Tribunal: TJMT
Processo: 1004394-97.2018.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-29
Data de publicação: 2020-07-29

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1004394-97.2018.8.11.0041 – Classe 198 – CNJ – CUIABÁ
Apelante : UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Apelada : PAULINE DE ARRUDA RODRIGUES
Número do Protocolo: 1004394-97.2018.8.11.0041
Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1004394-97.2018.8.11.0041), ajuizado contra a apelante por PAULINE DE ARRUDA RODRIGUES, julgou o pedido procedente, para “condenar a ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear a internação da parte autora em ambiente adequado ao tratamento indicado pelo médico assistente” (cf. Id no 50755514).
A apelante insiste em que agiu estritamente pautada nas disposições do contrato celebrado pelas partes, cujas cláusulas estão de acordo com as normas legais que regulamentam a matéria, e sendo assim não há falar em ilegalidade da negativa de cobertura, eis que “a autora encontrava-se em carência contratual para internações, por ter contrato do plano de saúde por pouco mais de um mês”, que prevê, “na cláusula XIII, denominada carência para internações e procedimentos cirúrgicos (...), que a carência mínima é de 180 (cento e oitenta) dias”.
Sustenta que “não há qualquer documentação que comprove a urgência ou emergência do atendimento, restando evidente que a autora não necessitava de qualquer internação urgente”, e que, “por outro lado, ainda que fosse caso de urgência/emergência, somente teria obrigação em autorizar a internação pelo período de 12 (doze) horas, devendo ser custeado pela autora a internação que ultrapassar o limite informado, conforme o art.2o, parágrafo único, da Resolução no 13 do CONSU”, motivo pelo qual pede o provimento do recurso, para que seja dada improcedência ao pedido autoral (cf. Id no 50755516).
A apelada apresentou as contrarrazões vinculadas ao Id no 50755520, refutando os fundamentos do recurso e torcendo pelo seu desprovimento.
É o relatório.
D E C I D O
É desnecessária a submissão deste caso à apreciação da Turma Julgadora da 1a Câmara de Direito Privado, uma vez que a conclusão sentencial está perfeitamente alinhada à jurisprudência do STJ acerca da matéria de mérito, enquanto que a tese recursal vai diretamente de encontro a entendimento já sumulado pela Corte Superior, o que autoriza o imediato julgamento monocrático do recurso (CPC, art. 932, IV, “a”).
Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC. É a orientação interpretativa assentada pelo STJ.
Súmula no 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, essa possibilidade, porém, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal, “a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).
Seguindo essa perspectiva, a jurisprudência do STJ formou o entendimento de que “a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:
Súmula no 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
Súmula no 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Fixada a proposição de que a carência contratual não subsiste em face de situação critica a saúde do beneficiário, de acordo como entendimento sumulado pela Corte Superior, e também a de que é incontroverso que o contrato celebrado entre as partes contém expressa estipulação de carência de 180 dias para internação hospitalar, prazo que não estava esgotado quando do episódio objeto da controvérsia, delimita-se o mérito da lide à aferição da urgência ou emergencial do atendimento negado à autora, a fim de confirmar a justeza da negativa de cobertura ou demonstrar a presença de situação excepcional a justificar a superação pontual do período de carência.
A MMa. Juíza concluiu que era inequívoca a gravidade e urgência do atendimento da autora, cabendo destaque às seguintes considerações atinentes ao exame da prova dos autos:
“De igual forma restou incontroverso que a internação da autora se qualifica como de urgência, haja vista a indicação no relatório do médico assistente em id no 11910888, onde consignou que ‘Faz necessário o acompanhamento de medico em ambiente hospitalar, pela gravidade e potencial prognóstico de risco de morte e/ou agravamento da doença’.
Ora, em sua defesa a demandada vindica a realização de perícia médica, com o fito de indicar a real urgência do caso da autora, para fins de análise de carência, contudo, consoante acima delineado, já existe nos autos prova documental hábil à demonstrar a urgência da internação da requerente, sendo a realização de perícia medida desnecessária e apenas protelatória.
Desse modo de fato aplica-se a Resolução CONSU 13, contudo, inclusive por referida normativa esta assegurada a cobertura, pois para os planos com cobertura HOSPITALAR, como é o da autora, cumprida a carência de 24h devem ser cobertos os procedimentos de urgência e emergência, como se qualificou, incontroversamente, no caso concreto.
Diz a norma da ANS, o seguinte:
Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35-D, I, da Lei no 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.
(...)
Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
(...)
§2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
No caso dos autos aplica-se o art. 3o, § 2o, da resolução CONSU n.o 13, segundo a natureza do plano contratado. Pois além de não desqualificar a indicação de urgência médica a operadora não comprovou que no caso não poderiam ocorrer lesões irreparáveis, de modo a lhe desobrigar da cobertura.
Não se pode perder de vista que a regulamentação da ANS é estipulada de acordo com a segmentação assistencial, e no caso, a requerida não considerou a natureza do próprio contrato entabulado.”
O relatório emitido pelo médico responsável pelo diagnostico do mal que acometia a autora e pela prescrição de imediata internação, Dr. Cyro Jorge Cafure Bezerra (CRM-MT 4479), não deixa sombra de dúvida quanto à urgência do atendimento em análise, já que, apesar de não citar nominalmente o termo urgência, o prognostico médico é de que há risco de morte da paciente ou de agravamento do quadro, como se extrai do documento encartado no Id no 50755478:
“Com quadro de celulite em membros inferiores, sendo necessário o uso de antibiótico ensovenoso, para controle do quadro infeccioso. Faz necessário o acompanhamento de medico em ambiente hospitalar, pela gravidade e potencial prognóstico de risco de morte e/ou agravamento da doença.” (cf. Id no 50755478 – Pág. 1).
Portanto, adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, é inegável que se tratou de negativa caprichosa e ilegal a de autorizar o atendimento solicitado pela autora em razão da excepcional situação de perigo de vida existente naquele momento, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula no 597) e de ilicitude da negativa de cobertura contratual amparada em cláusula abusiva, daí porque irreparável a conclusão sentencial quanto ao dever da ré UNIMED, inclusive no que toca à abrangência de cobertura do atendimento, tendo em vista que, consoante ressaltado na sentença, e não impugnado diretamente pela ré/apelante, a modalidade de cobertura hospitalar, como é o caso do plano da autora/apelada, garante o atendimento integral à beneficiária dos procedimentos necessários ao atendimento da prescrição médica.
No mesmo sentido:
“EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)
“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)
Pelo exposto, desprovejo o recurso, e, em obediência ao art. 85, §11o, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% do valor da causa.
Custas pela apelante.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá-MT, 29 de julho de 2020.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1004394-97.2018.8.11.0041 – Classe 198 – CNJ – CUIABÁ
Apelante : UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Apelada : PAULINE DE ARRUDA RODRIGUES
Número do Protocolo: 1004394-97.2018.8.11.0041
Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1004394-97.2018.8.11.0041), ajuizado contra a apelante por PAULINE DE ARRUDA RODRIGUES, julgou o pedido procedente, para “condenar a ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear a internação da parte autora em ambiente adequado ao tratamento indicado pelo médico assistente” (cf. Id no 50755514).
A apelante insiste em que agiu estritamente pautada nas disposições do contrato celebrado pelas partes, cujas cláusulas estão de acordo com as normas legais que regulamentam a matéria, e sendo assim não há falar em ilegalidade da negativa de cobertura, eis que “a autora encontrava-se em carência contratual para internações, por ter contrato do plano de saúde por pouco mais de um mês”, que prevê, “na cláusula XIII, denominada carência para internações e procedimentos cirúrgicos (...), que a carência mínima é de 180 (cento e oitenta) dias”.
Sustenta que “não há qualquer documentação que comprove a urgência ou emergência do atendimento, restando evidente que a autora não necessitava de qualquer internação urgente”, e que, “por outro lado, ainda que fosse caso de urgência/emergência, somente teria obrigação em autorizar a internação pelo período de 12 (doze) horas, devendo ser custeado pela autora a internação que ultrapassar o limite informado, conforme o art.2o, parágrafo único, da Resolução no 13 do CONSU”, motivo pelo qual pede o provimento do recurso, para que seja dada improcedência ao pedido autoral (cf. Id no 50755516).
A apelada apresentou as contrarrazões vinculadas ao Id no 50755520, refutando os fundamentos do recurso e torcendo pelo seu desprovimento.
É o relatório.
D E C I D O
É desnecessária a submissão deste caso à apreciação da Turma Julgadora da 1a Câmara de Direito Privado, uma vez que a conclusão sentencial está perfeitamente alinhada à jurisprudência do STJ acerca da matéria de mérito, enquanto que a tese recursal vai diretamente de encontro a entendimento já sumulado pela Corte Superior, o que autoriza o imediato julgamento monocrático do recurso (CPC, art. 932, IV, “a”).
Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC. É a orientação interpretativa assentada pelo STJ.
Súmula no 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, essa possibilidade, porém, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal, “a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).
Seguindo essa perspectiva, a jurisprudência do STJ formou o entendimento de que “a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:
Súmula no 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
Súmula no 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Fixada a proposição de que a carência contratual não subsiste em face de situação critica a saúde do beneficiário, de acordo como entendimento sumulado pela Corte Superior, e também a de que é incontroverso que o contrato celebrado entre as partes contém expressa estipulação de carência de 180 dias para internação hospitalar, prazo que não estava esgotado quando do episódio objeto da controvérsia, delimita-se o mérito da lide à aferição da urgência ou emergencial do atendimento negado à autora, a fim de confirmar a justeza da negativa de cobertura ou demonstrar a presença de situação excepcional a justificar a superação pontual do período de carência.
A MMa. Juíza concluiu que era inequívoca a gravidade e urgência do atendimento da autora, cabendo destaque às seguintes considerações atinentes ao exame da prova dos autos:
“De igual forma restou incontroverso que a internação da autora se qualifica como de urgência, haja vista a indicação no relatório do médico assistente em id no 11910888, onde consignou que ‘Faz necessário o acompanhamento de medico em ambiente hospitalar, pela gravidade e potencial prognóstico de risco de morte e/ou agravamento da doença’.
Ora, em sua defesa a demandada vindica a realização de perícia médica, com o fito de indicar a real urgência do caso da autora, para fins de análise de carência, contudo, consoante acima delineado, já existe nos autos prova documental hábil à demonstrar a urgência da internação da requerente, sendo a realização de perícia medida desnecessária e apenas protelatória.
Desse modo de fato aplica-se a Resolução CONSU 13, contudo, inclusive por referida normativa esta assegurada a cobertura, pois para os planos com cobertura HOSPITALAR, como é o da autora, cumprida a carência de 24h devem ser cobertos os procedimentos de urgência e emergência, como se qualificou, incontroversamente, no caso concreto.
Diz a norma da ANS, o seguinte:
Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35-D, I, da Lei no 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.
(...)
Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
(...)
§2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
No caso dos autos aplica-se o art. 3o, § 2o, da resolução CONSU n.o 13, segundo a natureza do plano contratado. Pois além de não desqualificar a indicação de urgência médica a operadora não comprovou que no caso não poderiam ocorrer lesões irreparáveis, de modo a lhe desobrigar da cobertura.
Não se pode perder de vista que a regulamentação da ANS é estipulada de acordo com a segmentação assistencial, e no caso, a requerida não considerou a natureza do próprio contrato entabulado.”
O relatório emitido pelo médico responsável pelo diagnostico do mal que acometia a autora e pela prescrição de imediata internação, Dr. Cyro Jorge Cafure Bezerra (CRM-MT 4479), não deixa sombra de dúvida quanto à urgência do atendimento em análise, já que, apesar de não citar nominalmente o termo urgência, o prognostico médico é de que há risco de morte da paciente ou de agravamento do quadro, como se extrai do documento encartado no Id no 50755478:
“Com quadro de celulite em membros inferiores, sendo necessário o uso de antibiótico ensovenoso, para controle do quadro infeccioso. Faz necessário o acompanhamento de medico em ambiente hospitalar, pela gravidade e potencial prognóstico de risco de morte e/ou agravamento da doença.” (cf. Id no 50755478 – Pág. 1).
Portanto, adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, é inegável que se tratou de negativa caprichosa e ilegal a de autorizar o atendimento solicitado pela autora em razão da excepcional situação de perigo de vida existente naquele momento, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula no 597) e de ilicitude da negativa de cobertura contratual amparada em cláusula abusiva, daí porque irreparável a conclusão sentencial quanto ao dever da ré UNIMED, inclusive no que toca à abrangência de cobertura do atendimento, tendo em vista que, consoante ressaltado na sentença, e não impugnado diretamente pela ré/apelante, a modalidade de cobertura hospitalar, como é o caso do plano da autora/apelada, garante o atendimento integral à beneficiária dos procedimentos necessários ao atendimento da prescrição médica.
No mesmo sentido:
“EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).
“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)
“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)
Pelo exposto, desprovejo o recurso, e, em obediência ao art. 85, §11o, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% do valor da causa.
Custas pela apelante.
Intimem-se. Cumpra-se.
Cuiabá-MT, 29 de julho de 2020.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator