Tribunal: TJMT
Processo: 1051593-94.2025.8.11.0001
Relator(a): EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-23
Data de publicação: 2026-04-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1051593-94.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Taxa de Saúde Suplementar, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FATIMA FERNANDA DA SILVA - CPF: 013.939.881-30 (RECORRIDO), RAFAEL DO ESPIRITO SANTO JESUS - CPF: 059.377.391-83 (ADVOGADO), FATIMA FERNANDA DA SILVA - CPF: 013.939.881-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL DISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL POR SUPOSTO FRACIONAMENTO DE DEMANDAS. EVENTOS AUTÔNOMOS. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenização por dano moral, diante da ausência de profissional disponível na rede assistencial para a realização do atendimento necessário.

Fato relevante. Beneficiário realizou atendimento médico fora da rede credenciada em razão da inexistência de profissional habilitado na rede da operadora. A operadora negou o reembolso integral e aplicou limitação por tabela interna e coparticipação.

As decisões anteriores. O Juizado Especial julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao reembolso integral das despesas e ao pagamento de indenização por dano moral. A operadora interpôs recurso, arguindo preliminar de incompetência do
Juizado Especial por suposto fracionamento de demandas e, no mérito, a inexistência de falha na prestação do serviço.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a ausência de profissional apto na rede assistencial; e (
ii
) saber se há fracionamento indevido de demandas capaz de afastar a competência do Juizado Especial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do CDC. Demonstrada a ausência de profissional credenciado apto a realizar o atendimento necessário, revela-se legítima a realização do procedimento fora da rede assistencial.

A limitação do reembolso por tabela interna ou a aplicação de coparticipação mostra-se indevida quando a utilização de prestador não credenciado decorre de falha da operadora em disponibilizar atendimento adequado.

A negativa injustificada de cobertura ou de reembolso em situação relacionada à assistência à saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

Não se verifica fracionamento indevido de demandas quando as ações decorrem de eventos autônomos, relacionados a atendimentos distintos, notas fiscais diversas e causas de pedir independentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso inominado conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juizado Especial Cível que julgou
procedentes os pedidos formulados por Fátima Fernanda da Silva, condenando a recorrente ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 90,00
(noventa reais)
, correspondente à diferença de reembolso de consulta médica, bem como indenização por danos morais fixada em R$ 2.000,00
(dois mil reais)
.

Consta dos autos que a autora, beneficiária de plano de saúde administrado pela recorrente, realizou consulta médica fora da rede credenciada em razão da ausência de profissional disponível na rede assistencial, arcando com o valor de R$ 300,00
(trezentos reais)
. Ao solicitar o reembolso, recebeu apenas R$ 210,00
(duzentos e dez reais)
, tendo sido aplicado desconto a título de coparticipação.

Inconformada, ajuizou a presente ação buscando a restituição integral da quantia despendida e indenização por danos morais decorrentes da falha na prestação do serviço.

Sobreveio sentença de procedência, reconhecendo a abusividade da limitação do reembolso, bem como a ocorrência de dano moral, diante da recusa indevida de cobertura relacionada à assistência à saúde.

Em suas razões recursais, a operadora sustenta, em síntese:

incompetência do Juizado Especial, sob alegação de fracionamento indevido de demandas;

inexistência de ato ilícito, afirmando ter atuado em conformidade com o contrato e a regulamentação aplicável;

ausência de dano moral, sustentando tratar-se de mero inadimplemento contratual ou dissabor cotidiano;

subsidiariamente, pleiteia a redução ou afastamento da indenização arbitrada.

A parte recorrida apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção integral da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares
,

O recurso é tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade, sendo, portanto, conhecido. No mérito,
não merece provimento
.

Da preliminar de incompetência do Juizado Especial por suposto fracionamento de demandas

A recorrente sustenta que a autora teria ajuizado múltiplas demandas derivadas de uma mesma relação jurídica com o intuito de contornar o limite de competência do Juizado Especial, caracterizando fracionamento indevido da pretensão.

A tese, entretanto, não prospera.

Inicialmente, cumpre observar que a vedação ao fracionamento de demandas nos Juizados Especiais visa impedir que uma única pretensão econômica indivisível seja artificialmente fragmentada para adequação ao teto de alçada. Tal vedação pressupõe a existência de identidade substancial entre causa de pedir, pedido e fato gerador da obrigação.

No caso concreto, os elementos constantes dos autos revelam que as ações mencionadas pela recorrente
(
1010224-23.2025.8.11.0001
e
1049834-95.2025.8.11.0001
)
não derivam de um único fato jurídico, mas de eventos distintos e autônomos, relacionados a atendimentos médicos diversos, realizados em momentos diferentes e documentados por notas fiscais independentes.

Cada negativa ou falha administrativa da operadora constitui ato jurídico próprio, apto a gerar pretensão autônoma. Assim, a multiplicidade de demandas decorre da própria reiteração de condutas da operadora, e não de qualquer tentativa da consumidora de fracionar artificialmente sua pretensão.

Ademais, inexiste identidade de objeto entre as ações mencionadas pela recorrente, pois cada uma versa sobre despesas médicas específicas e individualizadas, inexistindo unidade econômica ou indivisibilidade da obrigação discutida.

Dessa forma, não se configura fracionamento indevido, tampouco qualquer hipótese de incompetência do Juizado Especial.

Rejeita-se, portanto, a preliminar suscitada.

Da alegada legalidade da limitação do reembolso

Sustenta a recorrente que a limitação do reembolso decorre de cláusulas contratuais válidas, que autorizariam a aplicação de coparticipação ou a utilização de tabela interna da operadora.

Todavia, tal argumento não se sustenta diante das circunstâncias evidenciadas nos autos.

Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que esvaziem o conteúdo essencial da prestação contratada.

No presente caso, restou demonstrado que a autora realizou atendimento fora da rede credenciada não por mera liberalidade, mas em razão da ausência de profissional disponível na rede assistencial da operadora.

Quando a própria operadora deixa de disponibilizar o serviço contratado por meio de sua rede credenciada, transfere indevidamente ao consumidor o ônus de buscar atendimento externo, circunstância que afasta a incidência de limitações contratuais ao
reembolso
.

Nessas hipóteses, o reembolso assume natureza indenizatória, devendo corresponder integralmente às despesas suportadas pelo beneficiário, sob pena de se impor ao consumidor o custo de uma falha imputável exclusivamente à operadora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que, na inexistência de profissional ou estabelecimento credenciado apto a prestar o atendimento necessário, é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede.

Vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA
REDE CONVENIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE
. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

(...).

4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (
EAREsp
1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020).

5.
No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021,
DJe
1º/9/2021). (...)” (
AgInt
no
AREsp
n. 2.083.773/MS, 4ª Turma, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, j. 13.02.2023 - negritei)
.

Portanto, correta a sentença ao reconhecer a abusividade da limitação imposta pela operadora e determinar o pagamento da diferença devida.

Da inexistência de ato ilícito e do alegado exercício regular de direito

A recorrente também sustenta que sua conduta estaria amparada pelo exercício regular de direito, inexistindo ato ilícito capaz de ensejar responsabilização civil.

Entretanto, tal alegação não encontra respaldo nos fatos apurados.

A operadora de plano de saúde assume obrigação contratual de garantir assistência médica adequada ao beneficiário, seja por meio da rede credenciada, seja mediante reembolso das despesas realizadas fora dela quando inexistente alternativa viável.

Ao deixar de disponibilizar profissional habilitado na rede assistencial e, posteriormente, limitar o reembolso das despesas suportadas pela consumidora, a operadora frustrou a finalidade essencial do contrato, caracterizando falha na prestação do serviço.

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor responde objetivamente pelos danos causados ao consumidor em decorrência de defeitos na prestação do serviço.

Assim, a conduta da recorrente não configura exercício regular de direito, mas sim descumprimento contratual associado à falha na prestação do serviço, apto a ensejar responsabilização.

Da inexistência de dano moral

A recorrente sustenta que o caso configuraria mero dissabor ou inadimplemento contratual, incapaz de gerar dano moral indenizável.

Todavia, essa argumentação também não merece acolhida.

A jurisprudência consolidada dos tribunais superiores reconhece que a negativa indevida de cobertura ou de reembolso por plano de saúde, quando relacionada à assistência médica do consumidor, possui potencial para gerar dano moral, pois agrava o estado de angústia e vulnerabilidade do beneficiário.

A saúde constitui direito fundamental e bem jurídico de elevada relevância, razão pela qual a recusa injustificada de cobertura ou de reembolso ultrapassa a esfera do mero aborrecimento cotidiano.

No caso em análise, a conduta da operadora obrigou a consumidora a suportar despesas que deveriam ser arcadas pela própria operadora, além de submetê-la a sucessivas tentativas administrativas para solucionar a questão, evidenciando clara falha na prestação do serviço.

Tal circunstância é suficiente para caracterizar dano moral, independentemente de prova específica do prejuízo, por se tratar de situação que naturalmente gera aflição e insegurança ao consumidor.

Do valor da indenização

No que se refere ao quantum indenizatório, a sentença fixou o valor de R$ 2.000,00
(dois mil reais)
, quantia que se mostra adequada às peculiaridades do caso concreto.

O montante atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a natureza do dano, a gravidade da conduta da operadora e o caráter pedagógico da indenização.

Não se verifica qualquer excesso ou desproporção que justifique a intervenção deste colegiado.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto por
conhecer
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso inominado
,
mantendo-se, na integralidade, a r. sentença fustigada.

Em face do que dispõe o art. 55, da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a parte recorrente ao pagamento dos honorários advocatícios na base de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Eduardo Calmon de Almeida Cézar

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2026