Tribunal: TJMT
Processo: 0057066-07.2015.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-04-30
Data de publicação: 2020-04-30

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 0057066-07.2015.8.11.0041
RECORRENTE(S): UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(S): KARLLY ROSE NEVES
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (id. 35924987) interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id. 32551145):
“ APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE PROCEDIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO COM DESCENDÊNCIA PARCIAL E EXSUDAÇÃO PURULENTA – RECUSA DE CUSTEIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR – RECUSA INJUSTIFICADA – RECURSO DESPROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).” (TJMT. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 0057066-07.2015.8.11.0041. RELATOR DES. JOÃO FERREIRA FILHO. PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. Julgado em 04/02/2020. Publicado em 10/02/2020).
O Recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação ao artigo 10, §1o, da Lei n. 9.656/98, ao argumento de que seria lícita a negativa de cobertura do procedimento de Oxigenoterapia Hiperbárica por não estar previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde, e em razão de suposta previsão de exclusão do tratamento no contrato.
Recurso tempestivo (id. 36509978) e devidamente preparado (id. 38830464).
Contrarrazões no id. 40550984.
É o relatório. Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso. Por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos no caso concreto, não incidindo, portanto, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Com essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente sustenta violação ao artigo 10, §1o, da Lei n. 9.656/98, sob a assertiva de que seria lícita a negativa de cobertura do procedimento de Oxigenoterapia Hiperbárica, por não estar previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde.
Quanto à matéria, consignou-se no acórdão impugnado (id. 32551147):
“As resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as demais previsões contidas na Lei no 9.656/1998 servem para o estabelecimento da cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, não tendo o condão, portanto, de excluir qualquer tipo de tratamento, mas apenas de instituir um “piso” mínimo a ser respeitado pelas empresas que atuam no setor.
Aliás, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que, trata-se de rol meramente exemplificativo.” (destaquei)
Observa-se, portanto, que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS, por si só, não autoriza a negativa de cobertura, conforme se extrai do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). (...) (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) (destaquei)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao artigo 10, §1o, da Lei n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido se encontra em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. [...] 6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes. 7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos. 8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (destaquei)
Reexame de matéria fática. Súmulas 5 e 7 do STJ
Nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das Leis Federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, o que inclui a análise de cláusulas contratuais, ex vi Súmulas 5 e 7/STJ.
No caso dos autos, a Recorrente aponta suposta existência previsão de exclusão do tratamento Oxigenoterapia Hiperbárica no contrato.
Quanto ao ponto, consignou-se no acórdão recorrido (id. 32551147):
“De todo modo, o plano de assistência médica não pode negar ou limitar a cobertura de tratamento, quando não há qualquer cláusula no contrato celebrado pelas partes que expressamente exclua/limite a cobertura dessa patologia.” (g.n.)
Assim, infirmar a conclusão do Tribunal de Origem quanto à ausência de previsão contratual excluindo a cobertura do tratamento demandaria o reexame dos fatos e provas dos autos, atraindo o óbice sumular acima mencionado.
Confira-se:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE REQUERIDA. (...) 1.1. A Corte de origem consignou que o contrato entabulado entre as partes não exclui o tratamento na modalidade home care, de forma que a revisão dessa conclusão encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. (...) (AgInt no AgInt no AREsp 1427773/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 18/11/2019, DJe 21/11/2019).”
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” do artigo 105, III da Constituição Federal, diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ, senão vejamos:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA. (...) 3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’. 4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto. 5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 28 de abril de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVIII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 0057066-07.2015.8.11.0041
RECORRENTE(S): UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(S): KARLLY ROSE NEVES
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (id. 35924987) interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (id. 32551145):
“ APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE PROCEDIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO COM DESCENDÊNCIA PARCIAL E EXSUDAÇÃO PURULENTA – RECUSA DE CUSTEIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR – RECUSA INJUSTIFICADA – RECURSO DESPROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).” (TJMT. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 0057066-07.2015.8.11.0041. RELATOR DES. JOÃO FERREIRA FILHO. PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. Julgado em 04/02/2020. Publicado em 10/02/2020).
O Recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação ao artigo 10, §1o, da Lei n. 9.656/98, ao argumento de que seria lícita a negativa de cobertura do procedimento de Oxigenoterapia Hiperbárica por não estar previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde, e em razão de suposta previsão de exclusão do tratamento no contrato.
Recurso tempestivo (id. 36509978) e devidamente preparado (id. 38830464).
Contrarrazões no id. 40550984.
É o relatório. Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso. Por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos no caso concreto, não incidindo, portanto, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Com essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente sustenta violação ao artigo 10, §1o, da Lei n. 9.656/98, sob a assertiva de que seria lícita a negativa de cobertura do procedimento de Oxigenoterapia Hiperbárica, por não estar previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde.
Quanto à matéria, consignou-se no acórdão impugnado (id. 32551147):
“As resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as demais previsões contidas na Lei no 9.656/1998 servem para o estabelecimento da cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, não tendo o condão, portanto, de excluir qualquer tipo de tratamento, mas apenas de instituir um “piso” mínimo a ser respeitado pelas empresas que atuam no setor.
Aliás, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que, trata-se de rol meramente exemplificativo.” (destaquei)
Observa-se, portanto, que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS, por si só, não autoriza a negativa de cobertura, conforme se extrai do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). (...) (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) (destaquei)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao artigo 10, §1o, da Lei n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido se encontra em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. [...] 6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes. 7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos. 8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (destaquei)
Reexame de matéria fática. Súmulas 5 e 7 do STJ
Nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das Leis Federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, o que inclui a análise de cláusulas contratuais, ex vi Súmulas 5 e 7/STJ.
No caso dos autos, a Recorrente aponta suposta existência previsão de exclusão do tratamento Oxigenoterapia Hiperbárica no contrato.
Quanto ao ponto, consignou-se no acórdão recorrido (id. 32551147):
“De todo modo, o plano de assistência médica não pode negar ou limitar a cobertura de tratamento, quando não há qualquer cláusula no contrato celebrado pelas partes que expressamente exclua/limite a cobertura dessa patologia.” (g.n.)
Assim, infirmar a conclusão do Tribunal de Origem quanto à ausência de previsão contratual excluindo a cobertura do tratamento demandaria o reexame dos fatos e provas dos autos, atraindo o óbice sumular acima mencionado.
Confira-se:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE REQUERIDA. (...) 1.1. A Corte de origem consignou que o contrato entabulado entre as partes não exclui o tratamento na modalidade home care, de forma que a revisão dessa conclusão encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. (...) (AgInt no AgInt no AREsp 1427773/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 18/11/2019, DJe 21/11/2019).”
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” do artigo 105, III da Constituição Federal, diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ, senão vejamos:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA. (...) 3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’. 4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto. 5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 28 de abril de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVIII