Tribunal: TJMT
Processo: 1008760-02.2018.8.11.0003
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-08-12
Data de publicação: 2020-08-12

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial N. 1008760-02.2018.8.11.0003
RECORRENTE (S): UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
RECORRIDO (S): ELIZABETH HELENA SOTHERO BELLO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto pela UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 46558469):
“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR – PRECLUSÃO QUANTO À IMPUGNAÇÃO À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – REJEIÇÃO – MÉRITO – LOMBALGIA INTENSA E HÉRNIA DISCAL COM ALTERAÇÃO FACETÁRIA DEGENERATIVA E PROCESSO INFLAMATÓRIO – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM "RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA" – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA PARTE REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO – APELO DA PARTE AUTORA PREJUDICADO.
Não há falar-se em preclusão relação à impugnação ao pedido de tutela de urgência se tal pleito é requerido como consectário lógico de eventual provimento do recurso e improcedência da ação.
Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano, mormente se e a própria requerida reconhece a possibilidade da abrangência da cobertura do procedimento na hipótese de laudos médicos dentro dos parâmetros da DUT.
Prescrito pelo médico responsável o procedimento de "RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA" e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, limitando-se a negativa da operadora do plano de saúde em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT 62 da ANS, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
Constitui dano moral apenas a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, exorbitando a normalidade, afetem profundamente o comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia, o que, no caso, não restou demonstrado. (TJMT – Apelação Civil no 1008760-02.2018.8.11.0003 – DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, julgado em 10/06/2020)”
O Recorrente alega violação aos arts. 476, 478 e 479 do CC, arts. 10, 12 e 35 da Lei n. 9.656/98, bem como ao art. 54 do CDC, uma vez que o acórdão está transferindo para o plano de saúde o ônus do tratamento não elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Recurso tempestivo (ID. 49986986).
Contrarrazões (ID. 53049459) .
É o relatório. Decido.
Da aplicação da sistemática de recursos repetitivos.
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos no caso concreto, portanto, não incide a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ. Súmula 83 do STJ
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A Recorrente alega violação aos arts. 476, 478 e 479 do CC, arts. 10, 12 e 35 da Lei n. 9.656/98, bem como ao art. 54 do CDC, uma vez que o acórdão está transferindo para o plano de saúde o ônus do tratamento não elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
No aresto recorrido ficou assim fundamentado, vejamos:
“No caso, há expressa indicação médica do profissional especializado que acompanha o caso e, inclusive, é credenciado a requerida, para o procedimento de "RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA", para o tratamento de "LOMBALGIA INTENSA COM LIMITAÇÃO DOS MOVIMENTOS SEM MELHORA CLÍNICA POR FACETÁRIA LOMBAR E TRAVA NA EXTENÇÃO LOMBAR EDEMA L3L4 ARTROSE LOMBAR COMPROVADA NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MELHORA DE 8090 COM BLOQUEIO TESTE - LOMBALGIA INTENSA C", conforme se observa da Guia constante no ID 39117488.
No entanto, apesar de reconhecer, nas razões recursais, a previsão no rol de procedimentos, a sua cobertura foi negada em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT 62 da ANS, constando da resposta da operadora do plano de saúde a seguinte observação: "Conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS item 62: rizotomia percutânea não está coberto quando ocorrer hérnia discal no seguimento analisado, mesmo considerando a melhora clínica com infiltração."
Ora, constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano, mormente se e a própria requerida reconhece a possibilidade da abrangência da cobertura do procedimento na hipótese de laudos médicos dentro dos parâmetros da DUT.
Nesse sentido:
"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.
3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos, é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. Precedentes.
4. Agravo interno não provido." (STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017)G.N.
"ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC NÃO CONFIGURADA.
1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial.
2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.
3. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. Precedentes.
4. Recurso especial provido." (REsp 1320805/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2013, DJe 17/12/2013) G.N.
Desta feita, prescrito pelo médico responsável o procedimento de "RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA" e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, limitando-se a negativa da operadora do plano de saúde em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT 62 da ANS, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ de que a ausência de previsão de procedimento no rol da ANS não afasta o dever de cobertura, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA. 1. A ausência de indicação específica dos dispositivos legais supostamente violados atrai a incidência da Súmula 284/STF, porquanto caracterizada a deficiência na fundamentação do recurso especial. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1789835/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 26/04/2019) (g.n.)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos ora apontados, visto que os entendimentos expostos no acórdão recorrido encontram-se em sintonia com as orientações sedimentadas no STJ.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 12 de agosto de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XV

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial N. 1008760-02.2018.8.11.0003
RECORRENTE (S): UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
RECORRIDO (S): ELIZABETH HELENA SOTHERO BELLO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto pela UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 46558469):
“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR – PRECLUSÃO QUANTO À IMPUGNAÇÃO À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – REJEIÇÃO – MÉRITO – LOMBALGIA INTENSA E HÉRNIA DISCAL COM ALTERAÇÃO FACETÁRIA DEGENERATIVA E PROCESSO INFLAMATÓRIO – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM "RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA" – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA PARTE REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO – APELO DA PARTE AUTORA PREJUDICADO.
Não há falar-se em preclusão relação à impugnação ao pedido de tutela de urgência se tal pleito é requerido como consectário lógico de eventual provimento do recurso e improcedência da ação.
Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano, mormente se e a própria requerida reconhece a possibilidade da abrangência da cobertura do procedimento na hipótese de laudos médicos dentro dos parâmetros da DUT.
Prescrito pelo médico responsável o procedimento de "RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA" e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, limitando-se a negativa da operadora do plano de saúde em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT 62 da ANS, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
Constitui dano moral apenas a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, exorbitando a normalidade, afetem profundamente o comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia, o que, no caso, não restou demonstrado. (TJMT – Apelação Civil no 1008760-02.2018.8.11.0003 – DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, julgado em 10/06/2020)”
O Recorrente alega violação aos arts. 476, 478 e 479 do CC, arts. 10, 12 e 35 da Lei n. 9.656/98, bem como ao art. 54 do CDC, uma vez que o acórdão está transferindo para o plano de saúde o ônus do tratamento não elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Recurso tempestivo (ID. 49986986).
Contrarrazões (ID. 53049459) .
É o relatório. Decido.
Da aplicação da sistemática de recursos repetitivos.
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos no caso concreto, portanto, não incide a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ. Súmula 83 do STJ
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A Recorrente alega violação aos arts. 476, 478 e 479 do CC, arts. 10, 12 e 35 da Lei n. 9.656/98, bem como ao art. 54 do CDC, uma vez que o acórdão está transferindo para o plano de saúde o ônus do tratamento não elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
No aresto recorrido ficou assim fundamentado, vejamos:
“No caso, há expressa indicação médica do profissional especializado que acompanha o caso e, inclusive, é credenciado a requerida, para o procedimento de "RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA", para o tratamento de "LOMBALGIA INTENSA COM LIMITAÇÃO DOS MOVIMENTOS SEM MELHORA CLÍNICA POR FACETÁRIA LOMBAR E TRAVA NA EXTENÇÃO LOMBAR EDEMA L3L4 ARTROSE LOMBAR COMPROVADA NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MELHORA DE 8090 COM BLOQUEIO TESTE - LOMBALGIA INTENSA C", conforme se observa da Guia constante no ID 39117488.
No entanto, apesar de reconhecer, nas razões recursais, a previsão no rol de procedimentos, a sua cobertura foi negada em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT 62 da ANS, constando da resposta da operadora do plano de saúde a seguinte observação: "Conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS item 62: rizotomia percutânea não está coberto quando ocorrer hérnia discal no seguimento analisado, mesmo considerando a melhora clínica com infiltração."
Ora, constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano, mormente se e a própria requerida reconhece a possibilidade da abrangência da cobertura do procedimento na hipótese de laudos médicos dentro dos parâmetros da DUT.
Nesse sentido:
"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.
3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos, é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. Precedentes.
4. Agravo interno não provido." (STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017)G.N.
"ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC NÃO CONFIGURADA.
1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial.
2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.
3. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. Precedentes.
4. Recurso especial provido." (REsp 1320805/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2013, DJe 17/12/2013) G.N.
Desta feita, prescrito pelo médico responsável o procedimento de "RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA" e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, limitando-se a negativa da operadora do plano de saúde em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT 62 da ANS, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ de que a ausência de previsão de procedimento no rol da ANS não afasta o dever de cobertura, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA. 1. A ausência de indicação específica dos dispositivos legais supostamente violados atrai a incidência da Súmula 284/STF, porquanto caracterizada a deficiência na fundamentação do recurso especial. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1789835/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 26/04/2019) (g.n.)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos ora apontados, visto que os entendimentos expostos no acórdão recorrido encontram-se em sintonia com as orientações sedimentadas no STJ.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 12 de agosto de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XV