Tribunal: TJMT
Processo: 0003705-84.2017.8.11.0080
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-05-11
Data de publicação: 2020-05-11

Ementa:
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0003705-84.2017.8.11.0080
RECORRENTE: UNIMED BARRA DO GARÇAS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: PEDRO AMORIM PIENIAK REPRESENTADO POR PÂMELA BARTH AMORIM PIENIAK
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (id 35704458) interposto por UNIMED BARRA DO GARÇAS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado assim ementado (id 24822529):
“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete ‘ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas’. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018). 3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente”. (TJMT – Primeira Câmara de Direito Privado – Apelação Cível n. 0003705-84.2017.8.11.0080, Relator: Des JOAO FERREIRA FILHO, j. em 12/11/2019).
Opostos Embargos de Declaração (id 26364969), estes foram rejeitados no acórdão de id 32558184.
O Recorrente alega violação ao artigo 373, II, do Código de Processo Civil, ao argumento de que “(...) deveria ter sido oportunizado à Recorrente a ampla produção das provas pretendidas, com a finalidade de se demonstrar que os métodos indicados ultrapassam os limites contratuais por serem atividades educacionais, bem como se o tratamento proposto seria o mais adequado ou se teria efetividade para as condições clínicas do paciente”. (id 35704458 - p. 8)
Suscita afronta aos artigos 10, § 4o, da Lei n. 9.656/98; e 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, porquanto “(...) evidente se mostrou a legalidade da conduta da operadora em relação à negativa efetivada, pois, não há previsão de cobertura para o tratamento que originou a presente demanda”. (id 35704458 - p. 9)
Afirma ainda que teria havido contrariedade ao art. 421 do Código Civil, uma vez que “(...) o tratamento de PEDAGOGO, bem como de terapias multidisciplinares pelo método ABA fogem ao objeto do contrato de prestação de serviços de saúde, uma vez que detêm de caráter exclusivo educacional”. (id 35704458 - p. 12)
Por fim, a aventada violação do art. 12, VI, da Lei n. 9.962/2000 está amparada na assertiva de que “(...) o v. acórdão se mostrou omisso no que tange ao reembolso nos limites das obrigações contratuais e de acordo com os preços praticados pela operadora de planos de saúde, conforme disposição contida na respectiva legislação”. (id 35704458 - p. 12)
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação ao artigo 373, II, do Código de Processo Civil, está amparada na assertiva de que “(...) deveria ter sido oportunizado à Recorrente a ampla produção das provas pretendidas, com a finalidade de se demonstrar que os métodos indicados ultrapassam os limites contratuais por serem atividades educacionais, bem como se o tratamento proposto seria o mais adequado ou se teria efetividade para as condições clínicas do paciente”. (id 35704458 - p. 8)
No entanto, constou do aresto, in verbis:
“Na hipótese, em que pese à Apelante alegar a imprescindibilidade da realização da audiência de instrução e a produção de prova pericial, no intuito de comprovar que há outros tratamentos eficazes para a doença que acomete ao infante, a produção de tais provas em nada modificaria o entendimento do Julgador de origem, que tomou como fundamento para a procedência do pleito autoral, a orientação pacífica do STJ no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde, quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes.
Ou seja, não há pertinência e/ou relevância na produção de outras provas, porque as que já foram produzidas são suficientes para o deslinde da questão, de forma que não há falar em cerceamento ao direito de defesa da Recorrente”. (id 24822529 - p. 11)
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANO MORAL AMBIENTAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. LIVRE CONVENCIMENTO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA No 7 DO STJ. CONFIGURAÇÃO DOS DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL APOIADO EM FATOS AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. O Juiz é o destinatário final das provas, a quem cabe avaliar sua efetiva conveniência e necessidade, advindo daí a possibilidade de indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias, em consonância com o disposto na parte final do art. 130 do CPC/73. Por essa razão, inexiste nulidade quando o julgamento antecipado da lide decorre, justamente, do entendimento do Juízo a quo de que o feito se encontra devidamente instruído com os documentos trazidos pelas partes.
3. Rever o entendimento firmado no acórdão recorrido quanto a falta de provas dos danos alegadamente suportados pela parte encontra óbice no enunciado no 7 do STJ.
4. No que se refere ao dissídio jurisprudencial, há que se registrar que consoante iterativa jurisprudência desta Corte, a incidência da Súmula no 7 do STJ impede o conhecimento do recurso lastreado também pela alínea c do permissivo constitucional, uma vez que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a situação fática de cada caso.
5. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 1400292/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 11/03/2020). (g.n.)
Igual entendimento é aplicado à alegada afronta art. 12, VI, da Lei n. 9.962/2000, cuja controvérsia se refere ao fato de que “(...) o v. acórdão se mostrou omisso no que tange ao reembolso nos limites das obrigações contratuais e de acordo com os preços praticados pela operadora de planos de saúde, conforme disposição contida na respectiva legislação”. (id 35704458 - p. 12)
Confira-se:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO EM CASOS EXCEPCIONAIS. URGÊNCIA DEMONSTRADA NO ACÓRDÃO. PRECEDENTES DO STJ. PLEITO DE MODIFICAÇÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.
1. A jurisprudência desta Corte, à luz do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, firmou-se no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais.
2. O acórdão estadual permitiu o reembolso do procedimento cirúrgico realizado pela usuária do plano de saúde em rede não credenciada, devido a gravidade da enfermidade enfrentada pela agravada.
3. A reforma do aresto hostilizado, demandaria alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, o que é vedado em sede de recurso especial. Incidência da Súmula 7 do STJ.
4. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO”. (AgInt no AREsp 1454330/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019). (.g.n) [mutatis mutandis]
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A suposta aos artigos 10, § 4o, da Lei n. 9.656/98; e 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, está amparada na assertiva de que “(...) evidente se mostrou a legalidade da conduta da operadora em relação à negativa efetivada, pois, não há previsão de cobertura para o tratamento que originou a presente demanda”. (id 35704458 - p. 9)
Afirma ainda que teria havido contrariedade ao art. 421 do Código Civil, uma vez que “(...) o tratamento de PEDAGOGO, bem como de terapias multidisciplinares pelo método ABA fogem ao objeto do contrato de prestação de serviços de saúde, uma vez que detêm de caráter exclusivo educacional”. (id 35704458 - p. 12)
No acórdão impugnado ficou consignado, verbis:
“De todo modo, o plano de assistência médica não pode negar a cobertura de tratamento, quando não há qualquer cláusula no contrato celebrado pelas partes que expressamente exclua a cobertura dessa patologia.
As resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as demais previsões contidas na Lei no 9.656/1998 servem para o estabelecimento da cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, não tendo o condão, portanto, de excluir qualquer tipo de tratamento, mas apenas de instituir um “piso” mínimo a ser respeitado pelas empresas que atuam no setor”. (id 24822529 - p. 5).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA DA DECISÃO RECORRIDA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568 DO STJ.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais.
2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial.
3. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
4. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Precedentes.
5. Agravo interno no agravo em recuso especial não provido”. (AgInt no AREsp 1573008/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 12/02/2020).
“Pois bem. Com efeito, restou demonstrada e reconhecida nos autos a necessidade de o menor, portador de autismo, em ser submetido ao tratamento multidisciplinar, "o quanto antes", consistentes em análise comportamental por método de ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, psicoterapia, terapia ocupacional com abordagem sensorial, equoterapia, psicomotricidade e musicoterapia, tudo conforme prescrição médica da pediatra especialista em neurologia infantil, que acompanha o tratamento do paciente (fls. 26/27).
Porém, a ré se recusa a dar cobertura aos tratamentos prescritos sustentando que há expressa exclusão contratual porque as terapias pelo método ABA não constam no rol editado pela ANS.
No entanto, a alegação acima da ré não comporta acolhimento, pois o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde, diante do desenvolvimento tecnológico e científico, e a descoberta de novos tratamentos, novos métodos diagnósticos e de novas drogas.
[...] Ademais, não é dado ao plano de saúde e nem às resoluções da ANS o direito de interferir na prescrição médica.
A recomendação para a realização do tratamento multidisciplinar em questão é de ordem médica e são os especialistas que assistem o autor quem detêm o conhecimento sobre as suas necessidades. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo aos planos negarem (ou limitarem) a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do paciente.
[...] Com efeito, as limitações estabelecidas pela operadora de plano de saúde ao tratamento do autor são inaceitáveis, pois restringe o direito fundamental, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde ao beneficiário (artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC).
Do excerto acima transcrito, depreende-se que o Tribunal estadual entendeu ser indevida a recusa da recorrente em custear o tratamento médico indicado pelo profissional de saúde ao recorrido, considerando que o rol da ANS, por ser meramente exemplificativo, não esgota os tipos de procedimentos a serem oferecidos aos segurados, cuja necessidade não pode ser aferida pelas operadoras do plano de saúde.
De fato, esse é o posicionamento adotado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a qual, considerando o rol da ANS meramente exemplificativo, entende ser indevida a negativa das operadoras de planos de saúde em arcar com as despesas de tratamento médico indicado a segurado”. (AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 1.635.905- SP, DECISÃO MONOCRÁTICA, RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, PUBLICAÇÃO 04/05/2020).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à referida questão, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 11 de maio de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
VII

Inteiro teor:
Tribunal de Justiça de Mato Grosso
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Recurso Especial na Apelação Cível n. 0003705-84.2017.8.11.0080
RECORRENTE: UNIMED BARRA DO GARÇAS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: PEDRO AMORIM PIENIAK REPRESENTADO POR PÂMELA BARTH AMORIM PIENIAK
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (id 35704458) interposto por UNIMED BARRA DO GARÇAS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Primeira Câmara de Direito Privado assim ementado (id 24822529):
“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete ‘ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas’. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018). 3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente”. (TJMT – Primeira Câmara de Direito Privado – Apelação Cível n. 0003705-84.2017.8.11.0080, Relator: Des JOAO FERREIRA FILHO, j. em 12/11/2019).
Opostos Embargos de Declaração (id 26364969), estes foram rejeitados no acórdão de id 32558184.
O Recorrente alega violação ao artigo 373, II, do Código de Processo Civil, ao argumento de que “(...) deveria ter sido oportunizado à Recorrente a ampla produção das provas pretendidas, com a finalidade de se demonstrar que os métodos indicados ultrapassam os limites contratuais por serem atividades educacionais, bem como se o tratamento proposto seria o mais adequado ou se teria efetividade para as condições clínicas do paciente”. (id 35704458 - p. 8)
Suscita afronta aos artigos 10, § 4o, da Lei n. 9.656/98; e 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, porquanto “(...) evidente se mostrou a legalidade da conduta da operadora em relação à negativa efetivada, pois, não há previsão de cobertura para o tratamento que originou a presente demanda”. (id 35704458 - p. 9)
Afirma ainda que teria havido contrariedade ao art. 421 do Código Civil, uma vez que “(...) o tratamento de PEDAGOGO, bem como de terapias multidisciplinares pelo método ABA fogem ao objeto do contrato de prestação de serviços de saúde, uma vez que detêm de caráter exclusivo educacional”. (id 35704458 - p. 12)
Por fim, a aventada violação do art. 12, VI, da Lei n. 9.962/2000 está amparada na assertiva de que “(...) o v. acórdão se mostrou omisso no que tange ao reembolso nos limites das obrigações contratuais e de acordo com os preços praticados pela operadora de planos de saúde, conforme disposição contida na respectiva legislação”. (id 35704458 - p. 12)
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Do reexame de matéria fática (Súmula 7 do STJ)
Nos termos do artigo 105, III, da Constituição Federal, a competência do Superior Tribunal de Justiça cinge-se à aplicação e à uniformização da interpretação das leis federais, não sendo possível, pois, o exame de matéria fático-probatória, ex vi Súmula 7/STJ.
A suposta violação ao artigo 373, II, do Código de Processo Civil, está amparada na assertiva de que “(...) deveria ter sido oportunizado à Recorrente a ampla produção das provas pretendidas, com a finalidade de se demonstrar que os métodos indicados ultrapassam os limites contratuais por serem atividades educacionais, bem como se o tratamento proposto seria o mais adequado ou se teria efetividade para as condições clínicas do paciente”. (id 35704458 - p. 8)
No entanto, constou do aresto, in verbis:
“Na hipótese, em que pese à Apelante alegar a imprescindibilidade da realização da audiência de instrução e a produção de prova pericial, no intuito de comprovar que há outros tratamentos eficazes para a doença que acomete ao infante, a produção de tais provas em nada modificaria o entendimento do Julgador de origem, que tomou como fundamento para a procedência do pleito autoral, a orientação pacífica do STJ no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde, quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes.
Ou seja, não há pertinência e/ou relevância na produção de outras provas, porque as que já foram produzidas são suficientes para o deslinde da questão, de forma que não há falar em cerceamento ao direito de defesa da Recorrente”. (id 24822529 - p. 11)
Logo, para rever o entendimento firmado no aresto recorrido sobre este ponto, é necessário o exame dos fatos e provas dos autos, o que atrai o óbice sumular acima mencionado, conforme preconiza o STJ:
“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANO MORAL AMBIENTAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. LIVRE CONVENCIMENTO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA No 7 DO STJ. CONFIGURAÇÃO DOS DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL APOIADO EM FATOS AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. O Juiz é o destinatário final das provas, a quem cabe avaliar sua efetiva conveniência e necessidade, advindo daí a possibilidade de indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias, em consonância com o disposto na parte final do art. 130 do CPC/73. Por essa razão, inexiste nulidade quando o julgamento antecipado da lide decorre, justamente, do entendimento do Juízo a quo de que o feito se encontra devidamente instruído com os documentos trazidos pelas partes.
3. Rever o entendimento firmado no acórdão recorrido quanto a falta de provas dos danos alegadamente suportados pela parte encontra óbice no enunciado no 7 do STJ.
4. No que se refere ao dissídio jurisprudencial, há que se registrar que consoante iterativa jurisprudência desta Corte, a incidência da Súmula no 7 do STJ impede o conhecimento do recurso lastreado também pela alínea c do permissivo constitucional, uma vez que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a situação fática de cada caso.
5. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 1400292/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 11/03/2020). (g.n.)
Igual entendimento é aplicado à alegada afronta art. 12, VI, da Lei n. 9.962/2000, cuja controvérsia se refere ao fato de que “(...) o v. acórdão se mostrou omisso no que tange ao reembolso nos limites das obrigações contratuais e de acordo com os preços praticados pela operadora de planos de saúde, conforme disposição contida na respectiva legislação”. (id 35704458 - p. 12)
Confira-se:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO EM CASOS EXCEPCIONAIS. URGÊNCIA DEMONSTRADA NO ACÓRDÃO. PRECEDENTES DO STJ. PLEITO DE MODIFICAÇÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.
1. A jurisprudência desta Corte, à luz do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, firmou-se no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais.
2. O acórdão estadual permitiu o reembolso do procedimento cirúrgico realizado pela usuária do plano de saúde em rede não credenciada, devido a gravidade da enfermidade enfrentada pela agravada.
3. A reforma do aresto hostilizado, demandaria alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, o que é vedado em sede de recurso especial. Incidência da Súmula 7 do STJ.
4. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO”. (AgInt no AREsp 1454330/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019). (.g.n) [mutatis mutandis]
Registre-se que está prejudicada a análise dos pressupostos de admissibilidade pertinentes à alínea “c” (art. 105, III, CF), diante da aplicação do verbete sumular 7 do STJ.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. FIXAÇÃO IRRISÓRIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.
(...)
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o quantum da verba honorária, em razão da sucumbência processual, está sujeito a critérios de valoração delineados na lei processual. Sua fixação é ato próprio dos juízos das Instâncias ordinárias, e só pode ser alterada em Recurso Especial quando tratar de valor irrisório ou exorbitante, o que não se configura.
3. Dessa forma, modificar o entendimento proferido pelo aresto confrontado implica reexame da matéria fático-probatória, o que é obstado ao STJ, conforme sua Súmula 7: ‘A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial’.
4. A análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada, em virtude da aplicação da Súmula 7 do STJ, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão combatido e os arestos paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em razão de entendimentos diversos, mas de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto.
5. Recurso Especial não conhecido”. (REsp 1765987/TO, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 23/11/2018). (g.n.)
Dessa forma, sendo insuscetível de revisão o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, vedada está a análise da referida questão pelo STJ, o que obsta a admissão recursal.
Decisão em conformidade com o STJ (Súmula 83 do STJ)
A Súmula 83 do STJ preconiza que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
A suposta aos artigos 10, § 4o, da Lei n. 9.656/98; e 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, está amparada na assertiva de que “(...) evidente se mostrou a legalidade da conduta da operadora em relação à negativa efetivada, pois, não há previsão de cobertura para o tratamento que originou a presente demanda”. (id 35704458 - p. 9)
Afirma ainda que teria havido contrariedade ao art. 421 do Código Civil, uma vez que “(...) o tratamento de PEDAGOGO, bem como de terapias multidisciplinares pelo método ABA fogem ao objeto do contrato de prestação de serviços de saúde, uma vez que detêm de caráter exclusivo educacional”. (id 35704458 - p. 12)
No acórdão impugnado ficou consignado, verbis:
“De todo modo, o plano de assistência médica não pode negar a cobertura de tratamento, quando não há qualquer cláusula no contrato celebrado pelas partes que expressamente exclua a cobertura dessa patologia.
As resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as demais previsões contidas na Lei no 9.656/1998 servem para o estabelecimento da cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, não tendo o condão, portanto, de excluir qualquer tipo de tratamento, mas apenas de instituir um “piso” mínimo a ser respeitado pelas empresas que atuam no setor”. (id 24822529 - p. 5).
Observa-se que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, conforme se extrai da ementa do julgado abaixo:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA DA DECISÃO RECORRIDA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568 DO STJ.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais.
2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial.
3. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
4. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Precedentes.
5. Agravo interno no agravo em recuso especial não provido”. (AgInt no AREsp 1573008/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 12/02/2020).
“Pois bem. Com efeito, restou demonstrada e reconhecida nos autos a necessidade de o menor, portador de autismo, em ser submetido ao tratamento multidisciplinar, "o quanto antes", consistentes em análise comportamental por método de ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, psicoterapia, terapia ocupacional com abordagem sensorial, equoterapia, psicomotricidade e musicoterapia, tudo conforme prescrição médica da pediatra especialista em neurologia infantil, que acompanha o tratamento do paciente (fls. 26/27).
Porém, a ré se recusa a dar cobertura aos tratamentos prescritos sustentando que há expressa exclusão contratual porque as terapias pelo método ABA não constam no rol editado pela ANS.
No entanto, a alegação acima da ré não comporta acolhimento, pois o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde, diante do desenvolvimento tecnológico e científico, e a descoberta de novos tratamentos, novos métodos diagnósticos e de novas drogas.
[...] Ademais, não é dado ao plano de saúde e nem às resoluções da ANS o direito de interferir na prescrição médica.
A recomendação para a realização do tratamento multidisciplinar em questão é de ordem médica e são os especialistas que assistem o autor quem detêm o conhecimento sobre as suas necessidades. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo aos planos negarem (ou limitarem) a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do paciente.
[...] Com efeito, as limitações estabelecidas pela operadora de plano de saúde ao tratamento do autor são inaceitáveis, pois restringe o direito fundamental, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde ao beneficiário (artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC).
Do excerto acima transcrito, depreende-se que o Tribunal estadual entendeu ser indevida a recusa da recorrente em custear o tratamento médico indicado pelo profissional de saúde ao recorrido, considerando que o rol da ANS, por ser meramente exemplificativo, não esgota os tipos de procedimentos a serem oferecidos aos segurados, cuja necessidade não pode ser aferida pelas operadoras do plano de saúde.
De fato, esse é o posicionamento adotado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a qual, considerando o rol da ANS meramente exemplificativo, entende ser indevida a negativa das operadoras de planos de saúde em arcar com as despesas de tratamento médico indicado a segurado”. (AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 1.635.905- SP, DECISÃO MONOCRÁTICA, RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, PUBLICAÇÃO 04/05/2020).
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à referida questão, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Diante desse quadro, inviável a admissão do recurso neste ponto.
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Publique-se. Cumpra-se.
Cuiabá/MT, 11 de maio de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
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