Tribunal: TJMT
Processo: 1003732-41.2018.8.11.0007
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-06-04
Data de publicação: 2020-06-04

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1003732-41.2018.8.11.0007
RECORRENTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(S): APARECIDA CARRASCO LOPES
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (id. 39139977) interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (id. 36372953):
“APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIDADE DE ALTA FLORESTA POSSUI APENAS UMA UTI – UTI É CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE APELANTE – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – RELAÇÃO DE CONSUMO – APLICAÇÃO DO CDC – PACIENTE IDOSA, A ÉPOCA COM 89 ANOS DE IDADE – IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA DA PACIENTE PARA OUTRO MUNICÍPIO – RECUSA INJUSTIFICADA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS MAJORADOS NOS TERMOS DO ART. 85, § 11o CPC – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I – Ademais, conforme Resolução Normativa 268 da ANS, art. 4o I, estabelece que na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento através de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município.
III - Demonstrada a situação de emergência e o de risco de morte em que se encontrava a paciente, bem como a falta de UTI credenciada na cidade de Alta Floresta-MT, bem como a impossibilidade de transferência da paciente para outro município, impossível a restrição dos custos da UTI a tabela do plano de saúde.
IV – nos termos do art. 85, § 2o do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa.” (TJMT. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1003732-41.2018.8.11.0007. RELATOR DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO. SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. Julgado em 04/03/2020. Publicado em 11/03/2020).
A Recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação aos artigos 4o, III; 6o, VI e VIII; 14; 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e artigos 421 e 422 do Código Civil, em que sustenta a legalidade da negativa de cobertura e custeio de tratamento em hospitais não credenciados, ainda que se trate de emergência, nos termos de suposta previsão contratual expressa.
Aponta, outrossim, dissídio jurisprudencial e violação ao artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, ao argumento de que seria válida a limitação do ressarcimento aos valores de tabela praticados pela Unimed Cuiabá.
Recurso tempestivo (id. 40098997) e devidamente preparado (id. 40134467).
Contrarrazões no id. 40134467.
É o relatório. Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso. Por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos no caso concreto, não incidindo, portanto, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Com essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Reexame de matéria fática. Súmulas 5 e 7 do STJ
Nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das Leis Federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, o que inclui a interpretação de cláusulas contratuais, ex vi Súmulas 5 e 7/STJ.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. HOSPITAL DE ALTO CUSTO, REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. EXCLUSÃO. REDE CREDENCIADA. DEFICIÊNCIA DE INFORMAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1. Não é cabível, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais nem o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. Agravo interno a que se dá provimento.” (AgInt no AREsp 1182798/ES, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2019, DJe 11/12/2019)
No caso dos autos, a contrariedade aos artigos 4o, III; 6o, VI e VIII; 14; 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e artigos 421 e 422 do Código Civil se funda na suposta legalidade da negativa de cobertura de tratamento em hospitais não credenciados, ainda que se trate de emergência, em razão de previsão contratual expressa.
Quanto ao ponto, registra o acórdão impugnado (id. 33753480):
“(...) o conjunto fático-probatório apresentado foi suficiente para comprovar a situação de emergência/urgência pela qual passava a autora/apelada.
Explico:
Pela narrativa dos relatórios médicos carreados aos autos, evidencia-se que a escolha do hospital não se tratou de mera preferência da paciente, isso porque a cidade de Alta Floresta possui apenas uma UTI, e esta não é credenciada ao plano de saúde apelante.
Assim, conforme relatório médico, a parte apelada não poderia ser removida para outra localidade sem correr risco de vida em decorrência de instabilidade hemodinâmica (id. 23860044 - Pág. 1).
Ademais, a gravidade do seu estado de saúde ficou devidamente comprovada pelos documentos juntados e é dever do Magistrado sopesar os direitos envolvidos de forma que a inviolabilidade da vida seja garantida frente aos instrumentos contratuais.
(...)
Dessa forma, entendo que restou comprovada a gravidade do quadro clínico da parte apelada, sendo correto o comando judicial a quo que condenou o plano de saúde apelante ao pagamento da UTI não credenciada.
(...)
Ademais, conforme Resolução Normativa 259 da ANS, a indisponibilidade de UTI credenciada no município de Alta Floresta, associada a impossibilidade de transferência da paciente para outro município, possibilita o atendimento fora da rede credenciada do plano de saúde.” (g.n.)
Desse modo, rever a conclusão firmada no acórdão no que tange à injusta negativa e aos requisitos autorizadores de custeio fora da rede hospitalar credenciada dependeria do revolvimento dos fatos e provas dos autos, atraindo o óbice sumular acima mencionado, conforme preleciona o STJ, senão vejamos:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA N. 7 DO STJ. 2. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE 3. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Tribunal de Justiça julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. (...) (AgInt no AREsp 1483385/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020)”
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO INATACADOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 283/STF. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO EM CASOS EXCEPCIONAIS. SÚMULA 83/STJ. PLEITO DE MODIFICAÇÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) 4. O Tribunal estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou configurada a situação de excepcionalidade para reembolso das despesas efetuadas em hospital de rede não credenciada ao plano de saúde. Nesse contexto, a revisão de tal entendimento não está ao alcance desta Corte, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta instância especial, ante a aplicação da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp 1262282/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe 26/06/2018) (g.n.)
Igual entendimento é aplicado à apontada contrariedade ao artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, em que a Recorrente alega a validade da limitação do ressarcimento aos valores de tabela praticados pela Unimed Cuiabá, conforme previsto em cláusula contratual.
Quanto ao ponto, consignou-se no acórdão recorrido (id. 33753480):
“Entretanto, esclareço que a situação da autora caracterizava-se como urgente, com imediato risco de vida, hipótese autorizadora do ressarcimento integral das despesas decorrentes dos procedimentos realizados às expensas do plano de saúde apelado.
Sendo assim, diante da negativa de cobertura do plano de saúde, o custa da UTI deve ser comportado integralmente pela empresa apelante.”
Assim, infirmar a conclusão do Tribunal de Origem quanto à urgência do procedimento, bem como obrigação de ressarcimento integral das despesas demandaria o reexame dos fatos e provas dos autos, atraindo o óbice da Súmula 7 do STJ, senão vejamos:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO REALIZADO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO. CLÁUSULA LIMITATIVA. CONTROVÉRSIA DIRIMIDA À LUZ DO CONTRATO E DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. SÚMULAS No 5 E 7 DO STJ. AGRAVO DESPROVIDO.” (AgInt no AREsp 1439103/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/06/2019, DJe 27/06/2019) (g.n.)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO CARACTERIZAÇÃO. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. EXISTÊNCIA DE HIPÓTESES DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 3. No caso, o Tribunal de origem, diante da situação em que a autora/paciente se encontrava, acometida de lesões metastáticas no fígado e necessitando de tratamento oncológico e cirúrgico urgentes, determinou o reembolso integral das despesas médico-hospitalares da ora agravada, porquanto a rede credenciada da agravante não possuía a estrutura e os equipamentos necessários para tratamento da doença da paciente. 4. Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 881.469/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) .”
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” do artigo 105, III da Constituição Federal, diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ, senão vejamos:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA. (...) 3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’. 4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto. 5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 04 de junho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVIII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE PRESIDÊNCIA
RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1003732-41.2018.8.11.0007
RECORRENTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(S): APARECIDA CARRASCO LOPES
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (id. 39139977) interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (id. 36372953):
“APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIDADE DE ALTA FLORESTA POSSUI APENAS UMA UTI – UTI É CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE APELANTE – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – RELAÇÃO DE CONSUMO – APLICAÇÃO DO CDC – PACIENTE IDOSA, A ÉPOCA COM 89 ANOS DE IDADE – IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA DA PACIENTE PARA OUTRO MUNICÍPIO – RECUSA INJUSTIFICADA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS MAJORADOS NOS TERMOS DO ART. 85, § 11o CPC – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I – Ademais, conforme Resolução Normativa 268 da ANS, art. 4o I, estabelece que na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento através de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município.
III - Demonstrada a situação de emergência e o de risco de morte em que se encontrava a paciente, bem como a falta de UTI credenciada na cidade de Alta Floresta-MT, bem como a impossibilidade de transferência da paciente para outro município, impossível a restrição dos custos da UTI a tabela do plano de saúde.
IV – nos termos do art. 85, § 2o do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa.” (TJMT. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1003732-41.2018.8.11.0007. RELATOR DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO. SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. Julgado em 04/03/2020. Publicado em 11/03/2020).
A Recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação aos artigos 4o, III; 6o, VI e VIII; 14; 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e artigos 421 e 422 do Código Civil, em que sustenta a legalidade da negativa de cobertura e custeio de tratamento em hospitais não credenciados, ainda que se trate de emergência, nos termos de suposta previsão contratual expressa.
Aponta, outrossim, dissídio jurisprudencial e violação ao artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, ao argumento de que seria válida a limitação do ressarcimento aos valores de tabela praticados pela Unimed Cuiabá.
Recurso tempestivo (id. 40098997) e devidamente preparado (id. 40134467).
Contrarrazões no id. 40134467.
É o relatório. Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso. Por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos no caso concreto, não incidindo, portanto, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Com essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Reexame de matéria fática. Súmulas 5 e 7 do STJ
Nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das Leis Federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, o que inclui a interpretação de cláusulas contratuais, ex vi Súmulas 5 e 7/STJ.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. HOSPITAL DE ALTO CUSTO, REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. EXCLUSÃO. REDE CREDENCIADA. DEFICIÊNCIA DE INFORMAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1. Não é cabível, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais nem o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. Agravo interno a que se dá provimento.” (AgInt no AREsp 1182798/ES, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2019, DJe 11/12/2019)
No caso dos autos, a contrariedade aos artigos 4o, III; 6o, VI e VIII; 14; 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e artigos 421 e 422 do Código Civil se funda na suposta legalidade da negativa de cobertura de tratamento em hospitais não credenciados, ainda que se trate de emergência, em razão de previsão contratual expressa.
Quanto ao ponto, registra o acórdão impugnado (id. 33753480):
“(...) o conjunto fático-probatório apresentado foi suficiente para comprovar a situação de emergência/urgência pela qual passava a autora/apelada.
Explico:
Pela narrativa dos relatórios médicos carreados aos autos, evidencia-se que a escolha do hospital não se tratou de mera preferência da paciente, isso porque a cidade de Alta Floresta possui apenas uma UTI, e esta não é credenciada ao plano de saúde apelante.
Assim, conforme relatório médico, a parte apelada não poderia ser removida para outra localidade sem correr risco de vida em decorrência de instabilidade hemodinâmica (id. 23860044 - Pág. 1).
Ademais, a gravidade do seu estado de saúde ficou devidamente comprovada pelos documentos juntados e é dever do Magistrado sopesar os direitos envolvidos de forma que a inviolabilidade da vida seja garantida frente aos instrumentos contratuais.
(...)
Dessa forma, entendo que restou comprovada a gravidade do quadro clínico da parte apelada, sendo correto o comando judicial a quo que condenou o plano de saúde apelante ao pagamento da UTI não credenciada.
(...)
Ademais, conforme Resolução Normativa 259 da ANS, a indisponibilidade de UTI credenciada no município de Alta Floresta, associada a impossibilidade de transferência da paciente para outro município, possibilita o atendimento fora da rede credenciada do plano de saúde.” (g.n.)
Desse modo, rever a conclusão firmada no acórdão no que tange à injusta negativa e aos requisitos autorizadores de custeio fora da rede hospitalar credenciada dependeria do revolvimento dos fatos e provas dos autos, atraindo o óbice sumular acima mencionado, conforme preleciona o STJ, senão vejamos:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA N. 7 DO STJ. 2. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE 3. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Tribunal de Justiça julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. (...) (AgInt no AREsp 1483385/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020)”
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO INATACADOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 283/STF. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO EM CASOS EXCEPCIONAIS. SÚMULA 83/STJ. PLEITO DE MODIFICAÇÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) 4. O Tribunal estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou configurada a situação de excepcionalidade para reembolso das despesas efetuadas em hospital de rede não credenciada ao plano de saúde. Nesse contexto, a revisão de tal entendimento não está ao alcance desta Corte, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta instância especial, ante a aplicação da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp 1262282/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe 26/06/2018) (g.n.)
Igual entendimento é aplicado à apontada contrariedade ao artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, em que a Recorrente alega a validade da limitação do ressarcimento aos valores de tabela praticados pela Unimed Cuiabá, conforme previsto em cláusula contratual.
Quanto ao ponto, consignou-se no acórdão recorrido (id. 33753480):
“Entretanto, esclareço que a situação da autora caracterizava-se como urgente, com imediato risco de vida, hipótese autorizadora do ressarcimento integral das despesas decorrentes dos procedimentos realizados às expensas do plano de saúde apelado.
Sendo assim, diante da negativa de cobertura do plano de saúde, o custa da UTI deve ser comportado integralmente pela empresa apelante.”
Assim, infirmar a conclusão do Tribunal de Origem quanto à urgência do procedimento, bem como obrigação de ressarcimento integral das despesas demandaria o reexame dos fatos e provas dos autos, atraindo o óbice da Súmula 7 do STJ, senão vejamos:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO REALIZADO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO. CLÁUSULA LIMITATIVA. CONTROVÉRSIA DIRIMIDA À LUZ DO CONTRATO E DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. SÚMULAS No 5 E 7 DO STJ. AGRAVO DESPROVIDO.” (AgInt no AREsp 1439103/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/06/2019, DJe 27/06/2019) (g.n.)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO CARACTERIZAÇÃO. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. EXISTÊNCIA DE HIPÓTESES DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 3. No caso, o Tribunal de origem, diante da situação em que a autora/paciente se encontrava, acometida de lesões metastáticas no fígado e necessitando de tratamento oncológico e cirúrgico urgentes, determinou o reembolso integral das despesas médico-hospitalares da ora agravada, porquanto a rede credenciada da agravante não possuía a estrutura e os equipamentos necessários para tratamento da doença da paciente. 4. Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 881.469/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) .”
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” do artigo 105, III da Constituição Federal, diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ, senão vejamos:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA. (...) 3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’. 4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto. 5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 04 de junho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVIII