Tribunal: TJMT
Processo: 1031600-86.2018.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-10-08
Data de publicação: 2020-10-08

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NOS AUTOS DE APELAÇÃO CIVEL N. 1031600-86.2018.8.11.0041.
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE.
RECORRIDO: IVANIR CORDEIRO DA COSTA.
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id. 51212093-TJ):
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CONTRATO ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO - PACIENTE COM CÂNCER E METÁSTASE EM ESTADO GRAVE - RECUSA DA OPERADORA - MEDICAÇÃO (IBRANCE/PALBOCICLIBE) NECESSÁRIA - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - REPARAÇÃO DEVIDA – PRECEDENTES DO STJ – VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE - HONORÁRIOS RECURSAIS - ARTIGO 85, §11, DO CPC - APLICABILIDADE - MAJORAÇÃO DE OFÍCIO - RECURSO NÃO PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
O art. 423 do CC determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente.
A alegação de que o tratamento indicado não consta no rol de procedimentos da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).
O STJ firmou o posicionamento de que há direito à reparação do abalo moral oriundo da injusta negativa de cobertura contratual médica, pois essa conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença.
No arbitramento indenização por danos morais, são levadas em consideração as peculiaridades da causa - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório.
Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015). (N.U. 1031600-86.2018.8.11.0041, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 22/07/2020).”
O recurso de Embargos de Declaração foi rejeitado (id. 53871999-TJ).
A parte Recorrente alega violação aos artigos 10 e 12, da Lei n. 9.656/98, e aos artigos 186, 422, 927 e 944, do CC, uma vez que o plano de saúde contratado exclui expressamente a cobertura contratual, bem como que o referido serviço não está previsto no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Recurso tempestivo (id. 56784490-TJ).
Contrarrazões no id. 57642498-TJ.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o entendimento do STJ. Súmula 83 do STJ
A Súmula 83 do STJ preconiza que “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu a Recorrente sustenta que o plano de saúde contratado pela parte recorrida exclui expressamente a cobertura contratual, bem como o referido serviço não está previsto no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Além disso, se esse tratamento foi recomendado pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico do paciente é reconhecidamente grave. E mais, o STJ já consignou que é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). E é essa a situação dos autos, visto que, como afirmou o profissional que acompanha o caso, a medicação prescrita é indispensável para a apelada (id. 48361542).
A propósito:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. GEAP. REAJUSTE. 1. A inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde na modalidade de autogestão não implica inobservância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). O art. 423 do CC determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente. 2. Recentemente, o egrégio STJ firmou entendimento quanto à fixação de reajustes por troca de faixa etária, no julgamento do Resp n° 1.568.244-RJ (Tema 952), entendendo que “O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”. 3. Na casuística, diante da recente orientação firmada pela Superior Instância, impõe-se reconhecer a improcedência da demanda, pois não comprovada a alegada abusividade nos reajustes operados. Precedentes. 4. Sucumbência recursal devida, nos termos do art. 85, §11, do CPC. APELAÇÃO DESPROVIDA.(Apelação Cível, No 70077616225, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 26-06-2018)[0]
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO E OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULA ‘IMRT’ - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DETERMINADA - AUSÊNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA DOS OPERADORES DO PLANO DE SAÚDE – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - DANOS MORAIS ADVINDOS – DEVER DE INDENIZAR – CARACTERIZADO - DANOS MORAIS "IN RE IPSA" – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MINORADO PARA R$ 10.000,00 – ASSEGURA O CARÁTER REPRESSIVO E PEDAGÓGICO – APELAÇÃO PROVIDA PARCIALMENTE.1. No caso, ao autor integrante da parte autora foi-lhe prescrito pelo médico, o tratamento com Radioterapia de Intensidade Modulada de Feixe (IMRT), cuja cobertura foi negada pelas requeridas, enquanto administradora e operadora do plano de saúde, respectivamente. 2. Entretanto, ainda que inaplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, enquanto o plano de saúde é gerido por entidade de autogestão, devem ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual. Observando-se que, nos contratos de adesão, deve ser adotada a interpretação mais favorável ao aderente, quando verificadas cláusulas ambíguas ou contraditórias. Inteligência dos arts. 421, 422 e 423, do Código Civil. 3. De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, mesmo não estando o referido tratamento previsto nas hipóteses de exclusão do art. 10, da Lei no 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; consequentemente, as requeridas devem arcar com o tratamento indicado ao paciente que integra a parte demandante. 4. Assim, diante da indevida resistência de ambas as partes apelantes em viabilizar o cumprimento do contrato de plano de saúde, evidencia o dever de indenizar a parte demandante, integrada pelo beneficiário do plano de saúde por danos morais, tanto mais porque a abusiva renitência tem o condão de aumentar a dor, o sofrimento e angústia de alguém que já vem abalado intimamente por doença tão grave e devastadora. 5. Quantum indenizatório minorado para R$ 10.000,00, que se mostra adequado à peculiaridade do caso e assegura seja observado o caráter repressivo-pedagógico da medida, não ensejando o enriquecimento sem causa da parte. (N.U 0007936-69.2016.8.11.0055, , SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 23/05/2018, Publicado no DJE 08/06/2018)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA PARA O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO AVASTIN® – ALEGADA PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL – DESACOLHIMENTO – AUSÊNCIA DE CONCEITUAÇÃO DO QUE SERIA “TRATAMENTO EXPERIMENTAL” – CONVENIÊNCIA DO TRATAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – EFICIÊNCIA DO MEDICAMENTO JÁ CONSTATADA PELA COMUNIDADE MÉDICA PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DE CÓLON – PLEITO SUBSIDIÁRIO DE EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO ANTE O RISCO DE IRREVERSIBILIDADE – INCONVENIÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO. [...].O médico especialista é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do medicamento adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.[...] (N.U 0022864-38.2014.8.11.0041, , MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 26/11/2014, Publicado no DJE 02/12/2014)
Quanto a alegação de que não está no rol da ANS, esse fato não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. E, mesmo que no recente julgamento do Recurso Especial no 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) esse guia tenha sido considerado como taxativo, não se cuida de repetitivo e o contexto daquela lide é diverso (cirurgia e disponibilização dos respectivos materiais).”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo porque deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1181543/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe 01/08/2018)”.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019) (g.n.)”
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 10 e 12, da Lei n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado n. 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Do reexame de matéria fática. Súmula 7 do STJ
Nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça restringe-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, o que afasta o exame de matéria fático-probatória, conforme dispõe a sua Súmula 7.
Assim, ao alegar violação aos artigos 186, 422, 927 e 944, do CC, a parte recorrente sustenta que não há falar em ato ilícito passível de indenização, uma vez que o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INCAPAZ DE ALTERAR O JULGADO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. DEMORA. DANO MORAL. CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. REEXAME. SÚMULA No 7/STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR. REVISÃO. PARÂMETROS DESTA CORTE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A reforma do julgado demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula no 7/STJ. 3. A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisória ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que o valor foi arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1173569/PB, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 03/04/2018)".
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão os entendimentos do órgão fracionário deste Tribunal, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se, Intimem-se.
Cuiabá/MT, 07 de outubro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
VIII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NOS AUTOS DE APELAÇÃO CIVEL N. 1031600-86.2018.8.11.0041.
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE.
RECORRIDO: IVANIR CORDEIRO DA COSTA.
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Câmara de Direito Privado, assim ementado (id. 51212093-TJ):
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CONTRATO ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO - PACIENTE COM CÂNCER E METÁSTASE EM ESTADO GRAVE - RECUSA DA OPERADORA - MEDICAÇÃO (IBRANCE/PALBOCICLIBE) NECESSÁRIA - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - REPARAÇÃO DEVIDA – PRECEDENTES DO STJ – VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE - HONORÁRIOS RECURSAIS - ARTIGO 85, §11, DO CPC - APLICABILIDADE - MAJORAÇÃO DE OFÍCIO - RECURSO NÃO PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
O art. 423 do CC determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente.
A alegação de que o tratamento indicado não consta no rol de procedimentos da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).
O STJ firmou o posicionamento de que há direito à reparação do abalo moral oriundo da injusta negativa de cobertura contratual médica, pois essa conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença.
No arbitramento indenização por danos morais, são levadas em consideração as peculiaridades da causa - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório.
Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015). (N.U. 1031600-86.2018.8.11.0041, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 22/07/2020).”
O recurso de Embargos de Declaração foi rejeitado (id. 53871999-TJ).
A parte Recorrente alega violação aos artigos 10 e 12, da Lei n. 9.656/98, e aos artigos 186, 422, 927 e 944, do CC, uma vez que o plano de saúde contratado exclui expressamente a cobertura contratual, bem como que o referido serviço não está previsto no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Recurso tempestivo (id. 56784490-TJ).
Contrarrazões no id. 57642498-TJ.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o entendimento do STJ. Súmula 83 do STJ
A Súmula 83 do STJ preconiza que “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu a Recorrente sustenta que o plano de saúde contratado pela parte recorrida exclui expressamente a cobertura contratual, bem como o referido serviço não está previsto no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Além disso, se esse tratamento foi recomendado pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico do paciente é reconhecidamente grave. E mais, o STJ já consignou que é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). E é essa a situação dos autos, visto que, como afirmou o profissional que acompanha o caso, a medicação prescrita é indispensável para a apelada (id. 48361542).
A propósito:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. GEAP. REAJUSTE. 1. A inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde na modalidade de autogestão não implica inobservância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). O art. 423 do CC determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente. 2. Recentemente, o egrégio STJ firmou entendimento quanto à fixação de reajustes por troca de faixa etária, no julgamento do Resp n° 1.568.244-RJ (Tema 952), entendendo que “O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”. 3. Na casuística, diante da recente orientação firmada pela Superior Instância, impõe-se reconhecer a improcedência da demanda, pois não comprovada a alegada abusividade nos reajustes operados. Precedentes. 4. Sucumbência recursal devida, nos termos do art. 85, §11, do CPC. APELAÇÃO DESPROVIDA.(Apelação Cível, No 70077616225, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 26-06-2018)[0]
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO E OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULA ‘IMRT’ - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DETERMINADA - AUSÊNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA DOS OPERADORES DO PLANO DE SAÚDE – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - DANOS MORAIS ADVINDOS – DEVER DE INDENIZAR – CARACTERIZADO - DANOS MORAIS "IN RE IPSA" – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MINORADO PARA R$ 10.000,00 – ASSEGURA O CARÁTER REPRESSIVO E PEDAGÓGICO – APELAÇÃO PROVIDA PARCIALMENTE.1. No caso, ao autor integrante da parte autora foi-lhe prescrito pelo médico, o tratamento com Radioterapia de Intensidade Modulada de Feixe (IMRT), cuja cobertura foi negada pelas requeridas, enquanto administradora e operadora do plano de saúde, respectivamente. 2. Entretanto, ainda que inaplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, enquanto o plano de saúde é gerido por entidade de autogestão, devem ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual. Observando-se que, nos contratos de adesão, deve ser adotada a interpretação mais favorável ao aderente, quando verificadas cláusulas ambíguas ou contraditórias. Inteligência dos arts. 421, 422 e 423, do Código Civil. 3. De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, mesmo não estando o referido tratamento previsto nas hipóteses de exclusão do art. 10, da Lei no 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; consequentemente, as requeridas devem arcar com o tratamento indicado ao paciente que integra a parte demandante. 4. Assim, diante da indevida resistência de ambas as partes apelantes em viabilizar o cumprimento do contrato de plano de saúde, evidencia o dever de indenizar a parte demandante, integrada pelo beneficiário do plano de saúde por danos morais, tanto mais porque a abusiva renitência tem o condão de aumentar a dor, o sofrimento e angústia de alguém que já vem abalado intimamente por doença tão grave e devastadora. 5. Quantum indenizatório minorado para R$ 10.000,00, que se mostra adequado à peculiaridade do caso e assegura seja observado o caráter repressivo-pedagógico da medida, não ensejando o enriquecimento sem causa da parte. (N.U 0007936-69.2016.8.11.0055, , SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 23/05/2018, Publicado no DJE 08/06/2018)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA PARA O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO AVASTIN® – ALEGADA PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL – DESACOLHIMENTO – AUSÊNCIA DE CONCEITUAÇÃO DO QUE SERIA “TRATAMENTO EXPERIMENTAL” – CONVENIÊNCIA DO TRATAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – EFICIÊNCIA DO MEDICAMENTO JÁ CONSTATADA PELA COMUNIDADE MÉDICA PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DE CÓLON – PLEITO SUBSIDIÁRIO DE EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO ANTE O RISCO DE IRREVERSIBILIDADE – INCONVENIÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO. [...].O médico especialista é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do medicamento adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.[...] (N.U 0022864-38.2014.8.11.0041, , MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 26/11/2014, Publicado no DJE 02/12/2014)
Quanto a alegação de que não está no rol da ANS, esse fato não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. E, mesmo que no recente julgamento do Recurso Especial no 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) esse guia tenha sido considerado como taxativo, não se cuida de repetitivo e o contexto daquela lide é diverso (cirurgia e disponibilização dos respectivos materiais).”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo porque deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1181543/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe 01/08/2018)”.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019) (g.n.)”
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 10 e 12, da Lei n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado n. 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Do reexame de matéria fática. Súmula 7 do STJ
Nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça restringe-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, o que afasta o exame de matéria fático-probatória, conforme dispõe a sua Súmula 7.
Assim, ao alegar violação aos artigos 186, 422, 927 e 944, do CC, a parte recorrente sustenta que não há falar em ato ilícito passível de indenização, uma vez que o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INCAPAZ DE ALTERAR O JULGADO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. DEMORA. DANO MORAL. CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. REEXAME. SÚMULA No 7/STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR. REVISÃO. PARÂMETROS DESTA CORTE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A reforma do julgado demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula no 7/STJ. 3. A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisória ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que o valor foi arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1173569/PB, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 03/04/2018)".
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão os entendimentos do órgão fracionário deste Tribunal, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se, Intimem-se.
Cuiabá/MT, 07 de outubro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
VIII