Tribunal: TJMT
Processo: 0002735-53.2019.8.11.0003
Classe: Cível
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-05-29
Data de publicação: 2020-05-29

Ementa:
RAC No 0002735-53.2019.8.11.0003
Vistos etc.
Chamo o feito à ordem.
Da análise dos autos, verifica-se que o acordão constante dos IDS nos 41472963 a 41472965 foi omisso quanto ao lançamento do voto desta relatora.
Destarte, torno sem efeito o citado lançamento e, por consequência, insiro o acordão correto, para conhecimento das partes, conforme abaixo.
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único: 0002735-53.2019.8.11.0003
Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator: Des(a). MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Turma Julgadora: [DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):
[J. P. C. S. - CPF: 079.927.591-33 (APELADO), SYLVIA MARIA DE ASSIS CAVALCANTE - CPF: 790.888.481-49 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0018-92 (CUSTOS LEGIS), SYLVIANE DE ASSIS CAVALCANTE - CPF: 890.217.461-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CHRISTYANO DE ASSIS CAVALCANTE - CPF: 721.704.681-53 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.
APELAÇÃO CÍVEL No 0002735-53.2019.8.11.0003
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: J. P. C. S.
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PACIENTE COM AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NEGATIVA EM RAZÃO DA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – DESCABIMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO E PSICOLOGIA GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO – EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO – LEGALIDADE DA RECUSA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.
Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para tratamento de equoterapia, deve ser reformada parcialmente a sentença para excluí-lo da condenação, confirmando apenas a determinação para que a apelante autorize/custeie o tratamento com fonoaudióloga e psicóloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico.-
RELATÓRIO
EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Egrégia Câmara:
Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por J. P. C. S., contra a sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial para determinar que a requerida disponibilize o tratamento médico prescrito enquanto perdurar a necessidade, mediante prescrição médica, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa em relação às sessões prescritas.
E ainda, condenou a requerida ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), destacando, por fim, que as ações judiciais de competência da Justiça da Infância e Juventude são isentas de custas e emolumentos, nos termos do artigo 141, § 2o, do Estatuto da Criança e do Adolescente.
Preliminarmente, alega a apelante que deve ser aplicado ao caso a legislação específica (Lei no 9.656/1998) em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que as referidas normas possuem o mesmo patamar hierárquico.
No mérito, sustenta a apelante que a Resolução Normativa no 428/2017, que regula os serviços médicos prestados pelo plano de saúde, não prevê cobertura do tratamento pretendido pelo apelado (tratamentos multidisciplinares com equoterapia e fonaudiologia com a Dra. Elaine Cristina Barbara, Psicologia com a Dra. Érica Bariere), sendo o rol taxativo.
Assevera que há cobertura contratual somente para o tratamento de fisioterapia pelo método tradicional, procedimento não negado pela apelante.
Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.
Contrarrazões pelo desprovimento (ID 25592462 a 25592466).
A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. José Zuqueti, opina pelo desprovimento do recurso (ID 30506982).
É o relatório.-
VOTO
EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Egrégia Câmara:
Extrai-se dos autos que o autor, ora apelado, foi diagnosticado com Síndrome de Autismo Infantil (CID 10-F84.0) e necessita do tratamento multidisciplinar consistente em equoterapia com intervenção fonaudiológica – Dra. Elaine Cristina Barbara, Terapeuta Ocupacional – Dra. Michele Casali, Psicóloga – Dra. Érica Barieri e Fonaudilóloga – Dra. Elaine Cristina Barbara, duas vezes por semana.
Sob a alegação de que a requerida/apelante não autorizou por completo o tratamento, diante da negativa com relação à Equoterapia com intervenção fonoudiológica, psicóloga e fonoaudióloga, foi ajuizada a presente ação.
Pois bem.
De início, quanto à alegação de prevalência da Lei no 9.656/98 sobre a legislação consumerista, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.
Nesse sentido:
"Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor." (STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013).
Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.
Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” - Súmula 469 do STJ.
Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.
Na hipótese, não consta do contrato juntado aos autos a parte com a cláusula que prevê procedimentos não cobertos pelo plano de saúde (IDs 25591978 a 25591497).
Por outro lado, há no contrato garantia expressa de cobertura para fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, consoante se verifica da CLÁSULA VIII, 8.3, item III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS.
Observa-se ainda que o apelado comprovou ser portador de autismo (CID 10 – F84.0), conforme relatório médico de ID 17931970, com indicação de acompanhamento multiprofissional contínuo e intensivo com psiquiatra infantil, psicóloga com abordagem no método Inspirados pelo Autismo, fonoaudióloga especializada em desenvolvimento da linguagem e comunicação, fisioterapeuta com abordagem em Integração Sensorial e Equoterapia.
Ressalta-se que o contrato entabulado entre os litigantes estipula a cobertura de terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo (ID 25591981), sem especificar a especialidade de tais procedimentos.
Além disso, a moléstia que acomete o agravado igualmente não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei no 9.656/98, pelo que, não há falar em negativa de cobertura por parte da recorrente quanto à cobertura do tratamento com psicólogo e fonoaudiólogo.
No entanto, não há no contrato nenhuma cobertura para o tratamento de equoterapia, motivo pelo qual razão assiste à apelante quanto à recusa ao custeio de tal procedimento.
Ora, não se pode olvidar que a equoterapia constitui tratamento diferenciado e relativamente novo, não podendo a operadora do plano de saúde ser obrigada a custeá-lo sob pena de gerar verdadeiro desequilíbrio contratual, na medida em que se estaria exigindo a prestação de um serviço pelo qual não houve o respectivo pagamento.
Assim, diante da garantia de cobertura expressa no contrato para terapia ocupacional e fonoaudióloga, bem como da necessidade do tratamento, devido o custeio do tratamento prescrito tão somente em relação à fonoaudióloga e psicóloga.
Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIA COM BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS ÚTEIS À SUA UTILIZAÇÃO) – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – VERIFICADOS – AGRAVO INTERNO – PREJUDICADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Para a concessão de tutela urgência, necessário se mostra a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil atual, quais sejam: probabilidade do direito invocado e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.
Ainda que o tratamento prescrito não conste na lista de coberturas obrigatórias dos PLANOS de SAÚDE da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, ele deve ser custeado pela operadora se no contrato firmado entre as partes não houver cláusula expressa e clara determinando a exclusão de sua cobertura.
Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se o deferimento do direito suscitado pela parte de obter do PLANO de SAÚDE o tratamento e/ou exame necessário para o tratamento da patologia que está acometido.
Diante do julgamento do AGRAVO de INSTRUMENTO, resta prejudicada a análise do AGRAVO interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo recursal.” (TJ/MT AGRAVO de INSTRUMENTO 1004962-42.2018.8.11.0000 - DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018)
“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4o DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE.A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE.” (TJ/MT, N.U 1000886-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019)
De se ressaltar que o caso em tela diverge de alguns casos já julgados por esta C. Câmara (0004457-78.2017.8.11.0008 e 0001968-42.2016.8.11.0028), posto que nestes, os contratos previam cláusula expressa de exclusão de tratamento de terapia ocupacional.
Assim, não há como aplicar os citados precedentes, posto que no caso em discussão, como já dito, o contrato prevê expressamente o tratamento de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia.
Desta feita, não havendo cobertura no contrato firmado entre as partes para equoterapia, deve ser reformada a sentença a fim de excluir do ato sentencial a apenas a determinação para que a apelante autorize/custeie tal tratamento, mantendo a condenação com relação aos demais procedimentos, tendo em vista a previsão expressa de cobertura.
Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso a fim de reformar em parte a sentença monocrática apenas para afastar a determinação de custeio pela empresa apelante do tratamento equoterapia.
É como voto.-
Cuiabá - MT, 29 de maio de 2020
Marilsen Andrade Addario
Desembargadora

Inteiro teor:
RAC No 0002735-53.2019.8.11.0003
Vistos etc.
Chamo o feito à ordem.
Da análise dos autos, verifica-se que o acordão constante dos IDS nos 41472963 a 41472965 foi omisso quanto ao lançamento do voto desta relatora.
Destarte, torno sem efeito o citado lançamento e, por consequência, insiro o acordão correto, para conhecimento das partes, conforme abaixo.
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único: 0002735-53.2019.8.11.0003
Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator: Des(a). MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Turma Julgadora: [DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):
[J. P. C. S. - CPF: 079.927.591-33 (APELADO), SYLVIA MARIA DE ASSIS CAVALCANTE - CPF: 790.888.481-49 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0018-92 (CUSTOS LEGIS), SYLVIANE DE ASSIS CAVALCANTE - CPF: 890.217.461-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CHRISTYANO DE ASSIS CAVALCANTE - CPF: 721.704.681-53 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.
APELAÇÃO CÍVEL No 0002735-53.2019.8.11.0003
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: J. P. C. S.
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PACIENTE COM AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NEGATIVA EM RAZÃO DA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – DESCABIMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO E PSICOLOGIA GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO – EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO – LEGALIDADE DA RECUSA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.
Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para tratamento de equoterapia, deve ser reformada parcialmente a sentença para excluí-lo da condenação, confirmando apenas a determinação para que a apelante autorize/custeie o tratamento com fonoaudióloga e psicóloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico.-
RELATÓRIO
EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Egrégia Câmara:
Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por J. P. C. S., contra a sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial para determinar que a requerida disponibilize o tratamento médico prescrito enquanto perdurar a necessidade, mediante prescrição médica, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa em relação às sessões prescritas.
E ainda, condenou a requerida ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), destacando, por fim, que as ações judiciais de competência da Justiça da Infância e Juventude são isentas de custas e emolumentos, nos termos do artigo 141, § 2o, do Estatuto da Criança e do Adolescente.
Preliminarmente, alega a apelante que deve ser aplicado ao caso a legislação específica (Lei no 9.656/1998) em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que as referidas normas possuem o mesmo patamar hierárquico.
No mérito, sustenta a apelante que a Resolução Normativa no 428/2017, que regula os serviços médicos prestados pelo plano de saúde, não prevê cobertura do tratamento pretendido pelo apelado (tratamentos multidisciplinares com equoterapia e fonaudiologia com a Dra. Elaine Cristina Barbara, Psicologia com a Dra. Érica Bariere), sendo o rol taxativo.
Assevera que há cobertura contratual somente para o tratamento de fisioterapia pelo método tradicional, procedimento não negado pela apelante.
Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.
Contrarrazões pelo desprovimento (ID 25592462 a 25592466).
A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. José Zuqueti, opina pelo desprovimento do recurso (ID 30506982).
É o relatório.-
VOTO
EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Egrégia Câmara:
Extrai-se dos autos que o autor, ora apelado, foi diagnosticado com Síndrome de Autismo Infantil (CID 10-F84.0) e necessita do tratamento multidisciplinar consistente em equoterapia com intervenção fonaudiológica – Dra. Elaine Cristina Barbara, Terapeuta Ocupacional – Dra. Michele Casali, Psicóloga – Dra. Érica Barieri e Fonaudilóloga – Dra. Elaine Cristina Barbara, duas vezes por semana.
Sob a alegação de que a requerida/apelante não autorizou por completo o tratamento, diante da negativa com relação à Equoterapia com intervenção fonoudiológica, psicóloga e fonoaudióloga, foi ajuizada a presente ação.
Pois bem.
De início, quanto à alegação de prevalência da Lei no 9.656/98 sobre a legislação consumerista, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.
Nesse sentido:
"Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor." (STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013).
Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.
Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” - Súmula 469 do STJ.
Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.
Na hipótese, não consta do contrato juntado aos autos a parte com a cláusula que prevê procedimentos não cobertos pelo plano de saúde (IDs 25591978 a 25591497).
Por outro lado, há no contrato garantia expressa de cobertura para fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, consoante se verifica da CLÁSULA VIII, 8.3, item III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS.
Observa-se ainda que o apelado comprovou ser portador de autismo (CID 10 – F84.0), conforme relatório médico de ID 17931970, com indicação de acompanhamento multiprofissional contínuo e intensivo com psiquiatra infantil, psicóloga com abordagem no método Inspirados pelo Autismo, fonoaudióloga especializada em desenvolvimento da linguagem e comunicação, fisioterapeuta com abordagem em Integração Sensorial e Equoterapia.
Ressalta-se que o contrato entabulado entre os litigantes estipula a cobertura de terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo (ID 25591981), sem especificar a especialidade de tais procedimentos.
Além disso, a moléstia que acomete o agravado igualmente não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei no 9.656/98, pelo que, não há falar em negativa de cobertura por parte da recorrente quanto à cobertura do tratamento com psicólogo e fonoaudiólogo.
No entanto, não há no contrato nenhuma cobertura para o tratamento de equoterapia, motivo pelo qual razão assiste à apelante quanto à recusa ao custeio de tal procedimento.
Ora, não se pode olvidar que a equoterapia constitui tratamento diferenciado e relativamente novo, não podendo a operadora do plano de saúde ser obrigada a custeá-lo sob pena de gerar verdadeiro desequilíbrio contratual, na medida em que se estaria exigindo a prestação de um serviço pelo qual não houve o respectivo pagamento.
Assim, diante da garantia de cobertura expressa no contrato para terapia ocupacional e fonoaudióloga, bem como da necessidade do tratamento, devido o custeio do tratamento prescrito tão somente em relação à fonoaudióloga e psicóloga.
Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIA COM BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS ÚTEIS À SUA UTILIZAÇÃO) – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – VERIFICADOS – AGRAVO INTERNO – PREJUDICADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Para a concessão de tutela urgência, necessário se mostra a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil atual, quais sejam: probabilidade do direito invocado e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.
Ainda que o tratamento prescrito não conste na lista de coberturas obrigatórias dos PLANOS de SAÚDE da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, ele deve ser custeado pela operadora se no contrato firmado entre as partes não houver cláusula expressa e clara determinando a exclusão de sua cobertura.
Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se o deferimento do direito suscitado pela parte de obter do PLANO de SAÚDE o tratamento e/ou exame necessário para o tratamento da patologia que está acometido.
Diante do julgamento do AGRAVO de INSTRUMENTO, resta prejudicada a análise do AGRAVO interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo recursal.” (TJ/MT AGRAVO de INSTRUMENTO 1004962-42.2018.8.11.0000 - DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018)
“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4o DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE.A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE.” (TJ/MT, N.U 1000886-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019)
De se ressaltar que o caso em tela diverge de alguns casos já julgados por esta C. Câmara (0004457-78.2017.8.11.0008 e 0001968-42.2016.8.11.0028), posto que nestes, os contratos previam cláusula expressa de exclusão de tratamento de terapia ocupacional.
Assim, não há como aplicar os citados precedentes, posto que no caso em discussão, como já dito, o contrato prevê expressamente o tratamento de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia.
Desta feita, não havendo cobertura no contrato firmado entre as partes para equoterapia, deve ser reformada a sentença a fim de excluir do ato sentencial a apenas a determinação para que a apelante autorize/custeie tal tratamento, mantendo a condenação com relação aos demais procedimentos, tendo em vista a previsão expressa de cobertura.
Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso a fim de reformar em parte a sentença monocrática apenas para afastar a determinação de custeio pela empresa apelante do tratamento equoterapia.
É como voto.-
Cuiabá - MT, 29 de maio de 2020
Marilsen Andrade Addario
Desembargadora