Tribunal: TJMT
Processo: 1016737-83.2020.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-12
Data de publicação: 2020-08-12

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1016737-83.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: G. L. B. H.
Vistos etc.
Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop que concedeu a tutela de urgência pleiteada por G. L. B. H., em ação de ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, para determinar que a ora Agravante autorize o tratamento descrito pela médica assistente, sem limitação no número de sessões, até ulterior deliberação, sob pena de aplicação de multa em caso de descumprimento.
Sustenta a agravante, em síntese, que “o Agravado ingressou com a Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, que deu origem ao presente recurso, distribuída ao Juízo competente da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop, Estado de Mato Grosso, sob no 1009508-27.2020.8.11.0015, alegando em síntese, por meio de sua genitora e representante legal, ser portador Transtorno Global do Desenvolvimento Neuropsicomotor e Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando” de vários procedimentos; que o magistrado deferiu o pedido liminar; que “O AGRAVADO NÃO CONTRIBUIU O SUFICIENTE SEQUER PARA OS TRATAMENTOS QUE ORA LHES SÃO CONFERIDOS, COMPROMETENDO TAL EQUILÍBRIO CONTRATUAL E COLOCANDO EM RISCO OS DEMAIS BENEFICIÁRIOS COM PATOLOGIAS TÃO SÉRIAS QUANTO A SUA, MAS QUE NÃO TIVERAM A MESMA ‘SORTE’ DE SE SOCORRER NO JUDICIÁRIO!”; que “todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde foram oportuna e devidamente honradas pela Agravante, a qual não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido ao Agravado, tendo sempre autorizado todos os procedimentos solicitados, considerados indispensáveis e que possuíam cobertura contratual, o que se denota dos inclusos extratos de guias de serviços, os quais atestam a efetiva prestação de serviços, descaracterizando por certo qualquer descumprimento contratual ensejador de reparação. O contrato entabulado entre as partes prevê expressamente cobertura APENAS PARA OS PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE PREVISTOS NO ROL NA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.”; que “de modo geral, o método comportamental ABA não tem cobertura obrigatória pela ANS, pois não se encontra elencado no Rol de por não sei um procedimento ou evento em saúde, mas sim uma abordagem da psicologia que é usada para a compreensão do comportamento”; que “se não bastasse, as determinações de custeio de terapias extracontratuais, A LIMINAR QUE SE BUSCA REFORMA, ainda determinou a disponibilização do serviço de CUIDADOR E AUXILIAR ESCOLAR, um catastrófico excesso, pois as operadoras de planos possuem incumbência de prestar assistência terapêutica e a saúde, MAS em momento algum o de apoio educacional.”
Requer, ao final, que “seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo o r. despacho ora agravado, eis que não é cabível o custeio nos termos pretendidos, ensejando uma interpretação abrangente das cláusulas, conferindo à empresa privada, ora Agravante, uma incumbência que não lhe é obrigatória, mormente porque é imprescindível a autorização/liberação considerando-se a CID apresentada, assim como o ano do contrato, não cabendo a autorização ilimitada de sessões terapêuticas, cobertura para fonoaudiólogo em ABA e tampouco o fornecimento de cuidador e auxiliar de aula.” No mérito, requer a revogação da decisão.
É o breve relato. Decido.
Com relação à pretensão da agravante, o Novo Código de Processo Civil assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;”
“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
A concessão do efeito suspensivo condiciona-se a relevância da fundamentação formulada pelo agravante, bem como a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, nos termos do artigo 995 do Novo Código de Processo Civil.
De acordo com os argumentos apresentados pela agravante, não vislumbro como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a concessão da suspensão da decisão agravada, de acordo com o demonstrado nos autos.
Isso porque, a recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento não é previsto na Resolução da ANS, e não está coberto pelo contrato, não se afigura razoável, pois se há indicação médica como sendo o tratamento adequado para evolução do paciente, não há como negá-lo.
O caso se trata de uma criança com quadro clínico de TEA - Transtorno do Espectro Autista, CID - 10 F.84, e necessita tratamento indicado pelo médico para melhorar o quadro clínico.
Nesse sentido, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito da agravada, até porque se há continuidade de um tratamento a que está sendo submetido, não há se falar em restrição do tratamento.
Desta feita, a necessidade da efetiva realização do tratamento indicado é indubitável, de modo a preservar a vida como bem maior, exsurgindo, de conseguinte, o fumus boni iuris inverso, recomendando, por cautela, a prevalência dos motivos que levaram o Juízo Singular a deferir a antecipação da tutela, baseado na existência da prova inequívoca e na verossimilhança da alegação, bem como na demonstração do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.
Nesse sentido, já decidi:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - PLANO DE SAÚDE - AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS - PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO DESPROVIDO. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. O direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade. As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. Irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Mantem-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde da agravada. (N.U 1010040-80.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 24/07/2020)
Convém ressaltar que não vejo em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá a agravante intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da recorrida.
Ressalte ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."
Cediço que diante da gravidade da doença que acomete a agravada, necessário o fornecimento do tratamento, não sendo plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
O STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. ”(AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015).
Este Tribunal em caso semelhante tem decidido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM SEIS ANOS DE IDADE – DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – MÉTODO ESPECÍFICO PRESCRITO (THERASUIT) - RECUSA DA REQUERIDA EM CUSTEÁ-LO NOS TERMOS RECOMENDADO –PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS NO CONTRATO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO É CONSIDERADO OBRIGATÓRIO PELA ANS – ROL NÃO TAXATIVO - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico”. (RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 28/11/2018, Publicado no DJE 28/11/2018).
Portanto, nessa fase de cognição sumária, a agravante não comprovou a relevância de sua fundamentação, nem tampouco a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, requisitos indispensáveis para a sua pretensão.
Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO.
Comunique-se o MM. Juiz da causa, e solicite informações.
Intimem-se o agravao para apresentar resposta no prazo legal.
Após, a douta Procuradoria Geral de Justiça.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora

Inteiro teor:
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1016737-83.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: G. L. B. H.
Vistos etc.
Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop que concedeu a tutela de urgência pleiteada por G. L. B. H., em ação de ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, para determinar que a ora Agravante autorize o tratamento descrito pela médica assistente, sem limitação no número de sessões, até ulterior deliberação, sob pena de aplicação de multa em caso de descumprimento.
Sustenta a agravante, em síntese, que “o Agravado ingressou com a Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, que deu origem ao presente recurso, distribuída ao Juízo competente da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop, Estado de Mato Grosso, sob no 1009508-27.2020.8.11.0015, alegando em síntese, por meio de sua genitora e representante legal, ser portador Transtorno Global do Desenvolvimento Neuropsicomotor e Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando” de vários procedimentos; que o magistrado deferiu o pedido liminar; que “O AGRAVADO NÃO CONTRIBUIU O SUFICIENTE SEQUER PARA OS TRATAMENTOS QUE ORA LHES SÃO CONFERIDOS, COMPROMETENDO TAL EQUILÍBRIO CONTRATUAL E COLOCANDO EM RISCO OS DEMAIS BENEFICIÁRIOS COM PATOLOGIAS TÃO SÉRIAS QUANTO A SUA, MAS QUE NÃO TIVERAM A MESMA ‘SORTE’ DE SE SOCORRER NO JUDICIÁRIO!”; que “todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde foram oportuna e devidamente honradas pela Agravante, a qual não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido ao Agravado, tendo sempre autorizado todos os procedimentos solicitados, considerados indispensáveis e que possuíam cobertura contratual, o que se denota dos inclusos extratos de guias de serviços, os quais atestam a efetiva prestação de serviços, descaracterizando por certo qualquer descumprimento contratual ensejador de reparação. O contrato entabulado entre as partes prevê expressamente cobertura APENAS PARA OS PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE PREVISTOS NO ROL NA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.”; que “de modo geral, o método comportamental ABA não tem cobertura obrigatória pela ANS, pois não se encontra elencado no Rol de por não sei um procedimento ou evento em saúde, mas sim uma abordagem da psicologia que é usada para a compreensão do comportamento”; que “se não bastasse, as determinações de custeio de terapias extracontratuais, A LIMINAR QUE SE BUSCA REFORMA, ainda determinou a disponibilização do serviço de CUIDADOR E AUXILIAR ESCOLAR, um catastrófico excesso, pois as operadoras de planos possuem incumbência de prestar assistência terapêutica e a saúde, MAS em momento algum o de apoio educacional.”
Requer, ao final, que “seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo o r. despacho ora agravado, eis que não é cabível o custeio nos termos pretendidos, ensejando uma interpretação abrangente das cláusulas, conferindo à empresa privada, ora Agravante, uma incumbência que não lhe é obrigatória, mormente porque é imprescindível a autorização/liberação considerando-se a CID apresentada, assim como o ano do contrato, não cabendo a autorização ilimitada de sessões terapêuticas, cobertura para fonoaudiólogo em ABA e tampouco o fornecimento de cuidador e auxiliar de aula.” No mérito, requer a revogação da decisão.
É o breve relato. Decido.
Com relação à pretensão da agravante, o Novo Código de Processo Civil assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;”
“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.
A concessão do efeito suspensivo condiciona-se a relevância da fundamentação formulada pelo agravante, bem como a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, nos termos do artigo 995 do Novo Código de Processo Civil.
De acordo com os argumentos apresentados pela agravante, não vislumbro como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a concessão da suspensão da decisão agravada, de acordo com o demonstrado nos autos.
Isso porque, a recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento não é previsto na Resolução da ANS, e não está coberto pelo contrato, não se afigura razoável, pois se há indicação médica como sendo o tratamento adequado para evolução do paciente, não há como negá-lo.
O caso se trata de uma criança com quadro clínico de TEA - Transtorno do Espectro Autista, CID - 10 F.84, e necessita tratamento indicado pelo médico para melhorar o quadro clínico.
Nesse sentido, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito da agravada, até porque se há continuidade de um tratamento a que está sendo submetido, não há se falar em restrição do tratamento.
Desta feita, a necessidade da efetiva realização do tratamento indicado é indubitável, de modo a preservar a vida como bem maior, exsurgindo, de conseguinte, o fumus boni iuris inverso, recomendando, por cautela, a prevalência dos motivos que levaram o Juízo Singular a deferir a antecipação da tutela, baseado na existência da prova inequívoca e na verossimilhança da alegação, bem como na demonstração do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.
Nesse sentido, já decidi:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - PLANO DE SAÚDE - AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS - PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO DESPROVIDO. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. O direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade. As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. Irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Mantem-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde da agravada. (N.U 1010040-80.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 24/07/2020)
Convém ressaltar que não vejo em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá a agravante intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da recorrida.
Ressalte ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."
Cediço que diante da gravidade da doença que acomete a agravada, necessário o fornecimento do tratamento, não sendo plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
O STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. ”(AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015).
Este Tribunal em caso semelhante tem decidido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM SEIS ANOS DE IDADE – DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – MÉTODO ESPECÍFICO PRESCRITO (THERASUIT) - RECUSA DA REQUERIDA EM CUSTEÁ-LO NOS TERMOS RECOMENDADO –PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS NO CONTRATO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO É CONSIDERADO OBRIGATÓRIO PELA ANS – ROL NÃO TAXATIVO - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico”. (RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 28/11/2018, Publicado no DJE 28/11/2018).
Portanto, nessa fase de cognição sumária, a agravante não comprovou a relevância de sua fundamentação, nem tampouco a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, requisitos indispensáveis para a sua pretensão.
Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO.
Comunique-se o MM. Juiz da causa, e solicite informações.
Intimem-se o agravao para apresentar resposta no prazo legal.
Após, a douta Procuradoria Geral de Justiça.
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho
Relatora