Tribunal: TJMT
Processo: 1035858-08.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-09-21
Data de publicação: 2020-09-21

Ementa:
DECISÃO MONOCRÁTICA.
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM QUADRO DE INFARTO DO MIOCÁRDIO - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO UTI CORANORIANA E REALIZAÇÃO DE CATETERISMO EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR MANTIDO – HONORÁRIOS RECURSAIS - CABIMENTO - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (1) - Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse. (2) --“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA). (3) - A não autorização da internação recomendada para o segurado acometido de infarto do miocárdio em caráter de urgência bem como realização de cateterismo, não se trata de aborrecimento do cotidiano e sim deve ser considerada como lesão de ordem moral, exceção que se aplica em relação em urgência gera danos morais. (4) - Se no arbitramento dessa indenização o juízo a quo atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, o valor não comporta redução na segunda instância. (5) - Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).
RELATÓRIO
Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 55597508, proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência no 1035858-08.2019.8.11.0041, movida em seu desfavor por VALDIVINO PEREIRA. A sentença de piso, fazendo suas razões de decidir, no caso em apreço, dado a frustração de ser negado tratamento de urgência, em desacordo com o preceito legal, atribuiu violação ao direito imaterial do autor e, por conseqüência, condenou em danos morais, arbitrados em R$ 10.000,00 (dez mil reais), juros moratórios a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir da dosagem do valor. Condenou de igual sorte, a apelante nos custos do processo e honorários advocatícios, estes orçados em 15% (quinze) por cento, aplicado sobre o valor atualizado da condenação.
Do recurso aviado - Em suas razões de ID: 55597512 UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alega: (i) legalidade da negativa tendo em vista que o contrato estava sob carência contratual (180 dias); (ii) o contrato se iniciou em 24.04.2019, e o pedido de internação negado foi no dia 13.08.2019, ou seja, transcorridos apenas 111 dias da celebração da avença; (iii) que mesmo nos casos comprovadamente de urgência e/ou emergência - não é admissível que seja determinado às Operadoras de Plano de Saúde a cobertura de atendimento cujo prazo de carência ainda não expirou, já que, ainda que se trate de caso emergencial, a cobertura está limitada tão-somente às 12 (doze) primeiras horas, conforme determinação da Resolução 13 do CONSU; (iv) respeito ao pacta sunt servanda; (v) em face de legalidade da negativa não há que se falar em danos morais; pela eventualidade, (vi) minoração dos danos morais arbitrados;
Em contrarrazões de ID: 55597518, o requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.
FUNDAMENTAÇÃO E DECISÃO.
A questão já foi amplamente dirimida por este Tribunal de Justiça, ratificada pelo STJ e Sumulada (568) e, desta forma, privo de este julgamento à consideração da colenda 2a. Câmara de Direito Privado, passando a decisão monocrática, como recomenda a lei instrumental civil em vigência.
Pois bem!
O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.
E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (sem destaques no original).
A propósito:
'AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA (...) 2. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. (...) 5. Agravo regimental desprovido.' (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).
'AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL. ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.- Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. (...) 4.- Agravo regimental improvido.' (AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).
No mesmo sentido:
'AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL . SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido.' (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)
'APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista. Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA.'(Apelação Cível, No 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 28-08-2019)
Aqui omitiu em cumprir a lei. Ninguém pode escusar de cumprimento de uma lei sob alegação de que não a conhece e, neste aspecto, revela-se, ainda, que a questão é protegida pelo Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem publica e interesse social (artigo 1o). E, neste aspecto, além de uma gama de direitos impostergáveis em favor co consumidor, a responsabilidade da apelante é de cunho objetivo, isto é responde pelos seus atos independentes da culpa. A exceção para alforriar desta obrigação seria em caso de o ato ter sido provocado pelo consumidor ou por terceiros, o que não é o caso dos autos.
Dito isto, no que concerne ao dano moral, decorre de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua auto-estima, paz interior, causa dor, angústia e decepção.
Nestes autos o abalo moral suportado é flagrante ante a frustração e aflição a que foi submetido o apelado quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante para a qual contribui financeiramente.
Para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo indiscutível que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.
O STJ já se manifestou sobre a matéria:
'CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido.' (REsp 1235714/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2012, DJe 29/05/2012)
Ponderados os requisitos trazidos no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, o valor definido na sentença (R$ 10.000,00) não se mostra excessivo, e sim razoável, por isso deve ser mantido.
Para ilustrar:
'AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA DE SEGURO SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL PARA OS JUROS DE MORA. 1.- (...). 2.- (...) 3.- Inocorrência de teratologia no caso concreto, em que, para o dano consistente na negativa do plano de saúde em autorizar o fornecimento, em cirurgia cardíaca, da anestesista e da válvula de pericárdio mitral Carpentier, foi fixado o valor de indenização de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, consideradas as forças econômicas do autor da lesão. (...)' (AgRg no AREsp 300337 / ES AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2013/0045383-5 Relator(a) Ministro SIDNEI BENETI (1137) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 28/05/2013 Data da Publicação/Fonte DJe 20/06/2013).
Quanto o bastante para manter incólume a bem lançada sentença objeto deste instrumento recursal.
Forte nestes argumentos, conheço do recurso, nego-lhe provimento. Por imposição do artigo 85, inciso 11, do Código de Processo Cível, majora-se os honorários recursais, passando-os para 20% sobre o valor atualizado da condenação (art. 85, § 2o, CPC.)
Intime-se. Cumpra-se. Com o trânsito em julgado, baixem estes autos à instância de piso, para o cumprimento da sentença, segundo os cânones processuais prescritos à espécie.
Des. Sebastião de Moraes Filho – Relator.

Inteiro teor:
DECISÃO MONOCRÁTICA.
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM QUADRO DE INFARTO DO MIOCÁRDIO - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO UTI CORANORIANA E REALIZAÇÃO DE CATETERISMO EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR MANTIDO – HONORÁRIOS RECURSAIS - CABIMENTO - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (1) - Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse. (2) --“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA). (3) - A não autorização da internação recomendada para o segurado acometido de infarto do miocárdio em caráter de urgência bem como realização de cateterismo, não se trata de aborrecimento do cotidiano e sim deve ser considerada como lesão de ordem moral, exceção que se aplica em relação em urgência gera danos morais. (4) - Se no arbitramento dessa indenização o juízo a quo atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, o valor não comporta redução na segunda instância. (5) - Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).
RELATÓRIO
Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 55597508, proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência no 1035858-08.2019.8.11.0041, movida em seu desfavor por VALDIVINO PEREIRA. A sentença de piso, fazendo suas razões de decidir, no caso em apreço, dado a frustração de ser negado tratamento de urgência, em desacordo com o preceito legal, atribuiu violação ao direito imaterial do autor e, por conseqüência, condenou em danos morais, arbitrados em R$ 10.000,00 (dez mil reais), juros moratórios a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir da dosagem do valor. Condenou de igual sorte, a apelante nos custos do processo e honorários advocatícios, estes orçados em 15% (quinze) por cento, aplicado sobre o valor atualizado da condenação.
Do recurso aviado - Em suas razões de ID: 55597512 UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alega: (i) legalidade da negativa tendo em vista que o contrato estava sob carência contratual (180 dias); (ii) o contrato se iniciou em 24.04.2019, e o pedido de internação negado foi no dia 13.08.2019, ou seja, transcorridos apenas 111 dias da celebração da avença; (iii) que mesmo nos casos comprovadamente de urgência e/ou emergência - não é admissível que seja determinado às Operadoras de Plano de Saúde a cobertura de atendimento cujo prazo de carência ainda não expirou, já que, ainda que se trate de caso emergencial, a cobertura está limitada tão-somente às 12 (doze) primeiras horas, conforme determinação da Resolução 13 do CONSU; (iv) respeito ao pacta sunt servanda; (v) em face de legalidade da negativa não há que se falar em danos morais; pela eventualidade, (vi) minoração dos danos morais arbitrados;
Em contrarrazões de ID: 55597518, o requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.
FUNDAMENTAÇÃO E DECISÃO.
A questão já foi amplamente dirimida por este Tribunal de Justiça, ratificada pelo STJ e Sumulada (568) e, desta forma, privo de este julgamento à consideração da colenda 2a. Câmara de Direito Privado, passando a decisão monocrática, como recomenda a lei instrumental civil em vigência.
Pois bem!
O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.
E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (sem destaques no original).
A propósito:
'AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA (...) 2. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. (...) 5. Agravo regimental desprovido.' (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).
'AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL. ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.- Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. (...) 4.- Agravo regimental improvido.' (AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).
No mesmo sentido:
'AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL . SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido.' (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)
'APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista. Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA.'(Apelação Cível, No 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 28-08-2019)
Aqui omitiu em cumprir a lei. Ninguém pode escusar de cumprimento de uma lei sob alegação de que não a conhece e, neste aspecto, revela-se, ainda, que a questão é protegida pelo Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem publica e interesse social (artigo 1o). E, neste aspecto, além de uma gama de direitos impostergáveis em favor co consumidor, a responsabilidade da apelante é de cunho objetivo, isto é responde pelos seus atos independentes da culpa. A exceção para alforriar desta obrigação seria em caso de o ato ter sido provocado pelo consumidor ou por terceiros, o que não é o caso dos autos.
Dito isto, no que concerne ao dano moral, decorre de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua auto-estima, paz interior, causa dor, angústia e decepção.
Nestes autos o abalo moral suportado é flagrante ante a frustração e aflição a que foi submetido o apelado quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante para a qual contribui financeiramente.
Para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo indiscutível que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.
O STJ já se manifestou sobre a matéria:
'CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido.' (REsp 1235714/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2012, DJe 29/05/2012)
Ponderados os requisitos trazidos no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, o valor definido na sentença (R$ 10.000,00) não se mostra excessivo, e sim razoável, por isso deve ser mantido.
Para ilustrar:
'AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA DE SEGURO SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL PARA OS JUROS DE MORA. 1.- (...). 2.- (...) 3.- Inocorrência de teratologia no caso concreto, em que, para o dano consistente na negativa do plano de saúde em autorizar o fornecimento, em cirurgia cardíaca, da anestesista e da válvula de pericárdio mitral Carpentier, foi fixado o valor de indenização de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, consideradas as forças econômicas do autor da lesão. (...)' (AgRg no AREsp 300337 / ES AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2013/0045383-5 Relator(a) Ministro SIDNEI BENETI (1137) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 28/05/2013 Data da Publicação/Fonte DJe 20/06/2013).
Quanto o bastante para manter incólume a bem lançada sentença objeto deste instrumento recursal.
Forte nestes argumentos, conheço do recurso, nego-lhe provimento. Por imposição do artigo 85, inciso 11, do Código de Processo Cível, majora-se os honorários recursais, passando-os para 20% sobre o valor atualizado da condenação (art. 85, § 2o, CPC.)
Intime-se. Cumpra-se. Com o trânsito em julgado, baixem estes autos à instância de piso, para o cumprimento da sentença, segundo os cânones processuais prescritos à espécie.
Des. Sebastião de Moraes Filho – Relator.