Tribunal: TJMT
Processo: 0002635-97.2016.8.11.0005
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-04-15
Data de publicação: 2020-04-15

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No. 0002635-97.2016.8.11.0005
Vistos etc.
Cuida-se de Recurso de Apelação interposto pela Unimed Rondonópolis - Cooperativa de Trabalho Médico e de Recurso Adesivo interposto pela criança R.A.P.D., representada pelos genitores Danielle Cristina Alves de Araújo Dalchiavon e Adalberto Hilário Pasqualetto Dalchiavon em virtude da sentença proferida pelo Juízo da 1.a Vara Cível da Comarca de Diamantino, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória.
O Juiz a quo confirmou a tutela de urgência no tocante à cobertura do procedimento cirúrgico denominado Coclear, implante de aparelho auditivo em um dos ouvidos da criança R.A.P.D., na época, com pouco mais de 01 ano de idade, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), bem como condenou a operadora do plano ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), acrescidos de juros de 1% ao mês a partir do evento danoso e corrigido pelo INPC desde o arbitramento.
Ao final, condenou a operadora do plano no ônus da sucumbência e arbitrou os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.
A Unimed Rondonópolis - Cooperativa de Trabalho Médico requereu a reforma da sentença alegando, em preliminar, a ocorrência de cerceamento de defesa por não ter tido a oportunidade de produzir prova oral, consistente na oitiva de otorrinolaringologista, especialista capaz de afirmar se o procedimento cirúrgico era, ou não, classificado como emergencial.
Argui, ainda, preliminar de ilegitimidade ativa porque a criança manejou a demanda na forma individual e, para tanto, deveria possuir vínculo empregatício com a empresa que firmou o Contrato Coletivo de Plano de Saúde, ou seja, com a AMAGGI.
No mérito, sustenta que, pela força contratual, não está obrigada a cobrir tratamento não previsto no pacto, como é o caso da cirurgia de implante coclear em um dos ouvidos (ouvido esquerdo), haja vista tratar de procedimento expressamente excluído do rol da ANS, bem como não ter sido classificado como medida de urgência ou emergência, consoante resposta dada pela própria Agência Nacional de Saúde.
Aduziu que o plano de saúde contratado pelos pais da Apelada inadmite a cobertura de procedimento excluído pelo rol da ANS.
Forte nesses argumentos, a operadora do plano pugnou pela reforma da sentença no tocante à confirmação da tutela de urgência (obrigação de fazer), bem como requereu a exclusão da sua condenação por danos morais, fundada na recusa justificada.
Alternativamente, requereu a redução do quantum e a modificação do termo inicial dos juros de mora a contar a partir da citação.
De seu turno, a criança R.A.P.D. pleiteou a majoração dos danos morais em quantia não inferior a R$ 90.000,00 (noventa mil reais), bem como a majoração do percentual dos honorários advocatícios.
As contrarrazões foram apresentadas nos Ids. 351150480, 351150481, 351150487 a 351150492.
A Procuradoria-Geral da Justiça opinou pelo desprovimento do apelo.
Eis a síntese do necessário. Fundamento.
DECIDO.
Ab initio, é dispensável o julgamento pelo Colegiado, sendo possível a análise monocrática, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque já há entendimento dominante em relação à matéria.
Com efeito, a jurisprudência do STJ é no sentido de que, inobstante seja possível conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor no contrato de plano de saúde, desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão (artigo 54, § 4o, CDC), revela-se abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou, ainda, de internação hospitalar.
No que concerne ao alegado cerceamento de defesa, importa registrar que, de acordo com o STJ:
A dilação probatória destina-se ao convencimento do julgador. Assim, pode o juiz rejeitar a produção de determinadas provas por entendê-las irrelevantes para a formação de sua convicção [...], em desrespeito ao princípio da celeridade processual.
Com isso, pode o magistrado julgar antecipadamente a lide quando concluir que [...] as provas já apresentadas com a exordial e com a peça de defesa são suficientes para o deslinde da controvérsia. (AgInt no AREsp 1205281/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/03/2018, DJe 26/03/2018).
Na hipótese, em que pese à operadora do plano de saúde alegar a imprescindibilidade da realização da audiência de instrução no intuito de comprovar que há outros tratamentos eficazes para a doença que acomete a infante, a produção de prova oral em nada modificaria o entendimento do Julgador singular, que tomou como fundamento para a procedência do pleito autoral a orientação pacífica do STJ no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora do plano de saúde quando a doença está acobertada pelo contrato firmado entre as partes.
Além do mais, ao contrário do alegado pela Apelante, a cirurgia Coclear está prevista no rol da ANS como medida cabível, desde que preenchidos os requisitos objetivos da insuficiência auditiva mesmo com o uso de aparelho de alta tecnologia, bem como contém previsão contratual do plano de saúde da qual a Apelada é beneficiária, não havendo que falar em sua exclusão por não se tratar de procedimento de emergência ou de urgência.
Ou seja, não há pertinência e/ou relevância na produção de outras provas, porque as que já foram produzidas são suficientes para o deslinde da questão, de forma que não há falar em cerceamento ao direito de defesa da Apelante, razão porque rejeito a preliminar de nulidade.
Relativamente à legitimidade da criança R.A.P.D. para propor a vertente demanda em nome próprio, representada pelos genitores Danielle Cristina Alves de Araújo Dalchiavon e Adalberto Hilário Pasqualetto Dalchiavon, não há dúvidas da sua possibilidade.
A beneficiária de plano de saúde, ainda que dependente em plano coletivo, é parte legítima para propor ação cuja pretensão concerne à cobertura de tratamento mais adequado a determinado tipo de doença, porquanto o contrato coletivo de plano de saúde gera efeitos que transcendem as partes contratantes e atingem a esfera jurídica dos beneficiários.
Nesse sentido, colaciono o aresto abaixo:
Ainda que o plano de saúde seja contratado por intermédio de terceiro, que é o estipulante, o beneficiário é o destinatário final do serviço, sendo portanto, parte legítima para figurar no polo ativo de ação que busque discutir a validade das cláusulas do contrato. (AgRg no REsp 1336758/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/11/2012, DJe 04/12/2012) (STJ - AgRg no REsp: 1355612 AL 2012/0249264-3, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 16/09/2014, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/09/2014).
Dito isso, rejeito a preliminar de ilegitimidade ativa.
No que concerne ao mérito da causa, na espécie, vê-se que a Apelada é incapaz nascida em 03/06/2015 e, no primeiro mês de vida, iniciaram-se os testes da audição, incluindo audiometria, tomografia computadorizada e ressonância magnética, tendo sido diagnosticada aos 05 (cinco) meses de vida com disfunção retro coclear, ou seja, perda auditiva neurosensorial profunda bilateral, passando a fazer uso contínuo de prótese auditiva bilateral, modelo NAIDE III, AASSI, desde novembro/2015.
De acordo com a avaliação da fonoaudióloga especialista em Audiologia, Dra. Flávia Rodrigues, a Apelada fez avaliação em programa de implante coclear, sendo recomendada a cirurgia apenas na orelha esquerda por apresentar pouco resíduo auditivo, mesmo com o uso da prótese de grande potencialidade, o que poderia comprometer o desenvolvimento da linguagem.
Referida especialista acrescentou que a orelha direita, sozinha, não é capaz de garantir o desenvolvimento da fala. O diagnóstico foi referendado pela fonoaudióloga Dra. Bruna Antunes dos Santos, a qual acrescentou que a Apelada não possuía acesso aos sons da fala, principalmente, na orelha esquerda.
Diante disso, o otorrinolaringologista Nicolai Máximo Leventi, responsável pelo acompanhamento da Apelada desde o início dos exames, apresentou à Comissão Técnica da Apelante o parecer médico dando as razões pelas quais era imprescindível o implante coclear na orelha esquerda.
O Dr. Nicolai Leventi ressaltou que se trata de criança com diagnóstico caracterizado por disfunção sensorial bilateral de grau profundo, comprovado pelo protocolo audiológico, com imagens associadas à tomografia de osso, ficando evidente que não há acesso ao som na orelha esquerda, mesmo com o uso de prótese sensorial AASSI. Quanto ao material a ser implantado, recomendou o uso do equipamento Sonnet e o sistema FM Roger.
A despeito disso, em 09/08/2016, o pedido foi negado pela Apelante porque, segundo sua avaliação sobre o relatório de audiometria, a Apelada não preenche os critérios da DUT – "Item C", qual seja: falta de acesso aos sons em ambas as orelhas mesmo com o uso da prótese AASSI.
Percebe-se, com clareza, que a Apelante não alega exclusão de cobertura do implante Coclear, muito menos que esse tipo de cirurgia não é devido porque não foi contratada. Na verdade, sustenta que a cobertura desse procedimento cirúrgico somente se dá no caso de o paciente, mesmo utilizando prótese em ambas as orelhas, não conseguir ter acesso aos sons da fala.
Ora, o que se percebe na motivação da recusa é a escolha pelo procedimento que julga mais eficaz para o tratamento da criança. E, conforme já exposto, não cabe à Apelante determinar qual é o tratamento mais adequado à Apelada, o que somente pode ser feito pelo profissional da medicina que acompanha o histórico da paciente e o avalia, a fim de garantir a melhor resposta para o caso clínico e o restabelecimento da saúde da beneficiária.
A título de ilustração, colaciono o aresto abaixo:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso.
Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. (TJMT. Relator Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO. 4.a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. Julgado em 30/08/2017. Publicado no DJE em 01/09/2017).
Com efeito, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar ou escolher o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina que assiste ao paciente prescrevê-lo de acordo com cada caso concreto.
Dito de outro modo, à Apelante cabe apenas estabelecer quais procedimentos terão cobertura em seus contratos postos à disposição no mercado de prestação de serviços médicos, mas avaliar a necessidade compete ao médico especialista que acompanha o paciente.
Quanto ao rol de procedimentos publicados pela ANS – Agência Nacional de Saúde em 2016, de caráter obrigatório, verifica-se a cobertura de implante Coclear unilateral ou bilateral em crianças com até 04 (quatro) anos incompletos que apresentem perda auditiva neurosensorial, de grau severo ou profundo bilateral, quando percebido que o uso da prótese AASSI não apresenta melhora de acesso aos sons da fala. Observa-se que essa é, exatamente, a situação concreta.
Nesse sentido, vale destacar as palavras da Ministra do STF Cármen Lúcia, que em decisão sobre os planos de saúde, disse: “Saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro” (ADPF 535 MC/DF – 14/07/2018). Portanto, aquele que adere ao contrato de plano de saúde tem o direito ao tratamento seguro.
Assim, se houve prescrição médica, a quem competia a escolha do tratamento a ser submetida a criança, deve ser autorizado pela Cooperativa Apelante, motivo pelo qual a sentença não merece reforma neste capítulo.
No tocante à condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, a Ministra Nancy Andrighi, enquanto relatora do Recurso Especial no 1.662.103 - SP (2017/0055436-5), assentou que a situação reclamava reflexão acerca da configuração da ofensa à honra envolvendo as relações privadas entre usuários e operadoras de plano de saúde.
A ilustre Ministra ponderou que os aborrecimentos decorrentes de relações contratuais estão ligados à vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e, nem por isso, surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana.
Relativamente aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, pode produzir danos morais ao beneficiário, desde que haja agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada.
A Corte Superior pacificou o entendimento de que não é toda negativa indevida que será causa para compensação por danos morais, pois há situações em que a operadora se encontra, aparentemente, fundamentada para delimitar a cobertura do plano de saúde.
Na hipótese dos autos, não verifico a confluência da conduta ilícita da Apelante com abalo à honra ou à imagem da paciente Apelada. A uma, porque, embora negada a cobertura do procedimento cirúrgico em 09/08/2016, os pais da Apelada obtiveram liminar favorável em 16/08/2016, ou seja, dentro do prazo de 01 (uma) semana.
A duas, porque mesmo que provada a recusa injustificada, inexiste o mínimo de indícios no sentido de que houve o agravamento do quadro clínico da Apelada, com prejuízo à sua saúde.
Na verdade, pelo que se vê, a Apelada foi submetida ao tratamento recomendado pelo especialista, e não ficou abandonada à própria sorte. Logo, o dano moral não está configurado.
Pelo exposto, tenho que a sentença merece parcial reforma, a fim de excluir a indenização por danos morais. De conseguinte julgo prejudicado o exame do pedido recursal de alteração do quantum indenizatório.
Ante à modificação do resultado do julgamento, é de rigor a redistribuição do ônus da sucumbência, pois as partes foram igualmente vencidas e vencedoras, devendo suportar o ônus pro rata, ou seja, 50% para cada parte.
Quanto ao percentual dos honorários advocatícios, no importe de 10%, estes devem ser calculados sob o valor atualizado da causa, haja vista a exclusão da indenização.
Relativamente à majoração dos honorários, entendo que os critérios objetivos do art. 85, § 2.o, do CPC foram valorados de forma escorreita.
Levando em consideração o grau de zelo dos profissionais, o lugar de prestação do serviço (Diamantino/MT), a natureza e a importância da causa (garantia de procedimento cirúrgico), o trabalho realizado pelos advogados e o tempo exigido para o seu serviço entre a distribuição (agosto/2016) até a prolação da sentença (fevereiro/2020), reputo adequado o percentual no mínimo legal de 10%.
Posto isso, dou parcial provimento ao apelo interposto pela Unimed Rondonópolis - Cooperativa de Trabalho Médico apenas para excluir a indenização por danos morais.
Julgo prejudicado o pedido de majoração da indenização por danos morais formulados no Recurso Adesivo interposto por R.A.P.D.
De conseguinte, redistribuo o ônus da sucumbência pro rata (50% para cada litigante). Todavia, suspendo a exigibilidade do pagamento pela Apelada por ser beneficiária da justiça gratuita.
No mais, deixo de arbitrar honorários advocatícios recursais, ante o posicionamento do STJ de que não cabe em caso de parcial provimento do apelo.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 15 de abril de 2020.
Desa. Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No. 0002635-97.2016.8.11.0005
Vistos etc.
Cuida-se de Recurso de Apelação interposto pela Unimed Rondonópolis - Cooperativa de Trabalho Médico e de Recurso Adesivo interposto pela criança R.A.P.D., representada pelos genitores Danielle Cristina Alves de Araújo Dalchiavon e Adalberto Hilário Pasqualetto Dalchiavon em virtude da sentença proferida pelo Juízo da 1.a Vara Cível da Comarca de Diamantino, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória.
O Juiz a quo confirmou a tutela de urgência no tocante à cobertura do procedimento cirúrgico denominado Coclear, implante de aparelho auditivo em um dos ouvidos da criança R.A.P.D., na época, com pouco mais de 01 ano de idade, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), bem como condenou a operadora do plano ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), acrescidos de juros de 1% ao mês a partir do evento danoso e corrigido pelo INPC desde o arbitramento.
Ao final, condenou a operadora do plano no ônus da sucumbência e arbitrou os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.
A Unimed Rondonópolis - Cooperativa de Trabalho Médico requereu a reforma da sentença alegando, em preliminar, a ocorrência de cerceamento de defesa por não ter tido a oportunidade de produzir prova oral, consistente na oitiva de otorrinolaringologista, especialista capaz de afirmar se o procedimento cirúrgico era, ou não, classificado como emergencial.
Argui, ainda, preliminar de ilegitimidade ativa porque a criança manejou a demanda na forma individual e, para tanto, deveria possuir vínculo empregatício com a empresa que firmou o Contrato Coletivo de Plano de Saúde, ou seja, com a AMAGGI.
No mérito, sustenta que, pela força contratual, não está obrigada a cobrir tratamento não previsto no pacto, como é o caso da cirurgia de implante coclear em um dos ouvidos (ouvido esquerdo), haja vista tratar de procedimento expressamente excluído do rol da ANS, bem como não ter sido classificado como medida de urgência ou emergência, consoante resposta dada pela própria Agência Nacional de Saúde.
Aduziu que o plano de saúde contratado pelos pais da Apelada inadmite a cobertura de procedimento excluído pelo rol da ANS.
Forte nesses argumentos, a operadora do plano pugnou pela reforma da sentença no tocante à confirmação da tutela de urgência (obrigação de fazer), bem como requereu a exclusão da sua condenação por danos morais, fundada na recusa justificada.
Alternativamente, requereu a redução do quantum e a modificação do termo inicial dos juros de mora a contar a partir da citação.
De seu turno, a criança R.A.P.D. pleiteou a majoração dos danos morais em quantia não inferior a R$ 90.000,00 (noventa mil reais), bem como a majoração do percentual dos honorários advocatícios.
As contrarrazões foram apresentadas nos Ids. 351150480, 351150481, 351150487 a 351150492.
A Procuradoria-Geral da Justiça opinou pelo desprovimento do apelo.
Eis a síntese do necessário. Fundamento.
DECIDO.
Ab initio, é dispensável o julgamento pelo Colegiado, sendo possível a análise monocrática, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque já há entendimento dominante em relação à matéria.
Com efeito, a jurisprudência do STJ é no sentido de que, inobstante seja possível conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor no contrato de plano de saúde, desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão (artigo 54, § 4o, CDC), revela-se abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou, ainda, de internação hospitalar.
No que concerne ao alegado cerceamento de defesa, importa registrar que, de acordo com o STJ:
A dilação probatória destina-se ao convencimento do julgador. Assim, pode o juiz rejeitar a produção de determinadas provas por entendê-las irrelevantes para a formação de sua convicção [...], em desrespeito ao princípio da celeridade processual.
Com isso, pode o magistrado julgar antecipadamente a lide quando concluir que [...] as provas já apresentadas com a exordial e com a peça de defesa são suficientes para o deslinde da controvérsia. (AgInt no AREsp 1205281/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/03/2018, DJe 26/03/2018).
Na hipótese, em que pese à operadora do plano de saúde alegar a imprescindibilidade da realização da audiência de instrução no intuito de comprovar que há outros tratamentos eficazes para a doença que acomete a infante, a produção de prova oral em nada modificaria o entendimento do Julgador singular, que tomou como fundamento para a procedência do pleito autoral a orientação pacífica do STJ no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora do plano de saúde quando a doença está acobertada pelo contrato firmado entre as partes.
Além do mais, ao contrário do alegado pela Apelante, a cirurgia Coclear está prevista no rol da ANS como medida cabível, desde que preenchidos os requisitos objetivos da insuficiência auditiva mesmo com o uso de aparelho de alta tecnologia, bem como contém previsão contratual do plano de saúde da qual a Apelada é beneficiária, não havendo que falar em sua exclusão por não se tratar de procedimento de emergência ou de urgência.
Ou seja, não há pertinência e/ou relevância na produção de outras provas, porque as que já foram produzidas são suficientes para o deslinde da questão, de forma que não há falar em cerceamento ao direito de defesa da Apelante, razão porque rejeito a preliminar de nulidade.
Relativamente à legitimidade da criança R.A.P.D. para propor a vertente demanda em nome próprio, representada pelos genitores Danielle Cristina Alves de Araújo Dalchiavon e Adalberto Hilário Pasqualetto Dalchiavon, não há dúvidas da sua possibilidade.
A beneficiária de plano de saúde, ainda que dependente em plano coletivo, é parte legítima para propor ação cuja pretensão concerne à cobertura de tratamento mais adequado a determinado tipo de doença, porquanto o contrato coletivo de plano de saúde gera efeitos que transcendem as partes contratantes e atingem a esfera jurídica dos beneficiários.
Nesse sentido, colaciono o aresto abaixo:
Ainda que o plano de saúde seja contratado por intermédio de terceiro, que é o estipulante, o beneficiário é o destinatário final do serviço, sendo portanto, parte legítima para figurar no polo ativo de ação que busque discutir a validade das cláusulas do contrato. (AgRg no REsp 1336758/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/11/2012, DJe 04/12/2012) (STJ - AgRg no REsp: 1355612 AL 2012/0249264-3, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 16/09/2014, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/09/2014).
Dito isso, rejeito a preliminar de ilegitimidade ativa.
No que concerne ao mérito da causa, na espécie, vê-se que a Apelada é incapaz nascida em 03/06/2015 e, no primeiro mês de vida, iniciaram-se os testes da audição, incluindo audiometria, tomografia computadorizada e ressonância magnética, tendo sido diagnosticada aos 05 (cinco) meses de vida com disfunção retro coclear, ou seja, perda auditiva neurosensorial profunda bilateral, passando a fazer uso contínuo de prótese auditiva bilateral, modelo NAIDE III, AASSI, desde novembro/2015.
De acordo com a avaliação da fonoaudióloga especialista em Audiologia, Dra. Flávia Rodrigues, a Apelada fez avaliação em programa de implante coclear, sendo recomendada a cirurgia apenas na orelha esquerda por apresentar pouco resíduo auditivo, mesmo com o uso da prótese de grande potencialidade, o que poderia comprometer o desenvolvimento da linguagem.
Referida especialista acrescentou que a orelha direita, sozinha, não é capaz de garantir o desenvolvimento da fala. O diagnóstico foi referendado pela fonoaudióloga Dra. Bruna Antunes dos Santos, a qual acrescentou que a Apelada não possuía acesso aos sons da fala, principalmente, na orelha esquerda.
Diante disso, o otorrinolaringologista Nicolai Máximo Leventi, responsável pelo acompanhamento da Apelada desde o início dos exames, apresentou à Comissão Técnica da Apelante o parecer médico dando as razões pelas quais era imprescindível o implante coclear na orelha esquerda.
O Dr. Nicolai Leventi ressaltou que se trata de criança com diagnóstico caracterizado por disfunção sensorial bilateral de grau profundo, comprovado pelo protocolo audiológico, com imagens associadas à tomografia de osso, ficando evidente que não há acesso ao som na orelha esquerda, mesmo com o uso de prótese sensorial AASSI. Quanto ao material a ser implantado, recomendou o uso do equipamento Sonnet e o sistema FM Roger.
A despeito disso, em 09/08/2016, o pedido foi negado pela Apelante porque, segundo sua avaliação sobre o relatório de audiometria, a Apelada não preenche os critérios da DUT – "Item C", qual seja: falta de acesso aos sons em ambas as orelhas mesmo com o uso da prótese AASSI.
Percebe-se, com clareza, que a Apelante não alega exclusão de cobertura do implante Coclear, muito menos que esse tipo de cirurgia não é devido porque não foi contratada. Na verdade, sustenta que a cobertura desse procedimento cirúrgico somente se dá no caso de o paciente, mesmo utilizando prótese em ambas as orelhas, não conseguir ter acesso aos sons da fala.
Ora, o que se percebe na motivação da recusa é a escolha pelo procedimento que julga mais eficaz para o tratamento da criança. E, conforme já exposto, não cabe à Apelante determinar qual é o tratamento mais adequado à Apelada, o que somente pode ser feito pelo profissional da medicina que acompanha o histórico da paciente e o avalia, a fim de garantir a melhor resposta para o caso clínico e o restabelecimento da saúde da beneficiária.
A título de ilustração, colaciono o aresto abaixo:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso.
Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. (TJMT. Relator Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO. 4.a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. Julgado em 30/08/2017. Publicado no DJE em 01/09/2017).
Com efeito, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar ou escolher o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina que assiste ao paciente prescrevê-lo de acordo com cada caso concreto.
Dito de outro modo, à Apelante cabe apenas estabelecer quais procedimentos terão cobertura em seus contratos postos à disposição no mercado de prestação de serviços médicos, mas avaliar a necessidade compete ao médico especialista que acompanha o paciente.
Quanto ao rol de procedimentos publicados pela ANS – Agência Nacional de Saúde em 2016, de caráter obrigatório, verifica-se a cobertura de implante Coclear unilateral ou bilateral em crianças com até 04 (quatro) anos incompletos que apresentem perda auditiva neurosensorial, de grau severo ou profundo bilateral, quando percebido que o uso da prótese AASSI não apresenta melhora de acesso aos sons da fala. Observa-se que essa é, exatamente, a situação concreta.
Nesse sentido, vale destacar as palavras da Ministra do STF Cármen Lúcia, que em decisão sobre os planos de saúde, disse: “Saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro” (ADPF 535 MC/DF – 14/07/2018). Portanto, aquele que adere ao contrato de plano de saúde tem o direito ao tratamento seguro.
Assim, se houve prescrição médica, a quem competia a escolha do tratamento a ser submetida a criança, deve ser autorizado pela Cooperativa Apelante, motivo pelo qual a sentença não merece reforma neste capítulo.
No tocante à condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, a Ministra Nancy Andrighi, enquanto relatora do Recurso Especial no 1.662.103 - SP (2017/0055436-5), assentou que a situação reclamava reflexão acerca da configuração da ofensa à honra envolvendo as relações privadas entre usuários e operadoras de plano de saúde.
A ilustre Ministra ponderou que os aborrecimentos decorrentes de relações contratuais estão ligados à vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e, nem por isso, surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana.
Relativamente aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, pode produzir danos morais ao beneficiário, desde que haja agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada.
A Corte Superior pacificou o entendimento de que não é toda negativa indevida que será causa para compensação por danos morais, pois há situações em que a operadora se encontra, aparentemente, fundamentada para delimitar a cobertura do plano de saúde.
Na hipótese dos autos, não verifico a confluência da conduta ilícita da Apelante com abalo à honra ou à imagem da paciente Apelada. A uma, porque, embora negada a cobertura do procedimento cirúrgico em 09/08/2016, os pais da Apelada obtiveram liminar favorável em 16/08/2016, ou seja, dentro do prazo de 01 (uma) semana.
A duas, porque mesmo que provada a recusa injustificada, inexiste o mínimo de indícios no sentido de que houve o agravamento do quadro clínico da Apelada, com prejuízo à sua saúde.
Na verdade, pelo que se vê, a Apelada foi submetida ao tratamento recomendado pelo especialista, e não ficou abandonada à própria sorte. Logo, o dano moral não está configurado.
Pelo exposto, tenho que a sentença merece parcial reforma, a fim de excluir a indenização por danos morais. De conseguinte julgo prejudicado o exame do pedido recursal de alteração do quantum indenizatório.
Ante à modificação do resultado do julgamento, é de rigor a redistribuição do ônus da sucumbência, pois as partes foram igualmente vencidas e vencedoras, devendo suportar o ônus pro rata, ou seja, 50% para cada parte.
Quanto ao percentual dos honorários advocatícios, no importe de 10%, estes devem ser calculados sob o valor atualizado da causa, haja vista a exclusão da indenização.
Relativamente à majoração dos honorários, entendo que os critérios objetivos do art. 85, § 2.o, do CPC foram valorados de forma escorreita.
Levando em consideração o grau de zelo dos profissionais, o lugar de prestação do serviço (Diamantino/MT), a natureza e a importância da causa (garantia de procedimento cirúrgico), o trabalho realizado pelos advogados e o tempo exigido para o seu serviço entre a distribuição (agosto/2016) até a prolação da sentença (fevereiro/2020), reputo adequado o percentual no mínimo legal de 10%.
Posto isso, dou parcial provimento ao apelo interposto pela Unimed Rondonópolis - Cooperativa de Trabalho Médico apenas para excluir a indenização por danos morais.
Julgo prejudicado o pedido de majoração da indenização por danos morais formulados no Recurso Adesivo interposto por R.A.P.D.
De conseguinte, redistribuo o ônus da sucumbência pro rata (50% para cada litigante). Todavia, suspendo a exigibilidade do pagamento pela Apelada por ser beneficiária da justiça gratuita.
No mais, deixo de arbitrar honorários advocatícios recursais, ante o posicionamento do STJ de que não cabe em caso de parcial provimento do apelo.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 15 de abril de 2020.
Desa. Clarice Claudino da Silva
Relatora