Tribunal: TJMT
Processo: 1002510-36.2018.8.11.0040
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-07-07
Data de publicação: 2020-07-07

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1002510-36.2018.8.11.0040
RECORRENTE: UNIMED NORTE DO MATO GROSSO–COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: CÉLIA ROSANE DEVERLING
Vistos, etc.
Trata-se de recurso especial interposto pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO–COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, assim ementado (ID 36766474):
“APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CARACTERIZADO – QUANTUM FIXADO – ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção.” (N.U. 1002510-36.2018.8.11.0040, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 11/03/2020).
Os Embargos de Declaração foram rejeitados (ID 42003041).
Alega violação aos artigos 186 e 188 do CC, artigo 10, VI, da Lei n. 9.656/98, além de divergência jurisprudencial, uma vez que o plano de saúde contratado pela parte recorrida exclui expressamente o serviço de tratamento domiciliar (Home Care) da cobertura contratual, bem assim que o referido serviço não está previsto no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS.
Recurso tempestivo (ID 46237477).
Contrarrazões (ID 48779488).
É o relatório. Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ. Súmula 83 do STJ
A Súmula 83 do STJ preconiza que “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente sustenta que o plano de saúde contratado pela parte recorrida exclui expressamente o serviço de tratamento domiciliar (Home Care) da cobertura contratual, bem assim que o referido serviço não está previsto no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“No caso, verifica-se que o autor trouxe aos autos laudos médicos, nos quais foi solicitado o serviço de Home Care, em razão do grave estado de saúde do requerente (Id. 33292268).
Desse modo, a recusa de tratamento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o apelado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.(...)
Dessa forma, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que há cláusula contratual expressa de exclusão ou que este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.
Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.(...)
Assim, verificada a indicação médica para o serviço de Home Care, não há que se falar em ausência de cobertura para o tratamento em questão.”(ID 36766473)
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE". NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para “home care”, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019).
2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).
3. Agravo interno a que se nega provimento.”. (AgInt no REsp 1791534/SP, Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe 24/04/2020).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao artigo 10, VI, da Lei n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido se encontra em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018).
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Reexame de matéria fática. Súmula 7 do STJ
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
Assim, ao alegar violação aos artigos 186 e 188 do CC, a parte recorrente sustenta a ausência de ato ilícito passível de indenização por dano moral, uma vez que ao negar a cobertura de tratamento que não consta do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, a Recorrente agiu em exercício regular de direito.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE (TRATAMENTO DOMICILIAR). RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1543384 / SP, Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 28/05/2020).
Dissídio Jurisprudencial
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (artigo 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA. (...)
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018).
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 06 de julho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XI

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1002510-36.2018.8.11.0040
RECORRENTE: UNIMED NORTE DO MATO GROSSO–COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: CÉLIA ROSANE DEVERLING
Vistos, etc.
Trata-se de recurso especial interposto pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO–COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, assim ementado (ID 36766474):
“APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CARACTERIZADO – QUANTUM FIXADO – ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção.” (N.U. 1002510-36.2018.8.11.0040, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 11/03/2020).
Os Embargos de Declaração foram rejeitados (ID 42003041).
Alega violação aos artigos 186 e 188 do CC, artigo 10, VI, da Lei n. 9.656/98, além de divergência jurisprudencial, uma vez que o plano de saúde contratado pela parte recorrida exclui expressamente o serviço de tratamento domiciliar (Home Care) da cobertura contratual, bem assim que o referido serviço não está previsto no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS.
Recurso tempestivo (ID 46237477).
Contrarrazões (ID 48779488).
É o relatório. Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ. Súmula 83 do STJ
A Súmula 83 do STJ preconiza que “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente sustenta que o plano de saúde contratado pela parte recorrida exclui expressamente o serviço de tratamento domiciliar (Home Care) da cobertura contratual, bem assim que o referido serviço não está previsto no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“No caso, verifica-se que o autor trouxe aos autos laudos médicos, nos quais foi solicitado o serviço de Home Care, em razão do grave estado de saúde do requerente (Id. 33292268).
Desse modo, a recusa de tratamento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o apelado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.(...)
Dessa forma, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que há cláusula contratual expressa de exclusão ou que este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.
Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.(...)
Assim, verificada a indicação médica para o serviço de Home Care, não há que se falar em ausência de cobertura para o tratamento em questão.”(ID 36766473)
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE". NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para “home care”, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019).
2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).
3. Agravo interno a que se nega provimento.”. (AgInt no REsp 1791534/SP, Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe 24/04/2020).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao artigo 10, VI, da Lei n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido se encontra em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018).
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Reexame de matéria fática. Súmula 7 do STJ
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
Assim, ao alegar violação aos artigos 186 e 188 do CC, a parte recorrente sustenta a ausência de ato ilícito passível de indenização por dano moral, uma vez que ao negar a cobertura de tratamento que não consta do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, a Recorrente agiu em exercício regular de direito.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE (TRATAMENTO DOMICILIAR). RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1543384 / SP, Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 28/05/2020).
Dissídio Jurisprudencial
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (artigo 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA. (...)
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018).
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 06 de julho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XI