Tribunal: TJMT
Processo: 1031161-41.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-09-03
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação n. 1031161-41.2019.811.0041
RECORRENTE: POSTAL SAÚDE – CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE EMPREGADOS DOS CORREIOS
RECORRIDO: VALDECEIA BRICHI CARBO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto pela POSTAL SAÚDE – CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE EMPREGADOS DOS CORREIOS, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 50318473):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO IPILIMUMABE ASSOCIADO AO NIVOLUMABE, NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS MITIGADA - CLÁUSULA CONTRATUAL – APLICAÇÃO DOS ART. 422 E 423, AMBOS DO CPC/15 - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO MANTIDA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Em que pese o colendo Superior Tribunal de Justiça, em recentíssimo julgado, tenha se manifestado no sentido da superação do entendimento anteriormente firmado pela Corte, concluindo pela taxatividade do rol de procedimentos da ANS, desobrigando as operadoras da cobertura de eventos não relacionados no citado rol, quando há cláusula contratual no regulamento do plano de saúde prevendo cobertura superior ao rol definido pela ANS.
Pensar de modo diverso resultaria em evidente desrespeito à norma do art. 422 do Código Civil, que determina aos contratantes a obrigação de guardar na conclusão do contrato e em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
A mera inobservância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual. (TJMT - Apelação Cível no 1031161-41.2019.811.0041, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020).
A parte Recorrente sustenta que o acórdão recorrido negou vigência ao artigo 10 da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00 ao manter a condenação da Recorrente à cobertura do medicamento/tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, bem como afrontou os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil ao afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos constantes do rol da agencia reguladora.
Recurso tempestivo (ID. 53361469).
Contrarrazões (ID. 55676953).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Afirma ainda, que o acórdão guerreado afrontou o artigo 10 da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, bem como os artigos 421 e 422 do Código Civil, ao declarar a nulidade das cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos médicos/assistenciais/farmacêutico, bem como deixou de observar o contrato firmado entre as partes, ferindo o princípio do pacta sunt servanda.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“No caso, verifica-se que a parte autora é portadora de melanoma maligno, estádio clínico IV, mas devido à idade avançada (72 anos) e ao fato de ter evoluído com progressão de doença HEPÁTICA EXTENSA E ÓSSEA, foi-lhe indicado o tratamento com IPILIMUMABE associado à NIVOLUMABE, sendo tal procedimento negado pela apelante.
A apelante justifica que agiu em exercício regular de direito seu, pois os fármacos não estão previstos no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, ressaltando a taxatividade do referido rol, de forma que não está obrigada a custear o tratamento da autora.
Cumpre ressaltar que, conforme entendimento do STJ (Súmula 608), as normas do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam à espécie em exame, porquanto se trata de operadora de plano de saúde constituída na modalidade de autogestão. Assim, o contrato em questão, de adesão por natureza, é regido pelas normas do Código Civil.
Assim é que da redação do art. 422 do Código Civil se observa a obrigatoriedade de que os contratantes são obrigados a guardar na conclusão do contrato e em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
Guardando relação de complementariedade, o art. 424 do mesmo regramento determina a nulidade das cláusulas insertas nos contratos de adesão que frustram a viabilidade do próprio objeto do negócio ou que restrinjam a obrigação inerente à natureza do contrato.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ – AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019) g.n.
No caso dos autos, verifica-se do Manual do Beneficiário - Plano CORREIOSSAÚDE II, colacionado no ID no 45427973, no CAPÍTULO 11 – DA COBERTURA DO PLANO CORREIOSSAÚDE II, item 11.1, que prevê:
11.1. O Plano CorreiosSaúde II permite que você e seu(s) dependente(s) tenham uma ampla cobertura de procedimentos com base na tabela única de cobertura estabelecida para assistência médica e odontológica, a qual oferece cobertura superior ao rol definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
E ainda, do Regulamento do Plano CORREIOSSAÚDE II, da POSTAL SAÚDE, colacionado no ID no 45427974, pg. 17, no CAPÍTULO 09 – SERVIÇOS COBERTOS PELO PLANO CORREIOSSAÚDE II, item 9.1:
9.1. O Plano tem cobertura de procedimentos com base em tabela única de cobertura estabelecida, a qual oferece cobertura superior ao rol definido pela ANS e acompanha todas as atualizações determinadas pela citada Agência Reguladora. A tabela de procedimentos cobertos pelo plano encontra-se disponível para consulta no portal da operadora.
Como visto, a própria operadora POSTAL SAÚDE traz em seus normativos a expressa previsão de cobertura superior ao constante do rol da ANS.
Assim, ainda que os medicamentos IPILIMUMABE associado ao NIVOLUMABE não estejam albergados no rol mínimo de cobertura da ANS, a operadora não pode valer-se da cláusula inserta em seus normativos para cooptar associados e, por outro lado, para desobrigar-se de custear o procedimento alegar que o rol da ANS vincula as obrigações do plano. Seria beneficiar-se da própria torpeza, em evidente afronta à máxima da vedação ao venire contra factum proprium, princípio base do Direito Civil.
Desta feita, não se aplica o julgado da 4a Turma do STJ no REsp. no 1.733.013-PR, dada a existência de cláusula contratual aberta que permite a inserção e consequente cobertura dos procedimentos reivindicados pela autora, ainda que não inclusos no rol de procedimentos de eventos da ANS.
Prestigia-se aqui o que foi pactuado entre as partes da avença.
Assim, de ser mantida a sentença no ponto em que determinou a cobertura dos procedimentos pleiteados, mormente porque há também previsão contratual para a patologia acometida pela apelada. Ademais, os medicamentos possuem registro na ANVISA, diversamente do alegado pela apelante.
Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIA COM BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS ÚTEIS À SUA UTILIZAÇÃO) – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – VERIFICADOS – AGRAVO INTERNO – PREJUDICADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão de tutela urgência, necessário se mostra a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil atual, quais sejam: probabilidade do direito invocado e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Ainda que o tratamento prescrito não conste na lista de coberturas obrigatórias dos PLANOS de SAÚDE da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, ele deve ser custeado pela operadora se no contrato firmado entre as partes não houver cláusula expressa e clara determinando a exclusão de sua cobertura. Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se o deferimento do direito suscitado pela parte de obter do PLANO de SAÚDE o tratamento e/ou exame necessário para o tratamento da patologia que está acometido. Diante do julgamento do AGRAVO de INSTRUMENTO, resta prejudicada a análise do AGRAVO interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo recursal.” (TJMT AGRAVO de INSTRUMENTO 1004962-42.2018.8.11.0000 - DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018). g.n.”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos ora mencionados, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado n. 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“Enunciado n. 16 - É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 03 de setembro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação n. 1031161-41.2019.811.0041
RECORRENTE: POSTAL SAÚDE – CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE EMPREGADOS DOS CORREIOS
RECORRIDO: VALDECEIA BRICHI CARBO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto pela POSTAL SAÚDE – CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE EMPREGADOS DOS CORREIOS, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 50318473):
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO IPILIMUMABE ASSOCIADO AO NIVOLUMABE, NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS MITIGADA - CLÁUSULA CONTRATUAL – APLICAÇÃO DOS ART. 422 E 423, AMBOS DO CPC/15 - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO MANTIDA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Em que pese o colendo Superior Tribunal de Justiça, em recentíssimo julgado, tenha se manifestado no sentido da superação do entendimento anteriormente firmado pela Corte, concluindo pela taxatividade do rol de procedimentos da ANS, desobrigando as operadoras da cobertura de eventos não relacionados no citado rol, quando há cláusula contratual no regulamento do plano de saúde prevendo cobertura superior ao rol definido pela ANS.
Pensar de modo diverso resultaria em evidente desrespeito à norma do art. 422 do Código Civil, que determina aos contratantes a obrigação de guardar na conclusão do contrato e em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
A mera inobservância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual. (TJMT - Apelação Cível no 1031161-41.2019.811.0041, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020).
A parte Recorrente sustenta que o acórdão recorrido negou vigência ao artigo 10 da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00 ao manter a condenação da Recorrente à cobertura do medicamento/tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, bem como afrontou os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil ao afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos constantes do rol da agencia reguladora.
Recurso tempestivo (ID. 53361469).
Contrarrazões (ID. 55676953).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Afirma ainda, que o acórdão guerreado afrontou o artigo 10 da Lei 9.656/98 e ao artigo 4o, inciso III da Lei 9.961/00, bem como os artigos 421 e 422 do Código Civil, ao declarar a nulidade das cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura contratual aos procedimentos médicos/assistenciais/farmacêutico, bem como deixou de observar o contrato firmado entre as partes, ferindo o princípio do pacta sunt servanda.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“No caso, verifica-se que a parte autora é portadora de melanoma maligno, estádio clínico IV, mas devido à idade avançada (72 anos) e ao fato de ter evoluído com progressão de doença HEPÁTICA EXTENSA E ÓSSEA, foi-lhe indicado o tratamento com IPILIMUMABE associado à NIVOLUMABE, sendo tal procedimento negado pela apelante.
A apelante justifica que agiu em exercício regular de direito seu, pois os fármacos não estão previstos no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, ressaltando a taxatividade do referido rol, de forma que não está obrigada a custear o tratamento da autora.
Cumpre ressaltar que, conforme entendimento do STJ (Súmula 608), as normas do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam à espécie em exame, porquanto se trata de operadora de plano de saúde constituída na modalidade de autogestão. Assim, o contrato em questão, de adesão por natureza, é regido pelas normas do Código Civil.
Assim é que da redação do art. 422 do Código Civil se observa a obrigatoriedade de que os contratantes são obrigados a guardar na conclusão do contrato e em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
Guardando relação de complementariedade, o art. 424 do mesmo regramento determina a nulidade das cláusulas insertas nos contratos de adesão que frustram a viabilidade do próprio objeto do negócio ou que restrinjam a obrigação inerente à natureza do contrato.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ – AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019) g.n.
No caso dos autos, verifica-se do Manual do Beneficiário - Plano CORREIOSSAÚDE II, colacionado no ID no 45427973, no CAPÍTULO 11 – DA COBERTURA DO PLANO CORREIOSSAÚDE II, item 11.1, que prevê:
11.1. O Plano CorreiosSaúde II permite que você e seu(s) dependente(s) tenham uma ampla cobertura de procedimentos com base na tabela única de cobertura estabelecida para assistência médica e odontológica, a qual oferece cobertura superior ao rol definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
E ainda, do Regulamento do Plano CORREIOSSAÚDE II, da POSTAL SAÚDE, colacionado no ID no 45427974, pg. 17, no CAPÍTULO 09 – SERVIÇOS COBERTOS PELO PLANO CORREIOSSAÚDE II, item 9.1:
9.1. O Plano tem cobertura de procedimentos com base em tabela única de cobertura estabelecida, a qual oferece cobertura superior ao rol definido pela ANS e acompanha todas as atualizações determinadas pela citada Agência Reguladora. A tabela de procedimentos cobertos pelo plano encontra-se disponível para consulta no portal da operadora.
Como visto, a própria operadora POSTAL SAÚDE traz em seus normativos a expressa previsão de cobertura superior ao constante do rol da ANS.
Assim, ainda que os medicamentos IPILIMUMABE associado ao NIVOLUMABE não estejam albergados no rol mínimo de cobertura da ANS, a operadora não pode valer-se da cláusula inserta em seus normativos para cooptar associados e, por outro lado, para desobrigar-se de custear o procedimento alegar que o rol da ANS vincula as obrigações do plano. Seria beneficiar-se da própria torpeza, em evidente afronta à máxima da vedação ao venire contra factum proprium, princípio base do Direito Civil.
Desta feita, não se aplica o julgado da 4a Turma do STJ no REsp. no 1.733.013-PR, dada a existência de cláusula contratual aberta que permite a inserção e consequente cobertura dos procedimentos reivindicados pela autora, ainda que não inclusos no rol de procedimentos de eventos da ANS.
Prestigia-se aqui o que foi pactuado entre as partes da avença.
Assim, de ser mantida a sentença no ponto em que determinou a cobertura dos procedimentos pleiteados, mormente porque há também previsão contratual para a patologia acometida pela apelada. Ademais, os medicamentos possuem registro na ANVISA, diversamente do alegado pela apelante.
Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIA COM BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS ÚTEIS À SUA UTILIZAÇÃO) – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – VERIFICADOS – AGRAVO INTERNO – PREJUDICADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão de tutela urgência, necessário se mostra a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil atual, quais sejam: probabilidade do direito invocado e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Ainda que o tratamento prescrito não conste na lista de coberturas obrigatórias dos PLANOS de SAÚDE da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, ele deve ser custeado pela operadora se no contrato firmado entre as partes não houver cláusula expressa e clara determinando a exclusão de sua cobertura. Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se o deferimento do direito suscitado pela parte de obter do PLANO de SAÚDE o tratamento e/ou exame necessário para o tratamento da patologia que está acometido. Diante do julgamento do AGRAVO de INSTRUMENTO, resta prejudicada a análise do AGRAVO interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo recursal.” (TJMT AGRAVO de INSTRUMENTO 1004962-42.2018.8.11.0000 - DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018). g.n.”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos ora mencionados, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado n. 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“Enunciado n. 16 - É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 03 de setembro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVII