Tribunal: TJMT
Processo: 1025831-55.2020.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-11
Data de publicação: 2020-12-11

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1025831-55.2020.8.11.0000 COMARCA DE GUARANTÃ DO NORTE
AGRAVANTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
AGRAVADO: M. A. F. P., representado por sua genitora ADRIANA DE FATIMA FRANCO
CUSTOS LEGIS – MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL
Visto etc.
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única de Guarantã do Norte/MT, que nos autos da ação de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 1001721-22.2020.8.11.0087, ajuizada contra a agravante por MATEUS ANTÔNIO FRANCO PASA, representado por sua genitora ADRIANA DE FATIMA FRANCO, deferiu o pedido de antecipação da tutela, para “a fim de que a requerida, no prazo de 10 (dez) dias, proceda à cobertura, pelo sistema de coparticipação contratado, dos tratamentos de psicopedagogia e equoterapia, bem como das sessões de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional e fisioterapia na carga horária indicada, possibilitando a continuidade das sessões”, sob pena de incidência de multa diária de R$ 100,00 (cf. Id no 69206953).
A agravante sustenta que não possui a obrigação/dever legal e/ou contratual de fornecer o tratamento de equoterapia pleiteado pelo agravado, pois, conforme previsão do contrato celebrado entre as partes, serão autorizados os tratamento inclusos no rol editado pela ANS como de cobertura obrigatória, dentre os quais não se insere a equoterapia, até porque não existem estudos científicos que comprovem a superioridade deste em relação aos métodos tradicionais de terapia para o caso do autor, que são disponibilizados pelo plano aos seus beneficiários.
Alega, em outra frente, que a cobertura contratual para terapia ocupacional é limitada a doze sessões anuais, conforme expressa previsão da DUT no 107, e assevera que inexiste previsão legal que a obrigue a custar as sessões de forma ilimitada, como determinado pela decisão agravada.
Pede, assim, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento da tutela de urgência do autor/agravado; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso (Id no 69182488).
É a suma do necessário.
D E C I D O
Em primeira análise, não enxergo a presença dos requisitos legais indispensáveis à excepcional atribuição de efeito suspensivo ao recurso (CPC, art. 995, § único), primeiro porque inexiste perigo de dano a justificar o sobrestamento dos efeitos da decisão agravada, afinal, o mérito recursal envolve questão meramente material, que, ao que tudo indica, não é consubstanciada em valores vultosos, não ao ponto de impedir a posterior recomposição de prejuízos econômicos; em segundo lugar, porque os fundamentos recursais não convencem minimamente quanto à probabilidade do direito, tendo em vista que a premissa de que o rol da ANS é taxativo e que constitui óbice instransponível à cobertura do tratamento visado pelo autor é frágil e não encontra amparo legal ou jurisprudencial, pois não há o condicionamento absolutos dos casos de cobertura dos segurados às hipóteses prévias estipuladas pelo Órgão, sendo que a falta de previsão deste ou daquele tratamento na famigerada lista não pode restringir o acesso ao tipo de tratamento quando comprovadamente indispensável à manutenção da qualidade de vida do paciente, caso em que o CDC pode e deve incidir, principalmente diante do status constitucional que tem a proteção do consumidor, nos termos dos arts. 5o XXXII e 170, V, ambos da Constituição Federal.
Essa é a invariável orientação jurisprudencial do STJ, que já pacificou o entendimento de que o fato de o procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo, competindo “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica” (STJ - 3a Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).
Nesse sentido:
“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. (...). 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. (...). 5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. (...). 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. (STJ – 3a Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018)
“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015)
O relatório médico juntado ao Id no 69206953, subscrito pela Dra. Rossana Kotecki (CRM-MT 4550), médica neurologista, atesta o diagnóstico do autor/agravado como portador de “Transtorno Espectro Autista (TEA)” e confirma a prescrição médica específica e a relevância clínica da submissão do paciente ao tratamento de equoterapia, fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia, fisioterapia e terapia ocupacional com integração sensorial, devendo ser realizada de forma intensiva por tempo indeterminado. No relatório a médica destacou que “esse tratamento é um fator decisivo no seu progresso, que está estagnado e cada vez se tornando menos possível, já que está perto de completar 3 anos e diminuir as janelas de desenvolvimento cerebral que são a possibilidade de progresso para uma possível vida independente”. (destaquei)
Logo, em cognição sumária, havendo previsão contratual de cobertura para o tratamento de pacientes portadores de TEA, e considerando que o contrato celebrado entre as partes deve ser interpretado em favor do consumidor à luz da lei consumerista (STJ, Súmula no 469), não cabendo à Operadora do plano de saúde imiscuir-se no procedimento indicado pelo médico ou decidir sobre qual a melhor opção aplicável ao caso, parece-me justa e acertada a decisão agravada, merecendo ser prestigiada nesse momento.
Registra-se, ademais, que a questão da abusividade da cláusula limitadora à quantidade de sessões de tratamento indicado por médico não é nova, já tendo sido objeto de diversos julgados em âmbito nacional, de modo que se formou uniforme jurisprudência no sentindo de se reconhecer a abusividade dessa modalidade de estipulação contratual.
Ilustrativamente, destaco mais um julgado do STJ:
“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. (...) LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. (...) 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.” (STJ – 3a Turma – REsp 1642255/MS – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 17/04/2018, DJe 20/04/2018)
E, no mesmo sentido, a jurisprudência deste eg. TJMT:
“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA AS SESSÕES DE TRATAMENTO ESPECÍFICO DE FISIOTERAPIA A VINTE SESSÕES ANUAIS - ABUSIVIDADE - CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITOS NECESSIDADE DE REDAÇÃO EM DESTAQUE - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ARTIGOS 47 E 54 DO CDC) RECURSO DESPROVIDO. O contrato estabelecendo a cobertura de apenas 20 sessões anuais de fisioterapia contraria a própria finalidade do contrato que é o tratamento de saúde do paciente na conformidade da prescrição médica colocando no caso o consumidor em exagerada desvantagem. Em se tratando de cláusula limitativa de direitos deve ser redigida em destaque e clareza permitindo fácil compreensão na forma do artigo 54 do CDC.” (TJMT – 2a Câmara de Direito Privado – RAC 155223/2016 – Rel. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS – j. 07/12/2016, Publicado no DJE 19/12/2016)
Pelo exposto, admito a interposição recursal tal como efetivada, pelo que recebo e autorizo o processamento do agravo de instrumento, mas INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Após, dê-se vistas à Procuradoria-Geral de Justiça.
Cumpra-se.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora

Inteiro teor:
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1025831-55.2020.8.11.0000 COMARCA DE GUARANTÃ DO NORTE
AGRAVANTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
AGRAVADO: M. A. F. P., representado por sua genitora ADRIANA DE FATIMA FRANCO
CUSTOS LEGIS – MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL
Visto etc.
Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única de Guarantã do Norte/MT, que nos autos da ação de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 1001721-22.2020.8.11.0087, ajuizada contra a agravante por MATEUS ANTÔNIO FRANCO PASA, representado por sua genitora ADRIANA DE FATIMA FRANCO, deferiu o pedido de antecipação da tutela, para “a fim de que a requerida, no prazo de 10 (dez) dias, proceda à cobertura, pelo sistema de coparticipação contratado, dos tratamentos de psicopedagogia e equoterapia, bem como das sessões de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional e fisioterapia na carga horária indicada, possibilitando a continuidade das sessões”, sob pena de incidência de multa diária de R$ 100,00 (cf. Id no 69206953).
A agravante sustenta que não possui a obrigação/dever legal e/ou contratual de fornecer o tratamento de equoterapia pleiteado pelo agravado, pois, conforme previsão do contrato celebrado entre as partes, serão autorizados os tratamento inclusos no rol editado pela ANS como de cobertura obrigatória, dentre os quais não se insere a equoterapia, até porque não existem estudos científicos que comprovem a superioridade deste em relação aos métodos tradicionais de terapia para o caso do autor, que são disponibilizados pelo plano aos seus beneficiários.
Alega, em outra frente, que a cobertura contratual para terapia ocupacional é limitada a doze sessões anuais, conforme expressa previsão da DUT no 107, e assevera que inexiste previsão legal que a obrigue a custar as sessões de forma ilimitada, como determinado pela decisão agravada.
Pede, assim, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento da tutela de urgência do autor/agravado; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso (Id no 69182488).
É a suma do necessário.
D E C I D O
Em primeira análise, não enxergo a presença dos requisitos legais indispensáveis à excepcional atribuição de efeito suspensivo ao recurso (CPC, art. 995, § único), primeiro porque inexiste perigo de dano a justificar o sobrestamento dos efeitos da decisão agravada, afinal, o mérito recursal envolve questão meramente material, que, ao que tudo indica, não é consubstanciada em valores vultosos, não ao ponto de impedir a posterior recomposição de prejuízos econômicos; em segundo lugar, porque os fundamentos recursais não convencem minimamente quanto à probabilidade do direito, tendo em vista que a premissa de que o rol da ANS é taxativo e que constitui óbice instransponível à cobertura do tratamento visado pelo autor é frágil e não encontra amparo legal ou jurisprudencial, pois não há o condicionamento absolutos dos casos de cobertura dos segurados às hipóteses prévias estipuladas pelo Órgão, sendo que a falta de previsão deste ou daquele tratamento na famigerada lista não pode restringir o acesso ao tipo de tratamento quando comprovadamente indispensável à manutenção da qualidade de vida do paciente, caso em que o CDC pode e deve incidir, principalmente diante do status constitucional que tem a proteção do consumidor, nos termos dos arts. 5o XXXII e 170, V, ambos da Constituição Federal.
Essa é a invariável orientação jurisprudencial do STJ, que já pacificou o entendimento de que o fato de o procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo, competindo “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica” (STJ - 3a Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).
Nesse sentido:
“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. (...). 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. (...). 5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. (...). 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. (STJ – 3a Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018)
“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015)
O relatório médico juntado ao Id no 69206953, subscrito pela Dra. Rossana Kotecki (CRM-MT 4550), médica neurologista, atesta o diagnóstico do autor/agravado como portador de “Transtorno Espectro Autista (TEA)” e confirma a prescrição médica específica e a relevância clínica da submissão do paciente ao tratamento de equoterapia, fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia, fisioterapia e terapia ocupacional com integração sensorial, devendo ser realizada de forma intensiva por tempo indeterminado. No relatório a médica destacou que “esse tratamento é um fator decisivo no seu progresso, que está estagnado e cada vez se tornando menos possível, já que está perto de completar 3 anos e diminuir as janelas de desenvolvimento cerebral que são a possibilidade de progresso para uma possível vida independente”. (destaquei)
Logo, em cognição sumária, havendo previsão contratual de cobertura para o tratamento de pacientes portadores de TEA, e considerando que o contrato celebrado entre as partes deve ser interpretado em favor do consumidor à luz da lei consumerista (STJ, Súmula no 469), não cabendo à Operadora do plano de saúde imiscuir-se no procedimento indicado pelo médico ou decidir sobre qual a melhor opção aplicável ao caso, parece-me justa e acertada a decisão agravada, merecendo ser prestigiada nesse momento.
Registra-se, ademais, que a questão da abusividade da cláusula limitadora à quantidade de sessões de tratamento indicado por médico não é nova, já tendo sido objeto de diversos julgados em âmbito nacional, de modo que se formou uniforme jurisprudência no sentindo de se reconhecer a abusividade dessa modalidade de estipulação contratual.
Ilustrativamente, destaco mais um julgado do STJ:
“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. (...) LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. (...) 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.” (STJ – 3a Turma – REsp 1642255/MS – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 17/04/2018, DJe 20/04/2018)
E, no mesmo sentido, a jurisprudência deste eg. TJMT:
“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA AS SESSÕES DE TRATAMENTO ESPECÍFICO DE FISIOTERAPIA A VINTE SESSÕES ANUAIS - ABUSIVIDADE - CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITOS NECESSIDADE DE REDAÇÃO EM DESTAQUE - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ARTIGOS 47 E 54 DO CDC) RECURSO DESPROVIDO. O contrato estabelecendo a cobertura de apenas 20 sessões anuais de fisioterapia contraria a própria finalidade do contrato que é o tratamento de saúde do paciente na conformidade da prescrição médica colocando no caso o consumidor em exagerada desvantagem. Em se tratando de cláusula limitativa de direitos deve ser redigida em destaque e clareza permitindo fácil compreensão na forma do artigo 54 do CDC.” (TJMT – 2a Câmara de Direito Privado – RAC 155223/2016 – Rel. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS – j. 07/12/2016, Publicado no DJE 19/12/2016)
Pelo exposto, admito a interposição recursal tal como efetivada, pelo que recebo e autorizo o processamento do agravo de instrumento, mas INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.
Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias.
Após, dê-se vistas à Procuradoria-Geral de Justiça.
Cumpra-se.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora