Tribunal: TJMT
Processo: 0024946-13.2012.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-09-28
Data de publicação: 2020-09-28

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0024946-13.2012.8.11.0041
RECORRENTE(s): UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(s): MARA DOS SANTOS SEGALA E OUTROS
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, ementa (ID 52179480):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NÃO COBERTURA DE RADIOCIRURGIA – ALEGADA LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTOS FORA DO ROL DO CONSU - RESOLUÇÃO N° 10 – CLÁUSULAS LIMITATIVA SEM O DEVIDO DESTAQUE (ART.54, §4o, DO CDC) – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PROCEDIMENTO CONTEMPLADO NO ANEXO I DA RN No 428/2017 DA ANS, COMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA - BENEFICIÁRIO IDOSO, PORTADOR DE ANDENOCARCINOMA (CANCER DE PRÓSTATA) – PROCEDIMENTO DESTINADO À GARANTIA DE SOBREVIDA E DIMINUIÇÃO DO SOFRIMENTO – DANO MORAL INDENIZÁVEL EVIDENTE – PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – RECURSO DESPROVIDO. Consoante jurisprudência do STJ, mostra-se “descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde” visto que “o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1442296/SP), sobretudo quando a cláusula limitativa invocada pela operadora do plano não se encontra redigida com o necessário destaque exigido pelo §4o do art.54 do CDC. Ademais, se de acordo com o “PARECER TÉCNICO No 31/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 vinculado à ANS, a radiocirurgia encontra-se listada “no Anexo I da RN no 428/2017, portanto possuem cobertura em caráter obrigatório pelos planos privados de atenção à saúde de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência”, os valores desembolsados pela esposa do paciente para a garantia de sua sobrevida devem ser restituídos. Considerada como injusta a recusa de cobertura do procedimento médico solicitado, cabível a condenação por danos morais (REsp 1.190.880/RS). Fixada em quantum razoável e proporcional, há que ser mantida a verba por danos morais.- (RAC n..: 0024946-13.2012.8.11.0041, Relatora MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento 22/07/2020)”.
A parte Recorrente sustenta a violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei n. 9.656/98; artigo 4o, III da Lei n. 9.961/00; artigo 35 -F da Lei 9.656/98; artigos 186, 188, I, 927, 421 e 422 do CC; artigos 51, IV e § 1o, II e 54, § 4o do CDC, ao argumento de que: (a) a cobertura de tratamento em questão não está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS; (b) não se deve afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos constantes do rol da agencia reguladora; (c) não prospera a imputação de indenização por danos materiais e morais, uma vez que estão ausentes os requisitos autorizadores da reparação civil.
Recurso tempestivo (ID 54531459).
Contrarrazões (ID 57484451).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer procedimentos que não se encontrem previstos pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, diante da existência de cláusula contratual nos contratos firmados, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“(...) Primeiramente porque não evidenciado com destaque de que trata o necessário exigido pelo §4o do art.54 do CDC na medida em que redigido esteticamente nas mesma fonte e tamanho de letra utilizado em outras disposições ordinárias da avença. Em segundo lugar porque, de acordo com a jurisprudência do STJ, “descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde” visto que “o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.” (STJ - Terceira Turma - AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, j. em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) Por fim, e principalmente, porquanto, de acordo com o “PARECER TÉCNICO No 31/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 vinculado à ANS, “os procedimentos RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA e RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMAKNIFE) encontram-se listados no Anexo I da RN no 428/2017, portanto possuem cobertura em caráter obrigatório pelos planos privados de atenção à saúde de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência.” (parecer disponibilizadonositetp://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_par ecer_2019_31.pdf ) Portanto, deve ser mantida a sentença neste ponto”.
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)”. (g.n.).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020”.
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei n. 9.656/98, artigo 4o, III da Lei n. 9.961/00, artigo 35 -F da Lei 9.656/98, artigos 421 e 422 do CC e artigos 51, IV e § 1o, II e 54, § 4o do CDC, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação aos artigos 186, 188, e 927 do CC, está amparada na assertiva de que há ausência dos pressupostos da responsabilidade civil – inexistência de prática de ato ilícito – reembolso indevido.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022, AMBOS DO NCPC. NÃO VERIFICADA. DANO MORAL. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NESTA CORTE SUPERIOR. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NoS 7 E 568, AMBAS DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. (...).
3. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
4. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ.
5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.6. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp 1652952/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 26/08/2020)” (g.n.).
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal diante da compreensão consolidada, e por demandar a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 16 de setembro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
X

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0024946-13.2012.8.11.0041
RECORRENTE(s): UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(s): MARA DOS SANTOS SEGALA E OUTROS
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, ementa (ID 52179480):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NÃO COBERTURA DE RADIOCIRURGIA – ALEGADA LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTOS FORA DO ROL DO CONSU - RESOLUÇÃO N° 10 – CLÁUSULAS LIMITATIVA SEM O DEVIDO DESTAQUE (ART.54, §4o, DO CDC) – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PROCEDIMENTO CONTEMPLADO NO ANEXO I DA RN No 428/2017 DA ANS, COMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA - BENEFICIÁRIO IDOSO, PORTADOR DE ANDENOCARCINOMA (CANCER DE PRÓSTATA) – PROCEDIMENTO DESTINADO À GARANTIA DE SOBREVIDA E DIMINUIÇÃO DO SOFRIMENTO – DANO MORAL INDENIZÁVEL EVIDENTE – PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – RECURSO DESPROVIDO. Consoante jurisprudência do STJ, mostra-se “descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde” visto que “o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1442296/SP), sobretudo quando a cláusula limitativa invocada pela operadora do plano não se encontra redigida com o necessário destaque exigido pelo §4o do art.54 do CDC. Ademais, se de acordo com o “PARECER TÉCNICO No 31/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 vinculado à ANS, a radiocirurgia encontra-se listada “no Anexo I da RN no 428/2017, portanto possuem cobertura em caráter obrigatório pelos planos privados de atenção à saúde de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência”, os valores desembolsados pela esposa do paciente para a garantia de sua sobrevida devem ser restituídos. Considerada como injusta a recusa de cobertura do procedimento médico solicitado, cabível a condenação por danos morais (REsp 1.190.880/RS). Fixada em quantum razoável e proporcional, há que ser mantida a verba por danos morais.- (RAC n..: 0024946-13.2012.8.11.0041, Relatora MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento 22/07/2020)”.
A parte Recorrente sustenta a violação aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei n. 9.656/98; artigo 4o, III da Lei n. 9.961/00; artigo 35 -F da Lei 9.656/98; artigos 186, 188, I, 927, 421 e 422 do CC; artigos 51, IV e § 1o, II e 54, § 4o do CDC, ao argumento de que: (a) a cobertura de tratamento em questão não está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS; (b) não se deve afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos constantes do rol da agencia reguladora; (c) não prospera a imputação de indenização por danos materiais e morais, uma vez que estão ausentes os requisitos autorizadores da reparação civil.
Recurso tempestivo (ID 54531459).
Contrarrazões (ID 57484451).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer procedimentos que não se encontrem previstos pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, diante da existência de cláusula contratual nos contratos firmados, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“(...) Primeiramente porque não evidenciado com destaque de que trata o necessário exigido pelo §4o do art.54 do CDC na medida em que redigido esteticamente nas mesma fonte e tamanho de letra utilizado em outras disposições ordinárias da avença. Em segundo lugar porque, de acordo com a jurisprudência do STJ, “descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde” visto que “o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.” (STJ - Terceira Turma - AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, j. em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) Por fim, e principalmente, porquanto, de acordo com o “PARECER TÉCNICO No 31/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 vinculado à ANS, “os procedimentos RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA e RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMAKNIFE) encontram-se listados no Anexo I da RN no 428/2017, portanto possuem cobertura em caráter obrigatório pelos planos privados de atenção à saúde de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência.” (parecer disponibilizadonositetp://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_par ecer_2019_31.pdf ) Portanto, deve ser mantida a sentença neste ponto”.
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)”. (g.n.).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020”.
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos aos artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei n. 9.656/98, artigo 4o, III da Lei n. 9.961/00, artigo 35 -F da Lei 9.656/98, artigos 421 e 422 do CC e artigos 51, IV e § 1o, II e 54, § 4o do CDC, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação aos artigos 186, 188, e 927 do CC, está amparada na assertiva de que há ausência dos pressupostos da responsabilidade civil – inexistência de prática de ato ilícito – reembolso indevido.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022, AMBOS DO NCPC. NÃO VERIFICADA. DANO MORAL. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NESTA CORTE SUPERIOR. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NoS 7 E 568, AMBAS DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. (...).
3. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
4. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ.
5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.6. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp 1652952/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 26/08/2020)” (g.n.).
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal diante da compreensão consolidada, e por demandar a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 16 de setembro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
X