Tribunal: TJMT
Processo: 0039078-41.2013.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-07-16
Data de publicação: 2020-07-16

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação n. 0039078-41.2013.811.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MARIA INES DOS SANTOS
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 43272994):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – MONOCULAR – RANIBIZUMABE (LUCENTIS – NOVARTIS) E AVASTIM – PACIENTE PORTADORA DE RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA COM PRESENÇA DE EDEMA MACULAR DIFUSO, EM AMBOS OS OLHOS, COM RISCO DE CEGUEIRA – ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – ROL EXEMPLIFICATIVO – EFICÁCIA MITIGADA – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – ILICITUDE NA NEGATIVA ANTE O USO DO MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – RECURSO DESPROVIDO.
As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos e medicamentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde ocular do segurado, consistente em exame de tomografia de coerência óptica-monocular e aplicação dos medicamentos Ranibizumabe (LUCENTIS – NOVARTIS) e Avastim, de sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.
Fixada em quantum razoável, deve a verba honorária ser mantida, a fim de remunerar de forma proporcional ao labor desempenhado pelo causídico que patrocinou os interesses do vencedor. (TJMT - Apelação Cível no 0039078-41.2013.811.0041, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/06/2020).
Aduz a parte Recorrente que: “o v. acórdão guerreado negou vigência aos Artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao Artigo 4o, Inciso III da Lei 9.961/00 ao manter a condenação da Recorrente à cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS; afrontou o Artigo 35-F da Lei 9.656/98, os Artigos 421 e 422 do Código Civil e os artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor ao afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos constantes do rol da agencia reguladora; e contrariou os Artigos 186, 188, Inciso I e 927 do Código Civil, ao manter a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais, mesmo ausentes os requisitos autorizadores da reparação civil, além de estar em sentido diametralmente oposto ao entendimento deste C. Superior Tribunal de Justiça.”, de modo que pugna pela reforma do acórdão recorrido.
Recurso tempestivo (ID. 49128995).
Contrarrazões (ID. 50343983).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Ausência de prequestionamento. Súmulas n. 282 e 356 do STF.
Com o objetivo de evitar a supressão de Instância, nos termos do artigo 105, inciso III, da Constituição Federal, para que o Superior Tribunal de Justiça tenha condições de reexaminar a controvérsia suscitada, é preciso que a questão tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, ex vi Súmula 282/STF, segundo a qual “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Ainda, que caso se conclua pela existência de omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, é imprescindível que sejam opostos Embargos de Declaração com a indicação precisa do ponto supostamente omisso, em aplicação da Súmula 356/STF – “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
A propósito:
“TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. EMBARGOS DE TERCEIRO. PENHORA. INDIVISIBILIDADE DO IMÓVEL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. REEXAME DE PROVAS DOS AUTOS. SÚMULAS 282 E 356 DO STF E 7 DO STJ.
1. As matérias referentes aos dispositivos tidos por contrariados não foram objeto de análise pelo Tribunal de origem. Desse modo, carece o tema do indispensável prequestionamento viabilizador do recurso especial, razão pela qual não merece ser apreciado, consoante preceituam as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal.
2. Para afastar o entendimento a que chegou a Corte de origem, de modo a albergar as peculiaridades do caso e verificar a possibilidade de dividir o bem imóvel penhorado, como sustentado neste recurso especial, é necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável em recurso especial, por óbice da Súmula 7/STJ: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial’. 3. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no REsp 1760106/RS, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018).
Dessa forma, verifica-se que em relação à suposta violação aos artigos 186, 188, inciso I e 927, todos Código Civil, em que a parte recorrente alega que teriam sido ignorados pelo julgamento realizado, a questão não foi abordada pelo acórdão impugnado, muito menos nos Embargos de Declaração para prequestionar a matéria, situação que obsta o seu exame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso.
Desse modo, a falta do necessário prequestionamento dos artigos 186, 188, inciso I e 927, todos Código Civil, apontados como violados e, sendo deficiente a fundamentação quanto à contrariedade de tais dispositivos legais, incidem os óbices sumulares n. 282, 356 do STF.
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Afirma ainda, que o acórdão guerreado afrontou os artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, Inciso III da Lei 9.961/00, artigo 35-F da Lei 9.656/98, bem como os artigos 421 e 422 do Código Civil e os artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, ao declarar a nulidade das cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos médicos/assistenciais/farmacêutico, bem como deixou de observar o contrato firmado entre as partes, ferindo o princípio do pacta sunt servanda.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Inicialmente, não nos podemos olvidar que de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da súmula 469 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
E se assim o é, tais contratos, sobretudo aqueles que se operam por adesão, sujeitam-se à dicção do art.46 e dos §§3o 4o do art.54, da Lei no 8.078/1990 que assim preceitua:
“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.
[...]
Art.54. Omissis
[...]
§3.o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.
§4.o As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”
De todo o modo, é entendimento corrente da jurisprudência pátria que, para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar o caso concreto para avaliar se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.
In casu, ressai a necessidade na realização dos procedimentos com a aplicação do medicamento específico indicado pelo médico oftalmologista Dr. Eduardo Bussiki Cuiabano-CRM 3765.
Nesse sentido descreve o laudo médico trazido no ID. n. 40761287 - Pág. 5 – gr. n da lavra do referido especialista:
“Atesto que a paciente Maria Inês dos Santos apresenta quadro de retinopatia diabética proliferativa, com presença de edema macular difuso, em ambos os olhos.
No entanto, devido ao quadro ser refratário ao tratamento com fotocoagulação retiniana a laser, está sendo indicada a aplicação intra-ocular de droga anti-angiogênica (Ranibizumabe – Lucentis®), visando o controle do quadro retiniano, em ambos os olhos.
No momento, está prevista uma aplicação em cada olho, podendo ser necessárias aplicações adicionais futuras, de acordo com a evolução do quadro retiniano.
O tratamento proposto deve ser realizado o quanto antes devido o risco de dano irreversível à visão.
CID 10: 11 36.0
Atenciosamente” (ID. n. 40761287 - Pág. 5 – gr. n.)
Assim, em que pese a apelante alegar ausência de cobertura, ressaltando que a Resolução Normativa no 262 da ANS traz a previsão de obrigatoriedade do tratamento apenas para pacientes que apresentem degeneração macular relacionada à idade - DMRI, cabe ressaltar que o procedimento/medicamento ora em discussão foi indicado pelo expert que acompanha a apelada.
Ademais, tal Resolução Normativa constitui apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
Portanto, a ausência de obrigatoriedade na resolução da ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos necessários à mantença da saúde da segurada, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.
Nesse sentido já me posicionei em casos semelhantes, com o uso do mesmo medicamento:
“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARA PROCEDIMENTO MÉDICO – PROCEDÊNCIA - PREJUDICIAL DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – MÉRITO - COBERTURA PARA TRATAMENTO DE RETINOPATIA DIABÉTICA PRÉ-PROLIFERATIVA SEVERA – APLICAÇÃO INTRA-VÍTREA DO MEDICAMENTO RANIBIZUMABE-LUCENTIS – ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE “MOLÉSTIAS CRÔNICAS” – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – EFICÁCIA MITIGADA – SÚMULA 469 DO STJ – ART.46, ART.54, §§3o E 4o, CDC – PRETENDIDA REDUÇÃO DA VERBA HONORÁRIA FIXADA – NECESSIDADE - QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.O destinatário final da prova é o juiz, a quem cabe avaliar quanto à sua efetiva conveniência e necessidade, advindo daí a possibilidade de indeferimento das diligências meramente protelatórias, consoante parte final do artigo 130 do CPC (STJ – AgRg no Ag 781.652/RS).Conquanto a legislação consumerista não vede cláusula limitativa do direito do consumidor, é certo que à exegese da regra dos art.46 e §§3o e 4o do art.54 do Código de Defesa do Consumidor, para serem oponíveis ao beneficiário de plano de saúde firmado por adesão, as cláusulas excludentes de cobertura devem vir redigidas de forma clara e específica de modo a permitir sua imediata e fácil visualização e compreensão, não podendo ser feita mediante termos genéricos, de conceito aberto, e interpretação subjetiva.A cláusula que exclui da cobertura as doenças crônicas, sem especificá-las, encarna um grau de subjetividade, dificultando a compreensão da extensão da limitação por parte do consumidor, devendo ser mantida a sentença que determinou à operadora do plano de saúde custear a aplicação intra-vítrea do medicamento ranibizumabe-lucentis prescrita pelo médico da usuária, portadora de retinopatia diabética pré-proliferativa severa.Fixada em quantum acima do razoável, deve a verba honorária ser reduzida para valor proporcional ao labor desempenhado pelo causídico que patrocinou os interesses da vencedora.” (N.U 0028479-14.2011.8.11.0041, , MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/07/2014, Publicado no DJE 06/08/2014)
“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA – SEGURADO PORTADOR DE EDEMA MACULAR NO OLHO ESQUERDO - APLICAÇÃO DE RANIBIZUMABE (LUCENTIS OU AYLEA) – INDICAÇÃO POR ESPECIALISTA - URGÊNCIA CONFIGURADA - AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NA RESOLUÇÃO DA ANS - DESCABIMENTO - RECURSO DESPROVIDO. Se suficientemente demonstrada a situação de urgência na realização de procedimento/medicamento indicado por especialista para controle da evolução de edema macular no olho esquerdo, escorreita a decisão que concedeu a tutela para determinar à ré/agravante a disponibilização do tratamento ao agravado.As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.”- (N.U 0059710-12.2016.8.11.0000, , MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/08/2016, Publicado no DJE 29/08/2016)
"RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – EDEMA MACULAR DIABÉTICO – RETINOPATIA DIABÉTICA – APLICAÇÃO DE INJEÇÕES DO MEDICAMENTO EYLIA 40MG/ML - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – DESCABIMENTO - EXAME NÃO INCLUIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS NA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - IRRELEVÂNCIA - RISCO DE PERDA VISUAL IRREVERSÍVEL – NECESSIDADE DO TRATAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL - PLEITO SUBSIDIÁRIO DE EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO ANTE O RISCO DE IRREVERSIBILIDADE – INCONVENIÊNCIA – PRECEDENTES – ART.557, CAPUT, DO CPC - RECURSO AO QUAL SE NEGA SEGUIMENTO MONOCRATICAMENTE. Tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, muito mais em se tratando de planos de assistência à saúde, pena de comprometer a própria natureza e os objetivos do contrato. É assente o entendimento jurisprudencial no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde. Se demonstrado por laudos, relatórios médicos e exames a imprescindibilidade do procedimento para controle da evolução da doença, há que ser mantida a decisão que deferiu a tutela antecipada ao autor. Constatada a verossimilhança das alegações do autor, dispensável a exigência da prestação de caução idônea, pois, caso seja vencido na demanda deverá indenizar a parte contrária pelos prejuízos que sofreu com a execução da medida. Nos termos do art.557, caput, do CPC, deve-se negar seguimento monocraticamente ao recurso dissonante da jurisprudência do respectivo Tribunal. (TJMT, RAI no 147852/15, Segunda Câmara Cível, Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario, j.em 04/03/16, DJe em 08/03/16)
Em casos semelhantes, assim decidiu o colendo STJ:
"DECISÃO 1. Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A contra decisão que não admitiu o seu recurso especial, por sua vez manejado em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RESTRIÇÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. A Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor sempre que se tratar de relação de consumo. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura procedimento médico necessário sob o fundamento de se tratar de técnica experimental, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, tornando impraticável a realização de seu objeto - artigo 51, § 1'1, inciso 11 do CDC. 3. Recurso conhecido e improvido. [...] Assevera que a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a pagar medicamentos experimentais na hipótese em que a lei expressamente afasta a obrigação. Destaca que o "medicamento Lucentis (ranibizumabe) carece de estudo comprobatório de sua eficácia para tratamento da patologia apresentada pelo ora agravado" (fl. 367). [...] DECIDO. 2. A irresignação não prospera. [...] No caso, a tese jurídica acerca da obrigatoriedade do fornecimento de medicamento restou amplamente discutida pelos integrantes do Colegiado regional, razão pela qual não procede os argumentos sobre a existência de omissão dos artigos de lei indicados como violados e da falta de fundamentação sobre a questão controvertida. [...] 5. Quanto à questão de fundo, o Tribunal de origem manteve a sentença do procedência do pedido de fornecimento do medicamento prescrito por profissional da área médica e da condenação ao pagamento da reparação por dano moral. [...] 5.1. A par disso, verifica-se que o aresto impugnado aplicou o entendimento firmando no âmbito desta Corte Superior, no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. [...] Assim, no ponto, verifica-se que a conclusão a que chegou o Tribunal a quo decorreu de convicção formada em face dos elementos fáticos existentes nos autos. Rever os fundamentos do aresto recorrido importaria necessariamente no reexame de provas, o que é defeso nesta fase recursal. Inteligência da Súmula 7/STJ. [...] 9. Ante o exposto, nego provimento ao agravo." (STJ, AREsp.914101, Decisão Monocrática, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, j. em 13/06/16, DJE em 16/06/16)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018) g.n.
Há, inclusive, Tribunais que defendam o entendimento de que “o rol de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas seguradoras de saúde previsto na Resolução Normativa 211, da Agência Nacional de Saúde, é exemplificativo.” (TJ/DFT – 2aT.Cív. – AC no 0062616- 90.2010.807.0001 – Relator: SÉRGIO ROCHA – j. em 25/04/2012, p. em 02/05/2012, DJ-e Pág. 102)
Ainda que o laudo pericial de ID. n. tenha concluído que “a primeira linha de tratamento para retinopatia diabética é a fotocoagulação a laser”, o laudo ID. n. 40761287 - Pág. 5, da lavra do médico da autora indicou que a paciente teve refração a tal tratamento, sendo essa a razão para o novo tratamento indicado.
Além do mais, na cláusula VIII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO PLANO, os tratamentos indicados não estão expressamente relacionados na exclusão. Ausente, portanto, a necessária clareza dos conceitos utilizados nas cláusulas contratuais limitativas (exclusão de cobertura), inatacável a sentença recorrida. ”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos ora mencionados, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado n. 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“Enunciado n. 16 - É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 16 de julho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação n. 0039078-41.2013.811.0041
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MARIA INES DOS SANTOS
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 43272994):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – MONOCULAR – RANIBIZUMABE (LUCENTIS – NOVARTIS) E AVASTIM – PACIENTE PORTADORA DE RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA COM PRESENÇA DE EDEMA MACULAR DIFUSO, EM AMBOS OS OLHOS, COM RISCO DE CEGUEIRA – ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – ROL EXEMPLIFICATIVO – EFICÁCIA MITIGADA – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – ILICITUDE NA NEGATIVA ANTE O USO DO MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – RECURSO DESPROVIDO.
As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos e medicamentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde ocular do segurado, consistente em exame de tomografia de coerência óptica-monocular e aplicação dos medicamentos Ranibizumabe (LUCENTIS – NOVARTIS) e Avastim, de sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.
Fixada em quantum razoável, deve a verba honorária ser mantida, a fim de remunerar de forma proporcional ao labor desempenhado pelo causídico que patrocinou os interesses do vencedor. (TJMT - Apelação Cível no 0039078-41.2013.811.0041, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/06/2020).
Aduz a parte Recorrente que: “o v. acórdão guerreado negou vigência aos Artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao Artigo 4o, Inciso III da Lei 9.961/00 ao manter a condenação da Recorrente à cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS; afrontou o Artigo 35-F da Lei 9.656/98, os Artigos 421 e 422 do Código Civil e os artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor ao afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos constantes do rol da agencia reguladora; e contrariou os Artigos 186, 188, Inciso I e 927 do Código Civil, ao manter a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais, mesmo ausentes os requisitos autorizadores da reparação civil, além de estar em sentido diametralmente oposto ao entendimento deste C. Superior Tribunal de Justiça.”, de modo que pugna pela reforma do acórdão recorrido.
Recurso tempestivo (ID. 49128995).
Contrarrazões (ID. 50343983).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Ausência de prequestionamento. Súmulas n. 282 e 356 do STF.
Com o objetivo de evitar a supressão de Instância, nos termos do artigo 105, inciso III, da Constituição Federal, para que o Superior Tribunal de Justiça tenha condições de reexaminar a controvérsia suscitada, é preciso que a questão tenha sido decidida em única ou última Instância pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos Tribunais dos Estados e do Distrito Federal, ex vi Súmula 282/STF, segundo a qual “é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada”.
Ainda, que caso se conclua pela existência de omissão no julgado, para que a matéria seja considerada prequestionada, é imprescindível que sejam opostos Embargos de Declaração com a indicação precisa do ponto supostamente omisso, em aplicação da Súmula 356/STF – “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”.
A propósito:
“TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. EMBARGOS DE TERCEIRO. PENHORA. INDIVISIBILIDADE DO IMÓVEL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. REEXAME DE PROVAS DOS AUTOS. SÚMULAS 282 E 356 DO STF E 7 DO STJ.
1. As matérias referentes aos dispositivos tidos por contrariados não foram objeto de análise pelo Tribunal de origem. Desse modo, carece o tema do indispensável prequestionamento viabilizador do recurso especial, razão pela qual não merece ser apreciado, consoante preceituam as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal.
2. Para afastar o entendimento a que chegou a Corte de origem, de modo a albergar as peculiaridades do caso e verificar a possibilidade de dividir o bem imóvel penhorado, como sustentado neste recurso especial, é necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável em recurso especial, por óbice da Súmula 7/STJ: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial’. 3. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no REsp 1760106/RS, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018).
Dessa forma, verifica-se que em relação à suposta violação aos artigos 186, 188, inciso I e 927, todos Código Civil, em que a parte recorrente alega que teriam sido ignorados pelo julgamento realizado, a questão não foi abordada pelo acórdão impugnado, muito menos nos Embargos de Declaração para prequestionar a matéria, situação que obsta o seu exame pelo Superior Tribunal de Justiça e impede a admissão do recurso.
Desse modo, a falta do necessário prequestionamento dos artigos 186, 188, inciso I e 927, todos Código Civil, apontados como violados e, sendo deficiente a fundamentação quanto à contrariedade de tais dispositivos legais, incidem os óbices sumulares n. 282, 356 do STF.
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Afirma ainda, que o acórdão guerreado afrontou os artigos 1o, § 1o e 10, §§ 1o e 4o da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, Inciso III da Lei 9.961/00, artigo 35-F da Lei 9.656/98, bem como os artigos 421 e 422 do Código Civil e os artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, ao declarar a nulidade das cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos médicos/assistenciais/farmacêutico, bem como deixou de observar o contrato firmado entre as partes, ferindo o princípio do pacta sunt servanda.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Inicialmente, não nos podemos olvidar que de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da súmula 469 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
E se assim o é, tais contratos, sobretudo aqueles que se operam por adesão, sujeitam-se à dicção do art.46 e dos §§3o 4o do art.54, da Lei no 8.078/1990 que assim preceitua:
“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.
[...]
Art.54. Omissis
[...]
§3.o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.
§4.o As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”
De todo o modo, é entendimento corrente da jurisprudência pátria que, para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar o caso concreto para avaliar se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.
In casu, ressai a necessidade na realização dos procedimentos com a aplicação do medicamento específico indicado pelo médico oftalmologista Dr. Eduardo Bussiki Cuiabano-CRM 3765.
Nesse sentido descreve o laudo médico trazido no ID. n. 40761287 - Pág. 5 – gr. n da lavra do referido especialista:
“Atesto que a paciente Maria Inês dos Santos apresenta quadro de retinopatia diabética proliferativa, com presença de edema macular difuso, em ambos os olhos.
No entanto, devido ao quadro ser refratário ao tratamento com fotocoagulação retiniana a laser, está sendo indicada a aplicação intra-ocular de droga anti-angiogênica (Ranibizumabe – Lucentis®), visando o controle do quadro retiniano, em ambos os olhos.
No momento, está prevista uma aplicação em cada olho, podendo ser necessárias aplicações adicionais futuras, de acordo com a evolução do quadro retiniano.
O tratamento proposto deve ser realizado o quanto antes devido o risco de dano irreversível à visão.
CID 10: 11 36.0
Atenciosamente” (ID. n. 40761287 - Pág. 5 – gr. n.)
Assim, em que pese a apelante alegar ausência de cobertura, ressaltando que a Resolução Normativa no 262 da ANS traz a previsão de obrigatoriedade do tratamento apenas para pacientes que apresentem degeneração macular relacionada à idade - DMRI, cabe ressaltar que o procedimento/medicamento ora em discussão foi indicado pelo expert que acompanha a apelada.
Ademais, tal Resolução Normativa constitui apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
Portanto, a ausência de obrigatoriedade na resolução da ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos necessários à mantença da saúde da segurada, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.
Nesse sentido já me posicionei em casos semelhantes, com o uso do mesmo medicamento:
“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARA PROCEDIMENTO MÉDICO – PROCEDÊNCIA - PREJUDICIAL DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – MÉRITO - COBERTURA PARA TRATAMENTO DE RETINOPATIA DIABÉTICA PRÉ-PROLIFERATIVA SEVERA – APLICAÇÃO INTRA-VÍTREA DO MEDICAMENTO RANIBIZUMABE-LUCENTIS – ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE “MOLÉSTIAS CRÔNICAS” – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – EFICÁCIA MITIGADA – SÚMULA 469 DO STJ – ART.46, ART.54, §§3o E 4o, CDC – PRETENDIDA REDUÇÃO DA VERBA HONORÁRIA FIXADA – NECESSIDADE - QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.O destinatário final da prova é o juiz, a quem cabe avaliar quanto à sua efetiva conveniência e necessidade, advindo daí a possibilidade de indeferimento das diligências meramente protelatórias, consoante parte final do artigo 130 do CPC (STJ – AgRg no Ag 781.652/RS).Conquanto a legislação consumerista não vede cláusula limitativa do direito do consumidor, é certo que à exegese da regra dos art.46 e §§3o e 4o do art.54 do Código de Defesa do Consumidor, para serem oponíveis ao beneficiário de plano de saúde firmado por adesão, as cláusulas excludentes de cobertura devem vir redigidas de forma clara e específica de modo a permitir sua imediata e fácil visualização e compreensão, não podendo ser feita mediante termos genéricos, de conceito aberto, e interpretação subjetiva.A cláusula que exclui da cobertura as doenças crônicas, sem especificá-las, encarna um grau de subjetividade, dificultando a compreensão da extensão da limitação por parte do consumidor, devendo ser mantida a sentença que determinou à operadora do plano de saúde custear a aplicação intra-vítrea do medicamento ranibizumabe-lucentis prescrita pelo médico da usuária, portadora de retinopatia diabética pré-proliferativa severa.Fixada em quantum acima do razoável, deve a verba honorária ser reduzida para valor proporcional ao labor desempenhado pelo causídico que patrocinou os interesses da vencedora.” (N.U 0028479-14.2011.8.11.0041, , MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/07/2014, Publicado no DJE 06/08/2014)
“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA – SEGURADO PORTADOR DE EDEMA MACULAR NO OLHO ESQUERDO - APLICAÇÃO DE RANIBIZUMABE (LUCENTIS OU AYLEA) – INDICAÇÃO POR ESPECIALISTA - URGÊNCIA CONFIGURADA - AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NA RESOLUÇÃO DA ANS - DESCABIMENTO - RECURSO DESPROVIDO. Se suficientemente demonstrada a situação de urgência na realização de procedimento/medicamento indicado por especialista para controle da evolução de edema macular no olho esquerdo, escorreita a decisão que concedeu a tutela para determinar à ré/agravante a disponibilização do tratamento ao agravado.As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.”- (N.U 0059710-12.2016.8.11.0000, , MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/08/2016, Publicado no DJE 29/08/2016)
"RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – EDEMA MACULAR DIABÉTICO – RETINOPATIA DIABÉTICA – APLICAÇÃO DE INJEÇÕES DO MEDICAMENTO EYLIA 40MG/ML - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – DESCABIMENTO - EXAME NÃO INCLUIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS NA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - IRRELEVÂNCIA - RISCO DE PERDA VISUAL IRREVERSÍVEL – NECESSIDADE DO TRATAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL - PLEITO SUBSIDIÁRIO DE EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO ANTE O RISCO DE IRREVERSIBILIDADE – INCONVENIÊNCIA – PRECEDENTES – ART.557, CAPUT, DO CPC - RECURSO AO QUAL SE NEGA SEGUIMENTO MONOCRATICAMENTE. Tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, muito mais em se tratando de planos de assistência à saúde, pena de comprometer a própria natureza e os objetivos do contrato. É assente o entendimento jurisprudencial no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde. Se demonstrado por laudos, relatórios médicos e exames a imprescindibilidade do procedimento para controle da evolução da doença, há que ser mantida a decisão que deferiu a tutela antecipada ao autor. Constatada a verossimilhança das alegações do autor, dispensável a exigência da prestação de caução idônea, pois, caso seja vencido na demanda deverá indenizar a parte contrária pelos prejuízos que sofreu com a execução da medida. Nos termos do art.557, caput, do CPC, deve-se negar seguimento monocraticamente ao recurso dissonante da jurisprudência do respectivo Tribunal. (TJMT, RAI no 147852/15, Segunda Câmara Cível, Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario, j.em 04/03/16, DJe em 08/03/16)
Em casos semelhantes, assim decidiu o colendo STJ:
"DECISÃO 1. Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A contra decisão que não admitiu o seu recurso especial, por sua vez manejado em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RESTRIÇÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. A Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor sempre que se tratar de relação de consumo. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura procedimento médico necessário sob o fundamento de se tratar de técnica experimental, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, tornando impraticável a realização de seu objeto - artigo 51, § 1'1, inciso 11 do CDC. 3. Recurso conhecido e improvido. [...] Assevera que a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a pagar medicamentos experimentais na hipótese em que a lei expressamente afasta a obrigação. Destaca que o "medicamento Lucentis (ranibizumabe) carece de estudo comprobatório de sua eficácia para tratamento da patologia apresentada pelo ora agravado" (fl. 367). [...] DECIDO. 2. A irresignação não prospera. [...] No caso, a tese jurídica acerca da obrigatoriedade do fornecimento de medicamento restou amplamente discutida pelos integrantes do Colegiado regional, razão pela qual não procede os argumentos sobre a existência de omissão dos artigos de lei indicados como violados e da falta de fundamentação sobre a questão controvertida. [...] 5. Quanto à questão de fundo, o Tribunal de origem manteve a sentença do procedência do pedido de fornecimento do medicamento prescrito por profissional da área médica e da condenação ao pagamento da reparação por dano moral. [...] 5.1. A par disso, verifica-se que o aresto impugnado aplicou o entendimento firmando no âmbito desta Corte Superior, no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. [...] Assim, no ponto, verifica-se que a conclusão a que chegou o Tribunal a quo decorreu de convicção formada em face dos elementos fáticos existentes nos autos. Rever os fundamentos do aresto recorrido importaria necessariamente no reexame de provas, o que é defeso nesta fase recursal. Inteligência da Súmula 7/STJ. [...] 9. Ante o exposto, nego provimento ao agravo." (STJ, AREsp.914101, Decisão Monocrática, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, j. em 13/06/16, DJE em 16/06/16)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018) g.n.
Há, inclusive, Tribunais que defendam o entendimento de que “o rol de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas seguradoras de saúde previsto na Resolução Normativa 211, da Agência Nacional de Saúde, é exemplificativo.” (TJ/DFT – 2aT.Cív. – AC no 0062616- 90.2010.807.0001 – Relator: SÉRGIO ROCHA – j. em 25/04/2012, p. em 02/05/2012, DJ-e Pág. 102)
Ainda que o laudo pericial de ID. n. tenha concluído que “a primeira linha de tratamento para retinopatia diabética é a fotocoagulação a laser”, o laudo ID. n. 40761287 - Pág. 5, da lavra do médico da autora indicou que a paciente teve refração a tal tratamento, sendo essa a razão para o novo tratamento indicado.
Além do mais, na cláusula VIII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO PLANO, os tratamentos indicados não estão expressamente relacionados na exclusão. Ausente, portanto, a necessária clareza dos conceitos utilizados nas cláusulas contratuais limitativas (exclusão de cobertura), inatacável a sentença recorrida. ”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos ora mencionados, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado n. 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“Enunciado n. 16 - É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 16 de julho de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
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