Tribunal: TJMT
Processo: 1022775-85.2020.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-18
Data de publicação: 2026-03-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - MEDICAMENTO - DIAGNÓSTICO DE LÚPUS - RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO CONVENCIONAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - COBERTURA DEVIDA - RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de Recurso de Apelação Cível contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais que envolve a responsabilidade da operadora do plano de saúde em custear a parte autora o medicamento MabThera 500mg (Rituximabe), devido à resistência a tratamentos médicos convencionais. II. Questão em discussão 2. A discussão envolve a responsabilização pela obrigação de custear medicamento Rituximabe postulado, conforme prescrição médica, por não integrarem o rol da ANS, por isso sem cobertura contratual. III. Razões de decidir 3. A operadora do plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente quando demonstrado que o paciente, portador de enfermidade grave, apresenta resistência a tratamentos convencionais, nos termos da Lei do Plano de Saúde, Código de Defesa do Consumidor e do entendimento jurisprudencial. III. Tese e dispositivo 4. Recurso de Apelação desprovido. 5. Tese de Julgamento: 6. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamentos médicos prescritos, especialmente quando o paciente demonstra resistência a terapias convencionais e o contrato firmado entre as partes não exclui tratamento médico para a enfermidade que acomete o paciente, conforme entendimento jurisprudencial pátria. 7. A recusa de cobertura deve ser respaldada por justificativas claras e objetivas, não podendo ser utilizada para privar o beneficiário do tratamento necessário, desde que indicado por profissional habilitado, e com a interpretação das cláusulas contratuais sempre favorável ao consumidor. 8. Dispositivos relevantes citados: Art. 35 da Lei nº 9.656/98, art. 47 CDC.”
(TJMT - APELAÇÃO CÍVEL: 10045815320248110055, Relator: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 12/11/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2024)

“APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”. CERCEAMENTO DE DEFESA E OFENSA AO PRINCÍPIO DA NÃO SURPRESA. JULGAMENTO ANTECIPADO. DESNECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS CONTIDAS NOS AUTOS. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO JUIZ (DESTINATÁRIO DA PROVA). FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO BELIMUMABE PARA TRATAMENTO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO FORA DA DUT 65 DA RN 465/21 - ANS . DETALHADO

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022775-85.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Reajuste contratual, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[NILSON OLIVEIRA DE MAGALHAES - CPF: 551.711.761-91 (APELADO), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHAES - CPF: 468.977.041-72 (APELADO), POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - CNPJ: 18.275.071/0001-62 (APELANTE), IVAN PEREIRA PRADO - CPF: 060.334.286-84 (ADVOGADO), FELIPE MUDESTO GOMES - CPF: 069.836.456-26 (ADVOGADO), MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - CPF: 064.454.346-90 (ADVOGADO), BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHAES - CPF: 468.977.041-72 (APELANTE), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), NILSON OLIVEIRA DE MAGALHAES - CPF: 551.711.761-91 (APELANTE), FELIPE MUDESTO GOMES - CPF: 069.836.456-26 (ADVOGADO), MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - CPF: 064.454.346-90 (ADVOGADO), POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - CNPJ: 18.275.071/0001-62 (APELADO), EDUARDO SERRA ROSSIGNEUX VIEIRA - CPF: 717.011.411-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
(BELIMUMABE – BENLYSTA)
PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO –
REJULGAMENTO DO SEGUNDO APELO DETERMINADO PELO STJ
– NECESSIDADE DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS PREVISTOS NA LEI Nº 14.454/2022 – ROL DA ANS COM NATUREZA REFERENCIAL – PRESCRIÇÃO FUNDAMENTADA POR MÉDICO ASSISTENTE – REGISTRO NA ANVISA – RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em sede de recurso especial, o Superior Tribunal de Justiça determinou o retorno dos autos à instância ordinária para o reexame do pedido da operadora de plano de saúde, especificamente quanto ao preenchimento dos critérios técnicos exigidos pela Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/98, conferindo ao rol da ANS caráter exemplificativo.

Os contratos de plano de saúde estão submetidos, além da legislação especial, à normativa consumerista (Súmula 469 do STJ), sendo que cláusulas restritivas devem ser interpretadas em favor do consumidor, sobretudo quando envolvem tratamento de saúde.

Comprovado que o medicamento (Belimumabe – Benlysta) é registrado na ANVISA, prescrito de forma fundamentada por médico assistente e respaldado por evidências científicas e recomendações de entidades internacionais como a FDA (EUA) e EMA (Europa), resta configurado o atendimento aos requisitos legais para cobertura excepcional fora do rol da ANS, conforme o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.

A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, pois viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações cíveis interpostas por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS e BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHÃES e outros, visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da Ação Indenizatória por Danos Morais c/c Obrigação de Fazer nº 1022775-85.2020.8.11.004, julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

“[...]

Diante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para condenar a parte requerida ao fornecimento do medicamento BENLYSTA 600 mg + SF 0,9% 250ml, à requerente Benedita Lucila Gonzaga da Silva Magalhães, conforme prescrição médica.

Julgo extinto o feito, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487 inciso I do Código de Processo Civil.

Considerando que ambos os litigantes decaíram em parte de seus pedidos, distribuo proporcionalmente as custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro na proporção de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do artigo 86 do Código de Processo Civil. Contudo, condenação essa SUSPENSA no que tange a parte autora, uma vez que a parte é beneficiária da gratuidade, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.”
(Id. 250799207).

Em suas razões, de Id. 250799212, os 1ºs apelantes, BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHÃES e outros, pugnam pela reforma da sentença para que seja reconhecida a indenização por danos morais em razão da negativa e demora na autorização de fornecimento do medicamento solicitado, no valor sugerido de R$35.000,00 (trinta e cinco mil reais).

Por sua vez, ao Id. 250799209, a 2ª apelante POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS pleiteia a reforma da sentença para que seja afastada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica tutelada, conforme preceitua o entendimento sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Aduz que o medicamento solicitado pela parte autora não possui cobertura obrigatória, seja por se tratar de medicamento apenas ambulatorial. Menciona, ainda, no que tange à cobertura solicitada, que a autora não cumpriu os requisitos da própria ANS para ter autorizado o procedimento pleiteado, uma vez que o BENLYSTA é um medicamento imunobiológico, cuja terapia não possui cobertura obrigatória para tratar lúpus, nos termos da DUT 65 da RN 428/2017 da ANS, vigente à época dos fatos.

Destaca que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura e a manutenção da condenação ao custeio do aludido tratamento implicará em desequilíbrio financeiro. Defende ter agido no exercício regular de direito. Requer, assim, o provimento do recurso no sentido de julgar improcedente os pedidos iniciais.

As contrarrazões foram ofertadas, ao Id. 250799219, por meio das quais os apelados protestam pelo desprovimento do 2º apelo.

No Id. 265354283, esta Câmara Cível desproveu ambos os recursos de apelação, entendendo pela manutenção da obrigação de fornecimento do medicamento pleiteado.

Sobreveio no Id. 323538867, decisão monocrática do Superior Tribunal de Justiça, proferida pelo Ministro Raul Araújo, nos autos do Recurso Especial nº 2206636/MT, determinando o retorno dos autos a esta Corte Estadual para novo julgamento, sob a ótica da Lei nº 14.454/2022, a qual alterou a Lei nº 9.656/1998, prevendo expressamente que o rol da ANS constitui referência básica, e que poderá haver cobertura de tratamentos não incluídos nesse rol desde que preenchidos os requisitos técnicos ali previstos.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Cuida-se de uma Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais com pedido de tutela de urgência aforada pelos 1º apelantes NILSON OLIVEIRA DE MAGALHAES e BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHAES em desfavor da 2º apelante, POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS.

Extrai-se da inicial, que a autora Benedita Lucila Gonzaga da Silva, é dependente de seu marido, Nilson Oliveira de Magalhães, que é detentor de plano de saúde oferecido pela Postal Saúde para funcionários dos Correios.

Assevera que a Sra. Benedita Lucila Gonzaga da Silva é portadora de lúpus eritematoso sistêmico (M 321), mantendo atividade moderada da doença e corticodependente, sendo que há mais ou menos 2 meses apresenta sintomas da doença mesmo com a medicação, e tem se agravado seu quadro de saúde.

Informa que mesmo tomando dosagem quadruplicada de corticoides, ainda assim tem artrite reumatoide nas mãos, joelhos, pé e surgiu fadiga e palpitações, edema no rosto, cansaço extremo, o que a tem impedido trabalhar e realizar atividades corriqueiras, devido a mobilidade, por tal razão o médico reumatologista Vander Fernandes CRM-MT 2996 receitou para paciente terapia biológica com a medicação BENLYSTA 600 mg + SF 0,9% 250ml, como forma de tratamento para controle da atividade e poupar corticoide, o que ajudaria no controle das dores e na redução de autoanticorpos que agridem as próprias células e órgãos. No entanto, o plano de saúde tem negado o fornecimento de tal medicação.

Postulou, em sede de liminar, que a requerida fornecesse imediatamente, a medicação BENLYSTA 600 mg + SF 0,9% 250ml e, ao final, pugnou pela confirmação da liminar e a condenação da demandada ao pagamento dos danos morais, no valor de R$35.000,00 (trinta e cinco mil reais).

Na contestação, a demandada alega, em suma, a ausência de preenchimento dos requisitos exigidos pela ANS, visto que o medicamento não está previsto no rol RN N. 428/2017 DA ANS.

A sentença reconheceu o direito ao fornecimento do medicamento, decisão mantida por esta Corte em apelação, que, no entanto, negou a indenização por danos morais.

O STJ, ao analisar o recurso especial, determinou o retorno dos autos à instância ordinária, para verificação do cumprimento dos critérios técnicos previstos na nova redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 14.454/2022), apenas em relação ao segundo apelo, interposto por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS.

Pois bem.

Inicialmente, recordo que os contratos de seguro de saúde, além da Lei nº 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2º e 3º do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3º, o conceito de fornecedor de serviços,
in verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Cláudia Lima Marques nos ensina:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)'." (in Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4º ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Sobre o tema, o c. STJ editou a Súmula nº 469, que assim dispõe:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
ou de se falar em sua aplicabilidade subsidiária.

Por essa razão, as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao ader
ente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.”

No caso dos autos, ficou comprovado que a autora Benedita apresenta quadro de lúpus eritematoso sistêmico (M 321), mantendo atividade moderada da doença e corticodependente, refratária a outras opções (azatioprina, metotrexato) sendo indicado pelo médico reumatologista o tratamento por meio de terapia biológica com o medicamento BENLYSTA 600 mg + SF 0,9% 250ml, conforme laudo acostado no Id. 250798178:

A operadora do plano de saúde, por sua vez, não contesta a documentação médica juntada aos autos (relatórios, exames e receitas médicas), mas se restringe a confirmar a negativa do tratamento, sob justificativa de que a medicação está fora do rol de cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, Id. 250798180.

Todavia, embora a recusa esteja amparada em regulamentação infralegal, não se sustenta à luz do atual ordenamento jurídico e da evolução jurisprudencial, que culminaram na promulgação da Lei nº 14.454/2022, a qual alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), conferindo ao rol da ANS natureza referencial, e não exaustiva, desde que preenchidos certos critérios objetivos.

Nos termos do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, com a redação introduzida pela referida norma, a operadora deve autorizar a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS quando:

“Art. 10.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”

Assim, a excludente de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS somente subsiste se o tratamento prescrito não preencher os critérios técnicos de excepcionalidade, o que, conforme passarei a demonstrar, não é o caso dos autos.

Isso porque restou amplamente demonstrado nos autos que a paciente é portadora de doença autoimune grave, crônica e debilitante, com resistência ao tratamento convencional, situação que exige manejo clínico por meio de imunobiológicos, o que encontra amparo nas melhores práticas médicas contemporâneas.

O medicamento BENLYSTA é registrado na ANVISA, indicado expressamente em bula para o tratamento de lúpus eritematoso sistêmico. Além disso, sua prescrição se deu em caráter fundamentado pelo médico assistente, depois de refratariedade ao uso de outros medicamentos pela paciente (azatioprina, metotrexato).

Ainda há evidências científicas robustas na literatura médica e recomendações favoráveis de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde, tais como a FDA (EUA) e a EMA (Europa) validando o medicamento Benlysta como uma terapia segura e eficaz, essencial para pacientes que não respondem totalmente ao tratamento padrão.

A operadora, por sua vez, não impugnou a autenticidade dos documentos médicos, tampouco comprovou a existência de tratamento alternativo de eficácia equivalente, ônus que lhe incumbia (art. 373, II, CPC).

Comprovado, pois, o preenchimento dos critérios exigidos pelo §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura.

A jurisprudência, de forma reiterada, vem reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura nesses moldes. Confira-se:

“EMENTA DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - MEDICAMENTO - DIAGNÓSTICO DE LÚPUS - RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO CONVENCIONAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - COBERTURA DEVIDA - RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de Recurso de Apelação Cível contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais que envolve a responsabilidade da operadora do plano de saúde em custear a parte autora o medicamento MabThera 500mg (Rituximabe), devido à resistência a tratamentos médicos convencionais. II. Questão em discussão 2. A discussão envolve a responsabilização pela obrigação de custear medicamento Rituximabe postulado, conforme prescrição médica, por não integrarem o rol da ANS, por isso sem cobertura contratual. III. Razões de decidir 3. A operadora do plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente quando demonstrado que o paciente, portador de enfermidade grave, apresenta resistência a tratamentos convencionais, nos termos da Lei do Plano de Saúde, Código de Defesa do Consumidor e do entendimento jurisprudencial. III. Tese e dispositivo 4. Recurso de Apelação desprovido. 5. Tese de Julgamento: 6. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamentos médicos prescritos, especialmente quando o paciente demonstra resistência a terapias convencionais e o contrato firmado entre as partes não exclui tratamento médico para a enfermidade que acomete o paciente, conforme entendimento jurisprudencial pátria. 7. A recusa de cobertura deve ser respaldada por justificativas claras e objetivas, não podendo ser utilizada para privar o beneficiário do tratamento necessário, desde que indicado por profissional habilitado, e com a interpretação das cláusulas contratuais sempre favorável ao consumidor. 8. Dispositivos relevantes citados: Art. 35 da Lei nº 9.656/98, art. 47 CDC.”
(TJMT - APELAÇÃO CÍVEL: 10045815320248110055, Relator: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 12/11/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2024)

“APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”. CERCEAMENTO DE DEFESA E OFENSA AO PRINCÍPIO DA NÃO SURPRESA. JULGAMENTO ANTECIPADO. DESNECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS CONTIDAS NOS AUTOS. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO JUIZ (DESTINATÁRIO DA PROVA). FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO BELIMUMABE PARA TRATAMENTO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO FORA DA DUT 65 DA RN 465/21 - ANS . DETALHADO RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO O ESGOTAMENTO DO TRATAMENTO TRADICIONAL, COM NECESSIDADE DE ADOÇÃO DA IMUNOTERAPIA COM BELIMUMABE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA TRATAMENTOS INDISPENSÁVEIS À SAÚDE DO PACIENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1 . Apelação interposta da sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, na qual a autora, portadora de lúpus eritematoso sistêmico, requereu o fornecimento do medicamento belimumabe, negado pela operadora de plano de saúde sob a alegação de que não havia cobertura obrigatória para o tratamento. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do medicamento belimumabe para tratamento de lúpus eritematoso sistêmico pela operadora de plano de saúde é legítima, considerando a prescrição médica e a possibilidade de cobertura excepcional fora do rol da ANS .III. Razões de decidir 3. O julgamento antecipado da lide foi considerado adequado, pois havia provas suficientes para a solução do caso, não sendo necessária a produção de mais provas.4 . A negativa de cobertura do medicamento Belimumabe foi considerada indevida, uma vez que o tratamento foi prescrito por médico e não havia substituto terapêutico no rol da ANS.5. A decisão aplicou o Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo a possibilidade de cobertura excepcional para tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia e necessidade do tratamento.6 . A recusa da operadora em fornecer o medicamento foi considerada abusiva, pois a medicina deve levar em conta a individualidade do paciente e a determinação do especialista. IV. Dispositivo e tese7. Apelação desprovida, condenando a apelante ao pagamento de honorários recursais fixados em 2% do valor atualizado da causa .Tese de julgamento: É possível a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS em situações excepcionais, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento indicado por médico assistente e esgotamento das opções terapêuticas disponíveis no rol.”
(TJ-PR 00497350220248160014 Londrina, Relator.: Angela Khury, Data de Julgamento: 29/05/2025, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 04/06/2025).

Logo, sob qualquer ângulo de análise – legal, contratual ou jurisprudencial – é forçoso concluir que a negativa da apelante revela-se ilícita, abusiva e incompatível com a boa-fé objetiva.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Inaplicáveis as disposições do artigo 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2026