Tribunal: TJMT
Processo: 1000332-69.2020.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-01-16
Data de publicação: 2020-01-16

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1000332-69.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: S. M. P. P. REPRESENTADO POR TAMIRIS FERREIRA POLISEL
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido liminar interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO de decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por S. M. P. P. REPRESENTADO POR TAMIRIS FERREIRA POLISEL, que concedeu parcialmente a tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida autorize, custeie e disponibilize em favor da parte autora, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento pelo método PediaSuit, enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízos de outras providências pertinentes para coibir eventual descumprimento à decisão judicial.
A agravante sustenta nas razões do recurso que o autor é contratante do plano de saúde da requerida, sendo diagnosticado com Síndrome Epiléptica E Retardo Do Desenvolvimento Neuropsicomotor, secundário à encefolopatia bilirrubina. Relata que as patologias lhe acarretam graves danos neurológicos e físicos. Diante do quadro clínico o médico receitou o tratamento terapêutico pelos métodos PediaSuit e Equoterapia. Ao realizar o pedido foi surpreendido com a negativa da ré sob o argumento de o procedimento não constar no rol de cobertura obrigatória.
Assevera a legalidade do ato praticado, pois há fisioterapeutas credenciados pelo plano e no contrato em questão, não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados; o agravado optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED-CUIABÁ, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada; por conseguinte, o autor não procurou nenhum médico credenciado junto à rede de Cuiabá, ou seja, optou por sua própria pretensão; nada de ilícito praticou a Agravante, nada mais exercendo um direito legal, pautada no contrato e na legislação de regência, razão pela qual a improcedência da ação é medida que se impõe; o autor descartou a oferta da requerida, e por sua conta e opção em fazer o tratamento podendo agora a requerida ser responsabilizada pelo pagamento de um tratamento que poderia ter sido realizado em sua rede de credenciados, sendo portanto, legítima sua negativa; o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU; o tratamento por equipe multidisciplinar com fisioterapia pelo método Pediasuit, na forma como foi solicitada para o caso do autor, não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas; a fisioterapia por protocolo Pediasuit é um conceito de vida e não um método, sendo certo que não oferece um tipo restrito de tratamento que possua eficácia comprovada em diagnóstico como o apresentado pelo autor; não obstante a isso, há enunciado do Conselho Nacional de Justiça que dispõe acerca das terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS necessidade de instaurar junta médica diante da divergência entre o plano de saúde e o prescritor da terapia; resta evidenciado no Contrato supracitado, quais são os procedimentos oferecidos e prestados pela Unimed, não podendo esta operadora arcar com ônus de prestar serviços além dos oferecidos no contrato, sob pena de incorrer em prejuízos irreparáveis; a manifesta ilegalidade da decisão antecipatória aqui recorrida demonstra a plausibilidade deste Agravo ser, ao final, provido, uma vez que demonstrado a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito autorizador de atribuição do efeito suspensivo necessário ao presente recurso; o perigo de dano também se faz presente; o grave dano que será imposto à UNIMED CUIABÁ – e com necessários reflexos à toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários – decorre do fato de ser ela obrigada – acaso não revertida a liminar aqui recorrida – a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro; por fim, requer a concessão liminar para suspender a decisão agravada, e no mérito, o provimento do recurso para reforma da decisão (id. 29747973).
É o relatório. Decido.
Com relação à pretensão da agravante, o Novo Código de Processo Civil assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;”
“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
A concessão do efeito suspensivo condiciona-se a relevância da fundamentação formulada pelo agravante, bem como a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, nos termos do artigo 995 do Novo Código de Processo Civil.
De acordo com os argumentos apresentados pela agravante, não vislumbro como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a concessão da tutela pretendida, nessa fase de cognição sumária, de acordo com o demonstrado nos autos.
Pretende a agravante a suspensão da decisão que determinou o fornecimento do tratamento indicado ao agravado, como sendo o melhor tratamento para sua evolução/recuperação.
A decisão agravada assim consta:
“No que dispõe o art. 300 do CPC/2015, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ou seja, extrai-se do referido dispositivo que havendo probabilidade de o direito existir, aliado ao perigo de dano, tem-se como requisito suficiente para a concessão da tutela antecipada, não mais necessitando de prova inequívoca capaz de autorizar uma sentença de mérito favorável, como outrora se exigia. No caso dos autos tenho que o pedido merece acolhimento parcial. Em relação ao método PediaSuit, restou evidenciado a probabilidade do direito em favor da parte autora por meio do receituário médico emitido pelo neurologista Dr. Hélio Borba Moratelli - CRM-MT 1276 (ID no. 27590609), o qual atesta que o autor é portador de Síndrome Epiléptica e Retardo do Desenvolvimento Neuropsicomotor, necessitando do tratamento referido acima. O perigo de dano decorre do risco de manutenção do estado atual, com a negativa de cobertura do tratamento necessário à manutenção da saúde da paciente. Registra-se que, o procedimento em questão não pode ser recusado, merecendo crédito a escolha realizada por profissional habilitado na área, que o indicou como mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente. Aliás, o tratamento a que deve se submeter o paciente não deve ficar a critério da operadora do plano de saúde, mas do médico ou profissional de saúde que a acompanha, a quem compete indicar os tratamentos que melhor ajudam no combate da patologia, carecendo de amparo jurídico a tentativa de o plano de saúde imiscuir-se nesta específica seara. Nesse sentido, eis o seguinte julgado da Corte Estadual: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR RADIOFREQUÊNCIA DO TIPO DISK-FIX - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – RECUSA INJUSTIFICADA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE NO CONTRATO –- DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO. 1. “O rol de procedimentos apresentados pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, servindo como exemplo de procedimentos, portanto, não deve tal tabela ser utilizada com a finalidade de negar atendimento ao usuário de plano de saúde” (TJMT – 2a Câm. Cível – RAI 107047/2010 – Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas – Julg. 16/03/2011). 2. “As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...)” (TJMT – 4a Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 – Des. Nilza Maria P. de Carvalho – Julg. 03/11/2015) (Ap 20770/2017, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 19/09/2017, Publicado no DJE 26/09/2017) Por outro lado, no tocante a cobertura do tratamento com o método de Equoterapia, apesar de o médico indicar o tratamento, infere-se que na guia de solicitação somente requisitou o método PediaSuit. Ou seja, não houve sequer análise na via administrativa do pedido de equoterapia, tanto que a negativa se deu apenas em relação ao método PediaSuit, razão pela qual resta inviabilizado o seu deferimento. Ante o exposto, CONCEDO PARCIALMENTE a tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida autorize, custeie e disponibilize em favor da parte autora, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento pelo método PediaSuit, enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízos de outras providências pertinentes para coibir eventual descumprimento à decisão judicial”.
Dos autos, observa-se que o agravado necessita do tratamento e ajuizou a ação com objetivo que a agravante custeie/autorize integralmente o tratamento com fisioterapia denominado Pediasuit, tendo em vista a recusa do plano de saúde.
A recusa na autorização para custeio integral do tratamento de fisioterapia indicado, sob a justificativa de que o tratamento não é previsto na Resolução da ANS, e não está coberto pelo contrato, não se afigura razoável, pois se há indicação médica como sendo o tratamento adequado para evolução do paciente, não há como negá-lo.
O caso se trata de uma criança com quadro clínico de Síndrome Epiléptica e Retardo do Desenvolvimento Neuropsicomoto, e que vem realizando tratamento com fisioterapia, porém sem sucesso, motivo pelo qual necessita tratamento indicado pelo médico para melhorar o quadro clínico.
Nesse sentido, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito do agravado, até porque se há continuidade de um tratamento a que está sendo submetido, não há se falar em restrição do tratamento.
Desta feita, a necessidade da efetiva realização do tratamento indicado é indubitável, de modo a preservar a vida como bem maior, exsurgindo, de conseguinte, o fumus boni iuris inverso, recomendando, por cautela, a prevalência dos motivos que levaram o Juízo Singular a deferir a antecipação da tutela, baseado na existência da prova inequívoca e na verossimilhança da alegação, bem como na demonstração do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.
Nesse sentido:
“A circunstância envolve necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócua a finalidade do contrato: assegurar eficiente amparo à saúde e à vida da segurada. Nesse sentido: "Nos casos de urgência urgentíssima, em que o julgador é posto ante a alternativa de prover ou perecer o direito que no momento apresenta-se apenas provável ou confortado com prova de simples verossimilhança, se o índice de plausibilidade do direito for suficientemente consistente, entre permitir irremediável destruição ou tutelá-lo como simples aparência, esta última solução torna-se perfeitamente legítima" (Agravo de Instrumento n° 97.779.4, 10a Câmara de Direito Privado, rei. Des. Rui Camilo, j . 24.11.98).
Convém ressaltar que não vejo em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá a agravante intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da recorrida.
Ressalte ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."
Cediço que diante da gravidade da doença que acomete o agravado, necessário o fornecimento do tratamento, não sendo plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
O STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. ”(AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015).
Este Tribunal em caso semelhante tem decidido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM SEIS ANOS DE IDADE – DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – MÉTODO ESPECÍFICO PRESCRITO (THERASUIT) - RECUSA DA REQUERIDA EM CUSTEÁ-LO NOS TERMOS RECOMENDADO –PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS NO CONTRATO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO É CONSIDERADO OBRIGATÓRIO PELA ANS – ROL NÃO TAXATIVO - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico”. (RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 28/11/2018, Publicado no DJE 28/11/2018).
Portanto, nessa fase de cognição sumária, a agravante não comprovou a relevância de sua fundamentação, nem tampouco a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, requisitos indispensáveis para a sua pretensão.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso.
Comunique-se o MM. Juiz da causa, e solicite informações.
Intimem-se os agravados para apresentarem resposta no prazo legal.
Após, a douta Procuradoria Geral de Justiça.
Des. Sebastião Barbosa Farias
Relator em Substituição Legal

Inteiro teor:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1000332-69.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: S. M. P. P. REPRESENTADO POR TAMIRIS FERREIRA POLISEL
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido liminar interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO de decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por S. M. P. P. REPRESENTADO POR TAMIRIS FERREIRA POLISEL, que concedeu parcialmente a tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida autorize, custeie e disponibilize em favor da parte autora, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento pelo método PediaSuit, enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízos de outras providências pertinentes para coibir eventual descumprimento à decisão judicial.
A agravante sustenta nas razões do recurso que o autor é contratante do plano de saúde da requerida, sendo diagnosticado com Síndrome Epiléptica E Retardo Do Desenvolvimento Neuropsicomotor, secundário à encefolopatia bilirrubina. Relata que as patologias lhe acarretam graves danos neurológicos e físicos. Diante do quadro clínico o médico receitou o tratamento terapêutico pelos métodos PediaSuit e Equoterapia. Ao realizar o pedido foi surpreendido com a negativa da ré sob o argumento de o procedimento não constar no rol de cobertura obrigatória.
Assevera a legalidade do ato praticado, pois há fisioterapeutas credenciados pelo plano e no contrato em questão, não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados; o agravado optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED-CUIABÁ, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada; por conseguinte, o autor não procurou nenhum médico credenciado junto à rede de Cuiabá, ou seja, optou por sua própria pretensão; nada de ilícito praticou a Agravante, nada mais exercendo um direito legal, pautada no contrato e na legislação de regência, razão pela qual a improcedência da ação é medida que se impõe; o autor descartou a oferta da requerida, e por sua conta e opção em fazer o tratamento podendo agora a requerida ser responsabilizada pelo pagamento de um tratamento que poderia ter sido realizado em sua rede de credenciados, sendo portanto, legítima sua negativa; o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU; o tratamento por equipe multidisciplinar com fisioterapia pelo método Pediasuit, na forma como foi solicitada para o caso do autor, não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas; a fisioterapia por protocolo Pediasuit é um conceito de vida e não um método, sendo certo que não oferece um tipo restrito de tratamento que possua eficácia comprovada em diagnóstico como o apresentado pelo autor; não obstante a isso, há enunciado do Conselho Nacional de Justiça que dispõe acerca das terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS necessidade de instaurar junta médica diante da divergência entre o plano de saúde e o prescritor da terapia; resta evidenciado no Contrato supracitado, quais são os procedimentos oferecidos e prestados pela Unimed, não podendo esta operadora arcar com ônus de prestar serviços além dos oferecidos no contrato, sob pena de incorrer em prejuízos irreparáveis; a manifesta ilegalidade da decisão antecipatória aqui recorrida demonstra a plausibilidade deste Agravo ser, ao final, provido, uma vez que demonstrado a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito autorizador de atribuição do efeito suspensivo necessário ao presente recurso; o perigo de dano também se faz presente; o grave dano que será imposto à UNIMED CUIABÁ – e com necessários reflexos à toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários – decorre do fato de ser ela obrigada – acaso não revertida a liminar aqui recorrida – a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro; por fim, requer a concessão liminar para suspender a decisão agravada, e no mérito, o provimento do recurso para reforma da decisão (id. 29747973).
É o relatório. Decido.
Com relação à pretensão da agravante, o Novo Código de Processo Civil assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;”
“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
A concessão do efeito suspensivo condiciona-se a relevância da fundamentação formulada pelo agravante, bem como a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, nos termos do artigo 995 do Novo Código de Processo Civil.
De acordo com os argumentos apresentados pela agravante, não vislumbro como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a concessão da tutela pretendida, nessa fase de cognição sumária, de acordo com o demonstrado nos autos.
Pretende a agravante a suspensão da decisão que determinou o fornecimento do tratamento indicado ao agravado, como sendo o melhor tratamento para sua evolução/recuperação.
A decisão agravada assim consta:
“No que dispõe o art. 300 do CPC/2015, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ou seja, extrai-se do referido dispositivo que havendo probabilidade de o direito existir, aliado ao perigo de dano, tem-se como requisito suficiente para a concessão da tutela antecipada, não mais necessitando de prova inequívoca capaz de autorizar uma sentença de mérito favorável, como outrora se exigia. No caso dos autos tenho que o pedido merece acolhimento parcial. Em relação ao método PediaSuit, restou evidenciado a probabilidade do direito em favor da parte autora por meio do receituário médico emitido pelo neurologista Dr. Hélio Borba Moratelli - CRM-MT 1276 (ID no. 27590609), o qual atesta que o autor é portador de Síndrome Epiléptica e Retardo do Desenvolvimento Neuropsicomotor, necessitando do tratamento referido acima. O perigo de dano decorre do risco de manutenção do estado atual, com a negativa de cobertura do tratamento necessário à manutenção da saúde da paciente. Registra-se que, o procedimento em questão não pode ser recusado, merecendo crédito a escolha realizada por profissional habilitado na área, que o indicou como mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente. Aliás, o tratamento a que deve se submeter o paciente não deve ficar a critério da operadora do plano de saúde, mas do médico ou profissional de saúde que a acompanha, a quem compete indicar os tratamentos que melhor ajudam no combate da patologia, carecendo de amparo jurídico a tentativa de o plano de saúde imiscuir-se nesta específica seara. Nesse sentido, eis o seguinte julgado da Corte Estadual: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR RADIOFREQUÊNCIA DO TIPO DISK-FIX - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – RECUSA INJUSTIFICADA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE NO CONTRATO –- DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO. 1. “O rol de procedimentos apresentados pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, servindo como exemplo de procedimentos, portanto, não deve tal tabela ser utilizada com a finalidade de negar atendimento ao usuário de plano de saúde” (TJMT – 2a Câm. Cível – RAI 107047/2010 – Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas – Julg. 16/03/2011). 2. “As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...)” (TJMT – 4a Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 – Des. Nilza Maria P. de Carvalho – Julg. 03/11/2015) (Ap 20770/2017, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 19/09/2017, Publicado no DJE 26/09/2017) Por outro lado, no tocante a cobertura do tratamento com o método de Equoterapia, apesar de o médico indicar o tratamento, infere-se que na guia de solicitação somente requisitou o método PediaSuit. Ou seja, não houve sequer análise na via administrativa do pedido de equoterapia, tanto que a negativa se deu apenas em relação ao método PediaSuit, razão pela qual resta inviabilizado o seu deferimento. Ante o exposto, CONCEDO PARCIALMENTE a tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida autorize, custeie e disponibilize em favor da parte autora, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento pelo método PediaSuit, enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízos de outras providências pertinentes para coibir eventual descumprimento à decisão judicial”.
Dos autos, observa-se que o agravado necessita do tratamento e ajuizou a ação com objetivo que a agravante custeie/autorize integralmente o tratamento com fisioterapia denominado Pediasuit, tendo em vista a recusa do plano de saúde.
A recusa na autorização para custeio integral do tratamento de fisioterapia indicado, sob a justificativa de que o tratamento não é previsto na Resolução da ANS, e não está coberto pelo contrato, não se afigura razoável, pois se há indicação médica como sendo o tratamento adequado para evolução do paciente, não há como negá-lo.
O caso se trata de uma criança com quadro clínico de Síndrome Epiléptica e Retardo do Desenvolvimento Neuropsicomoto, e que vem realizando tratamento com fisioterapia, porém sem sucesso, motivo pelo qual necessita tratamento indicado pelo médico para melhorar o quadro clínico.
Nesse sentido, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito do agravado, até porque se há continuidade de um tratamento a que está sendo submetido, não há se falar em restrição do tratamento.
Desta feita, a necessidade da efetiva realização do tratamento indicado é indubitável, de modo a preservar a vida como bem maior, exsurgindo, de conseguinte, o fumus boni iuris inverso, recomendando, por cautela, a prevalência dos motivos que levaram o Juízo Singular a deferir a antecipação da tutela, baseado na existência da prova inequívoca e na verossimilhança da alegação, bem como na demonstração do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.
Nesse sentido:
“A circunstância envolve necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócua a finalidade do contrato: assegurar eficiente amparo à saúde e à vida da segurada. Nesse sentido: "Nos casos de urgência urgentíssima, em que o julgador é posto ante a alternativa de prover ou perecer o direito que no momento apresenta-se apenas provável ou confortado com prova de simples verossimilhança, se o índice de plausibilidade do direito for suficientemente consistente, entre permitir irremediável destruição ou tutelá-lo como simples aparência, esta última solução torna-se perfeitamente legítima" (Agravo de Instrumento n° 97.779.4, 10a Câmara de Direito Privado, rei. Des. Rui Camilo, j . 24.11.98).
Convém ressaltar que não vejo em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá a agravante intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da recorrida.
Ressalte ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."
Cediço que diante da gravidade da doença que acomete o agravado, necessário o fornecimento do tratamento, não sendo plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
O STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. ”(AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015).
Este Tribunal em caso semelhante tem decidido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM SEIS ANOS DE IDADE – DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – MÉTODO ESPECÍFICO PRESCRITO (THERASUIT) - RECUSA DA REQUERIDA EM CUSTEÁ-LO NOS TERMOS RECOMENDADO –PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS NO CONTRATO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO É CONSIDERADO OBRIGATÓRIO PELA ANS – ROL NÃO TAXATIVO - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico”. (RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 28/11/2018, Publicado no DJE 28/11/2018).
Portanto, nessa fase de cognição sumária, a agravante não comprovou a relevância de sua fundamentação, nem tampouco a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, requisitos indispensáveis para a sua pretensão.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso.
Comunique-se o MM. Juiz da causa, e solicite informações.
Intimem-se os agravados para apresentarem resposta no prazo legal.
Após, a douta Procuradoria Geral de Justiça.
Des. Sebastião Barbosa Farias
Relator em Substituição Legal