Tribunal: TJMT
Processo: 1001503-61.2020.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-10
Data de publicação: 2020-02-10

Ementa:
VISTOS...
Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico S/A, em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Materiais e Morais, proposta por Durval de Assis, onde o juízo singular deferiu o pedido de antecipação de tutela, para determinar que a requerida custeie a cobertura do procedimento e dos materiais: a) Estudo de Cardiopatia congênita e valvopatia com ou sem cinecoronariográfica b) Cateterismo da artéria radial c) implante de cateter venoso central d) Ecocardiograma transoperatório e) Angiografia seletiva de grande vaso f) Valvoplatia percutânea por via transeptal g) Cateter guia steerable h) Clip Delivery System Mitraclip, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixou o patamar da penalidade em R$ 30.000,00.
Nas razões recursais, a agravante sustenta que, diante da divergência médica acerca da melhor conduta a ser adotada no caso concreto, instaurou, com base no que determina a Agência Nacional de Saúde - ANS e o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, processo de divergência que concluiu que os procedimentos solicitados pelo assistente médico do autor, ora agravado, não são imprescindíveis.
Esclarece que a recusa de cobertura dos procedimentos não é ilícita, eis que amparada pela legislação, de modo que não pode responsabilizar-se pelo tratamento e materiais que foram negados por junta médica.
Ao final, pugna pela concessão da liminar de efeito suspensivo.
É o que merece registro.
Decido.
Compulsando os autos, em fase de cognição sumária, não verifico a existência dos requisitos para o acolhimento do efeito suspensivo pretendido.
Isso porque, embora a agravante argumente que o procedimento pleiteado não esteja dentro da obrigatoriedade de fornecimento, previsto no rol da ANS, verifica-se do Relatório Médico, emitido pelo Dr. Gibran R. Feguri (CRM-MT 5003), médico responsável pelo tratamento do autor/agravado, informa que o paciente é:
“Portador de insuficiência mitral grave sendo encaminhado para avaliação de tratamento cirúrgico. Possui IRC não dialítica, HAS, hipertensão pulmonar moderada e fração de ejeção do VE reduzida (37%). Possui ainda coronariopatia em seguimento e 85 anos, com relativa fragilidade biológica, sendo de moderado risco para cirurgia convencional aberta.
Foi avaliado em conjunto pelo heart team do hospital Amecor, sendo indicado para este paciente, nesta fase, tentativa de implante de MitraClip para minimizar a insuficiência mitral; sendo nosso parecer favorável a este procedimento”. (Id n° 32544475)
Nota-se, que os pareceres emitidos pela “Auditora Médica Especializada” e pelo “Médico Desempatador”, encartados no bojo do procedimento administrativo instaurado para resolver a divergência entre a Unimed e o segurado, nada dizem sobre as condições especificas do paciente ou da possibilidade de outros tratamentos cobertos, resumindo-se a mera e burocrática constatação de que o que foi prescrito e indicado especificamente ao caso não estaria no rol da ANS (Id no 32544481), não sendo, ao menos à primeira vista, elemento a pôr em dúvida a efetividade da prescrição feita pelo médico assistente, tampouco obstar a pretensão deduzida pelo autor/agravado.
Vê-se, pois, sob a perspectiva das informações lançadas no relatório médico, a relevância do entendimento do eg. STJ de que compete ao “profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica; além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas” (STJ - Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).
Portanto, “ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1613394/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 01/06/2017).
Sendo assim, evidente que o procedimento pleiteado é o capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do agravado, beneficiário do Plano de Saúde, portanto, não se verifica, a princípio, a verossimilhança das alegações da agravante, capaz de suspender a decisão recorrida, já que, como é sabido, o argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimento da ANS não constitui óbice à pretensão posta nos autos.
Nesse sentido:
“APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA - PROCEDIMENTO DENOMINADO IMPLANTE PERCUTÂNEO DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - RECUSA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE.
- O plano de saúde contratado sob a égide da Lei no 9.656/98 deve ser interpretado em conjunto com as regras do Código de Defesa do Consumidor, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao contratante.
- "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado." (STJ - AgRg no AREsp 368748/SP).
- "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura." (STJ - Ag.Rg. no Ag 1355252/MG) (TJMG - Apelação Cível 1.0000.15.049678-4/002, Relator(a): Des.(a) Mota e Silva , 18a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 05/02/0019, publicação da súmula em 06/02/2019) (destaquei)
E, ainda:
“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DE CONFIANÇA – DIVERGÊNCIA MÉDICA NÃO DEMONSTRADA - IMPOSSIBILIDADE DE CONDICIONAR O TRATAMENTO A APROVAÇÃO DA JUNTA MÉDICA – DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO - RISCO DE VIDA A PACIENTE – ANGÚSTIA E ABALOS PSICOLÓGICOS – DANO MORAL CONFIGURADO – MAJORAÇÃO DO VALOR – RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO INTERPOSTO PELO ESPÓLIO PROVIDO. Carece de amparo jurídico a tentativa do plano de saúde de imiscuir-se no tratamento escolhido pelo médico de confiança da paciente diagnosticada com neoplasia maligna (metástases em pulmões e ossos – T6), alegando divergência médica, principalmente quando sequer é apresentado o desacordo ou comprovado que o contrato entabulado entre as partes previa a instauração de Junta Médica. Além disso, foi alertado pelo médico oncologista que a demora no início do tratamento colocaria a beneficiária em risco de vida e que aquele tratamento era considerado “ouro”, ao caso dela. É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a negativa ou demora injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de urgência agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. (N.U 1001321-91.2016.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/07/2019, Publicado no DJE 23/07/2019) (destaquei)
Outrossim, a agravante não demonstrou o prejuízo de difícil ou incerta reparação que exija o deferimento da medida neste momento, porque em caso de improcedência do pedido veiculado na demanda originária, possui mecanismos adequados para busca de eventual prejuízo financeiro que venha a suportar em razão do tratamento oferecido ao ora agravado.
Logo, mostra-se prudente manter os efeitos da decisão impugnada, até o pronunciamento definitivo da Câmara.
Isso posto, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se ao Juízo a quo, solicitando-lhe informações.
Em seguida, intime-se a agravada para, querendo e no prazo legal, apresentar contrarrazões.
Cuiabá, 10 de fevereiro de 2020.
José Zuquim Nogueira
Desembargador Relator

Inteiro teor:
VISTOS...
Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico S/A, em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Materiais e Morais, proposta por Durval de Assis, onde o juízo singular deferiu o pedido de antecipação de tutela, para determinar que a requerida custeie a cobertura do procedimento e dos materiais: a) Estudo de Cardiopatia congênita e valvopatia com ou sem cinecoronariográfica b) Cateterismo da artéria radial c) implante de cateter venoso central d) Ecocardiograma transoperatório e) Angiografia seletiva de grande vaso f) Valvoplatia percutânea por via transeptal g) Cateter guia steerable h) Clip Delivery System Mitraclip, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixou o patamar da penalidade em R$ 30.000,00.
Nas razões recursais, a agravante sustenta que, diante da divergência médica acerca da melhor conduta a ser adotada no caso concreto, instaurou, com base no que determina a Agência Nacional de Saúde - ANS e o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, processo de divergência que concluiu que os procedimentos solicitados pelo assistente médico do autor, ora agravado, não são imprescindíveis.
Esclarece que a recusa de cobertura dos procedimentos não é ilícita, eis que amparada pela legislação, de modo que não pode responsabilizar-se pelo tratamento e materiais que foram negados por junta médica.
Ao final, pugna pela concessão da liminar de efeito suspensivo.
É o que merece registro.
Decido.
Compulsando os autos, em fase de cognição sumária, não verifico a existência dos requisitos para o acolhimento do efeito suspensivo pretendido.
Isso porque, embora a agravante argumente que o procedimento pleiteado não esteja dentro da obrigatoriedade de fornecimento, previsto no rol da ANS, verifica-se do Relatório Médico, emitido pelo Dr. Gibran R. Feguri (CRM-MT 5003), médico responsável pelo tratamento do autor/agravado, informa que o paciente é:
“Portador de insuficiência mitral grave sendo encaminhado para avaliação de tratamento cirúrgico. Possui IRC não dialítica, HAS, hipertensão pulmonar moderada e fração de ejeção do VE reduzida (37%). Possui ainda coronariopatia em seguimento e 85 anos, com relativa fragilidade biológica, sendo de moderado risco para cirurgia convencional aberta.
Foi avaliado em conjunto pelo heart team do hospital Amecor, sendo indicado para este paciente, nesta fase, tentativa de implante de MitraClip para minimizar a insuficiência mitral; sendo nosso parecer favorável a este procedimento”. (Id n° 32544475)
Nota-se, que os pareceres emitidos pela “Auditora Médica Especializada” e pelo “Médico Desempatador”, encartados no bojo do procedimento administrativo instaurado para resolver a divergência entre a Unimed e o segurado, nada dizem sobre as condições especificas do paciente ou da possibilidade de outros tratamentos cobertos, resumindo-se a mera e burocrática constatação de que o que foi prescrito e indicado especificamente ao caso não estaria no rol da ANS (Id no 32544481), não sendo, ao menos à primeira vista, elemento a pôr em dúvida a efetividade da prescrição feita pelo médico assistente, tampouco obstar a pretensão deduzida pelo autor/agravado.
Vê-se, pois, sob a perspectiva das informações lançadas no relatório médico, a relevância do entendimento do eg. STJ de que compete ao “profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica; além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas” (STJ - Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).
Portanto, “ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1613394/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 01/06/2017).
Sendo assim, evidente que o procedimento pleiteado é o capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do agravado, beneficiário do Plano de Saúde, portanto, não se verifica, a princípio, a verossimilhança das alegações da agravante, capaz de suspender a decisão recorrida, já que, como é sabido, o argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimento da ANS não constitui óbice à pretensão posta nos autos.
Nesse sentido:
“APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA - PROCEDIMENTO DENOMINADO IMPLANTE PERCUTÂNEO DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - RECUSA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE.
- O plano de saúde contratado sob a égide da Lei no 9.656/98 deve ser interpretado em conjunto com as regras do Código de Defesa do Consumidor, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao contratante.
- "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado." (STJ - AgRg no AREsp 368748/SP).
- "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura." (STJ - Ag.Rg. no Ag 1355252/MG) (TJMG - Apelação Cível 1.0000.15.049678-4/002, Relator(a): Des.(a) Mota e Silva , 18a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 05/02/0019, publicação da súmula em 06/02/2019) (destaquei)
E, ainda:
“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DE CONFIANÇA – DIVERGÊNCIA MÉDICA NÃO DEMONSTRADA - IMPOSSIBILIDADE DE CONDICIONAR O TRATAMENTO A APROVAÇÃO DA JUNTA MÉDICA – DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO - RISCO DE VIDA A PACIENTE – ANGÚSTIA E ABALOS PSICOLÓGICOS – DANO MORAL CONFIGURADO – MAJORAÇÃO DO VALOR – RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO INTERPOSTO PELO ESPÓLIO PROVIDO. Carece de amparo jurídico a tentativa do plano de saúde de imiscuir-se no tratamento escolhido pelo médico de confiança da paciente diagnosticada com neoplasia maligna (metástases em pulmões e ossos – T6), alegando divergência médica, principalmente quando sequer é apresentado o desacordo ou comprovado que o contrato entabulado entre as partes previa a instauração de Junta Médica. Além disso, foi alertado pelo médico oncologista que a demora no início do tratamento colocaria a beneficiária em risco de vida e que aquele tratamento era considerado “ouro”, ao caso dela. É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a negativa ou demora injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de urgência agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. (N.U 1001321-91.2016.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/07/2019, Publicado no DJE 23/07/2019) (destaquei)
Outrossim, a agravante não demonstrou o prejuízo de difícil ou incerta reparação que exija o deferimento da medida neste momento, porque em caso de improcedência do pedido veiculado na demanda originária, possui mecanismos adequados para busca de eventual prejuízo financeiro que venha a suportar em razão do tratamento oferecido ao ora agravado.
Logo, mostra-se prudente manter os efeitos da decisão impugnada, até o pronunciamento definitivo da Câmara.
Isso posto, indefiro o efeito suspensivo.
Comunique-se ao Juízo a quo, solicitando-lhe informações.
Em seguida, intime-se a agravada para, querendo e no prazo legal, apresentar contrarrazões.
Cuiabá, 10 de fevereiro de 2020.
José Zuquim Nogueira
Desembargador Relator