Tribunal: TJMT
Processo: 1018336-57.2020.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-03
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
RAI.N.o 1018336-57.2020.8.11.0000
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível da Capital – que nos autos n.o 1039169-70.2020.8.11.0041 – determinou que a UNIMED custeie e disponibilize em favor da parte autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento denominado de 20104189 – SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS), enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias.
Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que o autor da ação de origem sustentou ser diabético, que submeteu-se a procedimento cirúrgico pé esquerdo (altura tornozelo) e necessita de 10 sessões de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA para acelerar o fechamento da ferida.
Sustenta a existência do vínculo jurídico por meio do contrato de plano de saúde; que referido instrumento descreve, de forma clara e precisa, em sua cláusula VI, denominada “COBERTURA CONTRATUAL” as especialidades médicas, os serviços complementares de diagnóstico bem como os tratamentos assegurados pelo plano de saúde em comento.
Ainda, que referido contrato é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), é o que se infere do ANEXO I e II, que fazem parte da Resolução Normativa no 428/201 7, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde, relacionando taxativamente todos os procedimentos de referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando -se à segmentação contratada e as exclusões previstas pelo artigo 10 da Lei n.o 9.656/98.
Que no presente caso, o procedimento solicitado pelo Agravado tem Diretrizes de Utilização a qual o Agravante não preencheu, devendo o Agravado arcar com as sessões não incluídas no rol da ANS.
Ainda, que segundo as diretrizes técnicas estabelecidas na referida lista de procedimentos (as quais são elaboradas pela própria agência), a OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, possui cobertura obrigatória somente nos critérios listados nos ID’s n.55774978-pág.10/14.
In casu, o pedido médico para o procedimento supramencionado, teve a seguinte justificativa “PACIENTE DIABÉTICO COM FERIDA CRUENTA. NECESSITA DE SESSÕES DE CAMARA HIPERBÁRICA PARA ACELERAR O FECHAMENTO”, restando evidenciado que está em desacordo com DUT estabelecidas pela ANS. Com a finalidade de esclarecer quaisquer dúvidas, foi realizado avaliação médica no beneficiário, no qual teve o seguinte parecer: “PACIENTE APRESENTANDO DEISCÊNCIA FERIDA OPERATÓRIA EM MALÉOLO LATERAL DE TORNOZELO ESQUERDO. AO EXAME LESÃO EM GRANULAÇÃO SEM SECREÇÃO PURULENTA, SEM BORDAS ISQUÊMICAS”.
Afirma que, ainda que o contrato seja de adesão e que em princípio a interpretação deva favorecer o aderente do plano, o certo é que não há dúvida quanto a legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento que não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Que a negativa se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS – a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde. Outrossim, a não autorização do procedimento solicitado, não envolve nenhum julgamento de conduta médica do profissional solicitante, bem como, da necessidade dos cuidados indicados, contudo, os limites estabelecidos em contrato e na legislação vigente colocam a Auditoria Médica e Comissão Técnica da Agravante, na difícil posição de não autorizar prontamente o pedido do Agravado.
Discorre sobre a concessão do efeito suspensivo.
Requer, a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso.
No mérito, que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando -se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo o indeferimento da concessão das SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) pleiteado pelo agravado.
É o relatório.
DECIDO.
Para o deferimento efeito pleiteado, necessário se faz os pressupostos autorizadores da medida de urgência, prevista no artigo 1.019, inciso I, do Novo Código de Processo Civil, que exige a prova inequívoca do alegado, além dos requisitos mencionados no artigo 995, do Novo Diploma Processual.
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”;
“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Pelos documentos acostados aos autos, evidenciam-se, prima facie, as presenças daqueles requisitos.
Inicialmente tem-se que a oxigenoterapia hiperbárica Para o deferimento da tutela antecipada através do Recurso de Agravo de Instrumento, necessário se faz os pressupostos autorizadores da medida de urgência, prevista no artigo 1.019, inciso I, do Novo Código de Processo Civil, que exige a prova inequívoca do alegado, além dos requisitos mencionados no artigo 995, do Novo Diploma Processual.
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”;
“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Pelos documentos acostados aos autos, não se evidencia prima facie, as presenças daqueles requisitos.
Impedir o fornecimento adequado do serviço, limita o direito do consumidor de ter sua vida e saúde assegurados, o que é inerente ao próprio contrato pactuado entre as partes, principalmente por estar a doença abrangida pelo contrato. In casu, verifica-se que o procedimento de oxigenoterapia hiperbárica é uma continuação do tratamento da doença que acometeu o autor e, portanto, deve ser coberto pela ré.
Vários são os precedentes julgados no sentido de que os contratos de planos de saúde podem dispor sobre as patologias cobertas, mas não sobre o tipo de tratamento para cada patologia que possui cobertura contratual, inclusive sendo tal matéria alvo de diversas súmulas deste Egrégio Tribunal de Justiça, como a súmula 340 que assim afirma:
Súmula no. 340 ́Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. ́
As operadoras de planos de saúde estão autorizadas pela Lei no 9.656/98 a discriminar as patologias que serão excluídas da cobertura contratual, todavia não podem eleger os tipos de tratamento que estarão excluídos da cobertura, pois acabariam por impedir a orientação terapêutica do médico assistente.
Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.
Comunique-se a decisão ao Juízo “a quo”, a fim de que, querendo, exerça o juízo de retratação.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, inciso II, do NCPC, para que responda, no prazo de 15 (quinze) dias.
Des. Sebastião BARBOSA FARIAS
Relator

Inteiro teor:
RAI.N.o 1018336-57.2020.8.11.0000
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível da Capital – que nos autos n.o 1039169-70.2020.8.11.0041 – determinou que a UNIMED custeie e disponibilize em favor da parte autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento denominado de 20104189 – SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS), enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias.
Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que o autor da ação de origem sustentou ser diabético, que submeteu-se a procedimento cirúrgico pé esquerdo (altura tornozelo) e necessita de 10 sessões de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA para acelerar o fechamento da ferida.
Sustenta a existência do vínculo jurídico por meio do contrato de plano de saúde; que referido instrumento descreve, de forma clara e precisa, em sua cláusula VI, denominada “COBERTURA CONTRATUAL” as especialidades médicas, os serviços complementares de diagnóstico bem como os tratamentos assegurados pelo plano de saúde em comento.
Ainda, que referido contrato é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), é o que se infere do ANEXO I e II, que fazem parte da Resolução Normativa no 428/201 7, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde, relacionando taxativamente todos os procedimentos de referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando -se à segmentação contratada e as exclusões previstas pelo artigo 10 da Lei n.o 9.656/98.
Que no presente caso, o procedimento solicitado pelo Agravado tem Diretrizes de Utilização a qual o Agravante não preencheu, devendo o Agravado arcar com as sessões não incluídas no rol da ANS.
Ainda, que segundo as diretrizes técnicas estabelecidas na referida lista de procedimentos (as quais são elaboradas pela própria agência), a OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, possui cobertura obrigatória somente nos critérios listados nos ID’s n.55774978-pág.10/14.
In casu, o pedido médico para o procedimento supramencionado, teve a seguinte justificativa “PACIENTE DIABÉTICO COM FERIDA CRUENTA. NECESSITA DE SESSÕES DE CAMARA HIPERBÁRICA PARA ACELERAR O FECHAMENTO”, restando evidenciado que está em desacordo com DUT estabelecidas pela ANS. Com a finalidade de esclarecer quaisquer dúvidas, foi realizado avaliação médica no beneficiário, no qual teve o seguinte parecer: “PACIENTE APRESENTANDO DEISCÊNCIA FERIDA OPERATÓRIA EM MALÉOLO LATERAL DE TORNOZELO ESQUERDO. AO EXAME LESÃO EM GRANULAÇÃO SEM SECREÇÃO PURULENTA, SEM BORDAS ISQUÊMICAS”.
Afirma que, ainda que o contrato seja de adesão e que em princípio a interpretação deva favorecer o aderente do plano, o certo é que não há dúvida quanto a legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento que não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Que a negativa se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS – a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde. Outrossim, a não autorização do procedimento solicitado, não envolve nenhum julgamento de conduta médica do profissional solicitante, bem como, da necessidade dos cuidados indicados, contudo, os limites estabelecidos em contrato e na legislação vigente colocam a Auditoria Médica e Comissão Técnica da Agravante, na difícil posição de não autorizar prontamente o pedido do Agravado.
Discorre sobre a concessão do efeito suspensivo.
Requer, a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso.
No mérito, que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando -se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo o indeferimento da concessão das SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) pleiteado pelo agravado.
É o relatório.
DECIDO.
Para o deferimento efeito pleiteado, necessário se faz os pressupostos autorizadores da medida de urgência, prevista no artigo 1.019, inciso I, do Novo Código de Processo Civil, que exige a prova inequívoca do alegado, além dos requisitos mencionados no artigo 995, do Novo Diploma Processual.
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”;
“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Pelos documentos acostados aos autos, evidenciam-se, prima facie, as presenças daqueles requisitos.
Inicialmente tem-se que a oxigenoterapia hiperbárica Para o deferimento da tutela antecipada através do Recurso de Agravo de Instrumento, necessário se faz os pressupostos autorizadores da medida de urgência, prevista no artigo 1.019, inciso I, do Novo Código de Processo Civil, que exige a prova inequívoca do alegado, além dos requisitos mencionados no artigo 995, do Novo Diploma Processual.
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”;
“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
Pelos documentos acostados aos autos, não se evidencia prima facie, as presenças daqueles requisitos.
Impedir o fornecimento adequado do serviço, limita o direito do consumidor de ter sua vida e saúde assegurados, o que é inerente ao próprio contrato pactuado entre as partes, principalmente por estar a doença abrangida pelo contrato. In casu, verifica-se que o procedimento de oxigenoterapia hiperbárica é uma continuação do tratamento da doença que acometeu o autor e, portanto, deve ser coberto pela ré.
Vários são os precedentes julgados no sentido de que os contratos de planos de saúde podem dispor sobre as patologias cobertas, mas não sobre o tipo de tratamento para cada patologia que possui cobertura contratual, inclusive sendo tal matéria alvo de diversas súmulas deste Egrégio Tribunal de Justiça, como a súmula 340 que assim afirma:
Súmula no. 340 ́Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. ́
As operadoras de planos de saúde estão autorizadas pela Lei no 9.656/98 a discriminar as patologias que serão excluídas da cobertura contratual, todavia não podem eleger os tipos de tratamento que estarão excluídos da cobertura, pois acabariam por impedir a orientação terapêutica do médico assistente.
Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.
Comunique-se a decisão ao Juízo “a quo”, a fim de que, querendo, exerça o juízo de retratação.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, inciso II, do NCPC, para que responda, no prazo de 15 (quinze) dias.
Des. Sebastião BARBOSA FARIAS
Relator