Tribunal: TJMT
Processo: 1011896-73.2019.8.11.0002
Classe: Cível
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-06-19
Data de publicação: 2020-06-19

Ementa:
APELANTE(S):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO(S):
DANNUBIA FERREIRA PIO
D E CI S ÃO M O N O C R Á T I C A
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela Obrigacional de Urgência c/c Danos Morais, ajuizada por DANNUBIA FERREIRA PIO julgou parcialmente procedente o pedido inicial para obrigar a requerida, em caráter definitivo, a autorizar a realização do “procedimento denominado COLECISTECTOMIA SEM COLAGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA”, bem como todo material necessário para a realização do procedimento e ainda prestar a necessária assistência médica visando a recuperação da autora, bem como condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir da prolação da sentença e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde o evento danoso.
Condenou-a, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/15.
Em síntese, sustenta a cooperativa ré a legalidade do ato a si atribuído, já que a exigência de cumprimento do prazo de carência para a autorização do tratamento pretendido está amparada na cláusula XVIII, - CARÊNCIAS, do plano de saúde “Unimed Super Class Coletivo Empresarial”, com início em 24/04/2019 e internação autorizada apenas a partir de 23/04/2019.
Assevera que não há como lhe impor responsabilidade por cobertura que, por cláusula expressa e de fácil verificação, pois a alínea “b” do art. 12 da Lei 9.656/98, exige o prévio cumprimento de período de carência de 180 (cento e oitenta) dias, sendo que a carência contratual para internações tem previsão contratual (cláusula XVIII, 18.1, “h”) e legal (art. 16, inc. III, da Lei no 9.656/98).
Aduz que o simples fato de o contrato firmado entre as partes ser de adesão não implica, por si só, na abusividade ou nulidade de suas cláusulas limitativas.
Por fim, alega não estarem demonstrados os requisitos do dever de indenizar, requerendo, subsidiariamente, a redução da verba indenizatória arbitrada.
Em contrarrazões (ID 44527955), apelada pugna pelo desprovimento do recurso.
É o relatório.
Decido.
Extrai-se dos autos que a autora, beneficiária do plano de saúde no 056.3900.0643.4004, “Unimed Super Class Coletivo Empresarial”, quando iniciou suas atividades na empresa Ferst Comércio e Representações, em 11/03/2019, conforme ID 44526185.
Sustentou que em 01/09/2019, apresentou fortes dores abdominais, seguida de vômito e febre alta, tendo procurado o Hospital Santa Rosa, onde fora medicada para dor e submetida a exame de sangue, o qual não constatou nenhuma alteração.
Contudo em 03/09/2019 voltou a sofrer os mesmos sintomas, tendo procurado o Hospital São Judas Tadeu, onde foi submetida a novos exames e diagnosticada com inflamação na vesícula com vários cálculos variáveis, motivo pelo qual o médico prescreveu a sua internação e cirurgia.
Assim, requereu a solicitação de interna, conforme autorização no 079269404, a fim de realizar o procedimento indicado (COLECISTECTOMIA SEM COLAGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA), em razão de ter sido diagnosticada com Colecistite Aguda Calculosa, CID K810, sendo negada a cobertura do procedimento, pois a autora/beneficiária estaria no período de carência contratual.
O feito teve seu regular processamento culminando com a sentença, na qual o magistrado singular, Dr. Luis Otavio Pereira Marques, julgou parcialmente procedente a ação, conforme relatado, contra a qual a requerida interpôs o presente recurso pelas razões expostas no relato.
Pois bem.
A causa trata de questão consolidada neste Tribunal e no Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual passo a decidir de forma monocrática.
No caso, verifica-se dos autos a situação de emergência relatada pela autora, uma vez que necessitava do procedimento cirúrgico denominado “colecistectomia videolaparoscopia”, conforme indicação médica prescrita pelo Dr. Douglas Augusto O. Gomes – CRM-MT 8458 (ID 44526156), tendo em vista que a autora/apelada foi diagnosticada com Colecistite Aguda Calculosa, CID K810, conforme laudo médico prescrito pelo médico ultrassonagrafista, Dr. Washington S. Shibasaki – CRM 2757 (ID 4452615).
Entretanto, a operadora de plano de saúde suplementar, ora apelante, negou a cobertura do procedimento solicitado, alegando sua exclusão na forma da cláusula XVIII, 18.1, alínea “h” e artigo 16, inc. III, da Lei no 9.656, conforme se transcreve:
Art. 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
III – os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames.”
CLÁUSULA XVIII – CARÊNCIAS
18.1 Todos os clientes, a partir da data de sua inclusão, no plano de saúde, cumprirão obrigatoriamente os seguintes prazos de carência:
h) 180 dias para procedimentos de Ambulatório, Quimioterapia, Radioterapia, Medicina Intervencionista, Internações Clínicas, Cirúrgicas e UTI/CTI;
De outro lado, conforme bem asseverado pelo magistrado de 1o Grau, “[...],em que pese a alegação da requerida de que o procedimento cirúrgico a que se submeteu a autora esteja excluído da cobertura contratual, em razão do prazo de carência, tenho que restou claro que o tratamento indicado para a autora era o adequado para assegurar sua saúde. Dessa forma, tenho que a previsão contratual da cláusula limitativa da cobertura do plano de saúde em razão do período de carência, mesmo em situações de doenças preexistentes, é de se ter como inexistente para validade de disposições contratuais dessa natureza”, conforme trecho da sentença de ID 44526198.
Ademais, de se destacar a Lei Federal no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art.12 que, para os casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas:
“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
[...]
V - quando fixar períodos de carência:
[...]
c) - prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” (g.n.).
Destarte, demonstrada a situação de urgência na qual se encontrava a beneficiária do plano de saúde, mostra-se abusiva a exigência da carência de 180 (cento e oitenta) dias para procedimento cirúrgico de “colecistectomia videolaparoscopia”, consoante o previsto na cláusula XVIII – Carências (18.1, alínea “h”) (ID 44526185).
Nesse passo, considera-se injusta e indevida a negativa de autorização da medida, sobretudo diante da urgência e emergência que a situação demandava, já que a autora apresentava risco à saúde da autora em razão da urgência do caso, como ressaltou a sentença (ID 44526198).
Além do mais, mostra-se absolutamente abusiva a limitação da cobertura às primeiras doze horas da internação, à vista do preceituado na Súmula 302 do STJ.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018)
Desta feita, não há como acolher o recurso quanto à condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, já que “a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.” (AgInt no AREsp 1219177/DF, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j.em 19/06/2018, DJe 26/06/2018)
Ainda nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL OU DE NORMA QUE AMPARASSE A RECUSA DA OPERADORA. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 2. RECUSA ILEGÍTIMA. CIRURGIA EMERGENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. [...]. 2. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 936.352/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, j. em 07/03/2017, DJe 13/03/2017)
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PACTO CONTRATUAL – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA E INTERNAÇÃO EM UTI – DEVER DE RESSARCIMENTO – DANOS MATERIAIS E MORAIS – JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - REDUZIDO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MÍNIMO LEGAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” (Súmula 469, do STJ). Diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde, configurada a situação de emergência/urgência com risco de vida para o paciente segurado, é imperioso reconhecer abusiva a conduta da Cooperativa de Saúde ao recusar o procedimento e a internação em um leito de UTI, ultrapassando, portanto, o mero dissabor. O valor arbitrado a título de dano moral deve guardar perfeita correspondência com a gravidade objetiva do fato e de seu efeito lesivo, bem como com as condições sociais e econômicas da vítima e do autor da ofensa, em tal medida que, por um lado, não signifique enriquecimento do ofendido e, por outro, produza, no causador do mal, impacto bastante para dissuadi-lo de nova prática ilícita, mostrando-se adequada e suficiente para cumprir as finalidades apontadas. “A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento” (Súmula 362, do STJ). Nas hipóteses de ilícito contratual, a correção monetária do dano material incide a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43/STJ) e os juros moratórios correm a partir da citação. O percentual fixado para os honorários advocatícios, já estão na margem do mínimo legal, não mais podendo ser minorado, por já estar em um patamar razoável. (Ap 69124/2017, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 18/10/2017, Publicado no DJE 20/10/2017)
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor ‘vida humana’ sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015)
Assim, não há se falar em não preenchimento dos requisitos para a reparação civil.
Com isso, sendo evidente a existência de dano indenizável, resta analisar a razoabilidade do quantum indenizatório.
Neste particular, consoante precedentes desta C. Câmara, “além de atentar-se para as circunstâncias fáticas do caso, tais como, a gravidade objetiva do dano, seu efeito lesivo, a natureza e a extensão, as condições sociais e econômicas da vítima e do ofensor, deve o quantum indenizatório pautar-se numa razoabilidade tal que venha dissuadir, de igual e novo atentado, o autor da ofensa, ao mesmo tempo em que não pareça sugerir ao lesado certa conveniência ou vantagem trazida pelo abalo suportado.” (Ap 128186/2012, Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, j. em 21/08/2013, publ. no DJE 30/08/2013)
Sobre o quantum fixado, por não haver no ordenamento jurídico pátrio normas positivadas para a aferição objetiva do valor indenizável, sagrou-se no âmbito da doutrina e da jurisprudência nacional o entendimento de que o quantum indenizatório deve ser justo a ponto de alcançar seu caráter punitivo e proporcionar satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido pelo ofendido.
Assim, restou consagrado nos pretórios nacionais que, a fim de encontrar o valor correspondente ao abalo moral sofrido, “deve-se atentar para as circunstâncias fáticas, para a gravidade objetiva do dano, seu efeito lesivo, a natureza e a extensão do dano, as condições sociais e econômicas da vítima e do ofensor.” (TJ/PE, AC 126355-2, Relator Des. Bartolomeu Bueno, DJPE 13/05/2006).
No caso, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado pelo magistrado singular, além de mostra-se adequado às circunstancias dos autos e as condições pessoais e econômicas das partes, desestimula a repetição do ato ilícito pelo ofensor e evita o enriquecimento indevido do ofendido, bem como em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
A propósito:
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor ‘vida humana’ sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015)
Diante do exposto, com fundamento no artigo 932 do CPC/15 c/c Súmula 568 do STJ, nego provimento monocrático ao recurso.
Por consequência, elevo os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
P. I. C.
Cuiabá, 19 de junho de 2020.-
MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Desembargadora

Inteiro teor:
APELANTE(S):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO(S):
DANNUBIA FERREIRA PIO
D E CI S ÃO M O N O C R Á T I C A
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela Obrigacional de Urgência c/c Danos Morais, ajuizada por DANNUBIA FERREIRA PIO julgou parcialmente procedente o pedido inicial para obrigar a requerida, em caráter definitivo, a autorizar a realização do “procedimento denominado COLECISTECTOMIA SEM COLAGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA”, bem como todo material necessário para a realização do procedimento e ainda prestar a necessária assistência médica visando a recuperação da autora, bem como condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir da prolação da sentença e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde o evento danoso.
Condenou-a, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/15.
Em síntese, sustenta a cooperativa ré a legalidade do ato a si atribuído, já que a exigência de cumprimento do prazo de carência para a autorização do tratamento pretendido está amparada na cláusula XVIII, - CARÊNCIAS, do plano de saúde “Unimed Super Class Coletivo Empresarial”, com início em 24/04/2019 e internação autorizada apenas a partir de 23/04/2019.
Assevera que não há como lhe impor responsabilidade por cobertura que, por cláusula expressa e de fácil verificação, pois a alínea “b” do art. 12 da Lei 9.656/98, exige o prévio cumprimento de período de carência de 180 (cento e oitenta) dias, sendo que a carência contratual para internações tem previsão contratual (cláusula XVIII, 18.1, “h”) e legal (art. 16, inc. III, da Lei no 9.656/98).
Aduz que o simples fato de o contrato firmado entre as partes ser de adesão não implica, por si só, na abusividade ou nulidade de suas cláusulas limitativas.
Por fim, alega não estarem demonstrados os requisitos do dever de indenizar, requerendo, subsidiariamente, a redução da verba indenizatória arbitrada.
Em contrarrazões (ID 44527955), apelada pugna pelo desprovimento do recurso.
É o relatório.
Decido.
Extrai-se dos autos que a autora, beneficiária do plano de saúde no 056.3900.0643.4004, “Unimed Super Class Coletivo Empresarial”, quando iniciou suas atividades na empresa Ferst Comércio e Representações, em 11/03/2019, conforme ID 44526185.
Sustentou que em 01/09/2019, apresentou fortes dores abdominais, seguida de vômito e febre alta, tendo procurado o Hospital Santa Rosa, onde fora medicada para dor e submetida a exame de sangue, o qual não constatou nenhuma alteração.
Contudo em 03/09/2019 voltou a sofrer os mesmos sintomas, tendo procurado o Hospital São Judas Tadeu, onde foi submetida a novos exames e diagnosticada com inflamação na vesícula com vários cálculos variáveis, motivo pelo qual o médico prescreveu a sua internação e cirurgia.
Assim, requereu a solicitação de interna, conforme autorização no 079269404, a fim de realizar o procedimento indicado (COLECISTECTOMIA SEM COLAGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA), em razão de ter sido diagnosticada com Colecistite Aguda Calculosa, CID K810, sendo negada a cobertura do procedimento, pois a autora/beneficiária estaria no período de carência contratual.
O feito teve seu regular processamento culminando com a sentença, na qual o magistrado singular, Dr. Luis Otavio Pereira Marques, julgou parcialmente procedente a ação, conforme relatado, contra a qual a requerida interpôs o presente recurso pelas razões expostas no relato.
Pois bem.
A causa trata de questão consolidada neste Tribunal e no Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual passo a decidir de forma monocrática.
No caso, verifica-se dos autos a situação de emergência relatada pela autora, uma vez que necessitava do procedimento cirúrgico denominado “colecistectomia videolaparoscopia”, conforme indicação médica prescrita pelo Dr. Douglas Augusto O. Gomes – CRM-MT 8458 (ID 44526156), tendo em vista que a autora/apelada foi diagnosticada com Colecistite Aguda Calculosa, CID K810, conforme laudo médico prescrito pelo médico ultrassonagrafista, Dr. Washington S. Shibasaki – CRM 2757 (ID 4452615).
Entretanto, a operadora de plano de saúde suplementar, ora apelante, negou a cobertura do procedimento solicitado, alegando sua exclusão na forma da cláusula XVIII, 18.1, alínea “h” e artigo 16, inc. III, da Lei no 9.656, conforme se transcreve:
Art. 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
III – os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames.”
CLÁUSULA XVIII – CARÊNCIAS
18.1 Todos os clientes, a partir da data de sua inclusão, no plano de saúde, cumprirão obrigatoriamente os seguintes prazos de carência:
h) 180 dias para procedimentos de Ambulatório, Quimioterapia, Radioterapia, Medicina Intervencionista, Internações Clínicas, Cirúrgicas e UTI/CTI;
De outro lado, conforme bem asseverado pelo magistrado de 1o Grau, “[...],em que pese a alegação da requerida de que o procedimento cirúrgico a que se submeteu a autora esteja excluído da cobertura contratual, em razão do prazo de carência, tenho que restou claro que o tratamento indicado para a autora era o adequado para assegurar sua saúde. Dessa forma, tenho que a previsão contratual da cláusula limitativa da cobertura do plano de saúde em razão do período de carência, mesmo em situações de doenças preexistentes, é de se ter como inexistente para validade de disposições contratuais dessa natureza”, conforme trecho da sentença de ID 44526198.
Ademais, de se destacar a Lei Federal no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art.12 que, para os casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas:
“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
[...]
V - quando fixar períodos de carência:
[...]
c) - prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” (g.n.).
Destarte, demonstrada a situação de urgência na qual se encontrava a beneficiária do plano de saúde, mostra-se abusiva a exigência da carência de 180 (cento e oitenta) dias para procedimento cirúrgico de “colecistectomia videolaparoscopia”, consoante o previsto na cláusula XVIII – Carências (18.1, alínea “h”) (ID 44526185).
Nesse passo, considera-se injusta e indevida a negativa de autorização da medida, sobretudo diante da urgência e emergência que a situação demandava, já que a autora apresentava risco à saúde da autora em razão da urgência do caso, como ressaltou a sentença (ID 44526198).
Além do mais, mostra-se absolutamente abusiva a limitação da cobertura às primeiras doze horas da internação, à vista do preceituado na Súmula 302 do STJ.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018)
Desta feita, não há como acolher o recurso quanto à condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, já que “a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.” (AgInt no AREsp 1219177/DF, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j.em 19/06/2018, DJe 26/06/2018)
Ainda nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL OU DE NORMA QUE AMPARASSE A RECUSA DA OPERADORA. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 2. RECUSA ILEGÍTIMA. CIRURGIA EMERGENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. [...]. 2. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 936.352/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, j. em 07/03/2017, DJe 13/03/2017)
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PACTO CONTRATUAL – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA E INTERNAÇÃO EM UTI – DEVER DE RESSARCIMENTO – DANOS MATERIAIS E MORAIS – JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - REDUZIDO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MÍNIMO LEGAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” (Súmula 469, do STJ). Diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde, configurada a situação de emergência/urgência com risco de vida para o paciente segurado, é imperioso reconhecer abusiva a conduta da Cooperativa de Saúde ao recusar o procedimento e a internação em um leito de UTI, ultrapassando, portanto, o mero dissabor. O valor arbitrado a título de dano moral deve guardar perfeita correspondência com a gravidade objetiva do fato e de seu efeito lesivo, bem como com as condições sociais e econômicas da vítima e do autor da ofensa, em tal medida que, por um lado, não signifique enriquecimento do ofendido e, por outro, produza, no causador do mal, impacto bastante para dissuadi-lo de nova prática ilícita, mostrando-se adequada e suficiente para cumprir as finalidades apontadas. “A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento” (Súmula 362, do STJ). Nas hipóteses de ilícito contratual, a correção monetária do dano material incide a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43/STJ) e os juros moratórios correm a partir da citação. O percentual fixado para os honorários advocatícios, já estão na margem do mínimo legal, não mais podendo ser minorado, por já estar em um patamar razoável. (Ap 69124/2017, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 18/10/2017, Publicado no DJE 20/10/2017)
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor ‘vida humana’ sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015)
Assim, não há se falar em não preenchimento dos requisitos para a reparação civil.
Com isso, sendo evidente a existência de dano indenizável, resta analisar a razoabilidade do quantum indenizatório.
Neste particular, consoante precedentes desta C. Câmara, “além de atentar-se para as circunstâncias fáticas do caso, tais como, a gravidade objetiva do dano, seu efeito lesivo, a natureza e a extensão, as condições sociais e econômicas da vítima e do ofensor, deve o quantum indenizatório pautar-se numa razoabilidade tal que venha dissuadir, de igual e novo atentado, o autor da ofensa, ao mesmo tempo em que não pareça sugerir ao lesado certa conveniência ou vantagem trazida pelo abalo suportado.” (Ap 128186/2012, Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, j. em 21/08/2013, publ. no DJE 30/08/2013)
Sobre o quantum fixado, por não haver no ordenamento jurídico pátrio normas positivadas para a aferição objetiva do valor indenizável, sagrou-se no âmbito da doutrina e da jurisprudência nacional o entendimento de que o quantum indenizatório deve ser justo a ponto de alcançar seu caráter punitivo e proporcionar satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido pelo ofendido.
Assim, restou consagrado nos pretórios nacionais que, a fim de encontrar o valor correspondente ao abalo moral sofrido, “deve-se atentar para as circunstâncias fáticas, para a gravidade objetiva do dano, seu efeito lesivo, a natureza e a extensão do dano, as condições sociais e econômicas da vítima e do ofensor.” (TJ/PE, AC 126355-2, Relator Des. Bartolomeu Bueno, DJPE 13/05/2006).
No caso, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado pelo magistrado singular, além de mostra-se adequado às circunstancias dos autos e as condições pessoais e econômicas das partes, desestimula a repetição do ato ilícito pelo ofensor e evita o enriquecimento indevido do ofendido, bem como em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
A propósito:
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor ‘vida humana’ sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015)
Diante do exposto, com fundamento no artigo 932 do CPC/15 c/c Súmula 568 do STJ, nego provimento monocrático ao recurso.
Por consequência, elevo os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
P. I. C.
Cuiabá, 19 de junho de 2020.-
MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Desembargadora