Tribunal: TJMT
Processo: 1011382-95.2022.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1011382-95.2022.8.11.0041

CLASSE:

APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:

[
OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE
]

RELATORA:
EXMA. SRA. DESA.

SERLY MARCONDES ALVES

TURMA JULGADORA:

[EXMA. SRA.
DESA.
SERLY MARCONDES ALVES
,
EXMA. SRA. DESA.
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
]

PARTE(S):

[MARCIEL BECKER - CPF: 875.313.301-30 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), P. D. O. B. - CPF: 103.026.981-59 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MARCIEL BECKER - CPF: 875.313.301-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DE LINGUAGEM. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO PROMPT E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. MANUTENÇÃO DE PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM O PACIENTE. COPARTICIPAÇÃO LIMITADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Desenvolvimento de Linguagem (CID F80.2) e Transtorno do Processamento Sensorial, consistente em fonoaudiologia pelo método PROMPT e terapia ocupacional com integração sensorial (2 sessões semanais de 50/60 minutos cada), mantendo os profissionais que já acompanham o paciente, e limitou a cobrança da coparticipação a 2 vezes o valor da mensalidade, permitindo cobrança parcelada do excedente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora pode condicionar o tratamento à rede credenciada ou deve custear os profissionais específicos que já acompanham o menor; (
ii
) estabelecer se o custeio fora da rede deve ser integral ou limitado aos valores de tabela; e (
iii
) determinar se é legítima a limitação da coparticipação a 2 vezes a mensalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O CDC aplica-se subsidiariamente aos contratos de plano de saúde por força do art. 35-G da Lei 9.656/98 e da Súmula 608 do STJ.

A RN ANS 539/2022 estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, consagrando que, coberta a patologia, não pode haver restrição ao método prescrito.

O STJ consolidou no REsp 2.043.003/SP que ao médico assistente compete indicar o tratamento adequado, sendo abusiva cláusula que obste tratamento com base apenas nas normas da ANS.

O laudo médico recomenda expressamente respeito aos vínculos terapêuticos já estabelecidos e especialização dos profissionais no protocolo indicado, sendo que a substituição abrupta pode comprometer o prognóstico de criança em fase sensível do neurodesenvolvimento.

A operadora não comprovou possuir profissionais credenciados especializados nos métodos prescritos nem que a transição seria segura, limitando-se a afirmar genericamente que possui rede para métodos convencionais.

A limitação do reembolso à tabela (art. 12, VI, Lei 9.656/98) aplica-se a hipóteses excepcionais, não a inadimplemento contratual da operadora que se recusa a disponibilizar adequadamente o tratamento em sua rede.

A coparticipação de 30% sobre 16 sessões mensais fora da rede pode inviabilizar tratamento contínuo e indeterminado, configurando fator restritor severo vedado pela Resolução CONSU 08/1998.

Este TJMT, em julgamento pela técnica do art. 942 do CPC, firmou que a coparticipação não deve ultrapassar 2 vezes a mensalidade, solução que preserva a validade da cláusula, impede fator impeditivo de acesso, permite previsibilidade de custo e mantém equilíbrio contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora deve custear tratamento com profissionais específicos que já acompanham paciente menor quando não comprovada existência de profissionais credenciados especializados nos métodos prescritos nem equivalência terapêutica dos métodos convencionais disponíveis.

A coparticipação deve ser limitada a 2 vezes a mensalidade em tratam

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA.

SERLY MARCONDES ALVES
(RELATORA):

Eminentes pares,

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
com o fito de reformar a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
PEDRO DIOGO OLIVEIRA BECKER
, menor representado por seu genitor
MARCIEL BECKER
, julgou parcialmente procedentes os pedidos para:

a) condenar a ré a autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, tratamento com fonoaudiólogo pelo método PROMPT e terapia ocupacional com intervenção sensorial (2 sessões semanais de 50/60 minutos cada), mantendo os profissionais que já acompanham o paciente;

b) limitar a cobrança da coparticipação a 2 vezes o valor da mensalidade do plano contratado e determinar que o excedente da coparticipação poderá ser cobrado parceladamente em meses subsequentes, respeitado o limite mensal; e

c) condenar a ré em custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

A apelante busca a reforma integral da sentença, alegando que a Lei 9.656/98 prevalece sobre o CDC por força do princípio da especialidade, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor apenas subsidiariamente (art. 35-G).

Afirma que não houve negativa de cobertura, tendo autorizado o tratamento desde o início; que a obrigação contratual limita-se ao fornecimento de profissionais habilitados dentro da rede credenciada, onde estão disponíveis fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais; que não há prova de inexistência ou insuficiência de profissionais na rede apta a realizar o tratamento; que o reembolso de despesas fora da rede só é cabível em hipóteses excepcionais (urgência/emergência ou inexistência de rede credenciada), nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, RN ANS 566/2022 e RN ANS 465/2021; que a escolha por profissionais específicos fora da rede é ato discricionário do paciente que não gera obrigação de custeio integral pela operadora; que a determinação de manutenção de profissionais específicos carece de fundamentação legal e contratual, gerando insegurança jurídica e violando o princípio da certeza do direito; que a especificação de local e profissional torna a decisão inexigível diante de qualquer mudança no mundo real. Subsidiariamente, entende que o reembolso deve ser limitado aos valores de tabela praticados pela operadora para procedimentos equivalentes.

Aduz que a cobrança da coparticipação é legítima e expressamente prevista no art. 16, VIII, da Lei 9.656/98 e na cláusula contratual; que o percentual de 30% sobre o custo real do tratamento não é abusivo (REsp 2.085.996/MT); que a limitação a 2 vezes o valor da mensalidade viola o equilíbrio contratual, o princípio do mutualismo e a autonomia da vontade; que o autor optou livremente pela modalidade de coparticipação, que possui mensalidade reduzida justamente pela divisão dos custos; que a coparticipação deve incidir sobre o valor real pago ao prestador; que a capacidade financeira do beneficiário é o único fator restritivo, não a conduta da operadora; que a limitação compromete a atuária do plano e onera desproporcionalmente a operadora; que eventual declaração de nulidade viola os
arts
. 20, 21 e 23 da LINDB e o art. 170 da CF.

Assevera que o contrato foi livremente pactuado; que não cabe ao Judiciário intervir em contratos validamente celebrados, sob pena de violação ao princípio da autonomia privada e ao art. 421, parágrafo único, do Código Civil (intervenção mínima e excepcionalidade da revisão contratual).

Subsidiariamente, requer que o tratamento seja realizado na rede credenciada, permitindo-se transição gradual acompanhada pelo médico assistente; caso mantido o custeio fora da rede, que o reembolso seja limitado aos valores de tabela; que seja afastada a limitação da coparticipação; alternativamente, que seja mantida a autorização para cobrança do saldo remanescente nas faturas vincendas.

Contrarrazões pelo desprovimento.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA.
SERLY MARCONDES ALVES
(RELATORA):

Eminentes pares,

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Desenvolvimento de Linguagem (CID F80.2) e Transtorno do Processamento Sensorial, objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar consistente em fonoaudiologia pelo método PROMPT e terapia ocupacional com integração sensorial, com 2 sessões semanais de cada modalidade, duração de 50 a 60 minutos, de forma contínua e por tempo indeterminado.

A médica assistente prescreveu o tratamento e recomendou expressamente a manutenção dos profissionais que já acompanham a criança, destacando que "devem ser respeitados os vínculos já adquiridos" e que os profissionais tenham "especializações no referido protocolo". A operadora não negou formalmente a cobertura das terapias, mas condicionou o atendimento à rede credenciada e aos métodos convencionais, recusando-se a custear o tratamento com os profissionais específicos e pelos métodos prescritos. O contrato prevê coparticipação de 30% sobre o custo dos procedimentos.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio do tratamento prescrito, mantendo os profissionais atuais, e limitar a coparticipação a 2 vezes o valor da mensalidade.

A controvérsia está em saber se a operadora pode condicionar o tratamento à rede credenciada ou deve custear os profissionais específicos; caso mantido o custeio fora da rede, se o reembolso deve ser integral ou limitado aos valores de tabela; e se é legítima a limitação da coparticipação a 2 vezes a mensalidade.

De início, a apelante sustenta que a Lei 9.656/98 prevalece sobre o CDC por força do princípio da especialidade, porém a tese não merece acolhida.

O próprio art. 35-G da Lei 9.656/98 estabelece expressamente a aplicação subsidiária do CDC, e não sua exclusão e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que as relações entre operadoras de planos de saúde e beneficiários são relações de consumo, aplicando-se o CDC em sua integralidade, inclusive quanto aos princípios de interpretação mais favorável ao consumidor e de nulidade de cláusulas abusivas.

Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ estabelece que "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, a apelante não nega a cobertura das terapias de fonoaudiologia e terapia ocupacional em si, mas sustenta que sua obrigação se limita a disponibilizar tais tratamentos na rede credenciada e pelos métodos convencionais.

Ocorre que, em 23 de junho de 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a RN 465/2021 para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos destinadas ao tratamento de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento.

O art. 6º, § 4º, da RN 465/2021, com a redação dada pela RN 539/2022, estabelece que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Ademais, o Comunicado nº 95/2022 da ANS, publicado na mesma data, expressamente determinou que as operadoras que já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com
CIDs
que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento em determinada técnica, método ou abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, não poderão suspender o tratamento, sob pena de configurar negativa de cobertura.

Embora o autor não seja portador de Transtorno do Espectro Autista, mas sim de Transtorno do Desenvolvimento de Linguagem e Transtorno do Processamento Sensorial, a
ratio
da norma regulamentar aplica-se integralmente ao caso.

O art. 10 da Lei 9.656/98 estabelece cobertura obrigatória para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da OMS, não havendo exclusão contratual ou legal para os transtornos que acometem o autor. A RN 539/2022 consagrou o princípio de que, uma vez coberta a patologia, a operadora não pode restringir o método ou técnica a ser empregado no tratamento, devendo respeitar a prescrição do médico assistente.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 2.043.003/SP, consolidou o entendimento de que ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva qualquer cláusula que obste a realização de tratamento embasada apenas nas normas da ANS ou na ausência de previsão no rol de procedimentos. Portanto, a negativa de cobertura baseada exclusivamente na metodologia indicada configura restrição indevida ao tratamento, especialmente quando não demonstrada, de forma concreta, a efetiva equivalência terapêutica entre o método ofertado pela rede credenciada e aquele prescrito ao paciente.

Além disso, a apelante insurge-se contra a determinação de manutenção dos profissionais específicos que já acompanham o paciente, alegando que tal imposição carece de fundamentação legal e contratual.

A tese não prospera.

O laudo médico é expresso ao recomendar que devem ser respeitados os vínculos já adquiridos da criança com seus terapeutas, bem como que os profissionais tenham especializações no referido protocolo.

Os documentos acostados aos autos evidenciam a capacidade técnica dos profissionais para aplicação dos métodos PROMPT e integração sensorial, a evolução clínica do menor sob os cuidados da equipe atual, e a importância da continuidade do tratamento para o prognóstico.

Tratando-se de criança em fase sensível do neurodesenvolvimento, a interrupção ou substituição abrupta de terapias já iniciadas, sem demonstração segura de equivalência clínica, pode comprometer a continuidade do tratamento e o próprio prognóstico do paciente.

Este Tribunal de Justiça já decidiu em caso análogo que o vínculo terapêutico com o paciente justifica a continuidade da realização de terapias multidisciplinares fora da rede credenciada, pois a substituição da equipe profissional pode influenciar negativamente no tratamento.

A própria apelante não trouxe aos autos qualquer prova de que possui profissionais credenciados especializados nos métodos PROMPT e integração sensorial, de que tais profissionais teriam disponibilidade para atender o menor com a frequência prescrita, ou de que a transição para novos profissionais não causaria prejuízo ao tratamento.

Ao contrário, limitou-se a afirmar genericamente que possui rede credenciada para realização dos tratamentos pelos métodos convencionais, o que não atende à prescrição médica específica.

Nesse contexto, a manutenção dos profissionais que já acompanham o menor não constitui imposição arbitrária do Judiciário, mas sim decorrência lógica da obrigação de cobertura do tratamento prescrito, à luz do princípio da proteção integral da criança e do direito fundamental à saúde.

Subsidiariamente, a apelante sustenta que, caso mantido o custeio fora da rede, o reembolso deve ser limitado aos valores de tabela praticados pela operadora. A tese não se aplica ao caso concreto.

O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso limitado à tabela se aplica às hipóteses excepcionais de atendimento fora da rede por urgência, emergência ou inexistência de profissional credenciado. Contudo, o mesmo STJ ressalva que se distinguem da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela.

No caso concreto, não se trata de reembolso, mas sim de custeio direto pela operadora de tratamento que ela tem a obrigação de fornecer, mas se recusa a disponibilizar adequadamente em sua rede credenciada.

A situação não se enquadra nas hipóteses do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, mas sim no inadimplemento contratual da operadora, que não comprovou possuir profissionais credenciados especializados nos métodos prescritos, condicionou a cobertura a métodos convencionais não prescritos pelo médico assistente, e desconsiderou o vínculo terapêutico já estabelecido. Portanto, o custeio deve ser integral, não se aplicando a limitação aos valores de tabela.

Ademais, a apelante sustenta que a coparticipação de 30% sobre o custo real do tratamento é legítima e que a limitação a 2 vezes o valor da mensalidade viola o equilíbrio contratual e o princípio do mutualismo.

A questão merece análise cuidadosa.

De fato, o art. 16, VIII, da Lei 9.656/98 permite expressamente a contratação de plano de saúde com coparticipação. A Resolução CONSU nº 08/1998 define coparticipação como a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora referente à realização do procedimento e veda apenas que a coparticipação caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.

O Superior Tribunal de Justiça reconhece a validade da cláusula de coparticipação, sendo vedada apenas a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

Recentemente, a Terceira Turma do STJ, ao julgar o REsp 2.085.996/MT, reformou acórdão deste Tribunal de Justiça que havia limitado a coparticipação, consignando que não se constata abusividade na cláusula de coparticipação de 30% sobre os serviços médicos utilizados.

Contudo, o caso concreto apresenta peculiaridades que o distinguem do precedente invocado pela apelante. Trata-se de tratamento contínuo e por tempo indeterminado, com 4 sessões semanais, totalizando aproximadamente 16 sessões mensais. O tratamento é realizado fora da rede credenciada, com profissionais especializados, cujos valores são superiores aos praticados na rede convencional.

Assim, a coparticipação de 30% sobre o custo real de 16 sessões mensais de terapias especializadas pode alcançar valores muito superiores à própria mensalidade do plano, inviabilizando a continuidade do tratamento. O autor é menor em fase crítica do desenvolvimento, cuja interrupção do tratamento pode causar prejuízos irreversíveis.

Nesse contexto, a cobrança irrestrita de coparticipação configuraria fator restritor severo ao acesso aos serviços, vedado pela Resolução CONSU 08/1998.

Este Tribunal de Justiça, em julgamento realizado pela técnica do art. 942 do CPC, firmou entendimento no sentido de que os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

A solução adotada pela jurisprudência deste Tribunal concilia os interesses em jogo, pois preserva a validade da cláusula de coparticipação, reconhecendo que o beneficiário optou por modalidade de plano com mensalidade reduzida; impede que a coparticipação se torne fator impeditivo do acesso ao tratamento, especialmente em casos de terapias contínuas e de longa duração; permite ao beneficiário prever o custo máximo mensal, facilitando o planejamento financeiro familiar; e mantém o equilíbrio contratual, pois a operadora continua recebendo a mensalidade integral mais até 2 vezes esse valor a título de coparticipação, totalizando até 3 vezes o valor da mensalidade por mês.

Portanto, não há violação ao equilíbrio contratual, mas sim adequação da cláusula aos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e vedação ao abuso de direito.

A alegação de que a limitação viola os
arts
. 20, 21 e 23 da LINDB não procede, pois não há invalidação de ato ou norma administrativa, mas sim interpretação de cláusula contratual à luz do CDC e da legislação de regência.

A decisão não impõe novo dever, mas apenas delimita o exercício de direito contratual preexistente, evitando seu exercício abusivo. A solução adotada não prejudica a operadora, que continua recebendo valores significativos a título de coparticipação, nem os demais beneficiários, pois a limitação aplica-se apenas aos casos de tratamentos contínuos e de longa duração que, sem a limitação, tornar-se-iam inviáveis.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida e majoro os honorários advocatícios recursais para 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
(
2
º VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor
anális
e da matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA.

ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

(
1
ª VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

SESSÃO DE 04 DE MARÇO DE 2026 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (
2º VOGAL):

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência nº 1011382-95.2022.8.11.0041 julgada nos seguintes termos:

“(...) Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na presente ação para:

a)
condenar a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, o tratamento da criança P.D.O.B. com fonoaudiólogo pelo MÉTODO PROMPT- 2 sessões por semana,[1]50/60 minutos, e terapia ocupacional com intervenção sensorial- 2 sessões por semana, 50/60 minuto, conforme relatório médico, mantendo o tratamento com profissionais que já acompanham o paciente
;

b) determinar a limitação da cobrança da coparticipação em relação às terapias realizadas para tratamento do Transtorno do de Desenvolvimento de Linguagem em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado pelo autor;

CONDENO a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC.”

Após oposição de embargos de declaração, o juízo os acolheu parcialmente para esclarecer que que o excedente da coparticipação poderá ser cobrado em meses subsequentes, de forma parcelada, respeitado o limite mensal de até duas vezes o valor da mensalidade, rejeitando-se os demais pontos suscitados.

A apelante, no tocante à coparticipação, assevera que sua cobrança é legítima, pois expressamente prevista no contrato e autorizada pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. Sustenta que o percentual aplicado (30%) não é abusivo, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, e que a limitação imposta na sentença compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio do mutualismo.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais.

É o relatório.

Esta Câmara firmou o entendimento sobre a limitação da coparticipação, por meio da técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041.

(...) “A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.”
(N.U 1032469-64.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024,
Publicado
no DJE 30/09/2024)

Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Quanto a possibilidade de cobrança do excedente em mensalidades futuras convém ressaltar que, após o julgamento
ampliado(
artigo 942 do CPC) realizado na Apelação n.1006406-31.2023.8.11.0002, adotei o entendimento de que
tratando-se de tratamento multidisciplinar de caráter permanente e continuado, a cobrança do saldo remanescente, ainda que parcelada, criaria uma "dívida perpétua", configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

A propósito:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO
ESPECTROAUTISTA .LIMITAÇÃO
A DUAS MENSALIDADES.
IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO SALDO REMANESCENTE.
RECURSO NÃO
PROVIDO.I .CASO
EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, limitando a cobrança de coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a cláusula de coparticipação financeira em plano de saúde coletivo quando aplicada sobre tratamento multidisciplinar contínuo prescrito a beneficiária com Transtorno do Espectro Autista, bem como se é possível a cobrança futura do valor excedente ao teto de duas mensalidades fixado
judicialmente.III
.RAZÕES DE DECIDIR 1. A cláusula de coparticipação em planos de saúde encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei n. 9 .656/98,
nãohavendo
, em abstrato, abusividade na sua estipulação. 2. No caso concreto, a cobrança ilimitada da coparticipação comprometeria o acesso do beneficiário a tratamento essencial e contínuo, configurando desequilíbrio contratual e obstáculo inaceitável ao direito à saúde.
3 .A
limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser equivalente ao valor de planos sem coparticipação.
4. Tratando-se de tratamento multidisciplinar de caráter permanente e continuado, a cobrança do saldo remanescente, ainda que parcelada, criaria uma "dívida perpétua", configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

IV .DISPOSITIVO
E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. A cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo
parapaciente
com Transtorno do Espectro Autista deve ser limitada ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado.
2 .Não
é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras quando se tratar de tratamento de caráter permanente e continuado.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10064063120238110002, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 03/12/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2025)

Também desta Câmara:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES.
VEDAÇÃO DE COBRANÇA DE SALDO RESIDUAL
. DANOS MORAIS. EXCLUSÃO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de obrigação de fazer e de indenização por danos morais. A sentença determinou o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitando a coparticipação a duas mensalidades e fixando compensação por danos morais em R$ 10.000,00.

2. A apelante sustenta a legalidade da negativa, a validade da cláusula de coparticipação e a inexistência de dano moral. Requer a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a autorização para cobrança do saldo remanescente da coparticipação e a exclusão da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) legitimidade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (
ii
) validade da limitação da cláusula de coparticipação a duas mensalidades, em razão da continuidade do tratamento e possibilidade de cobrança de saldo remanescente; e (
iii
) indenização por danos morais diante da recusa de cobertura pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A jurisprudência do STJ e a legislação vigente (Lei nº 14.454/2022 e RN ANS nº 539/2022) reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos multidisciplinares, quando houver prescrição médica e eficácia comprovada, ainda que não estejam previstos no rol da ANS.

5. A limitação da coparticipação é válida, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento. A restrição da cobrança ao equivalente a duas mensalidades preserva o equilíbrio contratual e afasta obstáculo ao direito à saúde.
A cobrança do saldo remanescente, em se tratando de tratamento contínuo e por prazo indeterminado, compromete o acesso ao serviço
.

6. A recusa de cobertura, embora indevida, não gerou agravamento da condição clínica nem abalo psicológico demonstrado. Assim, não configura dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantida a obrigação de cobertura do tratamento e a limitação da coparticipação a duas mensalidades, sem cobrança do saldo excedente.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia e necessidade médica. 2. É válida a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano, sem autorização para cobrança do saldo remanescente, quando o tratamento for contínuo e por prazo indeterminado. 3. A negativa indevida de cobertura não gera dano moral automático, exigindo demonstração de efetivo prejuízo extrapatrimonial.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6º e 196; CC,
arts
. 421 e 422; CDC,
arts
. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024; CPC, art. 942.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ,
AgInt
no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.11.2023; STJ,
AgInt
no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 13.12.2021.

(N.U 1014103-40.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Gabinete 2 - Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/02/2026,
Publicado
no DJE 25/02/2026)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA A DUAS VEZES O VALOR DA
MENSALIDADE .

IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA POSTERIOR DO SALDO REMANESCENTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação Revisional de Contrato cumulada com Nulidade de Cláusula Contratual e Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais, julgada parcialmente procedente para (i) limitar a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade; (
ii
) determinar a restituição simples dos valores pagos a maior nos últimos cinco anos, corrigidos monetariamente a partir do desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação; (
iii
) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação .

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula de coparticipação financeira em contrato de plano de saúde coletivo quando aplicada sobre tratamento multidisciplinar contínuo prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista – TEA; (
ii
) estabelecer se é possível a cobrança futura do valor excedente ao teto de duas mensalidades fixado judicialmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação encontra respaldo legal no
art
. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, bem como nas resoluções da ANS, não sendo abusiva por si só, desde que clara e expressa no contrato, como no caso concreto.

A cobrança ilimitada da coparticipação, quando aplicada a tratamento multidisciplinar contínuo de paciente com TEA, compromete o acesso aos serviços de saúde, implicando violação aos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e função social do contrato.

A limitação da cobrança da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do plano é
medida
que visa preservar o equilíbrio contratual e assegurar o tratamento contínuo, especialmente quando se equipara, na prática, ao custo de planos sem
coparticipação .

A tentativa da operadora de cobrar o valor excedente em mensalidades futuras configura "dívida perpétua", criando obstáculo inaceitável à continuidade do tratamento de saúde e sendo vedada em razão do caráter permanente e essencial da terapêutica.

A restituição dos valores pagos a maior a título de coparticipação, por não configurarem pagamento indevido, deve ser afastada, por ausência de ilicitude ou má-fé na cobrança.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente
provido .

Tese de julgamento:

A cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo para paciente com Transtorno do Espectro Autista deve ser limitada ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado.

Não é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras quando se tratar de tratamento de caráter permanente e continuado.

A restituição dos valores pagos a título de coparticipação somente é cabível quando houver prova de abusividade ou má-fé, o que não ocorreu no caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
art
. 6º; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; CPC, art.
942 .
Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação Cível nº 1033144-07.2021.8.11 .0041, rel. Desa.
Serly
Marcondes Alves, j. 14 .12.2022, pub. 23.01 .2023; TJMT, Apelação Cível nº 1032469-64.2021.8.11 .0002, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25 .09.2024, pub. 30.09 .2024; TJMT, Apelação Cível nº 1006406-31.2023.8.11 .0002, rel. Desa.
Serly
Marcondes Alves, j. 03 .12.2025, pub. 11.12 .2025; STJ, REsp nº 1.566.062/RS, rel.
Min .
Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j.
01.07.2016 .

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10165318420258110003, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 04/02/2026, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/02/2026)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA .
LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES.
IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO SALDO REMANESCENTE.
RECURSO NÃO PROVIDO.
I .
CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, limitando a cobrança de coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a cláusula de coparticipação financeira em plano de saúde coletivo quando aplicada sobre tratamento multidisciplinar contínuo prescrito a beneficiária com Transtorno do Espectro Autista, bem como se é possível a cobrança futura do valor excedente ao teto de duas mensalidades fixado judicialmente.
III .
RAZÕES DE DECIDIR 1. A cláusula de coparticipação em planos de saúde encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei n. 9 .656/98, não havendo, em abstrato, abusividade na sua estipulação. 2. No caso concreto, a cobrança ilimitada da coparticipação comprometeria o acesso do beneficiário a tratamento essencial e contínuo, configurando desequilíbrio contratual e obstáculo inaceitável ao direito à saúde.
3 .
A limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser equivalente ao valor de planos sem coparticipação. 4. Tratando-se de tratamento multidisciplinar de caráter permanente e continuado, a cobrança do saldo remanescente, ainda que parcelada, criaria uma "dívida perpétua", configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.
IV .
DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. A cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo para paciente com Transtorno do Espectro Autista deve ser limitada ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado.
2 .
Não é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras quando se tratar de tratamento de caráter permanente e continuado.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10064063120238110002, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 03/12/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2025)

Em que pese o entendimento adotado pela Câmara, A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em 12/02/2026 acolheu os Embargos de Declaração com Efeitos Infringentes para dar provimento ao Recurso Especial n. 3040065 – MT (2025/0334223-4) para
permitir a cobrança de eventual montante excedente a título de coparticipação em mensalidades futuras, respeitada a limitação imposta
.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VÍCIOS DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.
EXISTÊNCIA .
CORREÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES. 1. Havendo omissão no acórdão embargado, mister se faz a sua
correção .
2. É assente no STJ o entendimento segundo o qual, para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.
3 .
Esta Corte Superior estabeleceu que, com o fim de proteger a dignidade do usuário diante da incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023,
DJe
de 9/10/2023) .
4. No caso, em que pese a legalidade da cobrança de coparticipação até o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado,
inexiste óbice para a cobrança de eventual montante excedente em mensalidades futuras, respeitada a limitação imposta
. 5. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos
infringentes .
(STJ -
EDcl
no
AREsp
: 00000000000003040065 MT 2025/0334223-4, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 09/02/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 18/02/2026)

Pelo exposto, revejo meu posicionamento anterior para acompanhar a relatora para
negar provimento
e, por consequência, mantida a possibilidade de cobrança de eventual montante excedente em mensalidades futuras, respeitada a limitação imposta.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (1ª VOGAL):

Acompanho o voto da Relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2026