Tribunal: TJMT
Processo: 1004189-27.2025.8.11.0040
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-07
Data de publicação: 2026-04-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1004189-27.2025.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Compromisso]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[MARINA SILVA FERNANDES - CPF: 341.237.738-42 (RECORRENTE), NATHALIA BARBIERI VAZ REIS DIAS - CPF: 355.305.148-55 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. COMPLICAÇÃO NO PUERPÉRIO. TROMBOSE AGUDA. URGÊNCIA OBSTÉTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento enoxaparina sódica 60mg, bem como ao reembolso de valores despendidos pela parte autora, em razão de negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a causa demanda produção de prova pericial incompatível com o rito dos Juizados Especiais; (ii) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar prescrito em contexto de urgência obstétrica e imprescindível à continuidade do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Afasta-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois a complexidade apta a excluir a competência do Juizado Especial depende da necessidade de prova incompatível com o rito, inexistente quando os fatos podem ser comprovados por documentação médica suficiente.

4.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação entre as partes, impondo responsabilidade objetiva à operadora do plano de saúde.

5.

Comprova-se que a paciente apresenta trombose aguda em contexto de puerpério de alto risco, com prescrição de enoxaparina como única alternativa terapêutica segura compatível com a amamentação.

6.

Reconhece-se que, embora a legislação admita a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, tal regra não se aplica de forma automática quando o fármaco integra tratamento indispensável em situação de urgência.

7.

Enquadra-se o caso como hipótese de urgência decorrente de complicação gestacional, impondo cobertura obrigatória nos termos do art. 35-C, II, da Lei n. 9.656/98.

8.

Considera-se abusiva a negativa fundada exclusivamente na natureza domiciliar do medicamento, por violar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a finalidade da assistência à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso improvido.

Tese de julgamento:

1.

A necessidade de prova pericial não afasta a competência dos Juizados Especiais quando os fatos podem ser comprovados por documentação suficiente.

2.

A exclusão de cobertura de medicamento domiciliar não prevalece quando o fármaco é imprescindível ao tratamento de urgência decorrente de complicação gestacional.

3.

A negativa de cobertura de tratamento essencial, em contexto de risco à vida, configura prática abusiva e viola a finalidade do contrato de plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1004189-27.2025.8.11.0040

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível de Sorriso

Recorrente(s):

Bradesco Saúde S/A

Recorrido(s):

Marina Silva Fernandes

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

07 a 09/04/2026 (Plenário Virtual)

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“Por tais considerações, por tudo o mais que nos autos consta, com fulcro no artigo 487, inc. I, do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTE
o pedido constante na petição inicial, e, por conseguinte:

CONDENO o requerido a cumprir
a obrigação constitucional de tornar efetivo o direito à assistência à saúde da parte Autora, providenciando-se o fornecimento gratuito do medicamento “
MEDICAMENTO DE ENOXAPARINA SÓDICA 60MG SUBCUTÂNEO” COM URGÊNCIA
conforme receitado, no prazo impreterível de 15 dias;

Condeno a reclamada a reembolsar a Autora no valor de R$ 2.496,57 (dois mil, quatrocentos e noventa e seis reais e cinquenta e sete centavos), valor esse que deverá ser corrigido e atualizado desde a data de cada desembolso (20/03/2025 e 27/03/25) até a data da efetiva devolução.

Após 30/08/2024
(início da vigência da Lei n. 14.905/2024 art. 5º, II), passa a incidir apenas a taxa SELIC para juros e correção, e o faço,
com resolução de mérito, a teor do que dispõe o artigo 487, inciso I, do Novo Código de Processo Civil.

Torno definitiva a tutela concedida.

Expeça-se o necessário.

Atentem as partes e desde já se considerem advertidas, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com efeitos infringentes, lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do Código de Processo Civil.

Sem verbas de sucumbência em Primeiro Grau de Jurisdição.”

Em suas razões recursais, a ré sustenta, em síntese, a incompatibilidade da causa com o rito dos Juizados Especiais, diante da alegada necessidade de realização de prova pericial, bem como a inexistência de cobertura contratual para o medicamento prescrito, por se tratar de fármaco de uso domiciliar.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA POR NECESSIDADE DE PERÍCIA TÉCNICA / INCOMPATIBILIDADE COM O PROCEDIMENTO

Colendos Pares,

Rejeito a preliminar, pois
a
complexidade
da causa que afasta a competência do
Juizado
Especial é aquele referente à produção da prova necessária à instrução e julgamento do feito que se mostre incompatível com o rito. Não há necessidade de
perícia
quando os fatos controvertidos podem ser esclarecidos à luz de outras provas.

É como voto.

MÉRITO

Colendos Pares,

A autora relata que em 03/03/2025 deu à luz gêmeas e, no 17º dia do pós-parto, foi diagnosticada com trombose aguda de veia gonadal esquerda, quadro grave com risco de morte, associado a complicações como hemorragia e pré-eclâmpsia. Em razão da lactação, foi prescrita enoxaparina sódica 60mg, de uso domiciliar por no mínimo 8 meses, sendo o único medicamento compatível com a amamentação. Afirma que, em 24/03/2025, solicitou administrativamente o custeio ao plano de saúde, mediante protocolos específicos, obtendo negativa. Diante do alto custo do tratamento (aproximadamente R$ 5.007,88 mensais e R$ 40.063,04 no total estimado), e da urgência, custeou as primeiras semanas e ajuizou a ação pleiteando o fornecimento do medicamento e o reembolso dos valores despendidos.

A ré, por sua vez, afirma não haver comprovação de negativa de cobertura e que o medicamento pleiteado é de uso domiciliar, estando excluído da cobertura obrigatória conforme a Lei nº 9.656/98 e a RN 465/2021 da ANS, salvo exceções não aplicáveis ao caso. Defende que o rol da ANS limita a cobertura, que o medicamento não se enquadra nas hipóteses obrigatórias (como tratamento oncológico) e que não foram atendidos os critérios técnicos exigidos por diretrizes da CONITEC, razão pela qual requer a improcedência dos pedidos.

Pois bem. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, sendo a responsabilidade da operadora objetiva, nos termos do art. 14 do CDC.

Restou demonstrado nos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida, que foi diagnosticada, em 20/03/2025, com trombose aguda de veia gonadal esquerda, em contexto de puerpério de alto risco, e que lhe foi prescrita a utilização de enoxaparina sódica 60 mg, por via subcutânea, a cada 12 horas, por período prolongado, em razão da gravidade do quadro e da inexistência de alternativa terapêutica segura compatível com a amamentação.

Também se comprovou a negativa de cobertura pela operadora, bem como o dispêndio material suportado pela autora, no valor de R$ 2.496,57.

A controvérsia central reside na possibilidade de exclusão de cobertura sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98,
in verbis:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

De fato, a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é lícita a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, inclusive no que se refere à enoxaparina, por se tratar de fármaco auto administrável, não enquadrado, em regra, nas exceções legais. (STJ - REsp: 00000000000002244678 SP 2025/0452264-3, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 02/03/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 05/03/2026)

Todavia, tal orientação não pode ser aplicada de forma automática e indistinta, devendo ser analisada à luz das circunstâncias fáticas específicas de cada caso.

No caso concreto, trata-se de evento agudo e grave já instalado, qual seja, trombose aguda de veia gonadal esquerda diagnosticada em 20/03/2025, no contexto de complicações obstétricas relevantes, incluindo hemorragia pós-parto, transfusão sanguínea e pré-eclâmpsia grave.

Além disso, a prova médica é categórica ao afirmar a imprescindibilidade da medicação prescrita, não apenas como opção terapêutica, mas como única alternativa segura diante das condições clínicas da paciente, notadamente em razão da amamentação, sendo contraindicadas as demais opções anticoagulantes, conforme imagem destacada abaixo:

Nessa perspectiva, o caso concreto se aproxima de hipótese de continuidade de tratamento iniciado em contexto de urgência obstétrica, atraindo a incidência do art. 35-C, inciso II, da Lei n. 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência, inclusive decorrentes de complicações do processo gestacional,
in verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

(...)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

A interpretação sistemática da legislação de regência impede que a operadora se exima do custeio justamente do tratamento essencial à contenção de quadro clínico grave, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Embora a enoxaparina seja administrada por via subcutânea, não se está diante, no caso, de medicação domiciliar comum, adquirida livremente para uso ordinário, mas de fármaco diretamente vinculado à continuidade de tratamento de condição clínica grave, com risco concreto à vida da paciente, prescrito em contexto de urgência e com indicação específica e insubstituível.

A recusa de cobertura, fundada exclusivamente na natureza domiciliar da administração do medicamento, revela-se, assim, incompatível com a boa-fé objetiva, com a função social do contrato e com a proteção conferida ao consumidor em situação de vulnerabilidade.

A propósito:

E M E N T A

AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PARA GESTANTE EM RISCO. ENOXAPARINA. TROMBOFILIA. RECUSA ABUSIVA.
RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

A situação de gestante diagnosticada com trombofilia e com histórico de cinco abortos anteriores, com indicação médica específica para uso de Enoxaparina durante toda a gestação e puerpério, caracteriza complicação no processo gestacional que demanda intervenção urgente para preservação da saúde materna e fetal.

A operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento prescrito para tratamento de complicações gestacionais, ainda que de uso domiciliar e não constante do rol da ANS, quando imprescindível à preservação da saúde da gestante e do nascituro.

A recusa indevida de cobertura, em contexto de urgência e vulnerabilidade, configura falha na prestação do serviço e enseja a condenação por dano moral.

Recurso desprovido.

(N.U 1014370-76.2024.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL, EDSON DIAS REIS, Segunda Turma Recursal, Julgado em 15/09/2025, Publicado no DJE 21/09/2025)

Diante desse cenário, evidente que não se está diante de situação de uso profilático ou eletivo, mas de tratamento indispensável de evento agudo, em contexto de urgência obstétrica, devidamente comprovado nos autos, razão pela qual a sentença não merece qualquer reparo.

Ante o exposto
, conheço do recurso, porém,
nego
-lhe provimento.
Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2026