Tribunal: TJMT
Processo: 1039555-53.2025.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039555-53.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), EMERSON DE SOUZA MINOSSO - CPF: 927.890.051-68 (AGRAVADO), CAMILLA MARQUES FERREIRA - CPF: 397.992.658-35 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGENCIA DEFERIDA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EMERGENCIAL. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS GRAVES. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE REDE REFERENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL NOS PRIMEIROS 30 DIAS. COPARTICIPAÇÃO APÓS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021. TEMA 1032 DO STJ. REGIME DE REEMBOLSO. LIMITES CONTRATUAIS. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral do tratamento psiquiátrico prescrito, mantendo o paciente internado no Centro de Tratamento Vida Serena Premier até alta médica.

O agravado alega que se encontrava em grave crise psicótica decorrente do uso de múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas, necessitando de internação em regime estritamente fechado e de caráter imediato. Afirma que a operadora não indicou clínica credenciada ou estabelecimento apropriado para o tratamento especializado de dependência química. A família buscou atendimento na rede particular, localizando o Centro de Tratamento Vida Serena Premier. O laudo médico atesta quadro extremamente agressivo, abuso de múltiplas drogas e comportamento autoagressivo, com diagnóstico CID 10 F19.2.

A agravante sustenta que não houve solicitação administrativa prévia de autorização para o tratamento, tampouco pedido de reembolso. Argumenta que o contrato firmado entre as partes se refere a seguro saúde coletivo empresarial com sistema de reembolso, o qual permite livre escolha do beneficiário, mas nos limites das coberturas contratadas. Aduz que o agravado optou por clínica não credenciada, sem solicitação prévia de credenciamento, de forma que eventual reembolso deve seguir os limites contratuais. Reconhece a legalidade da cobrança de coparticipação de 50% após os 30 primeiros dias de internação psiquiátrica.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) analisar se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente e de forma ilimitada internação psiquiátrica emergencial em clínica não credenciada quando demonstrada a indisponibilidade de rede referenciada; (ii) verificar se a cobrança de coparticipação de até 50% após os 30 dias iniciais de internação psiquiátrica encontra amparo na legislação e na jurisprudência; e (iii) definir se o regime de reembolso previsto no contrato de seguro saúde coletivo empresarial deve observar os limites das tabelas contratuais após os 30 dias iniciais de internação.

III. Razões de decidir

A situação emergencial que motivou a internação do agravado encontra-se devidamente comprovada pelo laudo médico, o qual atesta a necessidade urgente de internação psiquiátrica para tratamento de transtornos mentais e comportamentais graves decorrentes do uso de substâncias psicoativas. A gravidade do quadro clínico apresentado justificou a internação imediata em 04/10/2025.

A documentação anexada demonstra que a operadora não apresentou opção de clínica credenciada apta a receber o paciente para internação no momento da urgência. A indisponibilidade de prestador credenciado autoriza o atendimento em estabelecimento não integrante da rede referenciada.

A determinação de custeio integral nos primeiros 30 dias de internação psiquiátrica em clínica não credenciada mostra-se adequada diante da urgência do caso e da indisponibilidade de rede referenciada apta a receber o paciente.

O art. 19, inciso II, alíneas "a" e "b", da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece que a coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não a cada ano de contrato, limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.

A tese firmada no julgamento do Tema 1032 dos Recursos Repetitivos pelo Superior Tribunal de Justiça considerou legal a cláusula contratual que prevê coparticipação de até 50% para internações psiquiátricas superiores a 30 dias ao ano, preservando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

A análise das condições gerais do contrato de seguro saúde coletivo empresarial firmado entre as partes revela a previsão expressa de cobertura para internação psiquiátrica, com possibilidade de cobrança de coparticipação a partir do 31º dia de internação, na forma de percentual sobre o valor das despesas médicas e hospitalares, dentro de um mesmo período anual de vigência do seguro.

A cláusula contratual que prevê a coparticipação após os 30 dias iniciais de internação psiquiátrica encontra amparo na legislação vigente e na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, não configurando abusividade ou violação aos direitos do consumidor.

O contrato de seguro saúde coletivo empresarial tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares. Se o segurado utiliza prestador de serviços que não faz parte da rede referenciada do produto contratado, o pagamento dos serviços, inclusive os relativos aos casos de urgência e emergência, ocorre por reembolso ao segurado, de acordo com os limites estabelecidos no contrato.

Após os 30 dias iniciais, caso o beneficiário opte por dar prosseguimento ao tratamento em clínica não credenciada, a seguradora deverá reembolsar as despesas nos limites das tabelas previstas contratualmente, conforme legislação vigente, mediante apresentação da documentação adequada pelo segurado.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. Caracterizada a urgência da internação psiquiátrica em razão de grave crise psicótica decorrente do uso de múltiplas drogas e substâncias psicoativas, com quadro de instabilidade e comportamento autoagressivo, e demonstrada a indisponibilidade de clínica credenciada apta a receber o paciente no momento da emergência, impõe-se o custeio integral pela operadora nos primeiros 30 dias de internação. 2. A cobrança de coparticipação de até 50% do valor contratado com clínica não credenciada, após os 30 dias iniciais de internação psiquiátrica, encontra amparo no art. 19, inciso II, alíneas 'a' e 'b', da Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e na tese firmada no Tema 1032 dos Recursos Repetitivos do STJ, preservando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. 3. Tratando-se de seguro saúde coletivo empresarial com regime de reembolso, caso o beneficiário opte por dar prosseguimento ao tratamento em clínica não credenciada após os 30 dias iniciais, a seguradora deverá reembolsar as despesas nos limites das tabelas previstas contratualmente, conforme legislação vigente, mediante apresentação da documentação adequada pelo segurado."-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A
. contra a decisão proferida
na Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Provisória nº 1101551- 26.2025.8.11.0041
ajuizada por
EMERSON DE SOUZA MINOSSO
, que concedeu a tutela pleiteada a fim de determinar à empresa requerida o custeio integral do tratamento prescrito pelo médico psiquiatra, até a alta médica, mantendo o paciente no Centro de Tratamento Vida Serena Premier.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta que possui em sua rede credenciada o hospital VIDA SERENA, em Chapada dos Guimarães-MT, com vaga disponível para o agravado.

Alega que, sem apresentar pedido prévio de autorização e tampouco qualquer solicitação de reembolso, o agravado ajuizou a demanda com o intuito de compelir a operadora ao pagamento direto e integral do tratamento prestado por entidade não credenciada.

Assevera que o contrato firmado entre as partes se refere a seguro saúde coletivo empresarial com sistema de reembolso, o qual permite livre escolha do beneficiário, mas nos limites das coberturas contratadas.

Aduz que, em sendo opção do beneficiário o tratamento com profissional ou clínica não referenciada, ou mesmo nos casos da não disponibilidade de referenciados, a cobertura é garantida por meio do reembolso das despesas, cabendo esclarecer que o valor a ser reembolsado é pago de acordo com limite contratual.

Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo.

A liminar recursal foi parcialmente deferida para a) MANTER a determinação de autorização e custeio integral pela operadora da internação psiquiátrica do beneficiário na VIDA SERENA PREMIER, na cidade de Chapada dos Guimarães/MT, nos primeiros 30 dias, em razão da urgência inicialmente verificada; b) AUTORIZAR, após os 30 dias iniciais de internação, a cobrança de coparticipação de até 50% do valor contratado com a clínica não credenciada, nos termos da Res. Normativa ANS nº 465/2021 e do entendimento do STJ no Tema 1032; c) DETERMINAR que, após os 30 dias iniciais, caso o beneficiário opte por dar prosseguimento ao tratamento na VIDA SERENA PREMIER, a seguradora deverá reembolsar as despesas nos limites das tabelas previstas contratualmente, conforme legislação vigente (ID 328026864).

Sem contraminuta (ID 336378866)

A d. Procuradoria de Justiça. em parecer da Dra. Mara L. P. Almeida Barreto, manifestou-se pelo parcial provimento do recurso para fins de autorizar, após os 30 dias iniciais de internação, a cobrança de coparticipação de até 50% do valor contratado com a clínica não credenciada, nos termos da Res. Normativa ANS nº 465/2021 e do entendimento do STJ no Tema 1032 (ID 345667868).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
EMERSON DE SOUZA MINOSSO
ajuizou a
Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Provisória nº 1101551-26.2025.8.11.0041
em face de
BRADESCO SAÚDE S.A.
, aduzindo que é beneficiário do seguro saúde coletivo empresarial, administrado pela requerida, e em razão de grave crise psicótica, decorrente do uso de múltiplas drogas e de outras substâncias psicoativa, necessitou de atendimento médico.

Alegou que o médico psiquiatra que o ateneu recomendou a internação em regime estritamente fechado e de caráter imediato, tendo em vista seu estado de instabilidade e seriedade do quadro psíquico (CID 10 – F19.2).

Salientou que não possui condições financeiras para arcar com os custos de uma clínica de internação particular e que o autor se encontra incapaz de avaliar adequadamente sua condição clínica atual, em razão do agravamento do quadro de saúde, o qual se manifesta por episódios de comportamento autoagressivo.

Destacou que a requerida não indicou clínica credenciada ou estabelecimento apropriado para o tratamento especializado de dependência química, com vistas à cobertura do tratamento e internação, e, embora tenha sido notificada para fornecer indicação de clínica especializada em regime fechado, não apresentou resposta escrita à solicitação.

Ressaltou que, diante da urgência, sua família buscou rede particular, localizando o “Centro de Tratamento Vida Serena Premier”, que concedeu vaga para acompanhamento intensivo e multidisciplinar do requerente, porém, sem o custeio do tratamento de internação pelo plano de saúde, não poderá manter-se internado na clínica não credenciada, ante sua condição financeira.

Assim, ajuizou a demanda requerendo a concessão da tutela provisória de urgência para determinar à requerida o custeio imediato do tratamento e internação, até ulterior deliberação médica, bem como seja mantido internado pelo período considerado necessário pelo médico responsável no “Centro de Tratamento Vida Serena Premier”.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Leilamar A. Rodrigues,
deferiu a tutela de urgência antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a requerida BRADESCO SAÚDE.

Pois bem.

A controvérsia recursal cinge-se à análise da decisão que determinou à agravante o custeio do tratamento de internação psiquiátrica do agravado no “Centro de Tratamento Vida Serena Premier”, clínica não credenciada à rede da operadora de plano de saúde.

Salienta-se que o agravado foi internado em caráter de urgência na clínica Centro de Tratamento Vida Serena Premier, no dia 04/10/2024, em razão de transtornos mentais e comportamentais em razão do uso de drogas e de outras substâncias psicoativas (ID 210379143).

Observa-se que o laudo médico de ID 210379143 atesta que o paciente/agravado possui quadro extremamente agressivo e abuso de múltiplas drogas. Vejamos:

Assim, configurada, na espécie, a probabilidade do direito pleiteado pela parte autora.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – SEGURO SAÚDE – INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA – AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DECORRENTE DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA E TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO COMPROVADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. A concessão da tutela de urgência, conforme dispõe o art. 300 do CPC, requer a presença de dois requisitos cumulativos, quais sejam: a) a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). A autora demonstrou ser beneficiária de seguro saúde fornecido pela agravante e comprovou ser portadora de transtorno decorrente de dependência química e transtorno afetivo bipolar (CID F31 .3 e F13.2), necessitando da internação assistida em clínica especializada pleiteada, conforme relatórios médicos apresentados. Presentes os requisitos previstos pela norma processual civil, deve ser mantida a decisão agravada, que concedeu a tutela de urgência pleiteada pela parte recorrida. Recurso conhecido e não provido
.”
(TJ-MS - Agravo de Instrumento: 14145064920248120000 Campo Grande, Relator.: Des. Geraldo de Almeida Santiago, Data de Julgamento: 30/10/2024, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 31/10/2024)

No tocante à utilização de estabelecimento não credenciado, a jurisprudência tem entendido que, em situações de urgência ou emergência, havendo impossibilidade de utilização da rede credenciada ou a ausência de estabelecimentos aptos a prestar o atendimento necessário, é legítima a busca por serviços médicos fora da rede, cabendo à operadora o custeio do tratamento.

Contudo, em se tratando de internação psiquiátrica, existe regramento específico na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que estabelece:

Art. 19. O atendimento às pessoas com transtornos mentais deverá observar:

(...)

II - a cobertura obrigatória em número ilimitado de dias para internação psiquiátrica, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, sendo permitida a coparticipação crescente no custeio da internação, estipulada em contrato:

a) somente haverá coparticipação quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação contínuos ou não, a cada 12 (doze) meses; e

b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde."

Nesse contexto, deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento prescrito pelo médico psiquiatra.

No entanto, no que tange à cobrança de coparticipação após os 30 primeiros dias de internação psiquiátrica, assiste razão à agravante.

Com efeito, a cobrança de coparticipação/reembolso para tratamentos psiquiátricos prolongados está expressamente prevista no contrato firmado entre as partes e encontra-se em conformidade com os parâmetros legais e jurisprudenciais.

O art. 19, inciso II, alíneas "a" e "b" da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS permite a cobrança de coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas, desde que observados os seguintes requisitos: (i) somente haverá coparticipação quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não a cada ano de contrato; e (ii) a coparticipação poderá ser de até 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços de saúde (ID 214117631 autos de origem).

Esse entendimento está em consonância com a tese firmada no julgamento do Tema 1032 dos Recursos Repetitivos (REsp 1.809.486/SP) pelo Superior Tribunal de Justiça, que considerou legal a cláusula contratual que prevê coparticipação de até 50% para internações psiquiátricas superiores a 30 dias ao ano, a fim de preservar o equilíbrio financeiro do plano de saúde:

"Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro."

Portanto, a cobrança de coparticipação após os 30 dias iniciais encontra amparo na legislação vigente e na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, não havendo que se falar em abusividade.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso, apenas para manter a autorização para cobrança de coparticipação de até 50% após 30 dias de internação, nos termos da Res. Normativa ANS n° 465/2021 e do entendimento do STJ no Tema 1032 e após os 30 dias iniciais, caso o beneficiário opte por dar prosseguimento ao tratamento na Vida Serena Premier, a seguradora deverá reembolsar as despesas nos limites das tabelas previstas contratualmente, conforme legislação vigente, mediante apresentação da documentação adequada pelo segurado.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2026