Tribunal: TJMT
Processo: 1001564-19.2020.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-04-15
Data de publicação: 2020-04-15

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1001564-19.2020.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juízo da 10.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais n.o 1045889-87.2019.8.11.0041, movida por N. S. G. M., representada por sua genitora HANDY CAROLINE DE SOUZA MESQUITA, deferiu a medida pleiteada e determinou que a requerida, ora Agravante, autorize e custeie o exame de “Hormônio Anti-Mulleriano,” no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento injustificado, limitada ao valor de 5.000,00 (cinco mil reais).
Irresignada, a Recorrente alega que os requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela estão ausentes, porquanto, inexiste cobertura contratual obrigatória para realização do exame “Hormônio Anti-Mulleriano,” uma vez que esse procedimento não está contemplado no rol de cobertura obrigatória descrito na Resolução Normativa 428/2017 da Agência Nacional de Saúde – ANS.
Enfatiza que a área da medicina carece de estudos baseados em evidência que demonstrem a eficácia e efetividade do aludido método diagnóstico.
Ressalta, também, que a ausência de indicação médica nos autos originários que sinalizem risco iminente de vida ou sofrimento intenso (urgência/ emergência) à Recorrida, e que a simples existência de prescrição médica não deve ser considerada prova cabal e absoluta da adequação de tratamento/exame.
Elucida que é possível a contratação adicional e específica aumentando a abrangência para além da cobertura descrita no rol da ANS, entretanto, não houve essa contratação adicional pela Agravante.
De outro vértice, assevera que os planos de saúde estão submetidos à Lei 9.656/98, por consectário lógico, o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado apenas de forma subsidiária nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários.
Assegura que a mantença da decisão objurgada lhe causará prejuízo irreversível, eis que dificilmente se verá efetivamente ressarcida dos gastos despendidos para o cumprimento da medida liminar.
Diante desses argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso para que se casse a decisão agravada.
O pedido para agregar efeito suspensivo ao recurso foi indeferido (ID 33175462).
Contrarrazões anexa ao ID 35993966.
A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID 38144970).
Eis o relatório. DECIDO.
Da análise dos autos, verifica-se que é caso de julgamento monocrático, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai do caderno processual que a Agravada N.S.G.M. ajuizou Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da Agravante Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando que esta custeie/autorize o exame de hormônio anti-mulleriano, procedimento cirúrgico de gonadectomia, internações medicamentos, exames médicos e laboratoriais, de qualquer espécie, consulta com outras especialidade caso necessite e tudo mais necessário no curso da cirurgia e do pós-operatório, até a efetiva alta médica.
Consta da peça inaugural que a Autora/Agravada, com pouco mais de 02 anos de idade, foi diagnosticada com DDS-XY (Distúrbio da Diferenciação Sexual), eis que possui externamente órgãos genitais femininos, mas internamente não há útero e sim testículos, razão pela qual a médica que a acompanha solicitou o exame de hormônio anti-mulleriano para investigação puberal.
Asseverou que a Requerida/Agravante, mesmo cientificada do quadro clínico da paciente, negou a custear o exame, ao fundamento de que este não está no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Face ao exposto, pugnou pela concessão da tutela de urgência para que a Recorrente custeasse o exame de hormônio anti-mulleriano, bem como o procedimento cirúrgico de gonadectomia.
O pleito foi deferido parcialmente pelo Juiz da causa, determinando-se que a Agravante custeie/autorize apenas o exame solicitado pelo médico que acompanha a Agravada, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária.
Esta é a decisão que deu ensejo à propositura deste instrumental.
Nas razões recursais, a Agravante alega que não há cobertura contratual obrigatória para realização do exame de Hormônio Anti-mulleriano, uma vez que este procedimento não integra o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, previstos no Anexo I, da Resolução Normativa RN n.o 428/2017.
De proêmio, convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.
Como é cediço, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.
No caso sob exame, de acordo com a solicitação médica acostada no ID 32633499, a Agravada necessita da realização do exame de hormônio anti-mulleriano, eis que foi diagnosticada com quadro de DDS 46-XY e genital externo feminino “CID 10 – E22.5 OUTRO TRANSTORNO ADRENOGENITAL”, em investigação puberal.
A Lei 9.656/98, em seu art. 10, estabelece que a cobertura do plano de saúde servirá para os tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por “CID”.
Com efeito, voltando os olhos ao laudo, verifica-se que a médica que acompanha a Agravada anotou, de maneira expressa, que a doença da Agravada está registrada sob o CID 10 – E22.5 (outro transtorno adrenogenital), o que, a priori, atende ao exposto na norma de regência.
Da análise do contrato de prestação de serviços juntado no ID 32633487, depreende-se da Cláusula XI, que trata dos “Serviços não Cobertos pelo Contrato”, que a Operadora de plano de saúde não faz menção ao tratamento prescrito pela médica à Agravada.
Sobre a questão em debate, o Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.
A propósito, trago à colação recentes julgados da Corte Superior:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO.
1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial.
4. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no REsp 1724233/MG. Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 02/09/2019. Publicado em 10/09/2019). (sem destaques no original)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual.
2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde.
3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no REsp n.o 1760883/CE. Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 12/08/2019. Publicado em DJe 20/08/2019). (sem destaques no original)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais.
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.
4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.
5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (STJ. AgInt no AREsp n.o 1345913/PR. Relatora Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 25/02/2019. Publicado em 27/02/2019).
No mesmo sentido, é o entendimento deste Tribunal de Justiça:
AGRAVO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO POR ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) - RECOMENDAÇÃO MÉDICA DO MÉTODO E DA URGÊNCIA DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – AGRAVO PROVIDO – DECISÃO REFORMADA. Demonstrada a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência pleiteada, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS. (Agravo de Instrumento n.o 1001297-81.2019.8.11.0000. Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges. 4.a Câmara de Direito Privado. Julgado em 10/04/2019. Publicado no DJE 12/04/2019).
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE INOBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONDUTA ABUSIVA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO NO CONTRATO – INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – DECISÃO MANTIDA – PEDIDO DE CONDENAÇÃO DA AGRAVANTE POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – NÃO ACOLHIMENTO – RECURSO DESPROVIDO. Não há que se falar em inobservância ao princípio da dialeticidade quando demonstrados os motivos de fato e de direito pelos quais a Recorrente pretende a reforma da decisão agravada. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o fato do tratamento não estar inserido no rol da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por si só, não exime a obrigação de cobertura do plano de saúde, especialmente na hipótese em que o contrato não contenha previsão expressa de exclusão do procedimento. Interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Incabível a condenação por litigância de má-fé, quando ausentes as hipóteses previstas no rol taxativo do art. 80 do Código de Processo Civil. (Agravo de Instrumento n.o 0087365-56.2016.8.11.0000. Rel. Desa. Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva. 3.a Câmara de Direito Privado. Julgado em 16/08/2017. Publicado no DJE 23/08/2017).
Os Tribunais de outros Estados não divergem da Corte Superior:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. NEGATIVA DE EXAME. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EM ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. Ação de obrigação de fazer. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para o custeio de exame. Autor menor de idade, que convive com o diagnóstico de "encefalopatia crônica com atraso global do desenvolvimento e epilepsia refratária". Recomendação médica de realização de exame de identificação da base genética do quadro clínico neurológico, denominado "painel genético para epilepsia (com 250 genes)". Cobertura o exame foi negada pela operadora. Alegação de ausência de cobertura porque não previsto o procedimento no rol de coberturas da ANS. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula 102 deste Tribunal. Rol meramente exemplificativo. Precedentes do STJ. Decisão preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP – Agravo de Instrumento n.o 20754140920198260000. Rel. Viviani Nicolau. 3.a Câmara de Direito Privado. Julgado em 25/06/2019).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Possível a concessão de antecipação dos efeitos da tutela pretendida quando demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, em consonância do com o art. 300 do CPC. 2. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento do paciente, devendo o médico assistente indicar o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado. 3. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJDF. Agravo de Instrumento n.o 07122898820198070000. Rel. Desa. LEILA ARLANCH. 7a Turma Cível. Julgado em 18/09/2019).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE EXAME GENÉTICO PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE INFANTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA STJ No 608. CLÁUSULA ABUSIVA. SUMULAS TJRJ No 210 E 340. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. Negativa de autorização de realização de exame genético de exoma completo com análise do genoma mitocondrial, inserções e deleções e avaliação de heteroplasma solicitado para diagnóstico da doença que acomete infante portador de hipotonia importante, macronania relativa, suturas cranianas fechadas com aumento do diâmetro antero-posterior, entre outras complicações. Alegação de ausência de cobertura do plano de saúde, pois não previsto o exame no rol da ANS. Artigo 10 da Lei no 9.656/98. Obrigação contratual do plano de saúde. Cláusula abusiva. Interpretação dos contratos conforme as normas consumeristas. Resistência injustificada. Decisão judicial correta que determina a autorização para realização do exame para definição do tratamento a ser observado. Conhecimento e desprovimento do recurso. (TJRJ. Agravo de Instrumento n.o 00636721620198190000. Rel. Des. ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA. 22.a Câmara Cível. Julgado em 20/02/2020).
Diante desse prisma, não sobressaem dúvidas acerca da plausibilidade do direito invocado pela parte Autora, ora Agravada, posto que a lista de procedimentos da ANS é considerada rol exemplificativo, e não taxativo. Logo, em que pese não conter a descrição do exame prescrito à Recorrida, até prova em contrário, é dever da Agravante custeá-lo.
De igual modo, é cristalino o risco a que se viu exposta a Agravada com a negativa, uma vez que necessita de concluir a investigação puberal, sob pena de lesão ao seu direito de apuração e diagnóstico.
Nesse passo, ante à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pela Agravada na Instância singela, escorreita a decisão atacada que determinou à Requerida, ora Agravante, que custeie a realização do exame solicitado pelo médico que atende à Agravada.
Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular n.o 568 do STJ, nego provimento ao recurso e mantenho incólume o decisum vergastado.
Cuiabá, 15 de abril de 2020.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora

Inteiro teor:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1001564-19.2020.8.11.0000
Vistos etc.
Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juízo da 10.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais n.o 1045889-87.2019.8.11.0041, movida por N. S. G. M., representada por sua genitora HANDY CAROLINE DE SOUZA MESQUITA, deferiu a medida pleiteada e determinou que a requerida, ora Agravante, autorize e custeie o exame de “Hormônio Anti-Mulleriano,” no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento injustificado, limitada ao valor de 5.000,00 (cinco mil reais).
Irresignada, a Recorrente alega que os requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela estão ausentes, porquanto, inexiste cobertura contratual obrigatória para realização do exame “Hormônio Anti-Mulleriano,” uma vez que esse procedimento não está contemplado no rol de cobertura obrigatória descrito na Resolução Normativa 428/2017 da Agência Nacional de Saúde – ANS.
Enfatiza que a área da medicina carece de estudos baseados em evidência que demonstrem a eficácia e efetividade do aludido método diagnóstico.
Ressalta, também, que a ausência de indicação médica nos autos originários que sinalizem risco iminente de vida ou sofrimento intenso (urgência/ emergência) à Recorrida, e que a simples existência de prescrição médica não deve ser considerada prova cabal e absoluta da adequação de tratamento/exame.
Elucida que é possível a contratação adicional e específica aumentando a abrangência para além da cobertura descrita no rol da ANS, entretanto, não houve essa contratação adicional pela Agravante.
De outro vértice, assevera que os planos de saúde estão submetidos à Lei 9.656/98, por consectário lógico, o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado apenas de forma subsidiária nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários.
Assegura que a mantença da decisão objurgada lhe causará prejuízo irreversível, eis que dificilmente se verá efetivamente ressarcida dos gastos despendidos para o cumprimento da medida liminar.
Diante desses argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso para que se casse a decisão agravada.
O pedido para agregar efeito suspensivo ao recurso foi indeferido (ID 33175462).
Contrarrazões anexa ao ID 35993966.
A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID 38144970).
Eis o relatório. DECIDO.
Da análise dos autos, verifica-se que é caso de julgamento monocrático, à luz do verbete sumular 568 do STJ, máxime porque há entendimento dominante em relação à matéria.
Ressai do caderno processual que a Agravada N.S.G.M. ajuizou Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da Agravante Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando que esta custeie/autorize o exame de hormônio anti-mulleriano, procedimento cirúrgico de gonadectomia, internações medicamentos, exames médicos e laboratoriais, de qualquer espécie, consulta com outras especialidade caso necessite e tudo mais necessário no curso da cirurgia e do pós-operatório, até a efetiva alta médica.
Consta da peça inaugural que a Autora/Agravada, com pouco mais de 02 anos de idade, foi diagnosticada com DDS-XY (Distúrbio da Diferenciação Sexual), eis que possui externamente órgãos genitais femininos, mas internamente não há útero e sim testículos, razão pela qual a médica que a acompanha solicitou o exame de hormônio anti-mulleriano para investigação puberal.
Asseverou que a Requerida/Agravante, mesmo cientificada do quadro clínico da paciente, negou a custear o exame, ao fundamento de que este não está no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Face ao exposto, pugnou pela concessão da tutela de urgência para que a Recorrente custeasse o exame de hormônio anti-mulleriano, bem como o procedimento cirúrgico de gonadectomia.
O pleito foi deferido parcialmente pelo Juiz da causa, determinando-se que a Agravante custeie/autorize apenas o exame solicitado pelo médico que acompanha a Agravada, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária.
Esta é a decisão que deu ensejo à propositura deste instrumental.
Nas razões recursais, a Agravante alega que não há cobertura contratual obrigatória para realização do exame de Hormônio Anti-mulleriano, uma vez que este procedimento não integra o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, previstos no Anexo I, da Resolução Normativa RN n.o 428/2017.
De proêmio, convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.
Como é cediço, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.
No caso sob exame, de acordo com a solicitação médica acostada no ID 32633499, a Agravada necessita da realização do exame de hormônio anti-mulleriano, eis que foi diagnosticada com quadro de DDS 46-XY e genital externo feminino “CID 10 – E22.5 OUTRO TRANSTORNO ADRENOGENITAL”, em investigação puberal.
A Lei 9.656/98, em seu art. 10, estabelece que a cobertura do plano de saúde servirá para os tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por “CID”.
Com efeito, voltando os olhos ao laudo, verifica-se que a médica que acompanha a Agravada anotou, de maneira expressa, que a doença da Agravada está registrada sob o CID 10 – E22.5 (outro transtorno adrenogenital), o que, a priori, atende ao exposto na norma de regência.
Da análise do contrato de prestação de serviços juntado no ID 32633487, depreende-se da Cláusula XI, que trata dos “Serviços não Cobertos pelo Contrato”, que a Operadora de plano de saúde não faz menção ao tratamento prescrito pela médica à Agravada.
Sobre a questão em debate, o Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.
A propósito, trago à colação recentes julgados da Corte Superior:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO.
1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial.
4. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no REsp 1724233/MG. Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 02/09/2019. Publicado em 10/09/2019). (sem destaques no original)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual.
2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde.
3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no REsp n.o 1760883/CE. Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 12/08/2019. Publicado em DJe 20/08/2019). (sem destaques no original)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais.
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.
4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.
5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (STJ. AgInt no AREsp n.o 1345913/PR. Relatora Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 25/02/2019. Publicado em 27/02/2019).
No mesmo sentido, é o entendimento deste Tribunal de Justiça:
AGRAVO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO POR ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) - RECOMENDAÇÃO MÉDICA DO MÉTODO E DA URGÊNCIA DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – AGRAVO PROVIDO – DECISÃO REFORMADA. Demonstrada a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência pleiteada, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS. (Agravo de Instrumento n.o 1001297-81.2019.8.11.0000. Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges. 4.a Câmara de Direito Privado. Julgado em 10/04/2019. Publicado no DJE 12/04/2019).
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE INOBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONDUTA ABUSIVA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO NO CONTRATO – INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – DECISÃO MANTIDA – PEDIDO DE CONDENAÇÃO DA AGRAVANTE POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – NÃO ACOLHIMENTO – RECURSO DESPROVIDO. Não há que se falar em inobservância ao princípio da dialeticidade quando demonstrados os motivos de fato e de direito pelos quais a Recorrente pretende a reforma da decisão agravada. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o fato do tratamento não estar inserido no rol da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por si só, não exime a obrigação de cobertura do plano de saúde, especialmente na hipótese em que o contrato não contenha previsão expressa de exclusão do procedimento. Interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Incabível a condenação por litigância de má-fé, quando ausentes as hipóteses previstas no rol taxativo do art. 80 do Código de Processo Civil. (Agravo de Instrumento n.o 0087365-56.2016.8.11.0000. Rel. Desa. Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva. 3.a Câmara de Direito Privado. Julgado em 16/08/2017. Publicado no DJE 23/08/2017).
Os Tribunais de outros Estados não divergem da Corte Superior:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. NEGATIVA DE EXAME. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EM ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. Ação de obrigação de fazer. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para o custeio de exame. Autor menor de idade, que convive com o diagnóstico de "encefalopatia crônica com atraso global do desenvolvimento e epilepsia refratária". Recomendação médica de realização de exame de identificação da base genética do quadro clínico neurológico, denominado "painel genético para epilepsia (com 250 genes)". Cobertura o exame foi negada pela operadora. Alegação de ausência de cobertura porque não previsto o procedimento no rol de coberturas da ANS. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula 102 deste Tribunal. Rol meramente exemplificativo. Precedentes do STJ. Decisão preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP – Agravo de Instrumento n.o 20754140920198260000. Rel. Viviani Nicolau. 3.a Câmara de Direito Privado. Julgado em 25/06/2019).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Possível a concessão de antecipação dos efeitos da tutela pretendida quando demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, em consonância do com o art. 300 do CPC. 2. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento do paciente, devendo o médico assistente indicar o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado. 3. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJDF. Agravo de Instrumento n.o 07122898820198070000. Rel. Desa. LEILA ARLANCH. 7a Turma Cível. Julgado em 18/09/2019).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE EXAME GENÉTICO PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE INFANTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA STJ No 608. CLÁUSULA ABUSIVA. SUMULAS TJRJ No 210 E 340. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. Negativa de autorização de realização de exame genético de exoma completo com análise do genoma mitocondrial, inserções e deleções e avaliação de heteroplasma solicitado para diagnóstico da doença que acomete infante portador de hipotonia importante, macronania relativa, suturas cranianas fechadas com aumento do diâmetro antero-posterior, entre outras complicações. Alegação de ausência de cobertura do plano de saúde, pois não previsto o exame no rol da ANS. Artigo 10 da Lei no 9.656/98. Obrigação contratual do plano de saúde. Cláusula abusiva. Interpretação dos contratos conforme as normas consumeristas. Resistência injustificada. Decisão judicial correta que determina a autorização para realização do exame para definição do tratamento a ser observado. Conhecimento e desprovimento do recurso. (TJRJ. Agravo de Instrumento n.o 00636721620198190000. Rel. Des. ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA. 22.a Câmara Cível. Julgado em 20/02/2020).
Diante desse prisma, não sobressaem dúvidas acerca da plausibilidade do direito invocado pela parte Autora, ora Agravada, posto que a lista de procedimentos da ANS é considerada rol exemplificativo, e não taxativo. Logo, em que pese não conter a descrição do exame prescrito à Recorrida, até prova em contrário, é dever da Agravante custeá-lo.
De igual modo, é cristalino o risco a que se viu exposta a Agravada com a negativa, uma vez que necessita de concluir a investigação puberal, sob pena de lesão ao seu direito de apuração e diagnóstico.
Nesse passo, ante à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pela Agravada na Instância singela, escorreita a decisão atacada que determinou à Requerida, ora Agravante, que custeie a realização do exame solicitado pelo médico que atende à Agravada.
Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular n.o 568 do STJ, nego provimento ao recurso e mantenho incólume o decisum vergastado.
Cuiabá, 15 de abril de 2020.
Des.a Clarice Claudino da Silva
Relatora