Tribunal: TJMT
Processo: 0012904-58.2014.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-05-21
Data de publicação: 2020-05-21

Ementa:
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial no 0012904-58.2014.811.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: ELYSSA DE CARVALHO ARANTES
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 18211450):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – DEVER DE COBERTURA – REEMBOLSO DOS VALORES DISPENDIDOS – DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO – QUANTUM INDENIZÁVEL PROPORCIONAL E ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA MANTIDA.
Demonstrada a situação de urgência e de risco de sequelas irreversíveis em que se encontra a paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao custeio das despesas médicas do cooperado é medida que se impõe.
Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, deve o julgador observar a extensão do dano, a situação econômica das partes, o grau de culpa do ofensor, bem como os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, visto que a indenização deve ser fixada em parâmetro que dê caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, sem que disso resulte enriquecimento sem causa da parte adversa. (TJMR – Apelação Civil no 0012904-58.2014.811.0041, DESA. ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 02/10/2019).”
Opostos Embargos de Declaração, estes foram rejeitados no acórdão proferido no ID. 32689961.
A parte Recorrente alega violação aos artigos 6o, VI e VIII, 14, 47 e 51, IV do Código de Defesa do Consumidor e aos artigos 421 e 422 do Código Civil, alegando ausência de cobertura contratual para hospitais de alto custo e fora da área de abrangência, bem como a validade das cláusulas contratuais estipuladas.
Recurso tempestivo (ID. 36328498).
Contrarrazões (ID. 43144472).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Reexame de matéria fática (Súmulas 5 e 7 do STJ)
Nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
In casu a Recorrente afirma ser inadmissível a obrigatoriedade ao custeio do tratamento realizado pela Recorrida em hospitais expressamente excluídos da área contratual por não pertencerem à rede credenciada da operadora, com tabela própria – alto custo bem como defende a validade da cláusula contratual que prevê a exclusão de cobertura de atendimento fora da área de atuação da operadora.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO CONTRATUAL. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO - PROBATÓRIO DOS AUTOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SUMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação do art. 1.022 do CPC/2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, todas as matérias foram devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.
2. O Tribunal de origem, após a análise dos elementos fático - probatórios dos autos, e do contrato entabulado entre as partes, concluiu que o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada era indevido, e que havia outros hospitais credenciados com capacidade para oferecer o mesmo tratamento médico à recorrente. Assim, a revisão de tal entendimento não é possível em sede de recurso especial, pois esbarra nos óbices das Súmulas nos 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1179616/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 09/02/2018)”
No mesmo sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS E ACERVO PROBATÓRIO. INVERSÃO DO JULGADO. INVIABILIDADE. REEXAME. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA No 211/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. É inviável o provimento do recurso especial para afastar o que decidido no acórdão de origem, que concluiu pela legitimidade na recusa de reembolso integral dos honorários médicos, nos termos em que expressos no contrato de plano de saúde firmado entre as partes, sem nenhuma abusividade, haja vista os óbices das Súmulas nos 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Apesar de opostos embargos de declaração com a finalidade de sanar omissão, a parte recorrente não indicou a contrariedade ao art. 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 nas razões do especial, incidindo o disposto na Súmula no 211/STJ. 4. Nos termos do art. 1.025 do CPC/2015, não há falar em prequestionamento ficto se a alegada matéria não foi discutida na origem e não foi verificada nesta Corte a existência de erro, omissão ou obscuridade. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1256046/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2018, DJe 15/10/2018)”
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se, Intimem-se.
Cuiabá/MT, 21 de maio de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVII

Inteiro teor:
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial no 0012904-58.2014.811.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: ELYSSA DE CARVALHO ARANTES
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 18211450):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – DEVER DE COBERTURA – REEMBOLSO DOS VALORES DISPENDIDOS – DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO – QUANTUM INDENIZÁVEL PROPORCIONAL E ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA MANTIDA.
Demonstrada a situação de urgência e de risco de sequelas irreversíveis em que se encontra a paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao custeio das despesas médicas do cooperado é medida que se impõe.
Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, deve o julgador observar a extensão do dano, a situação econômica das partes, o grau de culpa do ofensor, bem como os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, visto que a indenização deve ser fixada em parâmetro que dê caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, sem que disso resulte enriquecimento sem causa da parte adversa. (TJMR – Apelação Civil no 0012904-58.2014.811.0041, DESA. ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 02/10/2019).”
Opostos Embargos de Declaração, estes foram rejeitados no acórdão proferido no ID. 32689961.
A parte Recorrente alega violação aos artigos 6o, VI e VIII, 14, 47 e 51, IV do Código de Defesa do Consumidor e aos artigos 421 e 422 do Código Civil, alegando ausência de cobertura contratual para hospitais de alto custo e fora da área de abrangência, bem como a validade das cláusulas contratuais estipuladas.
Recurso tempestivo (ID. 36328498).
Contrarrazões (ID. 43144472).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Reexame de matéria fática (Súmulas 5 e 7 do STJ)
Nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
In casu a Recorrente afirma ser inadmissível a obrigatoriedade ao custeio do tratamento realizado pela Recorrida em hospitais expressamente excluídos da área contratual por não pertencerem à rede credenciada da operadora, com tabela própria – alto custo bem como defende a validade da cláusula contratual que prevê a exclusão de cobertura de atendimento fora da área de atuação da operadora.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO CONTRATUAL. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO - PROBATÓRIO DOS AUTOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SUMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação do art. 1.022 do CPC/2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, todas as matérias foram devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.
2. O Tribunal de origem, após a análise dos elementos fático - probatórios dos autos, e do contrato entabulado entre as partes, concluiu que o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada era indevido, e que havia outros hospitais credenciados com capacidade para oferecer o mesmo tratamento médico à recorrente. Assim, a revisão de tal entendimento não é possível em sede de recurso especial, pois esbarra nos óbices das Súmulas nos 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1179616/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 09/02/2018)”
No mesmo sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS E ACERVO PROBATÓRIO. INVERSÃO DO JULGADO. INVIABILIDADE. REEXAME. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA No 211/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. É inviável o provimento do recurso especial para afastar o que decidido no acórdão de origem, que concluiu pela legitimidade na recusa de reembolso integral dos honorários médicos, nos termos em que expressos no contrato de plano de saúde firmado entre as partes, sem nenhuma abusividade, haja vista os óbices das Súmulas nos 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Apesar de opostos embargos de declaração com a finalidade de sanar omissão, a parte recorrente não indicou a contrariedade ao art. 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 nas razões do especial, incidindo o disposto na Súmula no 211/STJ. 4. Nos termos do art. 1.025 do CPC/2015, não há falar em prequestionamento ficto se a alegada matéria não foi discutida na origem e não foi verificada nesta Corte a existência de erro, omissão ou obscuridade. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1256046/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2018, DJe 15/10/2018)”
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se, Intimem-se.
Cuiabá/MT, 21 de maio de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVII