Tribunal: TJMT
Processo: 1038609-17.2021.8.11.0002
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-04-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038609-17.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JENAINNE ANA DE SOUZA - CPF: 772.997.361-87 (APELADO), LUIS GUILHERME SA DA COSTA E SILVA - CPF: 038.379.511-70 (ADVOGADO), P. H. S. E. D. S. - CPF: 113.997.631-13 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JENAINNE ANA DE SOUZA - CPF: 772.997.361-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR (ADI/AEE). INCABÍVEL. JULGAMENTO “EXTRA PETITA”. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de apelação cível contra sentença que condenou plano de saúde a custear terapias multidisciplinares para menor com TEA, incluindo acompanhamento escolar (ADI/AEE) e ao pagamento de indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

Há três questões: (i) nulidade por inclusão de obrigação não pedida (ADI/AEE), configurando julgamento extra petita; (ii) dever de custeio das terapias prescritas; (iii) existência de dano moral.

III. Razões de decidir

Há julgamento extra petita na inclusão de acompanhamento escolar, não requerido na inicial. Além disso, o acompanhamento escolar tem natureza pedagógica e não integra a cobertura do plano.

O plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente, cabendo a este definir a melhor abordagem terapêutica para o paciente.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura de métodos indicados para o tratamento de TEA, sem limitação de sessões.

A negativa de cobertura, no caso, ocorreu em contexto de dúvida jurídica razoável à época, sobre a extensão da obrigação contratual, não havendo prova de prejuízo concreto que justifique dano moral.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. É nula a sentença, por julgamento extra petita, na parte que impõe obrigação não requerida pela parte autora. 2. O plano deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para TEA. 3. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não integra a cobertura obrigatória do plano de saúde. 4. A negativa fundada em cláusula contratual ou ausência no rol da ANS não enseja, por si só, dano moral, quando fundada em dúvida jurídica razoável.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral que lhe move P.H.S.E.D.S., representado por sua genitora Jenainne Ana de Souza, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para confirmar a obrigação da requerida de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, consistente em fonoaudiologia (método ABA), terapia ocupacional com integração sensorial e atendimento psicológico (método Denver/ABA), bem como determinar o fornecimento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, mediante disponibilização de professor auxiliar (ADI) e sala de recurso (AEE), condenando, ainda, a requerida ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 4.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante sustenta, em síntese, que a sentença é nula por julgamento
extra petita
, ao incluir obrigação não deduzida na petição inicial, consistente no custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar (ADI/AEE). No mérito, alega a ausência de cobertura contratual para o tratamento pretendido, especialmente quanto a serviços prestados fora do ambiente clínico, bem como a inexistência de obrigação de custeio de métodos específicos não previstos no rol da ANS, defendendo a legalidade de sua conduta.

Sustenta, ainda, que não restou configurado dano moral indenizável, por inexistência de ato ilícito, pugnando, subsidiariamente, pela redução do
quantum
fixado. Firme em seus argumentos, requer, ao final, a reforma da sentença.

O apelado apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento (id.

333894449).

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da Dra. Mara Lígia Pires de Almeida Barreto, manifestou pelo parcial provimento (id. 348539883).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 22 de abril de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que P.H.S.E.D.S., menor representado pela genitora Jenainne Ana de Souza, move ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral em desfavor de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), consistente em sessões de fonoaudiologia (método ABA), terapia ocupacional com integração sensorial e acompanhamento psicológico pelo método Denver/ABA, sem limitação de sessões, bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por dano moral.

Alega, em apertada síntese, que o menor foi diagnosticado com TEA, apresentando prejuízos no desenvolvimento da linguagem, interação social e comportamento, tendo sido prescrito tratamento intensivo multidisciplinar por profissional habilitado. Afirma que, ao buscar a cobertura junto à operadora de saúde, teve o pedido negado sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e inexistência de profissionais credenciados para aplicação dos métodos indicados, circunstância que compromete a continuidade do tratamento essencial.

A requerida apresentou contestação defendendo a inexistência de obrigação contratual de custear os métodos específicos indicados, por não constarem do rol da ANS à época, bem como a limitação da cobertura à rede credenciada ou aos valores previstos em tabela, afirmando, ainda, a inexistência de ato ilícito apto a ensejar indenização por dano moral.

O autor impugnou a contestação, sob o fundamento de que a operadora participou diretamente da negativa de cobertura, sendo parte legítima para responder à demanda e sustentou a abusividade da recusa, a prevalência da prescrição médica quanto à definição do tratamento e a inaplicabilidade de restrições fundadas exclusivamente no rol da ANS, reiterando a necessidade do custeio integral das terapias indicadas.

Durante a tramitação do feito, sobreveio manifestação do autor noticiando o descumprimento da tutela anteriormente deferida, ao argumento de que a requerida teria deixado de fornecer acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, pleiteando a ampliação da obrigação para incluir professor auxiliar (ADI) e sala de recurso (AEE). A requerida se opôs ao pedido, sustentando tratar-se de inovação indevida da demanda e de serviço não abrangido pela cobertura contratual.

Após a regular tramitação processual, a douta magistrada
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a obrigação da requerida de custear o tratamento multidisciplinar descrito em laudo médico, bem como determinar o fornecimento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar (ADI/AEE), condenando-a, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (id. 333894444).

Não concordando com a r. sentença, recorre a Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, ora apelante, sustentando, em suma, a nulidade da decisão por julgamento
extra petita
, ao incluir obrigação não deduzida na petição inicial, consistente no custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, em afronta aos arts. 141, 492 e 329, II, do CPC. No mérito, defende a inexistência de cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, especialmente aqueles realizados fora do ambiente clínico, bem como a legalidade da negativa fundada na ausência de previsão no rol da ANS, além de sustentar a inexistência de dano moral indenizável, pugnando pela reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, pela exclusão ou redução da condenação.

Pois bem.

Cinge-se a questão quanto à análise: (i) da alegada nulidade da sentença por julgamento
extra petita
, em razão da inclusão de obrigação relativa ao custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar (professor auxiliar – ADI e sala de recurso – AEE); (ii) da obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA; e (iii) da configuração de dano moral indenizável.

Inicialmente, quanto à preliminar de nulidade por julgamento
extra petita
, adianto que assiste razão à parte recorrente.

Com efeito, dispõe o art. 141 do Código de Processo Civil que “
O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte”.

Já o art. 492 do mesmo diploma legal é claro ao dispor que “
É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.
”

Dito isso, analisando detidamente os autos, verifica-se que a pretensão deduzida na petição inicial se limitou ao custeio de tratamento multidisciplinar consistente em fonoaudiologia (método ABA), terapia ocupacional com integração sensorial e psicologia (método Denver/ABA), inexistindo pedido relativo ao custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, tampouco de disponibilização de professor auxiliar (ADI) ou sala de recurso (AEE).

Não obstante, a sentença recorrida, ao determinar a inclusão dessas medidas, acabou por ampliar o objeto da lide para abarcar obrigação de natureza diversa daquela inicialmente deduzida, incorrendo, assim, em evidente violação ao princípio da congruência.

De igual modo, a jurisprudência tem reconhecido que a alteração do pedido após a estabilização da demanda depende do consentimento da parte ré, nos termos do art. 329, II, do CPC, o que não se verificou na hipótese.

A propósito,
“[...]
O aditamento à petição inicial após a contestação somente é admissível com o consentimento do réu e observância do contraditório (CPC/2015, art. 329, II). 2. A ausência dessa formalidade acarreta nulidade do processo e improcedência dos pedidos fundados na causa de pedir irregularmente introduzida.
[...]”.
(RAC n.º 10009172320178110002, Rel. Tatiane Colombo, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 18.11.2025 – destaquei).

Ressalte-se, ademais, que a inclusão de tais medidas não configura mero desdobramento do tratamento originalmente pleiteado, mas verdadeira ampliação da causa de pedir e do pedido, porquanto envolve prestação de natureza pedagógica, realizada em ambiente escolar, o que extrapola o âmbito estritamente assistencial à saúde.

Ainda que superada a preliminar, o pedido de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar (ADI/AEE) ultrapassaria os limites da cobertura contratual, caracterizando obrigação de natureza pedagógica não imputável ao plano de saúde.

Nesse sentido, conforme já assentado por este Tribunal, em precedente de minha relatoria:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL MANTIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)
Tese de julgamento: “(...).
A operadora não está obrigada a custear acompanhamento terapêutico de natureza pedagógica no ambiente escolar
.” (RAC n.º 1024507-33.2022.8.11.0041, minha relatoria, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 11.06.2025 – destaquei).

No mesmo sentido:

“[...]

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, contudo,
“descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde
.” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).
[...].”
(RAC n.º 1018182-88.2024.8.11.0003, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 25.09.2025 – destaquei).

Dessa forma, impõe-se o reconhecimento da nulidade parcial da sentença, tão somente no ponto em que determinou o custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar (ADI/AEE), por configurar julgamento
extra petita
.

Superada a preliminar, passo ao exame do mérito remanescente.

De proêmio, destaco que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal, verbis:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Nesse contexto, não compete à operadora de plano de saúde eleger o tratamento mais adequado ao paciente, prerrogativa que incumbe exclusivamente ao médico assistente, profissional detentor do conhecimento técnico necessário para a adequada condução terapêutica.

In casu
, impende destacar que a médica Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha (CRM/MT 8.110), reconheceu que o menor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, prescrevendo o seguinte: “
Oriento a necessidade de tratamento contínuo e regular com terapias multidisciplinar. Deve receber estimulação da psicóloga (METODO DENVER/ABA - 20 horas semanais), fonoaudióloga METODO ABA 3x/semana e terapia ocupacional com integração sensorial 2x/semana.
” (id. 333894359).

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve a operadora de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

O STJ firmou posicionamento reconhecendo a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, vejamos
:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. P
LANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022).

8. Agravo interno a que se nega provimento”.
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22 - negritei.)

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, inc. II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento do autor/apelado.

De mais a mais, a partir de 01.07.2022, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, Vejamos:

“[...] Art
. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
[...]”.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PERDA DO OBJETO – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA APELANTE -

PRELIMINAR REJEITADA – PACIENTE MENOR DE IDADE - SÍNDROME DE DOWN E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA INTEGRADA COM USO DO PROTOCOLO PEDIASUIT – RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA A TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - CUSTEIO DEVIDO -

ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO. (...)

A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo. Assim, desde 1º-7-2022 é obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico classificado na CID F84”.

(RAC n
.
1000649-69.2022.8.11.0009, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des.

Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.08.23 - negritei).

Nessa perspectiva, correta a sentença ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas ao autor, porquanto, como bem destacado pela douta magistrada:

“A alegação de que o médico não era credenciado, bem como de que os tratamentos não estão previstos contratualmente ou no rol da ANS, não encontra respaldo jurídico. Conforme jurisprudência consolidada, o plano de saúde não pode recusar custeio de tratamento prescrito para doença coberta, sob fundamento de ausência de previsão expressa, sendo abusiva tal negativa.

Quando ausente profissional credenciado apto à execução do tratamento, deve a operadora garantir o atendimento com profissional não credenciado, nos termos do art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011, arcando integralmente com os custos.”

Com efeito, uma vez demonstrada a necessidade clínica do tratamento e a ausência de alternativa adequada na rede credenciada, impõe-se a manutenção da condenação no tocante ao custeio de fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e acompanhamento psicológico pelo método Denver/ABA, por se tratar de medidas terapêuticas diretamente relacionadas à enfermidade coberta e indispensáveis ao desenvolvimento do menor.

Avançando na resolução da celeuma, no tocante ao dano moral, entendo, com a devida vênia à juíza sentenciante, que a condenação imposta não merece subsistir.

Isso porque, quando da negativa de cobertura, não havia entendimento pacífico acerca dos limites do custeio do tratamento multidisciplinar para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista – TEA, havendo, à época, dúvida jurídica razoável quanto à obrigatoriedade de cobertura, cuja ampliação somente veio a ser consolidada a partir da edição da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, que alterou as diretrizes assistenciais para os transtornos globais do desenvolvimento.

Nesse contexto, a recusa da operadora, embora posteriormente reconhecida como indevida, esteve pautada em interpretação contratual e na ausência de previsão expressa no rol da ANS, não se evidenciando conduta arbitrária ou abusiva apta a configurar violação aos direitos da personalidade do autor.

Ademais, não há nos autos demonstração de que a negativa tenha ocasionado agravamento do estado de saúde do menor ou interrupção efetiva do tratamento essencial, circunstâncias que poderiam, em tese, justificar a reparação extrapatrimonial.

Assim, tratando-se de controvérsia jurídica plausível, decorrente da interpretação das cláusulas contratuais e da regulamentação aplicável à época dos fatos, impõe-se o afastamento da condenação por dano moral, em consonância com a orientação já firmada por esta Corte em casos análogos, no sentido de que a negativa de cobertura, por si só, não enseja o dever de indenizar.

A propósito:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C. C DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – AFASTADO – MÉRITO -
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE
- DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE –
DANO MORAL – AFASTADO
–
RECURSO DA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.

(...)

Considerando que quando da negativa de cobertura não havia entendimento pacifico sobre os limites do custeio do tratamento, cuja obrigatoriedade apenas foi reconhecida em 01.07.22 a partir da Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo, deve ser afastado o dano moral
.

Recursos da ré, parcialmente provido. Recurso do autor desprovido.”
(RAC n.º 1024441-10.2021.8.11.0002, 3ª Câmara de Direito Privado, minha relatoria, j. em 27.09.2023 – destaquei).

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE – TRATAMENTO NÃO FORNECIDO COM A CARGA HORÁRIA PRESCRITA – DETERMINAÇÃO DE COBERTURA INTEGRAL DEVIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)
A negativa de cobertura fundada em interpretação razoável da extensão contratual não configura dano moral indenizável quando ausente demonstração de agravamento anormal da situação do beneficiário.
(...)”.
(RAC n.º 1025853-48.2024.8.11.0041, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 09.04.2026 – destaquei).

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS COM BASE NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...) 2-
A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde.

No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, afasta-se o dever de indeniza
r
” (RAC N.

1006204-54.2019.8.11.0015, 2ª Câm. Dir. Privado. Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, J. 31.08.22 - negritei).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– RECURSO PROVIDO.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento
.
” (RAC n.º 1005504-63.2020.8.11.0041, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 27.03.2024 – destaquei).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, deve ser reconhecida a
nulidade parcial da sentença, excluindo a condenação relativa ao custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar (professor auxiliar – ADI e sala de recurso – AEE), bem como afastada a condenação ao pagamento de indenização pelo dano moral
, mantendo-se, no mais, a sentença quanto às demais obrigações de custeio das terapias multidisciplinares prescritas ao menor.

Por fim, diante da sucumbência recíproca, redistribuo os ônus sucumbenciais, fixando os honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 60% em desfavor da requerida e 40% em desfavor do autor, vedada a compensação (art. 85, §14, CPC), observando-se, ainda, a gratuidade de justiça anteriormente concedida.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2026