Tribunal: TJMT
Processo: 0002160-39.2016.8.11.0039
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-05-07
Data de publicação: 2020-05-07

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NOS AUTOS DA APELAÇÃO N. 0002160-39.2016.8.11.0039
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: ALICE RODRIGUES DA SILVA
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado, ID n. 21264992:
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE PELE - TRATAMENTO EXPERIMENTAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO - INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA LIMITAR O REEMBOLSO A PLANILHA DE CUSTO DO PLANO DE SAÚDE - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – Não cabe à operadora analisar a eficácia do tratamento. Isto é prerrogativa do médico assistente da paciente. Recurso desprovido. (TJ-SP - APL: 00327713220118260071 SP 0032771-32.2011.8.26.0071, Relator: Cesar Ciampolini, Data de Julgamento: 13/08/2013, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/08/2013). II - Em caso que não for possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Operadora do plano de saúde na sua área de atuação. Esse é o atual posicionamento do Superior Tribunal de Justiça. III - No caso concreto, não há dúvida de que a usuária do plano não faz jus ao reembolso integral dos honorários médicos, e sim ao valor previsto na relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Agravada, na sua área de atuação, a ser apurada na fase de liquidação. (Apelação Cível n. 0002160-39.2016.8.11.0039, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/10/2019).
Opostos Embargos de Declaração, estes foram rejeitados pelo acórdão proferido no ID n. 30929959.
A Cooperativa Recorrente alega violação ao artigo 10, I da Lei n. 8.078/90, sob alegação de que o artigo prevê expressamente que não há cobertura pelo plano de saúde para tratamento experimental, como o que foi indicado para a Recorrida.
O Recurso é tempestivo e devidamente preparado, conforme certidões de IDs. n. 34216950 e n. 34286583.
A Recorrida não apresentou contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo, ID n. 41345965.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Violação ao artigo 10, I da Lei n. 8.078/90. Decisão em conformidade com o STJ. Súmula 83 do STJ
Como preconiza a Súmula 83 do STJ, “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente aponta violação ao artigo 10, I da Lei n. 8.078/90, sob alegação de que o artigo prevê expressamente que não há cobertura pelo plano de saúde para tratamento experimental, como o que foi indicado para a Recorrida.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“.... De plano, tenho que não procede a irresignação da apelante quanto à realização do procedimento médico prescrito ao apelado.
O argumento de que o procedimento indicado caráter experimental, sem eficácia comprovada, não serve para justificar a negativa de autorização, até porque as tabelas dos órgãos reguladores não exaurem a relação de procedimentos ou exames, apenas dispõem sobre o mínimo que os planos de saúde devem oferecer aos seus clientes.
Dessa forma, mostra-se abusiva a cláusula contratual, que o apelante invoca como fundamento da negativa de cobertura, sob a alegação de que o referida cirurgia denominada “hérnia de coluna cervical” não está relacionado na resolução normativa expedida pela ANS... (ID n. 18843475)”
Observa-se, pois, que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)”
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao art. 10, I da Lei n. 8.078/90, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ, o que impede o seguimento do recurso.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 07 de maio de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
IV

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NOS AUTOS DA APELAÇÃO N. 0002160-39.2016.8.11.0039
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: ALICE RODRIGUES DA SILVA
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado, ID n. 21264992:
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE PELE - TRATAMENTO EXPERIMENTAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO - INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA LIMITAR O REEMBOLSO A PLANILHA DE CUSTO DO PLANO DE SAÚDE - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – Não cabe à operadora analisar a eficácia do tratamento. Isto é prerrogativa do médico assistente da paciente. Recurso desprovido. (TJ-SP - APL: 00327713220118260071 SP 0032771-32.2011.8.26.0071, Relator: Cesar Ciampolini, Data de Julgamento: 13/08/2013, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/08/2013). II - Em caso que não for possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Operadora do plano de saúde na sua área de atuação. Esse é o atual posicionamento do Superior Tribunal de Justiça. III - No caso concreto, não há dúvida de que a usuária do plano não faz jus ao reembolso integral dos honorários médicos, e sim ao valor previsto na relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Agravada, na sua área de atuação, a ser apurada na fase de liquidação. (Apelação Cível n. 0002160-39.2016.8.11.0039, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/10/2019).
Opostos Embargos de Declaração, estes foram rejeitados pelo acórdão proferido no ID n. 30929959.
A Cooperativa Recorrente alega violação ao artigo 10, I da Lei n. 8.078/90, sob alegação de que o artigo prevê expressamente que não há cobertura pelo plano de saúde para tratamento experimental, como o que foi indicado para a Recorrida.
O Recurso é tempestivo e devidamente preparado, conforme certidões de IDs. n. 34216950 e n. 34286583.
A Recorrida não apresentou contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo, ID n. 41345965.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Violação ao artigo 10, I da Lei n. 8.078/90. Decisão em conformidade com o STJ. Súmula 83 do STJ
Como preconiza a Súmula 83 do STJ, “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente aponta violação ao artigo 10, I da Lei n. 8.078/90, sob alegação de que o artigo prevê expressamente que não há cobertura pelo plano de saúde para tratamento experimental, como o que foi indicado para a Recorrida.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“.... De plano, tenho que não procede a irresignação da apelante quanto à realização do procedimento médico prescrito ao apelado.
O argumento de que o procedimento indicado caráter experimental, sem eficácia comprovada, não serve para justificar a negativa de autorização, até porque as tabelas dos órgãos reguladores não exaurem a relação de procedimentos ou exames, apenas dispõem sobre o mínimo que os planos de saúde devem oferecer aos seus clientes.
Dessa forma, mostra-se abusiva a cláusula contratual, que o apelante invoca como fundamento da negativa de cobertura, sob a alegação de que o referida cirurgia denominada “hérnia de coluna cervical” não está relacionado na resolução normativa expedida pela ANS... (ID n. 18843475)”
Observa-se, pois, que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)”
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao art. 10, I da Lei n. 8.078/90, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ, o que impede o seguimento do recurso.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 07 de maio de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
IV