Tribunal: TJMT
Processo: 1002338-49.2020.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-10
Data de publicação: 2020-05-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1002338-49.2020.8.11.0000
Visto etc.
Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juízo da 2.a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1016903-46.2019.8.11.0002, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por THATIANE CAMPOS MARCÍLIO e determinou que a Requerida autorize a cobertura das cirurgias prescritas no Laudo Médico, devendo fornecer todo e qualquer material requisitado pelo médico, assim como os medicamentos necessários para o procedimento, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 20 dias.
Inconformada, a Agravante alega que os requisitos ensejadores da medida in limine não foram demonstrados.
Defende a ausência de obrigação legal e contratual para custear as cirurgias solicitadas, pois se tratam de procedimentos eminentemente estéticos, decorrentes da cirurgia bariátrica e, além disso, não se enquadram nas hipóteses de urgência ou emergência.
Salienta que a única cirurgia plástica pós bariátrica reparadora é a “Dermolipectomia para correção de abdome em avental (dermolipectomia abdominal)” cuja previsão de cobertura se encontra normatizada no Anexo II, da Resolução Normativa n.o da Agência Nacional de Saúde, a qual, inclusive, foi realizada em 23/11/2018 na Agravada.
Aduz que o perigo de irreversibilidade da tutela antecipada é cristalino posto que a realização da cirurgia impedirá a produção de prova pericial médica, imprescindível para se comprovar o caráter estético dos procedimentos sub judice.
Sobre tais argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso com a reforma da decisão objurgada.
O pedido liminar foi indeferido (ID 34375460).
Sem contrarrazões, conforme certidão de ID 41476993.
Eis o relatório. DECIDO.
Da análise dos autos, verifica-se que é caso de julgamento monocrático, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai dos autos que THATIANE CAMPOS MARCILIO propôs ação de obrigação de fazer em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando o custeio das cirurgias constantes no relatório médico, bem como todo e qualquer material requisitado pelo médico, além dos medicamentos necessários ao procedimento.
Em sua peça inaugural, a parte autora/agravada narrou que foi diagnosticada com obesidade mórbida (CID E881, N62, E66, N64.9 e R23K42), pesando 141kg, razão pela qual obteve indicação médica para a realização de cirurgia bariátrica.
Afirmou que após o procedimento cirúrgico prescrito, a autora perdeu aproximadamente 66kg, o que acarretou a flacidez de pele em diversas regiões do corpo, além de dermatites, mal cheiro e assaduras, provocando grave incômodo e desconforto físico.
Sustentou que ao consultar com o médico cirurgião plástico, lhe foi indicada a realização de cirurgia plástica reparadora (funcionais). Todavia, o plano de saúde, ora Agravante, negou o procedimento cirúrgico ao argumento de que inexiste cobertura contratual para procedimentos clínicos e cirúrgicos com fins estéticos.
Diante da negativa de cobertura pela Requerida, pugnou pela concessão da tutela de urgência a fim de que compelir a operadora do plano de saúde a custear o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico.
O Julgador da causa atendeu ao pleito da Autora, nos seguintes termos:
(...) No presente caso, verifica-se que a pretensão da parte autora apresenta características de um pedido de tutela de urgência antecipatória de caráter satisfativo, sendo que a não realização do procedimento cirúrgico pode culminar em complicações à saúde da autora, conforme Laudo Médico acostado sob id. 25891389.
Os documentos acostados aos autos, indicam a probabilidade do direito da autora, pois evidenciam o vínculo contratual com a empresa ré e a necessidade do procedimento cirúrgico e a solicitação do médico responsável (id. 25891388).
Na hipótese vertente, há liame contratual vinculando obrigações e direitos entre as partes. De um lado, a prestação de serviços médicos alcançados pelo respectivo plano, coberturas e assistências atinentes a tais serviços e, de outro, o pagamento da mensalidade acordada.
Denota-se que, consta ainda no Laudo Médico juntado pela autora a indicação médica para a realização da cirurgia plástica em caráter reparador, no qual o médico responsável frisa que:
“Paciente necessita de realização dos procedimentos cirúrgicos com urgência: A necessidade da brevidade máxima é imperativa devida ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico [...] a cirurgia é de extrema necessidade para a qualidade de vida da paciente, tanto em relação à sua saúde como em relação ao convívio social e seu estado psicológico, bem como talvez seja necessária complementação dos procedimentos em vista de extrema flacidez, tipo patológica em consequência da recuperação após grande perda ponderal e síndrome metabólica” (id. 25891389 - Pág. 1-2).
Destaca-se que estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), contudo no presente caso a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, pois se destina a reparar/reconstruir parte do organismo humano e, ainda, prevenir males de saúde, conforme consequências físicas e psicológicas devidamente enumeradas pelo médico da autora no Laudo apresentado (id. 25891389).
(...)
Deve-se registrar que, ao presente caso se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual aprovou a Súmula 469, com a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Desse modo, e havendo dúvidas de interpretação de cláusulas contratuais, o desate deverá ser sempre "de maneira mais favorável ao consumidor" (art. 47, CDC); razão por que merece acolhimento o pedido de tutela de urgência formulado pela requerente, mesmo porque, acaso o pedido não seja atendido de plano, o seu provimento ao final poderá não mais surtir efeitos práticos e eficazes.
Ante o exposto, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré autorize a cobertura das cirurgias requeridas no Laudo Médico (id. 25891389 - Pág. 1-2), devendo fornecer todo e qualquer material requisitado pelo médico, bem como todo e qualquer medicamento necessário ao procedimento, sob pena da incidência de multa de R$1.000,00 (mil reais) limitado à 20 dias-multa.
O decisum ensejou a interposição do vertente recurso.
De proêmio, convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.
Como é cediço, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da postulante.
No caso sob exame, há indicação médica (ID 34072970 – pag. 39/40) e parecer psicológico (ID 34072970 – pag. 41/43) para que a Agravada se submeta à cirurgia reparadora, não se podendo dizer, até prova em contrário, que se trataria de procedimento meramente estético como alega a Agravante.
Vale destacar que o laudo médico aponta urgência na realização dos procedimentos “devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clinico e pelo laudo psicológico”.
Ademais, sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seja adequado, ou que não tem previsão contratual, visto que tal procedimento é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
A Corte Superior ainda destaca que apesar de a ANS ter incluído apenas a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde como o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para ocorrer a integralidade da recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.
A propósito, trago recentes julgados da Corte Superior:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.
5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.
6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.
9. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA NAS COXAS, PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL.
1. "Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor" (REsp 1.757.938/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05.02.2019, DJe 12.02.2019).
2. A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral, quando demonstrado o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. Situação configurada na hipótese.
3. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais, segundo a jurisprudência desta Corte, deve considerar o método bifásico, sendo este o que melhor atende às exigências de um arbitramento equitativo da indenização por danos extrapatrimoniais, uma vez que minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (REsp 1.445.240/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10.10.2017, DJe 22.11.2017).
4. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt nos EDcl no REsp 1809457/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2020, DJe 03/03/2020).
Na mesma linha de posicionamento, os demais Tribunais Estaduais firmaram entendimento quanto à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear procedimento cirúrgico considerado complementar à cirurgia bariátrica:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. TUTELA ANTECIPADA. ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. REQUISITOS – PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO E PERIGO DE DANO – PRESENTES. MERO PROCEDIMENTO ESTÉTICO NÃO CONFIGURADO. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Insurge-se a agravante contra decisão interlocutória que indeferiu o procedimento de cirurgia plástica reparadora, por considerar um mero procedimento estético e por não entender que essa cirurgia consiste em continuidade da cirurgia bariátrica, pois esta ocorreu há cerca de dois anos. 2. No presente recurso de agravo de instrumento, deve-se analisar a presença ou não dos requisitos legais dispostos no art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão de tutela antecipada requerida na ação ordinária, quais sejam: existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado pelo autor e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. No caso em apreço, verifica-se que o magistrado a quo, ao apreciar o pedido de tutela antecipada, considerou a cirurgia como mero procedimento estético. Entretanto, há indicação médica e psicológica para que a agravante se submeta à cirurgia reparadora, não se podendo dizer, em uma primeira análise, que o procedimento seria apenas um mero procedimento estético. 4. A jurisprudência deste Tribunal também se posiciona no sentido de que, caso comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico considerado complementar à cirurgia bariátrica anteriormente realizada, a sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, desde que constatado que a obesidade é objeto do seguro, que é o caso em questão. 5. Outrossim, há perigo de dano à agravante caso a tutela antecipada não seja concedida, porquanto a não realização da cirurgia pode influenciar no pleno restabelecimento físico e psicológico da paciente, considerando-se o teor dos laudos médicos e psicológicos juntados nos autos. 6. Presentes os requisitos legais do art. 300 do Código de Processo Civil, a decisão interlocutória deve ser confirmada. 7. Agravo de instrumento conhecido e improvido. (TJCE. Agravo de Instrumento n.o 06324348720198060000 Rel. Des. RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS. 4.a Câmara Direito Privado. Julgado em 28/04/2020).
AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA - PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR A CIRURGIA BARIÁTRICA ANTERIORMENTE REALIZADA. Nos termos do art. 300, do CPC, são pressupostos para a concessão da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Tratando-se de cirurgia plástica reparadora, cujo procedimento atual decorre de outro anteriormente realizado, deve essa ser autorizada, sendo, portanto, ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde. (TJMG. Agravo de Instrumento n.o 10000190706283001. Rel. Des. Estevão Lucchesi. Julgado em 15/10/2019).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO O CUSTEIO PELA OPERADORA DE SAÚDE DAS CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. DETERMINAÇÃO DE TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA QUALIDADE DE VIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TAIS PROCEDIMENTOS CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTOS QUE VISAM RESTABELECER A QUALIDADE DE VIDA DA PACIENTE E QUE ENVOLVEM NÃO SOMENTE O EMAGRECIMENTO OU ESTÉTICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR. Agravo de Instrumento n.o 00426325920198160000. Rel. Des. Marco Antonio Antoniassi. 8.a Câmara Cível. Julgado em 03/12/2019).
Nesse prisma, havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade da consumidora, nesta quadra processual não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada sob a alegação de excluída da previsão contratual, pois, no caso em apreço, o procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável ao pleno restabelecimento físico e psicológico da paciente, após ter se submetido à cirurgia bariátrica, o que confirma a plausibilidade do direito em que se assenta o pedido.
De igual modo, é evidente o perigo de dano à agravada caso a tutela antecipada não seja confirmada, porquanto a não realização da cirurgia pode influenciar no pleno restabelecimento físico e psicológico da paciente, considerando-se o teor dos laudos médicos e psicológicos acostados no caderno processual.
Acrescenta-se que o bem ora tutelado é de primordial relevância, uma vez que a vida e a saúde, como bens jurídicos dos mais valiosos, devem ser preservados, ainda que em detrimento do direito patrimonial, que poderá ser discutido em fase posterior.
Nesse passo, ante à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pela Agravada na Instância singela, escorreita a decisão atacada que determinou à Requerida, ora Agravante, que custeie os procedimentos, tal como prescrito no laudo médico.
Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular n.o 568 do STJ, nego provimento ao recurso e mantenho incólume o decisum vergastado.
Cuiabá, 11 de maio de 2020.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1002338-49.2020.8.11.0000
Visto etc.
Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juízo da 2.a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1016903-46.2019.8.11.0002, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por THATIANE CAMPOS MARCÍLIO e determinou que a Requerida autorize a cobertura das cirurgias prescritas no Laudo Médico, devendo fornecer todo e qualquer material requisitado pelo médico, assim como os medicamentos necessários para o procedimento, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 20 dias.
Inconformada, a Agravante alega que os requisitos ensejadores da medida in limine não foram demonstrados.
Defende a ausência de obrigação legal e contratual para custear as cirurgias solicitadas, pois se tratam de procedimentos eminentemente estéticos, decorrentes da cirurgia bariátrica e, além disso, não se enquadram nas hipóteses de urgência ou emergência.
Salienta que a única cirurgia plástica pós bariátrica reparadora é a “Dermolipectomia para correção de abdome em avental (dermolipectomia abdominal)” cuja previsão de cobertura se encontra normatizada no Anexo II, da Resolução Normativa n.o da Agência Nacional de Saúde, a qual, inclusive, foi realizada em 23/11/2018 na Agravada.
Aduz que o perigo de irreversibilidade da tutela antecipada é cristalino posto que a realização da cirurgia impedirá a produção de prova pericial médica, imprescindível para se comprovar o caráter estético dos procedimentos sub judice.
Sobre tais argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso com a reforma da decisão objurgada.
O pedido liminar foi indeferido (ID 34375460).
Sem contrarrazões, conforme certidão de ID 41476993.
Eis o relatório. DECIDO.
Da análise dos autos, verifica-se que é caso de julgamento monocrático, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai dos autos que THATIANE CAMPOS MARCILIO propôs ação de obrigação de fazer em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando o custeio das cirurgias constantes no relatório médico, bem como todo e qualquer material requisitado pelo médico, além dos medicamentos necessários ao procedimento.
Em sua peça inaugural, a parte autora/agravada narrou que foi diagnosticada com obesidade mórbida (CID E881, N62, E66, N64.9 e R23K42), pesando 141kg, razão pela qual obteve indicação médica para a realização de cirurgia bariátrica.
Afirmou que após o procedimento cirúrgico prescrito, a autora perdeu aproximadamente 66kg, o que acarretou a flacidez de pele em diversas regiões do corpo, além de dermatites, mal cheiro e assaduras, provocando grave incômodo e desconforto físico.
Sustentou que ao consultar com o médico cirurgião plástico, lhe foi indicada a realização de cirurgia plástica reparadora (funcionais). Todavia, o plano de saúde, ora Agravante, negou o procedimento cirúrgico ao argumento de que inexiste cobertura contratual para procedimentos clínicos e cirúrgicos com fins estéticos.
Diante da negativa de cobertura pela Requerida, pugnou pela concessão da tutela de urgência a fim de que compelir a operadora do plano de saúde a custear o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico.
O Julgador da causa atendeu ao pleito da Autora, nos seguintes termos:
(...) No presente caso, verifica-se que a pretensão da parte autora apresenta características de um pedido de tutela de urgência antecipatória de caráter satisfativo, sendo que a não realização do procedimento cirúrgico pode culminar em complicações à saúde da autora, conforme Laudo Médico acostado sob id. 25891389.
Os documentos acostados aos autos, indicam a probabilidade do direito da autora, pois evidenciam o vínculo contratual com a empresa ré e a necessidade do procedimento cirúrgico e a solicitação do médico responsável (id. 25891388).
Na hipótese vertente, há liame contratual vinculando obrigações e direitos entre as partes. De um lado, a prestação de serviços médicos alcançados pelo respectivo plano, coberturas e assistências atinentes a tais serviços e, de outro, o pagamento da mensalidade acordada.
Denota-se que, consta ainda no Laudo Médico juntado pela autora a indicação médica para a realização da cirurgia plástica em caráter reparador, no qual o médico responsável frisa que:
“Paciente necessita de realização dos procedimentos cirúrgicos com urgência: A necessidade da brevidade máxima é imperativa devida ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico [...] a cirurgia é de extrema necessidade para a qualidade de vida da paciente, tanto em relação à sua saúde como em relação ao convívio social e seu estado psicológico, bem como talvez seja necessária complementação dos procedimentos em vista de extrema flacidez, tipo patológica em consequência da recuperação após grande perda ponderal e síndrome metabólica” (id. 25891389 - Pág. 1-2).
Destaca-se que estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), contudo no presente caso a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, pois se destina a reparar/reconstruir parte do organismo humano e, ainda, prevenir males de saúde, conforme consequências físicas e psicológicas devidamente enumeradas pelo médico da autora no Laudo apresentado (id. 25891389).
(...)
Deve-se registrar que, ao presente caso se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual aprovou a Súmula 469, com a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Desse modo, e havendo dúvidas de interpretação de cláusulas contratuais, o desate deverá ser sempre "de maneira mais favorável ao consumidor" (art. 47, CDC); razão por que merece acolhimento o pedido de tutela de urgência formulado pela requerente, mesmo porque, acaso o pedido não seja atendido de plano, o seu provimento ao final poderá não mais surtir efeitos práticos e eficazes.
Ante o exposto, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré autorize a cobertura das cirurgias requeridas no Laudo Médico (id. 25891389 - Pág. 1-2), devendo fornecer todo e qualquer material requisitado pelo médico, bem como todo e qualquer medicamento necessário ao procedimento, sob pena da incidência de multa de R$1.000,00 (mil reais) limitado à 20 dias-multa.
O decisum ensejou a interposição do vertente recurso.
De proêmio, convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.
Como é cediço, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da postulante.
No caso sob exame, há indicação médica (ID 34072970 – pag. 39/40) e parecer psicológico (ID 34072970 – pag. 41/43) para que a Agravada se submeta à cirurgia reparadora, não se podendo dizer, até prova em contrário, que se trataria de procedimento meramente estético como alega a Agravante.
Vale destacar que o laudo médico aponta urgência na realização dos procedimentos “devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clinico e pelo laudo psicológico”.
Ademais, sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seja adequado, ou que não tem previsão contratual, visto que tal procedimento é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
A Corte Superior ainda destaca que apesar de a ANS ter incluído apenas a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde como o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para ocorrer a integralidade da recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.
A propósito, trago recentes julgados da Corte Superior:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.
5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.
6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.
9. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA NAS COXAS, PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL.
1. "Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor" (REsp 1.757.938/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05.02.2019, DJe 12.02.2019).
2. A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral, quando demonstrado o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. Situação configurada na hipótese.
3. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais, segundo a jurisprudência desta Corte, deve considerar o método bifásico, sendo este o que melhor atende às exigências de um arbitramento equitativo da indenização por danos extrapatrimoniais, uma vez que minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (REsp 1.445.240/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10.10.2017, DJe 22.11.2017).
4. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt nos EDcl no REsp 1809457/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2020, DJe 03/03/2020).
Na mesma linha de posicionamento, os demais Tribunais Estaduais firmaram entendimento quanto à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear procedimento cirúrgico considerado complementar à cirurgia bariátrica:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. TUTELA ANTECIPADA. ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. REQUISITOS – PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO E PERIGO DE DANO – PRESENTES. MERO PROCEDIMENTO ESTÉTICO NÃO CONFIGURADO. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Insurge-se a agravante contra decisão interlocutória que indeferiu o procedimento de cirurgia plástica reparadora, por considerar um mero procedimento estético e por não entender que essa cirurgia consiste em continuidade da cirurgia bariátrica, pois esta ocorreu há cerca de dois anos. 2. No presente recurso de agravo de instrumento, deve-se analisar a presença ou não dos requisitos legais dispostos no art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão de tutela antecipada requerida na ação ordinária, quais sejam: existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado pelo autor e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. No caso em apreço, verifica-se que o magistrado a quo, ao apreciar o pedido de tutela antecipada, considerou a cirurgia como mero procedimento estético. Entretanto, há indicação médica e psicológica para que a agravante se submeta à cirurgia reparadora, não se podendo dizer, em uma primeira análise, que o procedimento seria apenas um mero procedimento estético. 4. A jurisprudência deste Tribunal também se posiciona no sentido de que, caso comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico considerado complementar à cirurgia bariátrica anteriormente realizada, a sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, desde que constatado que a obesidade é objeto do seguro, que é o caso em questão. 5. Outrossim, há perigo de dano à agravante caso a tutela antecipada não seja concedida, porquanto a não realização da cirurgia pode influenciar no pleno restabelecimento físico e psicológico da paciente, considerando-se o teor dos laudos médicos e psicológicos juntados nos autos. 6. Presentes os requisitos legais do art. 300 do Código de Processo Civil, a decisão interlocutória deve ser confirmada. 7. Agravo de instrumento conhecido e improvido. (TJCE. Agravo de Instrumento n.o 06324348720198060000 Rel. Des. RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS. 4.a Câmara Direito Privado. Julgado em 28/04/2020).
AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA - PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR A CIRURGIA BARIÁTRICA ANTERIORMENTE REALIZADA. Nos termos do art. 300, do CPC, são pressupostos para a concessão da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Tratando-se de cirurgia plástica reparadora, cujo procedimento atual decorre de outro anteriormente realizado, deve essa ser autorizada, sendo, portanto, ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde. (TJMG. Agravo de Instrumento n.o 10000190706283001. Rel. Des. Estevão Lucchesi. Julgado em 15/10/2019).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO O CUSTEIO PELA OPERADORA DE SAÚDE DAS CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. DETERMINAÇÃO DE TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA QUALIDADE DE VIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TAIS PROCEDIMENTOS CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTOS QUE VISAM RESTABELECER A QUALIDADE DE VIDA DA PACIENTE E QUE ENVOLVEM NÃO SOMENTE O EMAGRECIMENTO OU ESTÉTICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR. Agravo de Instrumento n.o 00426325920198160000. Rel. Des. Marco Antonio Antoniassi. 8.a Câmara Cível. Julgado em 03/12/2019).
Nesse prisma, havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade da consumidora, nesta quadra processual não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada sob a alegação de excluída da previsão contratual, pois, no caso em apreço, o procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável ao pleno restabelecimento físico e psicológico da paciente, após ter se submetido à cirurgia bariátrica, o que confirma a plausibilidade do direito em que se assenta o pedido.
De igual modo, é evidente o perigo de dano à agravada caso a tutela antecipada não seja confirmada, porquanto a não realização da cirurgia pode influenciar no pleno restabelecimento físico e psicológico da paciente, considerando-se o teor dos laudos médicos e psicológicos acostados no caderno processual.
Acrescenta-se que o bem ora tutelado é de primordial relevância, uma vez que a vida e a saúde, como bens jurídicos dos mais valiosos, devem ser preservados, ainda que em detrimento do direito patrimonial, que poderá ser discutido em fase posterior.
Nesse passo, ante à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pela Agravada na Instância singela, escorreita a decisão atacada que determinou à Requerida, ora Agravante, que custeie os procedimentos, tal como prescrito no laudo médico.
Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular n.o 568 do STJ, nego provimento ao recurso e mantenho incólume o decisum vergastado.
Cuiabá, 11 de maio de 2020.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora