Tribunal: TJMT
Processo: 0027047-09.2013.8.11.0002
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-08-24
Data de publicação: 2020-08-24

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial em Apelação Cível n. 0027047-09.2013.8.11.0002
RECORRENTE UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
RECORRIDO GABRIEL NAZARE MACHADO DOS SANTOS
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (ID 52063463) interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado (ID 43270481):
“RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO - CONTRATO FIRMADO COM A UNIMED SEGUROS - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED CUIABÁ RECONHECIDA - EMPRESAS DISTINTAS - EXCLUSÃO DA RELAÇÃO PROCESSUAL - PEDIDO DE DENUNCIAÇÃO DA UNIMED SEGUROS - APLICAÇÃO DA REGRA PREVISTA NOS ARTIGOS 338 E 339 DO CPC - SUBSTITUIÇÃO DO PÓLO PASSIVO - ANÁLISE DAS TESES SUSTENTADAS PELA SEGURADORA - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO - PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - POSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO - TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA - PEDIDO PROCEDENTE EM RELAÇÃO À SEGURADORA - RECURSO PROVIDO.
1- Apesar das operadoras de planos de saúde explorarem a mesma marca “UNIMED”, é certo que são pessoas jurídicas distintas e não são responsáveis solidárias, eis que possuem personalidade e patrimônio próprio.
2- No caso concreto, levando em consideração que o vínculo contratual diz respeito tão somente à Unimed Seguros S/A., deve ser reconhecida a ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá, fato que justifica a sua exclusão da relação processual.
3- Se a demanda foi ajuizada em face de parte ilegítima, incidêe a regra dos artigos 338 e 339, ambos do CPC, motivo pelo qual, a Seguradora Unimed Seguros S/A deve integrar a lide como litisconsorte passivo necessário e não na qualidade de denunciada.
4- De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de tratamento sob a justificativa de não constar no rol da ANS, eis que se trata de rol exemplificativo.
5- In casu, apesar do tratamento do Apelado não estar previsto no rol da ANS, os laudos médicos demonstram que o procedimento denominado Rizotomia é essencial para o restabelecimento da saúde do paciente, eis que o tratamento convencional não apresentou melhora clínica, o que comprova que a negativa de cobertura é abusiva e justifica a procedência do pedido.” (N.U 0027047-09.2013.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/07/2020, Publicado no DJE 03/07/2020)
Alega violação aos artigos 1o, inciso I, alínea “e”, e 10 ambos da Lei n. 9.656/98, além de divergência jurisprudencial, aduzindo que não há expressa negativa de cobertura de procedimentos que não estão previstos no rol da ANS.
Recurso tempestivo (ID 52435451) e preparado (ID 52435965).
Contrarrazões juntadas conforme ID 54448965.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer procedimentos que não se encontrem previstos pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, diante da existência de cláusula contratual nos contratos firmados, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“[...] Em relação à recusa em autorizar o procedimento por não se enquadrar no rol da ANS, é cediço que a Seguradora/Recorrida integra a Saúde Suplementar no Brasil e, apesar de ser regulada pelo poder público, representado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em regra, não está obrigada a fornecer tratamento não previsto no plano do seguro de saúde contratado.
É certo, por outro lado, que a jurisprudência do STJ está consolidada no sentido de ser abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico de doença coberta pelo plano ou, ainda, de internação hospitalar.
Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei no 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe, em seu art. 35-G, sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.
Na espécie, nota-se que o procedimento negado ao Autor/Apelado (Rizotomia perpecutânea por segmento; bloqueio peridual ou subaracnóideo com corticoide e bloqueio do nervo periférico), segundo laudo médico, é imprescindível para o restabelecimento da sua saúde, eis que está acometido de fortes dores na lombar, o que está dificultando sua locomoção.
De acordo com os laudos médicos anexados à inicial, vê-se que o tratamento é o mais eficaz para a patologia do Recorrido e vem apresentando bons resultados em casos semelhantes.
Não fosse o bastante, o Autor/Recorrido foi submetido a tratamento convencional, com medicamentos e não houve melhora das dores intensas, razão pela qual foi indicado o procedimento denominado rizotomia.
Portanto, inobstante o tratamento não estar previsto no rol da ANS, vê-se que foi recomendado ao paciente em virtude da ineficácia do tratamento convencional, indicado por médico especialista, de maneira que a recusa se mostra injustificada.
Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que é abusiva a recusa da operadora por não constar no rol da ANS, eis que se trata de rol meramente exemplificativo.” (ID 43270479 – p.8/10)
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019) (g.n.)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020) (g.n.)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 1o, inciso I, alínea “e”, e 10 ambos da Lei n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 24 de agosto de 2020.
Desa. Maria Helena G. Póvoas,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
IX

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial em Apelação Cível n. 0027047-09.2013.8.11.0002
RECORRENTE UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
RECORRIDO GABRIEL NAZARE MACHADO DOS SANTOS
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (ID 52063463) interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado (ID 43270481):
“RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO - CONTRATO FIRMADO COM A UNIMED SEGUROS - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED CUIABÁ RECONHECIDA - EMPRESAS DISTINTAS - EXCLUSÃO DA RELAÇÃO PROCESSUAL - PEDIDO DE DENUNCIAÇÃO DA UNIMED SEGUROS - APLICAÇÃO DA REGRA PREVISTA NOS ARTIGOS 338 E 339 DO CPC - SUBSTITUIÇÃO DO PÓLO PASSIVO - ANÁLISE DAS TESES SUSTENTADAS PELA SEGURADORA - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO - PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - POSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO - TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA - PEDIDO PROCEDENTE EM RELAÇÃO À SEGURADORA - RECURSO PROVIDO.
1- Apesar das operadoras de planos de saúde explorarem a mesma marca “UNIMED”, é certo que são pessoas jurídicas distintas e não são responsáveis solidárias, eis que possuem personalidade e patrimônio próprio.
2- No caso concreto, levando em consideração que o vínculo contratual diz respeito tão somente à Unimed Seguros S/A., deve ser reconhecida a ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá, fato que justifica a sua exclusão da relação processual.
3- Se a demanda foi ajuizada em face de parte ilegítima, incidêe a regra dos artigos 338 e 339, ambos do CPC, motivo pelo qual, a Seguradora Unimed Seguros S/A deve integrar a lide como litisconsorte passivo necessário e não na qualidade de denunciada.
4- De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de tratamento sob a justificativa de não constar no rol da ANS, eis que se trata de rol exemplificativo.
5- In casu, apesar do tratamento do Apelado não estar previsto no rol da ANS, os laudos médicos demonstram que o procedimento denominado Rizotomia é essencial para o restabelecimento da saúde do paciente, eis que o tratamento convencional não apresentou melhora clínica, o que comprova que a negativa de cobertura é abusiva e justifica a procedência do pedido.” (N.U 0027047-09.2013.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/07/2020, Publicado no DJE 03/07/2020)
Alega violação aos artigos 1o, inciso I, alínea “e”, e 10 ambos da Lei n. 9.656/98, além de divergência jurisprudencial, aduzindo que não há expressa negativa de cobertura de procedimentos que não estão previstos no rol da ANS.
Recurso tempestivo (ID 52435451) e preparado (ID 52435965).
Contrarrazões juntadas conforme ID 54448965.
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer procedimentos que não se encontrem previstos pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, diante da existência de cláusula contratual nos contratos firmados, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“[...] Em relação à recusa em autorizar o procedimento por não se enquadrar no rol da ANS, é cediço que a Seguradora/Recorrida integra a Saúde Suplementar no Brasil e, apesar de ser regulada pelo poder público, representado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em regra, não está obrigada a fornecer tratamento não previsto no plano do seguro de saúde contratado.
É certo, por outro lado, que a jurisprudência do STJ está consolidada no sentido de ser abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico de doença coberta pelo plano ou, ainda, de internação hospitalar.
Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei no 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe, em seu art. 35-G, sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.
Na espécie, nota-se que o procedimento negado ao Autor/Apelado (Rizotomia perpecutânea por segmento; bloqueio peridual ou subaracnóideo com corticoide e bloqueio do nervo periférico), segundo laudo médico, é imprescindível para o restabelecimento da sua saúde, eis que está acometido de fortes dores na lombar, o que está dificultando sua locomoção.
De acordo com os laudos médicos anexados à inicial, vê-se que o tratamento é o mais eficaz para a patologia do Recorrido e vem apresentando bons resultados em casos semelhantes.
Não fosse o bastante, o Autor/Recorrido foi submetido a tratamento convencional, com medicamentos e não houve melhora das dores intensas, razão pela qual foi indicado o procedimento denominado rizotomia.
Portanto, inobstante o tratamento não estar previsto no rol da ANS, vê-se que foi recomendado ao paciente em virtude da ineficácia do tratamento convencional, indicado por médico especialista, de maneira que a recusa se mostra injustificada.
Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que é abusiva a recusa da operadora por não constar no rol da ANS, eis que se trata de rol meramente exemplificativo.” (ID 43270479 – p.8/10)
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019) (g.n.)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020) (g.n.)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 1o, inciso I, alínea “e”, e 10 ambos da Lei n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 24 de agosto de 2020.
Desa. Maria Helena G. Póvoas,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
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