Tribunal: TJMT
Processo: 1005762-89.2026.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005762-89.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[MATHEUS SILVEIRA PUPO - CPF: 315.393.878-44 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), M. R. K. - CPF: 104.037.931-14 (AGRAVADO), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), SANDRA RENIER KOGA - CPF: 855.080.201-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DIR/FLOORTIME E JASPER. REDE NÃO CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DA REDE PRÓPRIA. CONTINUIDADE TERAPÊUTICA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, determinou o custeio e restabelecimento de tratamento terapêutico multidisciplinar de menor diagnosticado com TEA em clínica não credenciada, conforme prescrição médica, com carga horária intensiva e métodos específicos (DIR/Floortime e Jasper).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora pode se eximir do custeio de tratamento em clínica não credenciada sob alegação de existência de rede própria apta; (ii) estabelecer se a ausência de profissionais habilitados nos métodos prescritos autoriza a manutenção do tratamento fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O agravo de instrumento possui cognição limitada ao acerto da decisão agravada, vedada a incursão no mérito da demanda originária.

4. A tutela de urgência exige a presença simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, requisitos evidenciados no caso.

5. O médico assistente define o tratamento adequado ao paciente, não podendo a operadora restringir métodos terapêuticos prescritos.

6. A RN nº 539/2022, ao alterar a RN nº 465/2021, impõe às operadoras o dever de garantir profissional apto à execução do método indicado pelo médico.

7. A operadora não comprova a existência de profissionais habilitados com certificação adequada (DIR 201 ou superior), limitando-se a apresentar certificações introdutórias insuficientes.

8. A inexistência ou insuficiência de rede credenciada apta legitima o custeio de tratamento fora da rede.

9. A indicação de clínicas que não oferecem integralmente os métodos prescritos configura prestação inadequada e equivale à negativa parcial de cobertura.

10. A continuidade do tratamento e o vínculo terapêutico, especialmente em criança com TEA, são essenciais, sendo prejudicial a fragmentação ou interrupção da terapêutica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando inexistirem profissionais aptos a executar o método prescrito pelo médico assistente. 2. A indicação de prestadores que não realizam integralmente a terapêutica prescrita configura negativa parcial de cobertura. 3. A continuidade do tratamento multidisciplinar em pacientes com TEA prevalece sobre limitações da rede credenciada quando comprovada sua insuficiência.

Dispositivos relevantes citados
: RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.679.190/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 26.09.2017; TJMT, AI nº 1033403-86.2025.8.11.0000, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, j. 19.11.2025; TJMT, AI nº 1013850-24.2023.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 06.09.2023.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
, em face da decisão proferida pelo MM. Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela c/c Dano Moral

que lhe move
M. R. K.
representada por sua genitora
SANDRA RENIER KOGA
, deferiu liminar para determinar que a requerida restabelecesse os atendimentos terapêuticos do infante junto à Clínica “Existir”
,
bem como o fornecimento do serviço de psicologia pelo método
Jasper
ou
Dir/Floortime,
na carga horária de 30 horas semanais, além das demais terapias prescritas, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

Inconformada, a operadora de planos de saúde interpôs o presente agravo de instrumento (ID. 345723850), sustentando a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, a existência de rede credenciada apta à prestação do serviço, bem como a inexistência de obrigação legal de custeio de tratamento em clínica não credenciada, sobretudo com base em exigência de certificação privada específica.

Requereu a concessão da tutela recursal, para suspender os efeitos da decisão até o julgamento final do recurso.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 346301857).

O agravado pugna pelo desprovimento do recurso (Id.

348002038).

O Ministério Público manifestou pelo provimento do recurso, argumenta que há clínica na rede credenciada apta ao tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, ora agravado. (Id. 350251862)

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo
interposto por
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
, em face da decisão proferida pelo MM. Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela c/c Dano Moral

que lhe move
M. R. K.
representada por sua genitora
SANDRA RENIER KOGA
, deferiu

liminar para determinar que a requerida restabelecesse os atendimentos terapêuticos do infante junto à Clínica “Existir”, bem como o fornecimento do serviço de psicologia pelo método
Jasper
ou
Dir/Floortime,
na carga horária de 30 horas semanais, além das demais terapias prescritas, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

A irresignação da agravante consiste especificamente no custeio do tratamento fora da rede credenciada, sustentando que existe rede credenciada apta ao atendimento com base na exigência de certificação privada específica.

Eis a decisão agravada, no que pertine:

“(...) Em análise sumária aos autos e documentos que instruem o feito, verifico que a parte autora pretende a concessão liminar da tutela provisória de urgência, prevista no art. 300, CPC.

O art. 300 do Código de Processo Civil traz os pressupostos necessários para o deferimento da liminar pretendida:

“A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

Sobre esse tema, Fredie Didie Jr. leciona: “
As tutelas provisórias de urgência (satisfativa ou cautelar) pressupõem a demonstração de ‘probabilidade do direito’ e do ‘perigo da demora’ (art. 300, CPC)
.” (
In
curso de direito processual civil. Ed. Jus Podivm, Salvador, 2016, p.584).

Deste modo, para o deferimento da tutela, deve estar evidenciada a probabilidade do seu direito e o perigo da demora.

O relatório do médico neurocirurgião Dr. Vírgilio Vilá Moura (CRM 6444-MT, apresentado no Id. 218664109, atesta o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, Nível de Suporte 1 (CID 11 6A02) do autor, bem como indica como tratamento: a) Fonoaudiologia 3 (TRÊS) horas semanais de abordagem com método Prompt para o desenvolvimento da linguagem e Terapia Ocupacional (TO Integração Sensorial) 3 (TRÊS) horas semanais para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais, autonomia e independência para atividades de vida diária; Psicólogo Metodologia DIR Floortime (Com Certificação ICDL 201) ou Jasper 30 (TRINTA) horas semanais de atendimento individualizado.

O autor juntou aos autos, relatório de atendimento junto à Clínica Existir, bem como planejamento terapêutico que consta o início do tratamento em
agosto/2024
.

Destaca-se que, de acordo com as informações constantes dos autos, o tratamento do autor vem sendo realizado na Clínica Existir desde agosto de 2024 mediante autorização/custeio da ré.

Apesar de entender que a ré não pode ser compelida a autorizar/custear atendimentos em rede não referenciada “ad eternum”, podendo haver a transição do tratamento para outro local, desde que devidamente planejado o período de transição, certo é que a parte autora trouxe aos autos prova de que a Clínica Mezza Clin, indicada pela ré, não disponibiliza os métodos/técnicas necessárias ao tratamento (ID 218664112).

Diante de referida situação,
neste momento em que a análise é feita de modo limitado
, é preferível conceder a tutela de urgência e obrigar a ré a manter a autorização/custeio do tratamento do autor na Clínica Existir em que o mesmo se encontra ambientado há mais de 01 (um) ano e onde há o tratamento prescrito, do que permitir sua transição para local que, de antemão, informou não dispor dos métodos.

Ressalto que a tutela é deferida em razão da evidência de ausência, na clínica indicada pela ré, dos métodos/terapias exigidos na prescrição, e não por preferência genérica por determinado prestador, tampouco por razões abstratas acerca de cobertura. O vínculo terapêutico já existente e a trajetória de atendimento na Clínica Existir compõem o contexto, mas a razão decisiva é a indisponibilidade/inexistência de prestador apto para cumprir a prescrição em seus exatos termos.

Convém destacar que embora as operadoras de planos de saúde possam regular as doenças que terão cobertura pelo plano, não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.

Inclusive, no dia 1º de julho de 2022, entrou em vigor a Resolução Normativa n. 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a RN 465/2021 para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, dispondo:

"Art. 6º [...]

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Com a vigência da Resolução Normativa n. 539/2022, o TJMT sedimentou entendimento no sentido de que qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico de TEA deve ser fornecido pela operadora de plano de saúde. Vejamos:
(N.U 1016532-83.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 22/11/2022)

(N.U 1006324-40.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022, Publicado no DJE 23/06/2022)

Ademais, a relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC: “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.”

E, em havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser extirpada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que esta enumera normas de ordem pública e de interesse social, se sobrepondo à vontade das partes com a finalidade de proteger o consumidor, parte hipossuficiente da relação jurídica.

Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1º, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, é inválida, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.

Logo, estando presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, o deferimento do pedido é medida que se impõe.

Posto isto,
DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA
para determinar à ré que restabeleça os atendimentos terapêuticos do infante
MURILO RENIER KOGA
junto à Clínica EXISTIR, bem como forneça o serviço de psicologia método jasper ou dir floortime - 30 horas e demais terapias e métodos, conforme prescrição médica e carga horária definida pela equipe médica que assistem o autor.” (ID. 218740896, na origem).

Pois bem.

Inicialmente, cumpre consignar que o agravo de instrumento é um recurso
secundum eventum litis
, ou seja, tem a sua matéria de análise restrita ao acerto ou desacerto técnico da decisão recorrida, não podendo extrapolar para a matéria de fundo e nem para as que não foram deduzidas em primeiro grau, sob pena de supressão de instância.

Após detida análise dos autos, verifica-se que o recurso não comporta provimento.

Consta nos autos que o agravado, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) CID-11 6A02.2, e desde agosto de 2024 está em tratamento e acompanhamento médico na Clínica
“Existir”,
em razão da inexistência de prestadores credenciados pelo plano de saúde Unimed com a devida certificação para as terapias multidisciplinares prescritas.

Assim, em 02/10/2025 realizou uma nova avaliação com o Dr.
Vírgilio Vilá Moura
(CRM/MT – 6444), o qual indicou novos tratamentos multidisciplinares ao paciente (Id. 218664109, na origem).

Dessa forma, sua genitora, Sra.
Sandra Renier Koga
, ao solicitar a continuidade do tratamento na referida clínica, foi surpreendida com a indicação, pela operadora, de transferência para a Clínica
“Mezza Clin”,
a qual, informou a genitora que não realiza os tratamentos prescritos pelo médico assistente (Id. 218664122, na origem). Sendo a agravante informada dessa circunstância, passou a indicar a Clínica
“Mundo Azul”
para a continuidade do tratamento (Id. 218664137, na origem), que do mesmo modo não dispõe de profissionais habilitados para o tratamento terapêutico da metodologia DIR
Floortime
(certificação ICDL 201).

Embora a agravante sustente a existência de rede credenciada apta à prestação do tratamento psicológico com a metodologia DIR
Floortime
(Certificação ICDL 201), limita-se a afirmações genéricas, sem comprovar qual seria o estabelecimento ou profissional específico nas clínicas indicadas.

Nesse sentido, na hipótese de inexistência de profissional ou estabelecimento credenciado apto à realização do procedimento indicado ao paciente na área de abrangência do plano de saúde, mostra-se legítima a realização do tratamento fora da rede credenciada.

É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“[...] 6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. [...]” (STJ - REsp: 1679190 SP 2017/0086518-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/09/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/10/2017).

Ainda, conforme Parecer Técnico n° 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS, estabelece que, havendo prescrição expressa do médico assistente quanto ao método ou técnica a ser empregada, incumbe à operadora de plano de saúde assegurar a disponibilização de profissional apto à sua adequada execução, nos termos do § 4º do art. 6º da RN nº 465/2021.

No caso em apreço, a operadora de saúde
Unimed
limita-se a anexar certificados
“DIR 101: An Introduction to DIR and DIRFloortime”
(Id. 345723858, fls. 19 a 22), os quais correspondem a curso meramente introdutório da metodologia DIR
Floortime
, não sendo suficientes para habilitar o profissional à prática terapêutica especializada.

Conforme esclarecido na
Notificação Extrajudicial do Interdisciplinary Council on Development and Learning
(Id. 345854383), a atuação com a referida abordagem
exige
formação progressiva e certificação específica em DIR 201 e DIR 202, evidenciando, portanto, que a agravante não logrou comprovar a existência de profissional devidamente habilitado em sua rede credenciada para a execução do método prescrito.

A propósito, em caso análogo, foi o entendimento deste Sodalício:

“DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. MÉTODO DIR/FLOORTIME E JASPER. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DA REDE PRÓPRIA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O interesse processual subsiste mesmo com a alteração superveniente da conduta da operadora, quando persistem divergências quanto à suficiência e adequação técnica da rede credenciada. 4. A Resolução Normativa ANS n. 465/2021 assegura o direito ao tratamento de TEA conforme o método prescrito por profissional habilitado, sendo abusiva a recusa baseada na ausência de previsão no rol da ANS. 5. Os métodos DIR/Floortime e Jasper possuem respaldo técnico, sendo o primeiro expressamente reconhecido por Parecer Técnico e Nota Técnica da ANS, afastando a alegação de experimentalidade. 6. A inadequação técnica dos profissionais da rede credenciada, com certificação DIR 101 (meramente introdutória) em contraposição à certificação DIR 201 das terapeutas da clínica onde o menor já é atendido, compromete a eficácia do tratamento e autoriza a continuidade assistencial com a equipe já vinculada. 7. O fracionamento das terapias em diferentes locais e a descontinuidade do tratamento comprometem o desenvolvimento do menor, caracterizando grave risco à sua saúde. 8. O direcionamento do beneficiário para estabelecimentos que não dispõem de todas as modalidades terapêuticas prescritas configura negativa parcial de assistência, juridicamente equiparável à recusa de cobertura, caracterizando inadimplemento contratual. 9. O periculum in mora se evidencia pela necessidade de continuidade terapêutica intensiva durante o período de neuroplasticidade da infância, sendo o risco alegado pela operadora meramente patrimonial e reversível. [...]” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10334038620258110000, Relator.: MARCOS REGENOLD FERNANDES, Data de Julgamento: 19/11/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/11/2025).

Não se sustenta a alegação de mera substituição de prestador, pois, embora as clínicas indicadas pela agravante ofereçam parte das terapias prescritas,
não contemplam integralmente o tratamento indicado
, especialmente o método DIR/
Floortime
já realizado pelo agravado há mais de um ano. Tal circunstância configura prestação insuficiente do serviço, equiparável à negativa parcial de cobertura.

Ademais, o fracionamento do atendimento em diferentes estabelecimentos mostra-se inviável, diante do ônus logístico e do prejuízo à continuidade terapêutica, razão pela qual se revela adequada a manutenção do tratamento na Clínica
“Existir”.

Dessa forma, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal tem se posicionado no sentido de que, se não houver redes credenciadas aptas à realização do tratamento indicado, incumbe à operadora de saúde o custeio do tratamento fora da rede.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA E REABILITAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RÉ – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO FORA DA ÁREA CONVENIADA – RECURSO PROVIDO. No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.”
(TJ-MT - AI: 10138502420238110000, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 06/09/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/09/2023).

Por tais razões, a decisão de primeiro grau deve ser mantida, preservando-se o regular desenvolvimento da instrução probatória na origem.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
, mantendo-se integralmente a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026