Tribunal: TJMT
Processo: 1005145-41.2017.8.11.0002
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-11-18
Data de publicação: 2020-11-18

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE -PRESIDÊNCIA
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial interposto na Apelação Cível n. 1005145-41.2017.811.0002 - PJE
Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrido: GIULIANO RAMPASSI SILVA
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado assim ementado (ID. 60758450):
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OCORRÊNCIA – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO COMPROVADA - PRELIMINAR REJEITADA - PACIENTE TETRAPLÉGICO COM ÚLCERA SACRAL POR PRESSÃO ASSOCIADA A OSTEOMIELITE - INDICAÇÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – PAGAMENTO NEGADO PELA OPERADORA – ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – CUSTEIO DEVIDO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.). (TJMT - N.U 1005154-41.2017.811.0002, Quarta Câmara de Direito Privado, Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, julgado em 07/10/2020).
A parte Recorrente sustenta que “o v. acórdão guerreado negou vigência aos Artigos 7o, 355 e 369 do Código de Processo Civil ao afastar a preliminar de cerceamento de defesa Artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao Artigo 4o, Inciso III da Lei 9.961/00 ao manter a condenação da Recorrente à cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS; afrontou o Artigo 35-F da Lei 9.656/98, os Artigos 421 e 422 do Código Civil e os artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor ao afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos constantes do rol da agencia reguladora, além de estar em sentido diametralmente oposto ao entendimento deste C. Superior Tribunal de Justiça.”
Recurso tempestivo (ID. 64255478).
Contrarrazões (ID. 65850969).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“É inquestionável que a situação se submete ao Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para a cura ou melhora.
O STJ já firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).
Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é grave.
E é esse o contexto dos autos, visto que, como anotaram os profissionais responsáveis pelo tratamento, ele é indispensável para acelerar a melhora do delicado quadro do autor.
Nesse sentido:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE PROCEDIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO COM DESCENDÊNCIA PARCIAL E EXSUDAÇÃO PURULENTA - RECUSA DE CUSTEIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR – RECUSA INJUSTIFICADA – RECURSO DESPROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). (N.U 0057066-07.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 04/02/2020, Publicado no DJE 10/02/2020)
Quanto à alegação de que não está no rol da ANS, esse fato não legitima a recusa, pois, conforme a jurisprudência, essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser respeitada pelos planos de saúde. E o recente julgado do STJ (Recurso Especial no 1.733.013 - PR 2018/0074061-5) não altera a posição majoritária, não se cuida de repetitivo, o cenário é outro (cirurgia e disponibilização dos respectivos materiais), e as particularidades do caso precisam observadas, de modo que não pode ser considerado como paradigma em toda e qualquer circinstância.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).
2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.
3. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)
Além disso, como sustenta a própria apelante, o Anexo I da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, que vigorava à época da negativa do custeio, previa a cobertura obrigatória da “Oxigenoterapia Hiperbárica”.
A propósito:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO DE SAÚDE – QUEIMADURA – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - RECUSA QUANTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE PELO PLANO DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – CONTRATO PREVENDO A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO - APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E DO PERIGO DA DEMORA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC/1973, deve ser deferida.
É dever do plano de saúde fornecer o tratamento adequado prescrito pelo médico, mormente quando evidenciada a necessidade de urgência do procedimento, sob pena de comprometimento de sua integridade física; não se justificando a recusa em razão da alegação de ausência de cobertura, sobretudo porque o contrato menciona a cobertura acerca dos serviços. (N.U 0007156-03.2016.8.11.0000, , SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/06/2016, Publicado no DJE 24/06/2016)”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao artigo 35-F, da Lei n. 9.656/98; 421 e 422 do Código Civil; e aos artigos 51, VI, e § 1o, II, e 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor; e 1o, § 1o, e 10, §§ 1o, e 4o, da Lei n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação aos artigos 7o, 355, I, e 369, do Código de Processo Civil, está amparada na assertiva de que o aresto ora impugnado impõe-lhe verdadeiro cerceamento de defesa ao manter a decisão singular que, não obstante o requerimento pela regular produção de provas, procedeu ao julgamento antecipado da lide.
No entanto, decidiu-se no aresto ora impugnado que:
“Quanto à destinação da prova, o Superior Tribunal de Justiça já consagrou que os princípios da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento do juiz permitem ao julgador determinar as provas que entende necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. (AgRg no Resp no 845384/SC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, sessão de 03.02.2011).
Na situação concreta, o julgamento antecipado não criou obstáculo para a adequada solução do litígio. Os laudos constantes nos autos são provas suficientes da necessidade do tratamento indicado, uma vez que foram confeccionados pelos médicos que acompanham o caso.
Desse modo, afasto a preliminar de cerceamento de defesa.”
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECLAMO APENAS PARA MODIFICAR O TERMO INICIAL DOS OUROS DE MORA. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.
1. Cabe ao juiz, como destinatário final das provas, avaliar e deferir a produção probatória que considerar necessária à formação do seu convencimento, advindo daí a possibilidade de indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias sem que implique em cerceamento de defesa.
2. Observa-se que o Tribunal de origem, apreciando o conjunto probatório dos autos, concluiu pela presença dos requisitos ensejadores da responsabilidade civil da ora agravante. A alteração de tal entendimento, como pretendida, demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
3. A revisão por esta Corte do montante fixado pelas Instâncias ordinárias a título de dano moral, exige que o valor tenha sido arbitrado de forma irrisória ou exorbitante, circunstância que não se verifica no caso concreto. A condenação cooperativa por dano moral em R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), tendo em vista a omissão no atendimento que resultou em óbito do paciente, não se encontra fora dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade.
4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no AREsp 1311795/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 01/10/2020). (g.n.)
Assim, registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 18 de novembro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE -PRESIDÊNCIA
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial interposto na Apelação Cível n. 1005145-41.2017.811.0002 - PJE
Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrido: GIULIANO RAMPASSI SILVA
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado assim ementado (ID. 60758450):
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OCORRÊNCIA – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO COMPROVADA - PRELIMINAR REJEITADA - PACIENTE TETRAPLÉGICO COM ÚLCERA SACRAL POR PRESSÃO ASSOCIADA A OSTEOMIELITE - INDICAÇÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – PAGAMENTO NEGADO PELA OPERADORA – ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – CUSTEIO DEVIDO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.). (TJMT - N.U 1005154-41.2017.811.0002, Quarta Câmara de Direito Privado, Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, julgado em 07/10/2020).
A parte Recorrente sustenta que “o v. acórdão guerreado negou vigência aos Artigos 7o, 355 e 369 do Código de Processo Civil ao afastar a preliminar de cerceamento de defesa Artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao Artigo 4o, Inciso III da Lei 9.961/00 ao manter a condenação da Recorrente à cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS; afrontou o Artigo 35-F da Lei 9.656/98, os Artigos 421 e 422 do Código Civil e os artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor ao afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos constantes do rol da agencia reguladora, além de estar em sentido diametralmente oposto ao entendimento deste C. Superior Tribunal de Justiça.”
Recurso tempestivo (ID. 64255478).
Contrarrazões (ID. 65850969).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“É inquestionável que a situação se submete ao Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para a cura ou melhora.
O STJ já firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).
Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é grave.
E é esse o contexto dos autos, visto que, como anotaram os profissionais responsáveis pelo tratamento, ele é indispensável para acelerar a melhora do delicado quadro do autor.
Nesse sentido:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE PROCEDIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO COM DESCENDÊNCIA PARCIAL E EXSUDAÇÃO PURULENTA - RECUSA DE CUSTEIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR – RECUSA INJUSTIFICADA – RECURSO DESPROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). (N.U 0057066-07.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 04/02/2020, Publicado no DJE 10/02/2020)
Quanto à alegação de que não está no rol da ANS, esse fato não legitima a recusa, pois, conforme a jurisprudência, essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser respeitada pelos planos de saúde. E o recente julgado do STJ (Recurso Especial no 1.733.013 - PR 2018/0074061-5) não altera a posição majoritária, não se cuida de repetitivo, o cenário é outro (cirurgia e disponibilização dos respectivos materiais), e as particularidades do caso precisam observadas, de modo que não pode ser considerado como paradigma em toda e qualquer circinstância.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).
2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.
3. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)
Além disso, como sustenta a própria apelante, o Anexo I da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, que vigorava à época da negativa do custeio, previa a cobertura obrigatória da “Oxigenoterapia Hiperbárica”.
A propósito:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO DE SAÚDE – QUEIMADURA – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - RECUSA QUANTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE PELO PLANO DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – CONTRATO PREVENDO A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO - APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E DO PERIGO DA DEMORA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC/1973, deve ser deferida.
É dever do plano de saúde fornecer o tratamento adequado prescrito pelo médico, mormente quando evidenciada a necessidade de urgência do procedimento, sob pena de comprometimento de sua integridade física; não se justificando a recusa em razão da alegação de ausência de cobertura, sobretudo porque o contrato menciona a cobertura acerca dos serviços. (N.U 0007156-03.2016.8.11.0000, , SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/06/2016, Publicado no DJE 24/06/2016)”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao artigo 35-F, da Lei n. 9.656/98; 421 e 422 do Código Civil; e aos artigos 51, VI, e § 1o, II, e 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor; e 1o, § 1o, e 10, §§ 1o, e 4o, da Lei n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação aos artigos 7o, 355, I, e 369, do Código de Processo Civil, está amparada na assertiva de que o aresto ora impugnado impõe-lhe verdadeiro cerceamento de defesa ao manter a decisão singular que, não obstante o requerimento pela regular produção de provas, procedeu ao julgamento antecipado da lide.
No entanto, decidiu-se no aresto ora impugnado que:
“Quanto à destinação da prova, o Superior Tribunal de Justiça já consagrou que os princípios da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento do juiz permitem ao julgador determinar as provas que entende necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. (AgRg no Resp no 845384/SC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, sessão de 03.02.2011).
Na situação concreta, o julgamento antecipado não criou obstáculo para a adequada solução do litígio. Os laudos constantes nos autos são provas suficientes da necessidade do tratamento indicado, uma vez que foram confeccionados pelos médicos que acompanham o caso.
Desse modo, afasto a preliminar de cerceamento de defesa.”
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECLAMO APENAS PARA MODIFICAR O TERMO INICIAL DOS OUROS DE MORA. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.
1. Cabe ao juiz, como destinatário final das provas, avaliar e deferir a produção probatória que considerar necessária à formação do seu convencimento, advindo daí a possibilidade de indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias sem que implique em cerceamento de defesa.
2. Observa-se que o Tribunal de origem, apreciando o conjunto probatório dos autos, concluiu pela presença dos requisitos ensejadores da responsabilidade civil da ora agravante. A alteração de tal entendimento, como pretendida, demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
3. A revisão por esta Corte do montante fixado pelas Instâncias ordinárias a título de dano moral, exige que o valor tenha sido arbitrado de forma irrisória ou exorbitante, circunstância que não se verifica no caso concreto. A condenação cooperativa por dano moral em R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), tendo em vista a omissão no atendimento que resultou em óbito do paciente, não se encontra fora dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade.
4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no AREsp 1311795/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 01/10/2020). (g.n.)
Assim, registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 18 de novembro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
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