Tribunal: TJMT
Processo: 1051889-06.2019.8.11.0041
Classe: Cível
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Vice-Presidência
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-02

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1051889-06.2019.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - CAPITAL
Apelante: UNIMED CUIABÁ
Apelada : MARIA DO CARMO RODRIGUES
Número do Protocolo: 1051889-06.2019.8.11.0000
Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer (Proc. no 1002579-34.2019.8.11.0040), ajuizada contra a apelante por MARIA DO CARMO RODRIGUES, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados pela autora, confirmando a tutela de urgência deferida, determinando que a ré custeie o tratamento de doença neoplasia maligna de pulmão, fornecendo o medicamento denominado Tagrisso (Osimertinibe 80mg), uso contínuo, conforme orientação médica (cf. ID 43355457 - Pág. 1/5).
A apelante sustenta que a sentença erroneamente lhe impôs obrigação que não possui cobertura contratual, já que o medicamento prescrito à apelada (Tagrisso - Osimertinibe 80mg), não consta no rol das Diretriz de Utilização no 65, do Anexos I e II, da Resolução Normativa no 428/2017, editada pela ANS, razão pela qual, segundo diz, está legalmente desobrigada de custear o medicamento para o tratamento de neoplasia maligna de pulmão.
Pede, pois, o provimento do recurso para que, reformada a sentença, seja afastada a ordem de fornecimento do medicamento Tagrisso (Osimertinibe 80mg).
Nas contrarrazões de ID 43355464 - Pág. 1/14, a apelada refuta os argumentos recursais e pugna pela manutenção da sentença.
É o relatório.
D E C I D O
A apelante afirma, em suas razões recursais, que no contrato celebrado entre as partes há disposição expressa isentando-a da obrigação de fornecer o medicamente prescrito à apelada; sucede, porém, que o contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC, ex vi do art. 35-G, da Lei 9.656/98, verbis:
“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.
No caso, a necessidade do uso do fármaco Tagrisso (Osimertinibe 80mg) restou comprovada diante da prescrição médica contida no Relatório Médico, datado de 05.11.2019, subscrito pelo médico especialista em oncologia Dr. Alessandro H. P. Campos (CRM/MT no 9650), que diagnosticou ser a autora/agravada portadora de “Neoplasia de Pulmão, CID 34,9, Adenocarcinoma com metástases ósseas e em Sistema Nervoso Central ao diagnóstico, possui mutação de EGFR, EC-IV ” (cf. doc. ID 43354519 - Pág. 1).
A propósito, convém ressaltar que o eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).
Assim, conquanto a apelante defenda, veementemente, a tese da exclusão da cobertura, calcada na escusa de que não foram preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização no 65, do Anexo II, da Resolução Normativa no 428/2017, editada pela ANS, igualmente não se desincumbiu do seu ônus probatório em demonstrar que o quadro clínico apresentado pela apelada não preenche as Diretrizes de Utilização, o Anexo II, da Resolução no 428/2017.
De todo modo, o bem-estar da paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput).
Arnaldo Rizzardo conceitua os contratos de plano de assistência à saúde da seguinte forma:
“Contrato pelo qual o segurador se obriga a cobrir a indenização por riscos ligados à saúde e à hospitalização, mediante o pagamento do prêmio em determinado número de prestações. Fica a pessoa protegida dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, com a garantia da assistência médico-hospitalar. Genericamente, é a garantia de interesses pela cobertura dos riscos da doença. Através dele, o indivíduo ou segurado fica protegido dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, e tendo direito à própria assistência médico-hospitalar. No entanto, tradicionalmente, duas as formas de cobertura: ou pelo reembolso de despesas com liberdade de escolha de quem presta os serviços, caracterizando o seguro-saúde; ou pelo credenciamento de médicos e hospitais, para os quais se encaminha o segurado que receberá o tratamento médico-hospitalar, tendo-se, os planos de assistência. Nesta última espécie, os serviços médicos e hospitalares organizam-se através de convênios. As pessoas signatárias do contrato pagam, mediante contribuições mensais, o dispêndio com os serviços médicoshospitalares futuros. De modo que, ao lado do seguro-saúde, aparecem os planos de assistência à saúde, que se organizam na forma de pessoas jurídicas, para a prestação de atividades ligadas à saúde, tanto no concernente ao tratamento médico como para finalidade da recuperação por meio de atendimento ambulatorial e internamento hospitalar” (Contratos, 2a edição, Editora Forense, Rio de Janeiro, 2004, p. 892).
Sobre a temática recursal:
E M E N T A: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4o DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE.A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE” (TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS - RAI N.U. 1000886-38.2019.8.11.0000, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019).
E M E N T A: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE TRATAMENTO POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO OSIMERTINIBE ( TAGRISSO ) – PACIENTE COM CÂNCER DE PULMÃO E METÁSTASE ÓSSEA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA E AO RISCO DE MORTE – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – RESTRIÇÃO ÀS FORMAS DE TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO. Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde , sob a alegação de que não consta no rol da ANS. Assim, prescrito pelo médico responsável a terapia antineoplasica oral para o tratamento do câncer com a medicação Tagrisso (osimertinibe), devido ao risco de morte do paciente, e não havendo exclusão expressa no contrato firmado entre as partes, deve ser mantida decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o procedimento. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, RAI N.U 1016695-68.2019.8.11.0000, Julgado em 05/02/2020, Publicado no DJE 11/02/2020).
E M E N T A: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – RECUSA DA OPERADORA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. A negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que este é o único remédio capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. A obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pelo plano de saúde” (TJMT - Terceira Câmara de Direito Privado – Rel. Des. DIRCEU DOS SANTOS – RAI N.U 1005385-65.2019.8.11.0000, Julgado em 31/07/2019, Publicado no DJE 01/08/2019) (destaquei).
Trago, ainda, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
E M E N T A: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido” (STJ – AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019).
E M E N T A: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS.OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. A necessidade de impugnação específica - prevista no art. 932, III, do CPC/2015 e Súmula 182/STJ - não se aplica ao fundamento relativo à violação de norma constitucional, pois se trata de matéria a ser apreciada no recurso extraordinário. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada, passando-se a novo exame do recurso. 2. Não configura ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pela recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (...). (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe de 2/5/2019).5. (...). (AgInt no AREsp 1490311/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 03/10/2019).
Diante do exposto, com fundamento no art. 932, IV, “a”, do CPC, nego provimento ao recurso, mantendo inalterada a sentença recorrida.
Em observância ao disposto no art. 85, §§1o e 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 5%, sobre o valor atualizado da causa.
Intimem-se. Expedindo o necessário.
Cuiabá/MT, 01 de junho de 2.020.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1051889-06.2019.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - CAPITAL
Apelante: UNIMED CUIABÁ
Apelada : MARIA DO CARMO RODRIGUES
Número do Protocolo: 1051889-06.2019.8.11.0000
Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer (Proc. no 1002579-34.2019.8.11.0040), ajuizada contra a apelante por MARIA DO CARMO RODRIGUES, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados pela autora, confirmando a tutela de urgência deferida, determinando que a ré custeie o tratamento de doença neoplasia maligna de pulmão, fornecendo o medicamento denominado Tagrisso (Osimertinibe 80mg), uso contínuo, conforme orientação médica (cf. ID 43355457 - Pág. 1/5).
A apelante sustenta que a sentença erroneamente lhe impôs obrigação que não possui cobertura contratual, já que o medicamento prescrito à apelada (Tagrisso - Osimertinibe 80mg), não consta no rol das Diretriz de Utilização no 65, do Anexos I e II, da Resolução Normativa no 428/2017, editada pela ANS, razão pela qual, segundo diz, está legalmente desobrigada de custear o medicamento para o tratamento de neoplasia maligna de pulmão.
Pede, pois, o provimento do recurso para que, reformada a sentença, seja afastada a ordem de fornecimento do medicamento Tagrisso (Osimertinibe 80mg).
Nas contrarrazões de ID 43355464 - Pág. 1/14, a apelada refuta os argumentos recursais e pugna pela manutenção da sentença.
É o relatório.
D E C I D O
A apelante afirma, em suas razões recursais, que no contrato celebrado entre as partes há disposição expressa isentando-a da obrigação de fornecer o medicamente prescrito à apelada; sucede, porém, que o contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC, ex vi do art. 35-G, da Lei 9.656/98, verbis:
“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.
No caso, a necessidade do uso do fármaco Tagrisso (Osimertinibe 80mg) restou comprovada diante da prescrição médica contida no Relatório Médico, datado de 05.11.2019, subscrito pelo médico especialista em oncologia Dr. Alessandro H. P. Campos (CRM/MT no 9650), que diagnosticou ser a autora/agravada portadora de “Neoplasia de Pulmão, CID 34,9, Adenocarcinoma com metástases ósseas e em Sistema Nervoso Central ao diagnóstico, possui mutação de EGFR, EC-IV ” (cf. doc. ID 43354519 - Pág. 1).
A propósito, convém ressaltar que o eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).
Assim, conquanto a apelante defenda, veementemente, a tese da exclusão da cobertura, calcada na escusa de que não foram preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização no 65, do Anexo II, da Resolução Normativa no 428/2017, editada pela ANS, igualmente não se desincumbiu do seu ônus probatório em demonstrar que o quadro clínico apresentado pela apelada não preenche as Diretrizes de Utilização, o Anexo II, da Resolução no 428/2017.
De todo modo, o bem-estar da paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput).
Arnaldo Rizzardo conceitua os contratos de plano de assistência à saúde da seguinte forma:
“Contrato pelo qual o segurador se obriga a cobrir a indenização por riscos ligados à saúde e à hospitalização, mediante o pagamento do prêmio em determinado número de prestações. Fica a pessoa protegida dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, com a garantia da assistência médico-hospitalar. Genericamente, é a garantia de interesses pela cobertura dos riscos da doença. Através dele, o indivíduo ou segurado fica protegido dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, e tendo direito à própria assistência médico-hospitalar. No entanto, tradicionalmente, duas as formas de cobertura: ou pelo reembolso de despesas com liberdade de escolha de quem presta os serviços, caracterizando o seguro-saúde; ou pelo credenciamento de médicos e hospitais, para os quais se encaminha o segurado que receberá o tratamento médico-hospitalar, tendo-se, os planos de assistência. Nesta última espécie, os serviços médicos e hospitalares organizam-se através de convênios. As pessoas signatárias do contrato pagam, mediante contribuições mensais, o dispêndio com os serviços médicoshospitalares futuros. De modo que, ao lado do seguro-saúde, aparecem os planos de assistência à saúde, que se organizam na forma de pessoas jurídicas, para a prestação de atividades ligadas à saúde, tanto no concernente ao tratamento médico como para finalidade da recuperação por meio de atendimento ambulatorial e internamento hospitalar” (Contratos, 2a edição, Editora Forense, Rio de Janeiro, 2004, p. 892).
Sobre a temática recursal:
E M E N T A: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4o DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE.A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE” (TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS - RAI N.U. 1000886-38.2019.8.11.0000, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019).
E M E N T A: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE TRATAMENTO POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO OSIMERTINIBE ( TAGRISSO ) – PACIENTE COM CÂNCER DE PULMÃO E METÁSTASE ÓSSEA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA E AO RISCO DE MORTE – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – RESTRIÇÃO ÀS FORMAS DE TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO. Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde , sob a alegação de que não consta no rol da ANS. Assim, prescrito pelo médico responsável a terapia antineoplasica oral para o tratamento do câncer com a medicação Tagrisso (osimertinibe), devido ao risco de morte do paciente, e não havendo exclusão expressa no contrato firmado entre as partes, deve ser mantida decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o procedimento. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, RAI N.U 1016695-68.2019.8.11.0000, Julgado em 05/02/2020, Publicado no DJE 11/02/2020).
E M E N T A: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – RECUSA DA OPERADORA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. A negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que este é o único remédio capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. A obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pelo plano de saúde” (TJMT - Terceira Câmara de Direito Privado – Rel. Des. DIRCEU DOS SANTOS – RAI N.U 1005385-65.2019.8.11.0000, Julgado em 31/07/2019, Publicado no DJE 01/08/2019) (destaquei).
Trago, ainda, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
E M E N T A: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido” (STJ – AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019).
E M E N T A: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS.OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. A necessidade de impugnação específica - prevista no art. 932, III, do CPC/2015 e Súmula 182/STJ - não se aplica ao fundamento relativo à violação de norma constitucional, pois se trata de matéria a ser apreciada no recurso extraordinário. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada, passando-se a novo exame do recurso. 2. Não configura ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pela recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (...). (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe de 2/5/2019).5. (...). (AgInt no AREsp 1490311/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 03/10/2019).
Diante do exposto, com fundamento no art. 932, IV, “a”, do CPC, nego provimento ao recurso, mantendo inalterada a sentença recorrida.
Em observância ao disposto no art. 85, §§1o e 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 5%, sobre o valor atualizado da causa.
Intimem-se. Expedindo o necessário.
Cuiabá/MT, 01 de junho de 2.020.
Des. JOÃO FERREIRA FILHO
Relator