Tribunal: TJMT
Processo: 1027700-32.2017.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-08-19
Data de publicação: 2020-08-19

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação n. 1027700-32.2017.811.0041
RECORRENTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED
RECORRIDO: DAVI RIBEIRO EDUARDO
REPRESENTANTE: RODRIGO GUSTAVO BAIA EDUARDO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 40828968):
“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA C/C COBRANÇA DE VALORES PRETÉRITOS – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA – CLÁUSULA ABUSIVA – TRATAMENTO NÃO OPORTUNIZADO PELA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO PRÓPRIO PLANO – PRECEDENTE DO STJ - MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA – CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADOS – VALOR MÁXIMO EM RAZÃO DE DESÍDIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - APELO PROVIDO EM PARTE.
Cabe ao plano de saúde oferecer o tratamento indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, independente de constar na relação da ANS, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.
É abusiva a cláusula contratual que limita o número de sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, uma vez que traduz desvantagem desproporcional ao consumidor.
“[...] "Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". [...]” (AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)
A multa por descumprimento de decisão judicial deve tanto constranger o pagamento por parte do devedor, quanto evitar o enriquecimento ilícito do credor, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. (TJMT - Apelação Cível no 1027700-32.2017.811.0041, DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2020).
Opostos Embargos de Declaração, decidiu-se, in verbis (ID. 47341458):
“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA C/C COBRANÇA DE VALORES PRETÉRITOS - PEDIDO DE AFASTAMENTO OU REDUÇÃO DA ASTREINTES - OMISSÃO SANADA - EMBARGOS ACOLHIDOS.
Os embargos de declaração somente devem ser acolhidos quando presente, na decisão embargada, quaisquer dos requisitos elencados no art. 1.022 do Código de Processo Civil, quais sejam, erro material, obscuridade, contradição ou omissão.
A astreinte é instituto de direito processual que serve unicamente para pressionar o devedor ao cumprimento célere da decisão. Dessa forma, seu valor não pode ser ínfimo a ponto de a ordem judicial ser ignorada pela pessoa obrigada ao pagamento e, assim, comprometer a credibilidade da atividade jurisdicional. Também não pode causar o enriquecimento ilícito da parte adversa, não se confundindo com indenização por eventuais perdas e danos sofridos durante o período de relutância no atendimento ao decisum.”
A parte Recorrente sustenta que o acórdão recorrido negou vigência aos artigos 1o, §1o, inciso I, 10, inciso I e 12, inciso VI da Lei 9.656/98, ao manter a condenação da Recorrente à cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, além de divergência jurisprudencial.
Recurso tempestivo (ID. 50582962).
Sem contrarrazões, conforme certidão (ID. 53758461).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Ademais, a alegação de que o tratamento não pode ser realizado em razão de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, é despicienda, uma vez que se trata de relação meramente exemplificativa, o que impõe a apelante o dever de fornecê-lo, até porque cabe ao plano de saúde elencar as doenças que terão cobertura, mas foge da sua esfera de atribuição indicar o tipo de tratamento a ser conferido ao paciente.
Nesse sentido é o posicionamento pacífico do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, in verbis:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO.LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO.INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020) (destaquei)
Este Sodalício trilha a mesma senda, in verbis:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão. (N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020) (destaquei)”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos ora mencionados, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado no 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“Enunciado n. 16 - É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 18 de agosto de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação n. 1027700-32.2017.811.0041
RECORRENTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED
RECORRIDO: DAVI RIBEIRO EDUARDO
REPRESENTANTE: RODRIGO GUSTAVO BAIA EDUARDO
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Câmara de Direito Privado, assim ementado (ID. 40828968):
“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA C/C COBRANÇA DE VALORES PRETÉRITOS – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA – CLÁUSULA ABUSIVA – TRATAMENTO NÃO OPORTUNIZADO PELA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO PRÓPRIO PLANO – PRECEDENTE DO STJ - MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA – CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADOS – VALOR MÁXIMO EM RAZÃO DE DESÍDIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - APELO PROVIDO EM PARTE.
Cabe ao plano de saúde oferecer o tratamento indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, independente de constar na relação da ANS, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.
É abusiva a cláusula contratual que limita o número de sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, uma vez que traduz desvantagem desproporcional ao consumidor.
“[...] "Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". [...]” (AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)
A multa por descumprimento de decisão judicial deve tanto constranger o pagamento por parte do devedor, quanto evitar o enriquecimento ilícito do credor, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. (TJMT - Apelação Cível no 1027700-32.2017.811.0041, DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2020).
Opostos Embargos de Declaração, decidiu-se, in verbis (ID. 47341458):
“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA C/C COBRANÇA DE VALORES PRETÉRITOS - PEDIDO DE AFASTAMENTO OU REDUÇÃO DA ASTREINTES - OMISSÃO SANADA - EMBARGOS ACOLHIDOS.
Os embargos de declaração somente devem ser acolhidos quando presente, na decisão embargada, quaisquer dos requisitos elencados no art. 1.022 do Código de Processo Civil, quais sejam, erro material, obscuridade, contradição ou omissão.
A astreinte é instituto de direito processual que serve unicamente para pressionar o devedor ao cumprimento célere da decisão. Dessa forma, seu valor não pode ser ínfimo a ponto de a ordem judicial ser ignorada pela pessoa obrigada ao pagamento e, assim, comprometer a credibilidade da atividade jurisdicional. Também não pode causar o enriquecimento ilícito da parte adversa, não se confundindo com indenização por eventuais perdas e danos sofridos durante o período de relutância no atendimento ao decisum.”
A parte Recorrente sustenta que o acórdão recorrido negou vigência aos artigos 1o, §1o, inciso I, 10, inciso I e 12, inciso VI da Lei 9.656/98, ao manter a condenação da Recorrente à cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, além de divergência jurisprudencial.
Recurso tempestivo (ID. 50582962).
Sem contrarrazões, conforme certidão (ID. 53758461).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do art. 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a parte Recorrente alega que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento/medicamento sem que não se encontre previsto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
No acórdão impugnado ficou consignado que:
“Ademais, a alegação de que o tratamento não pode ser realizado em razão de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, é despicienda, uma vez que se trata de relação meramente exemplificativa, o que impõe a apelante o dever de fornecê-lo, até porque cabe ao plano de saúde elencar as doenças que terão cobertura, mas foge da sua esfera de atribuição indicar o tipo de tratamento a ser conferido ao paciente.
Nesse sentido é o posicionamento pacífico do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, in verbis:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO.LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO.INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020) (destaquei)
Este Sodalício trilha a mesma senda, in verbis:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão. (N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020) (destaquei)”
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos ora mencionados, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula n. 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”, conforme disposto no Enunciado no 16 da Reunião dos Vice-Presidentes de Tribunais de Justiça do Brasil:
“Enunciado n. 16 - É aplicável a Súmula 83 do STJ ao recurso especial interposto com fundamento na alínea ‘a’ do inciso III do art. 105 da Constituição Federal”.
Posto isso, nego seguimento ao Recurso Especial.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 18 de agosto de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XVII