Tribunal: TJMT
Processo: 1008866-65.2021.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-28
Data de publicação: 2021-05-28

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1008866-65.2021.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – SINOP
Agravante : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado : JOAO LUCAS DE MELO FERREIRA, representado por sua genitora SUELI FERREIRA DE MELO
Número do Protocolo: 1008866-65.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais” (Proc. no 1008968-42.2021.8.11.0015), ajuizada contra a agravante por JOAO LUCAS DE MELO FERREIRA, menor impúbere, representado por sua genitora SUELI FERREIRA DE MELO, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à Unimed que “mantenha a autorização para a realização da terapia ocupacional, com o método e quantidade de sessões requisitas pela médica assistente e profissional que já atende a criança; bem como forneça cobertura aos tratamentos já iniciados pelo requerente com fonoaudióloga (método prompt) e psicóloga (comportamental ou ABA), com os profissionais que já atendem a criança, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00” (cf. Id. no 88050959).
A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado, pois, além de não se tratar de situação de urgência, não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos de fonoaudiologia pelo método prompt, psicologia pelo método aba, e integração sensorial, eis que os mesmos não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, além de não haver comprovação científica da eficácia curativa, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura, feita, afinal, com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas editadas pela agência reguladora do setor; ainda sob essa perspectiva, argumenta que diversos estudos comparativos realizados já concluíram que “não há evidência suficiente para corroborar a preponderância desses métodos especiais/científicos sobre o método tradicional/convencional”, assegurando que disponibiliza aos seus usuários os tratamentos pelos métodos tradicionais, devidamente listados pela agência reguladora, não podendo ser compelida a custear os tratamentos indicados ao autor.
Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada e, consequentemente, indeferido o pedido de antecipação da tutela; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 88040498).
É o relatório.
A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“(...)
A tutela de urgência encontra previsão no artigo 300 do CPC, sendo cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito; bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ademais, segundo estabelece o § 3o do referido dispositivo legal, a tutela de urgência não será concedida se houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
No caso dos autos, verifico a presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito do autor, diante dos documentos comprovando que o requerente é beneficiário do seguro saúde fornecido pela requerida (id n°. 54426640 - Pág. 4).
Ademais, os laudos médicos indicam a necessidade do requerente se submeter ao tratamento com equipe multidisciplinar (id n°. 54426640 - Págs. 10; 12 e 13).
A negativa da requerida, por sua vez, está demonstrada pelo documento do Id. no 54426640 - Pág. 15, mediante a alegação de que não está obrigada a fornecer todas as técnicas solicitadas pelos pacientes, tendo sido negado os métodos, por estar fora do rol da Agência Nacional de Saúde.
Nesse ponto, a recusa da requerida não prevalece, uma vez que o plano de saúde não pode limitar o tratamento que tenha por objeto restabelecer a saúde do paciente.
Ademais, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS é exemplificativo, se referindo às coberturas mínimas, de modo que o plano de saúde não pode excluir ou limitar tratamentos médicos, sem expressa previsão legal ou contratual. Nesse sentido:
(...)
Ademais, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo está consagrado pelo relatório médico, que dá conta da necessidade do tratamento, uma vez que o requerente foi diagnosticado com transtorno de espectro autista (TEA) com atraso do neuro desenvolvimento da fala, sendo imprescindível a realização dos tratamentos para assegurar o eficiente amparo à saúde do paciente, ressaltando que o atraso na realização de tais tratamentos traz prejuízos consideráveis para o pleno desenvolvimento infantil (id. no 54426640 - Pág. 13). Destarte, negar ao requerente o tratamento clinicamente indicado pelos médicos que o acompanham, especialmente por se tratar de criança com apenas 04 (quatro) anos de idade, é expor-lhe a iminente agravamento de sua patologia e impedir o seu adequado desenvolvimento físico e mental. Por fim, considerando que o requerente já iniciou os tratamentos indicados, sendo que um já foi autorizado e é custeado pela requerida e os demais, ante a negativa da requerida e a urgente necessidade, estão sendo custeados pela representante do requerente, deverão ser mantidos os profissionais que atendem o requerente, para garantir o seguimento do tratamento.
(...)
Posto isso, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, com fundamento no artigo 300 do CPC, para o fim de determinar que a requerida mantenha a autorização para a realização da terapia ocupacional, com o método e quantidade de sessões requisitas pela médica assistente e profissional que já atende a criança; bem como forneça cobertura aos tratamentos já iniciados pelo requerente com fonoaudióloga (método prompt) e psicóloga (comportamental ou ABA), com os profissionais que já atendem a criança, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais).
(...)” (cf. Id. no 88050959)
Como se vê, a decisão agravada adota como pedra basilar o entendimento de que é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico, mesmo não estando listado no rol da ANS, porque, segundo a magistrada, a requerida não pode eleger tratamento diverso do prescrito pela profissional de saúde.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência, consolidando o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e por isso, a Unimed pode, perfeitamente, se negar a fornecer tratamentos sem previsão no rol.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos em princípio, abusiva e ilícita a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque, abstração do problema da eficácia curativa dos mesmos, não estão listados pela ANS no rol de coberturas obrigatórias.
Por outro lado, a “Cláusula Primeira – Do Objeto” prevê expressamente que o serviço/cobertura será prestado “de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações” (cf. Id. no 88050950 - pág. 2– grifei), ou seja, o próprio contrato entre as partes expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos de fonoaudiologia pelo método prompt, psicologia pelo método aba, e integração sensorial dependem da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se o MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 28 de maio de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1008866-65.2021.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – SINOP
Agravante : UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravado : JOAO LUCAS DE MELO FERREIRA, representado por sua genitora SUELI FERREIRA DE MELO
Número do Protocolo: 1008866-65.2021.8.11.0000
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais” (Proc. no 1008968-42.2021.8.11.0015), ajuizada contra a agravante por JOAO LUCAS DE MELO FERREIRA, menor impúbere, representado por sua genitora SUELI FERREIRA DE MELO, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à Unimed que “mantenha a autorização para a realização da terapia ocupacional, com o método e quantidade de sessões requisitas pela médica assistente e profissional que já atende a criança; bem como forneça cobertura aos tratamentos já iniciados pelo requerente com fonoaudióloga (método prompt) e psicóloga (comportamental ou ABA), com os profissionais que já atendem a criança, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00” (cf. Id. no 88050959).
A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado, pois, além de não se tratar de situação de urgência, não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos de fonoaudiologia pelo método prompt, psicologia pelo método aba, e integração sensorial, eis que os mesmos não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, além de não haver comprovação científica da eficácia curativa, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura, feita, afinal, com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas editadas pela agência reguladora do setor; ainda sob essa perspectiva, argumenta que diversos estudos comparativos realizados já concluíram que “não há evidência suficiente para corroborar a preponderância desses métodos especiais/científicos sobre o método tradicional/convencional”, assegurando que disponibiliza aos seus usuários os tratamentos pelos métodos tradicionais, devidamente listados pela agência reguladora, não podendo ser compelida a custear os tratamentos indicados ao autor.
Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada e, consequentemente, indeferido o pedido de antecipação da tutela; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 88040498).
É o relatório.
A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:
“(...)
A tutela de urgência encontra previsão no artigo 300 do CPC, sendo cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito; bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ademais, segundo estabelece o § 3o do referido dispositivo legal, a tutela de urgência não será concedida se houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
No caso dos autos, verifico a presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito do autor, diante dos documentos comprovando que o requerente é beneficiário do seguro saúde fornecido pela requerida (id n°. 54426640 - Pág. 4).
Ademais, os laudos médicos indicam a necessidade do requerente se submeter ao tratamento com equipe multidisciplinar (id n°. 54426640 - Págs. 10; 12 e 13).
A negativa da requerida, por sua vez, está demonstrada pelo documento do Id. no 54426640 - Pág. 15, mediante a alegação de que não está obrigada a fornecer todas as técnicas solicitadas pelos pacientes, tendo sido negado os métodos, por estar fora do rol da Agência Nacional de Saúde.
Nesse ponto, a recusa da requerida não prevalece, uma vez que o plano de saúde não pode limitar o tratamento que tenha por objeto restabelecer a saúde do paciente.
Ademais, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS é exemplificativo, se referindo às coberturas mínimas, de modo que o plano de saúde não pode excluir ou limitar tratamentos médicos, sem expressa previsão legal ou contratual. Nesse sentido:
(...)
Ademais, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo está consagrado pelo relatório médico, que dá conta da necessidade do tratamento, uma vez que o requerente foi diagnosticado com transtorno de espectro autista (TEA) com atraso do neuro desenvolvimento da fala, sendo imprescindível a realização dos tratamentos para assegurar o eficiente amparo à saúde do paciente, ressaltando que o atraso na realização de tais tratamentos traz prejuízos consideráveis para o pleno desenvolvimento infantil (id. no 54426640 - Pág. 13). Destarte, negar ao requerente o tratamento clinicamente indicado pelos médicos que o acompanham, especialmente por se tratar de criança com apenas 04 (quatro) anos de idade, é expor-lhe a iminente agravamento de sua patologia e impedir o seu adequado desenvolvimento físico e mental. Por fim, considerando que o requerente já iniciou os tratamentos indicados, sendo que um já foi autorizado e é custeado pela requerida e os demais, ante a negativa da requerida e a urgente necessidade, estão sendo custeados pela representante do requerente, deverão ser mantidos os profissionais que atendem o requerente, para garantir o seguimento do tratamento.
(...)
Posto isso, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, com fundamento no artigo 300 do CPC, para o fim de determinar que a requerida mantenha a autorização para a realização da terapia ocupacional, com o método e quantidade de sessões requisitas pela médica assistente e profissional que já atende a criança; bem como forneça cobertura aos tratamentos já iniciados pelo requerente com fonoaudióloga (método prompt) e psicóloga (comportamental ou ABA), com os profissionais que já atendem a criança, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais).
(...)” (cf. Id. no 88050959)
Como se vê, a decisão agravada adota como pedra basilar o entendimento de que é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico, mesmo não estando listado no rol da ANS, porque, segundo a magistrada, a requerida não pode eleger tratamento diverso do prescrito pela profissional de saúde.
Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência, consolidando o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e por isso, a Unimed pode, perfeitamente, se negar a fornecer tratamentos sem previsão no rol.
A propósito:
“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).
Assim, não parece, pelo menos em princípio, abusiva e ilícita a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque, abstração do problema da eficácia curativa dos mesmos, não estão listados pela ANS no rol de coberturas obrigatórias.
Por outro lado, a “Cláusula Primeira – Do Objeto” prevê expressamente que o serviço/cobertura será prestado “de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações” (cf. Id. no 88050950 - pág. 2– grifei), ou seja, o próprio contrato entre as partes expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.
Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.
Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos de fonoaudiologia pelo método prompt, psicologia pelo método aba, e integração sensorial dependem da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.
A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar:
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).
Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se o MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento.
Após, à douta Procuradoria-Geral de Justiça.
Expeça-se o necessário.
Cuiabá-MT, 28 de maio de 2021.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator