Tribunal: TJMT
Processo: 1014100-28.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-16
Data de publicação: 2021-08-16

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1014100-28.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: P. L. D. A.
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral proposta por PEDRO LUCAS DE ALMEIDA neste ato representada pelo seu genitor Pedro Samuel de Almeida em desfavor da agravante, de deferimento da tutela de urgência pretendida e determinação para que a ré autorize e custeie a realização dos procedimentos/tratamentos indicados na inicial, conforme solicitações médicas, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), fixada com fulcro no artigo 537 do CPC, limitada a 60 (sessenta) dias multa.
Relata a agravante que o agravado disse na petição inicial que foi diagnosticado com transtorno do Espectro Autista, em razão disso, necessita de acompanhamento de caráter multidisciplinar e integrativo, por tempo indeterminado, dividida nas seguintes especialidades, com as seguintes cargas horárias: 1) psicóloga/psicoterapia método ABA (análise do comportamento aplicada) – mínimo de 20 horas semanais; 2) fonoaudióloga – 3 horas semanais; e 3) terapia ocupacional, com foco em integração sensorial – 3 horas semanais.
Comenta que o Núcleo de Apoio Técnico – NATJUS, em nota técnica, ao analisar o pedido de Terapia pelo método ABA, destacou que não existe justificativa para alegação de urgência no fornecimento destes tratamentos e que sequer há comprovação de sua superioridade aos tratamentos convencionais.
Expõe que todos os procedimentos indicados são abordagens fisioterápica e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem, procedimentos não inclusos no Rol de Procedimentos Obrigatórios elaborado pela ANS, razão pela qual o agravante não possui obrigação de custear a terapia, conforme Cláusula VI – Coberturas e Procedimentos Garantidos.
Sustenta que o agravado, ao contratar, tinha livre arbítrio de não o fazer, mas, formalizando o contrato, deve consequentemente, de cumprir o “pacta sunt servanda”; cita que não se tem notícias de que o agravado foi submetido ao tratamento convencional, com efeitos negativos, sendo certo que não logrou êxito em demonstrar que os tratamentos pleiteados se mostraram indispensáveis ao pleno desenvolvimento; aduz que a recusa de custeio do tratamento de Terapia Ocupacional – Método ABA, não é ilícita, pois o tratamento não consta no rol da ANS.
Alega que o perigo de dano também se faz presente, pois o grave dano que será imposto à UNIMED CUIABÁ – e com necessários reflexos à toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários – decorre do fato de ser ela obrigada – acaso não revertida a liminar aqui recorrida – a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.
Requer a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso, para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida, permitindo o indeferimento dos tratamentos objeto da demanda (id 96954957).
O CPC/2015 assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.
Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.
Nesse passo, o agravado, representado pelo seu genitor Pedro Samuel de Almeida, ajuizou a ação de obrigação de fazer c/c pedido liminar c/c indenização por danos morais em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, ao argumento que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela agravante e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID 10:F84.0), necessitando realizar terapias adequadas para que não tenha prejuízos no seu neurodesenvolvimento, com início imediato do tratamento, para minimizar os prejuízos identificados.
Notificou extrajudicialmente a ré, informando o diagnóstico e custeio dos tratamentos adequados; disse que foi lançado no sistema e aprovado para realização, mas a agravante está fornecendo tratamentos convencionais sem as especialidades necessárias para o tratamento adequado; comentou que a agravante negou o pedido administrativo, sob a alegação que não há razão para troca de profissionais, justificando a decisão no rol de procedimentos da ANS.
O autor apresentou laudo médico com o diagnóstico: “A análise da avaliação clínica, anamnese, exame neurológico somático, cognitivo e comportamental findam o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84.0)”, indicando os tratamentos multidisciplinares: Psicóloga/psicoterapia método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) – mínimo de 20 horas semanais; Fonoaudióloga – 3 horas semanais; Terapia ocupacional, com foco em integração sensorial - 3 horas semanais.
A UNIMED negou o fornecimento do citado tratamento, porque “já está prestando atendimento ao beneficiário com profissionais aptos a atender a patologia (...)”, bem como, que o rol da ANS não é exemplificativo e os procedimentos que não constam na referida lista não tem cobertura obrigatória pelas Operadoras de Planos de Saúde.
Todavia, a negativa não se reveste, neste momento, de conduta adequada, visto que os Relatórios de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia indicam a indispensabilidade do tratamento imediato para auxiliar no processo de linguagem, já que o autor conta apenas com 02 (anos) de idade. Em relação ao Método ABA, consta que algumas questões de comunicação e socialização demonstram a urgência de estimulação, em razão do atraso no desenvolvimento esperado para essa idade.
Ademais, me filio à corrente que o rol da ANS é exemplificativo. Além disso, a decisão agravada está em sintonia com o recente entendimento adotado pela Resolução no 469 de 12.07.2021, na qual consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, bem como, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” – (Anexo II).
Desta feita, de acordo com as novas delimitações e orientações pertinentes ao caso, revela-se ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Portanto, nessa fase de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, nem perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a ensejar na concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento.
Com essas considerações, em razão da ausência de requisitos previsto nos artigos 300 e 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil/2015, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões.
Encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça.
Cuiabá, 16 de agosto de 2021
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora

Inteiro teor:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1014100-28.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: P. L. D. A.
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral proposta por PEDRO LUCAS DE ALMEIDA neste ato representada pelo seu genitor Pedro Samuel de Almeida em desfavor da agravante, de deferimento da tutela de urgência pretendida e determinação para que a ré autorize e custeie a realização dos procedimentos/tratamentos indicados na inicial, conforme solicitações médicas, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), fixada com fulcro no artigo 537 do CPC, limitada a 60 (sessenta) dias multa.
Relata a agravante que o agravado disse na petição inicial que foi diagnosticado com transtorno do Espectro Autista, em razão disso, necessita de acompanhamento de caráter multidisciplinar e integrativo, por tempo indeterminado, dividida nas seguintes especialidades, com as seguintes cargas horárias: 1) psicóloga/psicoterapia método ABA (análise do comportamento aplicada) – mínimo de 20 horas semanais; 2) fonoaudióloga – 3 horas semanais; e 3) terapia ocupacional, com foco em integração sensorial – 3 horas semanais.
Comenta que o Núcleo de Apoio Técnico – NATJUS, em nota técnica, ao analisar o pedido de Terapia pelo método ABA, destacou que não existe justificativa para alegação de urgência no fornecimento destes tratamentos e que sequer há comprovação de sua superioridade aos tratamentos convencionais.
Expõe que todos os procedimentos indicados são abordagens fisioterápica e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem, procedimentos não inclusos no Rol de Procedimentos Obrigatórios elaborado pela ANS, razão pela qual o agravante não possui obrigação de custear a terapia, conforme Cláusula VI – Coberturas e Procedimentos Garantidos.
Sustenta que o agravado, ao contratar, tinha livre arbítrio de não o fazer, mas, formalizando o contrato, deve consequentemente, de cumprir o “pacta sunt servanda”; cita que não se tem notícias de que o agravado foi submetido ao tratamento convencional, com efeitos negativos, sendo certo que não logrou êxito em demonstrar que os tratamentos pleiteados se mostraram indispensáveis ao pleno desenvolvimento; aduz que a recusa de custeio do tratamento de Terapia Ocupacional – Método ABA, não é ilícita, pois o tratamento não consta no rol da ANS.
Alega que o perigo de dano também se faz presente, pois o grave dano que será imposto à UNIMED CUIABÁ – e com necessários reflexos à toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários – decorre do fato de ser ela obrigada – acaso não revertida a liminar aqui recorrida – a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.
Requer a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso, para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida, permitindo o indeferimento dos tratamentos objeto da demanda (id 96954957).
O CPC/2015 assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.
Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.
Nesse passo, o agravado, representado pelo seu genitor Pedro Samuel de Almeida, ajuizou a ação de obrigação de fazer c/c pedido liminar c/c indenização por danos morais em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, ao argumento que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela agravante e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID 10:F84.0), necessitando realizar terapias adequadas para que não tenha prejuízos no seu neurodesenvolvimento, com início imediato do tratamento, para minimizar os prejuízos identificados.
Notificou extrajudicialmente a ré, informando o diagnóstico e custeio dos tratamentos adequados; disse que foi lançado no sistema e aprovado para realização, mas a agravante está fornecendo tratamentos convencionais sem as especialidades necessárias para o tratamento adequado; comentou que a agravante negou o pedido administrativo, sob a alegação que não há razão para troca de profissionais, justificando a decisão no rol de procedimentos da ANS.
O autor apresentou laudo médico com o diagnóstico: “A análise da avaliação clínica, anamnese, exame neurológico somático, cognitivo e comportamental findam o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84.0)”, indicando os tratamentos multidisciplinares: Psicóloga/psicoterapia método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) – mínimo de 20 horas semanais; Fonoaudióloga – 3 horas semanais; Terapia ocupacional, com foco em integração sensorial - 3 horas semanais.
A UNIMED negou o fornecimento do citado tratamento, porque “já está prestando atendimento ao beneficiário com profissionais aptos a atender a patologia (...)”, bem como, que o rol da ANS não é exemplificativo e os procedimentos que não constam na referida lista não tem cobertura obrigatória pelas Operadoras de Planos de Saúde.
Todavia, a negativa não se reveste, neste momento, de conduta adequada, visto que os Relatórios de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia indicam a indispensabilidade do tratamento imediato para auxiliar no processo de linguagem, já que o autor conta apenas com 02 (anos) de idade. Em relação ao Método ABA, consta que algumas questões de comunicação e socialização demonstram a urgência de estimulação, em razão do atraso no desenvolvimento esperado para essa idade.
Ademais, me filio à corrente que o rol da ANS é exemplificativo. Além disso, a decisão agravada está em sintonia com o recente entendimento adotado pela Resolução no 469 de 12.07.2021, na qual consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, bem como, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” – (Anexo II).
Desta feita, de acordo com as novas delimitações e orientações pertinentes ao caso, revela-se ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Portanto, nessa fase de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, nem perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a ensejar na concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento.
Com essas considerações, em razão da ausência de requisitos previsto nos artigos 300 e 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil/2015, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões.
Encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça.
Cuiabá, 16 de agosto de 2021
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora