Tribunal: TJMT
Processo: 1001391-40.2018.8.11.0040
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação n. 1001391-40.2018.811.0040
RECORRENTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: ANDREIA APARECIDA SEVERO DA SILVA
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 42012959):
“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME ‘PET DEDICADO ONCOLÓGICO’ – TRATAMENTO DE CÂNCER – LIMINAR CONCEDIDA E MANTIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO POR ESTA CÂMARA – OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL – PRECEDENTE DO STJ E DESTE TRIBUNAL – JULGADO DESTE TJ SOBRE O MESMO PROCEDIMENTO – DANO MORAL RECONHECIDO E MANTIDO NO MESMO VALOR – RECURSO DESPROVIDO.
“A lista da ANS não é taxativa e a falta de previsão deste ou daquele tratamento/procedimento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde, não sendo razoável a negativa em razão de o diagnóstico da beneficiária [...] não corresponder aquele para o qual é previsto o procedimento solicitado, tendo em vista a manifesta gravidade da moléstia, mormente na hipótese em que o médico responsável afirma que os outros exames não foram capazes de detectar a doença. A seguradora de saúde pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos/procedimentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Não há falar-se em redução do quantum indenizatório fixado em R$10.000,00 pois em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.” (N.U 1020297-46.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Vice-Presidência, Julgado em 09/10/2019, Publicado no DJE 15/10/2019). (TJMT - Apelação Cível no 1001391-470.2018.811.0040, DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/05/2020).
A parte Recorrente sustenta que o acórdão recorrido negou vigência aos artigos 10, §4o e 12 da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00 ao manter a condenação da Recorrente à cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS; afrontou os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil ao afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos constantes do rol da agencia reguladora e, por fim, contrariou os artigos 186 e 188 do Código Civil, ao manter a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais, mesmo ausentes os requisitos autorizadores da reparação civil, além de estar em sentido diametralmente oposto ao entendimento deste C. Superior Tribunal de Justiça, de modo que pugna pela reforma do acórdão recorrido.
Recurso tempestivo (ID. 47528972).
Contrarrazões (ID. 50783939).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Ausência de prequestionamento. Súmulas no 282 e 356 do STF.
Com o objetivo de evitar a supressão de Instância, nos termos do artigo 105, inciso III, da Constituição Federal, para que o Superior Tribunal de Justiça tenha condições de reexaminar a controvérsia suscitada, é preciso que a questão tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, ex vi Súmula 282/STF, segundo a qual “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Ainda, que caso se conclua pela existência de omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, é imprescindível que sejam opostos Embargos de Declaração com a indicação precisa do ponto supostamente omisso, em aplicação da Súmula 356/STF – “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
A propósito:
“TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. EMBARGOS DE TERCEIRO. PENHORA. INDIVISIBILIDADE DO IMÓVEL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. REEXAME DE PROVAS DOS AUTOS. SÚMULAS 282 E 356 DO STF E 7 DO STJ.
1. As matérias referentes aos dispositivos tidos por contrariados não foram objeto de análise pelo Tribunal de origem. Desse modo, carece o tema do indispensável prequestionamento viabilizador do recurso especial, razão pela qual não merece ser apreciado, consoante preceituam as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal.
2. Para afastar o entendimento a que chegou a Corte de origem, de modo a albergar as peculiaridades do caso e verificar a possibilidade de dividir o bem imóvel penhorado, como sustentado neste recurso especial, é necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável em recurso especial, por óbice da Súmula 7/STJ: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial’. 3. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no REsp 1760106/RS, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018).
Dessa forma, verifica-se que em relação à suposta violação aos artigos 186 e 188, ambos Código Civil, em que a parte recorrente alega que teriam sido ignorados pelo julgamento realizado, a questão não foi abordada pelo acórdão impugnado, muito menos nos Embargos de Declaração para prequestionar a matéria, situação que obsta o seu exame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso.
Desse modo, a falta do necessário prequestionamento dos artigos 186 e 188 do Código Civil, apontados como violados e, sendo deficiente a fundamentação quanto à contrariedade de tais dispositivos legais, incidem os óbices sumulares n.282, 356 do STF.
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Afirma ainda, que o acórdão guerreado afrontou os artigos 10, §4o e 12 da Lei n.9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, bem como os artigos 421 e 422 do Código Civil, ao declarar a nulidade das cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos médicos/assistenciais/farmacêutico, bem como deixou de observar o contrato firmado entre as partes, ferindo o princípio do pacta sunt servanda.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Destarte, a disposição contratual apontada pela apelante para eximir-se da obrigação de fazer que lhe foi imposta, aparentemente é abusiva, porquanto não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área.
Destaco que não há expressa vedação da cobertura do tratamento do contrato, não podendo a apelante, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor. Trago precedentes em casos em que se negou, justamente, o tratamento em análise, e que os Tribunais reconheceram o dever da operadora do plano em conceder os meios suficientes à realização do tratamento:
“Apelação. Plano de saúde. Indenização por danos materiais (reembolso de despesas) e danos morais. Paciente portador de câncer de estômago (neoplasia gástrica ou intestinal). Recusa de cobertura de exame (Pet-Scan - PET Dedicado Oncológico) pela operadora do plano de saúde. Sentença de procedência parcial, limitada ao acolhimento do pleito cominatório. Inconformismo da ré Associação do Plano de Saúde da Santa Casa de Santos. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia e responsabilidade para prescrever a modalidade medicamentosa e exames adequados de tratamento. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Recusa do custeio dos exames é abusiva. Aplicação do teor das súmulas no 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. 2. Recurso da ré desprovido.” (TJ-SP 10059754020168260223 SP 1005975-40.2016.8.26.0223, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 17/04/2018, 9a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/04/2018-destaquei).
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET DEDICADO ONCOLÓGICO. COBERTURA DE EXAME NÃO VEDADA NO CONTRATO. SENTENÇA MANTIDA. Incumbe à requerida, na confecção do instrumento contratual de adesão dos planos de saúde, informar, amplamente, seus segurados sobre os serviços não abrangidos pela cobertura segurada. Inexiste nos autos, conforme cláusula 17 do contrato de adesão acostado nas fls. 06/07, qualquer impossibilidade de realização do exame pet dedicado oncológico , motivo pelo qual deve ser autorizada a realização do procedimento. Nesse sentido, reza o artigo 54 , §§ 3o e 4o , do CDC , ao estatuir o seguinter: "Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". Ainda, ausente comprovação pela ré de que o autor não tivesse migrado para plano adaptado, face o aumento da contraprestação. Também, inexiste qualquer referência expressa no contrato entabulado entre as partes acerca da exclusão da cobertura para o procedimento pleiteado. Impende destacar que as restrições devem estar expressas e claras, sob pena de ocorrer grave prejuízo ao consumidor. Ademais, não foi comprovada efetiva ciência do autor da necessidade ou possibilidade de migração do plano de saúde. Ausente a oferta de migração e sendo o contrato de seguro de saúde de trato sucessivo com renovações anuais, não se revela possível a aplicação de exclusão de cobertura não prevista expressamente no contrato. RECURSO IMPROVIDO. (Recurso Cível No 71003863859, Terceira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Luís Francisco Franco, Julgado em 13/12/2012-destaquei).
Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, e este é o entendimento do STJ:
“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N° 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N° 7/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. O Tribunal de origem, no caso concreto, entendeu pela ocorrência de danos morais, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula n° 7/STJ. 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017 - destaquei).
Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.
Nesse sentido:
"APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LEGITIMIDADE DA UNIMED-CUIABÁ – APLICABILIDADE DA TEORIA DA APARÊNCIA – PRELIMINAR REJEITADA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – REFERÊNCIA AOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – VALOR JUSTO E RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS PREVISTOS NOS § 3o E 4o DO ART. 20 CPC – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.(...) É assente o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é taxativo, prevê somente a cobertura mínima obrigatória, de modo que não pode ser utilizado como fundamento para negativa de procedimento. (...)." (RAC n. 62503/2014, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1a Câmara Cível, julg. 04/11/2014, DJe 10/11/2014).
"AÇÃO CAUTELAR - PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA – SISTEMA DE PLACAS E PARAFUSOS PARA CIRURGIA FACIAL - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – RECURSO DESPROVIDO. Pode o magistrado proceder ao julgamento antecipado da lide, se a matéria for unicamente de direito, podendo dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual civil, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes. O plano de saúde tem o dever de fornecer o material cirúrgico prescrito por médico cooperado, principalmente se o tratamento e o procedimento cirúrgico estiver coberto pelo contrato, sendo irrelevante o fato de ser oneroso ou diverso do que a seguradora pretende fornecer." (RAC n. 23980/2014, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 5a Câmara Cível, julg. 23/07/2014, DJe 28/07/2014).
"RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INTELIGÊNCIA DO VERBETE SUMULAR N. 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - NEGATIVA DE COBERTURA - MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA INDEVIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. De acordo com o Verbete Sumular n. 469 do Superior Tribunal, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde. É assente o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos/materiais da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, servindo como exemplo de procedimentos, de modo que não deve ser utilizada como fundamento para negativa dos fornecimentos de materiais solicitados pelo Médico da Apelada pelo plano de saúde. Na hipótese, diante da demonstração da necessidade de uso dos materiais cirúrgicos solicitados pelo Médico da Apelante na cirurgia de retirada de tumor no cérebro, revela-se ilegítima a negativa da Cooperativa de Plano de Saúde Apelante." (RAC n. 50859/2013, Rela. Desa. Clarice Claudino da Silva, 2a Câmara Cível julg. 16/10/2013, DJe 25/10/2013).
Obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana, como ensina ALEXANDRE DE MORAES, “o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".
Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.
Cumpre salientar que esta Câmara cível, analisando os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, confirmada na sentença, manteve liminar que determinou à apelante que custeasse com o tratamento, em recurso de agravo de instrumento julgado em 04/09/2018, de minha relatoria:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME ‘PET DEDICADO ONCOLÓGICO’ – OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR TRATAMENTO MÉDICO – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).” (N.U 1005327-96.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2018, Publicado no DJE 17/09/2018). ”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos ora mencionados, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado no 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“Enunciado n.16 - É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 22 de julho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação n. 1001391-40.2018.811.0040
RECORRENTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: ANDREIA APARECIDA SEVERO DA SILVA
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 42012959):
“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME ‘PET DEDICADO ONCOLÓGICO’ – TRATAMENTO DE CÂNCER – LIMINAR CONCEDIDA E MANTIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO POR ESTA CÂMARA – OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL – PRECEDENTE DO STJ E DESTE TRIBUNAL – JULGADO DESTE TJ SOBRE O MESMO PROCEDIMENTO – DANO MORAL RECONHECIDO E MANTIDO NO MESMO VALOR – RECURSO DESPROVIDO.
“A lista da ANS não é taxativa e a falta de previsão deste ou daquele tratamento/procedimento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde, não sendo razoável a negativa em razão de o diagnóstico da beneficiária [...] não corresponder aquele para o qual é previsto o procedimento solicitado, tendo em vista a manifesta gravidade da moléstia, mormente na hipótese em que o médico responsável afirma que os outros exames não foram capazes de detectar a doença. A seguradora de saúde pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos/procedimentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Não há falar-se em redução do quantum indenizatório fixado em R$10.000,00 pois em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.” (N.U 1020297-46.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Vice-Presidência, Julgado em 09/10/2019, Publicado no DJE 15/10/2019). (TJMT - Apelação Cível no 1001391-470.2018.811.0040, DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/05/2020).
A parte Recorrente sustenta que o acórdão recorrido negou vigência aos artigos 10, §4o e 12 da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00 ao manter a condenação da Recorrente à cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS; afrontou os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil ao afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos constantes do rol da agencia reguladora e, por fim, contrariou os artigos 186 e 188 do Código Civil, ao manter a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais, mesmo ausentes os requisitos autorizadores da reparação civil, além de estar em sentido diametralmente oposto ao entendimento deste C. Superior Tribunal de Justiça, de modo que pugna pela reforma do acórdão recorrido.
Recurso tempestivo (ID. 47528972).
Contrarrazões (ID. 50783939).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Ausência de prequestionamento. Súmulas no 282 e 356 do STF.
Com o objetivo de evitar a supressão de Instância, nos termos do artigo 105, inciso III, da Constituição Federal, para que o Superior Tribunal de Justiça tenha condições de reexaminar a controvérsia suscitada, é preciso que a questão tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, ex vi Súmula 282/STF, segundo a qual “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Ainda, que caso se conclua pela existência de omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, é imprescindível que sejam opostos Embargos de Declaração com a indicação precisa do ponto supostamente omisso, em aplicação da Súmula 356/STF – “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
A propósito:
“TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. EMBARGOS DE TERCEIRO. PENHORA. INDIVISIBILIDADE DO IMÓVEL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. REEXAME DE PROVAS DOS AUTOS. SÚMULAS 282 E 356 DO STF E 7 DO STJ.
1. As matérias referentes aos dispositivos tidos por contrariados não foram objeto de análise pelo Tribunal de origem. Desse modo, carece o tema do indispensável prequestionamento viabilizador do recurso especial, razão pela qual não merece ser apreciado, consoante preceituam as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal.
2. Para afastar o entendimento a que chegou a Corte de origem, de modo a albergar as peculiaridades do caso e verificar a possibilidade de dividir o bem imóvel penhorado, como sustentado neste recurso especial, é necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável em recurso especial, por óbice da Súmula 7/STJ: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial’. 3. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no REsp 1760106/RS, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018).
Dessa forma, verifica-se que em relação à suposta violação aos artigos 186 e 188, ambos Código Civil, em que a parte recorrente alega que teriam sido ignorados pelo julgamento realizado, a questão não foi abordada pelo acórdão impugnado, muito menos nos Embargos de Declaração para prequestionar a matéria, situação que obsta o seu exame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso.
Desse modo, a falta do necessário prequestionamento dos artigos 186 e 188 do Código Civil, apontados como violados e, sendo deficiente a fundamentação quanto à contrariedade de tais dispositivos legais, incidem os óbices sumulares n.282, 356 do STF.
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Afirma ainda, que o acórdão guerreado afrontou os artigos 10, §4o e 12 da Lei n.9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, bem como os artigos 421 e 422 do Código Civil, ao declarar a nulidade das cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos médicos/assistenciais/farmacêutico, bem como deixou de observar o contrato firmado entre as partes, ferindo o princípio do pacta sunt servanda.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Destarte, a disposição contratual apontada pela apelante para eximir-se da obrigação de fazer que lhe foi imposta, aparentemente é abusiva, porquanto não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área.
Destaco que não há expressa vedação da cobertura do tratamento do contrato, não podendo a apelante, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor. Trago precedentes em casos em que se negou, justamente, o tratamento em análise, e que os Tribunais reconheceram o dever da operadora do plano em conceder os meios suficientes à realização do tratamento:
“Apelação. Plano de saúde. Indenização por danos materiais (reembolso de despesas) e danos morais. Paciente portador de câncer de estômago (neoplasia gástrica ou intestinal). Recusa de cobertura de exame (Pet-Scan - PET Dedicado Oncológico) pela operadora do plano de saúde. Sentença de procedência parcial, limitada ao acolhimento do pleito cominatório. Inconformismo da ré Associação do Plano de Saúde da Santa Casa de Santos. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia e responsabilidade para prescrever a modalidade medicamentosa e exames adequados de tratamento. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Recusa do custeio dos exames é abusiva. Aplicação do teor das súmulas no 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. 2. Recurso da ré desprovido.” (TJ-SP 10059754020168260223 SP 1005975-40.2016.8.26.0223, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 17/04/2018, 9a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/04/2018-destaquei).
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET DEDICADO ONCOLÓGICO. COBERTURA DE EXAME NÃO VEDADA NO CONTRATO. SENTENÇA MANTIDA. Incumbe à requerida, na confecção do instrumento contratual de adesão dos planos de saúde, informar, amplamente, seus segurados sobre os serviços não abrangidos pela cobertura segurada. Inexiste nos autos, conforme cláusula 17 do contrato de adesão acostado nas fls. 06/07, qualquer impossibilidade de realização do exame pet dedicado oncológico , motivo pelo qual deve ser autorizada a realização do procedimento. Nesse sentido, reza o artigo 54 , §§ 3o e 4o , do CDC , ao estatuir o seguinter: "Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". Ainda, ausente comprovação pela ré de que o autor não tivesse migrado para plano adaptado, face o aumento da contraprestação. Também, inexiste qualquer referência expressa no contrato entabulado entre as partes acerca da exclusão da cobertura para o procedimento pleiteado. Impende destacar que as restrições devem estar expressas e claras, sob pena de ocorrer grave prejuízo ao consumidor. Ademais, não foi comprovada efetiva ciência do autor da necessidade ou possibilidade de migração do plano de saúde. Ausente a oferta de migração e sendo o contrato de seguro de saúde de trato sucessivo com renovações anuais, não se revela possível a aplicação de exclusão de cobertura não prevista expressamente no contrato. RECURSO IMPROVIDO. (Recurso Cível No 71003863859, Terceira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Luís Francisco Franco, Julgado em 13/12/2012-destaquei).
Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, e este é o entendimento do STJ:
“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N° 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N° 7/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. O Tribunal de origem, no caso concreto, entendeu pela ocorrência de danos morais, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula n° 7/STJ. 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017 - destaquei).
Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.
Nesse sentido:
"APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LEGITIMIDADE DA UNIMED-CUIABÁ – APLICABILIDADE DA TEORIA DA APARÊNCIA – PRELIMINAR REJEITADA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – REFERÊNCIA AOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – VALOR JUSTO E RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS PREVISTOS NOS § 3o E 4o DO ART. 20 CPC – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.(...) É assente o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é taxativo, prevê somente a cobertura mínima obrigatória, de modo que não pode ser utilizado como fundamento para negativa de procedimento. (...)." (RAC n. 62503/2014, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1a Câmara Cível, julg. 04/11/2014, DJe 10/11/2014).
"AÇÃO CAUTELAR - PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA – SISTEMA DE PLACAS E PARAFUSOS PARA CIRURGIA FACIAL - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – RECURSO DESPROVIDO. Pode o magistrado proceder ao julgamento antecipado da lide, se a matéria for unicamente de direito, podendo dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual civil, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes. O plano de saúde tem o dever de fornecer o material cirúrgico prescrito por médico cooperado, principalmente se o tratamento e o procedimento cirúrgico estiver coberto pelo contrato, sendo irrelevante o fato de ser oneroso ou diverso do que a seguradora pretende fornecer." (RAC n. 23980/2014, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 5a Câmara Cível, julg. 23/07/2014, DJe 28/07/2014).
"RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INTELIGÊNCIA DO VERBETE SUMULAR N. 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - NEGATIVA DE COBERTURA - MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA INDEVIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. De acordo com o Verbete Sumular n. 469 do Superior Tribunal, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde. É assente o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos/materiais da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, servindo como exemplo de procedimentos, de modo que não deve ser utilizada como fundamento para negativa dos fornecimentos de materiais solicitados pelo Médico da Apelada pelo plano de saúde. Na hipótese, diante da demonstração da necessidade de uso dos materiais cirúrgicos solicitados pelo Médico da Apelante na cirurgia de retirada de tumor no cérebro, revela-se ilegítima a negativa da Cooperativa de Plano de Saúde Apelante." (RAC n. 50859/2013, Rela. Desa. Clarice Claudino da Silva, 2a Câmara Cível julg. 16/10/2013, DJe 25/10/2013).
Obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana, como ensina ALEXANDRE DE MORAES, “o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".
Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.
Cumpre salientar que esta Câmara cível, analisando os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, confirmada na sentença, manteve liminar que determinou à apelante que custeasse com o tratamento, em recurso de agravo de instrumento julgado em 04/09/2018, de minha relatoria:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME ‘PET DEDICADO ONCOLÓGICO’ – OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR TRATAMENTO MÉDICO – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).” (N.U 1005327-96.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2018, Publicado no DJE 17/09/2018). ”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos ora mencionados, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado no 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“Enunciado n.16 - É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 22 de julho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVII