Tribunal: TJMT
Processo: 1002692-05.2024.8.11.0010
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002692-05.2024.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[C. C. M. P. - CPF: 103.972.831-64 (APELADO), GABRIELA REGINA CAMILO GONCALVES - CPF: 039.926.091-97 (ADVOGADO), THABITA RIBEIRO BARBOSA CAVALCANTE PRAZERES - CPF: 992.217.991-15 (APELADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), THABITA RIBEIRO BARBOSA CAVALCANTE PRAZERES - CPF: 992.217.991-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO. PAINEL PARA EPILEPSIAS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS E MATERIAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais e materiais decorrentes de negativa de cobertura de exame genético essencial à elucidação diagnóstica de epilepsia de difícil controle em menor beneficiário.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia envolve duas questões:

(i) saber se é legítima a negativa de cobertura de exame genético prescrito por profissional assistente, sob o fundamento de ausência no rol da ANS; e

(ii) saber se estão configurados os requisitos para indenização por danos morais e materiais decorrentes da conduta da operadora.

III. Razões de decidir

3. As operadoras de saúde estão submetidas às normas do CDC, sendo seus contratos interpretados de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente quando envolvem limitações de cobertura.

4. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, devendo autorizar procedimentos não listados quando houver prescrição médica fundamentada em evidência científica.

5. O exame genético foi prescrito como indispensável à investigação diagnóstica, estando, inclusive, previsto nas diretrizes da ANS, Anexo II, item 110 da RN nº 465/2021, o que reforça a abusividade da negativa.

6. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a recusa de custeio de tratamento indicado pelo médico, especialmente quando relacionado a enfermidade coberta pelo plano.

7. A recusa indevida, além de representar falha na prestação do serviço, agrava o sofrimento do paciente e enseja reparação por danos morais.

8. Restou comprovado o desembolso financeiro para realização do exame, caracterizando dano material passível de indenização.

9. A quantia arbitrada a título de danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se compatível com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara da Comarca de Jaciara/MT, que, nos autos da ação de “Indenização por Danos Morais e Materiais” (Proc. nº 1002692-05.2024.8.11.0010), ajuizada contra a apelante por CESAR CAVALCANTE MICHELATO PRAZERES, representado por sua genitora THABITA RIBEIRO BARBOSA CAVALCANTE PRAZERES, julgou procedente o pedido inicial, para condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, e R$ 6.177,00 (seis mil cento e setenta e sete reais), a título de indenização por danos materiais, ambas as verbas acrescidas de correção monetária e juros pela taxa SELIC desde o evento danoso, além de condená-la ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (cf. Id. nº 323279360).

A apelante sustenta que a sentença merece reforma, ao argumento de que o exame denominado Teste Molecular – Painel para Epilepsias não possui cobertura contratual, tampouco previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, razão pela qual seria legítima a negativa de cobertura, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/2021.

Assevera que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para procedimentos não incluídos no rol da ANS, de modo que a condenação imposta violaria o princípio do pacta sunt servanda, além de comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde.

Aduz que não houve qualquer ilicitude ou abuso em sua conduta, uma vez que agiu em estrita observância às disposições legais e contratuais aplicáveis aos planos de saúde, inexistindo ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar, seja a título de danos materiais, seja a título de danos morais.

Enfatiza que a Lei nº 14.454/2022 reforçou a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, admitindo exceções apenas em hipóteses restritas, as quais, segundo afirma, não restaram comprovadas nos autos, por ausência de demonstração suficiente de medicina baseada em evidências ou de inexistência de alternativas terapêuticas eficazes previstas no rol.

Defende, por fim, a improcedência integral da ação, com a consequente exclusão das condenações impostas, ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de danos morais, por considerá-lo excessivo e dissociado dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais, ou, alternativamente, para que sejam minorados os valores indenizatórios fixados (Cf. Id. nº 323279362).

Nas contrarrazões, o apelado rebate os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 323279366).

A douta PGJ apresentou manifestação pugnando pelo provimento do recurso (cf. Id. nº 338229387).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela Unimed Rondonópolis, com o objetivo a reforma da sentença proferida pelo 2ª Vara do Juízo de Rondonópolis, que julgou procedente os pedidos iniciais, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$10.000,00 por danos morais e R$6.177,00 por danos materiais.

Alega a parte Apelante que a negativa de cobertura do exame genético Painel para Epilepsias foi legítima, pois o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021) e no contrato firmado entre as partes, não havendo violação de direito ou descumprimento contratual.

Já a parte Apelada defende a manutenção da sentença, sustentando a abusividade da negativa de cobertura, a aplicação do CDC à relação jurídica, a não taxatividade do rol da ANS conforme a Lei 14.454/2022, bem como a configuração dos danos morais e materiais.

O Ministério Público manifestou-se pelo desprovimento do recurso, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e a configuração dos danos morais e materiais.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura de exame genético prescrito ao beneficiário do plano de saúde, bem como à subsistência das condenações por danos materiais e morais.

Conforme se depreende dos autos, o menor Apelado possui diagnóstico de epilepsia de difícil controle, alteração no processamento sensorial, déficit de atenção, inquietude e dificuldades de continuidade do sono (CID10 - F80, F83, G403, R62), apresentando quadro de crises epiléticas intensas e diárias desde 2022. Diante da gravidade do quadro clínico, a médica neuropediatra que o acompanha solicitou, com urgência, a realização de exame genético de Teste Molecular Painel Para Epilepsias, exame de Líquor Cefalorraquidiano, Lactato e Culturas no Líquor, visando investigar as causas das crises epiléticas e possibilitar um tratamento adequado.

A Apelante, contudo, negou a cobertura do exame sob o fundamento de que o procedimento não estaria previsto no Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021), não possuindo, portanto, cobertura contratual. Em razão dessa negativa, a genitora do menor precisou recorrer a empréstimos junto a conhecidos para custear o exame no valor de R$6.177,00.

A tese central da Apelante é de que o rol da ANS possui caráter taxativo e que, não estando o exame previsto nesse rol, não haveria obrigação de cobertura. Contudo, tal argumento não merece prosperar.

Em primeiro lugar, é importante destacar que, em 22 de setembro de 2022, entrou em vigor a Lei n° 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei n° 9.656/98, afastando expressamente o caráter taxativo do rol da ANS. O § 12 do referido artigo passou a estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde atualizado pela ANS constitui “referência básica” para os planos privados de assistência à saúde. Já o § 13 dispõe que:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Ressalte-se que, mesmo antes da edição da mencionada lei, o Superior Tribunal de Justiça já havia firmado entendimento no sentido da mitigação da taxatividade do rol da ANS, como restou assentado no EREsp n.º 1.886.929/SP. Nesse julgado, ficou estabelecido que, na ausência de substituto terapêutico e uma vez esgotadas as opções do rol, é possível, excepcionalmente, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que observados determinados requisitos.

No caso, verifica-se que o exame genético foi prescrito pelo médico assistente do menor como medida essencial à investigação diagnóstica, visando identificar as causas das crises epiléticas severas e recorrentes. A necessidade do procedimento encontra-se suficientemente demonstrada na documentação médica acostada aos autos, que atesta a gravidade do quadro clínico e a imprescindibilidade do exame para a definição do tratamento adequado.

Ademais, conforme consignado na sentença, o exame encontra-se previsto no Anexo I da Resolução ANS n.º 465/2021, e o apelado preenche os requisitos estabelecidos no Anexo II, item 110, referente à “Análise Molecular de DNA com Diretriz de Utilização”. Assim, mesmo à luz da normativa da ANS, há cobertura para o exame solicitado.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura procedimento necessário ao tratamento de enfermidade abrangida pelo plano.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é" abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar "(AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1904349/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 09/06/2021)

Importa destacar que não se trata, na hipótese, de mera opção do profissional assistente, mas de medida essencial à adequada elucidação diagnóstica de patologia grave, que afeta diretamente a qualidade de vida do menor. A epilepsia de difícil controle, com crises frequentes e intensas, representa risco à saúde e ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança, exigindo investigação apropriada para a definição do tratamento mais eficaz.

A operadora de plano de saúde não pode, sob o argumento da observância ao rol da ANS, recusar cobertura de procedimento indispensável ao diagnóstico e tratamento de enfermidade coberta pelo contrato, notadamente quando há expressa indicação médica e inexistência de alternativa terapêutica eficaz. Tal conduta caracteriza abuso de direito, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Também não há crítica a ser feita à imposição de condenação indenizatória por dano moral, na medida em que é evidente que “o cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte autora foge à normalidade, interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, amargando intensas dores, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar”, sendo que, em situações semelhantes, a jurisprudência do STJ já formou o entendimento de que, “embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (STJ – 3ª Turma – REsp nº 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

No mesmo sentido:

“
EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

No que tange ao valor da indenização por danos morais, o arbitramento deve observar análise crítica e criteriosa do conjunto das circunstâncias que envolvem a controvérsia, considerando-se a extensão do dano, a repercussão social dos fatos, o comportamento das partes, bem como o perfil socioeconômico tanto do lesado quanto do ofensor. Ademais, o montante fixado deve possuir caráter pedagógico, sendo suficiente para desestimular a reiteração de condutas semelhantes por parte da ofensora e de eventuais outros agentes do mercado.

Nesse contexto, em reexame das peculiaridades do caso concreto, entendo que a indenização fixada na sentença, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), revela-se adequada ao caráter compensatório e punitivo da condenação, mostrando-se razoável, proporcional e compatível com os parâmetros usualmente adotados por esta Egrégia Corte em hipóteses análogas.

No tocante aos danos materiais, restou comprovado nos autos que a genitora do menor desembolsou a quantia de R$ 6.177,00 (seis mil, cento e setenta e sete reais) para custear, às próprias expensas, a realização do exame genético prescrito, conforme demonstram as notas fiscais anexadas.

Considerando-se a abusividade da negativa de cobertura já reconhecida, impõe-se o integral ressarcimento dos valores despendidos, a título de dano emergente, nos termos do artigo 402 do Código Civil.

Não merece acolhimento o argumento da apelante de que a genitora do menor tinha ciência da ausência de cobertura contratual, uma vez que, como já demonstrado, a negativa apresentada foi indevida, contrariando o ordenamento jurídico e os princípios que regem as relações de consumo. Ademais, a realização do exame em caráter particular não decorreu de opção voluntária, mas sim de necessidade imposta pela negativa ilícita da operadora, o que afasta qualquer alegação de voluntariedade.

Igualmente improcede a tese de desequilíbrio contratual, porquanto a cobertura de procedimentos médicos necessários ao diagnóstico e tratamento de doenças previstas no contrato não configura onerosidade excessiva, mas sim o estrito cumprimento das obrigações contratuais e legais assumidas pela operadora de saúde.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso da operadora ré, mantendo integralmente a sentença proferida pelo juízo de origem.

Majoro os honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026