Tribunal: TJMT
Processo: 1005833-83.2017.8.11.0040
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-06-29
Data de publicação: 2020-06-29

Ementa:
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1005833-83.2017.8.11.0040
RECORRENTE: UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MARLON ROGERIO LERMEN
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (id 44039464) interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado assim ementado (id 31936970):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ( ABLATIVO/RADIOFREQUÊNCIA) – TUMOR RENAL – NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE – ROL NÃO TAXATIVO – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A lista da ANS não é taxativa e a falta de previsão deste ou daquele tratamento/procedimento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde, não sendo razoável a negativa em razão de o diagnóstico do beneficiário (neoplasia renal) não corresponder aquele para o qual é previsto o procedimento solicitado, tendo em vista a manifesta gravidade da moléstia.
A seguradora de saúde pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos/procedimentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.
Se os danos materiais foram devidamente comprovados, conforme nota fiscal dos gastos com os procedimentos que deveriam ter sido realizados ao apelado, tal valor deve ser restituído.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
Se ao fixar o valor do quantum indenizatório, o juiz não considerou a extensão do dano, sem a devida razoabilidade e bom senso a fim de se evitar o enriquecimento sem causa, deve ser reduzido para atender a tais critérios”. (TJMT – Segunda Câmara de Direito Privado – Apelação Cível n. 1005833-83.2017.8.11.0040, Relatora: Desa MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 29/01/2020).
Opostos Embargos de Declaração (id 32677464), estes foram rejeitados no acórdão de id 41472951.
O Recurso Especial foi interposto contra o aresto da Segunda Câmara de Direito Privado que manteve a sentença proferida nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais c/c Danos Morais, na parte em que julgou procedentes os pedidos para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura, pela Recorrente, do procedimento ablativo (radiofrequência) para tratamento de tumor renal.
A Recorrente alega divergência jurisprudencial, ao argumento de que “(...) não houve em momento algum, negativa infundada de prestação de serviços, pois todas as intervenções aspiradas que não possuíam restrição foram devidamente autorizadas, tendo havido recusa tão somente para o procedimento denominado ‘RADIOBLAÇÃO’, em virtude da ausência cobertura contratual, vez que não se encontra inserto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, através da Resolução Normativa RN no. 387/2015, Anexo I, como exaustivamente demonstrado e comprovado”. (id 44039465 - p. 8)
Assevera que “em tais situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras, como a ora Recorrente, são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o cliente/beneficiário necessite, acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico - financeiro dos referidos contratos, situação que embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano, caso a seguradora não possua condições financeiras de arcar com os custos, como se verifica no caso em voga, considerando -se que os demais procedimentos solicitados que dispunham de cobertura contratual, em momento algum foram negados ou tiveram sua liberação dificultada”. (id 44039465 - p. 9)
Recurso tempestivo (id 44648956).
Contrarrazões no id 47653457.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da necessidade de identificação do dispositivo legal violado (Súmula 284/STF)
Sem a identificação precisa do dispositivo legal supostamente violado, ou objeto de dissídio jurisprudencial, fica prejudicada a análise da controvérsia, o que caracteriza deficiência de fundamentação, e atrai a aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE COBRANÇA - SEGURO DE VIDA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ.
1. O conhecimento do recurso especial pelas alíneas ‘a"’e ‘c’ do permissivo constitucional exige a indicação de qual ou quais os dispositivos de lei que supostamente teriam sido violados ou objeto de interpretação divergente entre o acórdão impugnado e os paradigmas, sob pena de incidência, por analogia, da Súmula 284 do STF. Precedentes.
2. O Tribunal de origem, com base na análise do acervo probatório dos autos, concluiu que o segurado faz jus ao recebimento da indenização correspondente à cobertura securitária, por entender que a questão relativa ao pagamento da indenização de forma proporcional ao grau de invalidez do segurado, encontra-se tão somente nas condições gerais da apólice, da qual não há prova de que o autor, na condição de segurado, tomou conhecimento. Assim, para rever o entendimento do acórdão recorrido, demandaria, necessariamente, o reexame do conjunto fático-probatório dos autos e reinterpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em razão das Súmulas 5 e 7 do STJ. Precedentes.
3. Agravo interno desprovido”. (AgInt no AREsp 1220109/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/09/2018, DJe 01/10/2018).
In casu, quanto à divergência jurisprudencial acerca da legalidade em não fornecer tratamento ao segurado quando não houver previsão expressa no rol da ANS, apesar de terem sido citados de forma esparsa alguns dispositivos da legislação federal, não se demonstrou de forma específica e individualizada quais foram objeto do dissídio, o que faz incidir a Súmula 284/STF e, por consequência, impede a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 26 de junho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
VII

Inteiro teor:
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 1005833-83.2017.8.11.0040
RECORRENTE: UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MARLON ROGERIO LERMEN
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (id 44039464) interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado assim ementado (id 31936970):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ( ABLATIVO/RADIOFREQUÊNCIA) – TUMOR RENAL – NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE – ROL NÃO TAXATIVO – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A lista da ANS não é taxativa e a falta de previsão deste ou daquele tratamento/procedimento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde, não sendo razoável a negativa em razão de o diagnóstico do beneficiário (neoplasia renal) não corresponder aquele para o qual é previsto o procedimento solicitado, tendo em vista a manifesta gravidade da moléstia.
A seguradora de saúde pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos/procedimentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.
Se os danos materiais foram devidamente comprovados, conforme nota fiscal dos gastos com os procedimentos que deveriam ter sido realizados ao apelado, tal valor deve ser restituído.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
Se ao fixar o valor do quantum indenizatório, o juiz não considerou a extensão do dano, sem a devida razoabilidade e bom senso a fim de se evitar o enriquecimento sem causa, deve ser reduzido para atender a tais critérios”. (TJMT – Segunda Câmara de Direito Privado – Apelação Cível n. 1005833-83.2017.8.11.0040, Relatora: Desa MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 29/01/2020).
Opostos Embargos de Declaração (id 32677464), estes foram rejeitados no acórdão de id 41472951.
O Recurso Especial foi interposto contra o aresto da Segunda Câmara de Direito Privado que manteve a sentença proferida nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais c/c Danos Morais, na parte em que julgou procedentes os pedidos para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura, pela Recorrente, do procedimento ablativo (radiofrequência) para tratamento de tumor renal.
A Recorrente alega divergência jurisprudencial, ao argumento de que “(...) não houve em momento algum, negativa infundada de prestação de serviços, pois todas as intervenções aspiradas que não possuíam restrição foram devidamente autorizadas, tendo havido recusa tão somente para o procedimento denominado ‘RADIOBLAÇÃO’, em virtude da ausência cobertura contratual, vez que não se encontra inserto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, através da Resolução Normativa RN no. 387/2015, Anexo I, como exaustivamente demonstrado e comprovado”. (id 44039465 - p. 8)
Assevera que “em tais situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras, como a ora Recorrente, são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o cliente/beneficiário necessite, acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico - financeiro dos referidos contratos, situação que embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano, caso a seguradora não possua condições financeiras de arcar com os custos, como se verifica no caso em voga, considerando -se que os demais procedimentos solicitados que dispunham de cobertura contratual, em momento algum foram negados ou tiveram sua liberação dificultada”. (id 44039465 - p. 9)
Recurso tempestivo (id 44648956).
Contrarrazões no id 47653457.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da necessidade de identificação do dispositivo legal violado (Súmula 284/STF)
Sem a identificação precisa do dispositivo legal supostamente violado, ou objeto de dissídio jurisprudencial, fica prejudicada a análise da controvérsia, o que caracteriza deficiência de fundamentação, e atrai a aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE COBRANÇA - SEGURO DE VIDA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ.
1. O conhecimento do recurso especial pelas alíneas ‘a"’e ‘c’ do permissivo constitucional exige a indicação de qual ou quais os dispositivos de lei que supostamente teriam sido violados ou objeto de interpretação divergente entre o acórdão impugnado e os paradigmas, sob pena de incidência, por analogia, da Súmula 284 do STF. Precedentes.
2. O Tribunal de origem, com base na análise do acervo probatório dos autos, concluiu que o segurado faz jus ao recebimento da indenização correspondente à cobertura securitária, por entender que a questão relativa ao pagamento da indenização de forma proporcional ao grau de invalidez do segurado, encontra-se tão somente nas condições gerais da apólice, da qual não há prova de que o autor, na condição de segurado, tomou conhecimento. Assim, para rever o entendimento do acórdão recorrido, demandaria, necessariamente, o reexame do conjunto fático-probatório dos autos e reinterpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em razão das Súmulas 5 e 7 do STJ. Precedentes.
3. Agravo interno desprovido”. (AgInt no AREsp 1220109/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/09/2018, DJe 01/10/2018).
In casu, quanto à divergência jurisprudencial acerca da legalidade em não fornecer tratamento ao segurado quando não houver previsão expressa no rol da ANS, apesar de terem sido citados de forma esparsa alguns dispositivos da legislação federal, não se demonstrou de forma específica e individualizada quais foram objeto do dissídio, o que faz incidir a Súmula 284/STF e, por consequência, impede a admissão do recurso.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 26 de junho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
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