Tribunal: TJMT
Processo: 0001270-47.2019.8.11.0055
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-02-27
Data de publicação: 2020-02-27

Ementa:
Vice-Presidência
Processo Judicial Eletrônico-PJe
Recurso Especial n. 0001270-47.2019.8.11.0055
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por Unimed Cuiabá- Cooperativa do Trabalho Médico, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, ementa id 27097450:
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – REALIZAÇÃO DE CIRURGIA (GASTROPLASTIA VERTICAL E INTERPOSIÇÃO ILEAL LEPAROSCÓPICA) – PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PELA COOPERATIVA UNIMED – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA – APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALISTA HABILITADO – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ILICITUDE PELA NEGATIVA DO PROCEDIMENTO – VIABILIDADE DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES UTILIZADOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – CONSTATAÇÃO DE DIMINUIÇÃO DO PATRIMÔNIO – INVIABILIDADE DE DEVOLUÇÃO DE VALOR DE ACORDO COM A TABELA EM RAZÃO DA NÃO COBERTURA PURA E SIMPLES – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – APELO DESPROVIDO.
É perfeitamente viável o julgamento antecipado do processo, quando o Magistrado sentenciante verifica a desnecessidade de produção de provas, eis que as constantes dos autos já se mostram suficientes ao deslinde da causa.
Em se tratando de relação entre mutuária de plano de saúde e a operadora incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor, as quais possuem o condão de interpretar a relação contratual de maneira mais favorável ao consumidor, mormente quando há a viabilidade do procedimento cirúrgico necessário, em razão de Laudo Médico assinado por profissional habilitado e especializado, não havendo falar em ausência de cobertura, uma vez que o que se busca é a melhoria da saúde e bem-estar do paciente.
Não se sustenta a tese de devolução dos valores conforme tabela descrita pela operadora para o procedimento cirúrgico, pois não se trata de escolha de fazer ou não o procedimento nas clínicas e/ou hospitais credenciados; mas sim de negativa de cobertura pura e simples, de modo que, em razão desta circunstância, deve a operadora do plano de saúde arcar com todo o valor despendido, eis que houve diminuição do patrimônio da Apelada.” (Apelação Cível n. 0001270-47.2019.8.11.0055, Des. Sebastião de Moraes Filho, Segunda Câmara de Direito Privado, data do julgamento 17/12/2019).
A parte Recorrente sustenta a violação do art. 12 da Lei Federal n. 9.656/98, artigos 186, 187, 927 e 944 do CC, ao argumento de que “o procedimento cirúrgico cujo reembolso pretendem os Recorridos não possuía cobertura obrigatória”, bem como que não prospera a imputação de indenização pela simples negativa de cobertura.
Recurso tempestivo (id 33361463).
Contrarrazões (id 34744459).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ). Da interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas (Súmulas 5 e 7 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que o procedimento realizado pela Recorrida não tinha previsão contratual de cobertura, bem como que sua realização, em caso de urgência e emergência, não obrigam a cobertura integral da despesa, mas sim a tabela disponibilizada pelo plano.
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. 2. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL AFASTADA. MITIGAÇÃO. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NOTÓRIO. 3. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 4. MULTA DO ART. 80, III, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. 5. AGRAVO IMPROVIDO.
1. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).
1.1. De fato, é pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014).
2. Consoante orientação desta Corte, é possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.
4. Pedido de condenação por litigância de má-fé. Não se vislumbra a ocorrência de nenhuma das hipóteses autorizadoras previstas no art. 80 do CPC/2015.
5. Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao art. 12 da Lei Federal n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal diante do entendimento consolidado e por demandar a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 27 de fevereiro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XII

Inteiro teor:
Vice-Presidência
Processo Judicial Eletrônico-PJe
Recurso Especial n. 0001270-47.2019.8.11.0055
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por Unimed Cuiabá- Cooperativa do Trabalho Médico, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado, ementa id 27097450:
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – REALIZAÇÃO DE CIRURGIA (GASTROPLASTIA VERTICAL E INTERPOSIÇÃO ILEAL LEPAROSCÓPICA) – PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PELA COOPERATIVA UNIMED – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA – APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALISTA HABILITADO – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ILICITUDE PELA NEGATIVA DO PROCEDIMENTO – VIABILIDADE DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES UTILIZADOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – CONSTATAÇÃO DE DIMINUIÇÃO DO PATRIMÔNIO – INVIABILIDADE DE DEVOLUÇÃO DE VALOR DE ACORDO COM A TABELA EM RAZÃO DA NÃO COBERTURA PURA E SIMPLES – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – APELO DESPROVIDO.
É perfeitamente viável o julgamento antecipado do processo, quando o Magistrado sentenciante verifica a desnecessidade de produção de provas, eis que as constantes dos autos já se mostram suficientes ao deslinde da causa.
Em se tratando de relação entre mutuária de plano de saúde e a operadora incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor, as quais possuem o condão de interpretar a relação contratual de maneira mais favorável ao consumidor, mormente quando há a viabilidade do procedimento cirúrgico necessário, em razão de Laudo Médico assinado por profissional habilitado e especializado, não havendo falar em ausência de cobertura, uma vez que o que se busca é a melhoria da saúde e bem-estar do paciente.
Não se sustenta a tese de devolução dos valores conforme tabela descrita pela operadora para o procedimento cirúrgico, pois não se trata de escolha de fazer ou não o procedimento nas clínicas e/ou hospitais credenciados; mas sim de negativa de cobertura pura e simples, de modo que, em razão desta circunstância, deve a operadora do plano de saúde arcar com todo o valor despendido, eis que houve diminuição do patrimônio da Apelada.” (Apelação Cível n. 0001270-47.2019.8.11.0055, Des. Sebastião de Moraes Filho, Segunda Câmara de Direito Privado, data do julgamento 17/12/2019).
A parte Recorrente sustenta a violação do art. 12 da Lei Federal n. 9.656/98, artigos 186, 187, 927 e 944 do CC, ao argumento de que “o procedimento cirúrgico cujo reembolso pretendem os Recorridos não possuía cobertura obrigatória”, bem como que não prospera a imputação de indenização pela simples negativa de cobertura.
Recurso tempestivo (id 33361463).
Contrarrazões (id 34744459).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ). Da interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas (Súmulas 5 e 7 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que o procedimento realizado pela Recorrida não tinha previsão contratual de cobertura, bem como que sua realização, em caso de urgência e emergência, não obrigam a cobertura integral da despesa, mas sim a tabela disponibilizada pelo plano.
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. 2. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL AFASTADA. MITIGAÇÃO. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NOTÓRIO. 3. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 4. MULTA DO ART. 80, III, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. 5. AGRAVO IMPROVIDO.
1. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).
1.1. De fato, é pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014).
2. Consoante orientação desta Corte, é possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.
4. Pedido de condenação por litigância de má-fé. Não se vislumbra a ocorrência de nenhuma das hipóteses autorizadoras previstas no art. 80 do CPC/2015.
5. Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao art. 12 da Lei Federal n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal diante do entendimento consolidado e por demandar a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 27 de fevereiro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XII