Tribunal: TJMT
Processo: 0004758-57.2016.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-07-18
Data de publicação: 2020-07-18

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No. 0004758-57.2016.8.11.0041
Vistos etc.
Cuida-se de Recurso de Apelação interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em virtude da sentença proferida pelo Juízo da 9.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por MARIA HELENA MARTINS DE OLIVEIRA ALVES FARIAS, confirmou a tutela de urgência no tocante à cobertura do procedimento cirúrgico denominado Gastroplastia e tratamento refluxo Gastroesofágico, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de 1% ao mês a partir da citação e corrigido pelo INPC desde o arbitramento.
Ao final, condenou a Apelante no ônus da sucumbência e arbitrou os honorários advocatícios em R$ 3.000,00 (três mil reais).
A Apelante requereu a reforma da sentença alegando que, pela força contratual, não está obrigada a cobrir tratamento não previsto no pacto, como é o caso da cirurgia bariátrica, pelo não atendimento das Diretrizes Clinicas previstas no rol de procedimentos e eventos da saúde da ANS (Anexo III, RN no 262/11, alterado pela RN 338/13, da ANS) e do tratamento cirúrgico de refluxo gastroesofágico, sob a alegação de que a solicitação do atendimento foram insuficientes para a emissão da autorização.
Forte nesses argumentos, pugnou pela reforma da sentença no tocante à obrigação de fazer, bem como requereu a exclusão da sua condenação por danos morais, fundada na recusa justificada. Alternativamente, requereu a redução do quantum debeatur e a modificação do termo inicial dos juros de mora a contar a partir do arbitramento.
As contrarrazões foram apresentadas no Id. 47848073.
Eis a síntese do necessário. Fundamento.
DECIDO.
Ab initio, é dispensável o julgamento pelo Colegiado, sendo possível a análise monocrática, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque já há entendimento dominante em relação à matéria questionada.
Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que embora as disposições da Lei 9.656, de 03/06/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (desde que não adaptados ao regime vigente), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Nos dizeres no Ministro Massami Uyeda, "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).
Na mesma esteira estão os seguintes arestos: AgRg no Ag 1.226.643/SP , Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 05.04.2011, DJe 12.04.2011; e REsp 735.168/RJ , Rel.Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11.03.2008, DJe 26.03.2008.
Aliás, o entendimento sufragado pelos membros do STJ ensejou a edição do Verbete Sumular 469, que tem a seguinte redação: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
Nessa toada, sobressai a jurisprudência do STJ no sentido de que, inobstante seja possível conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor no contrato de plano de saúde, desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão (artigo 54, § 4.o, CDC), revela-se abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou, ainda, de internação hospitalar.
Além do mais, importante ressaltar que a jurisprudência da Corte Superior de Justiça tem como assente “que a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que ademais se encontra com a saúde debilitada”. (REsp n. 918.392/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI). No mesmo sentido: (AgInt no REsp 1457009/MG, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/10/2017, DJe 19/10/2017).
Na hipótese concreta, a Apelada celebrou com a Central Nacional Unimed o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares prevendo a cobertura de assistência médico-hospitalar, ambulatorial e exames complementares.
Sustentou na inicial que vem há alguns anos “lutando” contra a obesidade, estando em tratamento desde 2010.
Relatou que teve diversas complicações em razão da comorbidade, sendo-lhe indicada a gastroplastia. Contudo, mesmo realizados todos os exames necessários, a ré se negou a realizar o custeio do tratamento.
De acordo com os documentos que instruem a petição inicial, em 05/10/2015, o Dr. Estevão Virgílio Vaz Curvo, CRM 3404, especialista em ortopedia e traumatologia, subscreveu o Laudo Médico Id. 47847968 - Pág. 4, no sentido de que a Apelada “necessita de redução de peso corporal urgente (gastroplastia), para redução de sobrecarga e complementar no tratamento de lombalgia crônica, decorrente de discopatia degenerativa lombar baixa, constatado em exames complementares”.
Em 24/11/2015, a Apelante consultou com o Cirurgião da Obesidade, Dr. Marcondes Costa Marques, CRM 1153, que solicitou a Internação da Apelada para a realização da cirurgia de Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia por meio da Guia Id. 47847966 - Pág. 5, tendo classificado o procedimento como de “Caráter 1”.
De acordo com a Consulta Pública no 43 – realizada no âmbito da ANS – Agência Nacional de Saúde, é obrigatória a identificação do Código do Procedimento na Guia de Internação, pelo médico prestador do serviço, conforme Tabela de Domínio n. 23 – Padrão TISS. E, de acordo com referida Tabela, o Código 1 significa procedimento eletivo, ao passo que o Código 2 exprime urgência/emergência.
Partindo dessa informação, é de solar clareza que a indicação da cirurgia recomendada à Apelante escapa da natureza de urgência ou emergência, pois, conforme assinalado pelo Cirurgião da Obesidade, Dr. Marcondes Costa Marques, CRM 1153, o procedimento é eletivo, e o Plano de Saúde contratado pela Apelada não prevê cobertura de tratamento cirúrgico para emagrecimento quando a paciente apresentar IMC < que 35 kg/m2 (DUT - Diretriz de Utilização n.o 27), que é o caso dos autos, haja vista que segundo o laudo endocrinológico, a autora/apelada apresentava obesidade grau I com IMC 33,5 kg/m2 (Id. 47847967 - Pág. 8), veja:
Art. 21. Estão excluídos da cobertura deste plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação assistencial contratada, e ainda:
XIII- tratamento de emagrecimento com finalidade estética.
Segundo a Diretriz de Utilização n° 27 – anexo II, da Agência Nacional de Saúde suplementar:
Assim, considerando que a autora/apelada apresentava obesidade grau I, com IMC 33,5 kg/m2, conforme laudo apresentado no Id. 47847967 - Pág. 8, esta não se enquadra nas opções catalogadas no Grupo I, para cobertura obrigatória pela Apelante.
Desta forma, inobstante o médico ortopedista Dr. Estevão Virgílio Vaz Curvo, CRM 3404, ter esclarecido que a Apelada necessita da perda de peso corporal (gastroplastia) para a redução de sobrecarga e complementar no tratamento de lombalgia crônica, decorrente de discopatia degenerativa lombar baixa, não houve recusa indevida se não há prova de que se trata de situação de urgência ou emergência, posto que a Recorrente não se enquadra nas disposições exigidas acima.
Dito de outra maneira, conquanto incontroversa a enfermidade, não ficou demonstrada a necessidade urgente da Gastroplastia por Vídeo Laparoscopia (bariátrica), conforme entendimento do médico, de maneira que a recusa é justificada.
Isto é, no caso dos autos, não há falar em ato abusivo, tampouco ilegal da Apelante que, em condições ordinárias, não está obrigada, por força contratual, a custear cirurgia programada ou eletiva de redução de estômago.
Feitas essas considerações, é de rigor a reforma integral da sentença, em especial por falta de preenchimento dos pressupostos da tutela de urgência.
A título de ilustração, transcrevo precedente deste Sodalício:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA – OBESIDADE GRAU II – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – PROCEDIMENTO ELETIVO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Se a cirurgia bariátrica pleiteada não constitui procedimento de urgência/emergência, mas sim eletivo, não se verifica o perigo de dano iminente, de modo que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da antecipação da tutela pretendida. (GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/03/2018, Publicado no DJE 09/03/2018).
Está claro, pois, que a situação da Apelada não é de debilidade emergencial, o que, por si só, também exclui a existência de danos morais indenizáveis. De resto, julgo prejudicada a análise das demais insurgências recursais, notadamente o valor da indenização.
Posto isso, dou provimento ao apelo para reformar a sentença recorrida e julgar improcedentes os pedidos iniciais, revogando a tutela de urgência.
Inverto o ônus da sucumbência e fixo o valor de honorários advocatícios fixados em R$ 3.000,00 (três mil e quinhentos reais), cuja exigibilidade fica suspensa em virtude de a Apelada ser beneficiária da justiça gratuita.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 18 de julho de 2020.
Desa. Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No. 0004758-57.2016.8.11.0041
Vistos etc.
Cuida-se de Recurso de Apelação interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em virtude da sentença proferida pelo Juízo da 9.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por MARIA HELENA MARTINS DE OLIVEIRA ALVES FARIAS, confirmou a tutela de urgência no tocante à cobertura do procedimento cirúrgico denominado Gastroplastia e tratamento refluxo Gastroesofágico, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de 1% ao mês a partir da citação e corrigido pelo INPC desde o arbitramento.
Ao final, condenou a Apelante no ônus da sucumbência e arbitrou os honorários advocatícios em R$ 3.000,00 (três mil reais).
A Apelante requereu a reforma da sentença alegando que, pela força contratual, não está obrigada a cobrir tratamento não previsto no pacto, como é o caso da cirurgia bariátrica, pelo não atendimento das Diretrizes Clinicas previstas no rol de procedimentos e eventos da saúde da ANS (Anexo III, RN no 262/11, alterado pela RN 338/13, da ANS) e do tratamento cirúrgico de refluxo gastroesofágico, sob a alegação de que a solicitação do atendimento foram insuficientes para a emissão da autorização.
Forte nesses argumentos, pugnou pela reforma da sentença no tocante à obrigação de fazer, bem como requereu a exclusão da sua condenação por danos morais, fundada na recusa justificada. Alternativamente, requereu a redução do quantum debeatur e a modificação do termo inicial dos juros de mora a contar a partir do arbitramento.
As contrarrazões foram apresentadas no Id. 47848073.
Eis a síntese do necessário. Fundamento.
DECIDO.
Ab initio, é dispensável o julgamento pelo Colegiado, sendo possível a análise monocrática, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque já há entendimento dominante em relação à matéria questionada.
Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que embora as disposições da Lei 9.656, de 03/06/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (desde que não adaptados ao regime vigente), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Nos dizeres no Ministro Massami Uyeda, "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).
Na mesma esteira estão os seguintes arestos: AgRg no Ag 1.226.643/SP , Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 05.04.2011, DJe 12.04.2011; e REsp 735.168/RJ , Rel.Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11.03.2008, DJe 26.03.2008.
Aliás, o entendimento sufragado pelos membros do STJ ensejou a edição do Verbete Sumular 469, que tem a seguinte redação: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
Nessa toada, sobressai a jurisprudência do STJ no sentido de que, inobstante seja possível conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor no contrato de plano de saúde, desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão (artigo 54, § 4.o, CDC), revela-se abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou, ainda, de internação hospitalar.
Além do mais, importante ressaltar que a jurisprudência da Corte Superior de Justiça tem como assente “que a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que ademais se encontra com a saúde debilitada”. (REsp n. 918.392/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI). No mesmo sentido: (AgInt no REsp 1457009/MG, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/10/2017, DJe 19/10/2017).
Na hipótese concreta, a Apelada celebrou com a Central Nacional Unimed o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares prevendo a cobertura de assistência médico-hospitalar, ambulatorial e exames complementares.
Sustentou na inicial que vem há alguns anos “lutando” contra a obesidade, estando em tratamento desde 2010.
Relatou que teve diversas complicações em razão da comorbidade, sendo-lhe indicada a gastroplastia. Contudo, mesmo realizados todos os exames necessários, a ré se negou a realizar o custeio do tratamento.
De acordo com os documentos que instruem a petição inicial, em 05/10/2015, o Dr. Estevão Virgílio Vaz Curvo, CRM 3404, especialista em ortopedia e traumatologia, subscreveu o Laudo Médico Id. 47847968 - Pág. 4, no sentido de que a Apelada “necessita de redução de peso corporal urgente (gastroplastia), para redução de sobrecarga e complementar no tratamento de lombalgia crônica, decorrente de discopatia degenerativa lombar baixa, constatado em exames complementares”.
Em 24/11/2015, a Apelante consultou com o Cirurgião da Obesidade, Dr. Marcondes Costa Marques, CRM 1153, que solicitou a Internação da Apelada para a realização da cirurgia de Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia por meio da Guia Id. 47847966 - Pág. 5, tendo classificado o procedimento como de “Caráter 1”.
De acordo com a Consulta Pública no 43 – realizada no âmbito da ANS – Agência Nacional de Saúde, é obrigatória a identificação do Código do Procedimento na Guia de Internação, pelo médico prestador do serviço, conforme Tabela de Domínio n. 23 – Padrão TISS. E, de acordo com referida Tabela, o Código 1 significa procedimento eletivo, ao passo que o Código 2 exprime urgência/emergência.
Partindo dessa informação, é de solar clareza que a indicação da cirurgia recomendada à Apelante escapa da natureza de urgência ou emergência, pois, conforme assinalado pelo Cirurgião da Obesidade, Dr. Marcondes Costa Marques, CRM 1153, o procedimento é eletivo, e o Plano de Saúde contratado pela Apelada não prevê cobertura de tratamento cirúrgico para emagrecimento quando a paciente apresentar IMC < que 35 kg/m2 (DUT - Diretriz de Utilização n.o 27), que é o caso dos autos, haja vista que segundo o laudo endocrinológico, a autora/apelada apresentava obesidade grau I com IMC 33,5 kg/m2 (Id. 47847967 - Pág. 8), veja:
Art. 21. Estão excluídos da cobertura deste plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação assistencial contratada, e ainda:
XIII- tratamento de emagrecimento com finalidade estética.
Segundo a Diretriz de Utilização n° 27 – anexo II, da Agência Nacional de Saúde suplementar:
Assim, considerando que a autora/apelada apresentava obesidade grau I, com IMC 33,5 kg/m2, conforme laudo apresentado no Id. 47847967 - Pág. 8, esta não se enquadra nas opções catalogadas no Grupo I, para cobertura obrigatória pela Apelante.
Desta forma, inobstante o médico ortopedista Dr. Estevão Virgílio Vaz Curvo, CRM 3404, ter esclarecido que a Apelada necessita da perda de peso corporal (gastroplastia) para a redução de sobrecarga e complementar no tratamento de lombalgia crônica, decorrente de discopatia degenerativa lombar baixa, não houve recusa indevida se não há prova de que se trata de situação de urgência ou emergência, posto que a Recorrente não se enquadra nas disposições exigidas acima.
Dito de outra maneira, conquanto incontroversa a enfermidade, não ficou demonstrada a necessidade urgente da Gastroplastia por Vídeo Laparoscopia (bariátrica), conforme entendimento do médico, de maneira que a recusa é justificada.
Isto é, no caso dos autos, não há falar em ato abusivo, tampouco ilegal da Apelante que, em condições ordinárias, não está obrigada, por força contratual, a custear cirurgia programada ou eletiva de redução de estômago.
Feitas essas considerações, é de rigor a reforma integral da sentença, em especial por falta de preenchimento dos pressupostos da tutela de urgência.
A título de ilustração, transcrevo precedente deste Sodalício:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA – OBESIDADE GRAU II – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – PROCEDIMENTO ELETIVO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Se a cirurgia bariátrica pleiteada não constitui procedimento de urgência/emergência, mas sim eletivo, não se verifica o perigo de dano iminente, de modo que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da antecipação da tutela pretendida. (GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/03/2018, Publicado no DJE 09/03/2018).
Está claro, pois, que a situação da Apelada não é de debilidade emergencial, o que, por si só, também exclui a existência de danos morais indenizáveis. De resto, julgo prejudicada a análise das demais insurgências recursais, notadamente o valor da indenização.
Posto isso, dou provimento ao apelo para reformar a sentença recorrida e julgar improcedentes os pedidos iniciais, revogando a tutela de urgência.
Inverto o ônus da sucumbência e fixo o valor de honorários advocatícios fixados em R$ 3.000,00 (três mil e quinhentos reais), cuja exigibilidade fica suspensa em virtude de a Apelada ser beneficiária da justiça gratuita.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 18 de julho de 2020.
Desa. Clarice Claudino da Silva
Relatora