Tribunal: TJMT
Processo: 1012155-24.2022.8.11.0015
Relator(a): ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-04-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012155-24.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), M. S. F. - CPF: 077.056.931-51 (APELADO), ALISON LUCIO XAVIER DE OLIVEIRA - CPF: 020.236.831-90 (ADVOGADO), CRISTIELI SANDRI - CPF: 019.870.581-60 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CRISTIELI SANDRI - CPF: 019.870.581-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DISPOSITIVO MÉDICO ESSENCIAL. FALHA TERAPÊUTICA COMPROVADA. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento contínuo de bomba
infusora
de insulina (Sistema
MiniMed
780G) e insumos a menor portador de Diabetes Mellitus Tipo 1, associada a Transtorno do Espectro Autista e epilepsia, diante da ineficácia dos tratamentos convencionais, afastando, contudo, o pedido de danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear bomba de infusão contínua de insulina não prevista expressamente no rol da ANS, diante de prescrição médica e falha terapêutica dos métodos convencionais.

III. Razões de decidir

3. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, firmou entendimento pela natureza exemplificativa do rol da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.

4. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1316, consolidou a obrigatoriedade de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina, afastando sua classificação como medicamento de uso domiciliar ou órtese excluída, por se tratar de dispositivo essencial ao tratamento da diabetes em casos de difícil controle.

5. No caso concreto, restou demonstrado o esgotamento das terapias convencionais, com histórico de complicações graves, inclusive internação em UTI, sendo a tecnologia prescrita medida indispensável à preservação da vida e da integridade física do paciente.

6. A negativa de cobertura revela violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato, tornando abusiva a cláusula restritiva quando aplicada a tratamento essencial de doença coberta.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:
"1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos, desde que comprovada sua eficácia e necessidade. 2. A bomba de infusão contínua de insulina constitui dispositivo médico essencial, cuja cobertura é obrigatória quando demonstrada a ineficácia das terapias convencionais."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CC,
arts
. 421 e 422; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI e VII; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STF, ADI 7265; STJ, Tema 1316.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na "Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais" movida por M
.
S
.F.
(menor impúbere), representado por sua genitora.

Na origem, o autor, diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 (insulinodependente), Transtorno do Espectro Autista e Epilepsia de Ausência, pleiteou o fornecimento de uma Bomba
Infusora
de Insulina (Sistema
MiniMed
780G,
Medtronic
) e seus respectivos insumos. Alegou que o tratamento convencional e o uso de bomba anterior (modelo 640G) não foram suficientes para controlar suas graves variações glicêmicas, havendo risco iminente de hipoglicemias severas, convulsões e óbito.

O magistrado
a quo
confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora de saúde a fornecer, de forma contínua e ininterrupta, o equipamento e os insumos descritos na inicial. O pedido de danos morais foi julgado improcedente, sob o fundamento de que a negativa se pautou em dúvida razoável de interpretação contratual.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese
, a
ausência de cobertura contratual e legal para o fornecimento de órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico
, a
rt. 10, VII, da Lei nº 9.656/98
; a
exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar
,

a
rt. 10, VI, da Lei nº 9.656/98
; a
natureza taxativa do
r
ol de
p
rocedimentos da ANS, conforme entendimento do STJ
;
risco ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato e ao princípio do mutualismo. Pugna pela reforma da sentença para julgar a ação totalmente improcedente.

O apelado apresentou contrarrazões defendendo a manutenção da
sentença, destacando a aplicação do CDC, a prevalência do relatório médico do especialista e a vigência da Lei nº 14.454/2022, que mitigou a taxatividade do
r
ol da ANS.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer do Dr. José
Zuqueti
, opinou pelo desprovimento do recurso, argumentando que a negativa é abusiva e fere o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Juízo
d
e Admissibilidade

Conheço do recurso, porquanto presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Mérito

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade da operadora
de plano de saúde em fornecer o Sistema de Bomba
Infusora
de Insulina (
MiniMed
780G) a paciente menor portador de Diabetes
Mellitus
Tipo 1 de difícil controle, associada a comorbidades (Autismo e Epilepsia).

A apelante fundamenta sua recusa na taxatividade do Rol da ANS, na exclusão de órteses não ligadas ao ato cirúrgico e na vedação ao fornecimento de medicamentos de uso domiciliar. No entanto, o cenário jurídico sobre o tema foi definitivamente consolidado por decisões recentes das Cortes Superiores, que tornam a tese defensiva insustentável.

A discussão sobre a natureza do Rol de Procedimentos da ANS foi pacificada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265. O STF declarou a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, reafirmando que o rol da ANS possui natureza exemplificativa (referência básica).

Ficou estabelecido que as operadoras são obrigadas a cobrir tratamentos prescritos por médico assistente, ainda que fora do rol, desde que preenchidos os requisitos legais: (i) eficácia comprovada por evidências científicas ou (
ii
) recomendações de órgãos de tecnologia em saúde de renome.

No caso em tela, o Sistema 780G possui registro na ANVISA e ampla fundamentação em medicina baseada em evidências para casos de instabilidade glicêmica severa, preenchendo os requisitos validados pela Suprema Corte.

Mais especificamente sobre a tecnologia pleiteada, o Superior Tribunal de Justiça, em março de 2026, julgou o Tema 1316, fixando tese vinculante
sobre o fornecimento de Bombas de Infusão de Insulina pelas operadoras de saúde. A tese firmada estabelece que:

"O sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) e seus respectivos insumos não se enquadram na exclusão de 'medicamentos para tratamento domiciliar' (art. 10, VI, Lei 9.656/98), tratando-se de dispositivo médico essencial para a assistência integral de patologia coberta, cuja cobertura é obrigatória quando comprovada a falha, a ineficácia ou a impossibilidade de controle glicêmico pelos métodos convencionais de insulinoterapia intensiva."

O acórdão do Tema 1316 sepultou a distinção entre órtese cirúrgica e não cirúrgica para este fim, reconhecendo que a bomba atua como um substituto funcional do pâncreas, sendo indissociável do tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 1 quando há risco à vida ou à integridade física.

A recusa da apelante colide frontalmente com a atual jurisprudência das Cortes Superiores.

No

c
aso
c
oncreto
,

a
s provas dos autos (
id.
333341376 e 333341377
) demonstram
o esgotamento das vias terapêuticas convencionais. O laudo
da médica endocrinologista
é minucioso ao relatar que o menor:
j
á foi submetido à terapia de múltiplas doses diárias de insulina (MDI) via subcutânea, sem sucesso no controle glicêmico;
s
ofreu episódio de cetoacidose diabética com internação em UTI pediátrica;
f
ez uso da Bomba
Infusora
modelo 640G (obtida judicialmente no processo nº 1008548-08.2019.8.11.0015), mas ainda assim manteve grande variabilidade glicêmica, com risco de morte e danos neurológicos.

A prescrição da Bomba 780G (pâncreas artificial híbrido avançado) não decorre de mera escolha eletiva ou comodidade, mas de uma necessidade vital. O quadro clínico é agravado pelo Transtorno do Espectro Autista e pela Epilepsia, condições que dificultam o manejo manual da doença pelo cuidador e pelo próprio paciente, tornando a automação do sistema (que calcula doses e suspende a infusão em tempo real via sensor) a única via segura para evitar hipoglicemias severas.

Ademais
, verifica-se que o apelado cumpriu o ônus de postular administrativamente o tratamento
(id.
333341378
). A
operadora, em resposta formal, indeferiu o pedido sob o argumento de que o equipamento se tratava de "prótese não ligada ao ato cirúrgico" e "medicamento de uso domiciliar", carecendo de cobertura no Rol da ANS
(id.
333341379 - Pág. 1
/4)
.

Ao negar cobertura a tratamento essencial após o insucesso das alternativas de menor custo, a operadora rompe com a boa-fé objetiva e com a função social do contrato (
arts
. 421 e 422 do Código Civil). A cláusula de exclusão de "órtese não cirúrgica" é nula quando aplicada para impedir o tratamento de patologia coberta por meio de dispositivo médico indispensável.

A manutenção da saúde do apelado evita intercorrências agudas que onerariam o próprio sistema de saúde suplementar com internações de emergência, confirmando que a cobertura tecnológica é medida de prudência atuarial e dever humanitário.

Diante da prova da falha terapêutica anterior, da prescrição médica fundamentada e do amparo vinculante do STF (ADI 7265) e do STJ (Tema 1316), o desprovimento do recurso é
medida
imperativa.

Ante o exposto, em total consonância com os precedentes vinculantes do STF e do STJ e com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO
, mantendo a sentença que determinou o fornecimento da Bomba
Infusora
780G e seus insumos.

Majoro os honorários advocatícios em grau recursal para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de
D
ireito Convocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2026