Tribunal: TJMT
Processo: 1000601-11.2020.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-01-31
Data de publicação: 2020-01-31

Ementa:
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, que nos autos no 1000053-45.2020.8.11.0045 – deferiu a tutela de urgência e determinou que Ré empreenda esforços no sentido de fornecer o tratamento vindicado pela parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente, dentro do prazo de dez dias, sob pena de aplicação de multa diária. Determinou ainda, a remessa dos autos ao CEJUSC – Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania da Comarca de Lucas do Rio Verde.
Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que Agravada ingressou com Ação Ordinária de Fazer com Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, alegando ter sido diagnosticada lesões e enfermidades no joelho, tendo sido recomendado tratamento ortopédico para alívio de dores.
Sustenta que jamais há negativa de atendimento quando a beneficiária/Agravada possui cobertura ou o procedimento tem previsão legal, e que no caso não foi diferente, haja vista que todos os atendimentos solicitados, que não possuíam restrição foram devidamente autorizados.
Alega que recebeu em 3.12.2019, em caráter ELETIVO, transação no. 80821305, a solicitação para ‘Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) – orientada ou não por método de imagem 2X e Synvisc -one Seringa 6 ml’, encaminhada pelo médico assistente Dr. Luiz Roberto M. Sousa – CRM/MT 1747, sob indicação clínica: Dor crônica, limitação funcional nos joelhos, artrose condromalacia, indicado Viscossuplementação com synvisc – one.
No entanto, que não é crível que não é crível que uma empresa privada, tenha que disponibilizar um procedimento/medicação que apresentar divergências, sendo primordial a formação da competente junta média para criteriosa analise, nos termos da Resolução Normativa 414/2017 da ANS.
Afirma que tanto o médico assistente, como a beneficiária, ora Agravada, foram devidamente informados da necessidade de instauração da junta médica, a qual fora desfavorável para o procedimento.
Ainda, que a formação da junta médica está expressamente prevista no contrato de plano de saúde vigente entre as partes.
Que considera no mínimo discrepante com a realidade o custeio - como deferido na r. decisão que concedeu a tutela de urgência - sobretudo porque numa interpretação extensiva, bastaria uma simples contratação de plano de saúde, para que a operadora se visse coagida a autorizar a todos os beneficiários aderentes do referido instrumento, as prescrições médicas sem qualquer análise, como a ora discutida, a qual certamente acarretaria riscos a Agravada, tudo completamente ignorado até o presente momento.
Que devido à insuficiência de políticas públicas para a melhoria da realidade sanitária do país, o Judiciário na tentativa de corrigir eventuais desigualdades ocorridas nessa seara repassou ao setor privado, ora Agravante, a incumbência do custeio de tratamentos, sequer considerados pertinentes ao caso clínico, como o ora discutido, levando -se em conta exclusivamente a pactuação de um contrato de serviços médicos e hospitalares, o qual não contempla coberturas extras.
Defende “em momento algum a Agravante se omitiu em cumprir qualquer direito conferido. Tanto é verdade, que autorizou todos os atendimentos solicitados e que dispunham de cobertura contratual, tendo negado o procedimento ora reclamado por não ser recomendado o ‘uso do viscosuplemento’, além de ser ‘vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivo (art. 3o, da Resolução CFM no. 1956/2010)’, conforme se infere dos inclusos pareceres.”
Consigna que não desrespeitou os ditames do Código de Defesa do Consumidor, tampouco os preceitos do Código Civil e sendo, pois obrigada a custear procedimento que apresenta consideráveis divergências, inclusive podendo acarretar riscos severos a beneficiária/Agravada , houve a imperiosa necessidade de constituição de uma Junta Médica, a qual devidamente composta, concluiu pelo não cabimento nos termos solicitados .
Assim, em razão dos fatos articulados, não há que se falar em negativa injusta ou descaso da Agravante, tampouco violação do contrato celebrado, motivo pelo qual há que ser suspenso s a a r. decisão lançada no evento ID no. 27871196, eis que em momento algum fora negado procedimento a que a Agravada possuía cobertura contratual tendo, aliás, sido autorizado e custeado integralmente ao longo do pacto, todos os tratamentos médicos considerados indispensáveis, conforme documentos oportunamente juntados.
Discorre do sobre o efeito suspensivo, destacando que o procedimento não tem caráter de urgência, eis que solicitado em 03.12.2019 em caráter eletivo.
Requer seja dado efeito suspensivo ao presente recurso, eis que não cabível o custeio do tratamento nos termos pretendidos.
No mérito, seja revogada a decisão que concedeu o pedido de tutela de urgência, por tratar-se de ônus que não compete a operadora.
É o relatório.
DECIDO.
Para a concessão do efeito suspensivo pleiteado liminarmente em agravo de instrumento, faz-se necessária a presença dos pressupostos autorizadores da medida de urgência, quais sejam a relevância na fundamentação e o fundado receio de dano grave e de difícil reparação, a luz dos artigos 300 e 1.019, I, do Código de Processo Civil de 2015:
“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. ”
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”;
Pois bem.
No caso concreto, sem adentrar no mérito da questão, entendo não ser possível a concessão de efeito suspensivo, pois não vislumbro risco de dano irreparável ou de difícil reparação à agravante.
A concessão do efeito suspensivo ora postulado poderia causar dano irreparável ou de difícil reparação agravada.
Ademais, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
Nesse sentido, vale ressaltar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato.
(...)
Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo o Estado e assumindo perante o segurado as garantias previstas no texto constitucional. O argumento utilizado para atrair um maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema privado suprirá as falhas do sistema público, assegurando-lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma forma que o Estado não é capaz de cumprir. (REsp no 1.053.810/SP – 3a Turma – Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17/12/2009)"
Assim, prudente que se mantenha a decisão singular, razão pela qual INDEFIRO o pedido de suspensão formulado.
Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar resposta no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 31 de janeiro de 2020
Des. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS
Relator

Inteiro teor:
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, que nos autos no 1000053-45.2020.8.11.0045 – deferiu a tutela de urgência e determinou que Ré empreenda esforços no sentido de fornecer o tratamento vindicado pela parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente, dentro do prazo de dez dias, sob pena de aplicação de multa diária. Determinou ainda, a remessa dos autos ao CEJUSC – Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania da Comarca de Lucas do Rio Verde.
Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que Agravada ingressou com Ação Ordinária de Fazer com Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, alegando ter sido diagnosticada lesões e enfermidades no joelho, tendo sido recomendado tratamento ortopédico para alívio de dores.
Sustenta que jamais há negativa de atendimento quando a beneficiária/Agravada possui cobertura ou o procedimento tem previsão legal, e que no caso não foi diferente, haja vista que todos os atendimentos solicitados, que não possuíam restrição foram devidamente autorizados.
Alega que recebeu em 3.12.2019, em caráter ELETIVO, transação no. 80821305, a solicitação para ‘Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) – orientada ou não por método de imagem 2X e Synvisc -one Seringa 6 ml’, encaminhada pelo médico assistente Dr. Luiz Roberto M. Sousa – CRM/MT 1747, sob indicação clínica: Dor crônica, limitação funcional nos joelhos, artrose condromalacia, indicado Viscossuplementação com synvisc – one.
No entanto, que não é crível que não é crível que uma empresa privada, tenha que disponibilizar um procedimento/medicação que apresentar divergências, sendo primordial a formação da competente junta média para criteriosa analise, nos termos da Resolução Normativa 414/2017 da ANS.
Afirma que tanto o médico assistente, como a beneficiária, ora Agravada, foram devidamente informados da necessidade de instauração da junta médica, a qual fora desfavorável para o procedimento.
Ainda, que a formação da junta médica está expressamente prevista no contrato de plano de saúde vigente entre as partes.
Que considera no mínimo discrepante com a realidade o custeio - como deferido na r. decisão que concedeu a tutela de urgência - sobretudo porque numa interpretação extensiva, bastaria uma simples contratação de plano de saúde, para que a operadora se visse coagida a autorizar a todos os beneficiários aderentes do referido instrumento, as prescrições médicas sem qualquer análise, como a ora discutida, a qual certamente acarretaria riscos a Agravada, tudo completamente ignorado até o presente momento.
Que devido à insuficiência de políticas públicas para a melhoria da realidade sanitária do país, o Judiciário na tentativa de corrigir eventuais desigualdades ocorridas nessa seara repassou ao setor privado, ora Agravante, a incumbência do custeio de tratamentos, sequer considerados pertinentes ao caso clínico, como o ora discutido, levando -se em conta exclusivamente a pactuação de um contrato de serviços médicos e hospitalares, o qual não contempla coberturas extras.
Defende “em momento algum a Agravante se omitiu em cumprir qualquer direito conferido. Tanto é verdade, que autorizou todos os atendimentos solicitados e que dispunham de cobertura contratual, tendo negado o procedimento ora reclamado por não ser recomendado o ‘uso do viscosuplemento’, além de ser ‘vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivo (art. 3o, da Resolução CFM no. 1956/2010)’, conforme se infere dos inclusos pareceres.”
Consigna que não desrespeitou os ditames do Código de Defesa do Consumidor, tampouco os preceitos do Código Civil e sendo, pois obrigada a custear procedimento que apresenta consideráveis divergências, inclusive podendo acarretar riscos severos a beneficiária/Agravada , houve a imperiosa necessidade de constituição de uma Junta Médica, a qual devidamente composta, concluiu pelo não cabimento nos termos solicitados .
Assim, em razão dos fatos articulados, não há que se falar em negativa injusta ou descaso da Agravante, tampouco violação do contrato celebrado, motivo pelo qual há que ser suspenso s a a r. decisão lançada no evento ID no. 27871196, eis que em momento algum fora negado procedimento a que a Agravada possuía cobertura contratual tendo, aliás, sido autorizado e custeado integralmente ao longo do pacto, todos os tratamentos médicos considerados indispensáveis, conforme documentos oportunamente juntados.
Discorre do sobre o efeito suspensivo, destacando que o procedimento não tem caráter de urgência, eis que solicitado em 03.12.2019 em caráter eletivo.
Requer seja dado efeito suspensivo ao presente recurso, eis que não cabível o custeio do tratamento nos termos pretendidos.
No mérito, seja revogada a decisão que concedeu o pedido de tutela de urgência, por tratar-se de ônus que não compete a operadora.
É o relatório.
DECIDO.
Para a concessão do efeito suspensivo pleiteado liminarmente em agravo de instrumento, faz-se necessária a presença dos pressupostos autorizadores da medida de urgência, quais sejam a relevância na fundamentação e o fundado receio de dano grave e de difícil reparação, a luz dos artigos 300 e 1.019, I, do Código de Processo Civil de 2015:
“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. ”
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”;
Pois bem.
No caso concreto, sem adentrar no mérito da questão, entendo não ser possível a concessão de efeito suspensivo, pois não vislumbro risco de dano irreparável ou de difícil reparação à agravante.
A concessão do efeito suspensivo ora postulado poderia causar dano irreparável ou de difícil reparação agravada.
Ademais, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
Nesse sentido, vale ressaltar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato.
(...)
Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo o Estado e assumindo perante o segurado as garantias previstas no texto constitucional. O argumento utilizado para atrair um maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema privado suprirá as falhas do sistema público, assegurando-lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma forma que o Estado não é capaz de cumprir. (REsp no 1.053.810/SP – 3a Turma – Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17/12/2009)"
Assim, prudente que se mantenha a decisão singular, razão pela qual INDEFIRO o pedido de suspensão formulado.
Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar resposta no prazo legal.
Cumpra-se.
Cuiabá, 31 de janeiro de 2020
Des. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS
Relator