Tribunal: TJMT
Processo: 1047183-04.2024.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1047183-04.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[UERLEI FRANCO CARVALHO - CPF: 500.431.021-15 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ANTONIA LUCIA MENDES DE ARAUJO - CPF: 345.686.701-87 (ADVOGADO), ALVARO WERLEY DO CARMO CARVALHO - CPF: 010.900.841-37 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UERLEI FRANCO CARVALHO - CPF: 500.431.021-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IMPROCEDÊNCIA. PARALISIA CEREBRAL TETRAESPÁSTICA E ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. TRANSFERÊNCIA DE CLÍNICA NÃO CREDENCIADA PARA REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE PRÓPRIA. PRERROGATIVA DA OPERADORA DE GERIR SUA REDE. PROTOCOLO DE TRANSIÇÃO ADEQUADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer.

2.

O apelante, beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS coletivo/empresarial, com diagnóstico de paralisia cerebral tetraespástica e encefalopatia crônica não progressiva com classificação de quadriplegia e descoordenação dos movimentos (distonia) GMFCS nível 5. Realizava tratamento fisioterapêutico na clínica Vital Kids, para onde foi encaminhado pela própria operadora de saúde. Em julho de 2024, a apelada comunicou a necessidade de transferência do paciente para o Instituto Prisma, sob alegação de que o prestador de serviço Vital Kids não aceitou realizar a contratualização do serviço.

3.

O juízo de primeiro grau indeferiu a tutela de urgência. O Tribunal de Justiça de Mato Grosso, ao julgar o agravo de instrumento interposto pelo apelante, desproveu o recurso.

4.

O apelante pleiteia a reforma da sentença para que seja determinado o custeio do tratamento na clínica de sua escolha, com os profissionais que já o acompanham, alegando a existência de vínculo terapêutico consolidado e a necessidade de métodos específicos como Bobath Adulto e TREINI.

II. Questão em discussão

5.

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde possui a obrigação de custear o tratamento fisioterapêutico do apelante na clínica de sua escolha, fora da rede credenciada, sob alegação de vínculo terapêutico e ausência de profissionais especializados na rede própria.

III. Razões de decidir

6.

A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A aplicação das normas consumeristas não afasta a observância das disposições específicas da Lei 9.656/98 e das resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

7.

O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente que a cobertura assistencial ocorre mediante rede credenciada, contratada ou referenciada pela operadora.

8.

A Resolução Normativa ANS 566/2022 dispõe que, para fins de cumprimento dos prazos de atendimento, considera-se o acesso a qualquer prestador da rede assistencial habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar, e não necessariamente a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

9.

A Resolução Normativa ANS 465/2021 estabelece que a cobertura assistencial obrigatória deve respeitar a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora.

10.

A apelada não negou a cobertura do tratamento fisioterapêutico. A operadora ofereceu a continuidade do tratamento em clínica de sua rede credenciada, o Instituto Prisma, que atua no mercado desde 2018.

11.

A contratação inicial da clínica Vital Kids ocorreu em caráter excepcional, diante da ausência de vagas disponíveis na rede própria da operadora à época. Superada essa excepcionalidade, a apelada detém a prerrogativa de direcionar o beneficiário para seus prestadores de serviço.

12.

A troca de profissionais constitui fato corriqueiro e necessário durante o acompanhamento de pacientes com necessidades especiais.

13.

A mudança de profissionais não configura, por si só, prejuízo ao tratamento, especialmente quando observado protocolo de transição adequado.

14.

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso, ao julgar o agravo de instrumento interposto pelo apelante, reconheceu que a contratação inicial da Clínica Vital Kids foi excepcional e que a Clínica Prisma, da rede credenciada, é apta a dar continuidade ao tratamento.

15.

A alegação de vínculo terapêutico, embora compreensível, não se sobrepõe, por si só, à prerrogativa da operadora de gerir sua rede, desde que a alternativa oferecida se mostre adequada e não comprometa a saúde do paciente.

16.

A pretensão do apelante de escolher livremente a clínica e os profissionais que realizarão seu tratamento, impondo à operadora o custeio integral fora da rede credenciada, sem demonstração de inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede própria, não encontra respaldo legal ou contratual.

IV. Dispositivo e tese

20.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde cumpre sua obrigação ao oferecer tratamento adequado dentro de sua rede credenciada, observando a prescrição médica quanto à carga horária e aos métodos terapêuticos com cobertura obrigatória. 2. A alegação de vínculo terapêutico não se sobrepõe à prerrogativa da operadora de gerir sua rede credenciada, desde que a alternativa oferecida se mostre adequada e não comprometa a saúde do paciente. 3. A pretensão de escolher livremente a clínica e os profissionais que realizarão o tratamento, impondo à operadora o custeio integral fora da rede credenciada, sem demonstração de inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede própria, não encontra respaldo legal ou contratual."-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por
A.W.C.C., representado por seu genitor UERLEI FRANCO CARVALHO
contra a sentença que na
Ação de Obrigação de Fazer nº 1047183-04.2024.8.11.0041
ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
julgou improcedentes os pedidos da inicial, nos termos do art. 487, inc. I, do CPC.

Condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este fixado em 20% sobre o valor da causa, de acordo com o §2º do art. 85 do CPC. Suspensa a exigibilidade em razão da concessão dos benefícios da justiça gratuita.

O apelante alega ser indispensável que o menor continue o tratamento (Bobath avançado e Treini) na clínica onde já realiza o acompanhamento, na mesma carga horária determinada pelo médico e com todos os profissionais especializados da mesma clínica (VITAL KIDS).

Sustenta que a interrupção do tratamento ou a transferência para outra clínica pode prejudicar seu desenvolvimento, pois já formou vínculo com os profissionais que o atendem.

Assevera que a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022 ampliou a cobertura do tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo, o transtorno do espectro autista.

Salienta que não cabe à operadora de plano de saúde escolher qual o tratamento ao consumidor, mas o médico especialista que faz o acompanhamento e possui conhecimento técnico para fazer tal avaliação.

Defende que o plano de saúde que atende o usuário diagnosticado com autismo não pode exigir a coparticipação contratada, pois a cobertura deve ser viabilizada ao beneficiário e não havendo profissionais credenciados junto a apelada, o tratamento deve ser coberto perante a clínica com profissionais devidamente habilitados.

Ao final, requer a reforma da sentença para que seja determinado o custeio do tratamento na clínica de sua escolha, com os profissionais que já o acompanham.

Contrarrazões (ID 322324918), pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer da Dra. Elisamara S. V. Portela, opinou pelo provimento parcial do recurso para determinar que a apelada custeie integralmente o tratamento do apelante na clínica Vital Kids pelo prazo de 60 dias, período durante o qual a operadora deverá comprovar a capacidade técnica da nova clínica e apresentar plano de transição seguro.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

Cinge-se a controvérsia em verificar se o tratamento (BOBATH e TREINI) indicado ao autor/apelante (portador de paralisia cerebral tetraespástica), deve ser mantido na clínica onde mantem vínculo terapêutico.

A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Contudo, a aplicação das normas consumeristas não afasta a observância das disposições específicas da Lei 9.656/98 e das resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamentam os planos privados de assistência à saúde.

Observa-se que o contrato celebrado entre as partes prevê expressamente que a cobertura assistencial ocorre mediante rede credenciada, contratada ou referenciada pela operadora.

A Resolução Normativa ANS 566/2022 dispõe que, para fins de cumprimento dos prazos de atendimento, considera-se o acesso a qualquer prestador da rede assistencial habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar, e não necessariamente a um prestador específico escolhido pelo beneficiário e a Resolução Normativa ANS 465/2021 estabelece que a cobertura assistencial obrigatória deve respeitar a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora.

Na hipótese, nota-se que a apelada não negou a cobertura do tratamento, mas sim ofereceu a continuidade (BOBATH e TREINI), em clínica de sua rede credenciada, o Instituto Prisma, que atua no mercado desde 2018.

Verifica-se que a contratação inicial da clínica Vital Kids ocorreu em caráter excepcional, diante da ausência de vagas disponíveis na rede própria da operadora à época e, superada essa excepcionalidade, a apelada detém a prerrogativa de direcionar o beneficiário para seus prestadores de serviço.

Em que pese o apelante alegar a existência de vínculo terapêutico com os profissionais da clínica Vital Kids, observa-se dos autos que as manifestações da parte apelante não trouxeram elementos que demonstrem, de forma inequívoca, que a mudança para a Clínica Prisma poderá acarretar prejuízos ou que a clínica credenciada não possui a capacidade técnica ou os profissionais habilitados para dar continuidade ao tratamento indicado.

Assim, a mudança de profissionais não configura, por si só, prejuízo ao tratamento, especialmente quando observado protocolo de transição adequado.

Salienta-se que a clínica indicada pela apelada (Clínica Prisma), deve observar a carga horária prescrita no laudo médico e os profissionais devidamente habilitados nas técnicas e métodos recomendados ao beneficiário, portanto, a conveniência ou não da substituição da empresa prestadora não credenciada pela rede credenciada fica a critério do plano de saúde.

Vale registar que este Tribunal de Justiça, ao julgar o agravo de instrumento nº 1031847-83.2024.8.11.0000, interposto pelo apelante, reconheceu que contratação inicial da Clínica Vital Kids foi excepcional e que a Clínica Prisma (credenciada), mostra-se apta a dar continuidade ao tratamento.

Desse modo, conclui-se que o tratamento da parte apelante não será interrompido e sim adaptado a um novo ambiente com equipe multidisciplinar.

Nesse contexto, a pretensão do apelante de escolher livremente a clínica e os profissionais que realizarão seu tratamento, impondo à operadora o custeio integral fora da rede credenciada, sem demonstração de inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede própria, não encontra respaldo legal ou contratual.

Desse modo, não se demonstrou situação excepcional de impossibilidade de atendimento do apelante dentro da rede credenciada e a alegação de vínculo terapêutico, embora compreensível, não se sobrepõe, por si só, à prerrogativa da operadora de gerir sua rede, desde que a alternativa oferecida se mostre adequada e não comprometa a saúde do paciente.

Ante o exposto
, nego provimento
ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026