Tribunal: TJMT
Processo: 1000925-47.2024.8.11.0101
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000925-47.2024.8.11.0101
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), SIMONNI CRISTINA SERRAGLIO - CPF: 006.713.971-09 (RECORRIDO), MARIANGELY MENEGAZZO MEDEIROS - CPF: 039.996.811-36 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA MÉDICA. APENDICITE AGUDA. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao ressarcimento de valores desembolsados pela parte reclamante e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura para cirurgia de emergência (apendicite aguda) sob justificativa de carência contratual, obrigando a consumidora ao custeio particular do procedimento.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a cláusula de carência de 180 dias prevalece sobre
situação de emergência
médica comprovada; (
ii
) verificar o dever de reembolso integral das despesas custeadas pela usuária em rede particular após a negativa; e (
iii
) analisar se a recusa de cobertura em contexto de risco à vida gera dano moral e se o valor fixado é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa de cobertura em situações de urgência ou emergência é abusiva se transcorrido o prazo de 24 horas da contratação, conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula nº 597 do STJ. O quadro de apendicite aguda caracteriza emergência médica que impõe a mitigação dos prazos de carência superiores a 24 horas para preservação da vida.

4. O reembolso integral das despesas é devido quando configurada a recusa injustificada de cobertura em situação de urgência, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Os valores desembolsados (R$ 19.164,24) foram comprovados por notas fiscais idôneas, abrangendo gastos hospitalares, cirúrgicos e anestésicos.

5. A negativa de atendimento em cenário de dor aguda e risco de morte extrapola o mero descumprimento contratual, violando direitos da personalidade e frustrando a legítima expectativa de segurança do consumidor. O montante de R$ 5.000,00 para o dano moral atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando em harmonia com os precedentes da Turma Recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode invocar prazo de carência superior a 24 horas para negar cobertura em situações de urgência ou emergência médica devidamente comprovadas. 2. A recusa indevida de cobertura em contexto de risco iminente à saúde configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12, VI e 35-C; Código Civil, art. 944.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 597; STJ,
AgInt
no
AREsp
1657633/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 10.08.2020; STJ,
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.04.2018; TJMT, N.U 1027035-52.2025.8.11.0003, Terceira Turma Recursal, j. 19.05.2026.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado
: 1000925-47.2024.8.11.0101

Origem
: NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recorrente
: UNIMED NORTE D
O
MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
: SIMONNI CRISTINA SERRAGLIO

RELATÓRIO

Egrégia Turma.

SIMONNI CRISTINA SERRAGLIO ajuizou reclamação em face d
e
UNIMED NORTE D
O
MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Noticiou que: a) contratou o plano de saúde da
parte
re
clamada
em 15/2/2024; b) em 25/6/2024, foi diagnosticada com apendicite aguda, com indicação de cirurgia de emergência; c) a operadora negou a cobertura do procedimento sob a alegação de que o contrato estava no período de carência; d) em razão da negativa e do risco de morte, arcou com as despesas do procedimento de forma particular, totalizando R$ 19.164,24. Requereu a condenação da
parte reclamada
ao ressarcimento do valor de R$ 19.164,24,
além de
indenização por danos morais.

O juízo singular concluiu que: a) a relação jurídica é de consumo, nos termos da Súmula 608 do STJ; b) o quadro de apendicite aguda caracteriza situação de urgência/emergência, com risco à saúde e vida da paciente; c) a cláusula de carência é abusiva e não pode prevalecer sobre a necessidade de atendimento emergencial, conforme o art. 35-C da Lei n.º 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ; d) a recusa indevida de cobertura em momento de fragilidade ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral. Ao final, proferiu
sentença
de parcial procedência para: a)
condenar
a
parte
re
clama
da ao pagamento de R$ 19.164,24 a título de danos materiais; b)
condenar
a
parte
re
clama
da ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de
indenização por
danos morais.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada. Sustentou que: a) a negativa de cobertura foi legítima, pois a beneficiária se encontrava no período de carência contratual de 180 dias para internações, previsto no contrato e autorizado pelo art. 12, V, 'b', da Lei nº 9.656/98; b) a cobertura para urgência/emergência durante a carência se limita às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, não abrangendo internação cirúrgica; c) agiu no exercício regular de um direito, o que afasta a configuração de ato ilícito e, consequentemente, o dever de indenizar por danos materiais ou morais; d) o valor pleiteado a título de dano material era inconsistente com as notas fiscais inicialmente apresentadas. Requereu o provimento do recurso para julgar

improcedente
s os pedidos iniciais
ou, subsidiariamente, que o reembolso seja limitado aos valores da tabela da operadora e que a indenização por dano moral seja afastada ou reduzida.

As
contrarrazões
foram apresentadas argumentando que: a) a
emergência
comprovada nos autos afasta a aplicação da carência contratual, conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ; b) a recusa foi indevida e colocou em risco
sua
vida, configurando falha na prestação do serviço; c) os danos materiais foram devidamente comprovados e o valor da indenização por danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo a sentença ser mantida.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos pares.

Passo à análise das matérias devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Cobertura negada.

As operadoras de planos de saúde podem recusar atendimento para tratamentos não contemplados no art. 10 da Lei 9.656/1998. A recusa também é lícita para hipóteses expressamente excluídas no contrato, desde que o documento seja redigido com clareza e fácil compreensão.

Os planos de saúde podem estipular prazos de carência, desde que previstos em contrato. A Lei 9.656/98 estabelece os limites máximos: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para partos, 180 dias para os demais casos e 24 meses para doenças preexistentes. A aplicação destas carências depende de expressa previsão contratual.

A jurisprudência do STJ reforça esta diretriz:

“(...) 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). (...) (STJ//
AgInt
no
AREsp
1657633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020,
DJe
14/08/2020)”

A lei define emergência como situações de risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, atestadas por médico. Por sua vez, urgência refere-se a casos decorrentes de acidentes pessoais ou complicações na gestação (art. 35-C da Lei 9.656/98). Nessas hipóteses, o prazo de carência aplicável é de 24 horas.

Analisando o conjunto fático-probatório, verifica-se que a parte reclamante foi diagnosticada com quadro de apendicite aguda em 25/6/2024, conforme o prontuário médico constante no ID/PJe2 371231385. Trata-se de hipótese clássica de emergência médica, que exige intervenção cirúrgica imediata sob risco de complicações graves ou óbito.

O contrato foi celebrado em 15/2/2024. Portanto, na data do atendimento emergencial, já havia transcorrido o prazo de 24 horas previsto no art. 12, V, "c" da Lei 9.656/98 e consolidado pela Súmula 597 do STJ.

Dessa forma, a cláusula que prevê carência de 180 dias deve ser mitigada diante do caráter emergencial da situação. Ademais, a limitação de 12 horas para atendimento em regime ambulatorial, invocada pela operadora, não encontra respaldo jurídico quando a gravidade do quadro clínico impõe a internação e o procedimento cirúrgico para a preservação da vida.

Portanto, a negativa de cobertura foi ilícita.

Reembolso de despesas médicas.

O reembolso de despesas é garantido ao beneficiário em situações de urgência/emergência ou quando não for possível utilizar a rede credenciada. O ressarcimento deve ocorrer nos limites das obrigações contratuais e no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

A jurisprudência confirma essa regra:

“(...) 3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. (...) 9. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ//
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018,
DJe
30/04/2018)”

Diante da recusa injustificada da operadora em momento de emergência, o reembolso das despesas suportadas pela consumidora deve ser integral. No presente caso, a parte reclamante comprovou o pagamento de R$ 19.164,24 por meio das notas fiscais e comprovantes acostados aos
IDs
/PJe2 371231388, 371231389, 371231390, 371231391, 371231392 e 371231858.

Embora a recorrente alegue inconsistência nos valores, nota-se que a nota fiscal do anestesista (R$ 2.400,00) foi devidamente apresentada na fase de impugnação, completando o montante total pleiteado.

Logo, a condenação ao ressarcimento integral do valor desembolsado deve ser mantida.

Dano moral.

O dano moral consiste na ofensa a direitos da personalidade, como a honra, a imagem e a dignidade. Pode manifestar-se como lesão à reputação social (honra objetiva) ou como sofrimento íntimo e abalo psicológico (honra subjetiva).

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido
in
re

ipsa
, sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o desconforto cotidiano (STJ Tema 1365).

Entretanto, no caso dos autos, a recusa ocorreu em um cenário de urgência cirúrgica (apendicite), onde a beneficiária experimentava dores intensas e risco de morte. A necessidade de arcar com altos custos financeiros no exato momento de sua fragilidade física e emocional configura abalo extrapatrimonial inequívoco.

A conduta da operadora frustra a legítima expectativa de segurança e tranquilidade que se busca ao contratar um plano de saúde, configurando falha na prestação do serviço que extrapola o mero descumprimento contratual.

Quantificação do dano moral.

Quanto à fixação do
quantum
indenizatório, este deve atender à dupla finalidade de compensar a vítima e reprimir a conduta do ofensor, conforme o art. 944 do Código Civil. Para tanto, observam-se a capacidade econômica das partes, a extensão do dano e a gravidade da culpa, sempre em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

No que tange ao valor de R$ 5.000,00 arbitrado pelo juízo de primeira instância, entendo que o montante se mostra equilibrado e condizente com a situação de risco de vida experimentada.

Tal quantia está em harmonia com os precedentes desta Turma Recursal em casos de negativa
indevida
de cobertura
médica
:
N.U 1027035-52.2025.8.11.0003, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/05/2026, publicado no DJE 20/05/2026 e N.U 1017169-06.2025.8.11.0040, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 14/04/2026,
publicado
no DJE 16/04/2026.

Assim, a sentença deve ser mantida integralmente.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso, mas
nego-lhe
provimento.

Diante do não provimento do recurso,
condeno
a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais
fixo em
10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2026