Tribunal: TJMT
Processo: 1000690-34.2020.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-01-23
Data de publicação: 2020-01-23

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1000690-34.2020.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – VÁRZEA GRANDE
Agravante : UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravada : MURILO GENARO DA SILVA, representado por sua genitora VIVIANI GENARO
Número do Protocolo: 1000690-34.2020.8.11.0000
Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação “Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais” (Número Único 1014693-22.2019.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por MURILO GENARO DA SILVA, representado por sua genitora VIVIANI GENARO, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a ré/agravante, “autorize todos os tratamentos multidisciplinares necessários, indicados na orientação médica de Id. No - 24903522, Pág. 1-2” para a melhora do quadro clínico do menor, que foi diagnosticado com características compatíveis com o Transtorno do Espectro do Autismo – CID-10 (F84 e F90), fixando multa diária no valor de R$ 1.000,00 para o caso de descumprimento (cf. ID 30565498 - Pág. 128/132).
A agravante sustenta que os requisitos autorizadores à concessão dos efeitos da tutela não estão presentes, pois, além da irreversibilidade da medida, o tratamento pretendido (fisioterapia pelo método de Bobath e fonoaudiologia, psicoterapia) não possui cobertura contratual e não se encontra no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS, havendo procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados, o que foi devidamente informado à representante do autor/agravado, que optou por fazer o tratamento não convencional pela técnica Bobath, cuja eficácia sequer foi comprovada, sendo, portanto, legítima a negativa de cobertura.
Pede, pois, o provimento do agravo, para que, reformada a decisão, seja indeferido o pedido de tutela de urgência, mas, de imediato, a concessão do efeito suspensivo ao recurso (cf. ID 30565491).
É a suma.
D E C I D O
A MMa. Juíza deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo agravado, com os seguintes fundamentos:
“(...)
Da leitura da inicial, tenho que a autora é possuidora de vínculo contratual no 0056.56370007.4400-8, com a empresa Requerida referente ao plano de saúde, conforme documento de Id. no 24903508- Pág. 1.
Verifico também, que a Requerente foi diagnosticado com características compatíveis com o Transtorno do Espectro do Autismo da CID-10 (F-84 e F90), Id. no 26313865, sendo indicado, o acompanhamento médico, psicológico, fonoaudiólogico, terapia Ocupacional e psicopedagogia especializado, para estimulação de desenvolvimento global e aquisição de comportamentos adaptativos e funcionais visando autonomia, conforme laudo médico de Id. no 24903520.
Indica ainda, quais tratamentos são necessários para melhora do quadro clínico da criança, conforme laudo juntado à Id. no 24903522.
Em contato com a requerida, não lhe foi autorizado o tratamento necessário.
É crucial verificar, ademais, que a jurisprudência pátria vem reconhecendo aos segurados de planos de assistência à saúde, quando comprovada a necessidade do tratamento, a cobertura da terapia por intervenção em ABA (Applied Behavior Analysis), dentre outras terapias que visam o aprimoramento das habilidades cognitivas, motoras e sensoriais de crianças que nascem com determinada “deficiência” e, em razão delas necessitam de cuidados especiais.
Entendo ainda, ser uma questão que reputo de suma importância, pois a idade da criança (autora) é cerca de 03 anos e cinco meses, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo da CID-10 (F-84.0).
Chamo a atenção para o fato de o autor ter 04 anos e 03 meses de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento.
É de se ver, que por este prisma e, pelo perigo de dano que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o autor.
O tratamento tardio ou incompleto poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.
A probabilidade do direito igualmente se encontra bem presente nos documentos carreados aos autos pelas partes. Não havendo dúvidas quanto a necessidade do referido tratamento conforme declarações do médico que acompanha a criança.
Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:
(...)
Dessa forma, atrelado a tais fatos resta comprovado nestes autos os requisitos autorizadores da medida.
Em relação ao pedido de reembolso das despesas médicas em sede de tutela, entendo que para o caso, é necessária melhor dilação probatória, pelo que rejeito os pedidos.
DIANTE DISSO, CONCEDO PARCIALMENTE A TUTELA PLEITEADA para DETERMINAR que a EMPRESA requerida autorize e realize todos os tratamentos multidisciplinares necessários, indicados na orientação médica de Id. no - 24903522, Pág. 1-2. Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo multa de R$ 1.000,00 (mil reais) com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, para cada negativa por parte da empresa ré.” (cf. ID 30565498 - Pág. 130/131).
Nas razões recursais, a agravante defende a legalidade da negativa de cobertura, dizendo que o tratamento pretendido pelo agravado não está previsto no contrato celebrado entre as partes, não constando também no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tratando-se de tratamento alternativo sem comprovação de eficácia.
Todavia, em que pesem as afirmações da agravante, ela confirma que o agravado é beneficiário de plano de saúde mantido com a agravante, constando dos autos o respectivo contrato (cf. ID 30565499), e não nega que a doença que o acomete esteja inserida entre aqueles com previsão de cobertura.
Por outro lado, consta que o agravado instruiu a petição inicial com relatório médico elaborado por médico neurologista, atestando que o agravado foi diagnosticado com “Transtorno do Espectro de Autismo (TEA) e atraso no desenvolvimento neurológico global – CID 10 F84 e F90, necessitando acompanhamento médico, psicológico, fonoaudiólogo, Terapia Ocupacional e psicopedagógico especializado”, apresentando “problemas de ansiedade, inquietude e atraso específico nas dimensões percepto-motoras e de atenção, bem como na expressão da fala”, sendo-lhe recomendado “psicoterapia comportamental cognitiva, avaliação psico-pedagógica na escola, acompanhamento neurológico a cada três meses, fonoaudiológico duas sessões a cada semana, Terapia Ocupacional duas sessões a cada semana e reavaliação a cada dois anos” (cf. ID 30565498 - Pág. 64).
O agravado instruiu a inicial, ainda, com declarações e avaliações realizadas por profissionais da área de fonoaudiologia e terapia ocupacional apontando que a criança necessita de “intervenções terapêuticas fonoaudiológicas semanalmente de 1 hora cada sessão” (cf. ID 30565498 - Pág. 65), e de terapia ocupacional duas vezes por semana (cf. ID 30565498 - Pág. 66/71).
Quanto à alegada ausência de cobertura contratual, anoto que a jurisprudência do eg. STJ “é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista”.
A propósito, o eg. STJ:
“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015 – grifei).
“EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. (...) 3. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido” (STJ – 3a Turma – AgRg no REsp no 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015 – grifei).
Assim sendo, ao menos por ora, é inviável reavaliar a conclusão da magistrada ou concluir pelo desacerto da decisão agravada e, por conseguinte, da probabilidade do direito alegado.
Ante o exposto, admito a interposição recursal tal como efetivada, de modo que recebo e autorizo o processamento do agravo por instrumento, mas INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do artigo 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 (quinze) dias.
Cuiabá-MT, 23 de janeiro de 2020.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1000690-34.2020.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – VÁRZEA GRANDE
Agravante : UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Agravada : MURILO GENARO DA SILVA, representado por sua genitora VIVIANI GENARO
Número do Protocolo: 1000690-34.2020.8.11.0000
Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação “Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais” (Número Único 1014693-22.2019.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por MURILO GENARO DA SILVA, representado por sua genitora VIVIANI GENARO, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a ré/agravante, “autorize todos os tratamentos multidisciplinares necessários, indicados na orientação médica de Id. No - 24903522, Pág. 1-2” para a melhora do quadro clínico do menor, que foi diagnosticado com características compatíveis com o Transtorno do Espectro do Autismo – CID-10 (F84 e F90), fixando multa diária no valor de R$ 1.000,00 para o caso de descumprimento (cf. ID 30565498 - Pág. 128/132).
A agravante sustenta que os requisitos autorizadores à concessão dos efeitos da tutela não estão presentes, pois, além da irreversibilidade da medida, o tratamento pretendido (fisioterapia pelo método de Bobath e fonoaudiologia, psicoterapia) não possui cobertura contratual e não se encontra no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS, havendo procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados, o que foi devidamente informado à representante do autor/agravado, que optou por fazer o tratamento não convencional pela técnica Bobath, cuja eficácia sequer foi comprovada, sendo, portanto, legítima a negativa de cobertura.
Pede, pois, o provimento do agravo, para que, reformada a decisão, seja indeferido o pedido de tutela de urgência, mas, de imediato, a concessão do efeito suspensivo ao recurso (cf. ID 30565491).
É a suma.
D E C I D O
A MMa. Juíza deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo agravado, com os seguintes fundamentos:
“(...)
Da leitura da inicial, tenho que a autora é possuidora de vínculo contratual no 0056.56370007.4400-8, com a empresa Requerida referente ao plano de saúde, conforme documento de Id. no 24903508- Pág. 1.
Verifico também, que a Requerente foi diagnosticado com características compatíveis com o Transtorno do Espectro do Autismo da CID-10 (F-84 e F90), Id. no 26313865, sendo indicado, o acompanhamento médico, psicológico, fonoaudiólogico, terapia Ocupacional e psicopedagogia especializado, para estimulação de desenvolvimento global e aquisição de comportamentos adaptativos e funcionais visando autonomia, conforme laudo médico de Id. no 24903520.
Indica ainda, quais tratamentos são necessários para melhora do quadro clínico da criança, conforme laudo juntado à Id. no 24903522.
Em contato com a requerida, não lhe foi autorizado o tratamento necessário.
É crucial verificar, ademais, que a jurisprudência pátria vem reconhecendo aos segurados de planos de assistência à saúde, quando comprovada a necessidade do tratamento, a cobertura da terapia por intervenção em ABA (Applied Behavior Analysis), dentre outras terapias que visam o aprimoramento das habilidades cognitivas, motoras e sensoriais de crianças que nascem com determinada “deficiência” e, em razão delas necessitam de cuidados especiais.
Entendo ainda, ser uma questão que reputo de suma importância, pois a idade da criança (autora) é cerca de 03 anos e cinco meses, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo da CID-10 (F-84.0).
Chamo a atenção para o fato de o autor ter 04 anos e 03 meses de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento.
É de se ver, que por este prisma e, pelo perigo de dano que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o autor.
O tratamento tardio ou incompleto poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.
A probabilidade do direito igualmente se encontra bem presente nos documentos carreados aos autos pelas partes. Não havendo dúvidas quanto a necessidade do referido tratamento conforme declarações do médico que acompanha a criança.
Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:
(...)
Dessa forma, atrelado a tais fatos resta comprovado nestes autos os requisitos autorizadores da medida.
Em relação ao pedido de reembolso das despesas médicas em sede de tutela, entendo que para o caso, é necessária melhor dilação probatória, pelo que rejeito os pedidos.
DIANTE DISSO, CONCEDO PARCIALMENTE A TUTELA PLEITEADA para DETERMINAR que a EMPRESA requerida autorize e realize todos os tratamentos multidisciplinares necessários, indicados na orientação médica de Id. no - 24903522, Pág. 1-2. Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo multa de R$ 1.000,00 (mil reais) com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, para cada negativa por parte da empresa ré.” (cf. ID 30565498 - Pág. 130/131).
Nas razões recursais, a agravante defende a legalidade da negativa de cobertura, dizendo que o tratamento pretendido pelo agravado não está previsto no contrato celebrado entre as partes, não constando também no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tratando-se de tratamento alternativo sem comprovação de eficácia.
Todavia, em que pesem as afirmações da agravante, ela confirma que o agravado é beneficiário de plano de saúde mantido com a agravante, constando dos autos o respectivo contrato (cf. ID 30565499), e não nega que a doença que o acomete esteja inserida entre aqueles com previsão de cobertura.
Por outro lado, consta que o agravado instruiu a petição inicial com relatório médico elaborado por médico neurologista, atestando que o agravado foi diagnosticado com “Transtorno do Espectro de Autismo (TEA) e atraso no desenvolvimento neurológico global – CID 10 F84 e F90, necessitando acompanhamento médico, psicológico, fonoaudiólogo, Terapia Ocupacional e psicopedagógico especializado”, apresentando “problemas de ansiedade, inquietude e atraso específico nas dimensões percepto-motoras e de atenção, bem como na expressão da fala”, sendo-lhe recomendado “psicoterapia comportamental cognitiva, avaliação psico-pedagógica na escola, acompanhamento neurológico a cada três meses, fonoaudiológico duas sessões a cada semana, Terapia Ocupacional duas sessões a cada semana e reavaliação a cada dois anos” (cf. ID 30565498 - Pág. 64).
O agravado instruiu a inicial, ainda, com declarações e avaliações realizadas por profissionais da área de fonoaudiologia e terapia ocupacional apontando que a criança necessita de “intervenções terapêuticas fonoaudiológicas semanalmente de 1 hora cada sessão” (cf. ID 30565498 - Pág. 65), e de terapia ocupacional duas vezes por semana (cf. ID 30565498 - Pág. 66/71).
Quanto à alegada ausência de cobertura contratual, anoto que a jurisprudência do eg. STJ “é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista”.
A propósito, o eg. STJ:
“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015 – grifei).
“EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. (...) 3. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido” (STJ – 3a Turma – AgRg no REsp no 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015 – grifei).
Assim sendo, ao menos por ora, é inviável reavaliar a conclusão da magistrada ou concluir pelo desacerto da decisão agravada e, por conseguinte, da probabilidade do direito alegado.
Ante o exposto, admito a interposição recursal tal como efetivada, de modo que recebo e autorizo o processamento do agravo por instrumento, mas INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do artigo 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 (quinze) dias.
Cuiabá-MT, 23 de janeiro de 2020.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator