Tribunal: TJMT
Processo: 0002597-74.2016.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-07-15
Data de publicação: 2020-07-15

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial n. 0002597-74.2016.8.11.0041
Recorrente : UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Recorrido ; JOSEFA DE ANDRADE MORALES e outro
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa do Trabalho Médico-UNIMED, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, ementa id 41235466:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE ATENDIMENTO – COMPROVADO POR PERÍCIA INDIRETA –– DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR - PARÂMETROS DO STJ – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS.
A recusa indevida de autorização de atendimento em situação de urgência/emergência, gera o dever de indenização por dano moral, na medida em que agrava a aflição e o sofrimento do paciente e dos seus familiares.
O arbitramento do valor da indenização deve levar em consideração todas as circunstâncias do caso, e atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (N.U 0002597-74.2016.8.11.0041, DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2020).
A parte Recorrente sustenta a violação ao art. 17, do CPC, por inexistência de interesse processual em razão de não haver pretensão resistida por parte da operadora do plano de saúde em fornecer os exames e consultas requisitados em favor da Recorrida. Aduz, também, violação aos artigos 186, 188, 927 e 944 do Código Civil, pela inexistência de ilicitude capaz de ensejar indenização material e moral.
Recurso tempestivo (id 46363481).
Sem contrarrazões (id 49771999).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Ausência de prequestionamento. Súmulas 282 e 356 do STF.
Em síntese, a controvérsia processual reside no desprovimento do apelo interposto pela Recorrente visando a reforma da sentença de primeiro grau que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) e materiais (R$ 15.000,00).
Argue, em caráter preliminar, violação ao art. 17, do CPC, por ausência de interesse processual, fundamentando na inexistência de pretensão resistida por parte da operadora do plano de saúde em fornecer a prótese com as mesmas especificações da adquirida pela Recorrida.
Infere-se, no entanto, do aresto vergastado que a colenda câmara não adentrou a preliminar por entender que ela se confundia com o mérito do recurso, vejamos (id 39172457):
“A apelante Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico preliminarmente arguiu, a ausência de interesse processual da autora sob o argumento de que não houve negativa de atendimento.
Referida matéria se confunde com o mérito da demanda, e por isso, não merece acolhimento.”
Pois bem, com o objetivo de evitar a supressão de instância, nos termos do art. 105, inciso III, da Constituição Federal, para que o Superior Tribunal de Justiça tenha condições de reexaminar a controvérsia suscitada, é preciso que a questão tenha sido decidida em única ou última instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, ex vi Súmula 282 do STF.
Consigne-se, ainda, que caso se conclua pela existência de omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, é imprescindível que sejam opostos Embargos de Declaração com a indicação precisa do ponto supostamente omisso, em aplicação analógica da Súmula 356/STF.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO RECEBIDOS COMO AGRAVO REGIMENTAL. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. INOCORRÊNCIA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 356/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO ATACADO. SÚMULA 283/STF. NÃO-CONHECIMENTO DO RECURSO PELA ALÍNEA A. DISSÍDIO PRETORIANO PREJUDICADO.
1. [...].
2. Não ocorre ofensa ao art. 535 do CPC, quando o Tribunal de origem dirime, fundamentadamente, as questões que lhe são submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos presentes autos.
3. A matéria pertinente aos arts. 12, 37, 43, 46, 186, 402, 404, 940 e 944 do CC/02 não foi apreciada pela instância judicante de origem, tampouco constou dos embargos declaratórios opostos para suprir eventual omissão. Portanto, ante a falta do necessário prequestionamento, incide o óbice da Súmula 356/STF. [...]”.(STJ – 1a T, EDcl no AgRg nos EDcl nos EDcl no AREsp 484.728/PE, Rel. Min. Sérgio Kukina, j. em 24/02/2015, DJe 03/03/2015).”
Dessa forma, verifica-se que em relação à suposta violação ao art. 17, do CPC, em que a parte Recorrente pretende discutir sobre o interesse processual da Recorrida, tal questão não foi apreciada pelo acórdão impugnado, situação que obsta o seu reexame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
Conforme mencionado acima, o recurso foi interposto contra o aresto que desproveu a Apelação Cível para manter a sentença de primeiro grau que julgou procedente o pedido da Recorrida para condenar a Recorrente ao pagamento de indenização por dano material e moral.
Infere-se das razões recursais, que a parte Recorrente pretende a reforma do acórdão diante da violação dos artigos 186, 188, 421, 422, 927 e 944 do CC e artigos 51, inciso IV, e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, arguindo que a inexistência de negativa de cobertura, bem como de ato ilícito passivo de indenização moral.
Por outro lado, em relação à negativa de cobertura do tratamento pretendido, no acórdão recorrido restou consignado que a negativa de cobertura restou caracterizada diante da negativa de internação da paciente. Ainda, destacou que a situação vulnerável do enformo potencializa seu estado emocional, de modo que é devida a indenização moral, vejamos: (id 41235463):
“(...)por se tratar de relação de consumo, cabia à apelante comprovar que não houve negativa de atendimento, contudo, não o fez.
Ao ser realizada a perícia indireta, ao examinar os documentos, tais como, ficha de internação, prontuários e relatórios médicos, constatou que não foi autorizada a internação da Sra. Luzia Maria pela operadora do Plano de Saúde, ora apelante Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, motivo pelo qual o Hospital Santa Marcelina procedeu todo o atendimento à paciente por meio do Sistema Único de Saúde, fatos estes incontroversos.
A MMa. Juiz neste ponto, bem analisou a matéria:
“(...)
Com relação à responsabilidade da requerida Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, é incontroversa a relação jurídica entre a genitora da autora e a requerida Unimed, consoante se vê do Aditivo Contratual de fls. 37/44.
Muito embora não se verifique negativa expressa da Unimed para autorização da internação, consta da anotação de enfermagem do Hospital Santa Marcelina (fl. 30) que “15h20 Recebo informação da internação que o convênio da paciente não autorizou internação, porque não dá direito a internação”, pressupondo que a paciente foi submetida a tratamento pelo Sus, em razão da não autorização da Unimed Cuiabá- Cooperativa de Trabalho Médico.
Ressalte-se que com a inversão do ônus da prova cabia à requerida trazer para os autos elemento probatório válido a demonstrar que não se negou a executar a sua obrigação contratual, já que competia à cooperativa médica atestar que cumprir com a legislação vigente, o que não se verifica nos autos.”
Portanto a apelante Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico não se desincumbiu do ônus da prova, isto é, que não negou atendimento à mãe da autora.
Quanto ao dano moral, evidente que a indevida negativa de assistência em situação de urgência/emergência configura ato ilícito passível de indenização, ressaltando que a mãe da autora, à época dos fatos, estava com 87 anos e era portadora de Alzheimer e osteoporose, tinha sofrido uma queda onde foi constada fratura, por isso, de expressa necessidade o atendimento médico.
De acordo com o caráter punitivo-pedagógico do dano moral, cabe o pagamento de indenização por parte da apelante Unimed Cuiabá a autora em momento delicado, isto é, quando procurou atendimento médico de urgência/emergência para sua mãe idosa que havia sofrido fratura, teve negado o atendimento pelo plano de saúde mesmo estando adimplente, e viu-se obrigada a recorrer ao Poder Judiciário para compensar seu sofrimento. Isso, por certo, não pode ser considerado como mero dissabor ou simples aborrecimento.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA E ABUSIVIDADE RECONHECIDAS PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRECEDENTES. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N. 83/STJ E N. 7/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A EXORBITÂNCIA DO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. A Corte estadual, ao analisar as circunstâncias contidas nos autos e o conjunto fático-probatório produzido no caso concreto, entendeu que foi comprovada a falha na prestação dos serviços oferecidos pela recorrente e que a parte autora passou por excessivo abalo, que extrapolou os limites do mero dissabor, razão pela qual a indenização pelos danos morais seria devida. Dessa forma, a alteração das premissas estabelecidas no acórdão recorrido implicaria necessariamente o reexame fático-probatório, o que é vedado na via do recurso especial, em razão da incidência da Súmula n. 7/STJ. 3. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 4. Agravo interno não provido.”(AgInt no AREsp 1493595/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 19/09/2019, DJe 24/09/2019)
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA. INEXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Havendo recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial ou de urgência, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral. 2. Não há violação aos limites objetivos da causa quando o Tribunal, adstrito às circunstâncias fáticas e aos pedidos das partes, procede à subsunção normativa dos fatos, ainda que adotando fundamentos jurídicos diversos dos esposados pelas partes. Aplicação dos princípios mihi factum dabo tibi ius e jura novit curia, segundo os quais, dados os fatos da causa, cabe ao juiz dizer o direito. Precedentes. 3. No caso, a condenação da operadora do plano de saúde a indenizar o dano moral decorrente da recusa injustificada de autorização de internação em situação de urgência não viola o princípio da congruência, pois, nos termos da inicial da ação de reparação de danos morais proposta pelos filhos da paciente, o pedido de indenização decorre da circunstância de que, "ao tentar a internação da paciente, os Autores foram surpreendidos pela negativa do Plano Réu, que informou que não seria liberada a internação tendo em vista a vigência do prazo de carência". A causa de pedir refere-se aos fatos que fundamentam o pedido, não aos fundamentos jurídicos invocados pela parte. 4. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no REsp 1737806/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/08/2019, DJe 04/09/2019)
No que tange ao valor da indenização por dano moral, deve ser arbitrado com a devida observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como das peculiaridades do caso.
É cediço que a indenização por dano moral, além de servir para compensar a parte autora pelos danos causados em decorrência da recusa da parte ré em autorizar o tratamento de urgência, deve possuir um aspecto pedagógico, porquanto funciona como advertência para que o causador do dano não repita a conduta ilícita.
Assim, o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) se mostra adequado e justo, para compensar a parte autora do dano suportado, bem como, tem servirá para inibir a repetição da conduta, e em consonância com os parâmetros do Superior Tribunal de Justiça acima mencionados.”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa dos julgados abaixo:
“DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes.
2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ).
3. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1841742/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. 2. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL AFASTADA. MITIGAÇÃO. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NOTÓRIO. 3. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 4. MULTA DO ART. 80, III, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. 5. AGRAVO IMPROVIDO.
1. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).
1.1. De fato, é pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014).
2. Consoante orientação desta Corte, é possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.
4. Pedido de condenação por litigância de má-fé. Não se vislumbra a ocorrência de nenhuma das hipóteses autorizadoras previstas no art. 80 do CPC/2015.
5. Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020). (g.n)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 186, 188, 421, 422, 927 e 944 do CC, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 14 de julho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial n. 0002597-74.2016.8.11.0041
Recorrente : UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Recorrido ; JOSEFA DE ANDRADE MORALES e outro
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa do Trabalho Médico-UNIMED, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, ementa id 41235466:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE ATENDIMENTO – COMPROVADO POR PERÍCIA INDIRETA –– DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR - PARÂMETROS DO STJ – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS.
A recusa indevida de autorização de atendimento em situação de urgência/emergência, gera o dever de indenização por dano moral, na medida em que agrava a aflição e o sofrimento do paciente e dos seus familiares.
O arbitramento do valor da indenização deve levar em consideração todas as circunstâncias do caso, e atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (N.U 0002597-74.2016.8.11.0041, DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2020).
A parte Recorrente sustenta a violação ao art. 17, do CPC, por inexistência de interesse processual em razão de não haver pretensão resistida por parte da operadora do plano de saúde em fornecer os exames e consultas requisitados em favor da Recorrida. Aduz, também, violação aos artigos 186, 188, 927 e 944 do Código Civil, pela inexistência de ilicitude capaz de ensejar indenização material e moral.
Recurso tempestivo (id 46363481).
Sem contrarrazões (id 49771999).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Ausência de prequestionamento. Súmulas 282 e 356 do STF.
Em síntese, a controvérsia processual reside no desprovimento do apelo interposto pela Recorrente visando a reforma da sentença de primeiro grau que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) e materiais (R$ 15.000,00).
Argue, em caráter preliminar, violação ao art. 17, do CPC, por ausência de interesse processual, fundamentando na inexistência de pretensão resistida por parte da operadora do plano de saúde em fornecer a prótese com as mesmas especificações da adquirida pela Recorrida.
Infere-se, no entanto, do aresto vergastado que a colenda câmara não adentrou a preliminar por entender que ela se confundia com o mérito do recurso, vejamos (id 39172457):
“A apelante Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico preliminarmente arguiu, a ausência de interesse processual da autora sob o argumento de que não houve negativa de atendimento.
Referida matéria se confunde com o mérito da demanda, e por isso, não merece acolhimento.”
Pois bem, com o objetivo de evitar a supressão de instância, nos termos do art. 105, inciso III, da Constituição Federal, para que o Superior Tribunal de Justiça tenha condições de reexaminar a controvérsia suscitada, é preciso que a questão tenha sido decidida em única ou última instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, ex vi Súmula 282 do STF.
Consigne-se, ainda, que caso se conclua pela existência de omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, é imprescindível que sejam opostos Embargos de Declaração com a indicação precisa do ponto supostamente omisso, em aplicação analógica da Súmula 356/STF.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO RECEBIDOS COMO AGRAVO REGIMENTAL. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. INOCORRÊNCIA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 356/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO ATACADO. SÚMULA 283/STF. NÃO-CONHECIMENTO DO RECURSO PELA ALÍNEA A. DISSÍDIO PRETORIANO PREJUDICADO.
1. [...].
2. Não ocorre ofensa ao art. 535 do CPC, quando o Tribunal de origem dirime, fundamentadamente, as questões que lhe são submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos presentes autos.
3. A matéria pertinente aos arts. 12, 37, 43, 46, 186, 402, 404, 940 e 944 do CC/02 não foi apreciada pela instância judicante de origem, tampouco constou dos embargos declaratórios opostos para suprir eventual omissão. Portanto, ante a falta do necessário prequestionamento, incide o óbice da Súmula 356/STF. [...]”.(STJ – 1a T, EDcl no AgRg nos EDcl nos EDcl no AREsp 484.728/PE, Rel. Min. Sérgio Kukina, j. em 24/02/2015, DJe 03/03/2015).”
Dessa forma, verifica-se que em relação à suposta violação ao art. 17, do CPC, em que a parte Recorrente pretende discutir sobre o interesse processual da Recorrida, tal questão não foi apreciada pelo acórdão impugnado, situação que obsta o seu reexame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
Conforme mencionado acima, o recurso foi interposto contra o aresto que desproveu a Apelação Cível para manter a sentença de primeiro grau que julgou procedente o pedido da Recorrida para condenar a Recorrente ao pagamento de indenização por dano material e moral.
Infere-se das razões recursais, que a parte Recorrente pretende a reforma do acórdão diante da violação dos artigos 186, 188, 421, 422, 927 e 944 do CC e artigos 51, inciso IV, e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, arguindo que a inexistência de negativa de cobertura, bem como de ato ilícito passivo de indenização moral.
Por outro lado, em relação à negativa de cobertura do tratamento pretendido, no acórdão recorrido restou consignado que a negativa de cobertura restou caracterizada diante da negativa de internação da paciente. Ainda, destacou que a situação vulnerável do enformo potencializa seu estado emocional, de modo que é devida a indenização moral, vejamos: (id 41235463):
“(...)por se tratar de relação de consumo, cabia à apelante comprovar que não houve negativa de atendimento, contudo, não o fez.
Ao ser realizada a perícia indireta, ao examinar os documentos, tais como, ficha de internação, prontuários e relatórios médicos, constatou que não foi autorizada a internação da Sra. Luzia Maria pela operadora do Plano de Saúde, ora apelante Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, motivo pelo qual o Hospital Santa Marcelina procedeu todo o atendimento à paciente por meio do Sistema Único de Saúde, fatos estes incontroversos.
A MMa. Juiz neste ponto, bem analisou a matéria:
“(...)
Com relação à responsabilidade da requerida Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, é incontroversa a relação jurídica entre a genitora da autora e a requerida Unimed, consoante se vê do Aditivo Contratual de fls. 37/44.
Muito embora não se verifique negativa expressa da Unimed para autorização da internação, consta da anotação de enfermagem do Hospital Santa Marcelina (fl. 30) que “15h20 Recebo informação da internação que o convênio da paciente não autorizou internação, porque não dá direito a internação”, pressupondo que a paciente foi submetida a tratamento pelo Sus, em razão da não autorização da Unimed Cuiabá- Cooperativa de Trabalho Médico.
Ressalte-se que com a inversão do ônus da prova cabia à requerida trazer para os autos elemento probatório válido a demonstrar que não se negou a executar a sua obrigação contratual, já que competia à cooperativa médica atestar que cumprir com a legislação vigente, o que não se verifica nos autos.”
Portanto a apelante Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico não se desincumbiu do ônus da prova, isto é, que não negou atendimento à mãe da autora.
Quanto ao dano moral, evidente que a indevida negativa de assistência em situação de urgência/emergência configura ato ilícito passível de indenização, ressaltando que a mãe da autora, à época dos fatos, estava com 87 anos e era portadora de Alzheimer e osteoporose, tinha sofrido uma queda onde foi constada fratura, por isso, de expressa necessidade o atendimento médico.
De acordo com o caráter punitivo-pedagógico do dano moral, cabe o pagamento de indenização por parte da apelante Unimed Cuiabá a autora em momento delicado, isto é, quando procurou atendimento médico de urgência/emergência para sua mãe idosa que havia sofrido fratura, teve negado o atendimento pelo plano de saúde mesmo estando adimplente, e viu-se obrigada a recorrer ao Poder Judiciário para compensar seu sofrimento. Isso, por certo, não pode ser considerado como mero dissabor ou simples aborrecimento.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA E ABUSIVIDADE RECONHECIDAS PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRECEDENTES. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N. 83/STJ E N. 7/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A EXORBITÂNCIA DO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. A Corte estadual, ao analisar as circunstâncias contidas nos autos e o conjunto fático-probatório produzido no caso concreto, entendeu que foi comprovada a falha na prestação dos serviços oferecidos pela recorrente e que a parte autora passou por excessivo abalo, que extrapolou os limites do mero dissabor, razão pela qual a indenização pelos danos morais seria devida. Dessa forma, a alteração das premissas estabelecidas no acórdão recorrido implicaria necessariamente o reexame fático-probatório, o que é vedado na via do recurso especial, em razão da incidência da Súmula n. 7/STJ. 3. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 4. Agravo interno não provido.”(AgInt no AREsp 1493595/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 19/09/2019, DJe 24/09/2019)
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA. INEXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Havendo recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial ou de urgência, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral. 2. Não há violação aos limites objetivos da causa quando o Tribunal, adstrito às circunstâncias fáticas e aos pedidos das partes, procede à subsunção normativa dos fatos, ainda que adotando fundamentos jurídicos diversos dos esposados pelas partes. Aplicação dos princípios mihi factum dabo tibi ius e jura novit curia, segundo os quais, dados os fatos da causa, cabe ao juiz dizer o direito. Precedentes. 3. No caso, a condenação da operadora do plano de saúde a indenizar o dano moral decorrente da recusa injustificada de autorização de internação em situação de urgência não viola o princípio da congruência, pois, nos termos da inicial da ação de reparação de danos morais proposta pelos filhos da paciente, o pedido de indenização decorre da circunstância de que, "ao tentar a internação da paciente, os Autores foram surpreendidos pela negativa do Plano Réu, que informou que não seria liberada a internação tendo em vista a vigência do prazo de carência". A causa de pedir refere-se aos fatos que fundamentam o pedido, não aos fundamentos jurídicos invocados pela parte. 4. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no REsp 1737806/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/08/2019, DJe 04/09/2019)
No que tange ao valor da indenização por dano moral, deve ser arbitrado com a devida observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como das peculiaridades do caso.
É cediço que a indenização por dano moral, além de servir para compensar a parte autora pelos danos causados em decorrência da recusa da parte ré em autorizar o tratamento de urgência, deve possuir um aspecto pedagógico, porquanto funciona como advertência para que o causador do dano não repita a conduta ilícita.
Assim, o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) se mostra adequado e justo, para compensar a parte autora do dano suportado, bem como, tem servirá para inibir a repetição da conduta, e em consonância com os parâmetros do Superior Tribunal de Justiça acima mencionados.”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa dos julgados abaixo:
“DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes.
2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ).
3. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1841742/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. 2. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL AFASTADA. MITIGAÇÃO. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NOTÓRIO. 3. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 4. MULTA DO ART. 80, III, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. 5. AGRAVO IMPROVIDO.
1. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).
1.1. De fato, é pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014).
2. Consoante orientação desta Corte, é possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.
4. Pedido de condenação por litigância de má-fé. Não se vislumbra a ocorrência de nenhuma das hipóteses autorizadoras previstas no art. 80 do CPC/2015.
5. Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020). (g.n)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 186, 188, 421, 422, 927 e 944 do CC, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 14 de julho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XII