Tribunal: TJMT
Processo: 1026478-50.2020.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-16
Data de publicação: 2020-12-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1026478-50.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: JUCINEIA APARECIDA DE QUEIROZ
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Agravo de Instrumento n. 1026478-50.2020.8.11.0000 de decisão da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência “para que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), AUTORIZE TODOS OS PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS MÉDICOS descritos na exordial e indicados à Autora JUCINEIA APARECIDA DE QUEIROZ no combate a obesidade mórbida pós-bariátrica, inclusive em atendimento contínuo da urgência/emergência no hospital indicado para o atendimento pré e pós-operatório pelo tempo necessário à conclusão do tratamento, inclusive em rede não credenciada com aplicação das limitações contratuais que regem os casos de reembolso , até ulterior deliberação, sob pena de MULTA DIÁRIA no valor de R$ 1.500,00 (hum mil e quinhentos reais), em caso de DESCUMPRIMENTO da presente decisão, além das penalidades legais”.
A agravante argui que “não tem obrigação legal ou contratual de custear procedimentos de caráter eminentemente ESTÉTICOS, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da ADBOMINOPLASTIA COM CORREÇÃO DE DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL, ASSOCIADA A TORSOPLASTIA COM RETALHO DE SOZER E LIPOASPIRAÇÃO COM LIPOENXERTIA EM ÁREAS DETERMINADAS, MASTOPEXIA COM PRÓTESES E BRAQUILOPLASTIA, CRUROPLASTIA, e sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência”.
Aduz que se passaram anos desde que a agravada fez a cirurgia bariátrica que resultou no excesso de pele, e por isso não há como alegar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis à sua saúde.
Sustenta que o Rol da ANS não é exemplificativo e sim taxativo e por isso inexiste a obrigação de custeio.
Argumenta que a medida concedida é irreversível, pois a paciente não teria condições de ressarci-la em caso de improcedência da Ação, além do quê ficaria impossibilitada da produção de prova pericial médica.
Ressalta a necessidade de caução real ou fidejussória e pede, no final, o efeito suspensivo.
É o relatório.
A agravada ingressou em juízo sob a alegação de que em fevereiro de 2016 se submeteu a gastroplastia, custeada pelo plano de saúde (Unimed), e diminuiu aproximadamente 56 quilos.
Aduz que, diante da expressiva perda de peso teve sobra de pele global e flacidez nos braços, coxas, abdome e mamas, com deformidade mamária e dos demais tecidos.
Afirma que a agravada negou as cirurgias reparadoras pós-bariátrica.
Esta, por sua vez, diz que não há previsão contratual nem legal para custear procedimentos estéticos.
Não obstante as razões recursais, em análise sumária conclui-se que as intervenções pleiteadas não têm caráter estético, e são na verdade um desdobramento da cirurgia de redução de estômago, em que a agravada diminuiu seu peso em quase 56 quilos. Portanto a reparação irá proporcionar-lhe melhoria na qualidade de vida.
Nesse sentido, acórdão do STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.
5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.
6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.
9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE E COERENTE PELA CORTE BANDEIRANTE. HIGIDEZ DO ACÓRDÃO IMPUGNADO. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
(...)
3. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário.
4. A jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998, mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019).
5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.
6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1863936/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 26/08/2020)
De qualquer forma a matéria será aprofundada no mérito, inclusive no tocante à necessidade de caução.
Importante consignar que o Agravo de Instrumento tem tramitação célere e, tão logo apresentada a contraminuta, será imediatamente incluído em pauta para julgamento.
Posto isso, indefiro o efeito suspensivo.
Intime-se a parte adversa para oferecer resposta em 15 dias.
Cuiabá, 16 de dezembro de 2020.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1026478-50.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: JUCINEIA APARECIDA DE QUEIROZ
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Agravo de Instrumento n. 1026478-50.2020.8.11.0000 de decisão da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência “para que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), AUTORIZE TODOS OS PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS MÉDICOS descritos na exordial e indicados à Autora JUCINEIA APARECIDA DE QUEIROZ no combate a obesidade mórbida pós-bariátrica, inclusive em atendimento contínuo da urgência/emergência no hospital indicado para o atendimento pré e pós-operatório pelo tempo necessário à conclusão do tratamento, inclusive em rede não credenciada com aplicação das limitações contratuais que regem os casos de reembolso , até ulterior deliberação, sob pena de MULTA DIÁRIA no valor de R$ 1.500,00 (hum mil e quinhentos reais), em caso de DESCUMPRIMENTO da presente decisão, além das penalidades legais”.
A agravante argui que “não tem obrigação legal ou contratual de custear procedimentos de caráter eminentemente ESTÉTICOS, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da ADBOMINOPLASTIA COM CORREÇÃO DE DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL, ASSOCIADA A TORSOPLASTIA COM RETALHO DE SOZER E LIPOASPIRAÇÃO COM LIPOENXERTIA EM ÁREAS DETERMINADAS, MASTOPEXIA COM PRÓTESES E BRAQUILOPLASTIA, CRUROPLASTIA, e sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência”.
Aduz que se passaram anos desde que a agravada fez a cirurgia bariátrica que resultou no excesso de pele, e por isso não há como alegar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis à sua saúde.
Sustenta que o Rol da ANS não é exemplificativo e sim taxativo e por isso inexiste a obrigação de custeio.
Argumenta que a medida concedida é irreversível, pois a paciente não teria condições de ressarci-la em caso de improcedência da Ação, além do quê ficaria impossibilitada da produção de prova pericial médica.
Ressalta a necessidade de caução real ou fidejussória e pede, no final, o efeito suspensivo.
É o relatório.
A agravada ingressou em juízo sob a alegação de que em fevereiro de 2016 se submeteu a gastroplastia, custeada pelo plano de saúde (Unimed), e diminuiu aproximadamente 56 quilos.
Aduz que, diante da expressiva perda de peso teve sobra de pele global e flacidez nos braços, coxas, abdome e mamas, com deformidade mamária e dos demais tecidos.
Afirma que a agravada negou as cirurgias reparadoras pós-bariátrica.
Esta, por sua vez, diz que não há previsão contratual nem legal para custear procedimentos estéticos.
Não obstante as razões recursais, em análise sumária conclui-se que as intervenções pleiteadas não têm caráter estético, e são na verdade um desdobramento da cirurgia de redução de estômago, em que a agravada diminuiu seu peso em quase 56 quilos. Portanto a reparação irá proporcionar-lhe melhoria na qualidade de vida.
Nesse sentido, acórdão do STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.
5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.
6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.
9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE E COERENTE PELA CORTE BANDEIRANTE. HIGIDEZ DO ACÓRDÃO IMPUGNADO. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
(...)
3. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário.
4. A jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998, mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019).
5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.
6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1863936/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 26/08/2020)
De qualquer forma a matéria será aprofundada no mérito, inclusive no tocante à necessidade de caução.
Importante consignar que o Agravo de Instrumento tem tramitação célere e, tão logo apresentada a contraminuta, será imediatamente incluído em pauta para julgamento.
Posto isso, indefiro o efeito suspensivo.
Intime-se a parte adversa para oferecer resposta em 15 dias.
Cuiabá, 16 de dezembro de 2020.
Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
Relator