Tribunal: TJMT
Processo: 0049003-27.2014.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-03-18
Data de publicação: 2020-03-18

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL N. 0049003-27.2014.8.11.0041
RECORRENTE: HASSAN ZAKI FARES
RECORRIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial, interposto por HASSAN ZAKI FARES , com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado deste Sodalício, assim ementado (Id. 18330499):
“APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM DANOS MORAIS. DESPESAS MÉDICAS DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO. OPÇÃO DO AUTOR. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. RESTRIÇÃO LEGAL E NÃO ABUSIVA. PEDIDO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO. RESSARCIMENTO LIMITADO A TABELA DO PLANO. AUSÊNCIA DE INSTRUÇÃO DO PEDIDO PELA PARTE AUTORA. SENTENÇA REFORMADA. AÇÃO IMPROCEDENTE. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PROVIDO E DO AUTOR DA AÇÃO PREJUDICADO. 1. Conquanto a relação contratual é amparada pelo Código de Consumidor, a cláusula que exclui a cobertura/ressarcimento de tratamento em hospital de alto custo é expressa, lícita e não abusiva. 2. No caso concreto o autor agiu de forma consciente ao buscar tratamento em hospital de alto custo não conveniado com o plano contratado, quando havia outros estabelecimentos, inclusive nesta urbe, em condições de atendê-lo. 3. Inexiste dano moral quando a negativa do plano de saúde na cobertura/ressarcimento de despesas médicas realizadas em hospital de alto custo, não conveniado, tem escopo no cumprimento de cláusula contratual. 4. Sentença reformada. 5. Recurso da operadora do plano de saúde provido. 6. Recurso da parte autora desprovido.” (Ap 0049003-27.2014.8.11.0041, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 01/10/2019)
Opostos Embargos de Declaração, restaram rejeitados, ID n. 28942464.
O Recorrente alega violação ao art. 12, VI da Lei n. 9.656/98, uma vez que o reembolso do plano de saúde é devido quando se trata de casos de urgência e emergência.
O Recurso é tempestivo, e o Recorrente é beneficiário da justiça gratuita, conforme certidões de Ids n. 33637997 e 33759956.
O Recorrido apresentou contrarrazões ID n. 36753990.
É o relatório. Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Violação ao artigo 12, VI da Lei n. 9.656/98. Reexame de matéria fática. Súmula 7 do STJ
Nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça restringe-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, o que afasta o exame de matéria fático-probatória, conforme dispõe a sua Súmula 7/STJ.
Ao apontar a violação ao artigo 12, VI da Lei n. 9.656/98, o Recorrente sustenta que o reembolso do plano de saúde é devido quando se trata de casos de urgência e emergência.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre estes pontos, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai óbice da Súmula 7 do STJ.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. URGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que o quadro clínico do segurado, ora agravado, era de urgência. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no AgRg no REsp 1603005/MS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019, DJe 19/12/2019)”
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. HOSPITAL DE ALTO CUSTO, REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. EXCLUSÃO. REDE CREDENCIADA. DEFICIÊNCIA DE INFORMAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1. Não é cabível, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais nem o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. Agravo interno a que se dá provimento. (AgInt no AREsp 1182798/ES, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2019, DJe 11/12/2019)”
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 18 de março de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
IV

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL N. 0049003-27.2014.8.11.0041
RECORRENTE: HASSAN ZAKI FARES
RECORRIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial, interposto por HASSAN ZAKI FARES , com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado deste Sodalício, assim ementado (Id. 18330499):
“APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM DANOS MORAIS. DESPESAS MÉDICAS DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO. OPÇÃO DO AUTOR. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. RESTRIÇÃO LEGAL E NÃO ABUSIVA. PEDIDO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO. RESSARCIMENTO LIMITADO A TABELA DO PLANO. AUSÊNCIA DE INSTRUÇÃO DO PEDIDO PELA PARTE AUTORA. SENTENÇA REFORMADA. AÇÃO IMPROCEDENTE. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PROVIDO E DO AUTOR DA AÇÃO PREJUDICADO. 1. Conquanto a relação contratual é amparada pelo Código de Consumidor, a cláusula que exclui a cobertura/ressarcimento de tratamento em hospital de alto custo é expressa, lícita e não abusiva. 2. No caso concreto o autor agiu de forma consciente ao buscar tratamento em hospital de alto custo não conveniado com o plano contratado, quando havia outros estabelecimentos, inclusive nesta urbe, em condições de atendê-lo. 3. Inexiste dano moral quando a negativa do plano de saúde na cobertura/ressarcimento de despesas médicas realizadas em hospital de alto custo, não conveniado, tem escopo no cumprimento de cláusula contratual. 4. Sentença reformada. 5. Recurso da operadora do plano de saúde provido. 6. Recurso da parte autora desprovido.” (Ap 0049003-27.2014.8.11.0041, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 01/10/2019)
Opostos Embargos de Declaração, restaram rejeitados, ID n. 28942464.
O Recorrente alega violação ao art. 12, VI da Lei n. 9.656/98, uma vez que o reembolso do plano de saúde é devido quando se trata de casos de urgência e emergência.
O Recurso é tempestivo, e o Recorrente é beneficiário da justiça gratuita, conforme certidões de Ids n. 33637997 e 33759956.
O Recorrido apresentou contrarrazões ID n. 36753990.
É o relatório. Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Violação ao artigo 12, VI da Lei n. 9.656/98. Reexame de matéria fática. Súmula 7 do STJ
Nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça restringe-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, o que afasta o exame de matéria fático-probatória, conforme dispõe a sua Súmula 7/STJ.
Ao apontar a violação ao artigo 12, VI da Lei n. 9.656/98, o Recorrente sustenta que o reembolso do plano de saúde é devido quando se trata de casos de urgência e emergência.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre estes pontos, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai óbice da Súmula 7 do STJ.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. URGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que o quadro clínico do segurado, ora agravado, era de urgência. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no AgRg no REsp 1603005/MS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019, DJe 19/12/2019)”
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. HOSPITAL DE ALTO CUSTO, REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. EXCLUSÃO. REDE CREDENCIADA. DEFICIÊNCIA DE INFORMAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1. Não é cabível, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais nem o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. Agravo interno a que se dá provimento. (AgInt no AREsp 1182798/ES, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2019, DJe 11/12/2019)”
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 18 de março de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
IV