Tribunal: TJMT
Processo: 1061842-81.2025.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1061842-81.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]
Parte(s):

[LUCIETE ARAUJO DA SILVA - CPF: 451.963.541-15 (APELADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1061842-81.2025.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:

LUCIETE ARAÚJO DA SILVA.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE TRANSFEMORAL DE ALTA TECNOLOGIA. EXCLUSÃO DO ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/1998. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA À LUZ DO ART. 35-F. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde ao custeio de prótese transfemoral de alta tecnologia, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de compensação extrapatrimonial.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide, diante da não realização de prova pericial médica; e (ii) saber se a exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 afasta o dever de custeio de prótese externa prescrita como medida terapêutica indispensável, bem como se a negativa enseja indenização por dano moral.

III. Razões de decidir

Não há cerceamento de defesa quando a controvérsia é eminentemente jurídica e os fatos relevantes encontram-se documentalmente comprovados, sendo desnecessária a produção de prova pericial, nos termos dos arts. 355, I, e 370 do CPC.

A exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 não pode ser aplicada de forma automática quando a prótese externa integra tratamento indispensável à reabilitação funcional e à prevenção de agravamento clínico de condição coberta pelo plano, impondo-se interpretação sistemática à luz do art. 35-F do mesmo diploma e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Demonstrada a necessidade terapêutica da prótese prescrita e inexistindo indicação de alternativa eficaz pela operadora, revela-se indevida a negativa de cobertura, devendo ser mantida a condenação à obrigação de fazer.

A recusa fundamentada em cláusula contratual e em interpretação plausível da legislação de regência, em contexto de controvérsia jurídica razoável, não configura ato ilícito apto a ensejar dano moral, ausente circunstância excepcional que extrapole o inadimplemento contratual.

IV. Dispositivo e tese

Preliminar rejeitada. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantida, no mais, a sentença.

Tese de julgamento: “1. Não há cerceamento de defesa quando o julgamento antecipado da lide se justifica pela natureza eminentemente jurídica da controvérsia e pela suficiência da prova documental. 2. A exclusão do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 não afasta o dever de custeio de prótese externa quando comprovada sua imprescindibilidade terapêutica. 3. A negativa fundada em interpretação razoável da legislação não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LV; CPC, arts. 355, I, 370 e 86, p.u.; CC, arts. 186, 421 e 422; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VII, e 35-F.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1061842-81.2025.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:

LUCIETE ARAÚJO DA SILVA.

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais nº 1061842-81.2025.8.11.0041 ajuizada por
LUCIETE ARAÚJO DA SILVA
, que
julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida ao fornecimento de prótese transfemoral de alta tecnologia, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em suas razões recursais, sustenta, preliminarmente, a ocorrência de cerceamento de defesa, sob o argumento de que requereu a produção de prova pericial médica e, não obstante, o magistrado julgou antecipadamente a lide, violando os arts. 355 e 369 do Código de Processo Civil, bem como o art. 5º, LV, da Constituição Federal.

No mérito, alega que a controvérsia deve ser analisada sob a égide da Lei nº 9.656/98, aplicando-se o princípio da especialidade, sendo o Código de Defesa do Consumidor apenas subsidiário. Aduz que o art. 10, VII, da referida lei exclui expressamente o fornecimento de próteses não ligadas a ato cirúrgico, hipótese em que se enquadra o caso dos autos, por se tratar de prótese externa destinada à substituição de membro amputado há mais de trinta anos.

Defende a inaplicabilidade do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 às hipóteses de exclusão legal expressa, invocando precedente do Superior Tribunal de Justiça. Sustenta, ainda, que a imposição judicial do custeio compromete o equilíbrio atuarial do contrato e viola os princípios da intervenção mínima e da liberdade contratual previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil.

No tocante aos danos morais, afirma inexistir ato ilícito, porquanto a negativa se deu com fundamento em cláusula contratual válida e em dispositivo legal expresso, configurando mero inadimplemento contratual, incapaz de ensejar compensação extrapatrimonial. Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório.

Requer, ao final, o conhecimento e provimento do recurso para anular a sentença ou, no mérito, julgar improcedentes os pedidos iniciais, afastando-se, ao menos, a condenação por danos morais.

Contrarrazões apresentadas, pugnando pela manutenção integral da sentença.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

A Recorrente sustenta que houve cerceamento de defesa, uma vez que requereu a produção de prova pericial médica, a qual não foi realizada, tendo o magistrado julgado antecipadamente a lide.

De início, cumpre registrar que o art. 355, I, do Código de Processo Civil dispõe que o juiz julgará antecipadamente o pedido quando “não houver necessidade de produção de outras provas”. Por sua vez, o art. 370 do mesmo diploma estabelece que “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito”.

No caso concreto, a controvérsia central não residiu na existência da amputação, na condição clínica da autora ou na prescrição médica apresentada, fatos que se encontravam documentalmente comprovados e não foram especificamente infirmados pela ré.

A negativa administrativa fundamentou-se, precipuamente, na alegação de ausência de cobertura contratual e legal, por se tratar de prótese não ligada a ato cirúrgico, nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98.

Verifica-se, portanto, que a controvérsia não se estabeleceu em torno da necessidade médica do equipamento, circunstância que, aliás, decorre logicamente da própria condição de amputação, fato incontroverso nos autos. A discussão instaurada foi de natureza eminentemente jurídica, consistindo em saber se a exclusão contratual e legal invocada pela operadora deveria prevalecer diante das peculiaridades do caso concreto.

Diante desse contexto, a produção de prova pericial não se mostrava imprescindível para o deslinde da controvérsia, porquanto o ponto controvertido era eminentemente jurídico.

Não se vislumbra, portanto, violação ao contraditório ou à ampla defesa, tampouco ofensa aos arts. 355 e 369 do CPC.

Assim, rejeito a preliminar.

VOTO - MÉRITO

Eminentes pares.

Superada a preliminar, passa-se à análise do mérito recursal.

Cuida-se de controvérsia envolvendo beneficiária de plano de saúde que, após amputação transfemoral do membro inferior direito decorrente de acidente automobilístico ocorrido em 1991, pleiteia o custeio de prótese de alta tecnologia, sob a alegação de que o dispositivo atualmente utilizado tem se mostrado inadequado, ocasionando lesões cutâneas recorrentes, dores persistentes e agravamento de patologias ortopédicas secundárias.

A operadora, por sua vez, negou o pedido administrativo sob o fundamento de que o art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de próteses não ligadas a ato cirúrgico, sustentando tratar-se de prótese externa substitutiva.

A sentença reconheceu a abusividade da negativa, condenando a requerida ao custeio do equipamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

A insurgência recursal impugna ambos os capítulos.

No tocante à obrigação de fazer, embora a negativa da operadora esteja formalmente amparada na literalidade do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, a análise não pode se limitar à interpretação isolada do dispositivo legal.

É necessário examinar o caso concreto à luz da natureza do tratamento prescrito e da finalidade do contrato de assistência à saúde.

Com efeito, a amputação sofrida pela autora constitui condição clínica coberta pelo plano. A prótese transfemoral não representa mero acessório estético ou equipamento de conveniência, mas instrumento essencial à locomoção, à reabilitação funcional e à preservação da saúde osteoarticular da paciente.

Os relatórios médicos constantes dos autos indicam que o dispositivo atualmente utilizado vem ocasionando lesões no coto residual, dores crônicas e alterações ortopédicas progressivas, circunstância que revela não se tratar de simples “upgrade tecnológico”, mas de medida terapêutica destinada a evitar agravamento clínico.

O art. 35-F da Lei nº 9.656/98 dispõe que:

“A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.”

A interpretação sistemática do diploma legal conduz à conclusão de que as exclusões previstas no art. 10 não podem ser aplicadas de forma automática e dissociada da finalidade assistencial do contrato, sobretudo quando o tratamento se mostra indispensável à manutenção da saúde do beneficiário.

No caso concreto, a prova documental demonstra que a prótese prescrita visa não apenas possibilitar a marcha, mas prevenir agravamento ortopédico e perda funcional progressiva, circunstância que a integra ao tratamento continuado da condição coberta.

Não se está, portanto, impondo cobertura ilimitada ou irrestrita, mas reconhecendo que, diante da comprovação da necessidade terapêutica e da inexistência de alternativa eficaz apresentada pela operadora, a negativa revela-se incompatível com a boa-fé objetiva e com a função social do contrato.

Ressalte-se que a operadora não apresentou nos autos indicação de prótese alternativa apta a atender às necessidades clínicas da autora dentro da cobertura contratual, limitando-se à invocação abstrata da exclusão legal.

Assim, diante do conjunto probatório produzido e da finalidade assistencial do contrato, deve ser mantida a condenação quanto à obrigação de fazer.

Diversamente ocorre em relação ao dano moral.

A condenação extrapatrimonial exige a demonstração de ato ilícito, nos termos do art. 186 do Código Civil, que dispõe:

“Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.”

No caso em exame, a negativa administrativa foi fundamentada em cláusula contratual e em interpretação literal do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98.

Ainda que o Judiciário entenda, em controle concreto, pela abusividade da negativa diante das peculiaridades do caso, não se pode afirmar que a operadora tenha agido de forma arbitrária, dolosa ou desprovida de fundamento jurídico.

Trata-se de controvérsia interpretativa razoável, inclusive objeto de divergência jurisprudencial nos tribunais pátrios.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que o mero inadimplemento contratual não enseja, por si só, indenização por danos morais, sendo necessária circunstância excepcional que demonstre efetiva lesão à dignidade ou agravamento relevante do quadro clínico.

No caso concreto, não se verifica situação de urgência extrema, risco iminente de morte ou agravamento abrupto decorrente da negativa.

A controvérsia se deu no âmbito da interpretação contratual, e a tutela de urgência foi indeferida, inclusive com manutenção da decisão em sede recursal.

Nesse contexto, a conduta da operadora configura exercício regular de direito de defesa contratual, não caracterizando ato ilícito indenizável.

Este, inclusive, é o entendimento consolidado nesta Câmara, no sentido de que, havendo recusa fundamentada nos termos contratuais e na legislação vigente, ausente demonstração de abuso qualificado ou conduta arbitrária, não há falar em dano moral.

Assim, impõe-se a reforma parcial da sentença para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

No que tange às verbas sucumbenciais, embora o recurso tenha sido parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, verifica-se que a autora obteve êxito substancial na demanda, tendo sido mantida a condenação da operadora ao custeio da prótese prescrita, que constitui o núcleo principal da pretensão deduzida em juízo e representa o proveito econômico de maior expressão no feito.

A improcedência do pedido indenizatório, de valor significativamente inferior ao da obrigação de fazer, não descaracteriza a predominância do êxito da parte autora, configurando hipótese de sucumbência mínima, nos termos do art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Assim, mantém-se a distribuição do ônus sucumbencial fixada na sentença, tal como estabelecida na origem.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se, no mais, a sentença quanto à obrigação de fazer.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2026