Tribunal: TJMT
Processo: 1014217-61.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-11-27
Data de publicação: 2020-11-27

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação n. 1014217-61.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: WALQUIRYA BORGES SIMI
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 57983028):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA O PROCEDIMENTO DE "BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA SICI ACCU-CHEK COMBO KIT MG P-BR/PT E INSUMOS" – NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.
Assim, prescrito pelo médico responsável o procedimento de "BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA SICI ACCU-CHEK COMBO KIT MG P-BR/PT e insumos " e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma. (Apelação Cível no 1014217-61.2019.8.11.0041, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2020).
A parte Recorrente alega que houve violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, uma vez que o acórdão manteve a condenação à cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS.
Assevera que restaram violados o artigo 35-F da Lei 9.656/98, os artigos 421 e 422 do Código Civil e os artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, ao afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos constantes do rol da agencia reguladora.
Recurso tempestivo (ID. 63674456).
Contrarrazões (ID. 67240458).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“No caso, a apelante alega que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, como é o caso da Bomba de Infusão de Insulina, Insumos e o Sensor FreeStyle.
Sobre o tema, é assente o entendimento do STJ no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.
2. Agravo interno desprovido.” (STJ – AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019) Grifei.
"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.
1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.
3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.
4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.
5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.
6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO." (STJ - AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020) Grifei
Na hipótese, resta comprovada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID 54720521, em pleno vigor que não exclui expressamente o tratamento, conforme se denota da CLAÚSULA XII.
Demonstrada também a necessidade do tratamento com a utilização de BOMBA DE INFUSÃO DEINSULINA SICI ACCU-CHEK COMBO KIT MG P-BR/PT, a FreeStyle Libre, assim como a expressa prescrição pela médica responsável (ID 54720501), a fim de controlar de forma adequada o Diabetes Mellitus Tipo 1 da qual a recorrida é portadora.”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta dos artigos indicados pelo Recorrente, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado n. 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“Enunciado n. 16 - É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 27 de novembro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XV

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação n. 1014217-61.2019.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: WALQUIRYA BORGES SIMI
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 57983028):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA O PROCEDIMENTO DE "BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA SICI ACCU-CHEK COMBO KIT MG P-BR/PT E INSUMOS" – NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.
Assim, prescrito pelo médico responsável o procedimento de "BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA SICI ACCU-CHEK COMBO KIT MG P-BR/PT e insumos " e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma. (Apelação Cível no 1014217-61.2019.8.11.0041, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2020).
A parte Recorrente alega que houve violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, uma vez que o acórdão manteve a condenação à cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS.
Assevera que restaram violados o artigo 35-F da Lei 9.656/98, os artigos 421 e 422 do Código Civil e os artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, ao afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos constantes do rol da agencia reguladora.
Recurso tempestivo (ID. 63674456).
Contrarrazões (ID. 67240458).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“No caso, a apelante alega que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, como é o caso da Bomba de Infusão de Insulina, Insumos e o Sensor FreeStyle.
Sobre o tema, é assente o entendimento do STJ no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.
2. Agravo interno desprovido.” (STJ – AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019) Grifei.
"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.
1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.
3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.
4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.
5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.
6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO." (STJ - AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020) Grifei
Na hipótese, resta comprovada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID 54720521, em pleno vigor que não exclui expressamente o tratamento, conforme se denota da CLAÚSULA XII.
Demonstrada também a necessidade do tratamento com a utilização de BOMBA DE INFUSÃO DEINSULINA SICI ACCU-CHEK COMBO KIT MG P-BR/PT, a FreeStyle Libre, assim como a expressa prescrição pela médica responsável (ID 54720501), a fim de controlar de forma adequada o Diabetes Mellitus Tipo 1 da qual a recorrida é portadora.”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta dos artigos indicados pelo Recorrente, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado n. 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“Enunciado n. 16 - É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 27 de novembro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XV