Tribunal: TJMT
Processo: 1012994-65.2020.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-23
Data de publicação: 2020-06-23

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1012994-65.2020.8.11.0000 - COMARCA DE CUIABÁ
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: C.L.M.C. representado por seus pais EDMAR LUCAS CURVO e MARAIZA MARIA MARCON CURVO
Vistos, etc.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar (Processo no 1022115-91.2020.8.11.0041), de deferimento de tutela de urgência, determinando que a agravante forneça ao agravado, o tratamento por equipe multidisciplinar com Fonoaudilogista ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia com Análise do Comportamento Aplicada pelo Método ABA, Musicoterapia e Hidoroterapia.
A agravante Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico sustenta que o agravado mantém vínculo contratual de assistência de saúde desde 2017 – Plano Unimed Premium, em convênio com a Caixa de Assistência dos Advogados do Estado de Mato Grosso – CAA/MT.
Narra que após apresentar comportamentos anormais para sua idade, o agravado passou por avaliação com neuropediatra, sendo diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA), também passou por consulta com psicóloga e fisioterapeuta, os quais corroboraram o diagnóstico, oportunidade que foi recomendado o tratamento multidisciplinar, todavia ao solicitar a liberação do referido tratamento a agravante informou que disponibiliza a todos os beneficiários, atendimento com Psicólogos, Fonoaudiólogos e Terapeutas Ocupacionais, não sendo obrigada a fornecer todas as técnicas solicitadas pelos pacientes, bem como os tratamentos de musicoterapia, hidroterapia e equoterapia foram negados por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, logo não possui cobertura obrigatória.
Aduz que o caso em análise clama pela revogação da tutela concedida, ao passo que a Agravante não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso de Terapia Comportamental com uso de Metodologia ABA, Terapia Ocupacional com Psicóloga Infantil Especialista no Tratamento de Autismo, Fonoaudióloga Especialista no Tratamento do Autismo, Fisioterapia com Especialista no Método Neuroevolutivo Conceito Bobath e a Musicoterapia.
Assevera que inexiste qualquer um dos pressupostos do art. 300 do CPC, que justifiquem o deferimento de tutela de urgência para o presente caso, o tratamento indicado não tem urgência ou emergência.
O quadro clínico do agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, segundo definição cogente da Lei 9.656/98, art. 35-C, uma vez que o tratamento indicado é eletivo, logo, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.
Assevera que a mera prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Diferente do que consta na decisão agravada, os tratamentos indicados não são indispensáveis à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS.
Registra que os tratamentos de fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia são fornecidos pelo plano de saúde, todavia a agravante não é obrigada a custear a técnica ou método de escolha de seus usuários.
Afirma a agravante que se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que a parte agravada necessitasse, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, eis que a assistência suplementar não é substitutiva, não podendo, portanto, fazer as vezes do Estado naquilo em que não é alvo de cobertura por disposições impostas pelo próprio Poder Executivo (ANS).
O rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde e a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. A tutela de urgência deferida em favor da parte agravada deve ser revogada, pois há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda, é de fácil constatação que o perigo de irreversibilidade é gritante, uma vez que, as chances da agravante, em receber o valor do tratamento vindicado, em caso de improcedência da ação, são mais do que ínfimas.
Assevera sobre a necessidade de reforma da decisão agravada, e concessão de efeito suspensivo para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda, mormente pelo fato de não haver demonstração de prejuízo ao agravado, mas sim à agravante, que terá que arcar com o custeio de tratamento não inserido no rol da ANS, sem comprovação de eficácia superior ao tratamento convencional de acordo com a medicina baseada em evidencias, cuja cobertura a operadora jamais se recusou a autorizar.
Ao final requer a concessão do efeito suspensivo, determinando a imediata cassação da medida concedida, sob pena de causar à agravante lesão grave e de difícil reparação. Não sendo acolhido o pedido acima que determine a limitação do pagamento dos valores cobrados pelos profissionais escolhidos pelo agravado aos valores de tabela praticados pela Unimed Cuiabá em relação ao tratamento pelo método convencional, igualmente eficaz, e, caso não seja esse o entendimento, requer seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o exame solicitado. No mérito, pugna pelo provimento do recurso (Id. 46914957).
É o necessário.
O CPC/2015 assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;”
O autor, ora agravado, ingressou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar em face da ré, ora agravante, com objetivo que ela custeie/autorize integralmente o tratamento multidisciplinar composto por Terapia Comportamental com uso da Metodologia ABA, Terapia Ocupacional com Psicóloga Infantil Especialista no Tratamento do Autismo, Fonoaudióloga Especialista no Tratamento do Autismo, Fisioterapia com Especialista no Método Neuroevolutivo Conceito BOBATH e Musicoterapia, tendo em vista a recusa do plano de saúde.
A recusa na autorização para custeio integral do tratamento de fisioterapia indicado, sob a justificativa de que não é previsto na Resolução da ANS, e não está coberto pelo contrato, não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento não há porque negá-los ao paciente.
Oportuna a transcrição de trecho da decisão agravada:
“(...)
O art. 300 do Código de Processo Civil traz os pressupostos necessários para o deferimento da liminar pretendida::
“A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”
Sobre esse tema, Fredie Didier Jr. leciona: “As tutelas provisórias de urgência (satisfativa ou cautelar) pressupõe a demonstração de ‘probabilidade do direito” ‘perigo da demora’ (art. 300, CPC).” (In curso de direito processual civil. Ed. Jus Podivm, Salvador, 2016, p. 584)
Deste modo, para o deferimento da tutela almejada pelos autores deve estar evidenciada a probabilidade do seu direito e o perigo da demora.
A relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
E, em havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser extirpada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que esta enumera normas de ordem pública e de interesse social, se sobrepondo à vontade das partes com a finalidade de promover do consumidor.
Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, invalida, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.
Ademais, a negativa em fornecer os procedimentos para o tratamento prescrito pelos médicos responsáveis pelo paciente, desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida, a saúde.
O autor assevera a necessidade ser submetido ao tratamento de terapia comportamental com uso de metodologia ABA, terapia ocupacional com psicologia infantil especialista no tratamento do autismo, fonoaudióloga especialista no tratamento do autismo, fisioterapia com especialista no método neuroevolutivo conceito BOBATH e musicoterapia, tendo em vista os benefícios que o tratamento traz.
Os tratamentos prescritos ao autor são relevantes, tendo em vista os benefícios que apresentarão. Eis o que diz o encaminhamento médico – ID 32461096:
“Paciente de 2 anos e 10 meses de idade, portador de Transtorno do Espectro Autista Moderada, com prejuízos: atraso da fala, pouca interação social, e no contato visual, esteroatipias, seletividade para alimentos. Necessita acompanhamento multidisciplinar, com fonoaudiologia para trabalhar fala e linguagem, terapia ocupacional para estímulos diversos, coordenação motora e integração sensorial, psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada pelo Método ABA e pode se beneficiar de outros estímulos como musicoterapia, hidroterapia, equoterapia[...].”
Restando demonstrado requisito do perigo da demora, uma vez que não sendo realizadas as terapias prescritas, poderá o autor sofrer consequências irreversíveis.
Do mesmo modo, resta evidente a probabilidade do seu direito, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas e que vem cumprindo com as contraprestações corretamente.
Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde ao menor.
(...)”.(Id. 46914970 (grifei)
Em juízo de cognição sumária, o que se apresenta é o caso de uma criança, hoje com 2 (dois) anos e 11 (onze) meses, portador de Transtorno do Espectro Autista Moderada, com prejuízos: atraso da fala, pouca interação social, e no contato visual, esteroapatias, seletividade para alimentos conforme relatórios médicos, que necessita tratamento multidisciplinar indicado pelo médico para melhorar o quadro clínico e desenvolvimento do paciente.
A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col.Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 4. Agravo regimental a que se nega provimento.”(AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015)
Ante o exposto, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO.
Comunique-se o Juízo da causa e solicite-se informações.
Intime-se o agravado para, no prazo legal apresentar contrarrazões.
Após, ouça-se a douta Procuradoria Geral de Justiça.
Cuiabá, 23 de junho de 2020.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora

Inteiro teor:
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1012994-65.2020.8.11.0000 - COMARCA DE CUIABÁ
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: C.L.M.C. representado por seus pais EDMAR LUCAS CURVO e MARAIZA MARIA MARCON CURVO
Vistos, etc.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar (Processo no 1022115-91.2020.8.11.0041), de deferimento de tutela de urgência, determinando que a agravante forneça ao agravado, o tratamento por equipe multidisciplinar com Fonoaudilogista ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia com Análise do Comportamento Aplicada pelo Método ABA, Musicoterapia e Hidoroterapia.
A agravante Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico sustenta que o agravado mantém vínculo contratual de assistência de saúde desde 2017 – Plano Unimed Premium, em convênio com a Caixa de Assistência dos Advogados do Estado de Mato Grosso – CAA/MT.
Narra que após apresentar comportamentos anormais para sua idade, o agravado passou por avaliação com neuropediatra, sendo diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA), também passou por consulta com psicóloga e fisioterapeuta, os quais corroboraram o diagnóstico, oportunidade que foi recomendado o tratamento multidisciplinar, todavia ao solicitar a liberação do referido tratamento a agravante informou que disponibiliza a todos os beneficiários, atendimento com Psicólogos, Fonoaudiólogos e Terapeutas Ocupacionais, não sendo obrigada a fornecer todas as técnicas solicitadas pelos pacientes, bem como os tratamentos de musicoterapia, hidroterapia e equoterapia foram negados por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, logo não possui cobertura obrigatória.
Aduz que o caso em análise clama pela revogação da tutela concedida, ao passo que a Agravante não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso de Terapia Comportamental com uso de Metodologia ABA, Terapia Ocupacional com Psicóloga Infantil Especialista no Tratamento de Autismo, Fonoaudióloga Especialista no Tratamento do Autismo, Fisioterapia com Especialista no Método Neuroevolutivo Conceito Bobath e a Musicoterapia.
Assevera que inexiste qualquer um dos pressupostos do art. 300 do CPC, que justifiquem o deferimento de tutela de urgência para o presente caso, o tratamento indicado não tem urgência ou emergência.
O quadro clínico do agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, segundo definição cogente da Lei 9.656/98, art. 35-C, uma vez que o tratamento indicado é eletivo, logo, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.
Assevera que a mera prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Diferente do que consta na decisão agravada, os tratamentos indicados não são indispensáveis à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS.
Registra que os tratamentos de fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia são fornecidos pelo plano de saúde, todavia a agravante não é obrigada a custear a técnica ou método de escolha de seus usuários.
Afirma a agravante que se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que a parte agravada necessitasse, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, eis que a assistência suplementar não é substitutiva, não podendo, portanto, fazer as vezes do Estado naquilo em que não é alvo de cobertura por disposições impostas pelo próprio Poder Executivo (ANS).
O rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde e a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. A tutela de urgência deferida em favor da parte agravada deve ser revogada, pois há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda, é de fácil constatação que o perigo de irreversibilidade é gritante, uma vez que, as chances da agravante, em receber o valor do tratamento vindicado, em caso de improcedência da ação, são mais do que ínfimas.
Assevera sobre a necessidade de reforma da decisão agravada, e concessão de efeito suspensivo para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda, mormente pelo fato de não haver demonstração de prejuízo ao agravado, mas sim à agravante, que terá que arcar com o custeio de tratamento não inserido no rol da ANS, sem comprovação de eficácia superior ao tratamento convencional de acordo com a medicina baseada em evidencias, cuja cobertura a operadora jamais se recusou a autorizar.
Ao final requer a concessão do efeito suspensivo, determinando a imediata cassação da medida concedida, sob pena de causar à agravante lesão grave e de difícil reparação. Não sendo acolhido o pedido acima que determine a limitação do pagamento dos valores cobrados pelos profissionais escolhidos pelo agravado aos valores de tabela praticados pela Unimed Cuiabá em relação ao tratamento pelo método convencional, igualmente eficaz, e, caso não seja esse o entendimento, requer seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o exame solicitado. No mérito, pugna pelo provimento do recurso (Id. 46914957).
É o necessário.
O CPC/2015 assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;”
O autor, ora agravado, ingressou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar em face da ré, ora agravante, com objetivo que ela custeie/autorize integralmente o tratamento multidisciplinar composto por Terapia Comportamental com uso da Metodologia ABA, Terapia Ocupacional com Psicóloga Infantil Especialista no Tratamento do Autismo, Fonoaudióloga Especialista no Tratamento do Autismo, Fisioterapia com Especialista no Método Neuroevolutivo Conceito BOBATH e Musicoterapia, tendo em vista a recusa do plano de saúde.
A recusa na autorização para custeio integral do tratamento de fisioterapia indicado, sob a justificativa de que não é previsto na Resolução da ANS, e não está coberto pelo contrato, não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento não há porque negá-los ao paciente.
Oportuna a transcrição de trecho da decisão agravada:
“(...)
O art. 300 do Código de Processo Civil traz os pressupostos necessários para o deferimento da liminar pretendida::
“A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”
Sobre esse tema, Fredie Didier Jr. leciona: “As tutelas provisórias de urgência (satisfativa ou cautelar) pressupõe a demonstração de ‘probabilidade do direito” ‘perigo da demora’ (art. 300, CPC).” (In curso de direito processual civil. Ed. Jus Podivm, Salvador, 2016, p. 584)
Deste modo, para o deferimento da tutela almejada pelos autores deve estar evidenciada a probabilidade do seu direito e o perigo da demora.
A relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
E, em havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser extirpada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que esta enumera normas de ordem pública e de interesse social, se sobrepondo à vontade das partes com a finalidade de promover do consumidor.
Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, invalida, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.
Ademais, a negativa em fornecer os procedimentos para o tratamento prescrito pelos médicos responsáveis pelo paciente, desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida, a saúde.
O autor assevera a necessidade ser submetido ao tratamento de terapia comportamental com uso de metodologia ABA, terapia ocupacional com psicologia infantil especialista no tratamento do autismo, fonoaudióloga especialista no tratamento do autismo, fisioterapia com especialista no método neuroevolutivo conceito BOBATH e musicoterapia, tendo em vista os benefícios que o tratamento traz.
Os tratamentos prescritos ao autor são relevantes, tendo em vista os benefícios que apresentarão. Eis o que diz o encaminhamento médico – ID 32461096:
“Paciente de 2 anos e 10 meses de idade, portador de Transtorno do Espectro Autista Moderada, com prejuízos: atraso da fala, pouca interação social, e no contato visual, esteroatipias, seletividade para alimentos. Necessita acompanhamento multidisciplinar, com fonoaudiologia para trabalhar fala e linguagem, terapia ocupacional para estímulos diversos, coordenação motora e integração sensorial, psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada pelo Método ABA e pode se beneficiar de outros estímulos como musicoterapia, hidroterapia, equoterapia[...].”
Restando demonstrado requisito do perigo da demora, uma vez que não sendo realizadas as terapias prescritas, poderá o autor sofrer consequências irreversíveis.
Do mesmo modo, resta evidente a probabilidade do seu direito, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas e que vem cumprindo com as contraprestações corretamente.
Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde ao menor.
(...)”.(Id. 46914970 (grifei)
Em juízo de cognição sumária, o que se apresenta é o caso de uma criança, hoje com 2 (dois) anos e 11 (onze) meses, portador de Transtorno do Espectro Autista Moderada, com prejuízos: atraso da fala, pouca interação social, e no contato visual, esteroapatias, seletividade para alimentos conforme relatórios médicos, que necessita tratamento multidisciplinar indicado pelo médico para melhorar o quadro clínico e desenvolvimento do paciente.
A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col.Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 4. Agravo regimental a que se nega provimento.”(AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015)
Ante o exposto, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO.
Comunique-se o Juízo da causa e solicite-se informações.
Intime-se o agravado para, no prazo legal apresentar contrarrazões.
Após, ouça-se a douta Procuradoria Geral de Justiça.
Cuiabá, 23 de junho de 2020.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora