Tribunal: TJMT
Processo: 1000948-72.2019.8.11.0002
Classe: Cível
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-09-08
Data de publicação: 2020-09-08

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELANTE(s):
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA (s):
MARGARIDA MARIA PEREIRA
PJE No 1000948-72.2019.8.11.0002
DECISÃO MONOCRÁTICA
Vistos etc.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por MARGARIDA MARIA PEREIRA, julgou procedente o pedido inicial para o fim de condená-la a custear/fornecer o medicamento “ERITROMAX® 4.000 UI/ML” à apelada, conforme prescrição médica e de acordo com a dose e periodicidade recomendada, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida.
E ainda, a condenou ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios do patrono da autora (Defensoria Pública), estes fixados em R$ 1.000,00 (um mil reais), nos termos do artigo 85, §8o, do CPC/15.
Sustenta, em síntese, a apelante, que não há ilicitude em sua conduta ao negar a cobertura do medicamento “ERITROMAX® 4.000 UI/ML”, pois no contrato firmado entre as partes há previsão expressa acerca da exclusão de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar.
Alega que o artigo 12 da Lei 9.656/98 obriga as operadoras de planos de saúde ao fornecimento/custeio apenas de medicamentos, ainda que para uso domiciliar, relacionados ao tratamento de câncer, hemoterapia e similares, sustentando que o medicamento “ERITROMAX® 4.000 UI/ML”, prescrito à apelada é de cunho domiciliar e não está relacionado a nenhum dos referidos tratamentos.
Salienta que o fármaco é largamente comercializado nas mais diversas farmácias e possui preço acessível, assim, cabe à própria paciente a aquisição do medicamento para uso domiciliar.
Diante dessas considerações, reafirma que não está obrigada contratual ou legalmente a custear medicamento diverso daqueles para tratamento domiciliar relacionado ao câncer e à hemoterapia.
Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.
Contrarrazões pelo desprovimento do recurso e mantença da sentença recorrida - ID no 54396498.
É o relatório.
Decido.
Denota-se do caderno processual que a autora MARGARIDA MARIA PEREIRA ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência em face da requerida, alegando, em suma, que foi diagnosticada portadora de DOENÇA CRÔNICA ANEMIA FALCIFORME (CID 10-D57.0), e, conforme parecer médico, tem apresentado quadro de grave anemia (Hb8) e necessita receber doses de ERITROPOETINA.
Ressalta a autora que, apesar do quadro grave de anemia, em razão de suas convicções religiosas, não pode receber transfusão de sangue – Testemunha de Jeová – razão pela qual a especialista que a acompanha prescreveu o tratamento com o medicamento “ERITROMAX® 4.000 UI/ML”.
Sustenta que o medicamento vinha sendo disponibilizado pela requerida, contudo, repentinamente, a apelante suspendeu o fornecimento ao argumento de ausência de cobertura contratual, razão pela qual, diante da recusa de fornecimento pela ré, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer.
Pleiteou pela antecipação de tutela, a qual foi deferida pela magistrada condutora do feito e mantida no agravo de instrumento no 1002405-48.2019.811.0000, sob minha relatoria e que negou provimento ao recurso da UNIMED CUIABÁ.
Pois bem.
Trata-se de questão consolidada neste Tribunal e no Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual passo a decidir de forma monocrática.
In casu, incontroversa a relação jurídica entre as partes. É o que se depreende dos autos, donde se extrai que a apelada aderiu ao contrato no 0.056.2803.00009200-4, o qual teria sido firmado em 01/06/2000, figurando como contratante a Associação Comercial e Industrial de Várzea Grande/MT e, como contratada, a Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico – ID no 54396478.
Demonstrada a regularidade da contratação, passo à análise do mérito do recurso, qual seja, a obrigatoriedade do custeio pela apelante do medicamento ERITROMAX® 4.000 UI/ML à apelada, beneficiária do plano de saúde, portadora de anemia falciforme.
É de todos cediço que os contratos de prestação de serviços de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.
Nesse sentido, a Súmula 469 do STJ prescreve: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Dos autos ressai que a recorrente pretende ver-se desobrigada de custear o fornecimento do medicamento à recorrida ao argumento de que o fármaco é para uso domiciliar e em tal hipótese, tanto o contrato firmado pelas partes quanto a lei que disciplina a matéria, não lhe impõe referido ônus.
Quanto à alegação de que o fármaco pretendido pela recorrida seja de uso domiciliar, sem razão a apelante.
Isso porque, das receitas médicas acostadas aos ID ́s no 54396454 e 54396455, a especialista remete a paciente ao “Setor de Infusão da UNIMED”, circunstância que sinaliza para o fato de que o medicamento deve ser administrado em ambiente hospitalar, senão vejamos:
Assim, diversamente do que alega a apelante, trata-se de medicamento intravenoso, o qual, a princípio, deve ser aplicado em ambiente hospitalar. Tanto o é, que a médica encaminha a paciente ao Setor de Infusão da Unimed, conforme se verifica acima.
Ademais, a requerida sustenta que, inicialmente, ainda no ano de 2018, a recorrente teria autorizado o fornecimento do medicamento, sendo que a negativa teria ocorrido a partir da aplicação da 3a dose, interrompendo assim o tratamento da autora, o que não se revela razoável, mormente em se tratando de pessoa idosa, à época com 75 anos de idade.
O encaminhamento médico transcrito em linhas anteriores confirma essa informação ao constar: “encaminho para realização da terceira dose hoje”.
Por outro lado, ainda que se considere que o medicamento prescrito à autora seja de utilização em ambiente domiciliar, com cláusula contratual restringindo sua cobertura, a colenda Corte do STJ, em recentes julgados, tem concluído pela abusividade da recusa de cobertura pelas operadoras de plano de saúde de medicamento imprescindível para o tratamento do paciente.
Isso porque, já é pacífico o entendimento de que as operadoras de plano de saúde podem estabelecer limites em suas avenças, inclusive, dizendo quais moléstias terão cobertura e quais serão excluídas, contudo, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais haverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do próprio contrato de prestação de serviços de saúde.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO MANTIDA. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1852794/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. PRÓTESE. MEDICAMENTO DOMICILIAR. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ). 2. "Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento" (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 3. Consoante entendimento da Segunda Seção, é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, bem como o fornecimento de medicação somente pelo fato de ser ministrada em ambiente domiciliar (precedentes). 4. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. 5. Segundo a jurisprudência do STJ, "[...] não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais no âmbito do agravo interno [...]" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.772.480/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 1o/7/2019, DJe 6/8/2019). 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1411232/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/05/2020, DJe 21/05/2020)
Não fosse o bastante, partilho do entendimento segundo o qual somente o médico que trata do paciente é quem tem melhores condições técnicas de dizer se o medicamento e/ou tratamento são indispensáveis ao paciente.
Em outras palavras, a operadora do plano de saúde não pode eximir-se de custear o fármaco ERITROMAX® 4.000 UI/ML prescrito pela profissional que acompanha a paciente, pois cabe ao médico especialista definir qual é o melhor tratamento, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.
Nesse sentido, o laudo médico acostado ao ID no 54396451, da lavra da hematologista Dra. Angeline Crivelatti – CRM-MT 4602, evidencia a imprescindibilidade do uso do medicamento para controle da DOENÇA CRÔNICA ANEMIA FALCIFORME (CID 10-D57.0), acometida pela autora.
Nesse sentido, jurisprudência desta Corte:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PATOLOGIA ONCOLÓGICA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL COMPETENTE – DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE QUE O FÁRMACO NÃO CONSTA DO ROL DA ANS - FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INJUSTIFICADA – DANO MORAL CONFIGURADO – TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA – RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – JUROS DEVIDOS A PARTIR DA CITAÇÃO – BASE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – CONDENAÇÃO EM PECÚNIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Se o medicamento é prescrito para tratamento quimioterápico de cobertura integral, a recusa ao fornecimento do fármaco se mostra indevida. 2. Consoante entendimento do eg. STJ, “após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário” (STJ - Segunda Seção - REsp 1712163/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO - Julgado em 08/11/2018 - DJe 26/11/2018). 3. O diploma do art. 7o da Lei no 12.842/2013 atribui ao Conselho Federal de Medicina a responsabilidade pela recomendação de tratamento médico, e não a Agência Nacional de Saúde. 4. “Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (STJ - Quarta Turma - AgRg no REsp 1014906/MA - Rel. Ministro RAUL ARAÚJO - Julgado em 03/05/2016 - DJe 13/05/2016). 5. Cuidando-se de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação. 6. Nos termos do art. 85, primeira parte, do CPC, havendo condenação, os honorários advocatícios devem incidir sobre a condenação. (N.U 1028449-15.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/08/2020, Publicado no DJE 25/08/2020)
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA – CUSTEIO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA – MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO IRREGULAR – INCIDÊNCIA DO CDC – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – DIREITO À SAÚDE – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – VALOR FIXADO DE FORMA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. “O acessório acompanha o principal. Se o plano cobre a doença do autor, eventual procedimento necessário ao seu tratamento, para fins de exclusão, deveria vir expresso. Uma vez disponibilizada a cobertura ela não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizadas no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura. Neste contexto, não pode o plano de saúde negar a cobertura do RPG já que embora não constando expressamente do contrato e não constando do rol da ANS, não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizados no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura, modalidade ortopedia.” (N.U 0059392-58.2018.8.11.0000, SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018) A negativa de cobertura a medicamento indicado ao paciente não pode ser considerado mero aborrecimento, tal situação importa em tristeza profunda, sensação de impotência e abandono, já que representa a supremacia do fator econômico em detrimento do direito à vida e à saúde. Muito embora não haja uma tarifação para as indenizações decorrentes de danos morais, essas devem levar em conta três parâmetros básicos, a saber, compensação da vítima, desestímulo ao ofensor e exemplaridade para a sociedade. Nesse diapasão, em face dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento indevido, tenho por adequado o quantum indenizatório arbitrado in casu, estando dentro dos padrões desta Câmara, motivo pelo qual, este deve ser mantido. (N.U 1001772-45.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 24/06/2020, Publicado no DJE 30/06/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO – PALBOCICLIBE - Neoplastia Maligna na Mama - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.” (TJMT, RAI no 1013768-66.2018.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, Relator Des. Guiomar Teodoro Borges, julgado em 30/01/2019)
A respeito, precedente do e. Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. 2. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 283/STF. 3. PRETENSÃO DA PARTE AGRAVADA DE CONDENAÇÃO DA AGRAVANTE À MULTA DO ART. 1021, § 4o, DO CPC/2015. IMPROCEDÊNCIA. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação firmada por esta Corte, no sentido de que, "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgRg no AREsp n. 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe 26/3/2015). 2. A manutenção de argumento que, por si só, sustenta o acórdão recorrido torna inviável o conhecimento do recurso especial, atraindo a aplicação do enunciado n. 283 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 3. A aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4o, do CPC/2015 não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação do agravante ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória, o que não ocorre no presente caso. 4. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no AREsp 1348606/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/12/2018, DJe 19/12/2018) g.n.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018) g.n.
Ante o exposto, na forma do artigo 932, inciso IV, do CPC/15 e Súmula no 568 do STJ, nego provimento monocrático ao recurso.
P. I. C.
Cuiabá, 04 de setembro de 2020.-
Marilsen Andrade Addario
Desembargadora

Inteiro teor:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELANTE(s):
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA (s):
MARGARIDA MARIA PEREIRA
PJE No 1000948-72.2019.8.11.0002
DECISÃO MONOCRÁTICA
Vistos etc.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por MARGARIDA MARIA PEREIRA, julgou procedente o pedido inicial para o fim de condená-la a custear/fornecer o medicamento “ERITROMAX® 4.000 UI/ML” à apelada, conforme prescrição médica e de acordo com a dose e periodicidade recomendada, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida.
E ainda, a condenou ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios do patrono da autora (Defensoria Pública), estes fixados em R$ 1.000,00 (um mil reais), nos termos do artigo 85, §8o, do CPC/15.
Sustenta, em síntese, a apelante, que não há ilicitude em sua conduta ao negar a cobertura do medicamento “ERITROMAX® 4.000 UI/ML”, pois no contrato firmado entre as partes há previsão expressa acerca da exclusão de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar.
Alega que o artigo 12 da Lei 9.656/98 obriga as operadoras de planos de saúde ao fornecimento/custeio apenas de medicamentos, ainda que para uso domiciliar, relacionados ao tratamento de câncer, hemoterapia e similares, sustentando que o medicamento “ERITROMAX® 4.000 UI/ML”, prescrito à apelada é de cunho domiciliar e não está relacionado a nenhum dos referidos tratamentos.
Salienta que o fármaco é largamente comercializado nas mais diversas farmácias e possui preço acessível, assim, cabe à própria paciente a aquisição do medicamento para uso domiciliar.
Diante dessas considerações, reafirma que não está obrigada contratual ou legalmente a custear medicamento diverso daqueles para tratamento domiciliar relacionado ao câncer e à hemoterapia.
Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.
Contrarrazões pelo desprovimento do recurso e mantença da sentença recorrida - ID no 54396498.
É o relatório.
Decido.
Denota-se do caderno processual que a autora MARGARIDA MARIA PEREIRA ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência em face da requerida, alegando, em suma, que foi diagnosticada portadora de DOENÇA CRÔNICA ANEMIA FALCIFORME (CID 10-D57.0), e, conforme parecer médico, tem apresentado quadro de grave anemia (Hb8) e necessita receber doses de ERITROPOETINA.
Ressalta a autora que, apesar do quadro grave de anemia, em razão de suas convicções religiosas, não pode receber transfusão de sangue – Testemunha de Jeová – razão pela qual a especialista que a acompanha prescreveu o tratamento com o medicamento “ERITROMAX® 4.000 UI/ML”.
Sustenta que o medicamento vinha sendo disponibilizado pela requerida, contudo, repentinamente, a apelante suspendeu o fornecimento ao argumento de ausência de cobertura contratual, razão pela qual, diante da recusa de fornecimento pela ré, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer.
Pleiteou pela antecipação de tutela, a qual foi deferida pela magistrada condutora do feito e mantida no agravo de instrumento no 1002405-48.2019.811.0000, sob minha relatoria e que negou provimento ao recurso da UNIMED CUIABÁ.
Pois bem.
Trata-se de questão consolidada neste Tribunal e no Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual passo a decidir de forma monocrática.
In casu, incontroversa a relação jurídica entre as partes. É o que se depreende dos autos, donde se extrai que a apelada aderiu ao contrato no 0.056.2803.00009200-4, o qual teria sido firmado em 01/06/2000, figurando como contratante a Associação Comercial e Industrial de Várzea Grande/MT e, como contratada, a Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico – ID no 54396478.
Demonstrada a regularidade da contratação, passo à análise do mérito do recurso, qual seja, a obrigatoriedade do custeio pela apelante do medicamento ERITROMAX® 4.000 UI/ML à apelada, beneficiária do plano de saúde, portadora de anemia falciforme.
É de todos cediço que os contratos de prestação de serviços de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.
Nesse sentido, a Súmula 469 do STJ prescreve: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Dos autos ressai que a recorrente pretende ver-se desobrigada de custear o fornecimento do medicamento à recorrida ao argumento de que o fármaco é para uso domiciliar e em tal hipótese, tanto o contrato firmado pelas partes quanto a lei que disciplina a matéria, não lhe impõe referido ônus.
Quanto à alegação de que o fármaco pretendido pela recorrida seja de uso domiciliar, sem razão a apelante.
Isso porque, das receitas médicas acostadas aos ID ́s no 54396454 e 54396455, a especialista remete a paciente ao “Setor de Infusão da UNIMED”, circunstância que sinaliza para o fato de que o medicamento deve ser administrado em ambiente hospitalar, senão vejamos:
Assim, diversamente do que alega a apelante, trata-se de medicamento intravenoso, o qual, a princípio, deve ser aplicado em ambiente hospitalar. Tanto o é, que a médica encaminha a paciente ao Setor de Infusão da Unimed, conforme se verifica acima.
Ademais, a requerida sustenta que, inicialmente, ainda no ano de 2018, a recorrente teria autorizado o fornecimento do medicamento, sendo que a negativa teria ocorrido a partir da aplicação da 3a dose, interrompendo assim o tratamento da autora, o que não se revela razoável, mormente em se tratando de pessoa idosa, à época com 75 anos de idade.
O encaminhamento médico transcrito em linhas anteriores confirma essa informação ao constar: “encaminho para realização da terceira dose hoje”.
Por outro lado, ainda que se considere que o medicamento prescrito à autora seja de utilização em ambiente domiciliar, com cláusula contratual restringindo sua cobertura, a colenda Corte do STJ, em recentes julgados, tem concluído pela abusividade da recusa de cobertura pelas operadoras de plano de saúde de medicamento imprescindível para o tratamento do paciente.
Isso porque, já é pacífico o entendimento de que as operadoras de plano de saúde podem estabelecer limites em suas avenças, inclusive, dizendo quais moléstias terão cobertura e quais serão excluídas, contudo, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais haverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do próprio contrato de prestação de serviços de saúde.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO MANTIDA. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1852794/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. PRÓTESE. MEDICAMENTO DOMICILIAR. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ). 2. "Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento" (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 3. Consoante entendimento da Segunda Seção, é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, bem como o fornecimento de medicação somente pelo fato de ser ministrada em ambiente domiciliar (precedentes). 4. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. 5. Segundo a jurisprudência do STJ, "[...] não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais no âmbito do agravo interno [...]" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.772.480/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 1o/7/2019, DJe 6/8/2019). 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1411232/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/05/2020, DJe 21/05/2020)
Não fosse o bastante, partilho do entendimento segundo o qual somente o médico que trata do paciente é quem tem melhores condições técnicas de dizer se o medicamento e/ou tratamento são indispensáveis ao paciente.
Em outras palavras, a operadora do plano de saúde não pode eximir-se de custear o fármaco ERITROMAX® 4.000 UI/ML prescrito pela profissional que acompanha a paciente, pois cabe ao médico especialista definir qual é o melhor tratamento, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.
Nesse sentido, o laudo médico acostado ao ID no 54396451, da lavra da hematologista Dra. Angeline Crivelatti – CRM-MT 4602, evidencia a imprescindibilidade do uso do medicamento para controle da DOENÇA CRÔNICA ANEMIA FALCIFORME (CID 10-D57.0), acometida pela autora.
Nesse sentido, jurisprudência desta Corte:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PATOLOGIA ONCOLÓGICA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL COMPETENTE – DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE QUE O FÁRMACO NÃO CONSTA DO ROL DA ANS - FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INJUSTIFICADA – DANO MORAL CONFIGURADO – TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA – RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – JUROS DEVIDOS A PARTIR DA CITAÇÃO – BASE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – CONDENAÇÃO EM PECÚNIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Se o medicamento é prescrito para tratamento quimioterápico de cobertura integral, a recusa ao fornecimento do fármaco se mostra indevida. 2. Consoante entendimento do eg. STJ, “após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário” (STJ - Segunda Seção - REsp 1712163/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO - Julgado em 08/11/2018 - DJe 26/11/2018). 3. O diploma do art. 7o da Lei no 12.842/2013 atribui ao Conselho Federal de Medicina a responsabilidade pela recomendação de tratamento médico, e não a Agência Nacional de Saúde. 4. “Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (STJ - Quarta Turma - AgRg no REsp 1014906/MA - Rel. Ministro RAUL ARAÚJO - Julgado em 03/05/2016 - DJe 13/05/2016). 5. Cuidando-se de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação. 6. Nos termos do art. 85, primeira parte, do CPC, havendo condenação, os honorários advocatícios devem incidir sobre a condenação. (N.U 1028449-15.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/08/2020, Publicado no DJE 25/08/2020)
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA – CUSTEIO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA – MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO IRREGULAR – INCIDÊNCIA DO CDC – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – DIREITO À SAÚDE – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – VALOR FIXADO DE FORMA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. “O acessório acompanha o principal. Se o plano cobre a doença do autor, eventual procedimento necessário ao seu tratamento, para fins de exclusão, deveria vir expresso. Uma vez disponibilizada a cobertura ela não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizadas no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura. Neste contexto, não pode o plano de saúde negar a cobertura do RPG já que embora não constando expressamente do contrato e não constando do rol da ANS, não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizados no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura, modalidade ortopedia.” (N.U 0059392-58.2018.8.11.0000, SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018) A negativa de cobertura a medicamento indicado ao paciente não pode ser considerado mero aborrecimento, tal situação importa em tristeza profunda, sensação de impotência e abandono, já que representa a supremacia do fator econômico em detrimento do direito à vida e à saúde. Muito embora não haja uma tarifação para as indenizações decorrentes de danos morais, essas devem levar em conta três parâmetros básicos, a saber, compensação da vítima, desestímulo ao ofensor e exemplaridade para a sociedade. Nesse diapasão, em face dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento indevido, tenho por adequado o quantum indenizatório arbitrado in casu, estando dentro dos padrões desta Câmara, motivo pelo qual, este deve ser mantido. (N.U 1001772-45.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 24/06/2020, Publicado no DJE 30/06/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO – PALBOCICLIBE - Neoplastia Maligna na Mama - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.” (TJMT, RAI no 1013768-66.2018.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, Relator Des. Guiomar Teodoro Borges, julgado em 30/01/2019)
A respeito, precedente do e. Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. 2. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 283/STF. 3. PRETENSÃO DA PARTE AGRAVADA DE CONDENAÇÃO DA AGRAVANTE À MULTA DO ART. 1021, § 4o, DO CPC/2015. IMPROCEDÊNCIA. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação firmada por esta Corte, no sentido de que, "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgRg no AREsp n. 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe 26/3/2015). 2. A manutenção de argumento que, por si só, sustenta o acórdão recorrido torna inviável o conhecimento do recurso especial, atraindo a aplicação do enunciado n. 283 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 3. A aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4o, do CPC/2015 não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação do agravante ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória, o que não ocorre no presente caso. 4. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no AREsp 1348606/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/12/2018, DJe 19/12/2018) g.n.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018) g.n.
Ante o exposto, na forma do artigo 932, inciso IV, do CPC/15 e Súmula no 568 do STJ, nego provimento monocrático ao recurso.
P. I. C.
Cuiabá, 04 de setembro de 2020.-
Marilsen Andrade Addario
Desembargadora