Tribunal: TJMT
Processo: 1001822-96.2025.8.11.0018
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001822-96.2025.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA - CPF: 947.397.901-06 (APELADO), DIANA LEITE CANDIDO DE ALENCAR - CPF: 110.112.764-37 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO
.

APELADO(S):
KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA
.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE DE DISCO CERVICAL (SECURE-C) E ARTROPLASTIA DISCAL. MATERIAL VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar o fornecimento de prótese de disco cervical (
Secure
-C) e a autorização de procedimento cirúrgico de artroplastia discal da coluna cervical, indicado por médico assistente para tratamento de estenose
foraminal
e hérnia discal em múltiplos níveis (C4-C5-C6-C7), reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura.

II. Questão em discussão

2.
A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de prótese cervical indispensável à realização de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, sob
fundamento de ausência de previsão contratual e de não enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS.

III. Razões de decidir

3.
A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se ao regime protetivo do Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação contratual mais favorável ao consumidor.

4.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios quando vinculados ao ato cirúrgico, sendo ilícita a exclusão de material indispensável à realização do procedimento prescrito.

5.
A Lei nº 9.656/1998 assegura a cobertura de próteses e órteses vinculadas ao ato cirúrgico, sendo ilícita a exclusão de material indispensável à execução do procedimento médico prescrito.

6.
A prótese cervical indicada constitui elemento essencial à realização da artroplastia discal recomendada, não podendo a operadora substituir o critério técnico do médico assistente por diretrizes administrativas restritivas.

IV. Dispositivo e tese

7
.
Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento: “1.
1. É abusiva a negativa de cobertura de prótese ou órtese vinculada ao ato cirúrgico quando indispensável à realização de procedimento médico coberto pelo plano de saúde.

2. As diretrizes de utilização da ANS não autorizam a operadora a restringir tratamento prescrito por médico assistente quando comprovada a necessidade clínica do procedimento.

3. A operadora de plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente para limitar método terapêutico indicado ao paciente.
”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6º, IV, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no REsp nº 1.986.692/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 06.06.2022,
DJe
08.06.2022
;
TJMT, AC nº 1004656-67.2022.8.11.0086, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 09.05.2025, DJE 09.05.2025
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível
,

interposto por UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, irresignada com a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Juara, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos exordiais, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para determinar que a operadora de plano de saúde fornecesse a prótese de disco cervical (
Secure
-C) e autorizasse o procedimento de artroplastia discal de coluna vertebral, conforme prescrição médica, declarando a ilegalidade da negativa de cobertura. Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido.

Em razões recursais,
a apelante
fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1. Da
ausência de cobertura contratual.

2.
Da ausência de preenchimento dos critérios técnicos para autorização do tratamento
.

3.
Da prevalência da Lei nº 9.656/1998 em relação à Lei nº 8.078/1990
.

Embora devidamente intimada para apresentar contrarrazões, a parte Apelada manteve-se inerte, deixando transcorrer o prazo legal sem manifestação, conforme certifica a certidão de ID 347104977.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO
.

APELADO(S):
KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA.

VOTO

Egrégia Câmara,

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Rememoro que
trata-se
de
Apelação Cível, interposto por UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, irresignada com a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Juara, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos exordiais, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para determinar que a operadora de plano de saúde fornecesse a prótese de disco cervical (
Secure
-C) e autorizasse o procedimento de artroplastia discal de coluna vertebral, conforme prescrição médica, declarando a ilegalidade da negativa de cobertura. Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido.

A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela apelante.

1. Da
abusividade da Negativa e a Interpretação das Diretrizes da ANS
.

O cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, da prótese de disco cervical (
Secure
-C) e do
procedimento de artroplastia discal, prescritos pelo médico assistente da autora para tratamento de estenose
foraminal
e hérnia discal em múltiplos níveis (C4-C5-C6-C7).

A operadora fundamenta sua recusa no não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) nº 133 da ANS, que prevê cobertura obrigatória para doença em apenas um nível.

Pois bem.

Inicialmente, é imperioso destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula 608 do STJ. Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), reputando-se nulas aquelas que estabeleçam obrigações iníquas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

No caso em exame, as razões recursais articuladas pela apelante não possuem densidade jurídica suficiente para
reformar a sentença proferida pelo juízo
a quo
.

Isso porque, a
Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10, inciso VII, a obrigatoriedade de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios
ligados ao ato cirúrgico
. A única exceção legal recai sobre materiais não vinculados ao procedimento cirúrgico, o que não é o caso dos autos. A prótese solicitada é indissociável da cirurgia de artroplastia prescrita, sendo fundamental para o sucesso do tratamento e a recuperação da funcionalidade da coluna cervical da paciente.

Na hipótese, a prótese
Secure
-C não ostenta natureza estética, tampouco se configura como item dissociado do ato cirúrgico. Ao revés, constitui elemento técnico essencial à realização da artroplastia cervical indicada, sendo diretamente vinculada ao êxito do tratamento. Sua exclusão comprometeria a própria viabilidade do procedimento, esvaziando o conteúdo da cobertura contratada.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao regulamentar a cobertura mínima obrigatória, reafirma que devem ser custeados todos os materiais, órteses, próteses e insumos
indispensáveis à realização do ato cirúrgico, inclusive medicamentos, contrastes e taxas correlatas. A negativa de fornecimento de material intrinsecamente vinculado ao procedimento afronta, portanto, não apenas o contrato, mas também a disciplina normativa de regência.

Outrossim, a Diretriz de Utilização nº 133 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura da artroplastia para pacientes adultos diagnosticados com doença degenerativa discal cervical, quadro clínico demonstrado nos autos por meio de exames e relatórios médicos. Não há, portanto, controvérsia quanto à indicação técnica do procedimento.

A conduta da operadora, ao negar a cobertura da prótese essencial ao ato cirúrgico autorizado, configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor, por frustrar a legítima expectativa da contratante e
comprometer a efetividade do tratamento prescrito por profissional habilitado. Tal negativa, além de contrariar a legislação específica e a regulamentação da ANS, vulnera os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Nesse sentido, se manifesta a jurisprudência caseira:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
. HÉRNIA DE DISCO CERVICAL.
ARTROPLASTIA DISCAL.
DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente da autora para tratamento de hérnia de disco cervical, além de condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito por médico da beneficiária, baseada em parecer técnico unilateral de junta médica da operadora; e (
ii
) saber se a recusa configura ato ilícito indenizável por dano moral.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura com fundamento em junta médica contratada pela operadora, em dissonância com prescrição fundamentada do médico assistente, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV e XV).

4. A relação jurídica é de consumo, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, sendo inaplicável, na hipótese, a limitação contratual oposta pela operadora.

5. A recusa de cobertura em momento de vulnerabilidade clínica da paciente ultrapassa o mero dissabor, caracterizando abalo moral presumido (in
re

ipsa
), ensejando indenização compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

6. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) atende aos critérios de moderação e função pedagógica, não se mostrando exorbitante ou irrisório.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1
. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, com fundamento exclusivo em parecer técnico unilateral da junta médica da operadora de plano de saúde. 2.
A recusa injustificada de cobertura médica em situações de vulnerabilidade configura dano moral presumido, passível de indenização pecuniária.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 1º, III; 5º, X; 6º; CDC,
arts
. 14, 51, IV e XV; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJMT, AI nº 1006726-53.2024.8.11.0000, Rel. Des. Márcio Vidal, j. 07.06.2024; TJDF, AC nº 0725755-10.2023.8.07.0001, Rel. Des. Fátima Rafael, j. 13.11.2024.

(N.U 1004656-67.2022.8.11.0086, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/05/2025,
Publicado
no DJE 09/05/2025) – Grifei

Ademais, cabe
ao médico especialista, detentor do conhecimento técnico sobre a patologia e as particularidades do paciente, a prerrogativa de indicar a terapêutica mais eficaz. A interferência da operadora na escolha da técnica cirúrgica ou do material a ser implantado, sob o pretexto de estrita observância de diretrizes administrativas que não contemplam a complexidade do caso concreto, configura conduta abusiva.

Nessa esteira, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) há muito já deixou assentado queo médico, e não o plano de saúde, é quem decide sobre o tratamento do paciente, conforme se verifica dos seguintes precedentes:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER .
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO
MÉDICO .
RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO
MANTIDA .
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2 .
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da
eg
. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta
eg
. Terceira Turma,
no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de
procedimentos .
4. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/06/2022)

Portanto, a sentença que reconheceu a abusividade da conduta da Apelante e determinou a cobertura do procedimento e dos materiais mostra-se
escorreita
, devendo ser mantida em seus exatos termos.

Conclusão

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo-se, na integralidade, a sentença objurgada.

Em face do que dispõe o §11º do art. 85 do Código de Processo Civil, majoro a condenação em honorários sucumbenciais para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o
proveito econômico
.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2026