Tribunal: TJMT
Processo: 1011231-29.2020.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-28
Data de publicação: 2020-05-28

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1011231-29.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
AGRAVADO: S. H. E E. H. REPRESENTADAS POR SAMARA APARECIDA RICARDO HILLESHEIM
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido liminar interposto por SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA de decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Dano Moral sob o n. 1007311-38.2020.8.11.0003 ajuizada por S. H. E E. H. REPRESENTADAS POR SAMARA APARECIDA RICARDO HILLESHEIM, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e/ou custeie os tratamentos de Terapia Ocupacional e Psicólogo ABA/MODELO DENVER em favor das menores e em quantidade de sessões indicadas, nos termos da recomendação médica indicada, bem como forneça o tratamento adequado de fonoaudiologia, fisioterapia e psicomotricista as requerentes, se abstendo de limitar a quantidade de sessões, cumprindo os exatos termos da prescrição médica, disponibilizando o tratamento, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em favor da parte requerente, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4o do Código de Defesa do Consumidor (id. 43698952).
A agravante sustenta nas razões do recurso que não pode ser obrigada a fornecer as Agravadas, métodos e técnicas especificas de tratamentos não preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, ainda, de forma ilimitada. Elenca que já disponibiliza as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia necessárias ao quadro clínico das Agravadas e em relação aos métodos que serão utilizados por cada profissional, não possui qualquer tipo de ingerência, já que se trata de escolha exclusivamente pessoal de cada profissional, contudo, pode-se afirmar que todos os profissionais credenciados estão completamente capacitados para atender e tratar adequadamente as patologias da paciente.
Fundamenta que a abordagem pretendida pelas Agravadas não consta do rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –ANS, uma vez que inexiste qualquer previsão legal que obrigue a fornecer determinado método de abordagem, mas apenas e tão somente que se forneça determinada quantidade de consultas nestes específicos ramos da ciência. Em realidade, a Agravante jamais negou às Agravadas o tratamento adequado, mas apenas e tão somente a cobertura de determinado método, uma vez que não possui qualquer obrigação legal de fornecê-lo, mas apenas e tão somente de disponibilizar atendimento com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta independente da abordagem que será adotada.
Com efeito, o fato de não realizar o tratamento através de específica técnica indicada pelas Agravadas, não é capaz de acarretar qualquer gravame ou abalo ao quadro clínico das beneficiárias, o que, por si só, afasta a verossimilhança de suas alegações.
Elenca que as agravadas já realizaram o tratamento através do plano de saúde, de acordo com as limitações estabelecidas pelo DUT, não podendo ser fornecido de forma ilimitada, bem como há possibilidade de limitação do tratamento e não obrigatoriedade de fornecer tratamento não incluso no rol da ANS; é certo que há cobertura para os atendimentos de fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia e terapia ocupacional no tratamento de autismo (CID F84), e que, de acordo com as determinações da ANS, as sessões devem ocorrer em número limitado por ano de contrato.
Aponta a probabilidade do direito já que não há negativa no fornecimento do tratamento, bem como ausência de dano as agravadas, vez que podem realizar as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e fisioterapia necessárias aos seus quadros através dos credenciados da Agravante, sem qualquer prejuízo ou gravame à sua saúde. O fato de a Agravante negar técnicas específicas de tais especialidades, tidas como não obrigatórias pela ANS, até porque fornece método eficaz, afasta o perigo de dano alegado pelas Agravadas.
Por fim, requer a concessão liminar para suspender a decisão agravada, e, no mérito, a reforma da decisão (id. 43698950).
É o relatório. Decido.
Com relação à pretensão da agravante, o Novo Código de Processo Civil assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;”
“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
A concessão do efeito suspensivo condiciona-se a relevância da fundamentação formulada pelo agravante, bem como a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, nos termos do artigo 995 do Novo Código de Processo Civil.
De acordo com os argumentos apresentados pela agravante não verifico como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a concessão da tutela pretendida, nessa fase de cognição sumária.
Pretende a agravante a suspensão da decisão que determinou o fornecimento do tratamento indicado as agravadas, como sendo o melhor tratamento para sua evolução/recuperação.
A decisão agravada assim consta:
“No presente caso, conforme se verifica no Relatório Médico constante nos ID’s no. 31582128 e 31582130, emitido pela médica Dra. Ana Cristina Gonçalves, CRM/MT 4046, as requerentes apresentam quadro clínico compatível com Autismo Típico e Infantil, havendo comprometimento qualitativo das habilidades sociocomunicativas, prejuízo na comunicação verbal e não verbal, além de comportamento inadequados para idade, sendo necessária a intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado. No que se refere à probabilidade do direito alegado pelas autoras, vale consignar que o direito à vida e à saúde está devidamente assegurado na Constituição Federal em seus artigos 5o., caput, 6o., 23, inciso II e 196, sendo inclusive Cláusula Pétrea (Artigo 60, §4o., inciso IV), de modo que a requerida, como entidade privada, devidamente autorizada pela Carta Magna a exercer assistência à saúde, de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, deve prestar atendimento integral aos seus clientes, segundo as diretrizes estabelecidas para os órgãos públicos, consoante prescreve o §1o do artigo 199, vedando-se eventual restrição contratual que infrinja o direito à vida da autora. As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. Além disso, irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Assim, verifica-se que, a princípio, não pode a ré se negar a fornecer o tratamento solicitado pelas autoras, vez que é indispensável à manutenção da vida das pacientes. Com efeito, evidencia-se que a contratação da prestação de serviços médico-hospitalares configura relação de consumo, pela incidência do § 2o do art. 3o do CDC, matéria que objeto da Súmula n. 469 do STJ e, assim sendo, devem as respectivas cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, à luz do disposto no artigo 47 do CDC. De outro lado, observo que é evidente a necessidade do fornecimento do tratamento adequado, bem como, todos os procedimentos intercorrentes e que forem necessários para restabelecer a saúde das pacientes. Com essas considerações, preenchidos os elementos do artigo 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e/ou custeie os tratamentos de Terapia Ocupacional e Psicólogo ABA/MODELO DENVER em favor das menores e em quantidade de sessões indicadas, nos termos da recomendação médica indicada, bem como forneça o tratamento adequado de fonoaudiologia, fisioterapia e psicomotricista as requerentes, se abstendo de limitar a quantidade de sessões, cumprindo os exatos termos da prescrição médica, disponibilizando o tratamento, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, que desde já aplico em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em favor da parte requerente, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4o do Código de Defesa do Consumidor.”.
Dos autos, observa-se que as agravadas necessitam do tratamento contínuo indicado por profissional habilitado, e ajuizaram a ação com objetivo que a agravante custeie/autorize integralmente os tratamentos indicados, tendo em vista a recusa indicada pelo plano de saúde.
A recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento não é previsto na Resolução da ANS, e não está coberto pelo contrato, não se afigura razoável, pois se há indicação médica como sendo o tratamento adequado para evolução do paciente, não há como negá-lo.
O caso se trata de crianças com quadro clínico de “Transtorno Invasivo de Desenvolvimento (Autismo Infantil), com consequente “comprometimento qualitativo das habilidades sociocomunicativas, prejuízo na comunicação verbal e não verbal, além de comportamentos inadequados para a idade”, sendo que por conta desta condição carecem de “intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional especializada em Transtornos do Neurodesenvolvimento”, tudo conforme relatórios médico.
As agravadas necessitam do tratamento indicado para melhorar o quadro clínico. Embora a agravante alegue que está prestando a assistência, se verifica a negativa de alguns tratamentos indicados seja pela limitação do número de sessões, seja por não fornecer o tratamento já que não está no rol da ANS.
Nesse sentido, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito das agravadas, até porque se há continuidade de um tratamento a que está sendo submetido, não há se falar em restrição do tratamento.
Desta feita, a necessidade da efetiva realização do tratamento indicado é indubitável, de modo a preservar a vida como bem maior, exsurgindo, de conseguinte, o fumus boni iuris inverso, recomendando, por cautela, a prevalência dos motivos que levaram o Juízo Singular a deferir a antecipação da tutela, baseado na existência da prova inequívoca e na verossimilhança da alegação, bem como na demonstração do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.
Nesse sentido:
“A circunstância envolve necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócua a finalidade do contrato: assegurar eficiente amparo à saúde e à vida da segurada. Nesse sentido: "Nos casos de urgência urgentíssima, em que o julgador é posto ante a alternativa de prover ou perecer o direito que no momento apresenta-se apenas provável ou confortado com prova de simples verossimilhança, se o índice de plausibilidade do direito for suficientemente consistente, entre permitir irremediável destruição ou tutelá-lo como simples aparência, esta última solução torna-se perfeitamente legítima" (Agravo de Instrumento n° 97.779.4, 10a Câmara de Direito Privado, rei. Des. Rui Camilo, j . 24.11.98).
Convém ressaltar que não vejo em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso as agravadas sucumba em última instância, poderá a agravante intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da recorrida.
Ressalte ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."
Cediço que diante da gravidade da doença que acomete as agravadas, necessário o fornecimento do tratamento, não sendo plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ou limitação do tratamento.
O STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. ”(AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015).
Este Tribunal em caso semelhante tem decidido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM SEIS ANOS DE IDADE – DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – MÉTODO ESPECÍFICO PRESCRITO (THERASUIT) - RECUSA DA REQUERIDA EM CUSTEÁ-LO NOS TERMOS RECOMENDADO –PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS NO CONTRATO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO É CONSIDERADO OBRIGATÓRIO PELA ANS – ROL NÃO TAXATIVO - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico”. (RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 28/11/2018, Publicado no DJE 28/11/2018).
“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – AUTISMO - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS - ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - COBERTURA DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente”. (N.U 1013690-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/10/2019, Publicado no DJE 01/11/2019).
Portanto, nessa fase de cognição sumária, a agravante não comprovou a relevância de sua fundamentação, tampouco a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, requisitos indispensáveis para a sua pretensão.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso.
Comunique-se o MM. Juiz da causa, e solicite informações.
Intimem-se os agravados para apresentarem resposta no prazo legal.
Após, a douta Procuradoria Geral de Justiça.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora

Inteiro teor:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1011231-29.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
AGRAVADO: S. H. E E. H. REPRESENTADAS POR SAMARA APARECIDA RICARDO HILLESHEIM
Vistos etc
Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido liminar interposto por SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA de decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Dano Moral sob o n. 1007311-38.2020.8.11.0003 ajuizada por S. H. E E. H. REPRESENTADAS POR SAMARA APARECIDA RICARDO HILLESHEIM, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e/ou custeie os tratamentos de Terapia Ocupacional e Psicólogo ABA/MODELO DENVER em favor das menores e em quantidade de sessões indicadas, nos termos da recomendação médica indicada, bem como forneça o tratamento adequado de fonoaudiologia, fisioterapia e psicomotricista as requerentes, se abstendo de limitar a quantidade de sessões, cumprindo os exatos termos da prescrição médica, disponibilizando o tratamento, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em favor da parte requerente, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4o do Código de Defesa do Consumidor (id. 43698952).
A agravante sustenta nas razões do recurso que não pode ser obrigada a fornecer as Agravadas, métodos e técnicas especificas de tratamentos não preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, ainda, de forma ilimitada. Elenca que já disponibiliza as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia necessárias ao quadro clínico das Agravadas e em relação aos métodos que serão utilizados por cada profissional, não possui qualquer tipo de ingerência, já que se trata de escolha exclusivamente pessoal de cada profissional, contudo, pode-se afirmar que todos os profissionais credenciados estão completamente capacitados para atender e tratar adequadamente as patologias da paciente.
Fundamenta que a abordagem pretendida pelas Agravadas não consta do rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –ANS, uma vez que inexiste qualquer previsão legal que obrigue a fornecer determinado método de abordagem, mas apenas e tão somente que se forneça determinada quantidade de consultas nestes específicos ramos da ciência. Em realidade, a Agravante jamais negou às Agravadas o tratamento adequado, mas apenas e tão somente a cobertura de determinado método, uma vez que não possui qualquer obrigação legal de fornecê-lo, mas apenas e tão somente de disponibilizar atendimento com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta independente da abordagem que será adotada.
Com efeito, o fato de não realizar o tratamento através de específica técnica indicada pelas Agravadas, não é capaz de acarretar qualquer gravame ou abalo ao quadro clínico das beneficiárias, o que, por si só, afasta a verossimilhança de suas alegações.
Elenca que as agravadas já realizaram o tratamento através do plano de saúde, de acordo com as limitações estabelecidas pelo DUT, não podendo ser fornecido de forma ilimitada, bem como há possibilidade de limitação do tratamento e não obrigatoriedade de fornecer tratamento não incluso no rol da ANS; é certo que há cobertura para os atendimentos de fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia e terapia ocupacional no tratamento de autismo (CID F84), e que, de acordo com as determinações da ANS, as sessões devem ocorrer em número limitado por ano de contrato.
Aponta a probabilidade do direito já que não há negativa no fornecimento do tratamento, bem como ausência de dano as agravadas, vez que podem realizar as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e fisioterapia necessárias aos seus quadros através dos credenciados da Agravante, sem qualquer prejuízo ou gravame à sua saúde. O fato de a Agravante negar técnicas específicas de tais especialidades, tidas como não obrigatórias pela ANS, até porque fornece método eficaz, afasta o perigo de dano alegado pelas Agravadas.
Por fim, requer a concessão liminar para suspender a decisão agravada, e, no mérito, a reforma da decisão (id. 43698950).
É o relatório. Decido.
Com relação à pretensão da agravante, o Novo Código de Processo Civil assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;”
“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
A concessão do efeito suspensivo condiciona-se a relevância da fundamentação formulada pelo agravante, bem como a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, nos termos do artigo 995 do Novo Código de Processo Civil.
De acordo com os argumentos apresentados pela agravante não verifico como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a concessão da tutela pretendida, nessa fase de cognição sumária.
Pretende a agravante a suspensão da decisão que determinou o fornecimento do tratamento indicado as agravadas, como sendo o melhor tratamento para sua evolução/recuperação.
A decisão agravada assim consta:
“No presente caso, conforme se verifica no Relatório Médico constante nos ID’s no. 31582128 e 31582130, emitido pela médica Dra. Ana Cristina Gonçalves, CRM/MT 4046, as requerentes apresentam quadro clínico compatível com Autismo Típico e Infantil, havendo comprometimento qualitativo das habilidades sociocomunicativas, prejuízo na comunicação verbal e não verbal, além de comportamento inadequados para idade, sendo necessária a intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado. No que se refere à probabilidade do direito alegado pelas autoras, vale consignar que o direito à vida e à saúde está devidamente assegurado na Constituição Federal em seus artigos 5o., caput, 6o., 23, inciso II e 196, sendo inclusive Cláusula Pétrea (Artigo 60, §4o., inciso IV), de modo que a requerida, como entidade privada, devidamente autorizada pela Carta Magna a exercer assistência à saúde, de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, deve prestar atendimento integral aos seus clientes, segundo as diretrizes estabelecidas para os órgãos públicos, consoante prescreve o §1o do artigo 199, vedando-se eventual restrição contratual que infrinja o direito à vida da autora. As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. Além disso, irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Assim, verifica-se que, a princípio, não pode a ré se negar a fornecer o tratamento solicitado pelas autoras, vez que é indispensável à manutenção da vida das pacientes. Com efeito, evidencia-se que a contratação da prestação de serviços médico-hospitalares configura relação de consumo, pela incidência do § 2o do art. 3o do CDC, matéria que objeto da Súmula n. 469 do STJ e, assim sendo, devem as respectivas cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, à luz do disposto no artigo 47 do CDC. De outro lado, observo que é evidente a necessidade do fornecimento do tratamento adequado, bem como, todos os procedimentos intercorrentes e que forem necessários para restabelecer a saúde das pacientes. Com essas considerações, preenchidos os elementos do artigo 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e/ou custeie os tratamentos de Terapia Ocupacional e Psicólogo ABA/MODELO DENVER em favor das menores e em quantidade de sessões indicadas, nos termos da recomendação médica indicada, bem como forneça o tratamento adequado de fonoaudiologia, fisioterapia e psicomotricista as requerentes, se abstendo de limitar a quantidade de sessões, cumprindo os exatos termos da prescrição médica, disponibilizando o tratamento, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, que desde já aplico em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em favor da parte requerente, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4o do Código de Defesa do Consumidor.”.
Dos autos, observa-se que as agravadas necessitam do tratamento contínuo indicado por profissional habilitado, e ajuizaram a ação com objetivo que a agravante custeie/autorize integralmente os tratamentos indicados, tendo em vista a recusa indicada pelo plano de saúde.
A recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento não é previsto na Resolução da ANS, e não está coberto pelo contrato, não se afigura razoável, pois se há indicação médica como sendo o tratamento adequado para evolução do paciente, não há como negá-lo.
O caso se trata de crianças com quadro clínico de “Transtorno Invasivo de Desenvolvimento (Autismo Infantil), com consequente “comprometimento qualitativo das habilidades sociocomunicativas, prejuízo na comunicação verbal e não verbal, além de comportamentos inadequados para a idade”, sendo que por conta desta condição carecem de “intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional especializada em Transtornos do Neurodesenvolvimento”, tudo conforme relatórios médico.
As agravadas necessitam do tratamento indicado para melhorar o quadro clínico. Embora a agravante alegue que está prestando a assistência, se verifica a negativa de alguns tratamentos indicados seja pela limitação do número de sessões, seja por não fornecer o tratamento já que não está no rol da ANS.
Nesse sentido, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito das agravadas, até porque se há continuidade de um tratamento a que está sendo submetido, não há se falar em restrição do tratamento.
Desta feita, a necessidade da efetiva realização do tratamento indicado é indubitável, de modo a preservar a vida como bem maior, exsurgindo, de conseguinte, o fumus boni iuris inverso, recomendando, por cautela, a prevalência dos motivos que levaram o Juízo Singular a deferir a antecipação da tutela, baseado na existência da prova inequívoca e na verossimilhança da alegação, bem como na demonstração do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.
Nesse sentido:
“A circunstância envolve necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócua a finalidade do contrato: assegurar eficiente amparo à saúde e à vida da segurada. Nesse sentido: "Nos casos de urgência urgentíssima, em que o julgador é posto ante a alternativa de prover ou perecer o direito que no momento apresenta-se apenas provável ou confortado com prova de simples verossimilhança, se o índice de plausibilidade do direito for suficientemente consistente, entre permitir irremediável destruição ou tutelá-lo como simples aparência, esta última solução torna-se perfeitamente legítima" (Agravo de Instrumento n° 97.779.4, 10a Câmara de Direito Privado, rei. Des. Rui Camilo, j . 24.11.98).
Convém ressaltar que não vejo em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso as agravadas sucumba em última instância, poderá a agravante intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da recorrida.
Ressalte ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."
Cediço que diante da gravidade da doença que acomete as agravadas, necessário o fornecimento do tratamento, não sendo plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ou limitação do tratamento.
O STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. ”(AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015).
Este Tribunal em caso semelhante tem decidido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM SEIS ANOS DE IDADE – DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – MÉTODO ESPECÍFICO PRESCRITO (THERASUIT) - RECUSA DA REQUERIDA EM CUSTEÁ-LO NOS TERMOS RECOMENDADO –PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS NO CONTRATO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO É CONSIDERADO OBRIGATÓRIO PELA ANS – ROL NÃO TAXATIVO - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico”. (RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 28/11/2018, Publicado no DJE 28/11/2018).
“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – AUTISMO - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS - ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - COBERTURA DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente”. (N.U 1013690-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/10/2019, Publicado no DJE 01/11/2019).
Portanto, nessa fase de cognição sumária, a agravante não comprovou a relevância de sua fundamentação, tampouco a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, requisitos indispensáveis para a sua pretensão.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso.
Comunique-se o MM. Juiz da causa, e solicite informações.
Intimem-se os agravados para apresentarem resposta no prazo legal.
Após, a douta Procuradoria Geral de Justiça.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora