Tribunal: TJMT
Processo: 1018818-39.2019.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-04-15
Data de publicação: 2020-04-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1018818-39.2019.8.11.0000
Vistos etc.
Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juízo da 10.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Cobrança n.o 1048350-32.2019.8.11.0041, deferiu o pedido urgência formulado por FIRMINO RODRIGUES DE AMORIM NETO e determinou que a Recorrente autorizasse o procedimentode fisioterapia neurofuncional contínua em favor do Recorrido, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Irresignada, a Agravante alega que os requisitos ensejadores da medida liminar não estão presentes.
Aduz que nas prescrições médicas não há qualquer indicação de que o quadro clínico do Agravado seja de urgência ou emergência.
Afirma que o tratamento requestado pelo Agravado tem cobertura na rede credenciada e está disponível na “Fisioterapia da Unimed do Espaço Cuidar”, bem como em outros 4 (quatro) estabelecimentos.
Assegura que, de acordo com as Cláusulas 1.1.1; 8.1 e 8.2 do Contrato, a cobertura assistencial compreeende apenas o atendimento por profissionais e estabelecimentos credenciados pelà operadora.
Sustenta, assim, há impossibilidade de custear as sessões de fisioterapia por profissionais particulares e, de conseguinte, pugna pela reforma do decisum objurgado.
Alternativamente, aduz que o Agravado não preenche os requisitos indispensáveis para ter direito ao reembolso dos valores gastos pois, de acordo com o contrato entabulado entre as partes, esta medida somente é autorizada nas situações de urgência e emergência que impossibilite o uso da rede credenciada, o que não é o caso.
Firme nesses argumentos requer, caso a decisão hostilizada permaneça incólume, que o custeio/reembolso do tratamento se dê nos moldes do contrato vigente, ou seja, no valor de tabela praticado pelo profissional credenciado ao plano de saúde. Ou, ainda, determinado que o Agravado apresente caução idônea para garantir o custeio do tratamento na forma pretendida.
O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID. 28196988).
Intimado, o Agravado não apresentou contraminuta. (ID. 33464454).
A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento do recurso (ID. 39588993).
Eis o relatório. DECIDO.
Da análise dos autos, verifica-se que é caso de julgamento monocrático, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai do caderno processual que FIRMINO RODRIGUES DE AMORIM NETO, representado por sua Curadora Cleide Auxiliadora Marques de Amorim, ingressou com Ação de Obrigação de Fazer c/c Cobrança em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Na peça inaugural, narrou que foi vítima de acidente de trânsito (atropelamento), em 20/06/2019 no município de Barão de Melgaço/MT, sendo conduzido às pressas ao Pronto Socorro de Várzea Grande, onde recebeu os primeiros atendimentos, e, após, transferido para o Hospital Santa Rosa.
Afirmou que o acidente lhe causou Trauma Crânio Encefálico Grave, Hemorragia Subaracnóide Traumática, Lesão Axonal Difusa, Hemopneumotórax Bilateral, Fratura da Pelve, Fratura de úmero (CID 10: S09.9/I60.9/S27.2/S32.8/S42.2/J18.8).
Aduziu que permaneceu internado por 32 (trinta e dois) dias na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Rosa, quando então recebeu alta para continuidade do tratamento em casa, na modalidade Home Care, encontrando-se atualmente “traqueostomizado e com gastrostomia (GTT)”(sic).
Alegou que lhe foram prescritas pelo médico Neurologista, Dr. José Alexandre B. de Figueiredo Junior (CRM/MT 5453), sessões de fisioterapia especializada neurofuncional, em virtude da gravidade do quadro e da urgente necessidade da reabilitação.
Frisou que a Requerida, em resposta à solicitação, informou que em seu novo espaço inaugurado havia condições de oferecer o tratamento solicitado. Assim, agendou para 11/09/2019 o atendimento, a fim de que o Autor, ainda que acamado, comparecesse no local para realizar a avaliação.
Ressaltou que no dia e horário agendado, o Autor foi removido até a sede da Unimed e, após a avaliação feita por uma fisioterapeuta, esta respondeu não ter estrutura adequada para realizar o tratamento na situação em que o autor se encontra (acamado), nem vaga disponível na agenda, deixando o Autor na fila de espera.
Salientou que não pode aguardar pela terapia que é essencial para reabilitar sua saúde, sobretudo porque existe uma profissional, Dr.a Sandra Lima da Silva (CREFITO/MT 28792), com competência e especialização na área neurofuncional.
Afirmou que sua família, no intuito de progredir e acelerar a sua reabilitação, custeou 17 (dezessete) sessões de fisioterapia, totalizando R$ 3.450,00 (três mil quatrocentos e cinquenta reais), contudo, não dispõe de condições financeiras para dar continuidade ao tratamento.
Enfatizou que a Agência Nacional de Saúde estabelece a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de reabilitação neurológica.
Pontuou que a Requerida também oferece fonoaudiólogo, contudo, nenhum deles tem especialização na área neurofuncional e no trabalho de estimulação da recuperação da fala, portanto, também necessita ser atendido por especialista nesta área.
Sob tais argumentos, pugnou pela concessão da tutela de urgência para que a Unimed autorizasse o custeio total das sessões de fisioterapia neurofuncional e fonoterapia neurofuncional contínua, sob pena de multa cominatória de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
O Juiz da causa deferiu, em parte, o pedido formulado, nos seguintes termos:
[...] DEFIRO PARCIALMENTE a tutela provisória urgente, para determinar a requerida a autorizar o custeio total dos procedimentos de sessões de fisioterapia neurofuncional contínuas em favor do autor, iniciando-se no prazo de 10 (dez), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00. [...] (sem destaque no original)
Esta decisão deu azo à interposição do vertente recurso.
Como é cediço, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.
No caso sob exame, extrai-se do Laudo Médico de ID. 25450643 (ação origem), lavrado em 10/07/2019 pelo médico José Vitor Benevides Ferreira (CRM/MT 6832), que o Agravado foi acometido com “politrauma devido atropelamento, trauma crânico encefálico grave, hemorragia subaracnóide traumática, lesão axonal difusa, hemopneumotórax bilateral, fratura de pelve, fratura de úmero, pneumonia”.
Para a reabilitação do quadro clínico, o médico que lhe acompanha solicitou sessões diárias de fisioterapia especializada em neurofuncional (ID. 25450646 - ação origem).
Com efeito, observa-se que o Agravado compareceu na Clínica de Fisioterapia da Agravante, localizada nesta Capital, para avaliação inicial, conforme se extrai da Declaração emitida em 11/09/2019 pela Fisioterapeuta Andréia Coelho, verbis:
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que o paciente Firmino Rodrigues de Amorim Neto esteve presente nesta clinica no período matutino para realizar avaliação, com diagnóstico médico de Traumatismo craniano grave com crise convulsiva, onde o mesmo aguarda horário no setor neurológico.
Atenciosamente.
Ft. Andréia Coelho da Silva (CREFITO-9/29408-F)
Imprescindível ressaltar, nessa conjuntura, que a controvérsia em exame não se firma na negativa de cobertura do procedimento requerido pelo Autor/Agravado, mas sim na impossibilidade de início imediato do tratamento na rede credenciada.
O fato de não começar as sessões de fisioterapia ensejaram o dispêndio dos honorários da profissional escolhida pela família do Recorrido e, agora, sob a alegação de impossibilidade financeira, busca ordem judicial para impor à Agravante o custeio do tratamento.
De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, não há falar em custeio do tratamento quando a operadora de plano de saúde dispõe do profissional credenciado para a realização do procedimento que foi prescrito ao beneficiário.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Consoante orientação desta Corte, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos.
2. A recusa do plano de saúde em custear cirurgia a ser realizada por profissional particular, quando fundada em cláusula contratual que restringe a cobertura à rede credenciada, não se mostra abusiva.
Decisão agravada mantida.
3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1236879/SP. Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 14/08/2018. Publicado em 05/09/2018).
Conclui-se, pois, que a existência de clínica na rede credenciada da Agravante afasta o dever de custear, na rede particular, o tratamento pretendido pelo Agravado. Logo, ausente a plausibilidade direito invocado pelo consumidor beneficiário.
Se não bastasse, importante consignar que a prescrição médica para o procedimento terapêutico não traz qualquer menção à urgência e/ou emergência, demonstrando a ausência do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Feitas essas considerações, em consonância com o parecer ministerial, dou provimento ao recurso, reformo a decisão objurgada e indefiro a tutela de urgência no que tange ao tratamento fisioterapêutico.
Publique-se.
Cuiabá,15 de abril de 2020.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1018818-39.2019.8.11.0000
Vistos etc.
Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juízo da 10.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Cobrança n.o 1048350-32.2019.8.11.0041, deferiu o pedido urgência formulado por FIRMINO RODRIGUES DE AMORIM NETO e determinou que a Recorrente autorizasse o procedimentode fisioterapia neurofuncional contínua em favor do Recorrido, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Irresignada, a Agravante alega que os requisitos ensejadores da medida liminar não estão presentes.
Aduz que nas prescrições médicas não há qualquer indicação de que o quadro clínico do Agravado seja de urgência ou emergência.
Afirma que o tratamento requestado pelo Agravado tem cobertura na rede credenciada e está disponível na “Fisioterapia da Unimed do Espaço Cuidar”, bem como em outros 4 (quatro) estabelecimentos.
Assegura que, de acordo com as Cláusulas 1.1.1; 8.1 e 8.2 do Contrato, a cobertura assistencial compreeende apenas o atendimento por profissionais e estabelecimentos credenciados pelà operadora.
Sustenta, assim, há impossibilidade de custear as sessões de fisioterapia por profissionais particulares e, de conseguinte, pugna pela reforma do decisum objurgado.
Alternativamente, aduz que o Agravado não preenche os requisitos indispensáveis para ter direito ao reembolso dos valores gastos pois, de acordo com o contrato entabulado entre as partes, esta medida somente é autorizada nas situações de urgência e emergência que impossibilite o uso da rede credenciada, o que não é o caso.
Firme nesses argumentos requer, caso a decisão hostilizada permaneça incólume, que o custeio/reembolso do tratamento se dê nos moldes do contrato vigente, ou seja, no valor de tabela praticado pelo profissional credenciado ao plano de saúde. Ou, ainda, determinado que o Agravado apresente caução idônea para garantir o custeio do tratamento na forma pretendida.
O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID. 28196988).
Intimado, o Agravado não apresentou contraminuta. (ID. 33464454).
A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento do recurso (ID. 39588993).
Eis o relatório. DECIDO.
Da análise dos autos, verifica-se que é caso de julgamento monocrático, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai do caderno processual que FIRMINO RODRIGUES DE AMORIM NETO, representado por sua Curadora Cleide Auxiliadora Marques de Amorim, ingressou com Ação de Obrigação de Fazer c/c Cobrança em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Na peça inaugural, narrou que foi vítima de acidente de trânsito (atropelamento), em 20/06/2019 no município de Barão de Melgaço/MT, sendo conduzido às pressas ao Pronto Socorro de Várzea Grande, onde recebeu os primeiros atendimentos, e, após, transferido para o Hospital Santa Rosa.
Afirmou que o acidente lhe causou Trauma Crânio Encefálico Grave, Hemorragia Subaracnóide Traumática, Lesão Axonal Difusa, Hemopneumotórax Bilateral, Fratura da Pelve, Fratura de úmero (CID 10: S09.9/I60.9/S27.2/S32.8/S42.2/J18.8).
Aduziu que permaneceu internado por 32 (trinta e dois) dias na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Rosa, quando então recebeu alta para continuidade do tratamento em casa, na modalidade Home Care, encontrando-se atualmente “traqueostomizado e com gastrostomia (GTT)”(sic).
Alegou que lhe foram prescritas pelo médico Neurologista, Dr. José Alexandre B. de Figueiredo Junior (CRM/MT 5453), sessões de fisioterapia especializada neurofuncional, em virtude da gravidade do quadro e da urgente necessidade da reabilitação.
Frisou que a Requerida, em resposta à solicitação, informou que em seu novo espaço inaugurado havia condições de oferecer o tratamento solicitado. Assim, agendou para 11/09/2019 o atendimento, a fim de que o Autor, ainda que acamado, comparecesse no local para realizar a avaliação.
Ressaltou que no dia e horário agendado, o Autor foi removido até a sede da Unimed e, após a avaliação feita por uma fisioterapeuta, esta respondeu não ter estrutura adequada para realizar o tratamento na situação em que o autor se encontra (acamado), nem vaga disponível na agenda, deixando o Autor na fila de espera.
Salientou que não pode aguardar pela terapia que é essencial para reabilitar sua saúde, sobretudo porque existe uma profissional, Dr.a Sandra Lima da Silva (CREFITO/MT 28792), com competência e especialização na área neurofuncional.
Afirmou que sua família, no intuito de progredir e acelerar a sua reabilitação, custeou 17 (dezessete) sessões de fisioterapia, totalizando R$ 3.450,00 (três mil quatrocentos e cinquenta reais), contudo, não dispõe de condições financeiras para dar continuidade ao tratamento.
Enfatizou que a Agência Nacional de Saúde estabelece a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de reabilitação neurológica.
Pontuou que a Requerida também oferece fonoaudiólogo, contudo, nenhum deles tem especialização na área neurofuncional e no trabalho de estimulação da recuperação da fala, portanto, também necessita ser atendido por especialista nesta área.
Sob tais argumentos, pugnou pela concessão da tutela de urgência para que a Unimed autorizasse o custeio total das sessões de fisioterapia neurofuncional e fonoterapia neurofuncional contínua, sob pena de multa cominatória de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
O Juiz da causa deferiu, em parte, o pedido formulado, nos seguintes termos:
[...] DEFIRO PARCIALMENTE a tutela provisória urgente, para determinar a requerida a autorizar o custeio total dos procedimentos de sessões de fisioterapia neurofuncional contínuas em favor do autor, iniciando-se no prazo de 10 (dez), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00. [...] (sem destaque no original)
Esta decisão deu azo à interposição do vertente recurso.
Como é cediço, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.
No caso sob exame, extrai-se do Laudo Médico de ID. 25450643 (ação origem), lavrado em 10/07/2019 pelo médico José Vitor Benevides Ferreira (CRM/MT 6832), que o Agravado foi acometido com “politrauma devido atropelamento, trauma crânico encefálico grave, hemorragia subaracnóide traumática, lesão axonal difusa, hemopneumotórax bilateral, fratura de pelve, fratura de úmero, pneumonia”.
Para a reabilitação do quadro clínico, o médico que lhe acompanha solicitou sessões diárias de fisioterapia especializada em neurofuncional (ID. 25450646 - ação origem).
Com efeito, observa-se que o Agravado compareceu na Clínica de Fisioterapia da Agravante, localizada nesta Capital, para avaliação inicial, conforme se extrai da Declaração emitida em 11/09/2019 pela Fisioterapeuta Andréia Coelho, verbis:
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que o paciente Firmino Rodrigues de Amorim Neto esteve presente nesta clinica no período matutino para realizar avaliação, com diagnóstico médico de Traumatismo craniano grave com crise convulsiva, onde o mesmo aguarda horário no setor neurológico.
Atenciosamente.
Ft. Andréia Coelho da Silva (CREFITO-9/29408-F)
Imprescindível ressaltar, nessa conjuntura, que a controvérsia em exame não se firma na negativa de cobertura do procedimento requerido pelo Autor/Agravado, mas sim na impossibilidade de início imediato do tratamento na rede credenciada.
O fato de não começar as sessões de fisioterapia ensejaram o dispêndio dos honorários da profissional escolhida pela família do Recorrido e, agora, sob a alegação de impossibilidade financeira, busca ordem judicial para impor à Agravante o custeio do tratamento.
De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, não há falar em custeio do tratamento quando a operadora de plano de saúde dispõe do profissional credenciado para a realização do procedimento que foi prescrito ao beneficiário.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Consoante orientação desta Corte, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos.
2. A recusa do plano de saúde em custear cirurgia a ser realizada por profissional particular, quando fundada em cláusula contratual que restringe a cobertura à rede credenciada, não se mostra abusiva.
Decisão agravada mantida.
3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1236879/SP. Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 14/08/2018. Publicado em 05/09/2018).
Conclui-se, pois, que a existência de clínica na rede credenciada da Agravante afasta o dever de custear, na rede particular, o tratamento pretendido pelo Agravado. Logo, ausente a plausibilidade direito invocado pelo consumidor beneficiário.
Se não bastasse, importante consignar que a prescrição médica para o procedimento terapêutico não traz qualquer menção à urgência e/ou emergência, demonstrando a ausência do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Feitas essas considerações, em consonância com o parecer ministerial, dou provimento ao recurso, reformo a decisão objurgada e indefiro a tutela de urgência no que tange ao tratamento fisioterapêutico.
Publique-se.
Cuiabá,15 de abril de 2020.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora