Tribunal: TJMT
Processo: 1039805-86.2025.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039805-86.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDA QUEIROZ DE MENEZES - CPF: 085.736.326-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), M. M. D. A. - CPF: 120.162.211-51 (AGRAVADO), FERNANDA QUEIROZ DE MENEZES - CPF: 085.736.326-31 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO IMEDIATO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu parcialmente a tutela de urgência para compelir plano de saúde ao custeio imediato e integral de todas as terapias prescritas para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente da previsão no rol da ANS ou da modalidade de rede (credenciada ou particular), sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a determinação de custeio imediato de terapias prescritas para menor com TEA, independentemente de estarem previstas no rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível o custeio direto ou reembolso integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada, inclusive em clínica particular indicada pela família; (iii) determinar se o valor da multa cominatória fixada mostra-se proporcional e adequado à finalidade coercitiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O direito à saúde é fundamental e deve ser assegurado por operadoras de plano de saúde, conforme o art. 196 da CF e a Lei nº 9.656/1998, sendo vedada a limitação de procedimentos essenciais indicados pelo médico assistente.

4.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e a Nota Técnica nº 1/2022 garantem cobertura ilimitada de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional para beneficiários com TEA, conforme prescrição médica, não sendo o rol da ANS taxativo.

5.

A operadora reconheceu inexistência de rede credenciada capaz de atender às necessidades específicas do menor, o que impõe o custeio do tratamento fora da rede, nos termos do art. 12, VI, e art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, desde que respeitados os limites contratuais.

6.

A multa cominatória fixada em R$ 2.000,00 por dia, em caso de descumprimento, é compatível com a finalidade coercitiva e observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo possível sua revisão futura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

1.

O plano de saúde deve custear imediatamente as terapias prescritas por médico assistente para beneficiário com TEA, independentemente de previsão no rol da ANS.

2.

Na ausência de rede credenciada apta, é devido o custeio de tratamento fora da rede, em clínica particular indicada pela família, respeitados os limites contratuais.

3.

A multa diária fixada para compelir o cumprimento da decisão deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, podendo ser revista a qualquer tempo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 300 e 537; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI; 22, §1º; 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Des. Conv. Lázaro Guimarães, j. 20.02.2018; STJ, REsp 1679015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 06.02.2018; STJ, AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 11.09.2018.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1039805-86.2025.8.11.0000 de decisão da 5ª Vara Cível da comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, concedeu parcialmente a tutela de urgência
a fim de que a requerida seja compelida a custear, imediatamente (isto é, sem exigir que a parte autora arque com os gastos e depois solicite o reembolso), toda a continuidade do tratamento de todos os procedimentos indicados no relatório médico como necessários à saúde do menor (abrangendo tudo que já foi solicitado e aqueles que vierem a ser solicitados durante o tratamento), independentemente de constarem ou não no rol da ANS (seja por meio de pagamento direito aos profissionais particulares que venham a prestar os atendimentos, seja por meio de reembolso integral), em rede credenciada; caso inexista rede credenciada, o tratamento do autor deverá se dar na clínica escolhida pela família, conforme prescrição e laudo médico que instruem a exordial, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de desobediência
.

O agravante alega que não foi localizado nos seus sistemas internos a solicitação de autorização para as terapias em rede credenciada ou solicitação de reembolso para as terapias mencionadas na inicial, no ano vigente, portanto, não houve suspensão ou desídia da sua parte.

Diz que a determinação alcança tratamentos futuros ainda não prescritos e que não foram objeto de análise técnica pela operadora do plano de saúde.

Aduz que a Lei n. 9.656/98 dispõe que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a seguradora não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso, já que possui profissionais credenciados a ele.

Assegura que o reembolso de valores ocorre nos limites contratuais, não podendo ser obrigado ao custeio integral, nem tampouco que o pagamento seja feito direto ao prestador particular.

Ressalta que
as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora/operadora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio, academias

Menciona que, no que se refere ao assistente terapêutico/ professor de apoio da educação especial individualizado, não é de cobertura obrigatória pela seguradora.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID. 328349378).

Em contraminuta, a parte Agravada refutou as alegações recursais, acostando documentos que demonstram a confissão da operadora quanto à inexistência de rede credenciada na região para as especificidades do tratamento, bem como a tentativa unilateral de redução da carga horária terapêutica. Ressaltou a urgência do tratamento em virtude da idade do infante (dois anos) e a janela de neuroplasticidade, pugnando pela manutenção da decisão de piso (ID. 336653375).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer, opinou pelo desprovimento do recurso (ID. 339127854).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O agravado ajuizou o feito alegando foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista sendo indicado pelo médico que o acompanha, em caráter de urgência, diversas terapias e as cargas horárias para cada uma.

Diz que solicitou a cobertura do tratamento ao seu plano de saúde, mas foi informado da inexistência de rede credenciada na região capaz de atender às especificações do laudo médico, oferecendo como única alternativa o reembolso integral das despesas.

E mais, foi imposta a redução da carga horária prescrita, o que compromete a eficácia do tratamento.

Afirma que sua mãe é professora e responsável por dois filhos diagnosticados com TEA, enfrenta severas limitações financeiras que a impossibilitam de custear as terapias de forma particular enquanto aguarda o reembolso.

Acrescenta que o processo interno do requerido para reembolso é notoriamente moroso e burocrático, tornando inviável a continuidade do tratamento, que exige sessões semanais regulares.

Pugnou pela tutela de urgência que foi concedida nos seguintes termos:

(...)

Em análise superficial de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada initio litis.

O direito à saúde é um direito fundamental, garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, impondo ao Estado e às operadoras de saúde privadas o dever de garantir acesso universal, igualitário e integral à assistência médica.

A Lei nº 9.656/1998 regulamenta os planos de saúde, estabelecendo a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos essenciais.

As terapias prescritas (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) estão expressamente contempladas no rol da ANS. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina cobertura ilimitada para sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme indicação do médico assistente. A Nota Técnica nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO da ANS reforça que o número de sessões é ilimitado, devendo seguir a prescrição médica.

A conduta da Requerida, ao negar a cobertura direta das terapias prescritas, limitando-se a oferecer reembolso e reduzindo arbitrariamente a carga horária recomendada, viola o art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, que impõe cobertura obrigatória em casos de urgência, caracterizada pelo laudo médico que destaca a gravidade do quadro clínico e a necessidade de intervenção imediata (id. 198869720).

A alegação de ausência de rede credenciada na região não exime a operadora de sua obrigação de disponibilizar profissionais qualificados, especialmente quando a genitora informa a existência de instituição apta (Instituto Aquarela) onde a irmã do Requerente já recebe tratamento com êxito.

Nesse sentido:

(...)

Ademais, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, prevendo apenas coberturas mínimas, e que o médico assistente detém a melhor condição técnica para indicar o procedimento mais adequado, devendo a operadora cobrir o tratamento indicado.

O perigo de dano resta demonstrado, pois a demora no início das terapias prescritas, essenciais na primeira infância devido à plasticidade neural, pode ocasionar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do requerente, comprometendo suas habilidades sociais, comunicativas e motoras.

A inviabilidade financeira da genitora em custear o tratamento particular, aliada à morosidade do processo de reembolso, configura um risco iminente à continuidade e eficácia do tratamento, agravando a situação de vulnerabilidade do menor e de sua família.

A parte Requerente demonstrou ter diligenciado de forma reiterada e comprovável para obter o contrato de plano de saúde, sem sucesso, uma vez que tanto a operadora Bradesco Saúde S/A quanto a Fundação Bradesco declararam não possuí-lo ou não ter competência para emiti-lo.
(Id n. 202322592 – autos em primeiro grau)

Os médicos que o acompanham destacaram a importância de

intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

Apesar das alegações da agravante, a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico de transtornos globais.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está
consubstanciado

no fato de que o agravado tem diagnóstico citado acima, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde
que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.

Também não se observa dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Quanto à limitação de custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços contratada, é possível aqui fazer uma analogia com o reembolso de despesas médicas em hospital de alto custo.

Isso porque, para o STJ, o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, tem o ônus de arcar com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

E quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, o reembolso é obrigatório, contudo limitado aos valores que foram previamente estabelecidos no contrato.

Por outras palavras, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela,
mas com observância ao limite firmado, como assinalado no decisum.

A propósito:

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ÓBICES PROCESSUAIS AO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA.
CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO.

1.
"Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". (AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) 2. Por um lado, a forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador em assegurar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu.

3. Por outro lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedente.

4. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 5. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgamento em 11/09/2018, DJe de 17/09/2018).

Quanto à insurgência sobre o local de realização das terapias (ambiente escolar ou domiciliar), observa-se que a decisão agravada determinou o custeio do tratamento conforme prescrição médica. Embora, em regra, os planos de saúde não sejam obrigados a custear tratamentos em domicílio ou acompanhamento pedagógico escolar, o tratamento de TEA pelo método ABA pressupõe, muitas vezes, a generalização de habilidades em ambientes naturais.

Contudo, a análise detida da prescrição e do pedido autoral revela que o pleito principal refere-se ao tratamento multidisciplinar em clínica especializada (Instituto Aquarela). A determinação judicial visa garantir a saúde do menor, e se a técnica prescrita pelo médico exige intervenções específicas para sua eficácia, estas integram o tratamento de saúde coberto.

Assim, mantém-se a obrigação de custeio conforme a indicação clínica, ressalvando-se apenas que despesas estritamente pedagógicas ou de adaptação escolar, desvinculadas da terapia de saúde, não seriam de responsabilidade da operadora, o que não parece ser o caso das terapias de saúde listadas (psicologia, fonoaudiologia, etc.).

Com a
instrução probatória será possível aferir com maior grau de certeza a verossimilhança dos argumentos apresentados por ambas as partes.

E não se constata dano irreparável, já que, se a agravante sucumbir em última instância, o agravado poderá cobrar judicialmente a quantia que foi paga.

Ademais, a tutela de urgência pode ser requerida a qualquer tempo caso surjam novos elementos autorizadores.

Por fim, o custeio deverá observar os limites contratados.

No que tange à multa diária por descumprimento, sua finalidade é justamente compelir a parte a atender o quanto antes à ordem judicial (art. 537 do CPC).

O valor deve ser adequado à satisfação desse objetivo. Não pode ser excessivo a ponto de causar enriquecimento ilícito, nem irrisório de modo a comprometer o cumprimento do
decisum
. Tem de estar em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Os R$2.000,00 definidos na origem não comportam redução, e o prazo concedido para cumprimento é apropriado, pois trata-se de direito à saúde.

E mais, a multa cominatória não faz coisa julgada material, ou seja, pode ser revista a qualquer tempo (AgInt no AREsp 1286229/DF).

Pelo exposto,
nego provimento ao recurso
.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026