase recursal. Naqueles autos, em resumo, a Autora pleiteava que a Unimed promovesse a autorização, custeio e garantia do tratamento multidisciplinar, com profissionais especializados, ao seu filho menor. Além disso, foi requerida a quitação e abatimento de valores pagos pela Autora à Unimed, bem como ainda foi requerida indenização por danos morais”.
Aduz que durante todo trâmite processual “seguia utilizando a assistência médica particular contratada, qual foi a surpresa quando sua Genitora soube da suspensão do Plano, sendo a justificativa obtida em contato telefônico (protocolo de no 00070120210611656661) com a Requerida”.
Alega que “tal atitude se configura em verdadeiro absurdo desmedido, já que o Autor se encontra adimplente, e além do mais, dependente do plano de saúde, pois é portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA – CID 10, (acometido com comprometimento da interação social, linguagem e comportamento global), necessitando de assistência médica particular contínua. Para tanto é que se vem Tutelar perante o Tribunal os direitos a continuidade dos serviços do Plano de Saúde. Posto que, o bloqueio do plano de saúde, se trata de artifício ilegal, imoral e ilegítimo, pois como se viu as parcelas questionadas foram todas adimplidas perante o Juízo de Piso, tal medida não deve prevalecer, sobretudo pela inquestionável necessidade do Autor, acarretando, com isso, danos irreparáveis para o mesmo e toda a sua família”.
Pois bem. Primeiramente é importante consignar que o Regimento Interno deste e. Tribunal de Justiça em seu art. 41 prevê que “ao Vice-Presidente, que não integrará as Câmaras, além de substituir o Presidente nas faltas e impedimentos e suceder-lhe no caso de vaga, compete: (...) XI – Apreciar: a) petição referente a autos originários, no curso do prazo para a interposição de recursos para os Tribunais Superiores ou durante o processamento e na pendência desses perante a Vice-Presidência, inclusive pedido de concessão de efeito suspensivo e de justiça gratuita e demais incidentes”.
Nesse sentido, recebo o petitório de id. 98550465 e passo à análise do seu pedido de tutela provisória de urgência.
A tutela jurisdicional almejada pela requerente se traduz na concretização do direito à saúde, sendo este direito material doutrinariamente classificado como direito fundamental de segunda geração, pelo qual se exige uma prestação positiva do Estado no que se refere aos direitos sociais (direito ao trabalho, à educação, à saúde, etc.).
Vale ressaltar que o caput do art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas autoexecutáveis previstas no § 1° do art. 5° da Carta Política.
Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Código de Processo Civil.
Como se vê, para o deferimento da tutela de urgência deve estar presente, simultaneamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, que se entende pela provável existência de um direito a ser tutelado e um provável perigo em face do dano ao possível direito pedido.
No caso dos autos, entendo que pleito deve ser atendido parcialmente tão-somente para evitar que, antes do julgamento do mérito do recurso especial pelo Superior Tribunal de Justiça ou deliberação do juízo de primeiro grau em cumprimento provisório de sentença, o recorrente, menor, portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA – CID 10, (acometido com comprometimento da interação social, linguagem e comportamento global), fique impossibilitado de prosseguir com o tratamento essencial, uma vez que, em análise sumária do feito, não resta demonstrado, em princípio, inadimplemento certo e absoluto que autorize a suspensão do plano de saúde, conforme comprovantes inseridos nos ids. 98550477 e seguintes.
Ademais, tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora, no caso de provimento do recurso especial junto ao STJ, perder a demanda, não causará danos à parte Recorrente, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Pressupostos satisfeitos
Como se vê do relatório, o acórdão recorrido manteve a determinação para que a parte recorrente custeie o tratamento com terapia ocupacional e multidisciplinar contínua e de longo prazo e psicoterapia pelo método Denver prescrito à parte recorrida.
In casu, a parte recorrente suscita a afronta ao 1o, §1o, alínea “e” da Lei 9.656/98, ao argumento de que a negativa de cobertura para o tratamento prescrito à parte recorrida se deu em razão de não estar previsto no rol da ANS, que é taxativo.
Quanto a este ponto, consignou-se no aresto ora combatido que “(...) o argumento de que o método indicado não integra o rol da ANS não legitima a recusa, pois é mais prudente manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. (...)”.
Acerca da matéria, impende salientar que embora a Terceira Turma do STJ tenha pacificado o seu entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, a Quarta Turma adotou posicionamento divergente em recente julgado, no sentido de que a operadora do plano de saúde não é obrigada a cobrir procedimento que não esteja no rol da ANS. Confira-se:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. APRECIAÇÃO PELO STJ. IMPOSSIBILIDADE. CDC. APLICAÇÃO. RAZÕES DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 284/STF. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.
1. Ao Superior Tribunal de Justiça não cabe se manifestar sobre supostas violações de dispositivos constitucionais, sob pena de usurpação da competência do Supremo Tribunal Federal.
2. Inviável o agravo interno cujas razões estão dissociadas dos fundamentos da decisão impugnada (Súmula n. 284/STF).
3. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas".
4. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).
5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1897031/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021) (g.n)
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI. VINCULA FORNECEDORES E CONSUMIDORES E GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS QUE, CONFORME A PRÓPRIA CAUSA DE PEDIR DA AÇÃO E O ACÓRDÃO RECORRIDO, NEM SEQUER INTEGRAM O ROL. COBERTURA CONTRATUAL. INVIABILIDADE. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. SÚMULA LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, REQUERIDA COM BASE NA PRESCRIÇÃO DO PRÓPRIO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE, MESMO QUE A RECUSA SEJA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO PELO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS OU PELO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INCOMPATIBILIDADE COM DISPOSIÇÕES DA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.
3. Não se pode ignorar que a elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Com efeito, e como também ressaltado no precedente invocado, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo" e violar a tripartição de poderes, efetivamente restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além do mais, dificulta sobremaneira o acesso à saúde suplementar a mais ampla camada da população.
4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por certo, e também assinalado, pelo Plenário do STF, em bem recente julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago".
5. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).
6. É bem de ver que "estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020).
7. Por um lado, em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20 ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69). Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia, é certo que, no que lhe for específico, o contrato continua regido pela lei que lhe é própria (REsp n. 80.036/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/1996, DJ 25/3/1996, p. 8.586).
8. O "fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126)" (AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).
9. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021)
Nesse contexto, em decisões anteriores, esta Vice-Presidência negou seguimento a recursos especiais em razão do entendimento unânime da Corte Superior acerca da mesma matéria, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, o que atraía o óbice da Súmula 83 do STJ.
No entanto, a partir do julgado destacado, verificou-se uma divergência de entendimentos nas Turmas que julgam a matéria, o que inviabiliza a aplicação do referido verbete sumular e, por consequência, enseja a admissão do recurso.
Não obstante, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ), mas apenas atribuir consequência jurídica diversa à questão apontada, já que é incontroversa a negativa de cobertura, pela parte recorrente, ao tratamento multidisciplinar prescrito à parte recorrida.
Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.
Em interpretação conjunta do artigo 1.034, parágrafo único do CPC e da Súmula 292/STF, fica dispensado o exame dos demais dispositivos supostamente violados.
Outrossim, com amparo no artigo 300, do Código de Processo Civil, concedo parcialmente a tutela de urgência provisória, para determinar a requerida volte imediatamente a prestar o serviço de assistência à saúde ora contratado, ao autor, com o fim de evitar danos de difícil reparação e sobretudo de resguardar a saúde e vida, até deliberação no recurso especial pelo Superior Tribunal de Justiça ou deliberação do juízo de primeiro grau em cumprimento provisório de sentença.
Determino que a parte autora distribua, no prazo de 30 (trinta) dias, perante juízo de primeiro grau, cumprimento provisório de sentença e, nele, apresentar as razões e comprovantes quanto o regular pagamento das mensalidades e possível compensação dos valores devidos que, por sua vez, competirá àquele juízo decidir toda controvérsia quanto a regular quitação dos valores e manutenção ou não do plano de saúde diante dos elementos que serão apresentados e do que restou decido em medida liminar, sentença e neste egrégio Tribunal de Justiça.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1040202-32.2019.811.0041
RECORRENTE: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
RECORRIDO: D. O. M.
Vistos.
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 91527484):
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIFUNCIONAL PELO MÉTODO ABA – CUSTEIO NEGADO PELA RÉ – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DESPESAS MÉDICAS A SEREM APURADAS EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – CONFIRMAÇÃO DA LIMINAR – FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS PELA RÉ - HONORÁRIOS – MAJORAÇÃO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ). A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.) O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados. Os honorários fixados em valor módico devem ser majorados a fim de remunerar com dignidade o desempenho do profissional da advocacia.
(TJ-MT 10402023220198110041 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 23/06/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2021)
O presente recurso foi interposto contra o acórdão proferido em sede de apelações cíveis, interpostas por ambas as partes, que deu provimento ao recurso da ré para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e deu parcial provimento ao recurso do autor para reconhecer o dever de reembolso das despesas efetivamente comprovadas, cujo montante deverá ser apurado em liquidação de sentença.
A parte recorrente alega a violação ao artigo 1o, §1o, alínea “e” da Lei 9.656/98, ao argumento de que a negativa de cobertura para o tratamento prescrito à parte recorrida se deu em razão de não estar previsto no rol da ANS, que é taxativo.
Suscita a afronta ao artigo 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, ao fundamento de que o reembolso das despesas suportadas pelo consumidor com o tratamento realizado deve ser efetuado nos limites das obrigações contratuais.
Recurso tempestivo (id 94844471) e preparado (id 94834489).
Contrarrazões apresentadas (id 98103547).
A parte recorrida requereu a concessão de tutela de urgência de natureza cautelar incidental para que a ré, ora recorrente restabeleça o serviço de assistência à saúde (id 98550465).
É o relatório.
Decido.
Da tutela de urgência de natureza cautelar incidental apresentada pelo menor D.OM. representado por sua genitora Giovana Kassia Ortolan Muller
O menor DANIEL ORTOLAN MÜLLER, representado por sua Genitora GIOVANA KASSIA ORTOLAN MÜLLER, sustenta, em síntese que “em 12 de setembro de 2019 a genitora do Autor, titular do plano de saúde contratado junto a Ré ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada”.
Assevera que “iniciou-se o processo de no 1040202 -32.2019.8.11.0041, que já se encontra em fase recursal. Naqueles autos, em resumo, a Autora pleiteava que a Unimed promovesse a autorização, custeio e garantia do tratamento multidisciplinar, com profissionais especializados, ao seu filho menor. Além disso, foi requerida a quitação e abatimento de valores pagos pela Autora à Unimed, bem como ainda foi requerida indenização por danos morais”.
Aduz que durante todo trâmite processual “seguia utilizando a assistência médica particular contratada, qual foi a surpresa quando sua Genitora soube da suspensão do Plano, sendo a justificativa obtida em contato telefônico (protocolo de no 00070120210611656661) com a Requerida”.
Alega que “tal atitude se configura em verdadeiro absurdo desmedido, já que o Autor se encontra adimplente, e além do mais, dependente do plano de saúde, pois é portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA – CID 10, (acometido com comprometimento da interação social, linguagem e comportamento global), necessitando de assistência médica particular contínua. Para tanto é que se vem Tutelar perante o Tribunal os direitos a continuidade dos serviços do Plano de Saúde. Posto que, o bloqueio do plano de saúde, se trata de artifício ilegal, imoral e ilegítimo, pois como se viu as parcelas questionadas foram todas adimplidas perante o Juízo de Piso, tal medida não deve prevalecer, sobretudo pela inquestionável necessidade do Autor, acarretando, com isso, danos irreparáveis para o mesmo e toda a sua família”.
Pois bem. Primeiramente é importante consignar que o Regimento Interno deste e. Tribunal de Justiça em seu art. 41 prevê que “ao Vice-Presidente, que não integrará as Câmaras, além de substituir o Presidente nas faltas e impedimentos e suceder-lhe no caso de vaga, compete: (...) XI – Apreciar: a) petição referente a autos originários, no curso do prazo para a interposição de recursos para os Tribunais Superiores ou durante o processamento e na pendência desses perante a Vice-Presidência, inclusive pedido de concessão de efeito suspensivo e de justiça gratuita e demais incidentes”.
Nesse sentido, recebo o petitório de id. 98550465 e passo à análise do seu pedido de tutela provisória de urgência.
A tutela jurisdicional almejada pela requerente se traduz na concretização do direito à saúde, sendo este direito material doutrinariamente classificado como direito fundamental de segunda geração, pelo qual se exige uma prestação positiva do Estado no que se refere aos direitos sociais (direito ao trabalho, à educação, à saúde, etc.).
Vale ressaltar que o caput do art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas autoexecutáveis previstas no § 1° do art. 5° da Carta Política.
Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Código de Processo Civil.
Como se vê, para o deferimento da tutela de urgência deve estar presente, simultaneamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, que se entende pela provável existência de um direito a ser tutelado e um provável perigo em face do dano ao possível direito pedido.
No caso dos autos, entendo que pleito deve ser atendido parcialmente tão-somente para evitar que, antes do julgamento do mérito do recurso especial pelo Superior Tribunal de Justiça ou deliberação do juízo de primeiro grau em cumprimento provisório de sentença, o recorrente, menor, portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA – CID 10, (acometido com comprometimento da interação social, linguagem e comportamento global), fique impossibilitado de prosseguir com o tratamento essencial, uma vez que, em análise sumária do feito, não resta demonstrado, em princípio, inadimplemento certo e absoluto que autorize a suspensão do plano de saúde, conforme comprovantes inseridos nos ids. 98550477 e seguintes.
Ademais, tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora, no caso de provimento do recurso especial junto ao STJ, perder a demanda, não causará danos à parte Recorrente, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil.
Da sistemática de recursos repetitivos
De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Pressupostos satisfeitos
Como se vê do relatório, o acórdão recorrido manteve a determinação para que a parte recorrente custeie o tratamento com terapia ocupacional e multidisciplinar contínua e de longo prazo e psicoterapia pelo método Denver prescrito à parte recorrida.
In casu, a parte recorrente suscita a afronta ao 1o, §1o, alínea “e” da Lei 9.656/98, ao argumento de que a negativa de cobertura para o tratamento prescrito à parte recorrida se deu em razão de não estar previsto no rol da ANS, que é taxativo.
Quanto a este ponto, consignou-se no aresto ora combatido que “(...) o argumento de que o método indicado não integra o rol da ANS não legitima a recusa, pois é mais prudente manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. (...)”.
Acerca da matéria, impende salientar que embora a Terceira Turma do STJ tenha pacificado o seu entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, a Quarta Turma adotou posicionamento divergente em recente julgado, no sentido de que a operadora do plano de saúde não é obrigada a cobrir procedimento que não esteja no rol da ANS. Confira-se:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. APRECIAÇÃO PELO STJ. IMPOSSIBILIDADE. CDC. APLICAÇÃO. RAZÕES DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 284/STF. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.
1. Ao Superior Tribunal de Justiça não cabe se manifestar sobre supostas violações de dispositivos constitucionais, sob pena de usurpação da competência do Supremo Tribunal Federal.
2. Inviável o agravo interno cujas razões estão dissociadas dos fundamentos da decisão impugnada (Súmula n. 284/STF).
3. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas".
4. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).
5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1897031/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021) (g.n)
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI. VINCULA FORNECEDORES E CONSUMIDORES E GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS QUE, CONFORME A PRÓPRIA CAUSA DE PEDIR DA AÇÃO E O ACÓRDÃO RECORRIDO, NEM SEQUER INTEGRAM O ROL. COBERTURA CONTRATUAL. INVIABILIDADE. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. SÚMULA LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, REQUERIDA COM BASE NA PRESCRIÇÃO DO PRÓPRIO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE, MESMO QUE A RECUSA SEJA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO PELO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS OU PELO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INCOMPATIBILIDADE COM DISPOSIÇÕES DA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.
3. Não se pode ignorar que a elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Com efeito, e como também ressaltado no precedente invocado, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo" e violar a tripartição de poderes, efetivamente restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além do mais, dificulta sobremaneira o acesso à saúde suplementar a mais ampla camada da população.
4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por certo, e também assinalado, pelo Plenário do STF, em bem recente julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago".
5. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).
6. É bem de ver que "estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020).
7. Por um lado, em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20 ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69). Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia, é certo que, no que lhe for específico, o contrato continua regido pela lei que lhe é própria (REsp n. 80.036/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/1996, DJ 25/3/1996, p. 8.586).
8. O "fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126)" (AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).
9. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021)
Nesse contexto, em decisões anteriores, esta Vice-Presidência negou seguimento a recursos especiais em razão do entendimento unânime da Corte Superior acerca da mesma matéria, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, o que atraía o óbice da Súmula 83 do STJ.
No entanto, a partir do julgado destacado, verificou-se uma divergência de entendimentos nas Turmas que julgam a matéria, o que inviabiliza a aplicação do referido verbete sumular e, por consequência, enseja a admissão do recurso.
Não obstante, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ), mas apenas atribuir consequência jurídica diversa à questão apontada, já que é incontroversa a negativa de cobertura, pela parte recorrente, ao tratamento multidisciplinar prescrito à parte recorrida.
Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.
Em interpretação conjunta do artigo 1.034, parágrafo único do CPC e da Súmula 292/STF, fica dispensado o exame dos demais dispositivos supostamente violados.
Outrossim, com amparo no artigo 300, do Código de Processo Civil, concedo parcialmente a tutela de urgência provisória, para determinar a requerida volte imediatamente a prestar o serviço de assistência à saúde ora contratado, ao autor, com o fim de evitar danos de difícil reparação e sobretudo de resguardar a saúde e vida, até deliberação no recurso especial pelo Superior Tribunal de Justiça ou deliberação do juízo de primeiro grau em cumprimento provisório de sentença.
Determino que a parte autora distribua, no prazo de 30 (trinta) dias, perante juízo de primeiro grau, cumprimento provisório de sentença e, nele, apresentar as razões e comprovantes quanto o regular pagamento das mensalidades e possível compensação dos valores devidos que, por sua vez, competirá àquele juízo decidir toda controvérsia quanto a regular quitação dos valores e manutenção ou não do plano de saúde diante dos elementos que serão apresentados e do que restou decido em medida liminar, sentença e neste egrégio Tribunal de Justiça.
Publique-se. Cumpra-se.
Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça