Tribunal: TJMT
Processo: 0000340-12.2015.8.11.0009
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-12-18
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial n. 0000340-12.2015.8.11.0009
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RAQUEL LAURE CARDOSO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (id 67763997) interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado assim ementado (id 65997991):
“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – DESENCADEAMENTO DE OUTRAS PATOLOGIAS – LESÃO NA COLUNA – URGÊNCIA VERIFICADA – ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE – PRAZO DE CARÊNCIA – INEXISTÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS DE ADMISSÃO QUANDO DA CONTRATAÇÃO – AUSÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSOS DESPROVIDOS.
De acordo com a Súmula n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.
A jurisprudência do STJ possui entendimento de que “não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença preexistente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada.” (REsp no 1.330.509/RN 2012/0083716-4, Rel. Luis Felipe Salomão).
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de dor, aflição psicológica e de angústia no espírito da parte beneficiária.
Não há falar em alteração do quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.” (N.U 0000340-12.2015.8.11.0009, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/11/2020, Publicado no DJE 11/11/2020)
A parte Recorrente assevera a violação aos artigos 186 e 927 do Código Civil, além de divergência jurisprudencial, ao argumento de que o “caso versa sobre o nexo de causalidade entre as dores na coluna e a necessidade da cirurgia bariátrica negada ante ao prazo de carência contratual”.
Aduz, ainda, a existência de jurisprudência “(...) pelo afastamento dos danos morais em caso de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual”
Recurso tempestivo (id 67935970).
Contrarrazões (id 69232493).
É o relatório.
Decido.
Sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com a jurisprudência pacífica. Súmula 83, do STJ. Da interpretação das cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório. Súmulas 5 e 7, do STJ
In casu, a controvérsia reside no desprovimento do apelo interposto pela recorrente contra a sentença de primeiro grau que “julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela e Pedido de Danos Morais n.0000340-12.2015.8.11.0009, Código n. 91560, para tornar definitiva a tutela concedida liminarmente, condenando a requerida à autorização da cirurgia bariátrica à autora e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, devidamente atualizada, com correção monetária e juros de mora legais contados da citação inicial”.
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
No acórdão impugnado ficou consignado que (id 65697992):
“Durante o processo, a autora obteve a tutela antecipada (ID 61748997), sendo determinado que a requerida, no prazo de dez dias, procedesse a imediata internação e ao procedimento da cirurgia bariátrica, durante o período necessário ao adequado tratamento da requerente, conforme guia de solicitação e laudo médico.
Com essas considerações, denota-se que a sentença se encontra em consonância com julgados deste E. TJMT e STJ, in verbis:
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – ANÁLISE COM O MÉRITO - CIRURGIA BARIÁTRICA – RECUSA DA OPERADORA - CONSTATAÇÃO DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU II – RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA A GASTROPLASTIA – DESENCADEAMENTO DE OUTRAS PATOLOGIAS – URGÊNCIA VERIFICADA – PERÍCIA JUDICIAL DESCONSIDERADA – ATO REALIZADO APÓS O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – IRRELEVÂNCIA – CONSIDERAÇÃO DO EXAME PERICIAL FEITO NA ÉPOCA DOS FATOS - URGÊNCIA CONFIGURADA – [...]
Constatados os requisitos da Resolução Normativa no 338/2013 da ANS para o procedimento da bariátrica, especialmente quando necessário para o restabelecimento da saúde do paciente, tem de ser autorizado. E lhe é devido o reembolso do valor que pagou pela cirurgia, com as devidas atualizações.
Desconsidera-se a perícia judicial realizada depois da gastroplastia pois não retrata a real situação do autor, devendo ser considerada aquela feita anteriormente à intervenção cirúrgica pela própria operadora do plano de saúde.
‘As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado[...]” (TJMT, Quarta Câmara de Direito Privado, N.U 0010464-17.2011.8.11.0002, Relator Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, j. em 30/01/2019) (g.n.).
“[...] PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA – OBESIDADE GRAU III – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA DE COBERTURA – DOENÇA PREEXISTENTE – PERÍODO DE CARÊNCIA – ALEGADA AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O procedimento prescrito pelo médico indicado para o tratamento da obesidade mórbida mostra-se fundamental à sobrevida do segurado, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se tratando de procedimento estético ou simplesmente emagrecedor. Precedentes do STJ. O período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Precedentes do STJ.” (TJMT, Primeira Câmara Cível, N.U. 128034/2014, Relator Des. Sebastião Barbosa Farias, j. em 27/01/2015) (g.n.).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...]
2. Havendo comprovada indicação médica para a realização de cirurgia bariátrica de emergência, sem caráter estético, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não teria previsão contratual, visto que sendo tal procedimento médico indispensável à manutenção da integridade e à vida do usuário, sua recusa configura conduta abusiva nos termos do CDC.
3. Tendo a instância de origem concluído, a partir do exame das provas dos autos, que a recusa de cobertura pelo plano de saúde foi injustificada e ocorrida em momento de grave estado de saúde do beneficiário, a revisão desse entendimento demanda reexame da matéria de fato, incabível no âmbito do recurso especial (Súmulas 5 e 7/STJ). [...]” (STJ, Quarta Turma, AgInt no REsp 1776194/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 07/11/2019) (g.n.).
Com isso, irrepreensível a condenação da requerida no que tange à obrigação de custear a cirurgia indicada pelo médico da autora.
Por conseguinte, no que tange à existência dos danos morais indenizáveis, tenho que também não merece reforma a sentença.
No caso, há vários documentos médicos demonstrando a urgência na cirurgia da autora, conforme verificado na concessão da tutela antecipada (ID 61748997), bem como atestando a dor que a paciente vinha sentindo/sofrendo (ID 61748978), não se tratando a hipótese de meros aborrecimentos.
Imperioso destacar que a jurisprudência do STJ também é firme no sentido de que a recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.”
Dito isso, observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO) CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. Cobertura financeira do tratamento médico de doenças e lesões preexistentes à data do contrato de plano de saúde (artigo 11 da Lei 9.656/98). 1.1. Exclusão da cobertura vedada após o decurso do prazo de vinte e quatro meses da vigência do pacto. Ônus da prova da operadora acerca do conhecimento prévio da doença pelo usuário. 1.2.
No caso, as instâncias ordinárias, soberanas na análise do conjunto fático-probatório dos autos, concluíram que a operadora não logrou demonstrar o conhecimento prévio da doença pelo consumidor.
Incidência da Súmula 7/STJ a obstar o processamento do apelo extremo no ponto.
2. Indenização por dano moral. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. Aplicação da Súmula 83/STJ.
3. Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral. Inviabilidade. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. Incidência da Súmula 7/STJ.
4. Agravo regimental desprovido.” (AgRg no AREsp 605.760/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 12/05/2015, DJe 18/05/2015) (g.n)
Não bastasse a decisão do órgão fracionário estar em conformidade com a jurisprudência pacífica do colendo Superior Tribunal de Justiça, o que induz a aplicação do verbete sumular n. 83/STJ, rever o entendimento, ainda, induz a aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ por demandar a revisão das cláusulas contratual e, também, o reexame do conteúdo fático-probatório, o que é vedado.
A propósito:
AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. REVISÃO. INVIABILIDADE. REEXAME CONTRATUAL E FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ. NÃO COMPROVAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE COBERTURA. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. DOCUMENTO APRESENTADO. INVÁLIDO. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. NÃO PROVIMENTO.
1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar conteúdo contratual (Súmula 5/STJ), bem como matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.
3. As razões elencadas pelo Tribunal de origem não foram devidamente impugnadas. Incidência do enunciado 283 da Súmula/STF.
4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1202183/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 09/10/2018, DJe 23/10/2018)” (g.n)
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula n. 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 186 e 927 do Código Civil, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ, além da impossibilidade de revisão das cláusulas contratuais e, também, o reexame do conteúdo fático-probatório, pelo que, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 15 de dezembro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial n. 0000340-12.2015.8.11.0009
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RAQUEL LAURE CARDOSO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (id 67763997) interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado assim ementado (id 65997991):
“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – DESENCADEAMENTO DE OUTRAS PATOLOGIAS – LESÃO NA COLUNA – URGÊNCIA VERIFICADA – ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE – PRAZO DE CARÊNCIA – INEXISTÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS DE ADMISSÃO QUANDO DA CONTRATAÇÃO – AUSÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSOS DESPROVIDOS.
De acordo com a Súmula n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.
A jurisprudência do STJ possui entendimento de que “não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença preexistente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada.” (REsp no 1.330.509/RN 2012/0083716-4, Rel. Luis Felipe Salomão).
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de dor, aflição psicológica e de angústia no espírito da parte beneficiária.
Não há falar em alteração do quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.” (N.U 0000340-12.2015.8.11.0009, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/11/2020, Publicado no DJE 11/11/2020)
A parte Recorrente assevera a violação aos artigos 186 e 927 do Código Civil, além de divergência jurisprudencial, ao argumento de que o “caso versa sobre o nexo de causalidade entre as dores na coluna e a necessidade da cirurgia bariátrica negada ante ao prazo de carência contratual”.
Aduz, ainda, a existência de jurisprudência “(...) pelo afastamento dos danos morais em caso de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual”
Recurso tempestivo (id 67935970).
Contrarrazões (id 69232493).
É o relatório.
Decido.
Sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com a jurisprudência pacífica. Súmula 83, do STJ. Da interpretação das cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório. Súmulas 5 e 7, do STJ
In casu, a controvérsia reside no desprovimento do apelo interposto pela recorrente contra a sentença de primeiro grau que “julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela e Pedido de Danos Morais n.0000340-12.2015.8.11.0009, Código n. 91560, para tornar definitiva a tutela concedida liminarmente, condenando a requerida à autorização da cirurgia bariátrica à autora e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, devidamente atualizada, com correção monetária e juros de mora legais contados da citação inicial”.
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
No acórdão impugnado ficou consignado que (id 65697992):
“Durante o processo, a autora obteve a tutela antecipada (ID 61748997), sendo determinado que a requerida, no prazo de dez dias, procedesse a imediata internação e ao procedimento da cirurgia bariátrica, durante o período necessário ao adequado tratamento da requerente, conforme guia de solicitação e laudo médico.
Com essas considerações, denota-se que a sentença se encontra em consonância com julgados deste E. TJMT e STJ, in verbis:
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – ANÁLISE COM O MÉRITO - CIRURGIA BARIÁTRICA – RECUSA DA OPERADORA - CONSTATAÇÃO DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU II – RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA A GASTROPLASTIA – DESENCADEAMENTO DE OUTRAS PATOLOGIAS – URGÊNCIA VERIFICADA – PERÍCIA JUDICIAL DESCONSIDERADA – ATO REALIZADO APÓS O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – IRRELEVÂNCIA – CONSIDERAÇÃO DO EXAME PERICIAL FEITO NA ÉPOCA DOS FATOS - URGÊNCIA CONFIGURADA – [...]
Constatados os requisitos da Resolução Normativa no 338/2013 da ANS para o procedimento da bariátrica, especialmente quando necessário para o restabelecimento da saúde do paciente, tem de ser autorizado. E lhe é devido o reembolso do valor que pagou pela cirurgia, com as devidas atualizações.
Desconsidera-se a perícia judicial realizada depois da gastroplastia pois não retrata a real situação do autor, devendo ser considerada aquela feita anteriormente à intervenção cirúrgica pela própria operadora do plano de saúde.
‘As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado[...]” (TJMT, Quarta Câmara de Direito Privado, N.U 0010464-17.2011.8.11.0002, Relator Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, j. em 30/01/2019) (g.n.).
“[...] PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA – OBESIDADE GRAU III – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA DE COBERTURA – DOENÇA PREEXISTENTE – PERÍODO DE CARÊNCIA – ALEGADA AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O procedimento prescrito pelo médico indicado para o tratamento da obesidade mórbida mostra-se fundamental à sobrevida do segurado, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se tratando de procedimento estético ou simplesmente emagrecedor. Precedentes do STJ. O período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Precedentes do STJ.” (TJMT, Primeira Câmara Cível, N.U. 128034/2014, Relator Des. Sebastião Barbosa Farias, j. em 27/01/2015) (g.n.).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...]
2. Havendo comprovada indicação médica para a realização de cirurgia bariátrica de emergência, sem caráter estético, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não teria previsão contratual, visto que sendo tal procedimento médico indispensável à manutenção da integridade e à vida do usuário, sua recusa configura conduta abusiva nos termos do CDC.
3. Tendo a instância de origem concluído, a partir do exame das provas dos autos, que a recusa de cobertura pelo plano de saúde foi injustificada e ocorrida em momento de grave estado de saúde do beneficiário, a revisão desse entendimento demanda reexame da matéria de fato, incabível no âmbito do recurso especial (Súmulas 5 e 7/STJ). [...]” (STJ, Quarta Turma, AgInt no REsp 1776194/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 07/11/2019) (g.n.).
Com isso, irrepreensível a condenação da requerida no que tange à obrigação de custear a cirurgia indicada pelo médico da autora.
Por conseguinte, no que tange à existência dos danos morais indenizáveis, tenho que também não merece reforma a sentença.
No caso, há vários documentos médicos demonstrando a urgência na cirurgia da autora, conforme verificado na concessão da tutela antecipada (ID 61748997), bem como atestando a dor que a paciente vinha sentindo/sofrendo (ID 61748978), não se tratando a hipótese de meros aborrecimentos.
Imperioso destacar que a jurisprudência do STJ também é firme no sentido de que a recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.”
Dito isso, observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO) CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. Cobertura financeira do tratamento médico de doenças e lesões preexistentes à data do contrato de plano de saúde (artigo 11 da Lei 9.656/98). 1.1. Exclusão da cobertura vedada após o decurso do prazo de vinte e quatro meses da vigência do pacto. Ônus da prova da operadora acerca do conhecimento prévio da doença pelo usuário. 1.2.
No caso, as instâncias ordinárias, soberanas na análise do conjunto fático-probatório dos autos, concluíram que a operadora não logrou demonstrar o conhecimento prévio da doença pelo consumidor.
Incidência da Súmula 7/STJ a obstar o processamento do apelo extremo no ponto.
2. Indenização por dano moral. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. Aplicação da Súmula 83/STJ.
3. Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral. Inviabilidade. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. Incidência da Súmula 7/STJ.
4. Agravo regimental desprovido.” (AgRg no AREsp 605.760/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 12/05/2015, DJe 18/05/2015) (g.n)
Não bastasse a decisão do órgão fracionário estar em conformidade com a jurisprudência pacífica do colendo Superior Tribunal de Justiça, o que induz a aplicação do verbete sumular n. 83/STJ, rever o entendimento, ainda, induz a aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ por demandar a revisão das cláusulas contratual e, também, o reexame do conteúdo fático-probatório, o que é vedado.
A propósito:
AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. REVISÃO. INVIABILIDADE. REEXAME CONTRATUAL E FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ. NÃO COMPROVAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE COBERTURA. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. DOCUMENTO APRESENTADO. INVÁLIDO. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. NÃO PROVIMENTO.
1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar conteúdo contratual (Súmula 5/STJ), bem como matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.
3. As razões elencadas pelo Tribunal de origem não foram devidamente impugnadas. Incidência do enunciado 283 da Súmula/STF.
4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1202183/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 09/10/2018, DJe 23/10/2018)” (g.n)
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula n. 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 186 e 927 do Código Civil, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ, além da impossibilidade de revisão das cláusulas contratuais e, também, o reexame do conteúdo fático-probatório, pelo que, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 15 de dezembro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XII