Tribunal: TJMT
Processo: 0033610-62.2014.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-07-10
Data de publicação: 2020-07-10

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE -PRESIDÊNCIA
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação n. 0033610-62.2014.811.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: PLINIA RODRIGUES MACEDO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 43920007):
“AGRAVO REGIMENTAL – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – INTERPOSIÇÃO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA PROFERIDA COM FUNDAMENTO NO ART. 932, IV, DO CPC – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECUSA ABUSIVA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “O sistema das nulidades processuais é informado pela máxima pas de nullité sans grief, segundo a qual não se decreta nulidade sem prejuízo. (...) A jurisprudência desta Casa dispõe no sentido de ser permitido ao relator decidir monocraticamente o recurso, quando amparado em jurisprudência dominante ou Súmula de Tribunal Superior, consoante exegese do art. 932, IV e V, do CPC. Eventual mácula na deliberação unipessoal fica superada, em razão da apreciação da matéria pelo órgão colegiado na seara do agravo interno” (STJ – 3a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1008073/MG – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 03/08/2017, DJe 17/08/2017). 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (...). (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe de 2/5/2019). (TJMT - Apelação Cível no 0033610-62.2014.811.0041, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/05/2020).
Alega violação aos artigos 10, inciso VI; artigo 12, inciso II, alínea “g”; ao artigo 35-F da Lei 9.656/98 e dos artigos 421 e 422 do Código Civil, ao declarar a nulidade das cláusulas contratuais de exclusão de assistência farmacêutica, bem como deixou de observar o contrato firmado entre as partes, ferindo o princípio do pacta sunt servanda, além da decisão recorrida apresentar divergências jurisprudências.
Recurso tempestivo (ID. 47735985).
Contrarrazões (ID. 49072974).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Afirma ainda, que o acórdão guerreado afrontou os artigos 10, inciso VI; artigo 12, inciso II, alínea “g”; ao artigo 35-F da Lei 9.656/98 e dos artigos 421 e 422 do Código Civil, ao declarar a nulidade das cláusulas contratuais de exclusão de assistência farmacêutica, bem como deixou de observar o contrato firmado entre as partes, ferindo o princípio do pacta sunt servanda.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“O contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC, ex vi do art. 35-G, da Lei 9.656/98, verbis:
“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.
A necessidade do uso do ácido hialurônico – viscosuplementação como opção terapêutica para a enfermidade apresentada pela apelada (infiltração articular), está devidamente demonstrada pelo relatório médico Dr. Luiz Fernando G. Amorim, médico ortopedista - CRM/MT 6292 (cf. ID 34003992).
O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).
Conquanto a apelante defenda a tese da exclusão da cobertura, calcada na escusa de que não foram preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização no 65, do Anexo II, da Resolução Normativa no 428/2017, editada pela ANS, não logrou êxito em comprovar que o quadro clínico apresentado pela agravada não preenche as Diretrizes de Utilização, o Anexo II, da Resolução no 428/2017. De todo modo, o bem-estar do paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput).
Arnaldo Rizzardo conceitua os contratos de plano de assistência à saúde da seguinte forma:
“Contrato pelo qual o segurador se obriga a cobrir a indenização por riscos ligados à saúde e à hospitalização, mediante o pagamento do prêmio em determinado número de prestações. Fica a pessoa protegida dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, com a garantia da assistência médico-hospitalar. Genericamente, é a garantia de interesses pela cobertura dos riscos da doença. Através dele, o indivíduo ou segurado fica protegido dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, e tendo direito à própria assistência médico-hospitalar. No entanto, tradicionalmente, duas as formas de cobertura: ou pelo reembolso de despesas com liberdade de escolha de quem presta os serviços, caracterizando o seguro-saúde; ou pelo credenciamento de médicos e hospitais, para os quais se encaminha o segurado que receberá o tratamento médico-hospitalar, tendo-se, os planos de assistência. Nesta última espécie, os serviços médicos e hospitalares organizam-se através de convênios. As pessoas signatárias do contrato pagam, mediante contribuições mensais, o dispêndio com os serviços médicos-hospitalares futuros. De modo que, ao lado do seguro-saúde, aparecem os planos de assistência à saúde, que se organizam na forma de pessoas jurídicas, para a prestação de atividades ligadas à saúde, tanto no concernente ao tratamento médico como para finalidade da recuperação por meio de atendimento ambulatorial e internamento hospitalar” (Contratos, 2a edição, Editora Forense, Rio de Janeiro, 2004, p. 892).
Sobre a temática recursal:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. TAGRISSO (MESILATO OSIMERTINIBE). NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula a cobertura do medicamento denominado Tagrisso (Mesilato Osimertinibe), julgada procedente na origem. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, §2o do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. No caso em comento, a autora é portadora de neoplasia maligna de pulmão metástica (CID 10 C 349) e, em razão da evolução da patologia, foi proposta por médico especialista o uso do medicamento Tagrisso 80mg (Mesilato Osimertinibe), sendo negado pela requerida. Conforme comprova o laudo médico de fl. 38, o não início do tratamento pode impactar na sobrevida e principalmente na progressão da neoplasia em sistema nervoso central, acarretando maior risco de vida. A jurisprudência Superior se consolidou no sentido de que 'a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico ou hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato' (REsp 183.719/SP). Esse entendimento deve ser conectado com o de que: ‘a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado por médico especializado para fins de tratamento de doença abrangida pelo contrato é conduta abusiva’. (AREsp 885907/PR). Por último, deve ficar claro que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, imperiosa a manutenção da sentença de origem, uma vez que a juiza singular agiu com irretocável acerto ao conceder o tratamento requerido. Apelação Desprovida (TJRS - Sexta Câmara Cível - Apelação Cível No 70082197187 – Rel. Des. NIWTON CARPES DA SILVA - Julgado em 26.09.2019).
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. (...). AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RESTITUIÇÃO DE VALORES. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR ESPECÍFICO E IMPRESCINDÍVEL PARA TRATAMENTO COM PREVISÃO TEMODAL. DEFERIMENTO EM SEDE DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DECISÃO NÃO RECORRIDA. PRECLUSÃO. COBERTURA DEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. ILEGALIDADE. DEVOLUÇÃO DA INTEGRALIDADE DOS VALORES PAGOS. (...). COBERTURA CONTRATUAL - A decisão que antecipou os efeitos da tutela e determinou que a demandada cobrisse o medicamento foi apenas confirmada na sentença, não tendo sido atacada mediante o recurso adequado, encontrando-se afetada pelo manto da preclusão. Mesmo que assim não fosse entendido, em que pese o tratamento domiciliar não esteja previsto no rol de exigências mínimas estipulado no art. 12 da Lei no 9.656/98 e as cláusulas gerais contenham previsão de exclusão da cobertura, a patologia em si possui cobertura contratual, com relação à qual não houve negativa da operadora do plano de saúde. Assim, considerando a gravidade da doença e a imprescindibilidade do medicamento, deve prevalecer a cobertura contratual para a patologia, em detrimento da exclusão para tratamento em ambiente domiciliar. Dever de cobertura configurado. (...). Apelação da parte autora provida. Apelação da parte ré desprovida. (TJRS - Sexta Câmara Cível - Apelação Cível no 70063449219 – Rel. Des. SYLVIO JOSÉ COSTA DA SILVA TAVARES – Julgado em 09.06.2016).
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR - EXCLUSÃO CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - CLÁUSULA ABUSIVA - RESSARCIMENTO - DANO MORAL CONFIGURADO - REPARAÇÃO - VALOR - REDUÇÃO - POSSIBILIDADE - DANO MATERIAL - RESSARCIMENTO - JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA - RELAÇÃO CONTRATUAL - TERMO INICIAL. - Mostra-se abusiva a limitação contratual ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar indispensável à realização do tratamento de câncer. - A parte ré deve reembolsar ao segurado as despesas que esta efetuou com a aquisição de medicamento prescrito para os ciclos de quimioterapia, em razão da expressa previsão contratual desse tratamento.- Configura dano moral a negativa de fornecimento de medicação necessária ao tratamento médico prescrito ao segurado do seguro de assistência à saúde de forma injustificada. (...). (TJMG - 17a Câmara Cível - Apelação Cível no 1.0024.14.203114-5/001 – Rel. Des. EVANDRO LOPES DA COSTA TEIXEIRA - Julgamento em 19/11/2015 – Publicado em 01/12/2015).
Trago, ainda, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS.OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. A necessidade de impugnação específica - prevista no art. 932, III, do CPC/2015 e Súmula 182/STJ - não se aplica ao fundamento relativo à violação de norma constitucional, pois se trata de matéria a ser apreciada no recurso extraordinário. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada, passando-se a novo exame do recurso. 2. Não configura ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pela recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (...). (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe de 2/5/2019).5. (...). (AgInt no AREsp 1490311/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 03/10/2019).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 10, inciso VI; artigo 12, inciso II, alínea “g”; ao artigo 35-F da Lei n.9.656/98 e dos artigos 421 e 422 do Código Civil, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado n. 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“Enunciado n. 16 - É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 08 de julho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE -PRESIDÊNCIA
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação n. 0033610-62.2014.811.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: PLINIA RODRIGUES MACEDO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 43920007):
“AGRAVO REGIMENTAL – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – INTERPOSIÇÃO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA PROFERIDA COM FUNDAMENTO NO ART. 932, IV, DO CPC – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECUSA ABUSIVA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “O sistema das nulidades processuais é informado pela máxima pas de nullité sans grief, segundo a qual não se decreta nulidade sem prejuízo. (...) A jurisprudência desta Casa dispõe no sentido de ser permitido ao relator decidir monocraticamente o recurso, quando amparado em jurisprudência dominante ou Súmula de Tribunal Superior, consoante exegese do art. 932, IV e V, do CPC. Eventual mácula na deliberação unipessoal fica superada, em razão da apreciação da matéria pelo órgão colegiado na seara do agravo interno” (STJ – 3a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1008073/MG – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 03/08/2017, DJe 17/08/2017). 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (...). (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe de 2/5/2019). (TJMT - Apelação Cível no 0033610-62.2014.811.0041, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/05/2020).
Alega violação aos artigos 10, inciso VI; artigo 12, inciso II, alínea “g”; ao artigo 35-F da Lei 9.656/98 e dos artigos 421 e 422 do Código Civil, ao declarar a nulidade das cláusulas contratuais de exclusão de assistência farmacêutica, bem como deixou de observar o contrato firmado entre as partes, ferindo o princípio do pacta sunt servanda, além da decisão recorrida apresentar divergências jurisprudências.
Recurso tempestivo (ID. 47735985).
Contrarrazões (ID. 49072974).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Afirma ainda, que o acórdão guerreado afrontou os artigos 10, inciso VI; artigo 12, inciso II, alínea “g”; ao artigo 35-F da Lei 9.656/98 e dos artigos 421 e 422 do Código Civil, ao declarar a nulidade das cláusulas contratuais de exclusão de assistência farmacêutica, bem como deixou de observar o contrato firmado entre as partes, ferindo o princípio do pacta sunt servanda.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“O contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC, ex vi do art. 35-G, da Lei 9.656/98, verbis:
“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.
A necessidade do uso do ácido hialurônico – viscosuplementação como opção terapêutica para a enfermidade apresentada pela apelada (infiltração articular), está devidamente demonstrada pelo relatório médico Dr. Luiz Fernando G. Amorim, médico ortopedista - CRM/MT 6292 (cf. ID 34003992).
O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).
Conquanto a apelante defenda a tese da exclusão da cobertura, calcada na escusa de que não foram preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização no 65, do Anexo II, da Resolução Normativa no 428/2017, editada pela ANS, não logrou êxito em comprovar que o quadro clínico apresentado pela agravada não preenche as Diretrizes de Utilização, o Anexo II, da Resolução no 428/2017. De todo modo, o bem-estar do paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput).
Arnaldo Rizzardo conceitua os contratos de plano de assistência à saúde da seguinte forma:
“Contrato pelo qual o segurador se obriga a cobrir a indenização por riscos ligados à saúde e à hospitalização, mediante o pagamento do prêmio em determinado número de prestações. Fica a pessoa protegida dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, com a garantia da assistência médico-hospitalar. Genericamente, é a garantia de interesses pela cobertura dos riscos da doença. Através dele, o indivíduo ou segurado fica protegido dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, e tendo direito à própria assistência médico-hospitalar. No entanto, tradicionalmente, duas as formas de cobertura: ou pelo reembolso de despesas com liberdade de escolha de quem presta os serviços, caracterizando o seguro-saúde; ou pelo credenciamento de médicos e hospitais, para os quais se encaminha o segurado que receberá o tratamento médico-hospitalar, tendo-se, os planos de assistência. Nesta última espécie, os serviços médicos e hospitalares organizam-se através de convênios. As pessoas signatárias do contrato pagam, mediante contribuições mensais, o dispêndio com os serviços médicos-hospitalares futuros. De modo que, ao lado do seguro-saúde, aparecem os planos de assistência à saúde, que se organizam na forma de pessoas jurídicas, para a prestação de atividades ligadas à saúde, tanto no concernente ao tratamento médico como para finalidade da recuperação por meio de atendimento ambulatorial e internamento hospitalar” (Contratos, 2a edição, Editora Forense, Rio de Janeiro, 2004, p. 892).
Sobre a temática recursal:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. TAGRISSO (MESILATO OSIMERTINIBE). NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula a cobertura do medicamento denominado Tagrisso (Mesilato Osimertinibe), julgada procedente na origem. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, §2o do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. No caso em comento, a autora é portadora de neoplasia maligna de pulmão metástica (CID 10 C 349) e, em razão da evolução da patologia, foi proposta por médico especialista o uso do medicamento Tagrisso 80mg (Mesilato Osimertinibe), sendo negado pela requerida. Conforme comprova o laudo médico de fl. 38, o não início do tratamento pode impactar na sobrevida e principalmente na progressão da neoplasia em sistema nervoso central, acarretando maior risco de vida. A jurisprudência Superior se consolidou no sentido de que 'a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico ou hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato' (REsp 183.719/SP). Esse entendimento deve ser conectado com o de que: ‘a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado por médico especializado para fins de tratamento de doença abrangida pelo contrato é conduta abusiva’. (AREsp 885907/PR). Por último, deve ficar claro que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, imperiosa a manutenção da sentença de origem, uma vez que a juiza singular agiu com irretocável acerto ao conceder o tratamento requerido. Apelação Desprovida (TJRS - Sexta Câmara Cível - Apelação Cível No 70082197187 – Rel. Des. NIWTON CARPES DA SILVA - Julgado em 26.09.2019).
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. (...). AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RESTITUIÇÃO DE VALORES. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR ESPECÍFICO E IMPRESCINDÍVEL PARA TRATAMENTO COM PREVISÃO TEMODAL. DEFERIMENTO EM SEDE DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DECISÃO NÃO RECORRIDA. PRECLUSÃO. COBERTURA DEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. ILEGALIDADE. DEVOLUÇÃO DA INTEGRALIDADE DOS VALORES PAGOS. (...). COBERTURA CONTRATUAL - A decisão que antecipou os efeitos da tutela e determinou que a demandada cobrisse o medicamento foi apenas confirmada na sentença, não tendo sido atacada mediante o recurso adequado, encontrando-se afetada pelo manto da preclusão. Mesmo que assim não fosse entendido, em que pese o tratamento domiciliar não esteja previsto no rol de exigências mínimas estipulado no art. 12 da Lei no 9.656/98 e as cláusulas gerais contenham previsão de exclusão da cobertura, a patologia em si possui cobertura contratual, com relação à qual não houve negativa da operadora do plano de saúde. Assim, considerando a gravidade da doença e a imprescindibilidade do medicamento, deve prevalecer a cobertura contratual para a patologia, em detrimento da exclusão para tratamento em ambiente domiciliar. Dever de cobertura configurado. (...). Apelação da parte autora provida. Apelação da parte ré desprovida. (TJRS - Sexta Câmara Cível - Apelação Cível no 70063449219 – Rel. Des. SYLVIO JOSÉ COSTA DA SILVA TAVARES – Julgado em 09.06.2016).
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR - EXCLUSÃO CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - CLÁUSULA ABUSIVA - RESSARCIMENTO - DANO MORAL CONFIGURADO - REPARAÇÃO - VALOR - REDUÇÃO - POSSIBILIDADE - DANO MATERIAL - RESSARCIMENTO - JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA - RELAÇÃO CONTRATUAL - TERMO INICIAL. - Mostra-se abusiva a limitação contratual ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar indispensável à realização do tratamento de câncer. - A parte ré deve reembolsar ao segurado as despesas que esta efetuou com a aquisição de medicamento prescrito para os ciclos de quimioterapia, em razão da expressa previsão contratual desse tratamento.- Configura dano moral a negativa de fornecimento de medicação necessária ao tratamento médico prescrito ao segurado do seguro de assistência à saúde de forma injustificada. (...). (TJMG - 17a Câmara Cível - Apelação Cível no 1.0024.14.203114-5/001 – Rel. Des. EVANDRO LOPES DA COSTA TEIXEIRA - Julgamento em 19/11/2015 – Publicado em 01/12/2015).
Trago, ainda, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS.OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. A necessidade de impugnação específica - prevista no art. 932, III, do CPC/2015 e Súmula 182/STJ - não se aplica ao fundamento relativo à violação de norma constitucional, pois se trata de matéria a ser apreciada no recurso extraordinário. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada, passando-se a novo exame do recurso. 2. Não configura ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pela recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (...). (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe de 2/5/2019).5. (...). (AgInt no AREsp 1490311/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 03/10/2019).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 10, inciso VI; artigo 12, inciso II, alínea “g”; ao artigo 35-F da Lei n.9.656/98 e dos artigos 421 e 422 do Código Civil, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado n. 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“Enunciado n. 16 - É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 08 de julho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
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