Tribunal: TJMT
Processo: 0014533-53.2015.8.11.0002
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-07-28
Data de publicação: 2020-07-28

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0014533-53.2015.8.11.0002
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: EUZORIO MENDES
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado assim ementado (ID 40464989):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO Demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de sequelas irreversíveis ao paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas, nos limites da sua tabela de custos, é medida que se impõe. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – RAC n. 0014533-53.2015.8.11.0002, Relatora: Desa ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, j. em 22/04/2020).
Opostos Embargos de Declaração, decidiu-se, in verbis (ID 1896807):
“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – ERRO MATERIAL SANADO –EMBARGOS ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES. Devem ser acolhidos os embargos de declaração para sanar erro material constante no acórdão, sem atribuir-lhes efeitos infringentes. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – ED n. 0014533-53.2015.8.11.0002, Relatora: Desa ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, j. em 10/06/2020).
A Recorrente alega violação ao artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/98, além de divergência jurisprudencial, aduzindo a não obrigatoriedade ao custeio do tratamento realizado pelo Recorrido em hospitais expressamente excluídos da álea contratual por não pertencerem à rede credenciada da operadora, com tabela própria.
Recurso tempestivo (ID 48344973).
Contrarrazões (ID 51692450)
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente defende a não obrigatoriedade ao custeio do tratamento realizado pelo Recorrido em hospitais expressamente excluídos da álea contratual por não pertencerem à rede credenciada da operadora, com tabela própria.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“(...) Dessa forma, torna-se evidente a urgência/emergência do tratamento a ser realizado pelo apelado, bem como a impossibilidade de utilização da rede credenciada da apelante em razão da gravidade da situação que exigia um atendimento especializado, com tratamento rápido e com profissionais com expertise. Logo, se torna possível a realização de procedimentos médicos com profissionais e em unidades não credenciadas ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência/emergência ou diante da impossibilidade na prestação do serviço, como se verifica no caso dos autos.
(...). Como se vê, não restou outra saída ao apelado senão a de procurar atendimento especializado ante a urgência de seu quadro de saúde, sobretudo em virtude de já ter sido submetido a outros tratamentos, o que impôs a escolha do profissional médico, já que desconhecia a existência de algum profissional no Estado de Mato Grosso. Portanto, a recusa de reembolso afigura-se abusiva, devendo ser declarada nula a cláusula que obsta o atendimento por profissional não credenciado pela apelante, consoante dispõe o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, principalmente se a cláusula importa em risco de agravamento do quadro de saúde do paciente. (ID 4046989).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. COBERTURA CONTRATUAL DE DESPESAS NO EXTERIOR. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é exigível em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.
2. No caso, o Tribunal de origem, com base nos elementos fáticos e probatórios dos autos, conclui haver previsão contratual expressa de "cobertura de despesas enfrentadas no exterior". Todavia, entendeu por abusiva a cláusula limitativa de cobertura, porque viola o Princípio da boa-fé, o Código de Defesa do Consumidor, bem como falta transparência sobre o reembolso discutido.
3. O entendimento jurisprudencial desta Corte é de que "no âmbito dos planos de saúde é assegurada a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor" e, ainda, "as cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, a exemplo daquela que restringe o valor do reembolso ao previsto em tabela, devem ser escritas com destaque e de maneira clara e de fácil compreensão". Precedentes.
4. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1428548/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019) (g.n.)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, para as alíneas “a” e “c” do artigo 105, III, da CF visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 27 de julho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
x

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0014533-53.2015.8.11.0002
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: EUZORIO MENDES
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado assim ementado (ID 40464989):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO Demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de sequelas irreversíveis ao paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas, nos limites da sua tabela de custos, é medida que se impõe. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – RAC n. 0014533-53.2015.8.11.0002, Relatora: Desa ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, j. em 22/04/2020).
Opostos Embargos de Declaração, decidiu-se, in verbis (ID 1896807):
“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – ERRO MATERIAL SANADO –EMBARGOS ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES. Devem ser acolhidos os embargos de declaração para sanar erro material constante no acórdão, sem atribuir-lhes efeitos infringentes. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – ED n. 0014533-53.2015.8.11.0002, Relatora: Desa ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, j. em 10/06/2020).
A Recorrente alega violação ao artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/98, além de divergência jurisprudencial, aduzindo a não obrigatoriedade ao custeio do tratamento realizado pelo Recorrido em hospitais expressamente excluídos da álea contratual por não pertencerem à rede credenciada da operadora, com tabela própria.
Recurso tempestivo (ID 48344973).
Contrarrazões (ID 51692450)
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente defende a não obrigatoriedade ao custeio do tratamento realizado pelo Recorrido em hospitais expressamente excluídos da álea contratual por não pertencerem à rede credenciada da operadora, com tabela própria.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“(...) Dessa forma, torna-se evidente a urgência/emergência do tratamento a ser realizado pelo apelado, bem como a impossibilidade de utilização da rede credenciada da apelante em razão da gravidade da situação que exigia um atendimento especializado, com tratamento rápido e com profissionais com expertise. Logo, se torna possível a realização de procedimentos médicos com profissionais e em unidades não credenciadas ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência/emergência ou diante da impossibilidade na prestação do serviço, como se verifica no caso dos autos.
(...). Como se vê, não restou outra saída ao apelado senão a de procurar atendimento especializado ante a urgência de seu quadro de saúde, sobretudo em virtude de já ter sido submetido a outros tratamentos, o que impôs a escolha do profissional médico, já que desconhecia a existência de algum profissional no Estado de Mato Grosso. Portanto, a recusa de reembolso afigura-se abusiva, devendo ser declarada nula a cláusula que obsta o atendimento por profissional não credenciado pela apelante, consoante dispõe o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, principalmente se a cláusula importa em risco de agravamento do quadro de saúde do paciente. (ID 4046989).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. COBERTURA CONTRATUAL DE DESPESAS NO EXTERIOR. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é exigível em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.
2. No caso, o Tribunal de origem, com base nos elementos fáticos e probatórios dos autos, conclui haver previsão contratual expressa de "cobertura de despesas enfrentadas no exterior". Todavia, entendeu por abusiva a cláusula limitativa de cobertura, porque viola o Princípio da boa-fé, o Código de Defesa do Consumidor, bem como falta transparência sobre o reembolso discutido.
3. O entendimento jurisprudencial desta Corte é de que "no âmbito dos planos de saúde é assegurada a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor" e, ainda, "as cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, a exemplo daquela que restringe o valor do reembolso ao previsto em tabela, devem ser escritas com destaque e de maneira clara e de fácil compreensão". Precedentes.
4. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1428548/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019) (g.n.)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, para as alíneas “a” e “c” do artigo 105, III, da CF visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 27 de julho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
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