Tribunal: TJMT
Processo: 1046144-69.2024.8.11.0041
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046144-69.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[GABRIELA LOUREIRO CABRAL - CPF: 020.991.811-01 (APELANTE), KHADINE ARAUJO DO NASCIMENTO - CPF: 006.378.491-24 (ADVOGADO), M. V. C. B. - CPF: 112.136.691-03 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GABRIELA LOUREIRO CABRAL - CPF: 020.991.811-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE COM USO DE SONDAS HIDROFÍLICAS. NEGATIVA FUNDADA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio de tratamento urológico consistente em cateterismo vesical intermitente com uso de sondas hidrofílicas, afastando o dano moral.

2.

Fato relevante. Paciente menor portadora de mielomeningocele, hidrocefalia e bexiga neuropática necessita de tratamento contínuo prescrito por médico assistente, negado administrativamente pela operadora sob alegação de ausência no rol da ANS.

3.

Decisão anterior. Sentença que confirmou tutela de urgência e determinou o fornecimento do tratamento, com condenação em custas e honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) saber se estão presentes os requisitos legais para obrigar a cobertura de procedimento, inclusive à luz da Lei nº 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

4.

O procedimento de cateterismo vesical intermitente encontra previsão no rol da ANS, sendo de cobertura obrigatória, não podendo a operadora limitar o tratamento indicado quando a doença está coberta.

5.

A indicação terapêutica compete ao médico assistente, que detém melhores condições técnicas para definir o tratamento adequado ao paciente.

6.

A Lei nº 14.454/2022 admite a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos, requisitos presentes no caso concreto.

7.

A negativa de cobertura revela-se abusiva, por comprometer a finalidade do contrato e o direito à saúde, especialmente diante da imprescindibilidade do tratamento para evitar agravamento do quadro clínico.

8.

Não prospera a alegação de desequilíbrio econômico-financeiro, que não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente quando a doença está coberta pelo contrato, ainda que haja discussão sobre diretrizes do rol da ANS. 2. A Lei nº 14.454/2022 admite a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgão técnico competente.”

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 21.02.2013; TJMT, Apelação nº 1057828-30.2020.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 16.11.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por M. V. C. B., que julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência e determinar o custeio do tratamento urológico consistente em cateterismo vesical intermitente com uso de sondas uretrais hidrofílicas, conforme prescrição médica, afastando o pedido de indenização por danos morais e condenando a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura é legítima, por ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, o qual possui caráter taxativo, devendo prevalecer a Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor. Aduz que a prescrição médica não é suficiente para impor a cobertura, inexistindo comprovação de eficácia do tratamento nos termos legais, além de alegar risco de desequilíbrio econômico-financeiro do sistema. Requer a reforma da sentença e, subsidiariamente, a redução da verba honorária.

Em contrarrazões, a apelada sustenta a manutenção integral da sentença, ao argumento de que estão preenchidos os requisitos legais para cobertura de procedimento fora do rol da ANS, com base na Lei nº 14.454/2022, diante da existência de prescrição médica, comprovação científica de eficácia e recomendação técnica, destacando a incorporação do insumo pela CONITEC, bem como a prevalência do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal cinge-se em verificar se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamento consistente no fornecimento de sondas uretrais hidrofílicas para realização de cateterismo vesical intermitente, sob o fundamento de ausência de previsão específica no rol da ANS, bem como se estão presentes os requisitos legais que autorizam a cobertura de procedimento fora do referido rol.

Consta dos autos que a autora, menor representada por sua genitora, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, alegando ser portadora de mielomeningocele, hidrocefalia e bexiga neuropática, necessitando de tratamento contínuo mediante utilização de sondas específicas, cujo fornecimento foi negado administrativamente pela operadora sob a justificativa de ausência no rol da ANS.

Foi deferida tutela de urgência para determinar o fornecimento do material prescrito. A requerida apresentou contestação, sustentando a legalidade da negativa com base na Lei nº 9.656/98, na taxatividade do rol da ANS e na validade das cláusulas contratuais limitativas, pugnando pela improcedência dos pedidos.

A questão central do recurso é se a operadora do plano de saúde pode ser obrigada a fornecer tratamento cuja prescrição médica não esteja prevista nas diretrizes da ANS e se há urgência comprovada que justifique a concessão da tutela antecipada.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido: "
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (STJ – AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013).

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

No caso em análise, foram apresentados documentos médicos que atestam o diagnóstico da autora e prescrição médica que confirma a necessidade do tratamento prescrito devido a episódios recorrentes de infecção do trato urinário e dilatação dos rins, conforme ID 346794375.

Verifico, ainda, que o procedimento solicitado à operadora está previsto no Rol da ANS. Todavia, a apelante alega que a indicação do médico assistente estaria em desacordo com as Diretrizes de Utilização do Procedimento (DUT), sem indicar especificamente qual seria a DUT impeditiva.

Conforme carta de negativa da agravante (ID 346794857) o pedido não atenderia ao Protocolo de Utilização (PROUT) para
FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA,
previsto no Anexo IV da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, pois a prescrição do médico assistente para tratamento de “
MIELOMENINGOCELE CORRIGIDA INTRAUTERO E BEXIGA NEUROPATICA. (CID N31.1)
” não atenderia aos critérios do referido protocolo.

Todavia, o procedimento de cateterismo vesical prescrito pelo médico assistente,
está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e eventos em saúde (Anexo I, da RN 465/2021)
, sendo de cobertura obrigatória. Além disso, a Lei nº 9.656/98 assegura que os tratamentos necessários à recuperação da saúde do paciente devem ser fornecidos, desde que a doença esteja coberta.

No entanto, embora as operadoras de planos de saúde possam limitar a cobertura de seus planos, a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato e o procedimento é listado no Rol da ANS, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado. Nesse sentido, já decidiu esta E. Câmara:

[...]
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

(TJMT - N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022)

Em caso análogo, julgado pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, foi reconhecida a abusividade da negativa de cobertura do procedimento de cateterismo vesical e implante de neuromodulação sacral, previstos no Rol da ANS:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE E HOSPITAL.
COBERTURA DE CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE
E IMPLANTE DE NEUROMODULAÇÃO SACRAL.
ROL DA ANS. NEGATIVA ABUSIVA
. CONDENAÇÃO SOLIDÁRIA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em face de sentença que julgou procedente a pretensão de condenar solidariamente a operadora de plano de saúde e o hospital à
cobertura dos procedimentos de cateterismo vesical intermitente e implante de neuromodulação sacral, bem como a pagar indenização por danos morais fixada em R$ 10 .000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura dos procedimentos prescritos é abusiva, considerando a taxatividade do
Rol de Procedimentos da ANS e as Diretrizes de Utilização (DUT)
; e (ii) verificar a adequação do montante fixado a título de indenização por danos morais . III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico especialista, previsto no Rol da ANS e clinicamente fundamentado, é abusiva, especialmente quando atenta contra o direito à saúde e a dignidade do consumidor.
[...] (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08022561920248205300, Relator.: IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Data de Julgamento: 20/12/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 20/12/2024)

Nesse contexto, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 para estabelecer, expressamente, a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos de renome, como a CONITEC.

No caso concreto, verifica-se que tais requisitos se encontram atendidos. A prova documental revela a existência de prescrição médica específica indicando a necessidade do uso de sondas hidrofílicas para realização de cateterismo vesical intermitente, técnica adequada ao quadro clínico da paciente, de apenas 2 anos de idade, com
atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor devido a Mielomeningocele com lesão L3 a S2 e com nível funcional L2, pé torto congênito corrigido e hidrocefalia controlada, além de BEXIGA NEUROPÁTICA (CID N31.1)
. Conforme relato médico, sua condição
exige tratamento urológico com esvaziamento vesical periódico, a fim de evitar novas infecções urinárias e proteger os rins
.

Além disse, restou demonstrada a comprovação científica de eficácia do tratamento, destacando-se que o insumo prescrito (sondas uretrais hidrofílicas) foi incorporado ao Sistema Único de Saúde por recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), por meio da Portaria nº 37/2019 do Ministério da Saúde (
Art. 1º Fica incorporado o cateter hidrofílico para cateterismo vesical intermitente em indivíduos com lesão medular e bexiga neurogênica, conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS
).

Nessa linha, a negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, mostra-se abusiva, porquanto desconsidera as particularidades do caso concreto e a necessidade terapêutica devidamente comprovada, esvaziando a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Ademais, não prospera a alegação de que a prescrição médica seria insuficiente para impor a cobertura, pois, no caso, ela está amparada por evidências técnicas e respaldo institucional, não se tratando de indicação arbitrária ou desprovida de fundamentação científica.

Também não merece acolhimento o argumento de desequilíbrio econômico-financeiro, porquanto não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde, sobretudo quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento para a preservação da integridade física da paciente, ainda mais tratando-se de menor portadora de condição clínica grave.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios fixados na origem para 15%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026