Tribunal: TJMT
Processo: 1032573-07.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-09-05
Data de publicação: 2020-09-05

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1032573-07.2019.8.11.0041
Vistos etc.
Cuida-se de Recurso de Apelação interposto pela Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 3.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Raphael Feitosa de Freitas.
O Juiz a quo confirmou a tutela de urgência no tocante a obrigatoriedade no fornecimento da medicação Imunoglobulina Humana 25g, pleiteada na inicial.
Ao final, condenou a operadora do plano de saúde no ônus da sucumbência e arbitrou os honorários advocatícios em R$ 1.000,00 (um mil reais).
A Apelante requereu a reforma da sentença alegando que, por força contratual, não está obrigada a cobrir tratamento que não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não podendo ser obrigada a autorizar sua consecução, diante da taxatividade do rol.
Forte nesses argumentos, pugnou pela reforma da sentença no tocante à confirmação da tutela de urgência (obrigação de fazer), fundada na recusa justificada.
Eis a síntese do necessário. Fundamento.
DECIDO.
Ab initio, é dispensável o julgamento pelo Colegiado, sendo possível a análise monocrática, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque já há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai dos autos que RAPHAEL FEITOSA DE FRETAS propôs ação de obrigação de fazer em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando o custeio do medicamento prescrito para a recuperação da sua saúde.
Na peça inaugural, assegurou que é portador de “Imunodeficiência Comum Variável – CID: D83” e, para o aumento da sua sobrevida, é indispensável o tratamento com “Imunoglobulina Humana, na dosagem de 25g ao mês”.
Salientou que o fármaco custa em média R$ 5.000,00 (cinco mil reais)sendo necessários 5 (cinco) frascos por mês, o que está fora do alcance das suas condições financeiras.
Asseverou que vem encontrando dificuldades para a realização do tratamento prescrito, o que tem causado piora, rápida e progressiva, no seu quadro clínico.
Por fim, pugnou pela procedência do pedido, com a concessão da medida liminar, para que a empresa requerida continue a disponibilizar e medicamento Imunoglobulina Humana na Dose de 25 g/mês, para tratamento mensal de urgência.
A medida limnar foi deferida no Id. 22015339 .
Em contestação, a Unimed alegou a regularidade da negativa de custear o medicamento, haja vista que não há cobertura contratual e/ou obrigatória do tratamento com Imunoglobulina humana na dosagem de 25g/mês na doença acometida pelo solicitante-requerente.
Ressaltou que as Terapias Imunobiológicas somente devem ser autorizadas pelos planos de saúde quando forem indicados para os seguintes casos: Artrite Reumatoides, Artrite Psoriásica, Doença de Crohn, Espondilite Anquilosante e Esclerose Múltipla.
Argumentou, ainda, que tem o dever de autorizar apenas os procedimentos e eventos de saúde constantes do rol de procedimentos médicos abrangidos pelo contrato. Por fim, requereu a improcedência dos pedidos iniciais.
O julgador proferiu sentença em que julgou procedentes os pedidos, reconheceu a obrigação de fornecer a medicação Imunoglobulina Humana 25g, e tornou definitiva a tutela de urgência concedida initio litis.
Ao final, condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitrou em R$ 1.000,00 (um mil reais), com fundamento no artigo 85, § 8.o, do Novo Código de Processo Civil, o que deu azo ao vertente recurso.
No caso sob exame, de acordo com o laudo médico acostado no Id. 22010046 da ação de origem, o Apelado é portador da patologia denominada: “Imunodeficiência Comum Variável”.
Do referido documento ressai também a prescrição do tratamento para reposição de “imuniglobulina humana mensal, na dose de 25g/mês”.
No documento, a médica afirmou que se o paciente não fizer uso do medicamento, acarretará infecções de repetição, desde as mais simples até as mais graves como “pneumonia e sepsis” (SIC) e, ainda, que a “Imunodeficiencia Comum Variável é uma doença grave e com desfecho fatal em não uso da Imunoglobulina Humana Mensal” (SIC).
A Lei 9.656/98, em seu art. 10, estabelece que a cobertura do plano de saúde servirá para os tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por CID.
Nesse ponto, voltando os olhos ao laudo acostado nos autos, verifica-se que a médica alergista (Dr.a Ludmilla Amaral – CRM/MT 5703), de maneira expressa, atestou que a doença que acomete o Recorrido está registrada sob o CID D.83, o que atende à norma de regência.
Vale ressaltar que o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares acostado no ID. 11139988 não contém Cláusula de exclusão expressa do serviço objeto desta discussão.
Ademais, sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.
A propósito, trago à colação recentes julgados da Corte Superior:
ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ORDINÁRIO EM MANDADO DE SEGURANÇA. FORNECIMENTO DE FÁRMACOS. DEVER DO ESTADO. NECESSIDADE DE FORNECER OS MEDICAMENTOS SOLICITADOS QUANDO ATESTADA A IMPRESCINDIBILIDADE NA SUA UTILIZAÇÃO, A INCAPACIDADE FINANCEIRA DO PACIENTE E A EXISTÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA DO FÁRMACO. DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. AGRAVO INTERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA DESPROVIDO.
1. Em consonância com os referidos dispositivos constitucionais, a Lei 8.080/1990 determina, em seus arts. 2o. e 4o., que a saúde pública consubstancia direito fundamental do homem e dever do Poder Público.
2. O Sistema Único de Saúde possui, dentre as suas atribuições, a universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; e a integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema (art. 7o. da Lei 8.080/1990).
3. Comprovado o acometimento do indivíduo, ou de um grupo, por determinada moléstia e necessitando de medicamento para combatê-la, este deve ser fornecido pelo Estado de modo a atender ao princípio maior da garantia à vida e à saúde.
4. No caso dos autos, infere-se dos documentos que instruem a inicial que a menor é portadora da patologia denominada encefalopatia crônica não evolutiva (CID 10: G80.0), motivo pelo qual necessita ser submetida ao tratamento denominado EQUOTERAPIA.
5. A negativa de fornecimento de um medicamento ou tratamento imprescindível à criança, cuja ausência possa gerar risco à vida ou grave risco à saúde, é ato que, por si só, viola a Constituição Federal, pois vida e saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano.
6. É possível o fornecimento de medicamento, até mesmo quando não incorporado ao SUS por protocolos clínicos, desde que atestada a imprescindibilidade do uso do fármaco para a manutenção da saúde do paciente; a incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; e a existência de registro na ANVISA do medicamento. Precedente julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos: REsp. 1.657.156/RJ, Rel. Min. BENEDITO GONÇALVES, DJe 4.5.2018.
7. Agravo Interno do ESTADO DE RONDÔNIA desprovido. (STJ. AgInt no RMS 38.520/RO Relator Ministro Napoleão Nunes Maia Filho. 1.a Turma. Julgado em 15/04/2019. Publicado em 23/04/2019 -sem destaque no original).
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO.
1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial.
4. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no REsp 1724233/MG. Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 02/09/2019. Publicado em 10/09/2019 - sem destaques no original) .
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual.
2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde.
3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no REsp n.o 1760883/CE. Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 12/08/2019. Publicado em DJe 20/08/2019 - sem destaques no original).
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais.
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.
4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.
5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (STJ. AgInt no AREsp n.o 1345913/PR. Relatora Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 25/02/2019. Publicado em 27/02/2019 – sem destaques no original).
Nesse prisma, não sobressaem dúvidas acerca da obrigação de fornecer o fármaco pela Cooperativa Apelante, pois, inobstante a patologia diagnosticada (Imunodeficiência Comum Variável – CID: D83) não constar no Rol Anexo II da RN 428/2017 da ANS, que trata da “Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea”, é dever da operadora de plano de saúde custear o medicamento prescrito ao usuário, vez que a lista da Agência Nacional de Saúde trata de Rol exemplificativo, e não taxativo.
De igual modo, é evidente o risco para o Apelado com a negativa do tratamento com “Imunoglobulina Humana na dose de 25g/mês”, pois, consoante afirma a médica que o acompanha (Id. 22010046), a falta do medicamento acarreta risco grave para sua saúde. A fim de que não paire dúvidas, repito trecho do laudo médico:
(...) Dessa forma, a Imunodeficiência Comum Variável é uma DOENÇA GRAVE e com DESFECHO FATAL em não uso da Imunoglobulina Humana Mensal.
Este paciente NÃO PODE ficar sem tal medicação.(...)
Assim, se houve prescrição médica e se não há exclusão de cobertura contratual, deve ser autorizado o fornecimento do fármaco pela Apelante, motivo pelo qual a sentença não merece reforma.
Posto isso, nego provimento ao apelo interposto pela Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.
Por fim, ante ao desprovimento do Recurso, majoro os honorários advocatícios para R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais).
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 05 de setembro de 2020.
Desa. Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1032573-07.2019.8.11.0041
Vistos etc.
Cuida-se de Recurso de Apelação interposto pela Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 3.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Raphael Feitosa de Freitas.
O Juiz a quo confirmou a tutela de urgência no tocante a obrigatoriedade no fornecimento da medicação Imunoglobulina Humana 25g, pleiteada na inicial.
Ao final, condenou a operadora do plano de saúde no ônus da sucumbência e arbitrou os honorários advocatícios em R$ 1.000,00 (um mil reais).
A Apelante requereu a reforma da sentença alegando que, por força contratual, não está obrigada a cobrir tratamento que não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não podendo ser obrigada a autorizar sua consecução, diante da taxatividade do rol.
Forte nesses argumentos, pugnou pela reforma da sentença no tocante à confirmação da tutela de urgência (obrigação de fazer), fundada na recusa justificada.
Eis a síntese do necessário. Fundamento.
DECIDO.
Ab initio, é dispensável o julgamento pelo Colegiado, sendo possível a análise monocrática, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque já há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai dos autos que RAPHAEL FEITOSA DE FRETAS propôs ação de obrigação de fazer em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando o custeio do medicamento prescrito para a recuperação da sua saúde.
Na peça inaugural, assegurou que é portador de “Imunodeficiência Comum Variável – CID: D83” e, para o aumento da sua sobrevida, é indispensável o tratamento com “Imunoglobulina Humana, na dosagem de 25g ao mês”.
Salientou que o fármaco custa em média R$ 5.000,00 (cinco mil reais)sendo necessários 5 (cinco) frascos por mês, o que está fora do alcance das suas condições financeiras.
Asseverou que vem encontrando dificuldades para a realização do tratamento prescrito, o que tem causado piora, rápida e progressiva, no seu quadro clínico.
Por fim, pugnou pela procedência do pedido, com a concessão da medida liminar, para que a empresa requerida continue a disponibilizar e medicamento Imunoglobulina Humana na Dose de 25 g/mês, para tratamento mensal de urgência.
A medida limnar foi deferida no Id. 22015339 .
Em contestação, a Unimed alegou a regularidade da negativa de custear o medicamento, haja vista que não há cobertura contratual e/ou obrigatória do tratamento com Imunoglobulina humana na dosagem de 25g/mês na doença acometida pelo solicitante-requerente.
Ressaltou que as Terapias Imunobiológicas somente devem ser autorizadas pelos planos de saúde quando forem indicados para os seguintes casos: Artrite Reumatoides, Artrite Psoriásica, Doença de Crohn, Espondilite Anquilosante e Esclerose Múltipla.
Argumentou, ainda, que tem o dever de autorizar apenas os procedimentos e eventos de saúde constantes do rol de procedimentos médicos abrangidos pelo contrato. Por fim, requereu a improcedência dos pedidos iniciais.
O julgador proferiu sentença em que julgou procedentes os pedidos, reconheceu a obrigação de fornecer a medicação Imunoglobulina Humana 25g, e tornou definitiva a tutela de urgência concedida initio litis.
Ao final, condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitrou em R$ 1.000,00 (um mil reais), com fundamento no artigo 85, § 8.o, do Novo Código de Processo Civil, o que deu azo ao vertente recurso.
No caso sob exame, de acordo com o laudo médico acostado no Id. 22010046 da ação de origem, o Apelado é portador da patologia denominada: “Imunodeficiência Comum Variável”.
Do referido documento ressai também a prescrição do tratamento para reposição de “imuniglobulina humana mensal, na dose de 25g/mês”.
No documento, a médica afirmou que se o paciente não fizer uso do medicamento, acarretará infecções de repetição, desde as mais simples até as mais graves como “pneumonia e sepsis” (SIC) e, ainda, que a “Imunodeficiencia Comum Variável é uma doença grave e com desfecho fatal em não uso da Imunoglobulina Humana Mensal” (SIC).
A Lei 9.656/98, em seu art. 10, estabelece que a cobertura do plano de saúde servirá para os tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por CID.
Nesse ponto, voltando os olhos ao laudo acostado nos autos, verifica-se que a médica alergista (Dr.a Ludmilla Amaral – CRM/MT 5703), de maneira expressa, atestou que a doença que acomete o Recorrido está registrada sob o CID D.83, o que atende à norma de regência.
Vale ressaltar que o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares acostado no ID. 11139988 não contém Cláusula de exclusão expressa do serviço objeto desta discussão.
Ademais, sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.
A propósito, trago à colação recentes julgados da Corte Superior:
ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ORDINÁRIO EM MANDADO DE SEGURANÇA. FORNECIMENTO DE FÁRMACOS. DEVER DO ESTADO. NECESSIDADE DE FORNECER OS MEDICAMENTOS SOLICITADOS QUANDO ATESTADA A IMPRESCINDIBILIDADE NA SUA UTILIZAÇÃO, A INCAPACIDADE FINANCEIRA DO PACIENTE E A EXISTÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA DO FÁRMACO. DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. AGRAVO INTERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA DESPROVIDO.
1. Em consonância com os referidos dispositivos constitucionais, a Lei 8.080/1990 determina, em seus arts. 2o. e 4o., que a saúde pública consubstancia direito fundamental do homem e dever do Poder Público.
2. O Sistema Único de Saúde possui, dentre as suas atribuições, a universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; e a integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema (art. 7o. da Lei 8.080/1990).
3. Comprovado o acometimento do indivíduo, ou de um grupo, por determinada moléstia e necessitando de medicamento para combatê-la, este deve ser fornecido pelo Estado de modo a atender ao princípio maior da garantia à vida e à saúde.
4. No caso dos autos, infere-se dos documentos que instruem a inicial que a menor é portadora da patologia denominada encefalopatia crônica não evolutiva (CID 10: G80.0), motivo pelo qual necessita ser submetida ao tratamento denominado EQUOTERAPIA.
5. A negativa de fornecimento de um medicamento ou tratamento imprescindível à criança, cuja ausência possa gerar risco à vida ou grave risco à saúde, é ato que, por si só, viola a Constituição Federal, pois vida e saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano.
6. É possível o fornecimento de medicamento, até mesmo quando não incorporado ao SUS por protocolos clínicos, desde que atestada a imprescindibilidade do uso do fármaco para a manutenção da saúde do paciente; a incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; e a existência de registro na ANVISA do medicamento. Precedente julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos: REsp. 1.657.156/RJ, Rel. Min. BENEDITO GONÇALVES, DJe 4.5.2018.
7. Agravo Interno do ESTADO DE RONDÔNIA desprovido. (STJ. AgInt no RMS 38.520/RO Relator Ministro Napoleão Nunes Maia Filho. 1.a Turma. Julgado em 15/04/2019. Publicado em 23/04/2019 -sem destaque no original).
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO.
1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial.
4. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no REsp 1724233/MG. Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 02/09/2019. Publicado em 10/09/2019 - sem destaques no original) .
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual.
2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde.
3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no REsp n.o 1760883/CE. Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 12/08/2019. Publicado em DJe 20/08/2019 - sem destaques no original).
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais.
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.
4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.
5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (STJ. AgInt no AREsp n.o 1345913/PR. Relatora Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 25/02/2019. Publicado em 27/02/2019 – sem destaques no original).
Nesse prisma, não sobressaem dúvidas acerca da obrigação de fornecer o fármaco pela Cooperativa Apelante, pois, inobstante a patologia diagnosticada (Imunodeficiência Comum Variável – CID: D83) não constar no Rol Anexo II da RN 428/2017 da ANS, que trata da “Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea”, é dever da operadora de plano de saúde custear o medicamento prescrito ao usuário, vez que a lista da Agência Nacional de Saúde trata de Rol exemplificativo, e não taxativo.
De igual modo, é evidente o risco para o Apelado com a negativa do tratamento com “Imunoglobulina Humana na dose de 25g/mês”, pois, consoante afirma a médica que o acompanha (Id. 22010046), a falta do medicamento acarreta risco grave para sua saúde. A fim de que não paire dúvidas, repito trecho do laudo médico:
(...) Dessa forma, a Imunodeficiência Comum Variável é uma DOENÇA GRAVE e com DESFECHO FATAL em não uso da Imunoglobulina Humana Mensal.
Este paciente NÃO PODE ficar sem tal medicação.(...)
Assim, se houve prescrição médica e se não há exclusão de cobertura contratual, deve ser autorizado o fornecimento do fármaco pela Apelante, motivo pelo qual a sentença não merece reforma.
Posto isso, nego provimento ao apelo interposto pela Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.
Por fim, ante ao desprovimento do Recurso, majoro os honorários advocatícios para R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais).
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá, 05 de setembro de 2020.
Desa. Clarice Claudino da Silva
Relatora