Tribunal: TJMT
Processo: 0002635-97.2016.8.11.0005
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-08-13
Data de publicação: 2020-08-13

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE -PRESIDÊNCIA
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0002635-97.2016.8.11.0005
RECORRENTE(s): R.A.P.D
RECORRIDO(s): UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (ID 49236953) interposto por R.A.P.D., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, ementa (ID 45499485):
“AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE NA OBRIGAÇÃO DE COBRIR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE COCLEAR EM UMA DAS ORELHAS DA CRIANÇA – PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – CERCEAMENTO DE DEFESA INOCORRENTE NA ESPÉCIE – LEGITIMIDADE DE BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA PROPOR A DEMANDA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO NO CASO CONCRETO – DECISÃO MANTIDA – AGRAVOS INTERNOS DESPROVIDOS. 1 - Não há falar em ofensa ao direito de defesa se a produção de prova oral não influi no convencimento do Julgador, o qual se pauta na orientação pacífica do STJ de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente. 2 - A beneficiária de plano de saúde coletivo tem legitimidade para propor ação visando a cobertura de tratamento, pois o contrato coletivo gera efeitos que transcendem as partes contratantes e atingem a esfera jurídica dos beneficiários. 3 - A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Isso porque, no caso concreto, além do implante coclear em uma das orelhas ser permitido pela ANS, cabe ao médico responsável o tratamento mais adequado para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano contratado. 4 – Segundo o entendimento do STJ, a mera negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, por si só, não gera abalo à honra do beneficiário. É necessário que haja agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada, circunstâncias não configuradas na espécie. (RAC n. 0048839-28.2015.8.11.0041, Desa. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento 03/06/2020)”.
Opostos Embargos de Declaração, estes foram rejeitados no acórdão de ID 48947477.
Alega violação ao artigo 35 C, inciso I, da Lei 9.656/98, artigos 186, 927 do CC e 14 do CDC, além de divergência jurisprudencial, ao argumento de que há o dever por parte da Recorrida em indenizar a Recorrente por danos morais, uma vez que se negou injustificadamente a cobertura de um procedimento no qual é obrigado a custear.
Recurso tempestivo (ID 49276462).
Contrarrazões (ID 51930465).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação ao artigo 35 C, inciso I, da Lei 9.656/98, artigos 186, 927 do CC e 14 do CDC, está amparada na assertiva de que há o dever por parte da Recorrida em indenizar a Recorrente por danos morais, uma vez que se negou injustificadamente a cobertura de um procedimento no qual é obrigado a custear.
O acordão recorrido decidiu (ID 45499485):
“Segundo o entendimento do STJ, a mera negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, por si só, não gera abalo à honra do beneficiário. É necessário que haja agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada, circunstâncias não configuradas na espécie.
(...). A mera negativa de cobertura de procedimentos médicohospitalares, por si só, não gera abalo à honra do beneficiário. É necessário que haja agravamento de condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada, circunstâncias não configuradas na espécie.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019).
2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.
4. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020) “.
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 12 de agosto de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0002635-97.2016.8.11.0005
RECORRENTE(s): UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(s): R.A.P.D
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (ID 52039965) interposto por UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, ementa (ID 45499485):
“AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUECONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE NA OBRIGAÇÃO DE COBRIR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE COCLEAR EM UMA DAS ORELHAS DA CRIANÇA – PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – CERCEAMENTO DE DEFESA INOCORRENTE NA ESPÉCIE – LEGITIMIDADE DE BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA PROPOR A DEMANDA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO NO CASO CONCRETO – DECISÃO MANTIDA – AGRAVOS INTERNOS DESPROVIDOS. 1 - Não há falar em ofensa ao direito de defesa se a produção de prova oral não influi no convencimento do Julgador, o qual se pauta na orientação pacífica do STJ de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente. 2 - A beneficiária de plano de saúde coletivo tem legitimidade para propor ação visando a cobertura de tratamento, pois o contrato coletivo gera efeitos que transcendem as partes contratantes e atingem a esfera jurídica dos beneficiários. 3 - A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Isso porque, no caso concreto, além do implante coclear em uma das orelhas ser permitido pela ANS, cabe ao médico responsável o tratamento mais adequado para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano contratado. 4 – Segundo o entendimento do STJ, a mera negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, por si só, não gera abalo à honra do beneficiário. É necessário que haja agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada, circunstâncias não configuradas na espécie. (RAC n. 0048839-28.2015.8.11.0041, Desa. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento 03/06/2020)”.
Opostos Embargos de Declaração, estes foram rejeitados no acórdão de ID 48947477.
Alega violação aos artigos 476, 478 e 479 do CC; artigos 10 e 12 e inciso VI da Lei n. 9.656/98; artigo 54 do CDC, além de divergência jurisprudencial, ao argumento de que não há obrigatoriedade por parte da Recorrente em assegurar o atendimento ao usuário quando o procedimento não está listado no rol de procedimentos da ANS, não gerando assim cláusula contratual abusiva.
Recurso tempestivo (ID 49306953).
Contrarrazões (ID 53552076).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer procedimentos que não se encontrem previstos pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, diante da existência de cláusula contratual nos contratos firmados, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“(...) Na hipótese, em que pese à operadora do plano de saúde alegar a imprescindibilidade da realização da audiência de instrução no intuito de comprovar que há outros tratamentos eficazes para a doença que acomete a infante, a produção de prova oral em nada modificaria o entendimento do Julgador singular, que tomou como fundamento para a procedência do pleito autoral a orientação pacífica do STJ no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes.
(...). Ora, o que se percebe na motivação da recusa é a escolha pelo procedimento que julga mais eficaz para o tratamento da criança. E, conforme já exposto, não cabe à Apelante determinar qual é o tratamento mais adequado à Apelada, o que somente pode ser feito pelo profissional da medicina que acompanha o histórico da paciente e o avalia, a fim de garantir a melhor resposta para o caso clínico e o restabelecimento da saúde da beneficiária.
(...). Quanto ao rol de procedimentos publicados pela ANS – Agência Nacional de Saúde em 2016, de caráter obrigatório, verifica-se a cobertura de implante Coclear unilateral ou bilateral em crianças com até 04 (quatro) anos incompletos que apresentem perda auditiva neurosensorial, de grau severo ou profundo bilateral, quando percebido que o uso da prótese AASSI não apresenta melhora de acesso aos sons da fala. Observa
(...). se que essa é, exatamente, a situação concreta. Nesse sentido, vale destacar as palavras da Ministra do STF Cármen Lúcia, que em decisão sobre os planos de saúde, disse: “Saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro” (ADPF 535 MC/DF – 14/07/2018). Portanto, aquele que adere ao contrato de plano de saúde tem o direito ao tratamento seguro. Assim, se houve prescrição médica, a quem competia a escolha do tratamento a ser submetida a criança, deve ser autorizado pela Cooperativa Apelante, motivo pelo qual a sentença não merece reforma neste capítulo” (ID 45499485).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)”.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020”.
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 10 e 12, ambos da Lei n. 9.656/98; 476, 478 e 479, todos do CC; e 54 do CDC, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 12 de agosto de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
X

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE -PRESIDÊNCIA
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0002635-97.2016.8.11.0005
RECORRENTE(s): R.A.P.D
RECORRIDO(s): UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (ID 49236953) interposto por R.A.P.D., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, ementa (ID 45499485):
“AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE NA OBRIGAÇÃO DE COBRIR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE COCLEAR EM UMA DAS ORELHAS DA CRIANÇA – PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – CERCEAMENTO DE DEFESA INOCORRENTE NA ESPÉCIE – LEGITIMIDADE DE BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA PROPOR A DEMANDA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO NO CASO CONCRETO – DECISÃO MANTIDA – AGRAVOS INTERNOS DESPROVIDOS. 1 - Não há falar em ofensa ao direito de defesa se a produção de prova oral não influi no convencimento do Julgador, o qual se pauta na orientação pacífica do STJ de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente. 2 - A beneficiária de plano de saúde coletivo tem legitimidade para propor ação visando a cobertura de tratamento, pois o contrato coletivo gera efeitos que transcendem as partes contratantes e atingem a esfera jurídica dos beneficiários. 3 - A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Isso porque, no caso concreto, além do implante coclear em uma das orelhas ser permitido pela ANS, cabe ao médico responsável o tratamento mais adequado para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano contratado. 4 – Segundo o entendimento do STJ, a mera negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, por si só, não gera abalo à honra do beneficiário. É necessário que haja agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada, circunstâncias não configuradas na espécie. (RAC n. 0048839-28.2015.8.11.0041, Desa. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento 03/06/2020)”.
Opostos Embargos de Declaração, estes foram rejeitados no acórdão de ID 48947477.
Alega violação ao artigo 35 C, inciso I, da Lei 9.656/98, artigos 186, 927 do CC e 14 do CDC, além de divergência jurisprudencial, ao argumento de que há o dever por parte da Recorrida em indenizar a Recorrente por danos morais, uma vez que se negou injustificadamente a cobertura de um procedimento no qual é obrigado a custear.
Recurso tempestivo (ID 49276462).
Contrarrazões (ID 51930465).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação ao artigo 35 C, inciso I, da Lei 9.656/98, artigos 186, 927 do CC e 14 do CDC, está amparada na assertiva de que há o dever por parte da Recorrida em indenizar a Recorrente por danos morais, uma vez que se negou injustificadamente a cobertura de um procedimento no qual é obrigado a custear.
O acordão recorrido decidiu (ID 45499485):
“Segundo o entendimento do STJ, a mera negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, por si só, não gera abalo à honra do beneficiário. É necessário que haja agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada, circunstâncias não configuradas na espécie.
(...). A mera negativa de cobertura de procedimentos médicohospitalares, por si só, não gera abalo à honra do beneficiário. É necessário que haja agravamento de condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada, circunstâncias não configuradas na espécie.
No entanto, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019).
2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.
4. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020) “.
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 12 de agosto de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0002635-97.2016.8.11.0005
RECORRENTE(s): UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(s): R.A.P.D
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (ID 52039965) interposto por UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, ementa (ID 45499485):
“AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUECONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE NA OBRIGAÇÃO DE COBRIR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE COCLEAR EM UMA DAS ORELHAS DA CRIANÇA – PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – CERCEAMENTO DE DEFESA INOCORRENTE NA ESPÉCIE – LEGITIMIDADE DE BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA PROPOR A DEMANDA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO NO CASO CONCRETO – DECISÃO MANTIDA – AGRAVOS INTERNOS DESPROVIDOS. 1 - Não há falar em ofensa ao direito de defesa se a produção de prova oral não influi no convencimento do Julgador, o qual se pauta na orientação pacífica do STJ de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente. 2 - A beneficiária de plano de saúde coletivo tem legitimidade para propor ação visando a cobertura de tratamento, pois o contrato coletivo gera efeitos que transcendem as partes contratantes e atingem a esfera jurídica dos beneficiários. 3 - A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Isso porque, no caso concreto, além do implante coclear em uma das orelhas ser permitido pela ANS, cabe ao médico responsável o tratamento mais adequado para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano contratado. 4 – Segundo o entendimento do STJ, a mera negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, por si só, não gera abalo à honra do beneficiário. É necessário que haja agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada, circunstâncias não configuradas na espécie. (RAC n. 0048839-28.2015.8.11.0041, Desa. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento 03/06/2020)”.
Opostos Embargos de Declaração, estes foram rejeitados no acórdão de ID 48947477.
Alega violação aos artigos 476, 478 e 479 do CC; artigos 10 e 12 e inciso VI da Lei n. 9.656/98; artigo 54 do CDC, além de divergência jurisprudencial, ao argumento de que não há obrigatoriedade por parte da Recorrente em assegurar o atendimento ao usuário quando o procedimento não está listado no rol de procedimentos da ANS, não gerando assim cláusula contratual abusiva.
Recurso tempestivo (ID 49306953).
Contrarrazões (ID 53552076).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer procedimentos que não se encontrem previstos pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, diante da existência de cláusula contratual nos contratos firmados, que exclui a cobertura de tratamentos em desacordo com o rol.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“(...) Na hipótese, em que pese à operadora do plano de saúde alegar a imprescindibilidade da realização da audiência de instrução no intuito de comprovar que há outros tratamentos eficazes para a doença que acomete a infante, a produção de prova oral em nada modificaria o entendimento do Julgador singular, que tomou como fundamento para a procedência do pleito autoral a orientação pacífica do STJ no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes.
(...). Ora, o que se percebe na motivação da recusa é a escolha pelo procedimento que julga mais eficaz para o tratamento da criança. E, conforme já exposto, não cabe à Apelante determinar qual é o tratamento mais adequado à Apelada, o que somente pode ser feito pelo profissional da medicina que acompanha o histórico da paciente e o avalia, a fim de garantir a melhor resposta para o caso clínico e o restabelecimento da saúde da beneficiária.
(...). Quanto ao rol de procedimentos publicados pela ANS – Agência Nacional de Saúde em 2016, de caráter obrigatório, verifica-se a cobertura de implante Coclear unilateral ou bilateral em crianças com até 04 (quatro) anos incompletos que apresentem perda auditiva neurosensorial, de grau severo ou profundo bilateral, quando percebido que o uso da prótese AASSI não apresenta melhora de acesso aos sons da fala. Observa
(...). se que essa é, exatamente, a situação concreta. Nesse sentido, vale destacar as palavras da Ministra do STF Cármen Lúcia, que em decisão sobre os planos de saúde, disse: “Saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro” (ADPF 535 MC/DF – 14/07/2018). Portanto, aquele que adere ao contrato de plano de saúde tem o direito ao tratamento seguro. Assim, se houve prescrição médica, a quem competia a escolha do tratamento a ser submetida a criança, deve ser autorizado pela Cooperativa Apelante, motivo pelo qual a sentença não merece reforma neste capítulo” (ID 45499485).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)”.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
3[...] 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020”.
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 10 e 12, ambos da Lei n. 9.656/98; 476, 478 e 479, todos do CC; e 54 do CDC, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 12 de agosto de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
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