Tribunal: TJMT
Processo: 0034089-89.2013.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-01-27
Data de publicação: 2020-01-27

Ementa:
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0034089-89.2013.8.11.0041
RECORRENTE(s): UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(s): DORIVAL NASCIMENTO JUNIOR
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, ementa (ID 20074957):
“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA - MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO EXCESSIVO – REDUÇÃO CABÍVEL – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." – Súmula 609 do STJ. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. A negativa indevida de pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva”. (Apelação Cível n. 0034089-89.2013.8.11.0041, Des. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento 16/10/2019)”.
Opostos os Embargos de Declaração, estes foram rejeitados, conforme ementa de (ID 25064965).
A parte Recorrente sustenta a violação do artigo 11 da Lei Federal n. 9.656/98 e artigos 186, 927 do CC, ao argumento de que deve ser respeitado o período de carência contido no contrato pactuado pela parte Recorrida, bem como que não prospera a imputação de indenização pelo simples cumprimento da carência, face sua disposição legal.
Recurso tempestivo (ID 28593965).
Contrarrazões (ID 30931953).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que é plenamente legal a disposição de cláusula de carência a gerir o contrato de plano de saúde.
No acórdão impugnado ficou consignado que (id 7331526, p. 2):
“(...). Isso porque verifica-se que o autor prestou Declaração de Saúde em 18.07.2013 (Id. 16569499), na qual afirmou ter sido acometido de gastrite. Por sua vez, o contrato com a operadora de plano de saúde foi celebrado em 30.07.2013 e passou a vigorar em 01.08.2013.
Dessa forma, nota-se que a seguradora apelante não exigiu que o autor realizasse exames médicos no momento da contratação, nem mesmo demonstrou a má-fé do requerente. Assim, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da presença de doença pré-existente.
Ademais, verifica-se que o autor foi diagnosticado com câncer no esôfago e, nos termos do laudo médico, tratava-se de doença localmente avançada, a qual foi recomendada quimioterapia neoadjuvante seguida de tratamento cirúrgico e posteriormente quimioterapia adjuvante (Id. 16565985). Dessa forma, não se pode negar a necessidade e urgência do tratamento indicado, ainda que o plano do autor se encontrasse no prazo de carência ou, até mesmo, configurasse doença preexistente. Assim, ainda que fosse lícito à operadora a negativa de cobertura de tratamento durante o período de carência contratual, revela-se abusiva a manutenção da negativa diante da urgência na realização do tratamento.
(...). Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. Dessa forma, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento urgente, como ocorrido no presente caso, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral”. (ID 20074957)
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO DE VIDA. PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ DO SEGURADO NÃO RECONHECIDA PELA CORTE DE ORIGEM. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA PELA SEGURADORA. PRECEDENTES.
1. Nos termos da jurisprudência do STJ, "não comprovada a má-fé do segurado quando da contratação do seguro saúde e, ainda, não exigida, pela seguradora, a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da existência de doença preexistente" (AgRg no AREsp n. 177.250/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/10/2012, DJe 30/10/2012) 2. A verificação da má-fé do segurado demanda o reexame de matéria fática, o que encontra óbice na Súmula n. 7 desta Corte.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1368795/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2019, DJe 14/06/2019)”.
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao artigo 11 da Lei Federal n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Da interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas (Súmulas 5 e 7 do STJ)
Conforme o artigo 105, III, da CF, a competência do Superior Tribunal de Justiça restringe-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais e, consequentemente, não é possível o exame de matéria fático-probatória, o que inclui a interpretação de cláusulas contratuais, conforme prelecionam as Súmulas 5 e 7 do STJ.
No caso, a alegação de que há expressa previsão contratual a obrigar a observância do decurso do prazo de carência, bem como em afastar o dever de indenização pela inocorrência do suposto ato ilícito, induz a aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ por demandar a revisão das cláusulas contratual e, também, o reexame do conteúdo fático-probatório, o que é vedado.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE. REVISÃO. INVIABILIDADE. REEXAME CONTRATUAL E FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. NÃO PROVIMENTO.
1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar conteúdo contratual (Súmula 5/STJ), bem como matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1404710/PA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)”
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal diante do entendimento consolidado e por demandar a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 24 de janeiro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
X

Inteiro teor:
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0034089-89.2013.8.11.0041
RECORRENTE(s): UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO(s): DORIVAL NASCIMENTO JUNIOR
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Quarta Câmara de Direito Privado, ementa (ID 20074957):
“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA - MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO EXCESSIVO – REDUÇÃO CABÍVEL – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." – Súmula 609 do STJ. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. A negativa indevida de pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva”. (Apelação Cível n. 0034089-89.2013.8.11.0041, Des. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, data do julgamento 16/10/2019)”.
Opostos os Embargos de Declaração, estes foram rejeitados, conforme ementa de (ID 25064965).
A parte Recorrente sustenta a violação do artigo 11 da Lei Federal n. 9.656/98 e artigos 186, 927 do CC, ao argumento de que deve ser respeitado o período de carência contido no contrato pactuado pela parte Recorrida, bem como que não prospera a imputação de indenização pelo simples cumprimento da carência, face sua disposição legal.
Recurso tempestivo (ID 28593965).
Contrarrazões (ID 30931953).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que é plenamente legal a disposição de cláusula de carência a gerir o contrato de plano de saúde.
No acórdão impugnado ficou consignado que (id 7331526, p. 2):
“(...). Isso porque verifica-se que o autor prestou Declaração de Saúde em 18.07.2013 (Id. 16569499), na qual afirmou ter sido acometido de gastrite. Por sua vez, o contrato com a operadora de plano de saúde foi celebrado em 30.07.2013 e passou a vigorar em 01.08.2013.
Dessa forma, nota-se que a seguradora apelante não exigiu que o autor realizasse exames médicos no momento da contratação, nem mesmo demonstrou a má-fé do requerente. Assim, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da presença de doença pré-existente.
Ademais, verifica-se que o autor foi diagnosticado com câncer no esôfago e, nos termos do laudo médico, tratava-se de doença localmente avançada, a qual foi recomendada quimioterapia neoadjuvante seguida de tratamento cirúrgico e posteriormente quimioterapia adjuvante (Id. 16565985). Dessa forma, não se pode negar a necessidade e urgência do tratamento indicado, ainda que o plano do autor se encontrasse no prazo de carência ou, até mesmo, configurasse doença preexistente. Assim, ainda que fosse lícito à operadora a negativa de cobertura de tratamento durante o período de carência contratual, revela-se abusiva a manutenção da negativa diante da urgência na realização do tratamento.
(...). Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. Dessa forma, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento urgente, como ocorrido no presente caso, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral”. (ID 20074957)
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO DE VIDA. PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ DO SEGURADO NÃO RECONHECIDA PELA CORTE DE ORIGEM. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA PELA SEGURADORA. PRECEDENTES.
1. Nos termos da jurisprudência do STJ, "não comprovada a má-fé do segurado quando da contratação do seguro saúde e, ainda, não exigida, pela seguradora, a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da existência de doença preexistente" (AgRg no AREsp n. 177.250/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/10/2012, DJe 30/10/2012) 2. A verificação da má-fé do segurado demanda o reexame de matéria fática, o que encontra óbice na Súmula n. 7 desta Corte.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1368795/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2019, DJe 14/06/2019)”.
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta ao artigo 11 da Lei Federal n. 9.656/98, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) 4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Da interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas (Súmulas 5 e 7 do STJ)
Conforme o artigo 105, III, da CF, a competência do Superior Tribunal de Justiça restringe-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais e, consequentemente, não é possível o exame de matéria fático-probatória, o que inclui a interpretação de cláusulas contratuais, conforme prelecionam as Súmulas 5 e 7 do STJ.
No caso, a alegação de que há expressa previsão contratual a obrigar a observância do decurso do prazo de carência, bem como em afastar o dever de indenização pela inocorrência do suposto ato ilícito, induz a aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ por demandar a revisão das cláusulas contratual e, também, o reexame do conteúdo fático-probatório, o que é vedado.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE. REVISÃO. INVIABILIDADE. REEXAME CONTRATUAL E FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. NÃO PROVIMENTO.
1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar conteúdo contratual (Súmula 5/STJ), bem como matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1404710/PA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)”
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal diante do entendimento consolidado e por demandar a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 24 de janeiro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
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