Tribunal: TJMT
Processo: 1001772-45.2018.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-08-10
Data de publicação: 2020-08-10

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
PJE - PROCESSO JUDICIAL ELETRÔNICO
RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL N. 1001772-45.2018.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: ELIANA CRISTINA DIAS DE CAMPOS
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (id 49954464) interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado assim ementado (id 47946461):
“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA – CUSTEIO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA – MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO IRREGULAR – INCIDÊNCIA DO CDC – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – DIREITO À SAÚDE – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – VALOR FIXADO DE FORMA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
‘O acessório acompanha o principal. Se o plano cobre a doença do autor, eventual procedimento necessário ao seu tratamento, para fins de exclusão, deveria vir expresso. Uma vez disponibilizada a cobertura ela não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizadas no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura. Neste contexto, não pode o plano de saúde negar a cobertura do RPG já que embora não constando expressamente do contrato e não constando do rol da ANS, não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizados no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura, modalidade ortopedia’. (N.U 0059392- 58.2018.8.11.0000, SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018) A negativa de cobertura a medicamento indicado ao paciente não pode ser considerado mero aborrecimento, tal situação importa em tristeza profunda, sensação de impotência e abandono, já que representa a supremacia do fator econômico em detrimento do direito à vida e à saúde.
Muito embora não haja uma tarifação para as indenizações decorrentes de danos morais, essas devem levar em conta três parâmetros básicos, a saber, compensação da vítima, desestímulo ao ofensor e exemplaridade para a sociedade. Nesse diapasão, em face dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento indevido, tenho por adequado o quantum indenizatório arbitrado in casu, estando dentro dos padrões desta Câmara, motivo pelo qual, este deve ser mantido”. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – Apelação Cível n. 1001772-45.2018.8.11.0041, Relator: Des DIRCEU DOS SANTOS, j. em 24/06/2020).
O presente recurso foi interposto contra aresto que, em sede de Apelação, interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, manteve a sentença de id 45015450, exarada nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER n.o 1001772-45.2018.8.11.0041, distribuída por ELIANA CRISTINA DIAS DE CAMPOS, proferida pelo Juízo da 11a Vara da Comarca da Capital, que, julgou parcialmente procedente o feito para ratificar a liminar proferida inicialmente, que obrigou a apelante a custear o tratamento da apelada com Toxina Botulínica e demais procedimentos, conforme prescrição médica, além de condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC, desde o arbitramento, e juros de mora a partir da citação e, ainda, dos honorários sucumbenciais, fixados na quantia equivalente a 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
A Recorrente alega que “(...) resta incontroverso que há expressa negativa de cobertura de procedimentos que não estão previstos no Rol de Procedimento da ANS, assim a negativa de vigência ao artigo 10 §1o da Lei 9.656/98, ante o visto, é evidente”. (id 49954464 - p. 14)
Suscita contrariedade aos artigos 186 e 927 do Código Civil, pois não teria havido danos morais em razão de o motivo gerador do atendimento médico recusado não ser dos mais traumáticos, além de preencher os requisitos estipulados no Rol de Procedimentos da ANS para os serviços solicitados. (id 49954464 - p. 18)
Recurso tempestivo (id 50070482).
Contrarrazões no id 53167953.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da conformidade da decisão com o STJ (Súmula 83/STJ)
Como preconiza a Súmula 83 do STJ, “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente alega que é lícita a negativa de cobertura de procedimentos que não estão previstos no Rol de Procedimento da ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado, in verbis:
“Assim como o Juízo a quo, entendo que o tratamento com Toxina Botulínica, apesar de não constar do rol da ANS, não pode ter negado a sua cobertura pelo plano de saúde. O quadro clinico da recorrida, segundo o relatório medico de ID n. 12232318 ‘realizado aplicação de toxina botulinica em articulações MTC-F, Radio Carpica e Intercarpica da mao esquerda. Para tratamento de rigidez articular devido imobilização pós fratura do radio distal esq e sindrome dolorosa regional complexa devido a necessidade da tentativa de solucao, sem a necessidade de intervencao cirurgica’.
Portanto, este tratamento é nada mais, nada menos do que uma complementação do serviço do médico ortopedista que, vendo cada situação, faz a indicação para a perfeita recuperação do paciente e, neste contexto, negar este trabalho trata-se de cláusula abusiva.
Por outro lado, é certo que a Lei 9.656/98, conquanto não autorize expressamente o tratamento em comento, eis que menciona genericamente os tratamentos autorizados, não veda o procedimento fisioterápico à autora, de acordo como disposto no seu artigo 10.
A indicação da terapêutica a ser adotada compete exclusivamente ao médico que assiste o paciente, de acordo com o quadro de saúde.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. (id 47946461 - p. 4)
Observa-se, pois, que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, verbis:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.
3. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no REsp 1815543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 06/11/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao artigo 10 §1o da Lei n.9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação aos artigos 186 e 927 do Código Civil, está amparada, ainda, na assertiva de não teria havido danos morais em razão de o motivo gerador do atendimento médico recusado não ser dos mais traumáticos, além de preencher os requisitos estipulados no Rol de Procedimentos da ANS para os serviços solicitados
No entanto, constou do aresto impugnado, verbis:
“Tratando-se de danos morais, nota-se que a ofensa é aquela que fere a honra, a integridade psíquica e emocional, a reputação e o bom nome.
Em relação ao prejuízo imaterial, é cediço que a recusa em autorizar tratamento/medicamente por plano de saúde, quando o segurado está em dia com as suas obrigações e necessita do procedimento, constitui fato ensejador de angústia e sofrimento, passível, portanto, de indenização. Logo, indubitável a existência do dano no caso em tela.
Urge salientar que a situação em análise não versa sobre mero equívoco de interpretação do contrato, mas verdadeira ilicitude, uma vez que, conforme esposado, a recusa para a realização do procedimento importou em ato contrário à ordem jurídica”. (id 47946461 - p. 6)
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018).
2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".
3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ.
4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1796795/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/06/2019, DJe 25/06/2019).
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 10 de agosto de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
VII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
PJE - PROCESSO JUDICIAL ELETRÔNICO
RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL N. 1001772-45.2018.8.11.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: ELIANA CRISTINA DIAS DE CAMPOS
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (id 49954464) interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Terceira Câmara de Direito Privado assim ementado (id 47946461):
“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA – CUSTEIO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA – MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO IRREGULAR – INCIDÊNCIA DO CDC – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – DIREITO À SAÚDE – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – VALOR FIXADO DE FORMA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
‘O acessório acompanha o principal. Se o plano cobre a doença do autor, eventual procedimento necessário ao seu tratamento, para fins de exclusão, deveria vir expresso. Uma vez disponibilizada a cobertura ela não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizadas no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura. Neste contexto, não pode o plano de saúde negar a cobertura do RPG já que embora não constando expressamente do contrato e não constando do rol da ANS, não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizados no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura, modalidade ortopedia’. (N.U 0059392- 58.2018.8.11.0000, SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018) A negativa de cobertura a medicamento indicado ao paciente não pode ser considerado mero aborrecimento, tal situação importa em tristeza profunda, sensação de impotência e abandono, já que representa a supremacia do fator econômico em detrimento do direito à vida e à saúde.
Muito embora não haja uma tarifação para as indenizações decorrentes de danos morais, essas devem levar em conta três parâmetros básicos, a saber, compensação da vítima, desestímulo ao ofensor e exemplaridade para a sociedade. Nesse diapasão, em face dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento indevido, tenho por adequado o quantum indenizatório arbitrado in casu, estando dentro dos padrões desta Câmara, motivo pelo qual, este deve ser mantido”. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – Apelação Cível n. 1001772-45.2018.8.11.0041, Relator: Des DIRCEU DOS SANTOS, j. em 24/06/2020).
O presente recurso foi interposto contra aresto que, em sede de Apelação, interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, manteve a sentença de id 45015450, exarada nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER n.o 1001772-45.2018.8.11.0041, distribuída por ELIANA CRISTINA DIAS DE CAMPOS, proferida pelo Juízo da 11a Vara da Comarca da Capital, que, julgou parcialmente procedente o feito para ratificar a liminar proferida inicialmente, que obrigou a apelante a custear o tratamento da apelada com Toxina Botulínica e demais procedimentos, conforme prescrição médica, além de condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC, desde o arbitramento, e juros de mora a partir da citação e, ainda, dos honorários sucumbenciais, fixados na quantia equivalente a 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
A Recorrente alega que “(...) resta incontroverso que há expressa negativa de cobertura de procedimentos que não estão previstos no Rol de Procedimento da ANS, assim a negativa de vigência ao artigo 10 §1o da Lei 9.656/98, ante o visto, é evidente”. (id 49954464 - p. 14)
Suscita contrariedade aos artigos 186 e 927 do Código Civil, pois não teria havido danos morais em razão de o motivo gerador do atendimento médico recusado não ser dos mais traumáticos, além de preencher os requisitos estipulados no Rol de Procedimentos da ANS para os serviços solicitados. (id 49954464 - p. 18)
Recurso tempestivo (id 50070482).
Contrarrazões no id 53167953.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da conformidade da decisão com o STJ (Súmula 83/STJ)
Como preconiza a Súmula 83 do STJ, “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente alega que é lícita a negativa de cobertura de procedimentos que não estão previstos no Rol de Procedimento da ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado, in verbis:
“Assim como o Juízo a quo, entendo que o tratamento com Toxina Botulínica, apesar de não constar do rol da ANS, não pode ter negado a sua cobertura pelo plano de saúde. O quadro clinico da recorrida, segundo o relatório medico de ID n. 12232318 ‘realizado aplicação de toxina botulinica em articulações MTC-F, Radio Carpica e Intercarpica da mao esquerda. Para tratamento de rigidez articular devido imobilização pós fratura do radio distal esq e sindrome dolorosa regional complexa devido a necessidade da tentativa de solucao, sem a necessidade de intervencao cirurgica’.
Portanto, este tratamento é nada mais, nada menos do que uma complementação do serviço do médico ortopedista que, vendo cada situação, faz a indicação para a perfeita recuperação do paciente e, neste contexto, negar este trabalho trata-se de cláusula abusiva.
Por outro lado, é certo que a Lei 9.656/98, conquanto não autorize expressamente o tratamento em comento, eis que menciona genericamente os tratamentos autorizados, não veda o procedimento fisioterápico à autora, de acordo como disposto no seu artigo 10.
A indicação da terapêutica a ser adotada compete exclusivamente ao médico que assiste o paciente, de acordo com o quadro de saúde.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. (id 47946461 - p. 4)
Observa-se, pois, que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, verbis:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.
3. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no REsp 1815543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 06/11/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao artigo 10 §1o da Lei n.9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação aos artigos 186 e 927 do Código Civil, está amparada, ainda, na assertiva de não teria havido danos morais em razão de o motivo gerador do atendimento médico recusado não ser dos mais traumáticos, além de preencher os requisitos estipulados no Rol de Procedimentos da ANS para os serviços solicitados
No entanto, constou do aresto impugnado, verbis:
“Tratando-se de danos morais, nota-se que a ofensa é aquela que fere a honra, a integridade psíquica e emocional, a reputação e o bom nome.
Em relação ao prejuízo imaterial, é cediço que a recusa em autorizar tratamento/medicamente por plano de saúde, quando o segurado está em dia com as suas obrigações e necessita do procedimento, constitui fato ensejador de angústia e sofrimento, passível, portanto, de indenização. Logo, indubitável a existência do dano no caso em tela.
Urge salientar que a situação em análise não versa sobre mero equívoco de interpretação do contrato, mas verdadeira ilicitude, uma vez que, conforme esposado, a recusa para a realização do procedimento importou em ato contrário à ordem jurídica”. (id 47946461 - p. 6)
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018).
2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".
3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ.
4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1796795/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/06/2019, DJe 25/06/2019).
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 10 de agosto de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
VII