Tribunal: TJMT
Processo: 1027701-46.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-12-08
Data de publicação: 2020-12-08

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial n. 1027701-46.2019.8.11.0041
Recorrente: UNIMED CUIBÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.
Recorrido : LUCINEY DOMINGAS DA SILVA
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto pelo UNIMED CUIBÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 57873954):
“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA COM MABTHERA 500 MG " – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSOS DESPROVIDOS.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano, mormente se e a própria requerida reconhece a possibilidade da abrangência da cobertura do procedimento na hipótese de laudos médicos dentro dos parâmetros da DUT.
Prescrito pelo médico responsável o procedimento de " TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA COM SORO FISIOLÓGICO 0,9% 250ML + MABTHERA 500 MG " e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, limitando-se a negativa da operadora do plano de saúde em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT da ANS, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
Constitui dano moral apenas a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, exorbitando a normalidade, afetem profundamente o comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia, o que, no caso, não restou demonstrado.” (N.U 1027701-46.2019.8.11.0041, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/10/2020, Publicado no DJE 19/10/2020)
A parte Recorrente alega violação aos artigos 10, § 4o e 35-F da Lei 9.656/98, 4o, Inciso III da Lei 9.961/00, ainda 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de que não há falar em negativa de cobertura se o tratamento requerido não é previsto no rol da ANS, devendo prevalecer as cláusulas e condições contratadas.
Recurso tempestivo (id 67431983).
Contrarrazões (id 67875466).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da conformidade da decisão com o STJ (Súmula 83/STJ)
Como preconiza a Súmula 83 do STJ, “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente alega que é lícita a negativa de cobertura de procedimentos que não estão previstos no Rol de Procedimento da ANS, devendo prevalecer as cláusulas contratadas, sob pena de violação do pacta sunt servanda.
No acórdão impugnado ficou consignado, in verbis (id 57873960):
“Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.
A requerida defende em seu recurso a legalidade da negativa em fornecimento do procedimento solicitado pela autora, ao argumento de que a indicação clínica prescrita pelo seu médico (medicamento MABTHERA para tratamento de LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO) não se enquadra na Diretriz de utilização (DUT) da ANS, que autoriza apenas para pacientes com ARTRITE REUMATOIDE, ARTRITE PSORÍASICA, DOENÇA DE CROHN, ESPONILITE ANQUILOSANTE E ESCLEROSE MÚLTIPLA.
Neste contexto, impende destacar que de acordo com jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, todavia, não pode limitar o tratamento, mormente se prescrito por médico especializado que acompanha o quadro clínico do paciente.
Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:
“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. (...).” (STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.
1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ – AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)”
No caso, há expressa indicação médica do profissional especializado que acompanha o caso e, inclusive, é credenciado a requerida, para o procedimento de soro fisiológico 0,9% 250ml + MABTHERA*RITUXIMABE 500 mg 02 frascos EV em 3 horas (2 infusões com intervalo de 14 dias, a cada seis meses por tempo indeterinado), BENADRYL 50mg EV, METILPREDNISOLONA 125 mg EV, conforme se observa da Guia constante no ID 56781952 - pag. 2.
No entanto, apesar de reconhecer, nas razões recursais, a previsão no rol de procedimentos, a sua cobertura foi negada em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT da ANS, constando da resposta da operadora do plano de saúde o resumo do pedido da seguinte forma:
"Foi solicitado em Vosso nome o procedimento denominado 20104391 - TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANSA) com a medicação denominada MABTEHERA (RITUXIMABE)500MG, o qual foi negado, haja vista que a indicação do médico assistente foi para LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO e a RN 428/2017 da ANS, Anexo II - Diretrizes de Utilização, estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece que somente pode ser coberto quando se tratar de diagnóstico de: Artrite Reumatoide, Artrite Psoriásica, Doença de Crohn, Espondilite Anquilosante e Esclerose Múltipla." (ID 56779099)
Ora, constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano, mormente se e a própria requerida reconhece a possibilidade da abrangência da cobertura do procedimento na hipótese de laudos médicos dentro dos parâmetros da DUT.”
Observa-se, pois, que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, verbis:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DE OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. SÚMULA N. 284 DO STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. MEDICAMENTO DOMICILIAR. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ.DANOS MORAIS. VALOR. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Considera-se deficiente a fundamentação de recurso especial que alega violação do art. 1.022 do CPC/2015 e não demonstra, clara e objetivamente, qual ponto omisso, contraditório ou obscuro do acórdão recorrido não foi sanado no julgamento dos embargos de declaração. Incidência da Súmula n. 284 do STF.
2. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019).
3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ).
4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).
5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.
6. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1615038/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 01/10/2020). (g.n)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 10, § 4o e 35-F da Lei 9.656/98, 4o, Inciso III da Lei 9.961/00, ainda 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontram-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Por essa razão, não deve ser admitido o recurso .
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Cuiabá/MT, 30 de novembro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XII

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VICE-PRESIDÊNCIA
Recurso Especial n. 1027701-46.2019.8.11.0041
Recorrente: UNIMED CUIBÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.
Recorrido : LUCINEY DOMINGAS DA SILVA
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial interposto pelo UNIMED CUIBÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 57873954):
“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA COM MABTHERA 500 MG " – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSOS DESPROVIDOS.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano, mormente se e a própria requerida reconhece a possibilidade da abrangência da cobertura do procedimento na hipótese de laudos médicos dentro dos parâmetros da DUT.
Prescrito pelo médico responsável o procedimento de " TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA COM SORO FISIOLÓGICO 0,9% 250ML + MABTHERA 500 MG " e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, limitando-se a negativa da operadora do plano de saúde em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT da ANS, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
Constitui dano moral apenas a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, exorbitando a normalidade, afetem profundamente o comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia, o que, no caso, não restou demonstrado.” (N.U 1027701-46.2019.8.11.0041, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/10/2020, Publicado no DJE 19/10/2020)
A parte Recorrente alega violação aos artigos 10, § 4o e 35-F da Lei 9.656/98, 4o, Inciso III da Lei 9.961/00, ainda 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de que não há falar em negativa de cobertura se o tratamento requerido não é previsto no rol da ANS, devendo prevalecer as cláusulas e condições contratadas.
Recurso tempestivo (id 67431983).
Contrarrazões (id 67875466).
É o relatório.
Decido.
Da sistemática de recursos repetitivos
Não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso e, por consequência, não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, não incidindo, in casu, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.
Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.
Da conformidade da decisão com o STJ (Súmula 83/STJ)
Como preconiza a Súmula 83 do STJ, “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
In casu, a Recorrente alega que é lícita a negativa de cobertura de procedimentos que não estão previstos no Rol de Procedimento da ANS, devendo prevalecer as cláusulas contratadas, sob pena de violação do pacta sunt servanda.
No acórdão impugnado ficou consignado, in verbis (id 57873960):
“Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.
A requerida defende em seu recurso a legalidade da negativa em fornecimento do procedimento solicitado pela autora, ao argumento de que a indicação clínica prescrita pelo seu médico (medicamento MABTHERA para tratamento de LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO) não se enquadra na Diretriz de utilização (DUT) da ANS, que autoriza apenas para pacientes com ARTRITE REUMATOIDE, ARTRITE PSORÍASICA, DOENÇA DE CROHN, ESPONILITE ANQUILOSANTE E ESCLEROSE MÚLTIPLA.
Neste contexto, impende destacar que de acordo com jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, todavia, não pode limitar o tratamento, mormente se prescrito por médico especializado que acompanha o quadro clínico do paciente.
Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:
“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. (...).” (STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.
1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ – AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)”
No caso, há expressa indicação médica do profissional especializado que acompanha o caso e, inclusive, é credenciado a requerida, para o procedimento de soro fisiológico 0,9% 250ml + MABTHERA*RITUXIMABE 500 mg 02 frascos EV em 3 horas (2 infusões com intervalo de 14 dias, a cada seis meses por tempo indeterinado), BENADRYL 50mg EV, METILPREDNISOLONA 125 mg EV, conforme se observa da Guia constante no ID 56781952 - pag. 2.
No entanto, apesar de reconhecer, nas razões recursais, a previsão no rol de procedimentos, a sua cobertura foi negada em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT da ANS, constando da resposta da operadora do plano de saúde o resumo do pedido da seguinte forma:
"Foi solicitado em Vosso nome o procedimento denominado 20104391 - TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANSA) com a medicação denominada MABTEHERA (RITUXIMABE)500MG, o qual foi negado, haja vista que a indicação do médico assistente foi para LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO e a RN 428/2017 da ANS, Anexo II - Diretrizes de Utilização, estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece que somente pode ser coberto quando se tratar de diagnóstico de: Artrite Reumatoide, Artrite Psoriásica, Doença de Crohn, Espondilite Anquilosante e Esclerose Múltipla." (ID 56779099)
Ora, constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano, mormente se e a própria requerida reconhece a possibilidade da abrangência da cobertura do procedimento na hipótese de laudos médicos dentro dos parâmetros da DUT.”
Observa-se, pois, que o entendimento do órgão fracionário deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, verbis:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DE OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. SÚMULA N. 284 DO STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. MEDICAMENTO DOMICILIAR. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ.DANOS MORAIS. VALOR. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Considera-se deficiente a fundamentação de recurso especial que alega violação do art. 1.022 do CPC/2015 e não demonstra, clara e objetivamente, qual ponto omisso, contraditório ou obscuro do acórdão recorrido não foi sanado no julgamento dos embargos de declaração. Incidência da Súmula n. 284 do STF.
2. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019).
3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ).
4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).
5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.
6. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1615038/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 01/10/2020). (g.n)
Desse modo, deve ser aplicado o referido verbete sumular quanto à suposta afronta aos artigos 10, § 4o e 35-F da Lei 9.656/98, 4o, Inciso III da Lei 9.961/00, ainda 421 e 422 do Código Civil e 51, inciso IV e § 1o, inciso II e 54, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, visto que o entendimento exposto no acórdão recorrido encontram-se em sintonia com a orientação sedimentada no STJ.
Por fim, consigne-se que, embora a Súmula 83 do STJ tenha sido formulada quando a alegação for fundada no permissivo da alínea “c” do artigo 105, III, da CF, esta é plenamente aplicável na hipótese da alínea “a”.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. MORTE DE CRIANÇA POR ELETROCUSSÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NÃO INTERPOSIÇÃO. SÚMULA No 126/STJ. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. SÚMULA No 83/STJ. APLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
4. Rever as conclusões do acórdão recorrido demandaria o reexame de matéria fática e das demais provas constantes dos autos, procedimento inviável em recurso especial, consoante o óbice da Súmula no 7/STJ.
5. Incide a Súmula no 126/STJ na hipótese em que o acórdão recorrido se assenta em fundamentos de natureza infraconstitucional e constitucional (art. 37, § 6o, da Constituição), qualquer deles suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado e a parte vencida não interpôs o indispensável recurso extraordinário.
6. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que a Súmula no 83/STJ se aplica a ambas as alíneas (a e c) do permissivo constitucional. Precedentes.
7. Indenização arbitrada em quantia ínfima (R$ 20.000,00) se comparada a casos análogos.
8. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 924.819/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018). (g.n.)
Por essa razão, não deve ser admitido o recurso .
Ante o exposto, nego seguimento ao recurso.
Cuiabá/MT, 30 de novembro de 2020.
Desa. MARIA HELENA G. PÓVOAS,
Vice-Presidente do Tribunal de Justiça.
XII